ISMAEL CORREÇÕES TCC FINAL ok ok

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA DO MARANHÃO-UNIFACEMA
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ISMAEL DA SILVA COSTA
AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS: uma análise dos fatores associados
CAXIAS- MA
2024
ISMAEL DA SILVA COSTA
AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS: uma análise dos fatores associados
Monografia apresentada ao curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro Universitário de Ciências e Tecnologia do Maranhão – UNIFACEMA, para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. 
Orientador: Dr. Francisco Braz Milanez Oliveira 
 
CAXIAS- MA
2024
	
	
	
	
“Os que esperam no SENHOR renovarão as suas forças e subirão com asas como águias; correrão e não se cansarão; caminharão e não se fadigarão.”
Isaías 40:31
Dedico este trabalho à minha avó Lú, minha mãe Ednalva e minha tia Iderivania, por me apoiarem e sonharem este sonho comigo. Vocês foram as âncoras que me mantiveram firme e os faróis que iluminaram meu caminho. Toda essa trajetória é um reflexo do esforço e amor de vocês, e sou eternamente grato por tê-las ao meu lado.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus, pela força, sabedoria e serenidade que me sustentaram ao longo desta jornada. 
Agradeço a mim mesmo por cada passo dado nesta jornada, pela persistência e pela coragem de seguir em frente, mesmo quando o caminho parecia incerto. Sou grato pelo esforço, pelas noites dedicadas e pelo compromisso em transformar desafios em aprendizado.
À minha querida avó Lú, minha eterna companheira de jornada, que com suas mãos habilidosas tece não só belos crochês, mas também o amor e o apoio que aquecem minha vida. As suas mensagens de bom dia, enviadas todos os dias, foram mais do que simples palavras; foram a força que me impulsionava a continuar, mesmo nos momentos mais difíceis. Seu carinho e sua presença constante, mesmo à distância, me deram o ânimo necessário para seguir em frente nessa caminhada tão árdua.
À minha amada mãe, Ednalva, por ser minha base, meu porto seguro e por sempre acreditar em mim, mesmo quando eu duvidei. Seu apoio incondicional e suas palavras de encorajamento me ajudaram a superar todos os obstáculos.
À minha queria tia, Iderivania, que me acolheu em sua casa com tanto amor e me fez sentir em família, mesmo longe de casa. Obrigado por cada gesto de cuidado, pelas conversas sinceras e por me fazer sentir tão querido e amado.
Ao meu orientador Dr Francisco Braz, por sua paciência e orientação. Sua experiência e ensinamentos foram fundamentais para que este trabalho se tornasse realidade. Obrigado por acreditar em mim e me guiar com sabedoria.
Aos meus amigos Riquelme e Cleane, por estarem sempre ao meu lado, compartilhando risos e desafios, e por serem uma fonte constante de apoio e motivação. 
 Agradeço ao meu amigo Ariston, que, em incontáveis ocasiões, me levou à faculdade e ao estágio. Sua generosidade e apoio foram fundamentais para que eu pudesse alcançar este sonho.
E aos meus amigos de classe, Jadson, Linkelly, Mayconn, Irla, e aos demais que estiveram ao meu lado em cada etapa, compartilhando risos, angústias e conquistas. Vocês tornaram esta caminhada mais leve e significativa. 
 A todos vocês, minha eterna gratidão.
RESUMO
O diabetes mellitus é uma doença crônica caracterizada pela elevação dos níveis de glicose no sangue, causada por deficiência na produção ou na ação da insulina. Suas aumentam significativamente o risco de amputações de membros. Essas amputações, representam um grande desafio de saúde pública, têm impactos socioeconômicos profundos e altas taxas de morbimortalidade. Objetivou-se identificar os fatores associados às amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos, considerando aspectos clínicos, sociais e econômicos. Trata-se de uma revisão integrativa, onde formulou-se a seguinte pergunta norteadora: “Quais são os fatores relacionados à ocorrência de amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos?”. Consultou-se as bases de dados PubMed da National Library of Medicine; BVS (Biblioteca Virtual da Saúde) e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Utilizou-se estudos disponíveis em sua totalidade, publicados nos anos de 2019 até 2024, nos idiomas português, espanhol e inglês. Dez (n=10) estudos foram incluídos nesta revisão. Os estudos identificaram fatores de risco importantes para amputações, como idade avançada, sexo masculino, tabagismo e hipertensão, com o diabetes tipo 2 sendo predominante nos casos analisados. Entre as medidas de prevenção destacam-se o autoexame dos pés, a interrupção do tabagismo e a prática regular de atividade física. Conclui-se que a prevenção de amputações em pacientes com Diabetes Mellitus requer uma abordagem integrada, combinando autocuidado, acompanhamento com profissionais de saúde e mudanças no estilo de vida para reduzir complicações graves.
Palavras-chaves: Fatores Associados; Complicações do Diabetes; Amputação Cirúrgica; Diabetes Mellitus. 
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic disease characterized by elevated blood glucose levels caused by deficient insulin production or action. It significantly increases the risk of limb amputations. These amputations represent a major public health challenge, have profound socioeconomic impacts, and high morbidity and mortality rates. The aim of this study was to identify the factors associated with lower limb amputations in diabetic patients, considering clinical, social, and economic aspects. This is an integrative review, where the following guiding question was formulated: “What are the factors related to the occurrence of lower limb amputations in diabetic patients?”. The PubMed databases of the National Library of Medicine; BVS (Virtual Health Library) and CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) were consulted. Studies available in their entirety, published from 2019 to 2024, in Portuguese, Spanish, and English, were used. Ten (n=10) studies were included in this review. The studies identified important risk factors for amputations, such as advanced age, male gender, smoking and hypertension, with type 2 diabetes being predominant in the cases analyzed. Among the preventive measures, the following stand out: self-examination of the feet, smoking cessation and regular physical activity. It is concluded that the prevention of amputations in patients with Diabetes Mellitus requires an integrated approach, combining self-care, monitoring by health professionals and lifestyle changes to reduce serious complications.
Keywords: Associated Factors; Diabetes Complications; Surgical Amputation; Diabetes Mellitus.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mecanismo do diabetes mellitus Tipo 1.......................................................18
Figura 2: Mecanismo do diabetes mellitus Tipo 2.......................................................19
Figura 3: Principais sintomas do DM tipo 2.................................................................20
Figura 4: Tipos de Insulina.........................................................................................21
Figura 5: Principais níveis de amputação..................................................................23
Figura 6: Comparação entre uma pele normal e uma pele com ulcerações decorrentes de complicações pelo DM...........................................................................................25
Figura 7: Fisiopatologia do pé diabético....................................................................26
Figura 8: Etapas de construção de uma revisão integrativa.......................................29
Figura 9. Organograma dos Elementos da estratégia PICo, descritores e palavras-chave utilizados nesta revisão- Caxias, MA, Brasil, 2024............................................30
Figura 10 - Fluxogramase apresenta como um fator agravante, especialmente quando associada ao diabetes, aumentando o risco de complicações e de amputações de membros (Zhu et al., 2023; Nouira et al., 2023; Bekele; Chelkeba, 2020; Essien; Levin, 2022; Hallstrom et al., 2021; Ying et al., 2022). 
Em consonância com esse achado, em um estudo realizado na Suécia com mais de 46.088 pacientes, Hallstrom et al. (2021) identificaram que o risco de amputação também estava relacionado a níveis mais elevados de pressão arterial, especialmente quando a pressão arterial sistólica (PAS) ultrapassava 130 mmHg.
Em pacientes com complicações cardiovasculares, a função de bombeamento do coração é debilitada, agravando quadros de isquemia e hipóxia nos membros inferiores e aumentando o risco de amputação e morte (Jolissaint et al., 2019). Nesse contexto, há uma forte correlação entre úlceras do pé diabético (UPDs) e o risco elevado de eventos cardiovasculares e mortalidade. Um dos mecanismos para esse processo é a complicação microvascular do diabetes, juntamente com a neuropatia somática periférica, que contribui para a calcificação da artéria medial (Gomes et al., 2023).
O tabagismo também se destaca como fator de risco importante, pois desencadeia alterações endoteliais, comprometendo a cicatrização e elevando o risco de lesões ( Nouira et al., 2023; Ramstrand et al., 2024; Hallstrom et al., 2021; Ying et al., 2022). Corroborando com os autores, Dinis et al. (2019) em um estudo realizado no Brasil com 212 pacientes diagnosticados com diabetes mellitus (DM), foi identificado que o hábito de fumar aumentou significativamente as chances de amputação, elevando o risco em quase seis vezes.
Com isso, infere-se que, a presença de carboxiemoglobina no tabaco, formada pela combinação de monóxido de carbono e hemoglobina, reduz a capacidade de transporte de oxigênio, causando hipóxia tecidual e arterioespasmo. A hipóxia crônica leva à eritrocitose, aumentando a viscosidade sanguínea, reduzindo a perfusão e comprometendo a cicatrização, o que eleva o risco de amputações em diabéticos (Xia et al., 2019; Correia et al.,2022).
Ainda à luz dos resultados, observou-se que fatores como a presença de osteomielite, a profundidade da lesão, a ocorrência de gangrena e o local afetado desempenham um papel crucial no agravamento das complicações e nas amputações (Chou et al., 2021; Zhu et al., 2023; Diniz et al., 2019; Demirko et al., 2022). 
Desse modo, em um estudo realizado na Albânia com 428 pacientes, Pastore et al. (2022) destacam que a profundidade da lesão pode afetar tecidos moles profundos e alcançar o tecido ósseo (osteomielite), o que favorece infecções e eleva a morbidade, além de aumentar o risco de amputações de membros inferiores. As gangrenas, decorrem de disfunções vasculares causadas pela hiperglicemia, predispondo principalmente ao desenvolvimento de gangrena seca, ligada à necrose isquêmica das extremidades (Bezerra et al., 2021). 
Ao sumarizar as informações obtidas com relação aos estudos, constatou-se ainda que o sedentarismo, baixo poder aquisitivo e a obesidade também são fatores socioeconômicos que contribuem significativamente para o risco de complicações e amputações em pacientes com diabetes ( Diniz et al., 2019; Bekele; Chelkeba, 2020; Zhu et al., 2023; Nouira et al., 2023; Ramstrand et al., 2024; Yng et al., 2022).
