Tenho-transtorno-afetivo-bipolar_-e-agora_ (1)

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Carvalho-Freitas, Maria Nivalda de Capacitismo e inclusão :
contribuições teórico-práticas da psicologia organizacional e do trabalho
/ Maria Nivalda de Carvalho-Freitas, Joelma Cristina Santos. -- 1. ed. --
São Paulo : Vetor Editora, 2023.
Bibliografia.
1. Gerenciamento de pessoas 2. Inclusão social 3. Pessoas com
deficiência - Acessibilidade 4. Pessoas com deficiência - Direitos 5.
Pessoas com deficiência - Emprego 6. Psicologia organizacional I.
Santos, Joelma Cristina. II. Título.
22-136990 | CDD-362.40484
Índices para catálogo sistemático:
1. Pessoas com deficiência : Acesso ao mercado de trabalho: Ação
social : Bem-estar social 362.40484
Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129
ISBN: 978-65-5374-039-6
CONSELHO EDITORIAL
Ricardo Mattos (CEO-Diretor Executivo)
Cristiano Esteves (Gerente de Produtos e Pesquisa)
Coordenador de livros: Wagner Freitas
Projeto gráfico: Rodrigo Ferreira de Oliveira
Revisão: Daniela Medeiros e Paulo Teixeira
© 2023 – Vetor Editora Psico-Pedagógica - É proibida a reprodução
total ou parcial desta publicação, por qualquer meio existente e para
qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores Ltda.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
APRESENTAÇÃO
INTRODUÇÃO AO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
1. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR: UMA VISÃO PANORÂMICA
2. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
3. EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- -COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
4. O USO DA PSICOFARMACOLOGIA NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
5. MINHA HISTÓRIA COM O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
6. CONSTRUINDO POSSIBILIDADES: FAMÍLIA E PACIENTE NO
ENFRENTAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
7. CONVIVENDO COM QUEM SOU HOJE
SOBRE OS AUTORES
DEDICATÓRIA
Ao Dr. Wirmond Luiz Rocha D’Angelis (in memorian), psiquiatra
humano e dedicado, que deixou legado de humanização no
atendimento e no acolhimento ao paciente psiquiátrico.
Esta obra é dedicada a todas as pessoas que diariamente lutam por
uma melhor convivência com o Transtorno Afetivo Bipolar e àqueles
que contribuem para desconstruir crenças e preconceitos sociais
relacionados a essa condição clínica.
AGRADECIMENTOS
À M.A.A., pelo incentivo para a produção deste trabalho, cedendo seu
relato de experiência.
À M.A.A., que, durante muitos anos, participou de projetos com o
objetivo de ajudar portadores do Transtorno Afetivo Bipolar no
processo de aceitação e convívio com a doença.
Aos profissionais da saúde mental que colaboraram na escrita desta
obra e a enriqueceram com seus conhecimentos.
APRESENTAÇÃO
Ao longo da vida, temos a oportunidade de encontrar pessoas
especiais. Comigo não foi diferente. Tive a felicidade de conhecer as
psicólogas Maria da Penha A. Campos de Almeida Kato e Solange
Regina Signori Iamin. Temos realizado inúmeras parcerias, pesquisas,
elaboração de artigos e capítulos de livros. Sempre foram gentis,
pacientes e amáveis comigo. Por esta obra representar uma delicadeza
de ambas para comigo, convido a todos a conhecer um pouco mais
sobre o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) e possam compreender os
desafios que esse sofrimento representa.
Além das organizadoras citadas, este exemplar conta com a
contribuição de psiquiatras e psicólogos, mas, em especial, com o
depoimento de M.A.A., que generosamente relata sua trajetória de luta
e superação no convívio com o TAB.
Após a introdução da doutora Alyne dos Santos Figueredo, que
descreve, de maneira acessível e compreensível, o TAB, utilizando
bibliografia atualizada, passamos a uma visão panorâmica no capítulo
1, elaborado por mim e pelas psicólogas Vitória Rosa dos Santos e
Bruna Kopytowski Tafuri. Consideramos aspectos históricos,
diagnóstico e tratamento.
O capítulo 2 apresenta-nos, com riqueza de detalhes, os instrumentos
disponíveis para a avaliação do TAB, considerando a dificuldade do
diagnóstico, corroborados pelos critérios encontrados no DSM-5
(American Psychiatric Association [APA], 2014), bem como a descrição
de escalas de entrevistas e métodos de avaliação sumarizados por Maria
da Penha A. Campos de Almeida Kato e pelo psiquiatra Emerson
Rodrigues Barbosa, que também é terapeuta cognitivo-comportamental.
O Dr. Emerson Rodrigues Barbosa e a psicóloga Solange Regina
Signori Iamin apresentam-nos, no capítulo 3, a eficácia da terapia
cognitivo-comportamental para o tratamento do TAB. Afirmam que
essa abordagem terapêutica tem se mostrado altamente eficaz para o
tratamento e prevenção em monoterapia ou em combinação com
medicação nos transtornos do humor, principalmente na depressão
unipolar. Destacam os objetivos da Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC) no tratamento do TAB, ressaltando, entre outros, a
psicoeducação – educar os pacientes a respeito do tratamento do TAB e
das dificuldades comuns associadas à doença, bem como facilitar a
aderência aos regimes medicamentosos prescritos.
Sabemos que o TAB é uma condição crônica, recorrente e comumente
se apresenta com remissão incompleta entre os episódios, assim, faz-se
necessário o uso de múltiplas estratégias de tratamento, incluindo os
psicofármacos, como afirma a médica Flavia Marchiori Cristelli, autora
do capítulo 4, quando apresenta um protocolo de possibilidades de
tratamentos medicamentosos, inclusive na refratariedade (resistência ao
tratamento).
No capítulo 5, M. A. A., em Minha história com o Transtorno Afetivo
Bipolar, relata sua trajetória e vivências com o TAB. Conta sua
participação em grupos de autoajuda e, desde o primeiro diagnóstico da
doença, permaneceu em acompanhamento com um médico psiquiatra.
Descreve também experiências com a Síndrome do Pânico, com surto
psicótico e, corajosamente, compartilha alguns delírios que
experienciou. Também conta cenas da sua imaginação que a
acompanharam ao longo do tratamento.
A família e as possibilidades do tratamento configuram o conteúdo
elaborado pelas psicólogas Maria da Penha A. Almeida Kato e Solange
Regina Signori Iamin, ao descreverem que “a família é considerada
indispensável no apoio ao convívio familiar, social e profissional do
portador desta doença mental, situação que pode significar, para muitas
famílias, um enorme desafio”. Assim, o capítulo 6 destaca a
psicoeducação e orientações práticas aos pacientes e familiares. As
autoras destacam ainda que “o tratamento farmacológico é de
fundamental importância, porém não é suficiente para o tratamento do
TAB. Este transtorno possui manifestações psicológicas e sociais, com
repercussões em todas as esferas da vida, seja na escola, no trabalho e
na família. Uma das formas de minimizar os seus efeitos é receber
suporte da rede social e, em especial, da rede familiar”.
Finalmente, chegamos ao ponto alto desta obra. Mais uma vez,
contamos com a honestidade e a coragem de M. A. A., ao relatar que,
atualmente, está aposentada, após trabalhar quase trinta anos lutando
pela sua independência, e que agora compartilha conosco um caminho
que encontrou no entendimento e superação do seu transtorno. Assim,
o capítulo 7 encerra este livro.
