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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 178 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS Ä YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1 PEDIATRIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Alexandrina Lopes, Epitácio e Cláudio Orestes na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. BERMAN, N. Tratado de Pediatria. 16ª ed., Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 2002. 3. MARCONDES, E. Pediatria Geral e Neonatal. Editora Sarvier, v. 1, Rio de Janeiro, 2002. 4. MURAKOVSCHI. Pediatria: DiagnÇstico e Tratamento. 5ª ed. Editora Sarvier, Rio de Janeiro, 1996 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 179 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. PEDIATRIA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (Professora Alexandrina Lopes) A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu período de desenvolvimento: da fecundação à puberdade. Desta forma, a semiologia pediátrica é definida como a ciência que estuda os sinais e sintomas que vão constituir as síndromes na infância, com finalidade diagnóstica. Portanto, a semiologia pediátrica é a ferramenta que médico pediatra lança mão para guiá-lo na consulta pediátrica. Ela é, basicamente, composta por três partes: Anamnese Exame Físico Exames Complementares CONSIDERAÅÇES GERAIS No que diz respeito à consulta pediátrica, deve-se ter em mente que a mesma não segue todas as regras descritas nas mais diversas literaturas médicas no que diz respeito a semiologia. A consulta pediátrica vai muito além da simples entrevista visando a hipótese diagnóstica, mas também, devido a idade do paciente, está envolvido familiares, a quem o médico deve esclarecimentos adequados. Pode-se dizer que a consulta pediátrica se inicia antes mesmo do paciente entrar no consultório médico: o médico pediatra deve ter a sensibilidade de observar aquelas crianças que mesmo na sala de espera encontram-se mais agitadas, chorosas. Depois disso, deve observar esta mesma criança quando entra no consultório, suas reações, expressões, gritos, podendo mudar instataneamente. Um exemplo disso, são aquelas crianças que são vítimas de violência física, no momento em que é fechada a porta do consultório, ela mostra-se agressiva, inquieta, chorosa, impossibilita o exame médico, por isso, essas alterações e possibilidades devem ser sempre aspiradas pelo médico pediatra. Os diversos consultórios pediátricos possuem imagens e instrumentos lúdicos (brinquedos, quebra-cabeças), que para o leigo ou acompanhante não passa de um simples modo de distrair a criança e deixá-la mais a vontade. Contudo, para o médico, o interesse por brinquedos é extremamente importante, pois uma criança que não consegue se concentrar em uma determinada atividade, mostra-se inquieta no interior do consultório, embora não seja critério para o diagnóstico de hiperatividade, já podemos observar que há um déficit de atenção, que deve ser investigado com uma maior cautela. Ao contrário a hipoatividade também deve ser investigada, são crianças que não tem nenhum interesse em brinquedos ou atividades de sua faixa etária. Além disso, em relação aos sinais e sintomas, deve-se ter em mente que nem sempre uma criança vai queixar- se de dor durante o exame físico, geralmente por medo. Entretanto, o médico deve sempre estar atento as suas expressões como enrugamento da testa, o próprio choro, dificultar o exame médico por algum outro motivo entre outros. Outro sinal importante é a marcha, que dependendo da idade da criança pode-se concluir se há ou não algum retardo de seu crescimento e desenvolvimento, aspirando nesses casos uma avaliação neurológica mais precisa. Da mesma forma, ocorre com recém-nascidos a termo que não possuem o reflexo de sucção e estão incapazes de mamar, também necessitam de avaliação neurológica, pois espera-se que em torno da 34º semana já exista o reflexo da sucção. As mal-formações congênitas tem um papel de grande importância para o médico; entretanto, deve-se ter em mente as alterações que a criança possui para se fazer diagnóstico diferencial com outras condições, como por exemplo, um RN prematuro muitas vezes apresenta algumas características que podem fazer suspeita de uma criança com sídnrome de Down, principalmente devido a conformidade dos olhos, macroglossia, prega simiesca. Por isso, o diagnóstico de Síndrome de Down, apesar das alterações sugestivas, não é dado de imediato, mas somente após a avaliação e comprovação pelo médico geneticista. Outra situação particular que merece uma atenção especial do pediatra é sobre a presença dos familiares no momento da consulta. Geralmente, a presença da mãe pode ser essencial para estabelecer uma hipótese diagnóstica concreta; ou, pelo contrário, confundir o médico. Nesse último caso, destaca-se principalmente aquelas crianças que são vítimas de violência doméstica pelos próprios pais, o quais, durante a consulta, podem relatar uma história distorcida. Nesses casos, o médico deve registrar todas as lesões presentes nas crianças durante o exame físico, interná-la (com o intuíto de afastar dos agressores) e, posteriormente, contactar o Conselho Tutelar para que este órgão seja encarregado de estabelecer o diagnóstico de violência doméstica e tomar as condutas cabíveis. Apesar de tudo, a política da pediatria rege que a mãe ou algum outro responsável legal marque presença durante a consulta pediátrica e, para tal, o acompanhante deve ser bem orientado. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 180 ANAMNESE A anmanese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível, representando a evolução da criança até o momento da consulta. Para isso, é necessário ao pediatra utilizar uma linguagem acessível e demonstrar respeito e interesse na história contada pelo paciente. Os seguintes passos caracterizam a anamnese: a) Identificação; b) Queixa Principal (QP) c) História da Moléstia Atual (HMA) d) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) e) História Mórbida Pregressa (HMP) f) Antecedentes Alimentares (AA) g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM) h) Antecedentes Imunológicos (AI) i) História Mórbida Familiar (HMF) j) Revisão de sistemas (RS) k) Condições e Hábitos de Vida (CHV) Durante a anamnese, o médico deve coletar uma história clínica adequada, preferencialmente com a ajuda do responsável legal pela criança. Dessa forma, o médico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar todos os achados clínicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realização do exame físico, identificando os fatos veríditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alterações não relatadas pela mãe ou criança. Depois disso, o médico deve formular um diagnóstico hipotético, baseado nos sinais e sintomas coletados e comprovados através dp exame físico e, da mesma forma, estabelecer o diagnóstico diferencial com outra entidades nosológicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurança o plano terapêutico daquele paciente. Caso seja necessário, pode-se fazer uma investigação complementar, para tornar o diagnóstico mais claro. Identificação. A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade; ProcedÉncia; Tipo de residÉncia; OcupaÑÖo (estudante?). Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentação de casos clínicos com ilustração visual ou em publicação, o nome do paciente deve serregistrado apenas pelas iniciais). Os dados introdutórios devem ser anotados de modo telegráfico e de forma dissertativa, de preferência. Anote também data de internação, número da enfermaria, do leito e o hospital. Queixa principal. Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, além do tempo de duração do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico e deve ser escrito com as próprias palavras do informante. A QP é, em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe á consulta? Hà quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a duração da queixa. História Mórbida Atual. É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o método clínico e a anamnese, encontra sua melhor aplicação na feitura da história da doença atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informações: Início e evolução da doença; Sintomas associados; Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não); Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica; Intervir e investigar - quando necessário; História Mórbida Pregressa. Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente: infecções; doenças próprias da infância; procedimentos cirúrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 181 Antecedentes Gineco-obstétricos. Os seguintes pontos devem ser abordados: Estado de saúde da mãe durante a gestação; Idade da mãe; Grupo sanguíneo e Rh; Intercorrências no parto; Se fez pré-natal (número de consultas); Tipo de parto e local; Condições de nascimento. Antecedentes Alimentares. É necessário levantar os seguintes questionamentos: Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo; Idade do desmame e condições; Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados; Número de refeições; Pesquisar intolerância ou alergia alimentar. Desenvolvimento Psico-motor. Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou; Quantidade e qualidade do sono; Controle esfíncteres; Sociabilidade; Escolaridade e aproveitamento escolar. Antecedentes imunológicos. Verificar carteira de vacinas; Verificar sinal de BCG; Obter informações sobre reações vacinais. História mórbida familiar. Pesquisar doenças na família; Idade,sexo e estado de saúde dos irmãos; Idade e estado de saúde dos pais. Revisão dos sistemas. Diurese e aspecto da urina; Hábito intestinal. Condições de hábito de vida. Condições da habitação:número de cômodos ,banheiro,água encanada,rede de esgoto,luz elétrica; Escolaridade dos pais; Quem mora na casa; Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente. EXAME FâSICO Neste ponto, é pertinente fazer a seguinte observação: o exame físico na criança não segue as regras estabelecidas para o exame físico sistemático dos adulto. Geralmente, o médico pediatra deve iniciar o exame pela região que esteja mais acessível e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criança, de modo que o paciente aceite, com uma maior facilidade, o exame. No próprio colo da mãe, por exemplo, o médico pediatra já é capaz de avaliar o padrão respiratório do paciente, a presença de deformidades ou abaulamentos, coloração da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de síndromes, etc. Só então devemos iniciar alguns procedimentos e técnicas que são desagradáveis (o que inclui: oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeção da região inguinal). OBS1: Durante o exame físico, a cooperação da criança é indispensável para que o exame tenha algum valor diagnóstico. Crianças estressadas inquietas tornam a avaliação médica dificultosa e incômoda (principalmente para mães e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criança, tais como: Conquistar amizade da criança: item indispensável para avaliação dessa criança, isso é importante não só para a a consulta, mas também porque o vínculo pediátrico com aquela estará presente até os 21 anos. Falar com voz suave; Explicar antes o que vai fazer: Evite dominar a criança; Iniciar por áreas menos ameaçadoras ou incômodas para a criança; Procedimentos desagradáveis no fim (avisar a criança sobre a realização de exames de sangue e ainda exames de imagem) Aquecer mãos e equipamentos; Usar objetos para distração. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 182 OBS2: O local do exame físico também é um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultórios pediátricos são salas decoradas de modo que a criança se sinta mais agradável. Para o médico, deve ser um ambiente bem iluminado, com temperatura ambiente, tendo espaço e aparelhos adequados para a realização dos exames. Geralmente consultórios médicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem predispor as crianças a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultório em uma temperatura ambiente. OBS3: Com relação a faixa etária, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes: 1os meses: nos primeiros meses de vida, a consulta não é tão dificultosa, e geralmente é feito acompanhamentos mensais até o 3º mês, avaliando o diâmetro torácico, perímetro cefálico, peso, avaliação e confirmação de vacinas, exame físico do tórax, abdome e genitália externa. 6 - 8 meses 2 - 3 anos: Geralmente nessa época a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6 meses a criança já é capaz de reconhecer os pais, daí a importância de frequentar sempre o mesmo pediatra, pois com a criança identificando aquela pessoa, a consulta se tornará mais tranquila. Pré-escolar: nessa fase as consultas já são direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto deve- se sempre lembrar de alguns itens que são indispensáveis durante a realização do exame. Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta não é necessária uma avaliação completa, embora adolescente, sabendo das diversas alterações que ocorrem nessa idade, deve-se primeiro conquistar sua confiança para realizar um exame mais específico, ou seja, que seja necessário retirar a roupa. De um modo geral, durante o exame físico de uma criança, o médico vai comprovar todos os achados que foram relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o médico só terá conhecimento com o relato do paciente) poderão ser evidenciados e, desta forma, caracterizar síndromes (conjunto de sinais e sintomas que estão ligados alguma mesma entidade nosológica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo médico, para que possa ser estabelecido uma hipótese diagnóstica concreta. Em resumo, o exame físico caracteriza-se por: Avaliação dos aspecto gerais e dados vitais Medidas antropometricas Avaliação de órgãos e sistemas AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA). Neste momento inicial do exame físico, devemos observar o aspecto geral da criança logo ao chegar, dando ênfase ao seguintes dados: Nível de consciência Atitude e posição: posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável. o Atípica (normal): não há preferências. o Típica: Sugere um desconforto. Genupeitoral: geralmente a criança adota essa posição, pois ela permite uma melhor oxigenaçãoe ventilação, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia congênita. Ortopnêica: em crianças a ortopnéia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmão. Nesses casos o exame do aparelho respiratório é de extrema importância, podendo nesses casos auscultar ruídos adventícios (estertores finos), mostrando na radiografia congestão bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias, insufiência cardíaca congestiva. Cócoras: Também sugere doenças cardíacas. Antálgica: pode se manifestar de várias formas: (1) Colocação da mão sobre o local, (2) decúbito lateral sobre o local, (3) decúbito lateral oposto ao local, (4) decúbito ventral, (5) decúbito dorsal / flexão MMII. Posições contraturais: (1) Opistótono: contratura muscular intensa em que a criança permaneça apoiada sobre os calcanhares e região nuncal. Pode ocorrer devido a irritação meníngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avançados de tétano; (2) Ortótono, (3) Pleurotótono, (4) Gatilho. Condições de higiene Ativo ou hipoativo Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 183 Estado psíquico Biotipo: LongilÄneo; BrevilÄneo; NormolÄneo; Fala: Disfonia; Afonia; Disfasia; Dislalia; Dislexia. Marcha: forma de andar da crianÅa. o AtÇxica: lesÉes do SNC TabÑtica: lesÉes posteriores da medula Cerebelar: lesÉes cerebelares o Escarvante / ParÑtica. LesÖo de nervos perifÑricos LesÉes EsquistossomÜticas da medula o “Em Foice”: Hemiplegias o Anserina ou “de pato”: Miopatias o “De passos miâdos”: DoenÅa de Parkinson o Claudicante: Dor ao andar Coloração da pele: um sinal clÄnico importante nesses pacientes Ñ a palidez cutâneo-mucosa. Este sinal pode ser simplesmente devido a uma mÇ-alimentaÅÖo, ou ainda, predizer condiÅÉes graves, como ocorre por exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a crianÅa com hemograma normal, apresenta-se pÇlida, nesses casos Ñ necessÇria a utilizaÅÖo de O2. Quando a palidez estÇ acompanhada de sudorese, extremidade frias, oligâria, pode ser devido a hipotensÖo, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a hipotensão é um sinal tardio de choque na criança). Dados vitais: Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal. Freqäãncia cardÄaca; Pulso; Frequãncia respiratÜria. Peso: o Desnutrição: ocorre naqueles casos em que hÇ um deficit alimentar, nesses casos sÖo chamadas de desnutriÅÖo primÇria. JÇ nos casos de desnutriÅÖo secundÇria, ocorre devido a patologias especÄficas. o Obesidade: Ñ o resultado de um desequilÄbrio energÑtico, em que, a oferta Ñ maior que a gasto de energia. Com isso, o alimento Ñ armazenado na forma de tecido adiposo. OBS4: å importante estabelecer o diagnÜstico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crianÅas desnutridas apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequilÄbrio osmÜtico, podem apresentar edema generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas mÖes como obesidade. AlÑm disso, ainda Ñ necessÇrio fazer diagnÜstico diferencial com doenÅas renais. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Os dados aqui obtidos devem ser colocados em grÇficos especÄficos, e incluem: Peso Estatura PerÄmetro cefÇlico PerÄmetro torÇcico PerÄmetro abdominal Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 184 Peso. A pesagem de recÑm-nascidos (com atÑ 16kg) deve ser feita em balanÅas prÜprias para esta faixa etÇria; quando acima de 16kg, utilizar balanÅa para adultos. IDADE PESO (kg) 03 a 12 meses Idade (meses) + 9 2 01ano a 6 anos Idade (anos) x 2 + 8 07anos a 12 anos Idade (anos) x 7 - 5 2 Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padrÖo: Primeiros 4 ou 5 dias –ocorre perda fisiolÜgica de 3 a 10% do peso; O peso se recupera em torno do dÑcimo dia de vida; Primeiro trimestre-em mÑdia-30g/dia; Segundo trimestre-20g/dia; Terceiro trimestre-10g/dia; Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses; Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses; Aos 5 anos-dobra o peso em relaÅÖo aos 12 meses; Aos 10 anos -triplica o peso em relaÅÖo aos 12 meses; Aos 14 anos -quadruplica o peso em relaÅÖo aos 12 meses; Estatura. A mediÅÖo da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de crescimento. Para crianÅas menores de 2 anos, devemos medÄ-la deitada, com antropémetro de Harpender; para crianÅas maiores de 2 anos, a mediÅÖo deve ser feita em pÑ, com escala mÑtrica ou em balanÅa antropomÑtrica. Desta forma, temos os seguintes padrÉes para aumento da estatura: Primeiro ano de vida- 25 cm; Segundo ano de vida- 12,5 cm; Terceiro ano de vida- 9 cm; Cerca de 6cm/ano atÑ a puberdade; Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em relaÅÖo ao nascimento; Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em relaÅÖo ao nascimento; Perímetro cefálico. A mediÅÖo do perÄmetro cefÇlico deve ser feito com auxÄlio de fita mÑtrica, passando pela glabela e pelo occipÄcio, sem abranger as orelhas. O padrÖo normal Ñ o que segue: Primeiro ano de vida em torno de 12 cm; Primeiro semestre 1cm /mãs; Segundo semestre è cm /mãs. AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Os seguintes parêmetros devem ser avaliados: Cadeias ganglionares CabeÅa e pescoÅo Exame do tÜrax Aparelho cardiovascular Exame do abdome Exame da regiÖo inguinal Exame da genitÇlia Exame do aparelho osteoarticular Otoscopia Exame da boca. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 185 Exame das cadeias ganglioares. LocalizaÅÖo Tamanho Consistãncia Mobilidade Coalescãncia Sensibilidade dolorosa Exame da cabeça e pescoço. a) ObservaÅÖo de fÇcies; b) InspeÅÖo de crênio: simetria; formato; proporÅÖo craniofacial; presenÅa de abaulamentos; implantaÅÖo de cabelos. c) PalpaÅÖo de crênio: consistãncia Üssea; junÅÖo das suturas; abaulamentos; palpam-se fontanelas: anterior-bregmÇtica (18m) e posterior-lambdÜide(1m). d) Orelhas: implantaÅÖo(normal-borda sup.do pavilhÖo se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos); formato; presenÅa de conduto auditivo; alteraÅÉes peri auriculares. f) Nariz: forma; permeabilidade das narinas; presenÅa de secreÅÉes; crianÅas maiores: rinoscopia anterior-cor e brilho da mucosa e presenÅa e aspecto das secreÅÉes. h) PescoÅo: inspeÅÖo; palpaÅÖo; -mobilidade (ativa/passiva); palpaÅÖo da tireÜide. Exame de Tórax e Aparelho Respiratório. a) InspeÅÖo: PadrÖo respiratÜrio (freqäãncia, ritmo, amplitude) FR 0 a 2 meses - atÑ 60mpm 2meses a 11 meses - atÑ 50mpm 1ano a 4 anos - atÑ 40mpm Adolescente-20mpm b) PalpaÅÖo: aquecer as mÖos e pesquisar: pontos dolorosos, tumoraÅÉes, nÜdulos, frãmito tÜraco vocal – choro/gemido, expansibilidade – simetria. c) Ausculta: toda a regiÖo torÇcica; pesquisa de murmurio vesicular; presenÅa de ruÄdos adventÄcios; pode ser um dos primeiros passos do exame fÄsico,dependendo do psiquismo da crianÅa. a) PercussÖo: toda a regiÖo torÇcica (anterior e posterior) e maneira suave. Exame do Aparelho Cardiovascular. a) PalpaÅÖo: com dedo indicador-pesquisa-se o Ictus cordis (extensÖo,intensidade,ritmo dos batimentos cardÄacos); mÖo espalmada-verificar presenÅa de frãmitos. LocalizaÅÖo do ictus atÑ 3 meses - entre 3 e 4 espaÅo intercostal E para fora da linha hemiclavicular E; -3 meses- 4 EICE para fora da linha hemiclavicular E; -9 meses- 5 EICE para fora de linha hemiclavicular E; -7 anos- 5 EICE na linha hemiclavicular E; b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a Çrea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais prÜximo ao esterno-Çrea tricâspide (AT); no 2 EICE ,prÜximo ao esterno-Çreapulmonar (AP); no 2 EICD,prÜximo ao esterno-Çrea aÜrtica(AA). Deve-se determinar: freqäãncia cardÄaca; ritmo das bulhas cardÄacas; intensidade das bulhas cardÄacas; presenÅa de outros ruÄdos (atrito ou sopros(sistÜlico,diastÜlico e contÄnuos). FC 0 a 1 mãs –70 a 190 bpm 1m a 11 meses-80 a 160 bpm 2 anos-80 a 130 bpm 6 anos-75 a 115 bpm 10 anos-70 a 110 bpm 14 anos-60 a 105 bpm 18 anos-50 a 95 bpm Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 186 c) PalpaÅÖo de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados simÑtricos), a intensidade, ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos. d) AferiÅÖo de PressÖo arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da crianÅa; sÜ tem valor quando medido com a crianÅa tranquila. Exame do abdome. a) InspeÅÖo: forma; simetria; cicatriz umbilical(hÑrnias/secreÅÉes); presenÅa de movimentos peristÇlticos; abaulamentos; circulaÅÖo colateral. b) Ausculta: deve preceder a palpaÅÖo e a percussÖo; inicia-se pela fossa ilÄaca esquerda; pesquisar ruÄdos hidro aÑreos: aumentados (diarrÑia,fase inicial da peritonite) / reduÅÖo ou abolidos (Äleo paralÄtico e peritonite avanÅada). c) PalpaÅÖo: evitar manobras bruscas; mÖos devem estar aquecidas e a mÖo espalmada sobre o abdome (utiliza as popas digitais); aproveitar a inspiraÅÖo (maior relaxamento muscular). Inicia-se com palpaÅÖo superficial -deslizando a mÖo sobre o abdome,observando se hÇ dor. Pesquisa-se presenÅa de massas ou visceromegalias; No lactente –fÄgado Ñ palpado a 2/3 cm abaixo do RCD; Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de baÅo e em 7% das crianÅas entre 2 e 7 anos; PalpaÅÖo de loja renal-c/ a mÖo esquerda apoiada sob o êngulo costovertebral e palpa-se c/ a mÖo direita,normalmente os rins nÖo sÖo palpÇveis; d) PercussÖo: todo abdome deve ser percutido. O som Ñ timpênico na maior parte do abdome devido a presenÅa de vÄscera ocas (intensidade variÇvel). Por meio da percussÖo, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de esplenomegalia. Exame da Região Inguinal e da Genitália. De uma forma geral, na regiÖo inguinal, devemos pesquisar a presenÅa de linfonomegalias, hÑrnias e pulso femoral. O exame da genitÇlia, por sua vez, deve ser direcionado da seguinte forma: Meninos: Aspecto e tamanho de pãnis e bolsa escrotal; ExposiÅÖo da glande: localizaÅÖo do orifÄcio uretral (normal, epispÇdia, hipospÇdia), presenÅa de aderãncias PalpaÅÖo do testÄculos: tÜpicos, retrÇteis, presenÅa de tumoraÅÉes ou lÄquidos. Meninas: Simetria de grandes lÇbios; PresenÅa de pilificaÅÖo ou tumoraÅao; ColoraÅÖo de mucosa da vulva e intrÜito vaginal; CaracterÄsticas de clitÜris,pequenos lÇbios e hÄmem; PresenÅa de secreÅÉes. No que diz respeito ë regiÖo anal, devemos, inicialmente, procurar a perfuraÅÖo anal (alguns recÑm-nascidos podem nascer com ênus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esfÄncter. Neste momento, devemos observar a presenÅa de mal formaÅÉes, fissuras e outras lesÉes. Exame do aparelho osteoarticular. Devemos avaliar a posiÅÖo do paciente, a proporcionalidade entre os segmentos, o aspecto das articulaÅÉes e a amplitude dos movimentos. Algumas estruturas devem ser especialmente avaliados, tais como: Palpa-se mâsculo esternocleidomastoideo, clavÄculas, gradil costal, coluna vertebral; Observa-se na regiÖo sacrococcÄgea se hÇ presenÅa de fosseta ,seio pilonidal,tumoraÅÉes; Aavalia-se mobilidade (ativa /passiva) das articulaÅÉes. Avaliação da pele. A avaliaÅÖo cutênea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumoraÅÉes, descamaÅÉes, lesÉes eritematovesiculares, sinais de infecÅÖo, alteraÅÉes da coloraÅÖo (cianose, icterÄcia, anemia, etc.). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 187 Oroscopia. Realizado com auxílio de luz e espátula; Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condição dos dentes; exame da língua (papilas, manchas, lesões); visualização de palato mole,úvula e amígdalas e presença de secreções; Otoscopia. Utiliza-se Otoscópio com espéculo de tamanho apropriado p/ cada idade; A criança deve estar imobilizada; Inicia-se por observação do conduto auditivo externo (secreções, cerúmen, traumatismos, corpo estranho); Visualização de membrana timpânica (deve-se tracionar o pavilhão orelha para retificar o conduto). Exame neurológico. Durante o exame físico do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica. O exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são: Reflexo de Moro (reflexo do abraço): é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses. Sucção: o RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios. Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa. Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses. Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor. RESUMO SISTEMäTICO DO EXAME FâSICO PEDIäTRICO Embora existam diferentes sequências para a realização do exame físico do bebê, podemos exemplificá-lo através de um algoritmo que pode auxiliar durante a consulta pediátrica: Solicita-se ao acompanhante que retire a roupa do bebê; Enquanto lava as mãos, já observa dados gerais do bebê, como seu comportamento ao retirar a roupa, uso de chupetas, choro, presença de mal-formações congênitas grosseiras, o padrão respiratório e os movimentos em geral. Medir o peso da criança e sua estatura. Medir os perímetros cefálico (passando a fita métrica pelos pontos mais salientes do osso frontal e occipital), torácico (passando na altura dos mamilos) e abdominal (passando a fita na altura do umbigo). Medição da temperatura axilar (onde o termômetro deve ser mantido por, pelo menos, 3 minutos). Avaliação do crânio: forma, contorno, saliências ósseas, fontanelas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 188 Avaliação dos olhos: distância entre os eixos; nível com relação à face; simetria; mobilidade; coloração das mucosas; córneas; pálpebras;presença de secreções. Orelhas: forma; presença de conduto auditivo, orifícios e presença de secreções. Nariz: forma; presença de secreções. Boca: avaliação das gengivas, língua e mucosa oral com auxílio de espátulas. Pescoço: avaliação de linfonodos. Tórax: observação dos mamilos e inspeção dos movimentos respiratórios. Realiza-se uma suave palpação torácica, com objetivo de avaliar o frêmito tóraco-vocal (comparando um hemitórax com o outro). Na percussão, deve-se atentar para vibração e a resistência dos locais percutidos. Avaliação cardiovascular: a ausculta cardíaca é muito importante para o bebê e deve abranger não apenas os focos cardíacos, mas toda a área precordial, região axilar e supraclavicular. O estetoscópio aproprioado é o que apresenta um diâmetro reduzido, permitindo uma avaliação mais localizada das aéreas exploradas. Deve-se determinar a frequência, intensidade e ritmos das bulhas cardíacas, além da eventual presença de bulhas ou sopros. A palpação dos pulsos periféricos deve ser realizada de forma comparativa, assim como a medida da pressão arterial. Na região abdominal, o exame deve ser inciado pela inspeção (forma, simetria, presença de movimentos peristálticos visíveis, presença de circulação colateral, abaulamentos e cicatriz umbilical) e pela ausculta. A palpação e percussão, feitas logo em seguida, devem ser realizadas em todo o abdome. Procurar também pela consistência e tamanho do fígado e baço. Realiza-se, então, a inspeção da coluna em toda a sua extensão, os membros e a intensidade dos movimentos. A mobilidade, número e formas dos dedos das mãos e dos pés também devem ser analisados. A manobra de Ortolani e de Barlow devem ser realizadas para o eventual diagnóstico de luxação congênita da articulação do quadril. O aparelho genital masculino deve ser avaliado como um todo. Deve-se avaliar, em especial, a glande, o meato uretral externo e a presença de testículos na bolsa escrotal. No aparelho genital feminino, devemos avaliar os grandes e pequenos lábios, a fenda vaginal, o orifício externo da uretra e o hímen. Nesta fase, é comum o edema local e, até mesmo, secreção sanguinolenta. A inspeção do orifício anal também é importante para o diagnóstico precoce de ânus imperfurado. Durante o exame neurológico do RN, devemos avaliar, primeiramente, postura, força muscular, movimentação. É importante observar a reação aos estímulos sonoros e luminosos. Alguns reflexos devem ser analisados: reflexo de sucção, da procura, de Moro (ou abraço), marcha reflexa, preensão palmar e plantar. A otoscopia deve ser deixada em última ocasião, uma vez que, a esta altura do exame, o bebê já pode se encontrar incomodado. O otoscópio auxilia na visualização do conduto auditivo externo e tímpano. Com uma laterna e um abaixador de língua, observa-se a orofaringe, a mucosa oral, os freios linguais e labiais, palatos e a região posterior da orofaringe. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 189 MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. PEDIATRIA ADOLESCÊNCIA (Professor ClÅudio Orestes) A pediatria Ñ a especialidade mÑdica que se preocupa com a saâde da crianÅa, no geral, englobando todos os individuos entre 0 e 12 anos de idade. Atualmente, ainda Ñ mÜtivo de controversia o atendimento de individuos acima de 12 anos de idade, uma vez que, a responsabilidade da pediatria Ñ a saâde infantil. No Brasil, cerca de 30% das pessoas possuem entre 0 e 17 anos, dentre os quais, estÖo inclusos os adolescentes. Os aspectos de saâde do adolescente difere, quase que completamente, da crianÅa menor. Nos dias de hoje, algumas morbimortalidade sÖo especÄficas desta faixa etÇria (acidentes automobilÄsticos, homicÄdios, suicÄdios, AIDS, gravidez). Segundo a OMS, o grupo de indivÄduos na faixa etÇria da adolescãncia estÇ sob um forte risco. Durante esta etapa, ocorre uma sÑrie de modificaÅÉes, tais como ganho de massa muscular, modificaÅÉes intensas do corpo, que faz com que os indivÄduos adolescentes nÖo temam o perigo alheio. Tanto Ñ verdade que, a principal causa de morte durante esta faixa etÇria sÖo os acidentes externos. ASPECTOS GERAIS A faixa etÇria que compreende o perÄodo descrito por adolescãncia ainda Ñ algo bastante controverso de acordo com as sociedades mÑdicas, planos corporativos, entidades de saâde. O conceito de adolescãncia, proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Ñ que a adolescãncia Ñ uma etapa evolutiva que vai dos 10 aos 20 anos de idade e que Ñ caracterizada por intensas transformaÅÉes biopsicossociais importantes para que o jovem busque o seu lugar e papel na sociedade. O Estatuto da Criança e do Adolescente considera a adolescãncia entre os 12 e 18 anos de idade. JÇ para a Sociedade de Pediatria abrange desde o âltimo trimestre de gravidez atÑ os 20 anos. Os planos de saúde sÜ consideram atÑ os 18 anos. O SUS considera a atuaÅÖo dos pediatras atÑ os 14 anos, 11 meses e 29 dias. De acordo com o que foi citado, nota-se que existe uma divergãncia dos ÜrgÖos governamentais, em relaÅÖo ë atuaÅÖo do pediatra e extensÖo da adolescãncia. Devido ë importência dessa faixa etÇria, e por nÖo ter uma especialidade mÑdica definida oficialmente para seu atendimento, existe uma subespecialidade da pediatria denominado de Hebiatria, regulamentada desde 1998 pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela AssociaÅÖo MÑdica Brasileira que em 1999, afirmou a adolescãncia como Çrea de atuaÅÖo do pediatra. O termo “Hebe” tem como significado a deusa da juventude na mitologia grega. No Brasil comeÅou desde 1970, porÑm sÜ foram regulamentadas 1998. Uma diferenciaÅÖo importante que deve ser realizada Ñ o conceito de pediatria e puberdade. Esta âltima Ñ conceituada como o componente biolÜgico da fase de adolescãncia; quando surgem os caracteres sexuais secundÇrios por aÅÖo hormonal e culmina com a aquisiÅÖo da capacidade reprodutiva (na mulher o primeiro caractere Ñ o lÜbulo mamÇrio e no homem aumento do testÄculo). O DESENVOLVIMENTO DA ADOLESCãNCIA Durante a adolescãncia, o indivÄduo passa por diversas alteraÅÉes biolÜgicas importantes, influenciadas principalmente, por horménios. O efeito hormonal promove um ganho do equivalente a 50% do seu peso e um terÅo de sua altura. A mudanÅa corporal ocorre de forma rÇpida, nem sempre acompanhada por evoluÅÖo psicolÜgica e mental, e Ñ por isso que com um corpo de adulto e mentalidade de crianÅa, o adolescente tenta se encaixar na sociedade seja como adulto ou crianÅa. OBS1: Os primeiros sinais e sintomas que uma crianÅa do sexo feminino estÇ entrando na adolescãncia Ñ a protrusÖo do mamilo, jÇ no homem, ocorre o aumento testicular, marcando o inÄcio da adolescãncia. O final da puberdade coincide com a aquisiÅÖo da capacidade reprodutiva e fusÖo das epÄfises Üsseas, mas nÖo significa o final da adolescãncia. ETAPAS DA ADOLESCÊNCIA Etapa inicial: A etapa inicial da adolescãncia estende-se dos 10 aos 14 anos, tendo algumas caracterÄsticas que as define cujas principais sÖo: Distanciamento dos pais: geralmente o adolescente tem um menor interesse por assuntos familiares, aproximando-se dos iguais do mesmo sexo. Essa atitude Ñ explicada pela necessidade do adolescente de se identificar, por isso, procura amigos da mesma faixa etÇria que estÖo passando pela mesma transiÅÖo. Necessidade de privacidade e de adaptaÅÖo ës mudanÅas corporais Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 190 InseguranÅa em relaÅÖo ë saâde e doenÅa: como serÇ discutido mais adiante, geralmente o adolescente tem uma dificuldade de verbalizar seus sentimentos, principalmente por timidez, tendo assim a necessidade de estar com os pais no momento da consulta. Escala de Tanner: marcao inicio do aparecimento dos caracteres sexuais. Etapa média: EstÇ em torno de 15 a 17 anos. Suas principais caracterÄsticas sÖo: MÇxima identificaÅÖo com os iguais ExposiÅÖo a situaÅÉes de risco: explicado pelo crescimento fÄsico rÇpido, associado ë mentalidade e senso de perigo diminuÄdo. Geralmente essa discrepência gera no adolescente uma sensaÅÖo de poder, daÄ a susceptibilidade de ocorrer acidentes automobilÄsticos, envolvimento com drogas, exposiÅÖo a DST. Fim da puberdade: completado o estÇgio 5 de Tanner, tendo o adolescente uma nova conformaÅÖo de seu corpo. Devido a isso, geralmente o adolescente, pÉe em questÖo os padrÉes de beleza, aspirando corpos perfeitos. Essa situaÅÖo tambÑm constitui uma situaÅÖo de risco para as mulheres, devido aos distârbios psiquiÇtricos como anorexia nervosa e bulimia e, para o homem, devido ao uso de esterÜides. InÄcio das experiãncias sexuais Comportamento mais prÜximo do adulto Atendimento individualizado: nessa etapa geralmente o adolescente jÇ exige um atendimento exclusivo, ou seja, sem a presenÅa dos pais, com participaÅÖo ativa, confiante na relaÅÖo com o hebiatra, sem imposiÅÖo dos pais. Aumentar o distanciamento dos pais e jÇ querem