Em relação ao poder aquisitivo dos pacientes, Gois e Santos (2020) apresenta um estudo analítico de abordagem quantitativa, com 40 pacientes portadores de pé diabético, demonstrando que indivíduos de baixa renda familiar têm maior probabilidade de serem submetidos à amputação por pé diabético em comparação com aqueles de classes sociais mais altas. Isso ocorre porque pessoas com DM necessitam de cuidados específicos com alimentação, medicamentos e produtos para o autocuidado dos pés. 
Além disso, diversos estudos associam o sedentarismo e a obesidade ao aumento da resistência à insulina, o que eleva as taxas glicêmicas e provoca repercussões fisiopatológicas na neuropatia diabética, além de alterações micro e macrovasculares (Moura et al., 2019; Costa et al., 2020). 
5.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PARA MINIMIZAR O RISCO DE AMPUTAÇÃO EM PACIENTES DIABÉTICOS
No contexto nacional brasileiro, propõe-se a organização de uma rede de serviços voltada para o cuidado dos pés em pessoas com diabetes mellitus (DM), com o acompanhamento na atenção básica como ideal, por ser o nível de atenção mais próximo da população e responsável pelo cuidado integral, longitudinal e coordenado de seus usuários. Dessa forma, destaca-se a importância da avaliação dos pés, com estratificação de risco e definição da periodicidade de acompanhamento, além da orientação para o autoexame dos pés, uma boa alimentação saudável, realização de consultas periódicas, manter o peso, parar de fumar, praticar atividade física (Fernandes et al., 2020). 
Dito isto, destaca-se como estratégias de prevenção a realização diária do exame físico, com foco especial nos pés e membros inferiores dos pacientes diabéticos, além de orientá-los sobre os cuidados e o autoexame. Esse processo visa conscientizar o paciente sobre a importância do autocuidado e da prevenção, reduzindo o risco de complicações graves do diabetes mellitus (Pires et al., 2022). 
Diniz et al. (2019) destacam que consultas anuais são recomendadas para identificar fatores de risco para pé diabético e amputações. No entanto, pessoas com neuropatia, doença vascular periférica, deformidades nos pés ou histórico de amputação devem realizar consultas a cada um a três meses, além de manter uma alimentação adequada e seguir orientações sobre os cuidados com os pés. 
Desse modo, a cessação do tabagismo configura-se como uma intervenção significativa para reduzir o risco de amputações em pacientes com diabetes. Além disso, a prática diária de exercícios, a realização de exames de rotina dos pés e a educação sobre cuidados específicos são essenciais para prevenir complicações. Essas medidas integradas ajudam a manter a circulação, reduzir a neuropatia e aumentar a conscientização dos pacientes sobre a importância do autocuidado na saúde dos membros inferiores (Ramstrand et al., 2024).
A educação e as práticas de saúde representam estratégias eficazes na prevenção de amputações, capacitando o paciente a exercer autonomia e praticar o autocuidado, especialmente no controle do diabetes. A ausência de avaliação regular dos pés em pessoas com diabetes, junto à falta de ações educativas sobre cuidados preventivos, eleva o risco de ulcerações, particularmente em indivíduos em situação socioeconômica desfavorável. Através de intervenções educativas e preventivas, os pacientes são orientados sobre práticas de proteção e monitoramento, reduzindo o risco de complicações graves e reforçando a importância do autocuidado diário. (Fernandes et al., 2020). 
Tais atividades em saúde deve focar nos cuidados essenciais, incluindo evitar o fumar, realizar exames diários nos pés, lavá-los com água morna e secá-los bem, especialmente entre os dedos. Outras orientações são o uso de hidratante nas pernas e pés, evitar a retirada de cutículas, usar meias de algodão sem costura, evitar andar descalço e optar por calçados confortáveis e fechados. É também importante evitar frio excessivo e manter cautela com animais domésticos e insetos, além de realizar práticas de atividade física (Silva et al., 2023; Nouira et al., 2023).
5.3 ORIENTAÇÕES PARA ENFERMEIROS NO CUIDADO À PESSOA AMPUTADA
O enfermeiro desempenha um papel fundamental como gestor do cuidado, atuando com responsabilidade e comprometimento na promoção da saúde integral do ser humano. É essencial padronizar as ações de reabilitação e assistência à saúde da pessoa amputada, além de criar instrumentos que apoiem não apenas o trabalho dos enfermeiros, mas também de todos os profissionais envolvidos. Isso visa direcionar e facilitar as ações e o acesso dos usuários ao SUS (Pinto et al., 2021). 
A orientação é uma ferramenta essencial que permite ao enfermeiro incentivar o autocuidadopor meio da educação em saúde, conscientizando o paciente sobre a importância de um tratamento eficaz. Além disso, estimula o compartilhamento das informações adquiridas e a maior participação do paciente nas decisões sobre sua saúde. O enfermeiro, como responsável pelo cuidado técnico-científico, deve consolidar um vínculo com esses pacientes, realizando um exame físico rigoroso para identificar potenciais riscos de problemas nos pés e estando qualificado para oferecer assistência integral a essas condições (Carvalho et al., 2021). 
Assim, o enfermeiro desempenha um papel fundamental na prevenção e detecção precoce de complicações, aspectos essenciais no cuidado dos pacientes com diabetes. Esse cuidado envolve o monitoramento constante do quadro clínico e a educação dos pacientes sobre a importância da inspeção diária dos pés. Além disso, o enfermeiro deve orientar sobre sinais de alerta, como feridas, alterações de cor ou calosidades, pois a intervenção precoce, viabilizada por um acompanhamento cuidadoso e regular, é crucial para prevenir o desenvolvimento de úlceras e infecções graves (Ming et al., 2024). 
Dessa forma, o profissional deve atuar de forma cuidadosa, empregando o melhor tratamento e manejo para lesões no pé diabético, adotando uma abordagem meticulosa para assegurar a cicatrização e prevenir infecções. Esse cuidado inclui a limpeza adequada das feridas, a aplicação de curativos apropriados e, quando necessário, o uso de antibióticos. Além disso, é essencial abordar as causas subjacentes das lesões, como a pressão excessiva e a má circulação (Tolasa; Akyol, 2024; Cruvinel et al., 2021). 
O enfermeiro, ao realizar intervenções no tratamento do pé diabético, pode utilizar tanto abordagens farmacológicas quanto não farmacológicas. O tratamento inclui, por um lado, medicamentos para controle da glicemia e tratamento de infecções, e, por outro, métodos como terapia de pressão e uso de dispositivos ortopédicos. A combinação dessas terapias deve ser adaptada conforme as necessidades individuais dos pacientes e a gravidade das lesões ou complicações apresentadas (Ming et al., 2024; Bajuri; Nordin, 2024).
Portanto, o acompanhamento contínuo realizado pelo enfermeiro é essencial para o sucesso no tratamento do pé diabético. Consultas regulares permitem avaliar a condição dos pés e ajustar o tratamento conforme necessário, garantindo que as estratégias de prevenção estejam sendo seguidas corretamente. Registros detalhados e relatórios também desempenham um papel importante, facilitando o monitoramento dos resultados e destacando áreas que requerem atenção adicional. Assim, a continuidade do cuidado é fundamental não apenas para evitar recaídas, mas também para assegurar a saúde a longo prazo dos pacientes (Vilhena et al., 2023; Lipsky et al., 2024; Campos et al., 2024). 
6 CONCLUSÃO
A análise dos artigos revelou uma estreita relação entre os fatores de risco identificados e o diabetes mellitus, refletindo em um aumento na incidência de amputações entre pacientes com a doença. Observou-se que, quanto maior o número de comorbidades, maiores são as chances de complicações, sendo os principais fatores de risco a úlcera no pé diabético, sexo masculino, idade avançada, tabagismo, doenças cardíacas, osteomielite, profundidade da lesão, obesidade e sedentarismo.
Este estudo apresentou limitações, incluindo a escassez de pesquisas que proponham intervenções específicas para prevenir os fatores identificados e a ausência de estudos abrangentes em diferentes contextos de saúde, o que dificulta a generalização dos resultados. Além disso, os estudos não especificaram os locais exatos das amputações, indicando apenas que estas ocorreram nos membros inferiores. Recomenda-se, portanto, a realização de novos estudos com metodologias focadas na implementação de intervenções práticas para aprimorar a qualidade do cuidado oferecido a essa população.
Por fim, conclui-se que o enfermeiro tem um papel crucial na prevenção de amputações em pacientes com diabetes mellitus, principalmente no âmbito na atenção primária à saúde (APS), através de orientações sobre autocuidado, higiene e uso adequado de calçados, além da realização de avaliações regulares para identificar precocemente fatores de risco. Atuando preventivamente e implementando estratégias de reabilitação, o enfermeiro contribui para o controle de comorbidades e incentiva mudanças no estilo de vida, reduzindo complicações graves e promovendo uma melhor qualidade de vida.
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image2.jpegdo processo de seleção dos estudos para a revisão integrativa- Caxias, MA, Brasil, 2024..........................................................................33
Figura 11: Síntese dos fatores de riscos mais citados e as principais estratégias de prevenção de amputações encontradas nos estudos analisados. Caxias - MA, Brasil, 2024............................................................................................................................44
LISTA DE TABELAS E QUADROS 
Quadro 1: Número de cirurgias de amputações realizadas por cada região do país entre 2012 e 2023.......................................................................................................22
Quadro 2. Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados BVS, PUBMED e CINAHL– Caxias, MA, Brasil, 2024.............................................................................31
Tabela 1: Descrição das produções cientificas acerca da temática análise dos fatores associados a amputações de membros inferiores em pacientes com diabetes. Caxias- MA, 2024....................................................................................................................34
Quadro 3: Publicações incluídas segundo o Identificação, autor/ano/ base, delineamento da pesquisa e país. Caxias - MA, Brasil, 2024......................................37
Quadro 4: Caracterização dos estudos conforme identificação, perfil amostral e variáveis como sexo, idade média e principais fatores de risco associados às amputações. Caxias - MA, Brasil, 2024.......................................................................41
Quadro 5: Síntese dos fatores de risco associados à amputação de membro inferior. Caxias – MA, 2024.....................................................................................................43
LISTA DE SIGLAS
ADA- American Diabetes Association
AMI- Amputação de membro inferior
APS- Atenção Primária à Saúde
BIREME – Biblioteca Regional de Medicina 