Todo o conhecimento é produção de um esforço coletivo. Somos
gratos a todos que compartilharam horas de suas vidas para contribuir
na direção de uma melhor qualidade de vida de pessoas e famílias que
precisam enfrentar o diagnóstico do TAB.
Curitiba, outono de 2022.
Prof. Dr. Cloves Antonio de Amissis Amorim
INTRODUÇÃO AO
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
Alyne dos Santos Figueredo
O Transtorno Bipolar (TB), também conhecido como “transtorno
afetivo bipolar” e originalmente chamado de “insanidade maníaco-
depressiva”, é uma condição psiquiátrica caracterizada por alterações
graves de humor, que envolvem períodos de humor elevado e de
depressão (polos opostos da experiência afetiva), intercalados por
períodos de remissão, e estão associados a sintomas cognitivos, físicos e
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CAPÍTULO 3
EFICÁCIA DA TERAPIA
COGNITIVO--
COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DO
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
Solange Regina Signori Iamin
Emerson Rodrigues Barbosa
SOBRE A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) é uma modalidade de
tratamento focada em solucionar os problemas emocionais, cognitivos e
comportamentais que uma pessoa apresenta. As intervenções
terapêuticas são direcionadas a entender como a pessoa percebe e
interpreta as situações que vivencia, como esta interpretação interfere
nas suas emoções, se elas desencadeiam sintomas físicos e psicológicos,
o quanto afetam seu comportamento e se prejudicam as relações
pessoais e profissionais. Em um processo terapêutico, é possível fazer a
observação direta de um comportamento, porém, é impossível “ler a
mente humana”, então, precisamos entender os processos cognitivos, os
pensamentos que o sujeito está tendo com base em como se comporta, é
como se, ao saber o que passa pela cabeça de uma pessoa, nós
pudéssemos traduzir seu comportamento.
Para realizar este caminho é necessário seguir um protocolo
estruturado que dê sustentação científica para o desenvolvimento deste
trabalho. A TCC brinda-nos com um modelo rico em técnicas e
estratégias que nos permite agir em relação aos comportamentos de
uma pessoa, bem como intervir nas suas cognições por meio da
compreensão de seus pensamentos automáticos (são pensamentos
recorrentes, que surgem sem a pessoa esperar e ficam dando voltas,
ruminando em sua cabeça), suas crenças (são ideias generalizadas que a
pessoa tem de determinada situação, geralmente são rígidas, e muitas
vezes a pessoa nem sabe que tem este tipo de crença, pois toma isso
como uma verdade absoluta; as crenças determinam de alguma maneira
as atitudes de uma pessoa, e a pessoa segue as regras das crenças) e
emoções que influenciam a maneira como a pessoa percebe a realidade
em que vive.
Assim, quando há uma distorção nos pensamentos e crenças, ela
poderá desenvolver quadros de transtorno de ansiedade, transtorno de
humor (transtorno depressivo, transtorno bipolar), entre outros.
Considera-se que pensamentos disfuncionais (pensamentos negativos) e
crenças distorcidas interferem na saúde mental do sujeito (Beck et al.,
2001). A TCC propõe treinar a pessoa para que ela aprenda a identificar
e monitorar seus pensamentos, sentimentos, comportamentos e
sintomas físicos, fazendo uma análise de como esta forma de perceber e
interpretar situações são as responsáveis pelos conflitos internos e
externos que se apresentam em sua vida.
Dessa forma, a pessoa vai aprendendo a reconhecer os aspectos
cognitivos que geram o problema e a agir contra eles por meio de
questionamentos, ou seja, o indivíduo vai se perguntando: por que tive
este pensamento? Onde eu estava? Com quem eu estava? Por que
interpretei desta maneira? Poderia pensar a situação por um outro viés?
Com estas questões, a pessoa vai detectando um padrão de
funcionamento mental muitas vezes repetitivo, as contradições que
surgem, as conclusões que tira sem nenhum fundamento, sem nenhuma
evidência e que, de alguma maneira, perpetuam um estilo de pensar que
influencia as suas vivências.
No momento em que identifica seu padrão de funcionamento mental,
abre-se a possibilidade de estabelecer objetivos de mudança e de buscar
estratégias para enfrentar as situações que surgem na vida cotidiana e
para solucionar qualquer problema que se apresente.
Tais estratégias advêm de uma variedade de técnicas que são
disponibilizadas pela TCC (Pereira & Rangé, 2001, p. 22):
• psicoeducação;
• identificação, avaliação e modificação de pensamentos automáticos e crenças;
• identificação das distorções cognitivas;
• controle de atividades e agendas;
• utilização de cartões de autoajuda;
• treinamento de habilidades, especialmenteda habilidade de solução de problemas;
• realização de tarefas cognitivas e comportamentais entre sessões;
• exposição hierárquica;
• ensaio cognitivo;
• dramatização;
• exame de vantagens e desvantagens;
• aprendizado do manejo do tempo.
A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado altamente eficaz
para tratamento e prevenção em monoterapia ou em combinação com
medicação nos transtornos de humor, principalmente na depressão
unipolar (Fava et al., 1998; Jarret et al., 2001).
O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) (antes conhecido como psicose
maníaco-depressiva) é uma oscilação de humor na qual a pessoa poderá
apresentar episódios maníacos, hipomaníacos e episódio depressivo
maior e traz uma série de consequências para quem padece.
Caracteriza-se por uma instabilidade de humor, energia, motivação,
cognição e atividade (Ally & Abramson, 2010). Surge com oscilações do
humor que, aos poucos, vão interferindo na vida pessoal, familiar e
social da pessoa, podendo causar diversos problemas, inclusive no
âmbito laboral, levando a repercussões extremas, como gastos
excessivos, envolvimento com jogos, drogas e sexo promíscuo.
Um estudo (Merikangas et al., 2011) realizado com 61.392 adultos em
11 países, incluindo o Brasil, mostrou que a prevalência de TAB ao
longo da vida é de 0,6% para o TAB do tipo I (BP-I) e 0,4% para o
TAB-II; sua gravidade impacta em vários aspectos da vida; os padrões
de comorbidade são similares aos níveis internacionais, e as
necessidades de tratamento não são bem atendidas em países de baixa
renda. Além disso, o TAB tem comorbidade com outras patologias,
sendo o transtorno de ansiedade com ataques de pânico o mais comum,
atingindo 3/4 das pessoas que sofrem de TAB.
Merikangas et al. (2011) apontam também que a gravidade dos
sintomas é maior nos episódios depressivos do que nos maníacos, com
aproximadamente 74% dos entrevistados com depressão e 50,9% com
mania, relatando comprometimento grave. O TAB está classificado
como TAB tipo I e tipo II (American Psychological Association [APA],
2014). No TAB tipo I, ocorre uma oscilação entre episódios maníacos e
episódios depressivos. Este é o tipo considerado mais grave, em razão
da intensidade dos sintomas, por todas as consequências que podem
acarretar o comportamento da pessoa neste período. Nos episódios
maníacos, a pessoa começa a apresentar um jeito de ser diferente,
eufórico, mais expansivo, demonstrando uma autoestima elevada,
mania de grandeza, começa a dormir pouco, fala bastante, refere ter
pensamentos bem acelerados, tanto que, ao falar, pula algumas palavras
no seu discurso, distrai-se facilmente com qualquer situação, por menos
importante que ela seja, e se envolve em situações de risco, como
compras impulsivas que a levam a extrapolar o saldo bancário, pode se
envolver em jogatinas que também consomem muito dinheiro, usa
drogas e álcool desenfreadamente e coloca-se em risco, tendo relações
sexuais com pessoas desconhecidas e sem uso de proteção contra IST
(infecção sexualmente transmissível), podendo também chegar a ter
delírios e alucinações.