fazer as consultas sozinhos, pois nÖo querem expor seus problemas para os pais. Etapa tardia: Estende-se dos 17 aos 21 anos. Surgimento de valores Comportamento do tipo adulto ReaproximaÅÖo com os pais por identificaÅÖo de papÑis Relacionamentos mais afetuosos e Äntimos Busca de estabilidade social e econémica: preocupaÅÖo com o futuro profissional. DefiniÅÖo de carreiras Atendimento individualizado. OBS2: Analisando as caracterÄsticas desta âltima etapa, nota-se que o adolescente, sai de seu mundo individual criado na primeira e segunda etapa, ou seja, aceitando as modificaÅÉes determinadas pela vida, e passar a aceitar e conviver com aquilo que anteriormente era definido como inaceitÇvel. OBS3: Atualmente ainda existe um novo conceito, que inclui a adolescãncia prolongada, estando em torno dos 20 aos 24 anos. Um fato para esta ocorrãncia Ñ a reduÅÖo das famÄlias brasileiras, ou seja, antigamente o adolescente via a necessidade de sair de casa e buscar novas oportunidades, devido ës prÜprias condiÅÉes precÇrias dos pais, entretanto atualmente, com famÄlias menores, essa necessidade estÇ cada dia menor. A CONSULTA COM O HEBIATRA DIFICULDADES DOS ADOLESCENTES Recusa em comparecer a consulta, desconhecimento do hebiatra; Dificuldades ou recusa em verbalizar os problemas. ComunicaÅÖo extra-verbal – gestos, atitudes, maneira como se comporta no consultÜrio mÑdico. Receio de que a consulta sirva para descoberta de “segredos” pelos pais; Recusa em cumprir prescriÅÉes e de retornar ës consultas e seguimentos. NecessÇrio conquistÇ-lo para ele aderir a suas idÑias. OBS4: Em uma consulta com adolescente deve-se sempre tentar entender seu mundo e deixÇ-lo ë vontade para falar, quebrando a relaÅÖo mecênica do “mÑdico perguntar e o paciente responder”, as consultas com adolescentes devem ser conversadas. Para isso, recomenda-se a realizaÅÖo de perguntas indiretas como: O que gosta de fazer nas horas de folga; o que mais gosta e o que menos gosta na escola; Ñ praticante de esportes competitivos; sonhos e desejos que tãm para o futuro. OBS5: Geralmente os adolescentes costumam construir no imaginÇrio, hipertrofias deformadoras de suas dificuldades, demandando gastos inâteis de energia, sofrimento e consequãncias catastrÜficas para si prÜprias. DIFICULDADES DOS PAIS Escala de prioridades diferentes do adolescente; Expectativa de usar o hebiatra como um canal para transmitir ao adolescente suas queixas, conselhos; Expectativa de que o hebiatra repasse informaÅÉes sobre o adolescente; Tendãncia de relatar mais os aspectos negativos do comportamento do adolescente do que os positivos. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 191 OBS6: Uma forma de aliviar os pais sobre a preocupação com os filhos, é fazê-los recordar de sua adolescência e comparar com o comportamento do filho, avaliando as situações críticas que enfrentaram em uma tentativa de evitar a perpetuação de erros e preconceitos. Além disso, é importante aliviar e acalmar aos pais, que esse comportamento é transitório, que essas alterações ocorrem devido à idade. DIFICULDADES DO HEBIATRA Insegurança com atitude hostil ou permissiva; Falta de hábito de dirigir-se diretamente ao adolescente, ou seja, dificuldade de estabelecer um diálogo adequado com o paciente. Falta de treinamento para não aceitar o papel que os pais tentam impor; Tempo de consulta insuficiente: Ausência de sala especial e horário exclusivo; Falta de costume de trabalhar em equipe: o adolescente já apresenta algumas patologias que são características do adulto, portanto às vezes é necessário referenciá-lo a outro médico para uma complementação do diagnostico. Daí a importância de ter um vínculo com outras especialidades, especialmente com psicólogo, terapeuta ocupacional, ou seja, ter uma equipe que possa acolher o adolescente, de forma que o mesmo se sinta seguro e bem atendido. OBS7: É importante salientar que o médico deve ser claro e firme com o paciente, explicando suas condições clínicas, riscos e recomendações de forma a fazer o adolescente entender. Além disso, deve tentar ser tolerante, mas não omisso, isto é, acolher em determinadas situações e se posicionar adequadamente sobre outras que ofereçam risco ou prejudiquem o adolescente. E por último ser empático, mas não sedutor; ser liberal, mas nunca permissivo. Todas essas considerações são importantes para manter a relação médico paciente. Em relação ao último aspecto analisado, geralmente pais de idade mais avançada são mais permissivos ou são muito rígidos. CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O ATENDIMENTO Gostar de adolescentes; Bom nível de conhecimento; Postura ética com sensibilidade e respeito; Ausência de preconceitos: sabe-se que muitos adolescentes tendem a utilizar tatuagens, roupas exóticas, penteados bizarros. Disponibilidade e receptividade; Garantia de confidência e sigilo; Definir limites profissionais para o paciente e família; Permitir aos pais a participação na consulta: favorecer condições para que tenha uma interação entre o adolescente e os pais e/o responsáveis. Saber momento adequado da consulta individual; Dividir responsabilidades com o adolescente e família; Facilitar e incentivar as relações familiares; Saber encaminhar de forma segura, neutra, no momento certo, assuntos como drogas, contracepção, gestação, DST, para orientação e prevenção; Respeitar o pudor do adolescente, com explicações das etapas do exame físico, com exclusão daquelas não concordantes até momento propício. Reconhecimento de limites; LIMITE DA CONFIDENCIALIDADE Risco de morte para o paciente ou terceiros: suicídio, doenças, fuga de casa; Procedimentos notificação obrigatória: Maus tratos; Intenção de abortar; Gravidez; Abuso de drogas; Anorexia e bulimia nervosa; Ferimentos de cunho criminoso, atos violentos; Ameaça de homicídio: ocorre principalmente nos pacientes deprimidos, que devido a sua condição psicológica a paciente tenta idealizar uma situação de morte. Nesses casos o médico deve indicar a paciente um acompanhamento psiquiátrico, informar a família sobre a situação do adolescente, reforçando o idéia de um apoio essencial e vigilância adequada. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 192 O EXAME CLâNICO “É vedado ao mÑdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsÅveis legais, desde que menor tenha a capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se porseus prÖprios meios para solucionÅ-los, salvo quando a nÜo revelaáÜo possa acarretar danos ao paciente”. CapÄtulo IX – Segredo MÇdico – artigo 103 Os principais motivos da consulta sÖo: Por apresentar queixas fÄsicas, reais ou imaginÇrias; Por apresentar dificuldades de ajustamento social na escola, no trabalho, com companheiros, transtornos de conduta, mau rendimento escolar; Por dificuldades na Çrea da sexualidade ou por queixas psicolÜgicas – preocupaÅÉes, angâstias, distârbios do sono, da alimentaÅÖo, do humor. Dâvidas sobre sexualidade: especialmente masturbaÅÖo e seus mitos. å necessÇrio conversar de acordo com as colocaÅÉes do adolescente, sempre respeitando seus questionamentos. ANAMNESE Durante a realizaÅÖo de consultas, o mÑdico deve evitar o uso de gÄrias, pois o adolescente espera um profissional especializado pronto para resolver seu problema, e nÖo um de seus semelhantes; alÑm disso, nÖo se deve utilizar linguagens infantis e diminutivos que remetem ë infência, alÑm de evitar comentÇrios jocosos que interfiram em sua auto-estima. SÖo itens obrigatÜrios a serem questionados: FamÄlia: estrutura e dinêmica familiar; EducaÅÖo: escolaridade, problemas; Trabalho: profissÖo, horas, problemas; AlimentaÅÖo: tipo, alergias, peso; Sexualidade: puberdade, atividade sexual, dâvidas, tabus, preconceitos; Afeto: relacionamentos, filhos; AmbiÅÉes: projetos futuros - vida e profissÖo; Uso/abuso de drogas lÄcitas/ilÄcitas; Pensamento ou tentativa de suicÄdio. EXAME FÉSICO O exame fÄsico na primeira consulta nem sempre Ñ possÄvel, podendo ser realizado em um segundo momento. Caso seja realizado alguns itens devem ser obrigatÜrios como: EstÇgio de desenvolvimento puberal; AvaliaÅÖo do estado nutricional; InspeÅÖo o mais completa possÄvel. Nos casos de dificuldades de realizaÅÖo do exame fÄsico, deve-se ter em mÖos a escala de Tanner, para que o prÜprio paciente avalie seu estÇgio de desenvolvimento. O grÇfico ao lado mostra o padrÖo de crescimento do adolescente do sexo feminino e masculino. Sabe-se que a menina entra na puberdade mais precocemente que o menino, por isso, tem um crescimento inicial mais precoce (maturaÅÖo cognitiva). Entretanto, quando o menino entra na puberdade na maioria das vezes ultrapassa as meninas. Geralmente, devido a essas diferenÅas muitas mÖes nos consultÜrios, informam que os filhos nÖo estÖo crescendo de forma adequada, ou estÖo atrasados em relaÅÖo ës meninas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 193 PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS (“SITUAÖÜES FORA DE CONTROLE”) Quebra na relação afetiva com pais e irmãos; Insucesso em objetivos escolares e profissionais; Perda de apoio dos pais; Descuido pessoal persistente; Promiscuidade sexual; Rejeição de amigos e