VENTILACAO NAO INVASIVA EM SALA DE PARTO - PROFISIO

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133 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM SALA DE PARTO LUCIANA BRANCO HADDAD RENATA REMONDINI INTRODUÇÃO Cerca de 3 milhões de crianças nascem a cada ano no Brasil. Desses partos, 6,7% são prematuros e 17% desses bebês nascem com peso inferior a 1.500g. Aproximadamente 5 a 10% dos recém- nascidos (RNs) necessitam de algum grau de respiratório ao nascimento, sendo que 1 a 10% necessitam de assistência ventilatória manual na sua adaptação ao ambiente Os minutos iniciais após nascimento são caracterizados por grandes alterações fisiológicas em decorrência da mudança do meio intrauterino, no qual a troca gasosa é realizada pela placenta, para o meio extrauterino, onde há necessidade de aeração pulmonar, estabelecimento da capacidade residual funcional e de um volume corrente eficaz. Essa no momento do nascimento, representa um dos maiores desafios fisiológicos e começa com a primeira acúmulo de conhecimento nas últimas décadas com relação ao desenvolvimento e à fisiologia dos pulmões do RN pré-termo (RNPT) permitiu uma maior compreensão dos mecanismos de lesão pulmonar causados por ventilação manual, ventilação mecânica e uso do oxigênio. Esse conhecimento resultou em avanço na utilização de técnicas de ventilação não invasiva, como a pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP), também de ventilação invasiva convencional e não convencional, como a ventilação de alta frequência.4 Atualmente, muitos estudos estão sendo desenvolvidos com relação à importância das primeiras respirações do RNPT como estratégia para minimizar a lesão pulmonar precoce. Consequentemente, novos dispositivos foram desenvolvidos para otimizar esse suporte já em sala de parto.134 OBJETIVOS Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: demonstrar os benefícios da ventilação não invasiva (VNI) na sala de parto como prevenção de lesão pulmonar no RN prematuro. ESQUEMA CONCEITUAL Reanimação do prematuro Balão autoinflável Dispositivos utilizados para Balão autoinflável a fluxo ventilação manual em sala de parto Peça T Reanimação do prematuro Pressão positiva contínua de vias aéreas como estratégia para minimizar a lesão pulmonar Posicionamento do Oxigenação dos recém-nascidos Interfaces de ventilação não em sala de parto invasiva em recém-nascidos Rotina para instalação de pressão positiva contínua de vias aéreas em sala de parto Caso clínico Conclusão135 REANIMAÇÃO DO PREMATURO Diversas morbidades podem acometer o RN de muito baixo peso (entre 500 e 1.500g), como, por exemplo, asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório, infecções, enterocolite necrosante e hemorragia intra/periventricular. Além de serem submetidos a um tempo de hospitalização prolongado, os RNs podem evoluir com algumas complicações, como doença pulmonar crônica, sequelas neurológicas, distúrbios do crescimento e retinopatia da prematuridade.5 Nos últimos anos, a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) tem aumentado, assim como a sobrevida de prematuros extremos. Em RNs com peso entre 500 a 1.000g, a incidência de DBP é de aproximadamente A DBP é resultante de vários fatores, como a imaturidade pulmonar e a ineficiência da musculatura e da caixa torácica, ocasionando tempo mais prolongado de ventilação mecânica e maior possibilidade de infecção e inflamação de vias A lesão pulmonar aguda e suas complicações, como a DBP, podem ser minimizadas através do adequado cuidado com o RN prematuro nas primeiras horas de vida.6 As tecnologias de suporte avançado de vida foram aprimoradas e, com isso, o limite de viabilidade de idade gestacional tem sido cada vez mais baixo, sendo de 30 a 31 semanas em 1960 e 23 a 24 semanas na última desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias tem proporcionado inovações ventilatórias e de monitorização. Estas, juntamente com o uso de corticosteroide pré-natal e surfactante exógeno, têm contribuído para a melhora do prognóstico de prematuros extremos." Na sala de parto, após avaliação integrada de respiração, frequência cardíaca e con do RN, são realizados os seguintes procedimentos na reanimação fornecimento de calor para manutenção da temperatura corpórea; posicionamento adequado da cabeça e do pescoço para manutenção das vias aéreas pérvias; aspiração da boca, nariz e traqueia se necessário; ventilação com pressão positiva através de balão e máscara ou balão e cânula traqueal; manutenção da circulação por meio de massagem cardíaca; administração de medicações ou fluidos. Na reanimação neonatal, a administração de oxigênio inalatório é indicada quando o RN prematuro apresenta respiração espontânea, frequência cardíaca maior que 100bpm e cianose central. Após a administração de oxigênio, quando RN apresenta apneia, gasping, frequência cardíaca menor do que 100bpm ou cianose