No TAB tipo II, ocorre uma oscilação entre episódios hipomaníacos e
depressivos. Nos episódios hipomaníacos, a pessoa fica mais falante,
mais sociável, mais disposta, com mais energia, às vezes demonstrando
um pouco de irritabilidade, fica mais enfática ao falar, porém, esses
sintomas são mais leves e não interferem tanto nas atividades diárias.
No episódio depressivo, o paciente começa a manifestar uma tristeza,
um vazio, uma falta de esperança que não sabe explicar de onde vem, e
assim vai perdendo a motivação e o prazer de realizar tarefas simples,
como preparar uma refeição, ir ao supermercado, reunir-se com a
família e amigos, e aos poucos vai se entregando aos sintomas de tal
forma que, a cada dia, fica mais difícil sair da cama. A pessoa sente-se
inútil, incapaz, olha para os outros e não sabe explicar o motivo pelo
qual já não se sente feliz. Apresenta alteração de apetite, podendo
aumentar ou reduzir a ingestão de alimentos, o que leva à perda de peso
e de energia, bem como vai afetando as funções cognitivas, como
atenção, concentração e memória. Tudo isso leva a um grande prejuízo
profissional, familiar, social e pessoal, pois a vida para esta pessoa perde
o sentido, levando-a a entrar em risco de suicídio.
Os episódios depressivos no TAB são sutilmente diferentes da
depressão do transtorno depressivo maior, havendo um predomínio de
sintomas físicos, como hipersonia, fadiga e apatia em comparação aos
sintomas cognitivos. Portanto, técnicas voltadas para modificação de
apenas no TAB 1
comportamentos durante episódios depressivos no TAB, como
planejamento de atividades e uso de cartões de enfrentamentos, são
mais eficazes (Mitchel & Malhi, 2005).
Além destes episódios maníacos e depressivos, o TAB, dado que é um
padrão de alteração do humor, interfere não somente na vida do
indivíduo que padece, mas também atinge todo o sistema familiar e as
relações que estabelece com seu entorno (Jurenal, 2001). Influencia nas
relações sociais, nas relações de trabalho, nas relações com vizinhos, nas
relações com qualquer pessoa com a qual se tenha contato, e isso se
deve ao fato de a pessoa apresentar uma mudança repentina de humor,
dependendo da situação à qual está exposta.
Por sua vez, a dinâmica social abalada pelo transtorno bipolar do
indivíduo também colabora para a desestabilização do quadro de
humor, má aderência ao tratamento psicoterápico e farmacológico,
fechando um ciclo de sofrimento que se mantém e que agrava a
evolução do quadro. Inúmeros estudos já demonstraram a eficácia da
intervenção familiar para a modificação do desfecho do transtorno,
fazendo-os compreender e lidar melhor com os sintomas dos portadores
do TAB (Reinares et al., 2002).
Geralmente, a pessoa não pondera a situação e age com um padrão de
comunicação violenta, muitas vezes agredindo verbalmente o seu
interlocutor. Citamos aqui um exemplo: uma mulher de 45 anos,
diagnosticada com TAB, foi à farmácia comprar uma medicação. O
atendimento demorou um pouco mais do que ela esperava, e quando
sua senha foi chamada, ela iniciou o diálogo com xingamentos à
atendente, o que fez que o segurança do local tivesse que interferir e
pedir que a cliente se retirasse do estabelecimento, ou chamaria a
polícia. Casos parecidos com este são comuns entre quem padece de
TAB, pois não ocorre um raciocínio lógico a respeito da situação,
fazendo-os se sentir, frequentemente, injustiçados, como se as pessoas e
o mundo estivessem contra eles, querendo enganá-los, fazê-los de bobos,
roubá-los.
Quando está em processo terapêutico, o indivíduo consegue se dar
conta deste padrão de funcionamento, e juntamente com o terapeuta,
vai aprendendo a analisar a situação, a parar e pensar sobre o que está
acontecendo, aprende a controlar os impulsos, a controlar a raiva,
enfim, a estabelecer estratégias de enfrentamento às situações que
vivencia e aprender como reagir diante de cada uma delas.
Pessoas que sofrem com o transtorno bipolar se questionam sobre os
tipos de tratamento mais eficazes para controlar todos os episódios que
vão oscilando ao longo do tempo. Os tratamentos utilizados são as
medicações e as psicoterapias, sendo que, entre estas, a terapia
cognitivo-comportamental tem sido a técnica mais escolhida por ser
uma terapia estruturada, planejada, com foco e objetivos que levam
tanto quem sofre de TAB quanto a família a se envolverem na busca do
controle da sintomatologia.
Durante um episódio de mania completo, em que há uma perda da
conexão com a realidade (juízo crítico da realidade), as intervenções
cognitivas (questionamento socrático, identificação e modificação de
distorções cognitivas, p. ex.) parecem ser ineficazes ou efêmeras para o
tratamento agudo do episódio; no entanto, parecem ser eficazes para a
identificação precoce dos sintomas e a sua prevenção (Scott etal.,
2006).
Como o TAB se manifesta por meio de mudanças significativas na
percepção, atitudes, personalidade, humor e cognição da pessoa que
padece deste mal, fazem-se necessárias intervenções psicoterapêuticas
que promovam um monitoramento do humor e das mudanças de vida
(Goodwin & Jamison, 2007, p. 870).
De acordo com Juruena (2012, p. 2), são objetivos da TCC no
tratamento do transtorno bipolar são:
1. educar os pacientes a respeito do tratamento do transtorno bipolar e das dificuldades
comuns associadas à doença (psicoeducação);
2. instruir os pacientes em relação a métodos para monitorar a ocorrência, a severidade e o
curso de sintomas maníacos e depressivos;
3. facilitar a aderência aos regimes medicamentosos prescritos;
4. fornecer estratégias não farmacológicas, especialmente habilidades cognitivas, para dar
conta de problemas cognitivos, afetivos e comportamentais associados a sintomas maníacos
e depressivos.
Os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos das pessoas
com TAB estão interligados e se influenciam mutuamente, assim,
quando ocorre uma mudança no humor e uma alteração no processo
cognitivo, com início de depressão e hipomania, isso inevitavelmente
influenciará o comportamento, podendo, se não for controlado,
exacerbar os sintomas (Juruena, 2001).
Além da terapia cognitivo-comportamental tradicional, outros estudos
vêm sendo realizados em relação ao tratamento do TAB, incluindo a
terapia cognitivo-comportamental focada em esquemas (Ball et al.,
2003; Hawke et al., 2013) e a Terapia da Aceitação e Compromisso
(Hayes & Strosahl, 2004; Pankowski et al., 2017; O’Donoghue et al.,
2018). Em um dos estudos realizados para avaliar a eficácia da terapia
de esquema na redução dos sintomas e no ajuste precoce de esquemas
desadaptativos em pacientes com transtorno bipolar (Ghaderi et al.,
2015), foi constatado que esta terapia, associada à medicação, pode ser
eficaz na redução dos sintomas e no ajuste precoce dos esquemas
desadaptativos, quando se usam protocolos regulares para terapia de
esquema, acrescentando-os ao tratamento médico. 
