ACV

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ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES 
DRA SONIA VILLALBA
09.09.2021
Accidentes Vasculares Cerebrales
Los AVC o ICTUS son transtornos clínicos súbitos derivados de una isquemia o hemorragia del SNC.
Caracterizado por síntomas rápidamente crecientes,señales focales y a veces globales (en pacientes en coma)
Pérdida de función cerebral,de manera transitoria o permanente.
Accidentes Vasculares Cerebrales
El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en la población adulta.
La ausencia completa de circulación cerebral origina la muerte del tejido encefálico entre 4 a 10 min.
Cuando es menor de 16 a 18 ml/100 g de tejido por minuto se produce un infarto en unos 60 min. 
Accidentes Vasculares Cerebrales
Si la irrigación es menor de 20 ml/100 g de tejido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o días.
El tejido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia, pero su disfunción es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra isquémica.
El objetivo de la revascularización es salvar la penumbra isquémica.
Etiologia ACV
Existen diferentes tipos de accidente vascular cerebral y los podemos clasificar de la siguiente manera: 
1- Isquemia Cerebral Transitoria (AIT )
2 - Déficit Neurológico Isquémico Reversible
3 - Los Accidentes Vasculares Isquémicos 80% :        
 - Embolias arterio-arteriales        
 - Embolias Cardio-Cerebrales        
 - Trombosis In Situ        
 - Vasoespasmo
4- Los Accidentes Vasculares Hemorrágicos 20% :        
 - Hemorragias Subaracnoideas  (HSA)        
 - Hemorragias Parenquimatosas (HIC)
5 - Las Trombosis Venosas.
Accidente transitorio de isquemia (ATI)
Déficit neurológico focal causado por isquemia reversible de un área del encéfalo, con recuperación total en menos de 24 horas. 
Usualmente dura entre 2-15 minutos y alcanza el máximo déficit neurológico en 5 minutos. 
Su expresión clínica depende del vaso afectado. 
Hay ausencia de alteraciones en la TAC.
Infarto Lacunar
Se produce por oclusión de arterias pequeñas de 50-200 micras de diámetro, asociado a hipertensión arterial, aterosclerosis y en menor grado a Diabetes mellitus. 
Infarto Cardioembólico
La base del diagnóstico clínico es la demostración de una fuente cardiaca, transcardiaca, de émbolos , sin evidencia de otra causa de ictus. 
Puede observarse infarto agudo del miocardio, enfermedad del seno, trombo mural, mixoma, estenosis mitral, etc. 
La causa más frecuente es la fibrilación auricular.
Su expresión clínica depende del vaso afectado. 
Infarto Cardioembólico
En la TAC existe un infarto cortical, principalmente en la distribución de la arteria cerebral media o posterior; un infarto hemorrágico o infartos cerebrales múltiples que afectan el córtex o cerebelo. 
Alta frecuencia de infartos silentes. 
Hallazgo precoz de una porción hiperdensa de la arteria cerebral media. 
Se observan por TAC áreas hiperdensas hemorrágicas en el interior de una zona hipodensa.
Infarto Aterotrombótico
Asociado a aterosclerosis, HTA crónica, disminución de la elasticidad, lipohialinosis y trombosis. 
La placa de ateroma se puede estrechar y producir estenosis con oclusión completa, con o sin trombosis superpuesta. 
Su traducción clínica se corresponde con la zona cerebral dañada por la arteria ocluida. 
En las primeras horas la TAC puede ser negativa
Cuadro Clínico ACV isquémico 
El cuadro clínico del ACV isquémico es variable, dependiendo de su duración, extensión, localización y factores constitucionales del individuo. 
Pero se manifiesta habitualmente como un déficit neurológico de aparición brusca
Por la clínica, no se puede diferenciar un ACV isquémico de uno Hemorrágico, se debe hacer una Tomografía axial Computarizada (TAC) sin contraste para diferenciarlos rápidamente bajo sospecha.
Se sospecha hemorragia si el compromiso de conciencia es más agudo y profundo, ya que es más posible que produzca Hipertensión Endocraneana.
 
¿Infarto o Hemorragia?
Debe realizarse un examen neurológico rápido pero completo. 
Este debe incluir el fondo de ojo y la flexión del cuello para descartar signos de hemorragia intracraneana.
Las características clínicas del infarto (Isquemia) pueden ser idénticas a las de la hemorragia.
La hemorragia subaracnoidea se asocia frecuentemente no sólo a hipertensión endocraneana sino también a signos de irritación meníngea sin déficit neurológico focal.
Las características clínicas nunca dan certeza absoluta y por esto es siempre necesario realizar una tomografía cerebral simple de urgencia.
Reconocimiento Temprano
El inicio súbito de los síntomas neurológicos es el marcador diagnóstico más importante en la ECV.
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo 
Dificultad en la visión, por uno o ambos ojos
Severa cefalea no usual en el paciente 
Vértigo o inestabilidad 
Disartria y alteraciones del lenguaje 
Alteraciones de la sensibilidad
Cuadro Clínico
Las áreas más frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular son los hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo. 