persistente, é indicada a ventilação com pressão Para iniciar uma respiração espontânea, aproximadamente 10% dos RNs recebem assistência, sendo que 1% necessita de reanimação mais avançada, incluindo ventilação com pressão Em estudo recente, foi analisada a mortalidade intra-hospitalar de 360 RNs de muito baixo peso. A taxa de mortalidade foi de 32,5%, sendo a reanimação em sala de parto uma das variáveis associadas ao óbito. A reanimação com balão e máscara ocorreu em mais da metade dos RNs e a intubação, em um terço. A ventilação mecânica foi relatada como fator associado ao risco de morte em outros estudos. A utilização de CPAP foi considerada fator de proteção para a sobrevida.5136 DISPOSITIVOS UTILIZADOS PARA VENTILAÇÃO MANUAL EM SALA DE PARTO EM Dentre os dispositivos utilizados para ventilação manual em sala de parto estão balão autoinflável, o balão autoinflável a fluxo e a peça T. BALÃO AUTOINFLÁVEL O balão autoinflável é o equipamento mais conhecido e mais utilizado atualmente. Tem a vantagem de não necessitar de fonte de gás para o funcionamento, é de fácil manuseio, de baixo custo e permite a ventilação eficaz do RN em sala de parto (Figuras 1A e B). A B Figura 1 A e B) Balão Fonte: Arquivo de imagens das O balão autoinflável vem sendo utilizado de maneira similar ao que se fazia há duas ou três décadas, com concentrações de oxigênio próximas a sem o uso de pressão expiratória final positiva (PEEP) e com pressões inspiratórias e volumes correntes desconhecidos e provavelmente muito elevados, podendo levar a uso de balões autoinfláveis é de fácil aplicação e proporciona reexpansão pulmonar automática, porém, por depender da força e da velocidade de compressão do balão, da quantidade de escape de ar e da complacência pulmonar, não fornece um pico de pressão inspiratória constante. Permite limitar a pressão inspiratória através de uma válvula pop-off, apesar de o fazer a um pico de pressão muito elevado, ao redor de a fim de evitar barotrauma, causa importante de lesão pulmonar em O balão autoinflável não pode ser utilizado como fonte de oxigênio, pois fluxo só pode ser liberado à medida que operador comprima a bolsa e abra a válvula.137 A pressão inspiratória e o volume corrente, além de serem elevados, também apresentam uma grande Em estudo recente ainda não publicado, os autores comparam a variabilidade da pressão inspiratória e do volume corrente em três grupos de voluntários (médicos, fisioterapeutas e enfermeiras) realizando ventilação manual em coelhos com o balão autoinflável e a peça T, encontrando variações de volume corrente de 5 a 35mL/kg e picos de pressão inspiratória de 15 a Alguns modelos de balão autoinflável permitem a adaptação de uma válvula de PEEP gerando pressão expiratória final positiva e auxiliando na manutenção da capacidade residual funcional. Outro fator importante é a adequação da pressão de ventilação ou a geração da pressão inspiratória, que é feita de acordo com a expansibilidade da caixa torácica, a qual é a avaliada pelo ressuscitador. Em um estudo bastante interessante publicado recentemente, o autor compara as estimativas dos ressuscitadores em relação ao volume corrente gerado, ao grau de expansão do tórax e ao escape ao redor da máscara, durante a ventilação Em relação ao grau de expansão do tórax, foi solicitado aos ressuscitadores que realizassem a ventilação manual com um grau de expansibilidade que julgassem adequado. No estudo mencionado, foi encontrada uma grande variação de volume corrente de 0 a 31mL/ kg. Quando os voluntários julgavam expansão de tórax adequada, estavam entregando um volume corrente elevado; quando eles julgavam uma expansão de tórax muito baixa, estavam entregando um volume corrente adequado. Portanto, estudo apontado nos mostra que a avaliação do grau de expansão de tórax não pode ser realizada de maneira precisa, uma vez que essa informação é subjetiva e bastante LEMBRAR balão autoinflável não permite identificar vazamento entre a máscara e a face do RN, pois o equipamento infla mesmo na presença de vazamentos. Também não é possível realizar a manobra de insuflação sustentada com balão138 BALÃO A FLUXO O balão autoinflável a fluxo é o dispositivo menos utilizado na reanimação em sala de parto, pois apresenta algumas desvantagens importantes. A pressão inspiratória gerada é desconhecida EM e provavelmente muito elevada como no balão autoinflável, porém não há válvula limitadora de pressão inspiratória (pop-off), que pode gerar pressões ainda mais elevadas e maior risco de barotrauma (Figura 2). Figura 2 - Balão autoinflável a fluxo. Fonte: Arquivo de imagens das Outro fator relevante é a variabilidade da pressão Devido à dificuldade do manuseio, devem ser controladas simultaneamente a saída do fluxo de gás e as O balão autoinflável a fluxo permite a geração de PEEP de valor desconhecido e que também depende da habilidade e do conhecimento do