A Terapia Cognitivo-Comportamental focada no esquema foi
desenvolvida por Jeffrey Young na década de 1990. O objetivo foi
realizar intervenções com pacientes que apresentavam distúrbios
crônicos e complexos, como os de personalidade, e que não
apresentavam melhora com intervenções convencionais ou tradicionais.
Essa teoria combina a Terapia Cognitivo-Comportamental de Aaron
Beck, a terapia do Apego de Bowlby, a terapia Gestalt e teorias
psicodinâmicas, como a de Alexander e French (Young et al., 2008).
O objeto de estudo e as intervenções da terapia do esquema
concentram-se em esquemas desadaptativos que surgem na infância e
levam à instabilidade das emoções e comportamentos autodestrutivos
na idade adulta (Young, 2003). Os esquemas são um padrão amplo de
como uma pessoa elabora sua visão do mundo, de si mesma e de outras
pessoas, e como isso influencia os seus pensamentos e comportamentos.
É composto de memórias, emoções e sensações corporais.
Desenvolvem-se na infância ou adolescência, são elaboradas ao longo
da vida do indivíduo e podem ser disfuncionais e causar muito
sofrimento.
De acordo com Hawke et al. (2013), o TAB é uma doença crônica e
complexa e que traz características cognitivas e de personalidade que
são estáveis e que complicam o curso da doença. A terapia do esquema
no TAB pode trazer estabilidade emocional, atenuar a impulsividade e
reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida. Os autores sugerem
que sejam feitas algumas observações no uso da terapia do esquema
com pacientes com TAB: que sejam utilizados por terapeutas
experientes em terapia do esquema, e devem levar em consideração que
o TAB é uma doença com fundo genético, é crônica e de difícil
tratamento, o que requer um bom planejamento.
Deve-se considerar que a manutenção da estabilidade do humor deve
estar em primeiro lugar. Em virtude da vulnerabilidade deste público, é
preciso monitorar constantemente o humor, ter cautela para que os
esquemas não funcionem como gatilhos para desencadear sintomas
afetivos e ter sempre em mente um protocolo de prevenção à recaída. É
necessário um reconhecimento precoce dos sintomas de recaída, o
gerenciamento das consequências e a continuidade do tratamento
(Hawke et al., 2013).
Já de acordo com a Terapia da aceitação e compromisso (ACT), o
TAB resulta da intenção do indivíduo de querer escapar de um conjunto
de experiências psicológicas doloridas para ele, e que o foco de
intervenção não é sobre o sintoma em si, mas sobre a função do
comportamento sintomático que serve como resposta da pessoa aos
problemas da sua vida (Hayes & Strosahl, 2004). Na ACT, são
utilizadas técnicas como psicoeducação, atenção plena, engajamento
em comportamento baseado em valores, desfusão cognitiva, aceitação e
prevenção de recaída (Pankowski et al., 2017).
Enfim, existe uma variedade de estratégias e técnicas terapêuticas
advindas tanto da terapia cognitivo-comportamental tradicional como
da terapia cognitivo-comportamental da terceira onda, incluindo aqui a
terapia dos esquemas e a ACT. Essas teorias têm um mesmo
direcionamento central, que é psicoeducar o paciente em sua patologia,
fazer o gerenciamento dos sintomas por meio de estratégias cognitivas e
comportamentais, identificar vulnerabilidades, trabalhar aceitação do
tratamento e da doença, para assim fazer um melhor manejo, aprender
a expressar emoções, melhorar os relacionamentos interpessoais para
construir uma vida mais saudável.
ALGUMAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO
PSICOEDUCAÇÃO
Esta técnica tem demonstrado ser extremamente eficaz no tratamento
do TAB (Jabal et al., 2018; Costa et al., 2012; Knapp & Isolan, 2005),
sendo utilizada como forma de motivar a pessoa a aderir ao tratamento.
Trata-se de informar a pessoa e a família sobre os sintomas da TAB,
esclarecendo como a oscilação de humor pode afetar a sua vida em
todos os âmbitos (pessoal, familiar e social), as mudanças de hábitos
necessárias para prevenir possíveis crises, os medicamentos mais
utilizados e sua eficácia quando administrados de maneira adequada e
sem esquecimentos, o prognóstico, as formas de tratamento.
Goldman (1988) definiu Psicoeducação como a educação de uma
pessoa que sofre com um distúrbio psiquiátrico e que atende aos
objetivos de tratamento e reabilitação, por exemplo, melhorando a
capacidade da pessoa na aceitação de sua doença, promovendo a
cooperação ativa com tratamento e reabilitação, e fortalecendo as
habilidades de enfrentamento, compensando, assim, as deficiências
causadas pela desordem.
Seguem aqui sugestões de questões que poderiam ser abordadas na
psicoeducação:
• O que é transtorno bipolar?
• Quais os fatores que causam o transtorno?
• Quais os sintomas da mania e hipomania?
• Quais os sintomas de um episódio de depressão e dos episódios mistos?
• Como o TAB evolui e qual o seu resultado?
• Quais os tratamentos medicamentosos utilizados, os estabilizadores de humor,
antidepressivos?
• Quais os tratamentos psicoterápicos mais apropriados para cada caso?
• Informar a importância do acompanhamento com psiquiatra para verificar o uso das
medicações.
• Explicar os riscos associados à suspensão do medicamento sem acompanhamento médico,
bem como os riscos da associação da medicação com o uso de álcool e outras drogas.
• Explicar os riscos de uma crise maníaca levar a pessoa a condutas promíscuas ou de
exposição ao uso de álcool e drogas, bem como ficar dias fora de casa, perambulando pela
rua.
• Ensinar o paciente e a família a identificar precocemente os primeiros sinais dos episódios
maníacos, hipomaníacos e depressivos.
• Combinar que, ao primeiro sinal, a pessoa ou a família fará contato com o médico ou
psicólogo.
• Estabelecer um estilo de vida saudável em relação a alimentação, atividade física, padrão de
sono, autocuidado em relação a pensamentos e crenças que possam desencadear umepisódio.
• Ensinar técnicas de manejo do estresse e de solução de problemas, instrumentalizando a
pessoa para desenvolver assertividade e habilidades na busca de estratégias e recursos para
enfrentar uma possível crise.
Faz-se necessário utilizar uma linguagem compreensível e adequada
ao nível de escolaridade da pessoa, ou seja, o terapeuta transforma a
informação científica em informação coloquial para que todos
entendam o TAB e possam se engajar em benefício de quem padece
deste transtorno. Sendo também importante estabelecer não apenas os
objetivos, mas também prever os obstáculos e algumas estratégias para
superá-los. Cabe também, nesta etapa, ensinar a pessoa e a família a
identificar os sinais que anunciam a possível chegada de um episódio
depressivo, maníaco, hipomaníaco ou misto.
Entre os sinais mais visíveis estão as alterações no sono, mudanças nos
níveis de atividade, oscilações no grau de impulsividade sexual. Vale
ressaltar que cada pessoa apresentará um tipo de sinal diferente, e aí está
a importância da observação constante do comportamento de cada um
para aprender a identificar a tempo de não desencadear uma crise mais
grave, podendo, assim, antecipar-se ao fato e fazer uma intervenção
imediata, como mudança na dose de medicação, uso de técnicas
psicoterápicas.