Los síndromes correspondientes a estas áreas pueden agruparse en tres grandes grupos que son:
Cuadro Clínico
1- Síndromes del hemisferio cerebral izquierdo 
 • Afasia 
 • Desviación de la mirada a la izquierda 
 • Hemianopsia homónima derecha 
 • Hemiparesia derecha 
 • Hemihipoestesia derecha
2- Síndromes del hemisferio cerebral derecho 
 • Anosognosia e heminatención izquierda 
 • Mirada desviada a la derecha 
 • Hemianopsia homónima izquierda 
 • Hemiparesia izquierda 
 • Hemihipoestesia izquierda
Cuadro Clínico
3- Síndromes del cerebelo y tallo cerebral 
• Signos cruzados 
• Hemiparesia o cuadriparesia 
• Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros 
• Anormalidades de los movimientos oculares 
• Debilidad orofaríngea o disfagia 
• Vértigo o tinnitus 
• Náusea y vómito 
• Hipo o anormalidades respiratorias 
• Depresión de la conciencia 
• Ataxia troncular, de miembros o de la marcha
Diagnóstico
La anamnesis da una aproximación inicial muy orientadora del sitio y la severidad del ACV y el examen físico ayuda a pulir dicha localización de la lesión
El Diagnóstico Clínico debe complementarse con Pruebas Complementarias que cumplen los siguientes objetivos:
a) descartar otras entidades clínicas alternativas
b) establecer la naturaleza Isquémica o Hemorrágica de los síntomas
c) definir su localización, extensión e identificar su etiología.
ESCALAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA 
Escala de Cincinnati
	Facial	Asimetría	Sonrisa, mostrar los dientes
	Motor	Déficit	Elevar los brazos con las palmas hacia arriba
	Lenguaje	Habla	Pida que repita palabras 
Hemorragia Intracerebral
El principal factor de riesgo para HIC,que habitualmente compromete los ganglios básales (putamen y tálamo), es HAS no controlada.
Otras causas menos frecuentes
Malformaciones vasculares:aneurismas, angiomas
Uso de drogas:cocaína, anfetaminas.
Enfermedades hematológicas
Tumores cerebrales
Angiopatía amiloide cerebral
Tratamiento anticoagulante
Infección del sistema nervioso central
Vasculitis
Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)
Extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral, generalmente por HTA, hay rotura de aneurismas de Charcot y Bouchard en vasos perforantes, la sangre ocupa espacio circular u oval, desintegra el tejido y aumenta el volumen. 
Conforme progresa la hemorragia, puede haber rotura o escurrimiento al sistema ventricular (HCM).
La clínica depende del volumen y localización del coágulo. 
TAC: En la fase aguda, los hematomas aparecen como lesiones hiperdensas de morfología redondeada o irregular, rodeados de edema hipodenso que se extiende por la sustancia blanca, con importante efecto de masa.
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Suele ser secundaria a la rotura de aneurismas,con extravasación de sangre a espacios subaracnoideos. 
La hemorragia subaracnoidea es un tipo de hemorragia intracraneal en la cual el sangrado se produce entre los surcos y cisuras del cerebro.
Es de utilidad clínica la clasificación de Hunt y Hess: • Grado I: Asintomático, cefalea. Síndrome meníngeo leve 
 • Grado II: Cefalea moderada a severa. Síndrome meníngeo, sin déficit neurológico, salvo parálisis de nervio craneal 
 • Grado III: Somnolencia, confusión, déficit focal leve 
 • Grado IV: Estupor. Hemiparesia moderada a severa 
 • Grado V: Coma profundo, rigidez por descerebración y aspecto moribundo
Cuadro Clínico
1- Hipertensión endocraneana aguda 
• Cefalea severa 
• Depresión de la conciencia 
• Náusea y vómito 
• Diplopia horizontal 
• Papiledema o hemorragias retinianas 
2- Irritación Meníngea 
• Dolor y rigidez en cuello 
• Fotofobia 
• Signos meníngeos 
• Ocasionalmente midriasis unilateral asociada incluso a un tercer par completo (ruptura de aneurisma de arteria comunicante posterior)
Imagen de TAC cerebral con una llamativa hemorragia a nivel subaracnoideo (puntas de flecha).
Diagnóstico Diferencial
Encefalopatías metabólicas por hipoglicemia, hiperglicemia o hiponatremia 
Hematoma subdural
Tumores del sistema nervioso central
Migraña complicada
Estado postictal (parálisis de Todd)
Absceso cerebral
Meningoencefalitis
Intoxicación exógena 
Sobredosis de drogas psicoactivas.
Los síntomas dependen de los lóbulos afectados por el ictus:
lóbulo frontal: produce problemas de movimiento y de percepción del cuerpo en el espacio
lóbulo temporal: produce trastornos que afectan el oído, el lenguaje y la memoria
lóbulo parietal: afecta la capacidad de percibir el cuerpo y el mundo que nos rodea
lóbulo occipital: afecta sobre todo la visión y puede producir alucinaciones visuales.
Factores de Riesgo ACV
A partir de los 55 años, la incidencia de ACV se duplica con cada década 
Es más prevalente en personas de raza negra
Hipertensión arterial (HTA)
Hábito de fumar
Diabetes mellitus 
Dislipidemias 
ACV previo
Fibrilación auricular
TAC. Ictus Isquémico Agudo
Signos directos,alteración del parénquima cerebral
– Disminución de la densidad
– Atenuación núcleo lenticular – Hipodensidad cortical o subcortical
 Edema cerebral – Borrado de región insular
– Borrado de surcos corticales
– Compresión ventricular – Atenuación de contraste corticomedular
 Esta imagen es un sangrado masivo en fase aguda. Puede corresponder a un infarto con transformación hemorrágica o cualquier otra entidad que produzca un hematoma intracraneal. El aumento de densidad es notable, difiere de una perfusión del lujo, donde la densidad es más similar a la de los senos venosos del cerebro.
TAC. Infarto cerebral
Signos indirectos de oclusión arterial aguda
 – Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa
 – Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa silviana
Es un signo específico de infarto cerebral.
Bibliografía 
Farreras-Rozman.Medicina Interna 18ª ed.
Harrison.Principios de Medicina Interna 19ª ed.
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