operador, portanto, requer um treinamento específico. O balão autoinflável a fluxo permite identificar facilmente vazamento ao redor da máscara, pois equipamento não infla na presença de vazamento e pode ser utilizado como fonte de oxigênio inalatório. Outra vantagem é a possibilidade da realização da manobra de insuflação sustentada.139 dispositivo em peça T é relativamente novo e vem sendo empregado de maneira crescente na reanimação em sala de parto. Trata-se de um equipamento simples, portátil, constituído por uma caixa metálica, que contém um manômetro de pressão para monitorização da pressão inspiratória e expiratória a cada ciclo, uma entrada e uma saída de gás, um botão de controle de pressão inspiratória, onde operador determina a pressão inspiratória a ser ofertada e um botão de controle de pressão inspiratória máxima, que funciona como uma válvula de alívio (pop-off) (Figura 3). 1. Babypuff 2. Máscara facial Infant 6. Válvula de PEEP 3. Extensão de O2 Traqueia corrugada 4. Pulmão teste Figura 3 - Peça T. Fonte: Adaptada de Fanem Na saída de gás, deve ser conectada uma traqueia corrugada e uma válvula de PEEP para realização da ventilação manual, que pode ser feita por máscara facial ou adaptada ao tubo traqueal. Para funcionamento, é necessária uma fonte de gás, que pode ser oxigênio puro, uma mistura de oxigênio e comprimido ou através de blender para poder ofertar frações inspiradas de oxigênio mais fidedignas. * LEMBRAR A insuflação é obtida através da interrupção do escape de ar com polegar do reanimador colocado sobre um orifício. Ele permite a aplicação de tempo inspiratório prolongado e tem uma válvula que limita a pressão140 A peça T permite fornecer pressões inspiratórias e PEEP conhecidas e fixas, consequentemente com mínima variabilidade de volume corrente. Ela pode ser utilizada para fornecer oxigênio inalatório ou, ainda, como CPAP em sala de Para isso, deve-se acoplar a máscara à face do RN sem a realização da mantendo apenas a pressão expiratória e permitindo a respiração espontânea do RN. A peça T permite ainda a realização da manobra de insuflação sustentada. O equipamento é de fácil manuseio, porém, necessita de treinamento da equipe para adequado tempo inspiratório e expiratório e, consequentemente, adequada ventilação. Como desvantagem, ele apresenta um maior custo quando comparado ao balão ATIVIDADE 1. Diversas morbidades podem acometer RN de muito baixo peso. Cite três delas: 2. Nos últimos anos a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) tem aumentado, assim como a sobrevida de prematuros extremos. Em RNs com peso entre 500 a 1.000g, a incidência de DBP é de aproximadamente: A) B) C) D) Resposta no final do artigo 3. Com relação à reanimação do RN prematuro, é correto afirmar que: A) a DBP é resultante de dois a imaturidade pulmonar e a ineficiência da musculatura e da caixa torácica. B) a lesão pulmonar aguda e suas complicações, como a DBP, podem ser minimizadas através do adequado cuidado com o RN prematuro nas primeiras horas de vida. C) as tecnologias de suporte avançado de vida foram aprimoradas e, com isso, limite de viabilidade de idade gestacional tem sido cada vez mais baixo, sendo de 30 a 31 semanas na última década. D) na reanimação neonatal a administração de oxigênio inalatório é indicada quando RN prematuro apresenta respiração espontânea, frequência cardíaca menor que 100bpm e cianose central. Resposta no final do artigo141 4. Quais são os procedimentos realizados na reanimação neonatal, na sala de parto, após avaliação integrada de respiração, frequência cardíaca e cor do RN? 5. Em relação ao balão autoinflável, marque V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: ( Não pode ser utilizado como fonte de oxigênio, pois o fluxo só pode ser liberado à medida que o operador comprima a bolsa e abra a válvula. ( Permite limitar a pressão inspiratória, através de uma válvula pop-off, apesar de o fazer a um pico de pressão muito baixo. ( Vem sendo utilizado de maneira similar ao que se fazia há duas ou três décadas, com concentrações de oxigênio próximas a 100%, com pressões inspiratórias e volumes correntes desconhecidos e provavelmente muito elevados. ( Tem a vantagem de não necessitar de fonte de gás para o funcionamento, é de fácil manuseio, baixo custo e permite ventilação Resposta no final do artigo 6. Sobre os dispositivos utilizados para ventilação manual em sala de parto, NÃO podemos afirmar que: A) o balão autoinflável é o equipamento mais conhecido e mais utilizado atualmente. B) a pressão inspiratória gerada no balão autoinflável a fluxo é desconhecida e provavelmente muito baixa, como no balão autoinflável, porém, não há válvula limitadora de pressão inspiratória (pop-off). C) o dispositivo em peça T é constituído por uma caixa metálica, que contém um manômetro de pressão para monitorização da pressão inspiratória e expiratória a cada ciclo, uma