PLANEJAMENTO DIÁRIO DE ATIVIDADES
Quando a pessoa está na fase depressiva ou maníaca, muitas vezes ela
sente dificuldade em desenvolver as atividades do seu cotidiano, assim,
elaborar um planejamento diário de atividades, equilibrando atividades
de domínio e prazer, a ajudará a observar e a priorizar as tarefas mais
importantes a serem realizadas (Saffi, Abreu, & Lotufo Neto, 2001).
Com isso, o paciente aprende a organizar seu dia, diferenciando o que
pode do que não pode ser adiado. Essa tarefa também ajuda muito a
limitar o excesso de estímulo que vem do próprio comportamento.
Pessoas com TAB apresentam comportamentos excessivos, como
agitação sexual, jogo patológico, uso de substâncias, compulsão
alimentar, compulsão por compras, entre outros. Com base nesse
conhecimento, é de fundamental importância que ela aprenda a
controlar sua impulsividade.
Pessoas com transtorno bipolar tendem a minimizar os riscos quando
estão em euforia e mania, dessa forma, é importante pensar algumas
estratégias de contenção para evitar consequências negativas das quais
ela possa se arrepender. Nesse sentido, ensinar a avaliar a situação, ou
seja, parar, pensar e adiar qualquer decisão importante que possa
colocar em risco sua estabilidade e atos cujas consequências serão
difíceis de desfazer. A título de exemplo: uma paciente, na fase maníaca,
comprou um carro de luxo e uma semana depois, passada a crise,
arrependeu-se do negócio que havia realizado, porém, não teve mais
como voltar atrás, pois tinha pagado à vista o bem adquirido. Cabe
salientar que muitos pacientes escondem de seus terapeutas as ideias
que têm de comprar alguma coisa ou de ter algum comportamento
diferente, ou mesmo deixa de comparecer às sessões por algumas
semanas, o que também é um indicativo de que algo anda errado. Seria
importante transmitir a ideia de que “se quero tomar uma decisão
agora, neste momento, isso significa risco e que será importante
aguardar pelo menos uma semana para ver se a ideia segue a mesma”.
Isso certamente prevenirá comportamentos como desperdiçar dinheiro
em um negócio mal pensado, evitará a promiscuidade sexual ou
situações de perigo em razão da instabilidade do humor.
IDENTIFICAR CRENÇAS E PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
Torna-se fundamental no tratamento do TAB identificar as crenças e
os pensamentos que a pessoa tem a respeito da sua patologia e de tudo o
que envolve o processo do tratamento, assim, é importante trabalhar e
reestruturar as cognições.
É indispensável treinar os pacientes no monitoramento dos seus
pensamentos, pois estes podem estar anunciando a chegada de um
episódio depressivo (ex.: pensamentos de inutilidade, desvalorização
pessoal, superestimação), em que a pessoa apresenta uma visão
pessimista de si mesma, dos outros, do futuro, o que poderá colocá-la
em risco de suicídio ou de um episódio maníaco ou hipomaníaco
(pensamentos de grandiosidade, exagerado otimismo, expectativas
positivas quase irrealistas, minimização de riscos, superestimando suas
próprias capacidades acima das possibilidades reais) (Lotufo Neto,
2004; Juruena, 2001).
Em ambos os casos, as estratégias da Terapia Cognitiva são muito
úteis. É importante treinar a pessoa na identificação, monitoramento e
mudança de seus pensamentos automáticos e intrusivos antes que ela
apresente a crise, pois, desse modo, terá maiores chances de usar esta
ferramenta nos momentos mais críticos do TAB. Juntamente com os
conteúdos cognitivos, é importante treiná-la nos processos de atenção
para que melhore sua capacidade de concentração e possa tomar a
decisão mais adequada naquele momento, podendo fazer uso de
estratégias como a autodeclaração, autoinstrução para solucionar
qualquer situação-problema e o mindfulness.
MINDFULNESS BASEADO NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Estudos vêm sendo realizados sobre o mindfulness com pacientes
bipolares e mostraram uma redução tanto da ansiedade quanto dos
sintomas da depressão no TAB (Williams et al., 2008; Miklowitz et al.,
2009). O mindfulness é uma técnica que está sendo utilizada na terapia
cognitivo-comportamental como coadjuvante no tratamento de várias
patologias, entre elas, o transtorno bipolar.
Com o mindfulness, a pessoa aprende a regular suas emoções. É uma
técnica para desenvolver a atenção plena, ou seja, tem-se como objetivo
chegar a um estado de atenção dirigido ao momento presente. Ao
treinar atenção plena, a pessoa começa a observar as situações as quais
vivencia com um olhar mais profundo, concentrada no que está
acontecendo consigo e ao seu redor, e com isso passa a perceber seus
pensamentos, suas sensações físicas e as emoções no exato momento
que elas estão ocorrendo, evitando reagir como fazia antes do
aprendizado da técnica.
A pessoa vai mudando aquele hábito que era automatizado, pois vai se
conscientizando dele. Na medida em que vai se familiarizando com a
técnica e colocando-a em prática no seu dia a dia, vai aprendendo a
valorizar mais sua forma de ser, o mundo a sua volta, a pensar mais
positivamente, vai pensando sobre o que lhe acontece e, assim, vai
desenvolvendo a habilidade de lidar e enfrentar melhor os problemas do
cotidiano. Outro estudo mostrou que ocorreram melhorias significativas
no funcionamento das funções executivas, memória e capacidade de
iniciar e concluir tarefas (Stange et al., 2011).
Saffi et al. (2001, p. 382) indicam o uso das seguintes técnicas para
monitorar os sintomas no transtorno afetivo bipolar:
Mapeamento da vida: ensinar o portador do TAB a identificar o curso
da doença, anotar os momentos em que surgem sinais que podem
indicar o início de um episódio de (hipo)mania ou depressão, quando
acontece cada uma delas, sua intensidade, quanto tempo dura. O
paciente também pode anotar os fatores estressantes que podem ter
desencadeado a mania ou depressão e como ele avalia a efetividade do
tratamento.
Folha de resumo dos sintomas: o paciente monitora e anota todos os
sintomas que ele e a família percebem a respeito das mudanças no seu
humor. Este monitoramento permite que se identifique uma possível
recaída para evitar crises e internações.
Gráfico do humor: neste gráfico, o paciente vai anotando como está seu
humor durante o dia, se ocorrem mudanças, em que momento, e como
isso pode estar influenciado pelo pensamento e que comportamentos
apresenta. Realizando esta atividade, ele poderá identificar a
necessidade de ajuda do profissional a fim de evitar crises.
Afetivograma: elaborado pelo psiquiatra e/ ou pelo terapeuta, o método
solicita que se façam as anotações sobre as medicações utilizadas, os
sintomas apresentados e as modificações que a medicação produziu.Também podem ser anotadas situações vivenciadas pelo paciente, pois
assim se tem um panorama geral da evolução clínica.
Importante lembrar que, quando uma pessoa entra em estado de
depressão, hipomania ou mania, é comum que elas abandonem as
atividades que estão voltadas aos seus valores e se comportem de
maneira muito diferente, levando a prejuízos pessoais, materiais,
relacionais, entre outros (Gergel & Owen, 2015).
Levando isso em consideração, torna-se importante colocar o foco no
trabalho desenvolvido pela ACT. Ela não tem como objetivo mudar
pensamentos ou livrar-se de sentimentos e emoções desconfortáveis, ao
contrário, a terapia propõe que a pessoa entre em contato com eles e
aprenda a se relacionar com eles de maneira diferente.