colegas; Interrupção de atividades físicas e esportivas; Furto contumaz, vandalismo, roubos em lojas; Mentiras sistemáticas; Condutas autodestrutivas. OBS8: A auto-estima, na adolescência, é geralmente uma fase, determinada principalmente pela variação hormonal. Geralmente a auto-estima pode ser influenciada pela presença de acne, pêlos, etc. O acompanhamento desse paciente deve ser feito de forma criteriosa. Outra forma de baixa estima nos adolescentes é a obesidade, em que o paciente adolescente tem uma fome excessiva e como conseqüência tem dificuldade de controlar o peso. EXEMPLOS PRäTICOS QUESTàO 01 Uma adolescente de 15 anos vem para consulta de emergência acompanhada dos pais. Suas queixas são vagas e após uma entrevista inicial a mãe insiste em aguardar na sala de espera para a filha "conversar mais francamente com o médico". Numa abordagem com um adolescente, o sigilo deverá ter um ponto de honra com relação a este encontro. O tema que poderá levar a rompê-lo em função de suas conseqüências é: a) Atividade sexual b) Experimentação de uma droga leve c) Comportamento agressivo d) IdÇias Suicidas e) uso de anticoncepcional A maioria dos tópicos abordados na consulta com o pediatra merece e pode, tranquilamente, ser mantidos pelo sigilo médico, exceto aquele relacionado a idéias suicidas. Enquanto os demais podem ser conduzidos numa boa relação pediatra-paciente, as idéias suicidas são um sinalizador de comprometimento da saúde mental da adolescente que precisa de apoio especializado. O conhecimento pela família é muito importante para buscar esse apoio. QUESTàO 02 A justificativa ética da orientação e prescrição contraceptivas para adolescentes baseia-se no princípio da: a) Autonomia, que estabelece que qualquer indivÄduo tem direito de opiniâo sobre aquilo que o afeta. b) Beneficência, que atesta sobre as barreiras a serem respeitadas na relação com o outro. c) Autonomia, que estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício ao outro, ela deverá ser feita. d) Beneficência, que estabelece o consentimento parental como pré-requisito para o cuidado médico em adolescentes. e) Autonomia, que se estabelece no momento em que o adolescente atinge a maioridade legal. Na consulta do adolescente, os profissionais de saúde deparam-se com circunstâncias resultantes do novo modelo de relação, no qual estão configuradas novas perspectivas éticas. O adolescente deve ser encarado como um sujeito capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto à sua saúde e cuidados com seu corpo. Assim, o adolescente tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos profiláticos, diagnósticos e terapêuticos, inclusive nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos. Isto representa o princípio da autonomia. O princípio da beneficência estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício do outro, ela deverá ser feita. QUESTàO 03 Adolescente de 17 anos de idade chega ao PS com hematomas e fraturas de braço direito, decorrente de espancamento pelo marido. A paciente conta que sofre agressões toda vez que o marido bebe e, portanto, não se trata de um episódio isolado. Ela tem um filho de 2 meses de idade, e afirma que a criança nunca foi maltratada pelo marido. A conduta médica legal frente a este quadro é: a) Comunicar a delegacia para que seja expedido mandado de prisão para o agressor. b) Encaminhar a paciente à delegacia de proteção a mulher por sua maioridade civil. c) Encaminhar a criança a um juizado de menores para afastá-la de um ambiente hostil. d) Enviar relatärio mÇdico ao Conselho Tutelar pela menoridade da paciente. e) Solicitar ao serviço social providencia junto ao juizado de menores. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 194 O Artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente, lei 8069/90 estabelece que se considere a criança para efeitos da lei a pessoa até doze anos de idade incompletos e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos de idade. Portanto o legislador adotou o critério cronológico absoluto. Não importa que se por algum motivo tenha a adolescente adquirido a capacidade civil, o que nos leva a ter como conduta à comunicação do caso ao Conselho Tutelar obedecendo ao Artigo 13º do ECA. Embora reconhecendo que a criança de dois anos de idade esteja em situação de risco, vivendo em ambiente familiar violento que pode prejudicar o seu desenvolvimento e que existe a necessidade de tratamento para o marido com suspeita de alcoolismo e terapia familiar para reestruturação do núcleo familiar biológico, não podemos deixar de cumprir a lei na proteção a mãe adolescente que sofre maus tratos físicos, gerando oportunidade para a quebra do ciclo de violência intradomiciliar. QUESTÃO 04 Adolescente de 15 anos é atendido por pediatra em consultório privado. A consulta foi marcada com 20 dias de antecedência e confirmada por telefone pela secretária com alguém da residência.O paciente compareceu desacompanhado e pagou pela consulta. Ao relatar o ocorrido a um colega, este o advertiu de que infringira a lei e o Código de Ética Médica. Baseado no relato acima é correto afirmar que o atendimento a menor de idade desacompanhado: a) Não pode ser feito mesmo que autorizado por escrito b) Pode ser feito desde que se faça relato ao responsável c) Pode ser feito desde que autorizado por escrito pelo responsável d) Pode ser feito desde que este tenha capacidade de avaliar seu problema e) Pode ser feito desde que autorizado por escrito e com relato ao responsável É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. QUESTÃO 05 Adolescente de 15 anos, sexo feminino, comparece à consulta com queixa de vômitos e dor abdominal. A paciente refere menarca há um ano, ciclo menstrual irregular, amenorréia há dois meses e relações sexuais sem proteção. Exame físico: sem alterações. O resultado do beta-HCG solicitado durante a consulta é positivo. A conduta adequada, neste caso, é comunicar a gravidez: a) Somente à adolescente b) Ao responsável e, logo após, à adolescente c) À adolescente e, logo após, ao responsável d) À adolescente e, logo após, ao Conselho Tutelar e) Ao responsável e, logo após, ao Conselho Tutelar É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 195 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. PEDIATRIA INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (Professor ClÅudio Orestes e EpitÅcio) Do ponto de vista anatémico, a via aÑrea superior pode ser definida como o conjunto de estruturas tubulares do sistema respiratÜrio localizado acima do nÄvel da glote. Do ponto de vista prÇtico, as vias aÑreas superiores sÖo as fossas nasais, a faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e seios paranasais. A laringe, epiglote e traquÑia sÖo os elementos intermediÇrios das vias aÑreas. O termo vias aÑreas inferiores se refere ao parãnquima pulmonar e aos bronquÄolos. As principais sÄndromes clÄnicas das vias aÑreas superiores sÖo: resfriado comum, faringite, otites e sinusites; e nas vias aÑreas intermediÇrias temos as laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites como doenÅas representantes desta categoria (mas que podem ser incluÄdas como infecÅÉes das vias aÑreas superiores por algumas literaturas); a bronquite e pneumonias sÖo as doenÅas agrupadas no contexto das desordens das vias aÑreas inferiores. Este capÄtulo tem por funÅÖo abordar, de maneira objetiva, as principais infecções das vias aéreas superiores (IVAS), que nÖo sÖo condiÅÉes graves e ameaÅadoras a vida, mas que representam um impacto socioeconémico muito importante quando analisamos as faltas anuais ë escola quando as crianÅas estÖo acometidas e a as faltas ao trabalho quando os pais reservam seu tempo para tratar ou cuidar do filho doente. CONSIDERAÅÇES GERAIS Como vimos anteriormente, embora nÖo imponham risco de vida ao paciente (salvo em raras exceÅÉes, como a epiglotite, a laringite bacteriana e complicaÅÉes gerais como a celulite por sinusite orbitÇria e a faringite com abscesso), as IVAS representam um importante impacto econémico quando analisamos as abstinãncias ao trabalho que os pais devem passar para cuidar de seus filhos – alÑm da prÜpria falta ës aulas por parte das crianÅas. AlÑm disso, as IVAS respondem por cerca de 40 a 60% dos atendimentos pediÇtricos nas AmÑricas, representando tambÑm a maioria dos atendimentos em pediatria no Brasil. E, a partir daÄ, sempre existe a perspectiva de um diagnÜstico por parte dos familiares, para que seja solicitado algum exame (como um “raio-X de pulmÖo”) ou alguma prescriÅÖo. Contudo, existe um aforismo em medicina que diz: “Uma gripe tratada com vÅrios medicamentos dura uma semana; uma gripe tratada sem nenhum medicamento dura sete dias”. Portanto, a maioria das IVAS sÖo auto-limitadas e, desta forma, o mais correto seria acompanhar o paciente clinicamente administrando, no mÇximo, medidas sintomÇticas. Entretanto, a falta desta informaÅÖo sempre gera uma pressÖo por parte dos pais que, se nÖo forem atendidas as suas expectativas, nÖo retornam mais ao mÑdico e passam a dificultar o seguimento (follow-up) do paciente. Portanto, Ñ papel do mÑdico orientar, com seguranÅa e propriedade, os pais