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
DAP- Doença arterial periférica
DCNT- Doença Crônica não transmissível 
DeCS- Descritores em Ciências da Saúde
DFU- Diabetic foot ulcers
DM- Diabetes Mellitus
DMG- Diabetes gestacional
HAS- Hipertensão arterial sistêmica 
HbA1c-Hemoglobina Glicada
IDF- International Diabetes Federation
IMC- Índice de massa corporal
IWGDF- International Working Group on Diabetic Foot
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MESH- Medical Subject Headings
OMS- Organização Mundial da Saúde
PICo: População/Interesse/ Contexto
PUBMED – Publisher Medline
SBACV- Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
SBD-Sociedade Brasileira do Diabetes
SUS- Sistema Único de Saúde
TOTG- Teste oral de tolerância à glicose
UPDs- Úlceras do pé diabético
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	14
2 REFERENCIAL TEÓRICO	17
2.1 DIABETES MELLITUS: visão geral e fisiopatologia	17
2.1.1 Tipos de Diabetes Mellitus	17
2.1.2 Sintomas	19
2.1.3 Diagnóstico	20
2.1.4 Tratamento	21
2.2 NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES E EPIDEMIOLOGIA	22
2.3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO DIABETES QUE CONTRIBUEM PARA AMPUTAÇÕES	24
2.3.1 Impacto da amputação na qualidade de vida dos pacientes com Diabetes	26
2.3.2 Medidas preventivas para reduzir o risco de amputação	27
2.3.3 Cuidados de Enfermagem na prevenção de amputações em pacientes Diabéticos	28
3 METODOLOGIA	29
3.1 TIPO DE ESTUDO	29
3.2 ETAPAS DA REVISÃO DE LITERATURA	30
3.2.1 Identificação do tema e seleção da questão de pesquisa	30
3.2.2 Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão	31
3.2.3 Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados	32
3.2.4 Análise e interpretação dos resultados	33
4 RESULTADOS	34
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA REVISÃO	34
4.2 ANÁLISE DOS ESTUDOS SELECIONADOS	39
5 DISCUSSÃO	45
5.1 IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO AUMENTO DAS AMPUTAÇÕES EM PACIENTES COM DIABETES	45
5.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PARA MINIMIZAR O RISCO DE AMPUTAÇÃO EM PACIENTES DIABÉTICOS	48
5.3 ORIENTAÇÕES PARA ENFERMEIROS NO CUIDADO À PESSOA AMPUTADA...............................................................................................................49
6 CONCLUSÃO	51
REFERÊNCIAS	52
1 INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus (DM) constitui-se um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI, visto que está associado ao maior número de casos de hospitalizações, e de perdas de membros associados ao mau controle glicêmico, e isso faz com que haja um aumento nos custos em serviços de saúde, caracteriza-se como um distúrbio metabólico, progressivo e crônico em que ocorre a deficiência na produção de insulina, prejudicando assim a sua ação no organismo e resultando em um aumento da glicose no sangue (hiperglicemia). Manifesta-se de variadas maneiras, apresentando diferentes tipos, como por exemplo: o DM tipo 1, tipo 2 e gestacional (Machado et al., 2022).
O DM tipo 1 é reconhecido como uma das condições endócrino-metabólicas mais prevalentes durante a infância e adolescência, caracteriza-se por uma deficiência significativa de insulina, resultante da destruição das células betas, geralmente associada à autoimunidade. Como consequência, o organismo produz quantidades insuficientes ou nulas de insulina (Ramalho et al., 2023). Já o DM tipo 2 é o mais comum e surge quando corpo não consegue utilizar a insulina que produz ou em outros casos, não produz na forma como deveria para controlar as taxas de glicose no sangue, essa situação é chamada de “resistência insulínica”, fazendo com que ocorra altos níveis de glicose no sangue (Reis et al., 2020).
O principal fator agravante para os pacientes com Diabetes Mellitus está associado ao elevado índice de complicações que impactam a qualidade de vida, acarretando consequências de ordem econômica, social e psicológica. As principais complicações dessa condição resultam de alterações nas esferas micro e macrovasculares, desencadeando problemas como retinopatia, nefropatia, neuropatia, além de doenças coronarianas, cerebrovasculares e arteriais periféricas. Dessa forma, o diabetes representa um significativo desafio para a saúde pública (Pinto et al., 2021).
Segundo a Federação Internacional do Diabetes (International Diabetes Federation), cerca de 9,5% de toda a população das Américas do Sul e Central, entre a faixa etária de 20 a 79 anos de idade tenham Diabetes, sendo o Brasil ocupante da sexta colocação entre os países com maior prevalência no mundo. Esses dados revelam que só no Brasil existem aproximadamente cerca de 15,8 milhões de casos de diabetes, com uma prevalência de cerca de 10,5% dos casos em adultos, ocupando assim a terceira colocação no ranking mundial. Além disso, a maior concentração de diabéticos está na faixa etária acima dos 65 anos de idade, onde as mulheres são o público mais acometido pela doença (IDF, 2021).
É essencial compreender que indivíduos com diabetes enfrentam uma série de alterações metabólicas, vasculares e neuropatológicas, essas condições aumentam significativamente o risco de perda de extremidades devido a infecções e feridas persistentes. Este cenário é atribuído ao desenvolvimento de uma complicação comum conhecida como pé diabético, uma preocupação significativa devido às frequentes hospitalizações prolongadas e aos custos elevados associados ao tratamento. As complicações futuras da doença podem predispor a condições ulcerativas, resultando na perda da qualidade de vida e/ou na necessidade de novas amputações (Negreiros et al., 2024).
As amputações de membros emergem como um significativo desafio de saúde pública, associada a elevadas taxas de morbimortalidade, essa intervenção consiste na remoção de um membro ou parte dele, acarretando repercussões no âmbito psicossocial do indivíduo e representando um problema substancial para a saúde. Geralmente adotada como medida extrema, busca-se restaurar a saúde do paciente quando todas as possibilidades se tornam ineficazes ou inviáveis, sejadevido a isquemias irreversíveis ou traumatismos causadores de danos profundos ao membro afetado (Souza; Santos; Alburquerque, 2019).
Com isso, é importante destacar que diante dos graves prejuízos causados pelas amputações de membros inferiores e pelo impacto socioeconômico que essas complicações causam, torna-se importante prevenir o  surgimento de lesões em pessoas com diabetes através de uma abordagem multiprofissional, com destaque para o enfermeiro, visto que ele é responsável pela adoção do autocuidado, além de participar de todas as fases do processo de reabilitação do paciente, o que o torna a peça chave na assistência à essas pessoas, isso faz com que essa atuação seja eficaz na diminuição  e até mesmo na prevenção de amputações (Silva et al., 2023).
Frente a isso, levantou-se as seguintes problemáticas: quais os fatores associados às amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos, considerando aspectos clínicos, sociais e econômicos.? Quais são as principais medidas preventivas para reduzir o risco de amputação? Como os profissionais de enfermagem devem agir a fim de prevenir e diminuir os riscos de amputações?
Para tal, este estudo objetivou analisar as evidências científicas disponíveis na literatura acerca dos fatores associados às amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos, considerando aspectos clínicos, sociais e econômicos. 
A relevância e justificativa desse estudo reside pelo fato amputações de membros representarem uma das complicações mais graves da diabetes, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e gerando ônus substanciais para o sistema de saúde. 
Além disso, a relevância de conhecer o estudo dos fatores associados a amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos pode destacar disparidades de saúde existentes, como acesso limitado a cuidados de saúde adequados, educação deficiente sobre o manejo da diabetes e falta de recursos para prevenção e tratamento de complicações. Este estudo buscar compreender os fatores de risco envolvidos em casos de amputação, como controle glicêmico inadequado, neuropatia periférica, doença vascular periférica e falta de acesso a cuidados adequados.
Compreender a prevalência e os fatores associados às amputações de membros em pacientes diabéticos é fundamental para direcionar recursos e intervenções de saúde de forma eficaz, visando prevenir essas complicações e melhorar os resultados clínicos e funcionais dos pacientes afetados. Portanto, este projeto de pesquisa visa preencher essa lacuna de conhecimento e contribuir para o desenvolvimento de estratégias de saúde pública mais eficientes e direcionadas.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DIABETES MELLITUS: visão geral e fisiopatologia
O Diabetes Mellitus (DM), Caracteriza-se como uma doença crônica não transmissível (DCNT) de natureza metabólica, caracterizada principalmente pela hiperglicemia, que pode resultar de resistência à insulina ou de mecanismos autoimunes. O DM manifesta-se por um conjunto de distúrbios metabólicos podendo se apresentar em quatro formas clínicas: tipo 1, tipo 2, o Diabetes Gestacional (DMG) e outros tipos específicos de diabetes (Lima; Palmeira, 2024). 
No século XXI, o diabetes tornou-se uma das emergências globais de saúde que mais cresceu, com um aumento preocupante de casos tanto em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, quanto em países em desenvolvimento, como o Brasil (SBD, 2020; IDF, 2021). O Brasil ocupa o 6º lugar mundial em prevalência de diabetes mellitus entre adultos de 20 a 79 anos, ficando atrás de China, Índia, Paquistão, Estados Unidos e Indonésia (IDF, 2021).
Os dados sobre o diabetes mostram o crescente impacto global da doença para indivíduos, famílias e países. Segundo o IDF Diabetes Atlas (2021) 10,5% da população adulta (entre 20 e 79 anos) possui diabetes, sendo que quase metade dessas pessoas desconhece sua condição. Até 2045, as projeções da IDF indicam que 1 em cada 8 adultos, aproximadamente 783 milhões de pessoas, viverá com diabetes, representando um aumento de 46% (IDF, 2021). 
A detecção precoce e o tratamento adequado do diabetes mellitus (DM) são fundamentais para prevenir a progressão da doença e evitar complicações agudas e crônicas, como hipoglicemia, retinopatia, nefropatia, neuropatia e angiopatia. Além disso, podem ocorrer alterações nos grandes e pequenos vasos sanguíneos e problemas nos pés, conhecidos como "pé diabético” (SBD, 2020). 
2.1.1 Tipos de Diabetes Mellitus 
O diabetes mellitus (DM) apresenta-se em diferentes formas, incluindo o DM Tipo 1, que é de origem hereditária e ocorre devido a uma reação autoimune, na qual o sistema imunológico ataca as células beta do pâncreas responsáveis pela produção de insulina. Como consequência, o organismo passa a produzir pouca ou nenhuma insulina. Esse tipo de diabetes geralmente se manifesta na infância ou adolescência, embora também possa ser diagnosticado na vida adulta, representando entre 5% e 10% dos casos de diabetes no Brasil (Pinto et al., 2021). Como é possível observar na figura 1.
Figura 1: Mecanismo do diabetes mellitus Tipo 1.
 