Para a ACT, existem algumas importantes mudanças que o indivíduo
deve empreender em seu caminho da melhora emocional, cognitiva e
comportamental, e isso está baseado na chamada “flexibilidade
psicológica”, isto é, aprender a direcionar a atenção para o momento
presente, abrindo-se para uma vivência completamente diferente do que
já teve, direcionando a atenção e interesses e indo ao encontro de seus
valores, mesmo que surjam desafios no caminho. A flexibilidade
psicológica promove a adaptação do ser humano às diversas situações
provocadoras de desconforto e mantém o sujeito com o foco nos seus
valores.
São seis os processos (modelo Hexa-flex) que a ACT trabalha para
aumentar a flexibilidade psicológica (Hayes et al., 2021; Luoma et al.,
2022):
1. Desfusão cognitiva: capacidade da pessoa de se afastar de seus pensamentos, em vez de
ficar enredada neles.
2. Aceitação: capacidade de abertura para as emoções, sensações e outras experiências
difíceis.
3. Valores: saber o que é importante para si mesmo e agir de maneira consistente com o tipo
de pessoa que se é e deseja ser nas diferentes esferas de sua vida.
4. Self como contexto: capacidade de abrir a mente para além das histórias que ela conta sobre
você, permitindo-se ver a situação de outra perspectiva mais abrangente e flexível.
5. Atenção flexível ao momento presente: estar consciente do aqui e agora, das vivências no
momento presente e conseguir se manter neste estado.
6. Ação (comprometimento): comprometer-se com ações que estão relacionadas aos próprios
valores.
A Terapia da Aceitação e compromisso (ACT) incluirá em seu
trabalho a técnica de psicoeducação dos pacientes a respeito do sono, de
como ocorrem os episódios de mania, os episódios de depressão, de
como lidar com o estresse, bem como dará informações a respeito da
importância do uso das medicações. Além disso, desenvolverá um
trabalho terapêutico que promova a melhoria das relações interpessoais,
familiares e sociais.
Para O’Donogue et al., (2018), o terapeuta também deverá direcionar
o trabalho, focando no desenvolvimento de habilidades por parte do
paciente para que este responda aos sintomas da doença, usando
técnicas como a atenção plena e as estratégias de prevenção à recaída.
Prevenção de recaídas: esta é uma estratégia que deve estar
constantemente monitorada tanto pelo terapeuta quanto pelo cliente,
pois é uma maneira de prevenir que o TAB se torne recorrente. Também
colabora para que o paciente aprenda a reconhecer possíveis
desencadeadores das crises, seja por meio de sintomas, de gatilhos
internos (um pensamento) ou externos (possíveis situações estressantes
como um conflito familiar). Como refere Barlow (2016), o objetivo da
prevenção à recaída é poder reconhecer os enredos da mente e as
possíveis situações de risco.
A terapia cognitivo-comportamental, por ser direcionada ao
monitoramento de pensamentos, crenças, emoções e comportamentos,
bem como por treinar o cliente na solução de problemas, por si só já
direciona para a prevenção à recaída (Wright et al., 2008).
No tratamento do TAB, há a confluência de abordagens médicas e
psicológicas, sendo que os resultados de estudos sobre eficácia apoiam
fortemente essa integração e mostram sua eficácia quando combinadas
(Gonzalez et al., 2014; Feeny et al., 2006). A qualidade de vida de uma
pessoa com transtorno bipolar é claramente superior quando medicada,
e quando recebe terapia cognitivo-comportamental, ela não só terá
menos episódios de oscilação de humor, mas, quando eles
inevitavelmente aparecerem, serão rapidamente reconhecidos, com
curta duração e intensidade.
O conjunto de técnicas e estratégias para colaborar no tratamento de
uma pessoa que sofre com o Transtorno Bipolar é vasto (Knapp &
Isolan, 2005). A escolha de quais serão as técnicas e estratégias a serem
utilizadas vai depender de alguns fatores, como o tipo do TAB, a
complexidade e as características específicas de cada caso. Vale lembrar
que embora o transtorno seja o mesmo, a pessoa que padece dele tem
suas próprias especificidades, é um ser único com pensamentos,
sentimentos, crenças, comportamentos que diferem umas das outras,
cada um tem sua própria personalidade, seu próprio jeito de ser, está
inserido em um contexto familiar que tem sua própria cultura e
funcionamento.
É importante também avaliar a rotina e os hábitos de cada um,
incentivando a buscar atividades saudáveis, como a prática de atividade
física, o cuidado com a alimentação, atividades de lazer que incluam
família, amigos e fomente a participação e o desenvolvimento de
relações interpessoais que colaborem para o bem-estar subjetivo de cada
um. Tudo isso deve ser levado em consideração no ato da avaliação
diagnóstica, pois, assim, o tratamento será direcionado especificamente
para aquele “Ser” em sofrimento.
CONCLUSÃO
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem se mostrado
extremamente eficiente no tratamento do TAB. As técnicas utilizadas
na TCC para pessoas que apresentam o transtorno bipolar promovem a
identificação dos sintomas (p. ex.: um pensamento disfuncional
negativo que servirá de gatilho para um comportamento agressivo) com
a antecedência necessária para poder implementar as próprias
estratégias para o enfrentamento das situações que surgem no seu
cotidiano, evitando, dessa forma, o desencadeamento dos sintomas num
grau de intensidade que seja difícil de ser manejado.
Cabe aqui ressaltar a importância do envolvimento dos familiares e
dos cônjuges do paciente com TAB no processo do tratamento, tendo
estes, como função, amparar, assessorar, apoiar e contribuir no êxito da
implementação de uma psicoterapia, bem como da tomada
medicamentosa.
Para a TCC, os pensamentos têm um papel importante no
desencadeamento de comportamentos impulsivos e agressivos, o que
poderá levar a uma instabilidade do quadro clínico. Com isso, a TCC
tem como objetivo reestruturar a forma de perceber e interpretar as
situações e fatos vivenciados pelo sujeito. Ressalta-se aqui que as
situações que desencadeiam os sintomas podem não ser externas, mas
ser criadas na esfera dos pensamentos e que levam a pessoa a acreditar
no que está pensando. Assim, é preciso ampliar ou modificar a forma
como a pessoa interpreta a realidade, ajudando-a a ressignificar crenças
a respeito de si mesma, dos outros e do mundo. Também se faz
necessário aprender a ter controle das emoções, treinar habilidades para
poder solucionar possíveis problemas que possam surgir. Tudo isso faz
parte de um processo de mudança que se estabelece durante o
desenvolvimento do tratamento e que promove um novo jeito de se
conduzir diante do mundo que o rodeia.
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CAPÍTULO 4
O USO DA
PSICOFARMACOLOGIA NO
TRATAMENTO DO
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
Flavia Marchiori Cristelli
Sabendo que Transtorno Afetivo Bipolar é uma condição crônica,
recorrente e que comumente se apresenta com remissão incompleta
entre os episódios, faz-se necessário o uso de múltiplas estratégias de
tratamento, incluindo os psicofármacos (Cardoso et al., 2013; Cuellar et
al., 2005; Stahl, 2014).