entrada e uma saída de gás, um botão de controle de pressão inspiratória e um botão de controle de pressão inspiratória máxima, que funciona como uma válvula de alívio (pop-off). D) a peça T permite fornecer pressões inspiratórias e PEEP conhecidas e fixas, consequentemente, com mínima variabilidade de volume corrente. Resposta no final do artigo 7. Por que o balão autoinflável a fluxo é dispositivo menos utilizado na reanimação em sala de parto?142 A UTILIZAÇÃO DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS AÉREAS Após a ventilação inicial, a deficiência de surfactante no prematuro pode fazer com que pulmão desinsufle facilmente e um suporte respiratório contínuo pode ser necessário. A utilização do CPAP vem mostrando-se eficaz logo após nascimento como uma tentativa de manter o pulmão aberto, evitando a intubação orotraqueal e as complicações decorrentes da ventilação mecânica e, consequentemente, desenvolvimento de displasia broncopulmonar. CPAP é comumente utilizado na UTI neonatal para a manutenção do volume pulmonar, prevenindo atelectasias e estimulando a respiração. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS AÉREAS COMO ESTRATÉGIA PARA MINIMIZAR A LESÃO PULMONAR tratamento intensivo ao RN prematuro extremo é discutido há décadas, porém ainda há Apesar de a sobrevida de prematuros ter aumentado, a taxa de sequelas permanece Por muitas décadas, tratamento para prematuro extremo era a ventilação mecânica e o surfactante, porém, isso aumentou significativamente a incidência da lesão induzida pela ventilação mecânica e a Grandes clínicos demonstram que a utilização do CPAP logo após nascimento em prematuros com menos de 29 semanas de idade gestacional (IG), sem intubação para terapia com surfactante, está associada a melhores resultados quando comparados com prematuros intubados ADBP é a maior causa de morbidade e mortalidade em RNPT extremo. Apesar do avanço das tecnologias e do aumento do uso de corticoide pré-natal, do uso do surfactante e de melhores estratégias de ventilação mecânica, a incidência de DBP não A adequada assistência na sala de parto é muito importante na prevenção de lesões asfíxicas no as quais podem ocasionar sequelas neurológicas e óbito. A reanimação em sala de parto corresponde à assistência ao RN na transição da vida fetal para a A ventilação é considerada uma intervenção comum na reanimação do RN de risco, podendo influenciar o desenvolvimento de DBP devido a volutrauma e O uso de CPAP tem sido associado a menor incidência de lesão A utilização de PEEP é essencial durante a ventilação manual ou mecânica, independentemente da patologia respiratória do O uso da PEEP na sala de parto tem a finalidade de prevenir colapso pulmonar durante a expiração e estabelecer a capacidade residual funcional. Durante a reanimação, a administração da PEEP pode levar a uma rápida melhora dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono, assim como a uma menor lesão pulmonar, principalmente nos RNs de extremo baixo peso.143 Estudos observacionais sugerem que, com uso do CPAP na sala de parto durante a reanimação, é possível reduzir a incidência de DBP sem aumentar a Estudos experimentais sugerem que uso do CPAP imediatamente após nascimento prematuro minimiza a lesão pulmonar, não causando déficit no desenvolvimento como no uso da ventilação mecânica invasiva, e otimiza a troca Muitos estudos sugerem que CPAP deve ser iniciado no momento do nascimento para a maioria dos RNs com mais de 25 semanas de IG Outros autores defendem que o uso do CPAP nasal logo após o nascimento em prematuros com IG de 28 a 30 semanas é mais seguro. No entanto, são necessários mais ensaios clínicos randomizados para demonstrar os possíveis benefícios e riscos dessa terapêutica, pois estudos observacionais, por si só, não fornecem provas suficientes para justificar mudanças na prática * LEMBRAR Na modalidade CPAP, uma pressão contínua é aplicada durante todo ciclo respiratório a fim de prevenir colapso alveolar e homogeneizar a aumentando volume Além disso, o CPAP também proporciona estabilidade da caixa torácica, diminuindo a incidência de apneia obstrutiva e aumentando a excreção de Em RNs, para diminuir a incidência de lesão pulmonar, CPAP deve ser sempre usado com fluxo de an umidificado e aquecido, além de haver monitorização contínua e certificação do adequado funcionamento do sistema. Os parâmetros do CPAP são ajustados de acordo com a necessidade do RN, usualmente variando de 4 até considerando-se entre 45 a 65mmHg e PaO2 entre 50 a Manter os alvéolos dos pulmões e deficientes em surfactante não colapsados é importante para evitar O uso precoce da PEEP na sala de parto pode minimizar edema pulmonar e a liberação de citocinas, melhorando a resposta ao surfactante e à complacência Alguns estudos prospectivos e randomizados testaram o uso de CPAP versus intubação e ventilação mecânica na sala de parto e