Fonte: UNIFESP, 2020.
A fisiopatologia do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) envolve uma constante luta pela regulação dos níveis de glicose no sangue. A ausência de insulina impede a entrada eficaz da glicose nas células, resultando em uma elevação crônica dos níveis de glicose sanguínea. Os sintomas típicos incluem poliúria (aumento da frequência urinária), polidipsia (sede excessiva), polifagia (aumento do apetite) e perda de peso não intencional. A detecção precoce da doença é essencial para prevenir complicações graves, como neuropatia, nefropatia e retinopatia, que podem afetar a qualidade de vida de forma duradoura (Arneth; Rebekka Arneth; Shams, 2019; Powers, 2021; Sims et al., 2022).
A hiperglicemia, causada pela deficiência de insulina, leva o fígado a aumentar a produção de glicose via gliconeogênese, agravando o quadro. Para compensar a falta de glicose, o corpo passa a metabolizar ácidos graxos, gerando corpos cetônicos, o que pode resultar em cetoacidose diabética, uma complicação grave do DM1. A insulina é fundamental para regular a glicemia, facilitando a absorção de glicose pelas células e inibindo a produção hepática de glicose, evitando aumentos excessivos no açúcar sanguíneo (Goodwin, 2019; Roep et al., 2020).
Já o diabetes tipo 2 corresponde por pelo menos 90% dos casos de diabetes. Essa condição é caracterizada pela resistência à insulina e pela deficiência relativa de insulina, com ambos os fatores podendo estar presentes no momento do diagnóstico. Devido à sua natureza silenciosa, o diagnóstico muitas vezes ocorre apenas quando surgem complicações, como doenças cardiovasculares, renais ou neurológicas. O sobrepeso e a obesidade são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, pois promovem a resistência à insulina e, consequentemente, o descontrole glicêmico (Silva et al., 2021). Na figura 2, é possível observar o mecanismo de ação do DM tipo 2. 
 Figura 2: Mecanismo do diabetes mellitus Tipo 2.
Fonte: UNIFESP,2020
Com a redução da eficácia da insulina sobre a glicose, há um aumento na secreção de hormônios contrarreguladores, especialmente o glucagon. Esse processo desencadeia o catabolismo, resultando em menor captação de glicose pelo músculo esquelético, aumento da lipólise no tecido adiposo e aumento da produção hepática de glicose, explicando a persistência da hiperglicemia crônica (Galicia-Garcia et al., 2020; Valaiyapathi; Gower; Ashraf, 2020).
2.1.2 Sintomas
Nos estágios iniciais, os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas leves. Quando as manifestações clínicas se tornam evidentes, elas estão geralmente relacionadas à hiperglicemia e incluem: micção frequente, sede e fome excessivas, fadiga, visão embaçada, cicatrização lenta de feridas, além de formigamento, dor ou dormência nas mãos e pés (Artasensi et al., 2020). Como mostrado na figura 3.
 Figura3: Principais sintomas do DM tipo 2
Fonte: Google imagens, 2024
2.1.3 Diagnóstico 
O diagnóstico é fundamentado em critérios definidos pela American Diabetes Association (ADA) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A identificação de autoanticorpos relacionados à destruição das células beta pancreáticas, como os anticorpos anti-ácido glutâmico descarboxilase (anti-GAD), antitirosina fosfatase (anti-IA2), antiinsulina (anti-IAA), anticorpos contra células das ilhotas (anti-ICA) e anticorpos contra o transportador de zinco 8 (anti-ZnT8), pode ajudar a confirmar o diagnóstico, especialmente em casos suspeitos (Carreiro et al., 2020).
O diagnóstico do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é essencial para a gestão adequada dessa doença autoimune. Ele inclui exames como o teste de glicose em jejum, onde dois resultados consecutivos de glicose iguais ou superiores a 126 mg/dL indicam diabetes. A Hemoglobina A1c (HbA1c), que reflete a média da glicose nos últimos 2 a 3 meses, também é utilizada, e níveis de 6,5% ou mais sugerem DM1. A presença de anticorpos autoimunes, como os anti-ilhotas pancreáticas ou anti-insulina, é um indicador forte desse tipo de diabetes (Petersmann et al., 2019; Akil et al., 2021).
O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 pode ser realizado com exames como glicemia plasmática de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG), hemoglobina glicada (A1c) e glicemia ao acaso. A glicemia de jejum requer jejum de 8 a 12 horas, sendo valores de ≥126 mg/dL ou 7,0 mmol/L indicativos de DM, com alta especificidade para valores acima de 140 mg/dL. No TOTG, o paciente ingere 75g de glicose após jejum, e são medidas as glicemias antes e duas horas após a ingestão; valores de ≥200 mg/dL ou 11,1 mmol/L confirmam DM, exceto em casos de doenças gastrointestinais ou DM prévio. A hemoglobina glicada, que reflete a glicose média a longo prazo, indica DM com valores de ≥6,5% ou 48 mmol/mol, mas não é o mais específico para o diagnóstico imediato. A glicemia ao acaso é usada em casos sintomáticos de hiperglicemia, e valores ≥200 mg/dL ou 11,1 mmol/L também indicam DM (Petersmann et al., 2019; Khan et al., 2019; Peer; Balakrishna; Durao, 2020).
2.1.4 Tratamento 
O tratamento da DM1 envolve uma abordagem multifacetada, centrada na administração de insulina para controlar os níveis de glicose no sangue e prevenir complicações. Como pacientes com DM1 não produzem insulina suficiente, a terapia com insulina é essencial e oferece várias opções, incluindo injeções múltiplas diárias ou o uso de bombas de insulina, que fornecem doses contínuas. A escolha do tipo e da dosagem de insulina é personalizada, permitindo que o tratamento se adapte às necessidades específicas de cada indivíduo (Haak et al., 2019; Scholten et al., 2021; Akil et al., 2021). Os tipos de insulina podem ser observados na figura 4. 
 Figura 4: Tipos de Insulina
Fonte: Google imagens, 2024
O tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 envolve, além de mudanças no estilo de vida, o uso de medicamentos, como a metformina e outros antidiabéticos (Khan et al., 2019; Landgraf et al., 2019; Kanaley et al., 2022).
Além disso, o tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 é focado principalmente no controle da glicemia, já que ainda não existe cura definitiva para a doença, o que representa um grande desafio. No entanto, o manejo e tratamento da pré-diabetes têm mostrado resultados promissores na prevenção da progressão para o DM2. A adoção de mudanças nos hábitos e no estilo de vida tem se revelado eficaz na prevenção da transformação da pré-diabetes em DM2. Além disso, outros objetivos essenciais devem ser considerados, como a redução do peso corporal, alívio dos sintomas relacionados e prevenção de danos micro e macrovasculares (ArtasensI et al., 2020).
2.2 NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES E EPIDEMIOLOGIA 
A amputação refere-se à remoção total ou parcial de um membro, seja por causa traumática ou devido a uma patologia, com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Esse procedimento é um dos mais antigos na medicina, sendo amplamente realizado, especialmente em cenários de guerra (Carvalho; Sena; Neto, 2020).
Segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) entre janeiro de 2012 e maio de 2023, o Sistema Único de Saúde (SUS) realizou mais de 282 mil cirurgias de amputação de membros inferiores, incluindo pernas e pés. A análise da série histórica revela um aumento desses procedimentos em todo o país, com alguns estados registrando crescimento superior a 200% entre 2012 e 2013. Em 2022, foram registrados 31.190 procedimentos, o que significa que, diariamente, pelo menos 85 brasileiros tiveram pernas ou pés amputados na rede pública de saúde. No quadro 1 é possível observar o número de cirurgias de amputações realizadas por cada região do país entre 2012 e 2023.
Quadro 1: Número de cirurgias de amputações realizadas por cada região do país entre 2012 e 2023. Caxias-MA, 2024. 
	