A abordagem farmacológica para controle de sintomas agudos,
manutenção de tratamento e prevenção de novos sintomas do
Transtorno Afetivo Bipolar utiliza vários tipos de fármacos conhecidos
como estabilizadores de humor, além de outros da classe dos
anticonvulsionantes, bem como antipsicóticos atípicos (Correll, 2010;
Goodwin, 2009; Sachs et al., 2007). É umtranstorno complexo, que se
apresenta de maneiras diferentes em cada indivíduo e, por essa razão de
fundamental importância, o acompanhamento regular com médico
psiquiatra e apoio farmacológico faz-se necessário.
Inicialmente, quando da primeira avaliação do paciente, é necessária
uma investigação minuciosa dos medicamentos que estão sendo
utilizados, bem como os fármacos que já foram utilizados em episódios
prévios. É necessário investigar a presença de fatores que possam estar
desencadeando ou perpetuando sintomas, como o uso de outros
fármacos, abuso de drogas e doenças clínicas. Ao pensar em medicar, o
paciente deve ser avaliado quanto ao risco de heteroagressividade, de
exposição moral e risco de suicídio (Stahl, 2014).
Além disso, a realização de exame físico com investigações
laboratoriais deve ser efetuada, todavia, pode ser adiado para pacientes
que não cooperam. Os resultados da avaliação geral devem ser usados
para estabelecer o ambiente de tratamento mais apropriado, seja
hospitalar, seja ambulatorial, bem como as terapêuticas a serem
utilizadas (Stahl, 2014).
Entre diversas propostas para tratamento de transtorno afetivo bipolar,
a Diretriz da Rede Canadense para Tratamento de Transtorno de
Humor e Ansiedade, notoriamente conhecida pela sigla CANMAT
(The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments), tornou-se
referência, no meio acadêmico, desde sua primeira edição em 2001.
Dessa forma, optamos por basear as informações deste capítulo na
última atualização do CANMAT de 2018 (Yatham et al., 2018).
Para fins didáticos, podemos subdividir a abordagem farmacológica
conforme a apresentação clínica do transtorno: tratamento de episódio
maníaco e hipomaníaco; tratamento de episódio depressivo grave,
moderado e leve; tratamento de episódio misto; refratariedade e
manutenção (para manter-se em remissão dos sintomas) (Dell’Osso et
al., 2009).
Além disso, o CANMAT propõe uma hierarquização para a utilização
das medicações, que é basicamente dividida em primeira e segunda
linhas de utilização (ou seja, de escolha terapêutica). Os tratamentos
podem ser tanto em monoterapia (com um único fármaco) quanto em
terapia combinada (associação de fármacos). Essa escolha será feita
pelo profissional psiquiatra que atende o paciente. 
Na manutenção de tratamento, a escolha da medicação é,
primeiramente, determinada pelo fármaco utilizado na contenção dos
sintomas agudos; porém, pode ser substituída se houver necessidade
(levando em consideração adesão e tolerabilidade).
Nas últimas décadas, mais atenção e relevância tem se dado às
avaliações de qualidade de vida durante o tratamento do transtorno
afetivo bipolar, uma vez que a interpretação de má qualidade de vida
compromete as percepções dos pacientes sobre seu mundo como sobre
suas expectativas pessoais e profissionais, prejudicando, assim, a adesão
bem como a resposta ao tratamento. Desse modo, a associação de
psicoterapia ao tratamento medicamentoso auxilia o paciente na
melhora da qualidade de vida e evita percepções distorcidas.
Há evidências de que o Transtorno Afetivo Bipolar, quando não
controlado, apresente flutuações de humor mais frequentes, mais graves
e menos reativas aos medicamentos à medida que o tempo passa,
tornando, assim, fundamental uma abordagem inicial adequada visando
um melhor prognóstico (Cipriani et al., 2011).
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CAPÍTULO 5
MINHA HISTÓRIA COM O
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
M. A. A.
O transtorno bipolar é um transtorno mental, uma oscilação de humor
que se manifesta entre a euforia e a depressão. Na grande maioria das
vezes, precisa ser tratado com medicamentos. A pessoa, sem o surto,
está normal, pode trabalhar, estudar e fazer tudo o que as outras pessoas
fazem, mas existe uma diferença que percebo, acredito que pessoas que
sofrem de bipolaridade são discriminadas por serem portadoras de um
distúrbio mental.
Sou uma pessoa muito sensível, pois, às vezes, magoo-me facilmente,
e quando magoo outras pessoas, fico muito para baixo. Mas nunca tive
problemas em aceitar o fato de ser uma pessoa portadora de distúrbio
mental. A minha família me ajudou muito, teve paciência comigo,
especialmente nos momentos em que eu ficava mais agressiva e não
queria ver ninguém. Hoje, tenho certeza de que não estaria tão bem se
não tivesse contado com essa ajuda e o acompanhamento de bons
profissionais de saúde mental.
Durante quatro anos, fiz parte de um grupo de autoajuda, cuja
proposta era auxiliar os portadores de doença mental a ter uma melhor
aceitação da doença, compreender como se manifesta para poder evitar
novas crises, procurando ajuda a tempo. Tinha por objetivo também
estimular o crescimento pessoal e propor mudanças de atitude diante da
doença, dos tratamentos e do relacionamento familiar. Percebi, nessa
experiência, a dificuldade das famílias para compreender a doença
bipolar e o esforço dos próprios pacientes de se adaptarem a ela.
A seguir, relato um pouco de minha vivência com o Transtorno
Bipolar. A primeira crise e, anos depois, uma nova crise, um pouco
diversa da anterior. Importante salientar que, desde o primeiro
diagnóstico da doença, permaneci em acompanhamento com Médico
Psiquiatra, mas somente na segunda crise passei a contar com
acompanhamento também de Psicóloga. Todos os profissionais que me
acompanharam nessa trajetória contribuíram muito para minha
aceitação e compreensão da doença e da importância da manutenção
do tratamento, paraque o Transtorno Bipolar passasse a ser algo com o
qual hoje eu conviva com tranquilidade.
SÍNDROME DO PÂNICO
Meus pais viveram mais de 40 anos no interior do estado. Em certo
momento, um de meus irmãos decidiu trazê-los para viver aqui mais
perto dos filhos, e na ocasião, não apoiei a decisão por sentir que algo
de ruim poderia lhes acontecer. Minha preocupação era de que não se
adaptassem, e temia, especialmente, por minha mãe, uma pessoa
sempre muito ativa e independente. Meses depois da mudança deles, ela
foi atropelada e faleceu. O impacto dessa perda desencadeou crises de
ansiedade cada vez mais intensas, que culminaram no processo da
doença que descrevo a seguir.
No começo, as crises eram leves e depois se intensificaram, a ponto de
ter sintomas como falta de ar e sensação de aperto no coração. Eu
fumava maconha na época, e quando comentava o que sentia com os
amigos, que também fumavam, eles diziam que era normal, pois
também tinham a sensação de que todos que olhavam para eles
percebiam que estavam chapados. Mas eu explicava que o que eu sentia
era muito forte, então, com o tempo, começou a aumentar. Quando saía
de casa, por exemplo, já a caminho do ponto de ônibus, começava a me
sentir mal e, muitas vezes, precisei voltar para casa. Dentro do ônibus,
sentia que ia morrer sufocada, era como se não conseguisse bombear
oxigênio para o coração. Sentia muita dor no peito e ansiedade; se
alguém olhasse para mim, já começava a falta de ar e tinha que respirar
profundamente. Acreditava que as pessoas até ouviam a minha
respiração, então o coração disparava. Cheguei a ter a capacidade de,
algumas vezes, desembarcar antes do local desejado.