com relaÅÖo ë gravidade e ao tratamento das IVAS, principalmente no que diz respeito ao fato de a maioria delas ser auto-limitada. AGENTES ETIOLåGICOS As sÄndromes infecciosas das vias aÑreas superiores podem ser causadas por uma grande variedade de agentes, como os vÄrus (principalmente) e bactÑrias. O fato que faz com que as IVAS por vÄrus sejam mais comuns tem explicaÅÖo baseada na incapacidade do sistema imunolÜgico em guardar memÜria contra estes invasores. AlÑm disso, existe uma tendãncia que corrobora ë seguinte conclusÖo: quanto mais novo for o paciente portador de IVAS, maior a probabilidade de se tratar de uma infecÅÖo viral, uma vez que os anticorpos passados de mÖe para filho nÖo sÖo eficazes contra estes agentes; somente depois de um certo tempo e depois de certa idade (perÄodo necessÇrio para que os anticorpos da mÖe sejam substituÄdos), a crianÅa passa a sofrer mais com infecÅÉes bacterianas. Etiologia Vírus Bactérias PicornavÄrus: abrange o rinovÄrus, o agente mais frequente e responsÇvel por 30 – 40% das IVAS, e os enterovÄrus (Coxsackie, EchovÄrus e PoliovÄrus). AdenovÄrus ParamixovÄrus: parainfluenza, sarampo e caxumaba. OrtomixovÄrus Faringite: Streptococcus pyogenes Otite mÑdia aguda: S. pneumoniae, H. influenzae nÖo tipÇvel, Moraxella catarrhalis e S. pyogens. Sinusite: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis e S. aureus (sinusites crénicas) Epiglotite: H. influenzae tipo b, S. pyogens, S. pneumoniae, S. aureus. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 196 FARINGOAMIGDALITES AGUDAS A faringite aguda com envolvimento das amÄgdalas palatinas Ñ uma doenÅa inflamatÜria da orofaringe, caracterizada por eritema e pela presenÅa ou nÖo de exsudato amigdaliano, ulceraÅÉes e vesÄculas. O acometimento agudo da orofaringe e das amÄgdalas Ñ tambÑm conhecido como angina. Com relaÅÖo ë etiologia, podemos afirmar que os agentes virais (75%, sendo o AdenovÄrus o mais comum) e, menos comumente, os bacterianos (Estreptococos, principalmente, seguidos de Haemophilus, S. aureus, Moraxella, Mycoplasma, Chlamydia, C. difteriae, Bordetella pertussis e Bacterióides) respondem pela maioria dos casos. Como vimos anteriormente, crianÅas menores que trãs anos raramente apresentam doenÅa bacteriana. ApÜs essa idade, a incidãncia se eleva de forma importante entre os 4 e 7 anos de idade e volta a cair, permanecendo estÇvel entre adultos jovens. Sabemos que a presenÅa ou ausãncia das amÄgdalas nÖo afeta a suscetibilidade em adquirir a infecÅÖo farÄngea, o seu curso clÄnico e o surgimento de complicaÅÉes. AlÑm disso, a diferenciaÅÖo entre a infecÅÖo viral e bacteriana, difÄcil em alguns casos, Ñ importante, uma vez que a terapia com Penicilina oferece uma melhora dramÇtica na doenÅa bacteriana e nada acrescenta nas infecÅÉes virais. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Semiologicamente, podemos dividir as faringoamigdalites de acordo com seu aspectoclÄnico em: Eritematosas: hiperemia e congestÖo da superfÄcie tonsilar. A principal etiologia Ñ viral. EritematopapultÇceas: hiperemia e edema associados a um exsudato amarelado nÖo aderente nas criptas e na superfÄcie tonsilar. Destacamos a faringite estreptocÜcica e faringite por vÄrus Epstein-Barr (EBV) – este provoca, alÑm da amigdalite, um aumento tonsilar importante, linfadenomegalia cervical, rash e esplenomegalia. Pseudomembranosas: placas esbranquiÅadas aderentes ao tecido amigdaliano que podem invadir a faringe, palato e âvula. O exsudato Ñ branco-acinzentado e muito aderente. A tentativa de retirada provoca sangramento abundante. Destaca-se, neste caso, a difteria. Ulcerosas: as âlceras podem ser superficiais (vesiculosas), como na herpangina e na angina herpÑtica; ou mais profundas, como na angina de Plaut-Vincent, tuberculose, sÄfilis e imunodeficiãncias. AlÑm disso, outras situaÅÉes clÄnicas devem ser consideradas. A faringoamigdalite associada ao resfriado comum nÖo costuma estar associada a dor intensa e, geralmente, a crianÅa apresenta dor de garganta moderada ou queixa-se de “garganta arranhando ou coÅando”. Corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente estÖo presentes. No exame fÄsico, a faringe se apresenta eritematosa e edemaciada. A faringite estreptocócica se inicia com queixas pouco especÄficas de cefalÑia, dor abdominal e mal-estar, e a crianÅa pode apresentar nÇuseas, vémitos e febre de atÑ 40íC. A dor de garganta, depois de algum tempo, pode se intensificar. Ao exame fÄsico, o exsudato pode assumir a forma de uma membrana amarelo-acinzentada limitada ao tecido linfÜide. O edema de âvula pode tambÑm ocorrer. Os linfonodos, que se encontram aumentados, sÖo dolorosos. Faringite estreptocÜcica cursando apenas com hiperemia da faringe, sem hipertrofia das tonsilas. Faringite estreptocÜcica com hipertrofia de amÄgdalas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 197 Faringoamigdalite estreptocÜcica com presenÅa de exsudatos amarelo-acinzentados puntiformes caracterÄsticos. Mononucleose infecciosa, uma doenÅa viral cujo diagnÜstico deve ser diferencial com relaÅÖo ës faringoamigdalites bacterianas. å uma doenÅa tÄpica de adolescentes com histÜrico passado de contato Äntimo por beijos com outras pessoas desconhecidas (por isso, Ñ conhecida como “doenÅa do beijo”). Caracteriza-se na forma de placas exsudativas esbranquiÅadas; alÑm disso, paciente apresenta trÄade clÇssica: faringite, adenomegalia e febre. O tratamento Ñ sintomÇtico e repouso. OBS1: O leucograma nÖo diferencia com confiabilidade entre infecÅÉes bacterianas e virais, nÖo sendo um dado laboratorial consistente. Contudo, de uma forma geral, na vigãncia de uma infecÅÖo estreptocÜcica, podemos encontrar leucocitose por neutrofilia com predomÄnio de segmentados, enquanto que nas infecÅÉes virais ocorreria leucocitose por linfocitose com atipia linfocitÇria acima de 4%. OBS2: O swab de orofaringe, seguido de cultura em Çgar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na identificaÅÖo do Streptococcus pyogenes. TRATAMENTO A maioria das faringites agudas Ñ provocada por vÄrus e nÖo necessita de terapia especÄfica (ë exceÅÖo da angina herpÑtica em pacientes imunossuprimidos; para os quais, prescreve-se Aciclovir endovenoso). A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina estreptocÜcica por vÇrios motivos (um deles, Ñ o fato de que esta medida previne a febre reumÇtica e o surgimento de complicaÅÉes supurativas; embora nÖo previna a glomerulonefrite aguda pÜs-estreptocÜcica). A Penicilina Benzatina Ñ a droga de escolha para este caso. Outros antibiÜticos tambÑm podem ser utilizados em caso de culturas especÄficas. De uma forma geral, recomenda-se evitar sulfas, tetraciclinas e cloranfenicol. Fora estes, temos: Penicilina G Benzatina (Benzetacilì) dose ânica Vantagens: dose ânica de administraÅÖo; droga de baixo custo; evita complicaÅÉes da estreptococcia. Desvantagens: via e aplicaÅÖo dolorosa; risco com relaÅÖo a choque anafilÇtico (ver OBS3) Amoxacilina 7 a 10 dias Amoxacilina- Clavulanato 7 a 10 dias Cefalosporinas 2î geraÅÖo o Cefuroxima 5 dias MacrolÄdeos - em alergia aos - lactêmicos o Azitromicina – por 7 dias o Claritromicina – por 7 dias OBS3: O teste de sensibilidade alÑrgica ao Benzetacilì nÖo se faz necessÇrio, uma vez que uma boa anamense com histÜrico familiar e medicamentoso bastaria para evitar reaÅÉes anafilactÜides. No eventual caso de um processo de choque anafilÇtico, podemos proceder com o uso de Adrenalina subcutênea e Dexametasona (Decadronì). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 198 FARINGOAMIDALITES RECORRENTES A microbiologia que está relacionada com as faringoamigdalites recorrentes é semelhante a das agudas, e inclui: Streptococo spp, H. influenzae e S. aureus. Contudo, por vezes, existe uma etiologia polimicrobiana envolvida e, em boa parte das infecções, existem bactérias produtoras de -lactamase (resistentes à penicilina). Portanto, na ocasião de faringoamigdalites recorrentes, devemos optar pelos seguintes antibióticos: Amoxacilina- clavulanato 7 a 10 dias Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração por 7 a 10 dias (Cefaclor, Cefprozil, Cefpodoxima, Cefuroxima) Macrolídeo para alérgicos: optar por Claritromicina. OBS4: A amigdalectomia consiste na retirada das amígdalas. Um número aumentado de infecções de garganta (tonsilites de repetição) não é uma indicação consistente para a ressecção das amígdalas. Diferentemente disso, a periodicidade das exacerbações poderia indicar a amigdalectomia: (1) sete crises ou mais no último ano; (2) cinco episódios anuais nos últimos dois anos; (3) três ou mais episódios nos últimos três anos. A obstrução do trato aerodigestivo (que pode levar a apnéia obstrutiva do sono) é a única indicação absoluta para tonsilectomia. GENGIVOESTOMATITE Este grupo de doenças é caracterizado pela presença de lesões aftóides, vesiculosas e/ou ulceradas. São as lesões mais comuns da cavidade oral, sendo as aftas comuns as principais representes deste grupo. As lesões podem ocupar tanto as gengivas como a mucosa oral. Quanto às estomatites, podemos destacar os seguintes grupos: Estomatite aftosa: a gengivoestomatite aftosa tem etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada com microtrauma oral por mordedura da mucosa e que infecciona, formando tais lesões. É caracterizada por úlceras rasas, eritematosas, únicas ou múltiplas, e recorrentes. Seu tratamento é desnecessário, uma vez que é auto- limitada e de etiologia não muito clara, recomendando-se apenas uma higiene oral adequada e o uso de sintomáticos (anestésicos). Estomatite herpética: a estomatite herpética se manifesta a partir do primeiro contato com o vírus que, geralmente, ocorre na infância, entre 3 a 5 anos de idade. 