	
Fonte: Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)
Configura-se como um grave problema de saúde pública, associada a elevadas taxas de morbimortalidade. Geralmente, a amputação é realizada como último recurso para preservar a saúde do paciente, após esgotadas todas as alternativas ou quando estas são inviáveis, seja devido a isquemias irreversíveis ou traumas com destruição profunda do membro afetado (Souza; Santos; Albuquerque, 2019). 
A amputação em pacientes diabéticos é comum, sobretudo entre pessoas de baixa renda, devido a condições de higiene precárias e dificuldades de acesso à saúde. A doença pode evoluir de uma ferida que não cicatriza para a perda do membro, agravada pelo atendimento tardio. Ao chegarem aos serviços especializados, muitos já apresentam lesões graves, elevando a morbidade e mortalidade. Esse quadro traz consequências biopsicossociais significativas, como sofrimento, incapacidade para o trabalho e altos custos com tratamento e reabilitação. (Silva et al., 2021). Na figura 5 é possível identificar os níveis de amputações.
Figura 5: Principais níveis de amputação
	
Fonte: Google imagens, 2024
As amputações de membros inferiores são classificadas como primárias e secundárias. A amputação primária ocorre em um segmento isquêmico, sem intervenções prévias de amputação ou revascularização, enquanto a secundária é realizada após tentativas anteriores de tratamento, como angioplastia, trombólise, revascularização ou amputação no mesmo membro. Amputações, sejam menores ou maiores, acarretam importantes alterações biopsicossociais, causando sofrimento, interrupção das atividades laborais, aposentadoria precoce, perda funcional e elevados custos de tratamento e reabilitação para o sistema de saúde. Entender os fatores associados a esse desfecho é essencial para desenvolver estratégias de prevenção (Gomes et al., 2024). 
2.3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO DIABETES QUE CONTRIBUEM PARA AMPUTAÇÕES
As complicações nos membros inferiores associadas ao diabetes mellitus são um importante fator no aumento da carga de incapacidade globalmente. A amputação de membros inferiores não apenas eleva os custos relacionados à doença, mas também provoca uma significativa queda na qualidade de vida e na funcionalidade do paciente. Após a amputação, esses pacientes apresentam uma qualidade de vida reduzida em comparação à população geral (Nascimento et al., 2019).
O estilo de vida do paciente diabético, incluindo fatores como sedentarismo, alimentação e o manejo dos níveis glicêmicos, impacta diretamente nas complicações decorrentes do DM. Por isso, faz-se necessário manter o controle glicêmico, pois a hiperglicemia persistente pode levar a complicações agudas, como cetoacidose diabética, coma hiperosmolar não-cetótico e hipoglicemia, além de complicações crônicas, incluindo problemas microvasculares (neuropatia periférica, retinopatia e nefropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e vascular periférica)(SBD, 2020).
A polineuropatia diabética, ou simplesmente pé diabético, é uma das complicações mais comuns e graves entre pessoas com diabetes, sendo associada a tratamento complexo, alta morbidade e elevada mortalidade. Anualmente, a incidência global de casos de pé diabético varia entre 9,1 e 26,1 milhões, com uma prevalência de aproximadamente 6,3%. Esse problema é mais frequente em pacientes com diabetes tipo 2, idosos e pessoas com maior tempo de diagnóstico da doença (Ouyang et al., 2023). 
O Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (IWGDF) define o pé diabético como "infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles", associada a alterações neurológicas e graus variados de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores. Essa complicação, uma das mais comuns no diabetes, afeta mais de 25% dos pacientes ao longo da vida (Pinto et al., 2021). Na figura 6 é possível observar a comparação entre uma pele normal e uma pele com ulcerações decorrentes de complicações pelo DM.
Figura 6: Comparação entre uma pele normal e uma pele com ulcerações decorrentes de complicações pelo DM.
Fonte: Google imagens, 2024
A fisiopatologia do pé diabético envolve componentes isquêmicos, neuropáticos ou ambos. A isquemia é marcada por claudicação intermitente e dor em repouso, agravada pelo esforço. Já o componente neuropático ocorre devido ao comprometimento do sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, alterando a sensibilidade do pé e levando a deformidades como dedos em “garra” e calos em áreas de alta pressão. Esses fatores contribuem para bolhas, calosidades, lesões e úlceras, agravados por fatores externos, como uso de calçados inadequados, traumas e andar descalço vida (Pinto et al., 2021). Na figura 7 é possível observar a fisiopatologia do “pé diabético”.
Figura 7: Fisiopatologia do pé diabético
Fonte: Google imagens, 2024
Infecções em pacientes diabéticos costumam ser polimicrobianas, espalhando-se através de áreas com pouca vascularização, como as bainhas dos tendões, até a panturrilha. A dificuldade em curar úlceras do pé diabético (UPDs) está relacionada à presença de biofilmes que aumentam a inflamação e dificultam a resposta imunológica e o tratamento, levando à cronicidade da doença. Os principais patógenos nas infecções por UPD incluem cocos gram-positivos, como Staphylococcus aureus e S. epidermidis, e gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, espécies de Proteus e Pseudomonas aeruginosa (Rehman; Khan; Noordin, 2023).
Pacientes diabéticos com infecção no pé têm um risco 56 vezes maior de serem hospitalizados e 154 vezes maior de necessitarem de amputação, em comparação com aqueles sem infecção. É importante destacar que a morbidade e a mortalidade após amputações maiores, como as transtibiais ou transfemorais, são significativas, com um índice de mortalidade de 29% nos primeiros dois anos após a cirurgia (Ferreira, 2019).
O tratamento das úlceras do pé diabético (UPD) tornou-se uma prioridade urgente. Atualmente, as abordagens de primeira linha para UPD incluem controle da glicemia, cuidados convencionais (controle de infecções, desbridamento, alívio de pressão sobre a ferida e curativos) e angioplastia para casos de doença arterial periférica isquêmica (Riedel et al., 2020).
2.3.1 Impacto da amputação na qualidade de vida dos pacientes com Diabetes
Quando uma pessoa sofre uma amputação de membro inferior, especialmente acima do joelho, diversas mudanças afetam seu corpo e sua vida, incluindo aspectos psicológicos, sociais, econômicos e no estilo de vida. As amputações de membros representam um grave problema de saúde pública, gerando incapacidades, longos períodos de internação com risco de infecções e, em casos extremos, óbito. Pesquisadores destacam que o impacto físico e emocional é intensificado pela dificuldade de aceitação da nova condição. Diante das mudanças, a pessoa amputada precisa adaptar-se à nova rotina e às suas limitações (Silva et al., 2024). 
As mudanças e adaptações no nível de habilidade funcional são desafiadoras, e é nesse momento que o paciente vivencia a perda de sua autonomia e a liberdade de se mover, devido à dependência física para realizar até as tarefas mais simples. Isso gera uma grande carga emocional, afetando o psicológico do paciente, o que pode levar ao desenvolvimento de fatores como depressão, ansiedade, desconforto social, medo e luto pela perda do membro (Correia et al., 2022).
Rudolpho et al. (2021) afirmam que as implicações físicas e emocionais das amputações de membros afetam diretamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes. Independentemente da origem, essas amputações causam traumas físicos, limitando as atividades sociais, profissionais e familiares, o que pode diminuir a qualidade de vida, a mobilidade, a capacidade funcional, o equilíbrio e o nível de atividade física, especialmente nos membros inferiores.
2.3.2 Medidas preventivas para reduzir o risco de amputação
Para pacientes submetidos à amputação, é essencial implementar medidas preventivas com base nos fatores de risco para diminuir a chance de reamputação. O salvamento do membro ou a recuperação da mobilidade após a amputação também são essenciais para diminuir a mortalidade. A prevenção e o manejo eficaz são cruciais para reduzir a mortalidade entre esses pacientes, cujas complicações são comuns, complexas e custosas, com um impacto econômico igualável ao câncer. Tecnologias de suporte que antecipem e previnam essas lesões podem oferecer economias em saúde. Priorizar terapias preventivas e de longo prazo para pacientes em remissão pode ampliar a expectativa e a qualidade de vida (Armstrong et al., 2020).
A educação em saúde é uma das principais estratégias para prevenir a amputação de membros inferiores e o pé diabético, pois incentiva o autocuidado e hábitos saudáveis nos pacientes, promovendo assim o cuidado rotineiro dos pés. Esses cuidados devem incluir: lavar e secar bem os pés, evitar micoses, rachaduras, e ressecamento, cortar sempre as unhas da forma correta e usar instrumentos auxiliares de forma segura. Essas simples práticas podem prevenir lesões e reduzir ainda mais risco de amputações (Conitec, 2019).
Programas educativos sobre complicações diabéticas nos pés, cuidados com lesões e avaliações clínicas são essenciais para o início precoce do tratamento de diabetes. O Consenso Internacional sobre Pé Diabético recomenda exame anual dos pés para todos os pacientes, com frequência trimestral para casos de controle inadequado e mensal para aqueles com histórico de amputação. O exame deve avaliar a estrutura, pele, circulação, biomecânica e sensação protetora (Gomes et al., 2024). 
2.3.3 Cuidados de Enfermagem na prevenção de amputações em pacientes Diabéticos
Uma estratégia fundamental para reduzir os riscos associados ao diabetes é a promoção da saúde, capacitando o paciente a cuidar de si mesmo. Nesse processo, o enfermeiro na Atenção Básica atua como mentor, fornecendo orientações que despertam no paciente o interesse pelo autocuidado, ajudando a prevenir futuras complicações (Siqueira et al., 2019).
O enfermeiro é um profissional essencial na prevenção de complicações nos pés, realizando avaliação de risco e orientando o autocuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). A promoção do autocuidado personalizado é fundamental para reduzir riscos e gerenciar lesões nos pés. A colaboração interprofissional complementa essas ações, oferecendo orientações sobre estilo de vida e cuidados com ferimentos. Estudos destacam a responsabilidade da enfermagem na educação em saúde, enfatizando a inspeção diária dos pés, a prevenção da primeira úlcera e a redução de recorrências. A incorporação de orientações sobre o pé diabético, especialmente nas consultas, com linguagem acessível, fortalece o autocuidado do paciente (Alencar et al., 2024). 
Além disso, o enfermeiro deve orientar os pacientes e seus familiares sobre o autocuidado. Entre as recomendações está a higiene diária dos pés, usando sabonete neutroem água morna e sempre verificando a temperatura da água com o braço, devido à possível perda de sensibilidade térmica nos pés. A secagem deve ser feita com uma toalha separada, garantindo que os espaços entre os dedos fiquem limpos e secos. É importante também usar creme hidratante, evitando a aplicação entre os dedos. O uso de bolsas de água quente deve ser evitado para prevenir queimaduras (Hüther; Arboit; Freitag, 2020).
3 METODOLOGIA 
3.1 TIPO DE ESTUDO
Esta pesquisa consiste em uma revisão integrativa da literatura, cujo principal objetivo é investigar e coletar dados por meio da aplicação de técnicas científicas em fontes de estudos acadêmicos relevantes. Essa abordagem permite uma avaliação crítica dos referenciais teóricos em um campo específico de estudo (Marconi; Lakatos, 2007). Esse procedimento foi selecionado por possibilitar a síntese e análise do conhecimento científico já produzido sobre o tema “Fatores associados às amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos”. Para tanto, utilizou-se a metodologia proposta no estudo de Oliveira et al. (2016).
De acordo com Sousa et al. (2017), a revisão integrativa é um método que permite a incorporação de evidências na prática clínica, visando alcançar resultados de alta qualidade em pesquisas científicas. Esse processo envolve diversas etapas, começando pela definição de um problema de pesquisa, seguida pela revisão da literatura, análise crítica de um conjunto de dados, e finalizando com a apresentação dos resultados. Assim, é possível sintetizar os achados de estudos relacionados a um tema específico, contribuindo de forma significativa para o avanço do conhecimento sobre o assunto investigado. A elaboração está apresentada na figura 8.
 Figura 8: Etapas de construção de uma revisão integrativa
 Fonte: Adaptado de Mendes; Silveira; Galvão, 2019.
3.2 ETAPAS DA REVISÃO DE LITERATURA
3.2.1 Identificação do tema e seleção da questão de pesquisa 
Para construção deste estudo, utilizou-se a estratégia PICo, a qual representa um acrônimo para População (P), Interesse (I), Contexto (Co). Desse modo, pode-se representar da seguinte forma, P: Pacientes diabéticos, I: Fatores associados, CO: amputações de membros inferiores. Assim, para direcionar a pesquisa, adotou-se como pergunta norteadora: “Quais são os fatores relacionados à ocorrência de amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos?”.
Desse modo, para a busca dos estudos relevantes e que respondessem à pergunta do estudo, utilizou-se os descritores nos idiomas Português, inglês e espanhol, os quais foram obtidos a partir do Medical Subject Headings(MESH) e dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), conforme a figura 9.
Consultou-se por meio das bases de dados PubMed da National Library of Medicine; BVS (Biblioteca Virtual da Saúde), coordenada pela BIREME e composta de bases de dados bibliográficas produzidas pela Rede BVS, como LILACS, além da base de dados MEDLINE e outros tipos de fontes de informação; e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), através dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Diabetes Mellitus”; “Amputação cirúrgica”; “Fatores de Risco”; combinados entre si pelo operador booleano AND,
Figura 9. Organograma dos Elementos da estratégia PICo, descritores e palavras-chave utilizados nesta revisão- Caxias, MA, Brasil, 2024.
Fonte: Elaboração própria
O elemento C da estratégia PICO não foi abordado nesta pesquisa pois esta não tem por objetivo comparar intervenções. Os termos utilizados durante a pesquisa foram classificados e combinados nos bancos de dados, resultando em estratégias específicas de cada base. Cada base de dados gerou uma estratégia de busca, conforme pode ser observado no Quadro 2.
Quadro 2. Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados BVS, PUBMED e
CINAHL– Caxias, MA, Brasil, 2024. 
	