relatam diminuição da morbidade e mortalidade de prematuros entre 25 e 32 semanas. Foi observado que CPAP precoce em sala de parto reduziu a necessidade de ventilação mecânica e de surfactante, porém não alterou a frequência de dependência de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida nem a mortalidade Um estudo recente mostra que CPAP nasal é tipo de suporte ventilatório preferencial na assistência ao RN de extremo baixo peso (66%), seguido de ventilação mecânica convencional (31%) e ventilação oscilatória de alta frequência Diversos estudos afirmam que a utilização do CPAP nasal inicial reduz a necessidade de ventilação mecânica, de tratamento com surfactante e de displasia Ainda em relação aos benefícios da utilização do CPAP nasal inicial, foi observado que uso de CPAP na sala de parto foi associado a menor necessidade de oxigênio suplementar com 40 semanas de idade gestacional corrigida. A maioria dos RNs acima de 27 semanas toleraram CPAP precoce, não necessitando de ventilação mecânica144 ATIVIDADE 8. Analise as afirmações sobre o CPAP: - Após a ventilação inicial, a deficiência de surfactante no prematuro pode fazer com que pulmão desinsufle facilmente e um suporte respiratório contínuo pode ser necessário. - A utilização do CPAP vem se mostrado eficaz logo após o nascimento como uma tentativa de manter o pulmão aberto, evitando a intubação orotraqueal e as complicações decorrentes da ventilação mecânica e, consequentemente, desenvolvimento de displasia broncopulmonar. - O CPAP é comumente utilizado na UTI neonatal para a manutenção do volume pulmonar, prevenindo atelectasias e estimulando a respiração. Está(ão) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s): A) I. B) C) III. D) I, e III. Resposta no final do artigo 9. Podemos citar como benefícios da adequada assistência ventilatória na sala de parto, EXCETO: A) homogeneização da ventilação. B) prevenção de colapso alveolar. C) diminuição da excreção de surfactante. D) melhora dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono. Resposta no final do artigo 10. Os parâmetros do CPAP são ajustados de acordo com a necessidade do RN, usualmente variando entre considerando-se entre 45 a 65mmHg e PaO2 entre 50 a A) 1 a B) 2 a C) 4 a D) 3 a Resposta no final do artigo145 11. Alguns estudos prospectivos e randomizados testaram o uso de CPAP versus intubação e ventilação mecânica na sala de parto e relatam diminuição da morbidade e mortalidade de prematuros entre 25 e 32 semanas. A que conclusões chegaram? INTERFACES DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM-NASCIDOS As interfaces correspondem a dispositivos fundamentais para o fornecimento da VNI. Além de contribuir para o sucesso da a interface deve proporcionar conforto ao paciente. Apesar de viabilizar a sobrevida de prematuros, uso prolongado de CPAP nasal E pode ocasionar alguns efeitos adversos, como lesão e dor facial, congestão, eritema, desconforto, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax e distensão Para das interfaces, a equipe multiprofissional deve ser devidamente treinada. A utilização de tamanho e formato adequados são fundamentais para sucesso da VNI. Existem diversos tipos de interfaces utilizadas em neonatologia, incluindo a máscara facial ou nasal, pronga nasal, cânula nasofaríngea e tubo endotraqueal, sendo as mais utilizadas a pronga e a máscara (Figuras 4 a 6). Figura 4 - Máscara Fonte: Arquivo de imagens das146 A B Figura 5 - A e B) Máscara Fonte: Arquivo de imagens das A B C D Figura 6 - A a D) Pronga Fonte: Arquivo de imagens das A pronga nasal é a interface mais utilizada em neonatologia devido a simplicidade de manuseio, disponibilidade em diversos tamanhos e constituição por material leve e Porém, apesar das vantagens, esse dispositivo pode ocasionar lesões nas narinas e no septo nasal, sendo que essas lesões variam de simples hiperemia da mucosa nasal, sangramento, formação de crostas, necrose até a destruição total da parte anterior do septo Para prevenir lesões, a pronga deve estar bem posicionada, não encostando no septo nasal do neonato, não deformando a face e não se movimentando dentro das O tamanho e a fixação adequados da pronga são essenciais para a efetividade da VNI. tamanho apropriado da pronga nasal está relacionado ao peso e à IG do147 É muito importante o cuidado durante a manipulação da pronga para não ocorrer não se deve forçá-la contra septo ao É recomendada a maior pronga nasal compatível com a narina do bebê e, à medida que o bebê talvez seja necessária a troca da pronga para minimizar a perda de A máscara nasal, mesmo permitindo extravasamento de gás pela boca, apresenta algumas vantagens, como proporcionar menos ansiedade, apresentar menor espaço morto, não ocasionar risco de aspiração e permitir a expectoração e a Uma boa qualidade dos cuidados com o bebê em CPAP é de extrema importância e pode determinar sucesso