80% das infecções é por Herpes simplex tipo 1 (HSV1) e 20% do tipo 2 (HSV2), com período de incubação entre 2-7 dias, sendo a maior parte delas na forma subclínica e, apenas 1%, se manifestando de forma aguda. A estomatite pelo vírus do herpes é caracterizada por lesões vesiculares, dolorosas, com hiperemia e edema. Pode se manifestar tanto na mucosa labial como na oral. O quadro é auto-limitado, mas o uso de antivirais (como o Aciclovir®) pode ser uma opção. Existem crianças que apresentam queda do estado geral e perda do apetite e, para elas, pode ser necessária a internação. Muitas vezes, esta patologia cursa com queda associada da imunidade e a criança pode desenvolver infecções secundárias. Herpangina: é uma doença virótica característica do final da infância, de localização mucosa do palato e na orofaringe, apresenta-se com características sazonais (mais comum no verão). É causada pelo vírus Coxsackie A eocorre em surtos esporádicos. As manifestações clínicas são moderadas e de curta duração, começando com dor de garganta, febre baixa, cefaléia, vômitos e dor abdominal. As lesões clínicas predominantes aparecem na boca, manifestando com múltiplas vesículas pequenas e ovóides de base eritematosa localizadas, principalmente, na região posterior da cavidade oral: região tonsilar, palato mole, palato duro e orofaringe. O paciente apresenta ainda bolhas ou exantemas nas mãos e nos pés. Trata-se de um quadro mais leve, com menos dor. O tratamento é paliativo e de suporte, sendo recomendado repouso, aspirinas e líquidos. A xilocaína viscosa ou o benadril podem ser úteis no controle do desconforto. Monilíase (Candidíase): lesões orais fúngicas que se manifestam, principalmente, em pacientes imunossuprimidos, internados em UTI ou portadores de HIV. Caracterizam-se por lesões disseminadas na cavidade oral. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 199 OTITES EXTERNAS Os principais tipos de afeções que envolvem o aparelho auditivo externo são: Herpes Zoster de Orelha: caracteriza-se por lesões vésico-bolhosas no pavilhião auditivo que surgem como lesões recorrentes do quadro de varicela. O vírus, previamente incubado em gânglios nervosos de nervos sensitivos, forma as lesões na ocasião de estresse ou alteração na imunidade. Embora a lesão tenha um aspecto agressivo, o que é mais importante é a dor que ela causa no dermátomo nervoso. A dor chega a ser tão grande que pode ser necessário o uso de antidepressivos tricíclicos (como a Amitriptilina) associado ao Aciclovir. Otomicoses: o acometimento fúngico do pavilhão auditivo pode ser causado pela candidíase e pela aspergilose. Ambas acometem mais a região do conduto auditivo externo e membrana timpânica. A má higiene da orelha associada a um processo precário de enxugá-la, predispõe ao quadro. Neste caso, faz-se importante a realização de uma cultura para identificação do tipo de otomicose. Otite externa aguda: pode ser difusa ou localizada (furunculose), sendo o S. aureus o principal agente envolvido. Pode estar associada com secreção sanguinolenta. A maioria dos pacientes com más condições de higiene (comum em crianças) pode levar ao quadro de otite externa crônica que, eventualmente, pode culminar na formação de uma lesão granulomatosa. O tratamento na vigência das otites externas caracteriza-se, essencialmente, pelo uso tópico com antibióticos, analgésicos ou corticóides. Antibioticoterapia sistêmica deve ser utilizada quando houver celulite associada. OTITE MçDIA AGUDA A otite média aguda (OMA) é uma das doenças mais frequentes na criança, resultando em mais de 25 milhões de prescrições de antibióticos/ano nos EUA. Este fato contribui para aumentar a pressão seletiva em patógenos respiratórios, aumentando a resistência aos antibióticos. Até os 3 anos de idade, mais que 2/3 das crianças têm 1 ou mais episódios de otite média. Os principais fatores de risco para OMA são: Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 200 Idade: crianÅas menores que 2 anos apresentam maior risco devido ë imaturidade imunolÜgica e ë prÜpria anatomia da trompa de EustÇquio (que Ñ mais curta e horizontal nesta faixa etÇria, prejudicando os seus mecanismos antirrefluxo e de drenagem da orelha mÑdia). Sexo: meninos sÖo um pouco mais afetados. RaÅa: trabalhos mostram preponderência na raÅa branca. Perfil socioeconémico: a pobreza Ñ considerada um dos principais fatores de risco, na medida em que favorece aglomeraÅÉes, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de saâde. Aleitamento artificial: o aleitamento materno reduz os casos de OMA. Tabagismo passivo Anomalias congãnitas: fenda palatina e sÄndrome de Down. OBS5: Os pediatras costumam referir trãs situaÅÉes que fazem com que os pais busquem a consulta mÑdica de madrugada, geralmente: a otite mÑdia aguda, cÜlica e a presenÅa de corpos estranhos, que deve ser retirado com uma pinÅa ou, se nÖo for possÄvel, imobilizado. A dor da cÜlica caracteriza-se como uma dor intermitente, com perÄodos curtos de melhora e piora; jÇ o quadro de otite caracteriza-se por uma dor intensa e contÄnua. A cÜlica, entretanto, pode estar relacionada com a doenÅa do refluxo e que tambÑm pode desencadear uma otite. OBS6: A otite média recorrente Ñ caracterizada por 3 episÜdios em 6 meses. Esta recidiva tambÑm Ñ um aspecto epidemiolÜgico frequente na doenÅa entre crianÅas pequenas, estimando-se que atÑ 50% terÖo mais de um episÜdio. PATOGENIA A maioria dos episÜdios sÖo complicaÅÉes de infecÅÉes do trato respiratÜrio superior relacionadas com alteraÅÉes anatémicas das vias auditivas e respiratÜrias. A base fisiopatolÜgica Ñ a disfunÅÖo da trompa de EustÇquio. A obstruÅÖo da tuba de EustÇquio impede a ventilaÅÖo do ouvido medo e o equilÄbrio de pressÉes, criando um vácuo com pressão negativa nesta cêmara, que resulta em acâmulo de fluido e secreÅÖo no ouvido mÑdio. O muco acumula-se no ouvido mÑdio, agora em um espaÅo totalmente fechado. A infecÅÖo viral da tuba tambÑm pode contribuir diretamente para a formaÅÖo deste muco. EpisÜdios intermitentes de aspiraÅÖo, refluxo gastroesofÇgico ou insuflaÅÖo da tuba podem laÅar as bactÑrias colonizadoras da nasofaringe na cavidade do ouvido mÑdio. O acâmulo de pus no ouvido mÑdio funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpênica, que cursa com otalgia intensa. Se a OMA nÖo for tratada, apÜs alguns dias, a tendãncia Ñ que o pus no ouvido mÑdio encontre uma via de saÄda (autodrenagem) atravÑs de uma pequena perfuraÅÖo na membrana timpênica. Nesse momento, a otalgia melhora e a crianÅa elimina a secreÅÖo purulenta pelo ouvido (otorrÑia). ETIOLOGIA Cerca de 90% das OMA ficam sem agente identificado. Os vÄrus foram isolados em apenas 25% dos fluidos de ouvido mÑdio de crianÅas com OMA. Os agentes etiolÜgicos mais frequentemente identificados nos casos de OMA sÖo: S. pneumoniae ou pneumococos (30 – 50%); H. influenza nÖo tipÇvel (25 – 30%); Estreptococos do grupo A (8%); M. catarrhalis (3%); S. aureus (2%); Outras bactÑrias, como o M.pneumoniae, respondem por 21%. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Por definiÅÖo clÄnica, a OMA caracteriza-se por: Fluido no ouvido mÑdio, febre (embora 50% dos casos cursa sem febre) Dor (otalgia) ou irritabilidade, associada a dificuldade para dormir e choro intenso Hipoacusia flutuante Membrana timpênica opaca e com mobilidade limitada, perda do reflexo da luz; ela pode estar abaulada ou retraÄda, geralmente com hiperemia circundando sua inserÅÖo Dor intensa e contÄnua que se encerra rapidamente com a drenagem da secreÅÖo Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 201 TRATAMENTO O tratamento consiste em analgesia (que pode ser feita com Paracetamol, Dipirona ou Ibuprofeno) e antibioticoterapia: Antibióticos de primeira linha: Amoxacilina 10 a 14 dias Bactrim 10 a 14 dias Antibióticos segunda linha (para os alérgicos) Macrolídeos 5 dias Em caso de falência de tratamento: Cefalosporinas 2ªgeração Amoxacilina- clavulanato No caso das otites médias recorrentes (ver OBS6), geralmente estão envolvidas bactérias produtoras de - lactamases, como a H.influenzae e a M. catarrhalis. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo instituído para os casos de falência da terapêutica para a OMS: Cefalosporinas de 2ª geração 14 a 21 dias Amoxacilina-clavulanato 14 a 21 dias SINUSITES As sinusites (ou rinossinuistes, termo que pode ser igualmente empregado uma vez que as mucosas do nariz e seios paranasais são contíguas e centrífugas embriológicas, e respondem de forma similar à terapia clínica) respondem por significa inflamação
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