Base de dados
	Estratégia de busca
	Resultados
	Filtrados
	Selecionados
	
BVS
(Descritores Decs)
	(diabetes mellitus) AND (risk factors) AND (surgical amputation)
	1220
	421
	2
	
PUBMED
(Descriptors MeSH)
	(Diabetes Mellitus) AND (Risk Factors)) AND (Surgical amputation)
	1523 
	242
	6
	
CINAHL
(CINAHLHeadings)
	Diabetes Mellitus and Risk Factors and Surgical amputation
	853
	90
	2
Fonte: Bases de dados, 2024
3.2.2 Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão
Os artigos selecionados obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: textos completos disponíveis em português, inglês ou espanhol, publicados entre os meses de janeiro de 2019 a novembro de 2024; estudos que abordaram os fatores associados à amputação de membros inferiores em pacientes com úlceras de pé diabético (UPDs); pesquisas que incluíram pacientes com mais de 18 anos com diabetes mellitus tipo 1 e/ou tipo 2; e estudos que apresentaram os fatores por meio de dados estatísticos.
Foram excluídos artigos duplicados nas bases de dados, bem como relatos de casos, revisões de literatura, editoriais, artigos de opinião, dissertações, teses e estudos que não abordavam diretamente a questão norteadora da pesquisa. Além disso, excluíram-se trabalhos focados em amputações de membros inferiores em não diabéticos (como amputações relacionadas a traumas, neoplasias ou vasculite), amputações de membros superiores.
3.2.3 Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados 
A análise de conteúdo desta revisão integrativa da literatura foi embasada no método proposto por Bardin (2011), que consiste em três etapas essenciais. A primeira fase é a pré-análise, seguida pela exploração do material na segunda fase e, por fim, o tratamento dos resultados, que engloba a inferência e a interpretação na terceira fase.
Nesse contexto, a análise para a seleção dos estudos foi conduzida mediante uma pré-seleção baseada nos critérios de inclusão e exclusão, além de seguir a estratégia de busca e funcionamento específica de cada base de dados. Dessa forma, inicialmente, foram identificados 1220 estudos na BVS como resultado da busca geral. Após restringir a busca para artigos completos realizados nos últimos cinco anos, publicados em inglês português e espanhol, foram encontrados 421 estudos. Destes, foram minuciosamente analisados os títulos e resumos, resultando em apenas 2 que satisfizeram a questão central desta pesquisa.
Na PUBMED, como busca total foram encontrados 1523 estudos, aplicando na pesquisa o filtro que limita por texto completo dos últimos cinco anos, publicados em inglês português e espanhol, obteve-se 242 estudos, destes foram analisados títulos e resumos e teve como resultado 6 estudos selecionados.
Na base de dados CINAHL, foram identificados 853 estudos na busca inicial. Após aplicar filtros para limitar os resultados a artigos com texto completo, publicados nos últimos cinco anos, e que envolvessem estudos com seres humanos, o número de estudos foi reduzido para 90. Destes, apenas 2 foram considerados relevantes para a questão desta pesquisa, após análise criteriosa dos títulos e resumos.
Os estudos foram avaliados com base no seu potencial de inclusão, considerando-se o alinhamento com a questão de pesquisa, além do tipo de investigação, objetivos, amostra, métodos, desfechos, resultados e conclusões. Após essa análise criteriosa, foram selecionados dez (10) artigos que atenderam plenamente à questão norteadora e foram incluídos para análise detalhada neste estudo. 
Figura 10 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos para a revisão integrativa- Caxias, MA, Brasil, 2024.Identificação
	Artigos selecionados após a leitura do título e resumo (N=10)
Base de Dados
Validados nas bases de dados (N=3.596)
Análise
Elegibilidade
Triagem
Registos encontrados (N= 3.596)
PUBMED (N=1.523)
BVS (N=1.220)
CINAHL (N=853)
Critério de inclusão: textos completos disponíveis em português, inglês ou espanhol, publicados entre 2019 e 2024 e que respondessem à questão norteadora (N= 753)
Critério de exclusão: estudos incompletos, duplicado nas bases de dados e fora do recorte temporal dosúltimos 5 anos (N=2.843)
 
 Fonte: Bases de dados
3.2.4 Análise e interpretação dos resultados
Nessa etapa, as informações coletadas nos artigos científicos foram analisadas e organizadas em categorias analíticas, o que facilitou a ordenação e a síntese de cada estudo. A categorização foi realizada de forma descritiva, destacando os dados mais relevantes para a pesquisa. Além disso, a pesquisa respeitou os aspectos éticos, assegurando o devido crédito às citações dos estudos, com reconhecimento adequado da autoria das ideias, conceitos e definições presentes nos artigos incluídos na revisão.
4 RESULTADOS 
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA REVISÃO
Foram incluídos 10 estudos nesta revisão, a maioria dos quais encontrados na base de dados PUBMED, representando 60% (6/10) do total. Todos os estudos selecionados adotaram uma abordagem quantitativa, com a língua inglesa predominando em 90% (9/10) das publicações. Dentre os países que mais contribuíram com pesquisas, a China se destacou, com 30% (3/10) dos estudos incluídos. 
A maioria dos artigos é recente, com 30% publicados em 2022 e 20% em 2023. Em relação à metodologia, 90% dos estudos utilizaram design de coorte retrospectivo, conforme mostrado na tabela 1.
Tabela 1: Descrição das produções cientificas acerca da temática análise dos fatores associados a amputações de membros inferiores em pacientes com diabetes. Caxias- MA, 2024. (N=10)
	VARIÁVEIS
	N
	PORCENTAGEM
	Base de dados
	