do tratamento. Para isso são necessários experiência e treinamento adequado da equipe médica, de enfermagem e fisioterapeuta no cuidado direto com o bebê. Esses cuidados incluem posicionamento ideal, mantendo a permeabilidade das vias aéreas e evitando perda de pressão positiva, que podem ocorrer através da abertura da boca. O uso da chupeta, quando indicada, pode minimizar essa perda de pressão. As vias aéreas devem estar pérvias para não impedir a passagem do fluxo e para a geração de pressão positiva. Porém, deve haver cuidado para não realizar aspirações excessivas, que pode causar edema de vias aéreas superiores. Recomenda-se uma boa hidratação de vias aéreas superiores, utilização de soro fisiológico durante as aspirações e que o procedimento seja realizado por profissional capacitado. POSICIONAMENTO DO RECÉM-NASCIDO O posicionamento ideal do prematuro pode ser utilizado para otimizar a performance do sistema respiratório. Porém, os efeitos do posicionamento estão diretamente associados às condições clínicas e às necessidades de assistência ventilatória. Importantes variáveis podem afetar a eficácia do posicionamento do prematuro, como a idade gestacional, a dependência de oxigênio, momento da alimentação, a presença de respiração espontânea, a necessidade de VMI, entre A posição prona tem demonstrado diversos benefícios, como aumento da melhora do volume corrente, facilitação da incursão do diafragma reduzindo a assincronia tóraco-abdominal, melhora da da complacência e da função diafragmática, diminuição do CO2 e redução dos episódios de apneia. Também proporciona melhor redistribuição dos líquidos alveolares, redução da espessura da membrana alvéolo-capilar e facilitação da difusão através da membrana, promovendo melhor índice de oxigenação. 26-29 * LEMBRAR Ao promover a melhora da relação ventilação-perfusão, a posição prona exerce influência em outros aspectos terapêuticos, como redução da toxicidade do oxigênio, recrutamento alveolar para a redução do risco de barotrauma e melhora da drenagem de secreção brônquica, reduzindo risco de148 Em um estudo, foram avaliados 42 prematuros randomizados em dois grupos: posição supina e posição prona no início do desmame da ventilação Observou-se menos episódios de queda de saturação periférica de oxigênio e melhor progressão do desmame no grupo de posição prona, enquanto a frequência cardíaca e a frequência respiratória mantiveram-se inalteradas nos dois Em outro estudo realizado, 12 prematuros foram avaliados nas posições supina e prona em ordem randomizada. Observou-se que a posição prona promoveu diminuição significativa da assincronia toracoabdominal, sem influenciar o padrão respiratório e a saturação periférica de Em um estudo recente realizado com prematuros de 26 a 33 semanas de utilizando CPAP nasal em diferentes como prona, supina, decúbito lateral esquerdo e direito, não foram encontradas diferenças entre os decúbitos, porém os decúbitos laterais apresentaram menos vantagens em relação a 32 Recomenda-se que bebê esteja posicionado de maneira organizada e que se realize mudanças de decúbito a cada duas horas (Figuras 7A e B). A B Figura 7-A e B) Posicionamento adequado. Fonte: Arquivo de imagens das OXIGENAÇÃO DOS RECÉM-NASCIDOS EM SALA DE PARTO Tradicionalmente, a oxigenação dos RNs era avaliada através da coloração dos bebês No entanto, um estudo realizado em 2007, demonstrou uma grande variabilidade dessa avaliação por parte dos neonatologistas, tornando-a um método não confiável de Especialistas têm recomendado a utilização da oximetria para a saturação de oxigênio (SaO2) na sala de O oxímetro deve estar, de preferência, na região do punho ao invés da mão, pois a flexão da mão pode prejudicar a obtenção do sinal. Deve ser colocado no membro superior direito a fim de avaliar a oxigenação pré-ductal, que reflete a oxigenação cerebral. Ainda, estudos demonstram que as medidas são obtidas mais rapidamente nessa sensor deve ser colocado no bebê e posteriormente conectado ao oxímetro. O tempo para se obter uma e FC confiáveis dessa forma e nessa posição é de 1 a 2 minutos, desde que haja perfusão periférica, com débito cardíaco149 A escolha da SaO2 em sala de parto pode se basear em um estudo recente, que demonstrou os valores de referência de SaO2 (em medianas e percentis) nos RNs a termo e nos pré-termo que não necessitaram de reanimação em sala de parto (Figuras 8 a 10). 100 90 % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Minutos após nascimento p3 p10 p25 p50 p75 - p90 p97 Figura 8 - Percentis 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 de RNs a termo 37 semanas de IG sem intervenção após nascimento. Fonte: Arquivo de imagens das 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Minutos após nascimento p3 - p10 p25 p50 ---p75 - p90 Figura 9 - Percentis 3, 10, 25, 50, 90, 97 de RNs pré-termo 32 a 36 semanas de IG sem intervenção após nascimento. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.150 100 90 80 EM % 70 60 50 de 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Minutos após o nascimento p3 p10 --- p25 - p50 --- p75 - p90 p97 Figura 10 - Percentis 10, 97 de RNs a termo151 ROTINA PARA INSTALAÇÃO DE PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS AÉREAS EM SALA DE PARTO Segundo rotina de um hospital particular, é recomendada a presença de fisioterapeuta em sala de parto para bebês de risco, considerados com IG menor ou igual a 33 semanas e/ou peso de nascimento estimado menor ou igual a 1.500g. serviço deve ter um ventilador com CPAP, para realizar a instalação em sala de parto e o transporte para a UTI neonatal, ou peça T. Preconiza-se a instalação do CPAP nos primeiros 5 minutos de vida para bebê que apresente frequência cardíaca maior que 100bpm com respiração espontânea, com presença de desconforto respiratório e/ou saturação periférica de oxigênio abaixo da esperada na transição normal logo após o O CPAP pode ser ofertado através da máscara facial conectada ao ventilador manual em peça T ou através da interface de escolha conectada ao ventilador. Dessa forma, bebê pode ser transportado, após estabilização, para a UTI neonatal e conectado ao ventilador na ATIVIDADE 12. No que diz respeito a VNI em sala de parto, qual é a interface mais utilizada em neonatologia? 13. Sobre as interfaces utilizadas para VNI no RN, NÃO podemos afirmar que: A) as interfaces são dispositivos fundamentais para o fornecimento da ventilação não invasiva. Os tipos mais utilizados em neonatologia são as prongas nasais e as máscaras B) o uso prolongado de CPAP nasal pode ocasionar lesão e dor facial, congestão, eritema, desconforto, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax e distensão abdominal. C) o uso e posicionamento inadequado das prongas nasais podem ocasionar lesões nas narinas, as quais variam de simples hiperemia da mucosa nasal, sangramento, formação de crostas, necrose até a destruição total da parte anterior do septo nasal D) tamanho apropriado da pronga nasal está relacionado ao peso e à idade gestacional do RN. Resposta no final do artigo152 14. Com relação às interfaces utilizadas para VNI no RN, marque V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: ( ) Para prevenir lesões a pronga deve estar bem posicionada, não encostando no septo nasal do neonato, não deformando a face e não se movimentando dentro das ( ) tamanho e a fixação adequados da pronga são essenciais para a efetividade da VNI. ) A máscara nasal, mesmo permitindo extravasamento de gás pela boca, apresenta algumas vantagens, como proporcionar menos ansiedade, apresentar maior espaço morto, não ocasionar risco de aspiração e permitir a expectoração e a alimentação. ( É recomendada a maior pronga nasal compatível com a narina do bebê e, à medida que o bebê talvez seja necessária a troca da pronga para minimizar a perda de pressão. Resposta no final do artigo 15. Assinale a alternativa INCORRETA em relação ao posicionamento do RN durante a VNI: A) O adequado posicionamento no leito proporciona melhora da facilitação funcional da mecânica respiratória, mobilização de secreções traqueobrônquicas e prevenção de áreas de pressão e isquemia. B) Dentre os benefícios da posição prona, podemos citar melhora da ventilação, aumento da assincronia toracoabdominal e otimização da função diafragmática. C) A posição prona, ao promover a melhora da relação ventilação-perfusão, proporciona redução da toxicidade do oxigênio, recrutamento alveolar e melhora da drenagem de secreção D) Melhor redistribuição dos líquidos alveolares, redução da espessura da membrana alvéolo-capilar e melhor índice de oxigenação são proporcionados pela adequada mudança de Resposta no final do artigo 16. Sobre a oxigenação dos RNs em sala de parto, é correto afirmar que: A) a oxigenação dos RNs deve ser avaliada através da coloração dos bebês. B) oxímetro deve ser colocado no membro superior esquerdo. C) oxímetro deve ser posicionado na mão do RN. D) sensor deve ser colocado no bebê e posteriormente conectado ao oxímetro. O tempo para se obter uma e FC confiáveis dessa forma e nessa posição é de 1 a 2 minutos, desde que haja perfusão periférica, com débito cardíaco suficiente. Resposta no final do artigo153 CASO CLÍNICO Mãe de 30 anos, primigesta. IG de 26 5/7sem, pré-natal de risco com retardo de + crescimento intrautrerino (RCIU) e doença hipertensiva específica da gestação (DHEG). Apresentou perda de líquido amniótico e hipertensão arterial, em uso de anti- hipertensivo. Foi internada para repouso absoluto, evoluindo com contrações, recebeu inibina, permaneceu em repouso por 5 Com 5 dias de evoluiu para TPP, recebeu um ciclo de corticoide de 24 horas antes do parto, e foi realizado parto RN nasceu de 27 3/7sem, pesando 820g. RN estava em sala de parto em berço aquecido, com sinais de depressão