	
	PubMed
	06
	60%
	BVS
	02
	20%
	CINAHL
	02
	20%
	Ano de Publicação
	
	
	2022
	03
	30%
	2021
	02
	20%
	2023
	02
	20%
	2020
	01
	10%
	2019
	01
	10%
	2024
	01
	10%
	Abordagem do Estudo
	
	
	Quantitativo
	10
	100%
	Idioma
	
	
	Inglês
	09
	90%
	Português
	01
	10%
	Procedência
	
	
	China
	03
	30%
	Suécia
	02
	20%
	Etiópia
	01
	10%
	Brasil
	01
	10%
	Tunísia 
	01
	10%
	Canadá
	01
	10%
	Túrquia
	01
	10%
 (Continua...)
Tabela 1: Descrição das produções cientificas acerca da temática análise dos fatores associados a amputações de membros inferiores em pacientes com diabetes. Caxias- MA, 2024.(N=10)
	VARIÁVEIS
	 N
	PORCENTAGEM
	Delineamento da pesquisa
	
	
	Estudo de Coorte
	09
	90%
	Estudo Transversal
	01
	10%
 Fonte: Base de dados (Conclusão).
A literatura revisada aborda os fatores de risco para amputações em pacientes com Diabetes Mellitus, especialmente em contextos clínicos e epidemiológicos variados. Essa revisão integrativa destaca a relevância de estudos multicêntricos e metodologias robustas para ampliar o entendimento dessa condição, que impacta significativamente a qualidade de vida dos pacientes e os sistemas de saúde globais.
Quanto aos Fatores Associados à Amputação nos cenários globais, Diniz et al. (2019), em estudo transversal realizado no Brasil, analisaram os fatores associados a amputações não traumáticas em pacientes diabéticos, destacando a relevância de fatores socioeconômicos e o manejo inadequado do diabetes como influências predominantes. A abordagem retrospectiva de Bekele e Chelkeba (2020), na Etiópia, revelou um panorama similar, com ênfase nos fatores de risco locais, como a baixa adesão ao tratamento e limitações no acesso a cuidados especializados.
Na China, Chou et al. (2021) e Zhu et al. (2023) exploraram a influência de marcadores clínicos, como o índice neutrófilos-linfócitos, e a adesão a protocolos de manejo padrão, mostrando que a implementação precoce de intervenções reduz a probabilidade de amputações maiores. Zhu et al. (2023) também introduziram a análise de escore nutricional, sugerindo que o estado nutricional pode desempenhar um papel fundamental na evolução das complicações.
Em relação às amputações e vulnerabilidades, na Tunísia, Nouira et al. (2023) identificaram fatores preditivos para amputação de membros inferiores em pacientes com diabetes tipo 2, destacando que a presença de múltiplas comorbidades aumenta significativamente o risco de amputações. Paralelamente, Ramstrand et al. (2024) avaliaram os fatores socioeconômicos em um estudo nacional na Suécia, evidenciando que o contexto demográfico e o estilo de vida influenciam decisivamente as taxas de amputação.
No contexto epidemiológico, Hallstrom et al. (2021) analisaram dados de mais de 46 mil pacientes com diabetes tipo 1 no Registro Nacional de Diabetes da Suécia. Os resultados indicam um aumento na incidência de amputações ao longo do tempo, correlacionado à progressão da doença e a falhas na detecção precoce de complicações. Ying et al. (2022), na China, focaram na associação entre diabetes e isquemia crônica, destacando que um histórico inicial de diabetes aumenta o risco de amputações em casos de isquemia.
No Canadá, Essien e Levin (2022) exploraram comorbidades e fatores demográficos em pacientes com amputações subsequentes, reforçando a importância de cuidados contínuos para minimizar o risco de progressão da doença. Demirkol et al. (2022), na Turquia, complementam essas descobertas, apontando que intervenções cirúrgicas em estágios iniciais da úlcera do pé diabético são cruciais para a redução das amputações globais e maiores.
Os dados retirados das pesquisas incluídas foram sumarizados, sintetizados e descritos de forma quantitativa, incluindo-se informações identificação, Autor/Ano/Base, título, Objetivos, Delineamento de Pesquisa (NE) e País. Conforme demostrado no quadro 3. 
6
	Autor/ Ano/ Base
	Título
	Objetivos
	Delineamento de
Pesquisa (NE)
	País
	Diniz et al., 2019
BVS (LILACS)
	Fatores associados a amputação não traumática em pessoas com Diabetes Mellitus: um estudo transversal
	Verificar os fatores associados à amputação não traumática em pessoas com Diabetes Mellitus
	Estudo transversal
	Brasil
	Bekele; Chelkeba
2020
PUBMED
	Amputation rate of diabetic foot ulcer and associated factors in diabetes mellitus patients admitted to Nekemte referral hospital, western Ethiopia: prospective observational study
	Identificar fatores associados à taxa de amputação de pacientes com úlcera do pé diabético no hospital de referência de Nekemte.
	Estudo de coorte observacional prospectivo
	Etiópia
	Chou et al., 2021
BVS (MEDLINE)
	Risk factors that predict major amputations and amputation time intervals for hospitalised diabetic patients with foot complications.
	Determinar os fatores de risco que predizem amputação maior e analisar o intervalo de tempo desde a primeira hospitalização até a amputação usando protocolos de manejo padrão e curvas de sobrevida de Kaplan-Meier.
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	China
	Zhu et al., 
2023
PUBMED
	Risk factor analysis for diabetic foot ulcer-related amputation including Controlling Nutritional Status score and neutrophil-to-lymphocyte ratio
	Investigar os fatores de risco da amputação relacionada à úlcera diabética, incluindo o escore de controle do estado nutricional e o biomarcador da relação neutrófilos-linfócitos.
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	China
	Nouira et al., 
2023
PUBMED
	Predictive Factors for Lower Limb Amputation inType 2 Diabetics
	Identificar fatores preditivos para amputação de membros inferiores (LLA) a fim de melhorar a identificação desta população em risco.
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	Tunísia 
Quadro 3: Publicações incluídas segundo o Identificação, autor/ano/ base, delineamento da pesquisa e país. Caxias - MA, Brasil, 2024. (N=10)
 (Continua...)
Quadro 3: Publicações incluídas segundo o Identificação, autor/ano/ base, delineamento da pesquisa e país. Caxias - MA, Brasil, 2024. (N=10)
	Autor/ Ano/ Base
	Título
	Objetivos
	Delineamento 
de 
Pesquisa (NE)
	País
	Ramstrand etal., 2024
PUBMED
	Exploring potential risk factors for lower limb amputation in people with diabetes-A national observational cohort study in Sweden
	Examinar como 1/fatores de risco demográficos e socioeconômicos, 2/médicos e 3/estilo de vida podem estar associados à amputação de membro inferior (AMI) em pessoas com diabetes recém-diagnosticado.
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	Suécia
	Essien; Levin. 2022
PUBMED
	Comorbidity and risk factors of subsequent lower extremity amputation in patients diagnosed with diabetes in Saskatchewan, Canada
	Explorar potenciais fatores de risco, incluindo comorbidades e características demográficas da amputação subsequente de membros (SLEA) entre pacientes em Saskatchewan
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	Canadá
	Hallstrom et al.,
2021
PUBMED
	Risk factors and incidence over time for lower extremity amputations in people with type 1 diabetes: an observational cohort study of 46,088 patients from the Swedish National Diabetes Registry
	Estudar a incidência ao longo do tempo de amputações de membros inferiores e determinar variáveis associadas ao aumento do risco de amputações em pessoas com diabetes tipo 1.
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	Suécia
	Ying et al., 2022
CINAHL
	Diabetes and other vascular risk factors in association with the risk of lower extremity amputation in chronic limb-threatening ischemia: a prospective cohort study
	Avaliar as associações entre um histórico inicial de diabetes e o risco de desenvolver amputação de membro inferior associado a isquemia crônica com risco de morte dos membros
	Coorte Observacional retrospectivo
	China
	Demirkol et al.,
2022
CINAHL
	Analysis of risk factors for amputation in patients with diabetic foot ulcers: a cohort study from a tertiary center
	Analisar os fatores de risco para amputação (global, menor e maior) em pacientes com úlceras do pé diabético (UPD).
	Estudo de coorte observacional retrospectivo
	Turquia
 Fonte: Pesquisa direta, 2024. (Conclusão)
4.2 ANÁLISE DOS ESTUDOS SELECIONADOS
Os estudos analisados abordam os fatores de risco para amputações em pacientes com Diabetes Mellitus (DM), apresentando uma visão global e multidimensional dessa problemática. As evidências revelam que os fatores estão relacionados a aspectos demográficos, clínicos, socioeconômicos e comportamentais, que variam conforme o contexto geográfico e o tipo de diabetes.
Em relação aos aspectos demográficos e epidemiológicos, Diniz et al. (2019), em um estudo transversal no Brasil, identificaram que fatores como o tempo de doença, tabagismo e baixa renda familiar estão associados a amputações não traumáticas em pacientes com diabetes. O tempo de procura por atendimento tardio foi outro fator crítico, evidenciando desigualdades no acesso aos serviços de saúde.
Bekele e Chelkeba (2020), na Etiópia, reforçaram o impacto de fatores demográficos, destacando a prevalência de obesidade, hipertensão e idade avançada como preditores significativos. Esses fatores são consistentes com os achados de Zhu et al. (2023), na China, que identificaram a gravidade da úlcera e a relação neutrófilo-linfócito como marcadores relevantes para o risco de amputação.