perinatal: apneia, cianose central, FC 80ppm. ATIVIDADE 17. A partir dos dados apresentados, qual a conduta? Resposta no final do artigo + O RN apresentou sinais de melhora 120; FR: 70 e 85% ATIVIDADE 18. Com os dados apresentados, qual a conduta? Resposta no final do artigo + RN apresentou melhora do padrão respiratório com leve tiragem intercostal e subdiafragmática, SaO2 90% e estava corado.154 ATIVIDADE EM 19. Qual a conduta a ser adotada com paciente do caso clínico? Resposta no final do artigo CONCLUSÃO Muitos estudos foram realizados a fim de otimizar a assistência ventilatória nos primeiros cuidados do RN prematuro, assim como o desenvolvimento de novas tecnologias para minimizar a lesão pulmonar precoce. A utilização de CPAP em sala de parto é considerada fator relevante de proteção para a sobrevida de prematuros extremos devido aos vários benefícios relatados, dentre eles manutenção do volume pulmonar; prevenção de atelectasias; redução da incidência de lesão pulmonar e displasia broncopulmonar; prevenção de intubação orotraqueal e complicações decorrentes da ventilação mecânica; diminuição da morbidade e mortalidade. Para o sucesso da VNI em sala de parto são treinamento das equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia, utilização correta de interfaces, manutenção adequada das vias aéreas e posicionamento do paciente. Apesar de o tratamento intensivo ao RN prematuro extremo ser discutido há décadas, ainda há e mesmo com as evidências da eficácia do CPAP no aumento da sobrevida de prematuros, ainda existem efeitos adversos da utilização. Sendo assim, novos ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar todos os benefícios e riscos desse tratamento.155 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 2 Resposta: B Atividade 3 Resposta: B Comentário: A DBP é resultante de vários fatores, como a imaturidade pulmonar e a ineficiência da musculatura e da caixa torácica, ocasionando tempo mais prolongado de ventilação mecânica e maior possibilidade de infecção e inflamação de vias As tecnologias de suporte avançado de vida foram aprimoradas e, com isso, o limite de viabilidade de idade gestacional tem sido cada vez mais baixo, sendo de 30 a 31 semanas em 1960 e 23 a 24 semanas na última década. Na reanimação neonatal, a administração de oxigênio inalatório é indicada quando RN prematuro apresenta respiração espontânea, frequência cardíaca maior que 100 bpm e cianose central. Atividade 5 Resposta: V, F, V, V Comentário: Permite limitar a pressão inspiratória, através de uma válvula pop-off, apesar de fazer a um pico de pressão muito elevado. Atividade 6 Resposta: B Comentário: A pressão inspiratória gerada no balão autoinflável a fluxo é desconhecida e prova- velmente muito elevada, como no balão autoinflável, porém não há válvula limitadora de pressão inspiratória (pop-off). Atividade 8 Resposta: D Atividade 9 Resposta: C Comentário: Aumento da excreção de surfactante. Atividade 10 Resposta: C Atividade 13 Resposta: A Comentário: As interfaces são dispositivos fundamentais para fornecimento da ventilação não invasiva. Os tipos mais utilizados em neonatologia são as prongas e as máscaras Atividade 14 Resposta: V, V Comentário: A máscara nasal, mesmo permitindo extravasamento de gás pela boca, apresenta algumas vantagens, como proporcionar menos ansiedade, apresentar menor espaço morto, não ocasionar risco de aspiração e permitir a expectoração e a alimentação.156 Atividade 15 Resposta: B Comentário: Dentre os benefícios da posição prona, podem ser citadas melhora da diminuição da assincronia toracoabdominal e otimização da função Atividade 16 Resposta: D Comentário: Tradicionalmente, a oxigenação dos RNs era avaliada através da coloração dos Especialistas têm recomendado a utilização da oximetria para mensurar a saturação de oxigênio (SaO2) na sala de parto. O oxímetro deve estar, de preferência, na região do punho ao invés da mão, pois a flexão da mão pode prejudicar a obtenção do Deve ser colocado no membro superior direito a fim de avaliar a oxigenação pré-ductal, que reflete a oxigenação cerebral. Atividade 17 Resposta: VPP com peça T com Atividade 18 Resposta: Instalação de CPAP em sala de parto PEEP necessária para manter Atividade 19 Resposta: Transportar para UTI neonatal sob CPAP nasal. REFERÊNCIAS 1. Almeida MFB, Guinsburg R. Reanimação neonatal em sala de parto: documento científico do programa de reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria [internet]. SBP; 2013 [acesso em 2014 Set 10]. Disponível em: 2. Kattwinkel J, editor. Manual de Reanimação Neonatal 5. ed. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2009. 3. Hooper SB, te Pas AB, Lewis RA, Morley CJ. Establishing functional residual capacity at birth. Neorev- 2010;11(9):e474-83. 4. Rebello CM. 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(Sistema de Educação Continuada a Distância, V. 3).