Somado a isso, os fatores clínicos e biomarcadores também foram evidenciados em estudos realizados por Chou et al. (2021) e Demirkol et al. (2022) destacaram a profundidade da úlcera, osteomielite e níveis elevados de proteína C reativa como fatores diretamente associados à necessidade de amputações maiores. Além disso, o controle do estado nutricional foi identificado como um marcador importante por Zhu et al. (2023), demonstrando que a avaliação global do paciente pode melhorar o prognóstico.
No Canadá, Essien e Levin (2022) apontaram a insuficiência renal, hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva como fatores críticos associados a amputações subsequentes em pacientes diabéticos. De forma semelhante, Nouira et al. (2023) observaram que complicações como nefropatia e retinopatia diabética, associadas ao tempo prolongado da doença, aumentam significativamente o risco de amputação.
Somado a isso, ressalta-se o impacto socioeconômico e estilo de vida nos estudos de Ramstrand et al. (2024), na Suécia, que enfatizaram a influência de fatores socioeconômicos, como baixa atividade física, tabagismo e condições de vida precarizadas, no aumento do risco de amputações. Esses achados destacam a importância de intervenções preventivas que combinem estratégias clínicas e sociais.
Hallstrom et al. (2021), com uma amostra robusta de mais de 46 mil pacientes, verificaram que a idade avançada, tabagismo e comorbidades cardiovasculares são fatores críticos para amputações em pacientes com diabetes tipo 1. Esses fatores reforçam a necessidade de manejo precoce e multidisciplinar.
A revisão integrativa evidencia a complexidade dos fatores que contribuem para amputações em pacientes diabéticos. As intervenções devem focar na detecção precoce de complicações, manejo de comorbidades e estratégias para melhorar o acesso aos cuidados de saúde, especialmente em populações vulneráveis.
Além disso, o uso de biomarcadores como a relação neutrófilo-linfócito e indicadores nutricionais emergem como ferramentas promissoras para estratificar o risco e orientar decisões clínicas. Estudos futuros devem integrar abordagens multicêntricas e tecnologias avançadas para aprimorar a identificação de fatores preditivos e desenvolver estratégias de prevenção mais eficazes.
Essa análise destaca a relevância de uma abordagem integrada, que considere não apenas os aspectos clínicos, mas também os determinantes sociais e comportamentais da saúde, para reduzir a carga das amputações em pacientes diabéticos globalmente.
No quadro 4, apresenta-se uma caracterização abrangente dos estudos sobre os fatores relacionados à amputação em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 e tipo 2, organizada pela identificação, perfil amostral e variáveis como sexo, idade média e principais fatores de risco associados às amputações.
Quadro 4: Caracterização dos estudos conforme identificação, perfil amostral e variáveis como sexo, idade média e principais fatores de risco associados às amputações. Caxias - MA, Brasil, 2024. (N=10).
	AUTOR
	TIPO DE DM
	PERFIL AMOSTRAL
(Participantes)
	SEXO
	% DE AMPUTAÇÃO
	IDADE MÉDIA
	FATORES RELACIONADOS À AMPUTAÇÃO
	Diniz et al., 2019
	-
	212 
	Sexo feminino (55,2%)
	20,7%
	±60 anos (52,7%)
	Tempo da doença (p=0,006), tempo de procura por atendimento (p=0,001), gangrena (p=0,001), tabagismo (p=0,016), renda familiar abaixo de três salários mínimos (p=0,033; odds=2,894) e não conhecer sua glicemia, (p=0,005).
	Bekele; Chelkeba
2020
	DM tipo 2
	115
	Sexo masculino
(55,65%)
	-
	± 44,4 anos (14,7)
	Sexo masculino: p=0,158, Idade avançada: p=0,187, Obesidade: (29,57%), Hipertensão: (48,69%), Escala de Wagneravançada: (1,07–2,60), fumantes HR 1,99 (1,28–3,09), pessoas tratadas com insulina HR 2,03 (1,10–3,74), HR 1,08 (IC 95% 1,05–1,10), sexo masculino, HR 1,57 (1,06–2,34), ser divorciado, HR 1,67, baixa atividade física (AF) HR 2,05 (1,10–3,74) e pessoas com aumento do risco do pé na linha de base HR > 4,12.
 (Continua...)
Quadro 4: Caracterização dos estudos conforme identificação, perfil amostral e variáveis como sexo, idade média e principais fatores de risco associados às amputações. Caxias - MA, Brasil, 2024. (N=10).
	AUTOR
	TIPO DE DM
	PERFIL AMOSTRAL
(Participantes)
	SEXO
	% DE AMPUTAÇÃO
	IDADE MÉDIA
	FATORES RELACIONADOS À AMPUTAÇÃO
	Essien; Levin. 2022
	DM tipo 2
	956
	Sexo Masculino 
	78,8%
	+ 60 anos
	Insuficiência renal (AOR=1,9, 95% Cl 1,1–3,0), hipertensão (AOR=3,0, 95% Cl 2,0–4,5) e insuficiência cardíaca congestiva (AOR=2,0, 95% IC 1,2–3,2), idade entre 50 e 69 anos, sexo masculino e indígenas. 
	Hallstrom et al.,
2021
	DM tipo 1
	46.088
	Sexo masculino
	3,3%
	50 a 59,4 anos
	Fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão. Índice de massa corporal elevado, tabagismo, consumo
de álcool, idade avançada, doença arterial coronária, sedentarismo
	Demirkol et al.
2022
	DM tipo 2
	407
	Sexo masculino
	-
	65 anos
Excesso de peso: IMC > 25
Escala de Wagner > 3 pontos
Após análise dos estudos, foi possível identificar que há uma série de fatores de risco consistentes entre diferentes artigos. Os mais citados foram: sexo masculino, idade avançada, tabagismo, doenças cardíacas, osteomielite, profundidade da lesão e obesidade, apontando para uma interseção entre características demográficas, comportamentais e condições de saúde. 
Além disso, os estudos apontam estratégias de prevenção das amputações em pacientes diabéticos que estão fortemente ligadas a hábitos de vida. Dornelas, Pincer e Ribeiro (2020) corroboram com essa afirmação ao citar que, adotar uma dieta equilibrada, praticar atividades físicas e manter o controle glicêmico reduz complicações do diabetes e fatores de risco como hipertensão, doenças cardíacas e renais, diminuindo as chances de complicações. Além disso, ensinar o autoexame e os cuidados com os pés é essencial para prevenir problemas futuros, como mostra a figura 11. 
Figura 11: Síntese dos fatores de riscos mais citados e as principais estratégias de prevenção de amputações encontradas nos estudos analisados. Caxias - MA, Brasil, 2024.
 Fonte: Elaboração própria, 2024
5 DISCUSSÃO
Os tópicos a seguir serão discutidos de acordo com as amostras de artigos encontrados nas bases de dados descritos conforme critérios de inclusão e exclusão. Serão discutidos três tópicos: identificação dos fatores de risco associados ao aumento das amputações em pacientes com diabetes, estratégias de prevenção para minimizar o risco de amputação em pacientes diabéticos, orientações para enfermeiros no cuidado de pacientes com diabetes mellitus
5.1 IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO AUMENTO DAS AMPUTAÇÕES EM PACIENTES COM DIABETES
As amputações dos membros inferiores são complicações de alto custo que impactam profundamente a vida dos pacientes diabéticos. O risco de amputação varia conforme diferentes fatores de risco, e a identificação desses fatores é crucial para o manejo clínico eficaz de pessoas com diabetes, uma vez que a doença está associada a um alto grau de incapacidade. Dessa forma, é essencial investigar os principais fatores envolvidos nas complicações para promover intervenções preventivas mais eficazes (Oliveira et al., 2024).
Após análise dos artigos, a maioria dos achados mostraram o sexo masculino como fator predominante entre os pacientes submetidos à amputação, possivelmente relacionado a uma menor aderência aos cuidados preventivos e a uma maior incidência de comorbidades entre os homens. 
Corroborando com isso, Volpato et al. (2022) destacam que homens têm maiores chances de amputação devido a práticas inadequadas de autocuidado, como a baixa frequência de secagem entre os dedos, falta de avaliação periódica dos pés, andar descalço, higiene deficiente e corte incorreto das unhas. Além disso, apresentam maior taxa de tabagismo, consumo excessivo de álcool, controle alimentar insatisfatório e menor frequência de exames laboratoriais.
Os resultados também indicaram que alguns estudos nesta revisão identificaram a idade avançada como um fator de risco significativo para a amputação dos membros inferiores em pacientes diabéticos. Observou-se, especialmente, uma alta prevalência de amputações em indivíduos com mais de 60 anos (Bekele, Chelkeba, 2020; Chou et al., 2021; Ramstrand et al., 2024; Essien; Levin, 2023; Hallstrom et al., 2021; Ying et al., 2022). 
Isso pode ser explicado devido aos idosos tornarem-se mais vulnerável ao diabetes mellitus (DM) e suas complicações devido às várias mudanças associadas ao processo fisiológico de envelhecimento. Alterações psicológicas, morfológicas e bioquímicas impactam sua capacidade de autocuidado, tornando-os cada vez mais suscetíveis a doenças, especialmente às crônicas (Francisco et al., 2022).
Além disso, complicações cardiovasculares como a doença arterial periférica (DAP), insuficiência cardíaca, doença valvar, infarto agudo do miocárdio, foram as mais prevalentes nos estudos analisados, quanto ao aumento das chances de ocorrência de amputação dos membros inferiores nos pacientes diabéticos (Chou et al., 2020; Demirko et al., 2022; Essien; Levin, 2023; Hallstrom et al., 2021). 
Outrossim, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) também