Em outras ocasiões, procurei o Pronto Socorro, relatei que era bipolar
e cheguei até mesmo a discutir com uma médica. Pedi a ela que,
conforme meu antigo médico havia me orientado, verificasse a pressão
arterial e auscultasse o coração. Quando relatei que sentia o coração
pular no meu peito, como se quisesse saltar para fora, dentre outros
sintomas mesmo não acreditando em mim, ainda assim ela media meus
batimentos e verificava minha pressão e estes estavam sempre normais.
Mesmo dizendo que eu estava bem, ela media minha pressão e
verificava meus batimentos, os quais sempre estavam normais. Acredito
que pelo fato de estar em um hospital e me sentindo protegida, eu já
melhorava, mas os sintomas voltavam assim que eu chegava em casa.
Nesta época, também sofria de insônia. Cheguei a ficar praticamente
um mês sem dormir direito; às vezes, passava a noite toda acordada.
Falava para as pessoas, mas sentia que ninguém dava importância. Até
que, um dia, um familiar sugeriu que eu procurasse uma profissional
para fazer acupuntura, pois me ajudaria com a ansiedade. Permaneci
em tratamento por, aproximadamente, dois anos, e aos poucos consegui
me sentir melhor, até que cansei e desisti do tratamento. Cerca de um
mês depois, tive o surto.
Ó
O SURTO PSICÓTICO
Percebo que os surtos dos bipolares e esquizofrênicos são muito
parecidos. No meu caso, comecei com insônia. Fiquei uma semana ou
mais sem vontade de comer; só comia maçã, palmito e tomava suco de
laranja, mas, com o passar dos dias, tudo o que comia eu vomitava; às
vezes, acabava de tomar o suco e tinha que correr ao banheiro.
Comentava com as pessoas que já fazia tempo que não dormia, e que o
que comia vomitava, mas não sentia fraqueza nem sono. Sentia que elas
não acreditavam.
Anos mais tarde, mesmo em tratamento, quando tive o segundo surto,
estava novamente há muitos dias sem dormir. Antes de surtar, a minha
insônia já não me incomodava mais, já que, mesmo com medicação, a
qualidade do meu sono não melhorava.
DELÍRIOS
Compartilharei alguns delírios, os quais experienciei durante minha
vivência com o Transtorno Bipolar.
• Sangramento: havia terminado o período da minha menstruação, mas me via sangrando
como se fosse hemorragia. Sentia que ia morrer naquele dia, pois aquilo que estava vendo
era o meu corpo se purificando para a morte. Nesses momentos, pensava na minha mãe
sangrando e que ela também havia passado por esse processo de purificação, pois faleceu a
caminho de uma igreja onde iria assistir a uma missa. 
• Anjo: às vezes, eu acreditava que era um anjo, o “Espírito Santo”.
• Reencarnação: em alguns momentos, acreditava que eu era a minha mãe já falecida,
reencarnada. Em outros, acreditava ser um amigo que havia falecido, recentemente
reencarnado. Alguns dias depois de ir à missa de sétimo dia dele, sentia que ele estava
incorporado em mim. Eu não fumava cigarros, mas fumava maconha. E como meu amigo
fumava muito cigarro, comecei a fumar compulsivamente e dizia que era por causa dele.
Sentia que o meu corpo ficava gelado, enfim, eu sentia a presença dele.
• Previsão de morte: acreditava que alguém iria morrer, porque eu via uma pessoa em estado de
putrefação, em uma maca de hospital, e ficava muito confusa, sem saber quem era essa
pessoa. Às vezes, via-me flutuando fora do meu corpo.
• Sentimento de prazer: durante a fase do surto, tive um grande sentimento de prazer. Estava
voltando do médico e meu acompanhante parou em uma farmácia para comprar os
remédios. Era época de Natal e tudo estava enfeitado, a minha audição ficou muito distante
e sentia a brisa do ar, que era muito agradável, e tive a sensação de estar em outra dimensão.
Quando o delírio estava passando, eu ligava para minha irmã e dizia,
por exemplo, que o “Espírito Santo” já tinha ido embora, pois eu o
sentia saindo do meu corpo. Nestes momentos, eu pedia que ela viesse
ficar comigo.
• No segundo surto psicótico, minha audição se alterava e ouvia muitos zumbidos. Além
disso, meu olfato também foi afetado, pois sentia cheiro de podre em tudo e todos.
Novamente, estava sem dormir, desta vez, já há mais de mês, e delirava a noite inteira com
espíritos e possessões.
• Durante o dia, nos primeiros dias do surto, eu tinha mais alucinações sinestésicas –
sensações físicas de que meus órgãos internos estavam ficando maiores do que são de
verdade. Tinha sensação de febre nos órgãos internos, e quando abria a boca, via sair um
vapor de dentro de mim, era como se todos os meus órgãos estivessem cozinhando.
• Havia um apartamento abaixo do meu que estava vazio e fechado. Eu escutava barulhos
vindo de lá, em qualquer lugar da casa que estivesse, fosse no quarto ou na sala, eles me
seguiam. Os barulhos eram característicos de chicotadas no teto. Eu acreditava que era a
falange dos espíritos obsessores que queriam entrar na minha casa para sugar minhas
energias e ficavam reunidos lá. Não gostava nem de abrir a porta; se abrisse, tinha que
fechar logo para eles não entrarem. Eu sentia uma energia pesada no corredor, tinha medo.
• Acreditava que algumas coisas aqui em casa tinham uma energia ruim, e eu tinha que me
desfazer, assim, quebrei e joguei tudo fora; acreditava que havia espíritos obsessores e que
eu tinha que manter tudo muito limpo, como os ralos da casa. Eu ficava jogando água
fervente nos ralos, limpando muito a casa para me livrar dos obsessores, pois eles gostavam
de sujeira. A minha casa nunca esteve tão limpa!
• Quando olhava pela janela para fora de casa, enxergava tudo cinzento, sentia o ar pesado,
talvez por estar muito tempo sem dormir, mas não tinha essa consciência. Acendi muitas
velas, rezei muito, li passagens da Bíblia tentando me libertar daqueles espíritos que
acreditava estarem em minha casa.
CENAS DE IMAGINAÇÃO
• Poderes telepáticos: pensava que tinha poderes telepáticos. Estava fazendo autoescola e
acreditava que tudo o que eu estava sentindo o meu instrutor também sentia. Eu tinha que
salvá-lo, e ficava tentando, telepaticamente, já que tinha esse poder.
• Megalomania: a mania de grandeza foi boa, pois não tinha noção do que fazia ou dizia. Boa,
maneira de dizer, porque a pessoa neste estado acredita que é um ser poderoso, que pode
resolver todos os problemas. Porém, quando começamos a voltar à realidade, éangustiante,
a gente fica com a sensação de cabeça oca, vazia; é como se tivesse dado um curto-circuito
no cérebro. Acreditava que nunca mais iria sorrir, curtir a minha família e amigos, enfim,
pensava que não ia sentir prazer mais em nada.
• Morte: pensamentos de morte com relação a minha acupunturista. Acreditava que tudo
aquilo era um preparo para, quando ela morresse, eu ficar cuidando do seu filho e o pai do
filho dela, que era o instrutor da autoescola (delírio). Os pensamentos ficaram tão rápidos
que não conseguia interpretá-los direito.
• Ser outras pessoas: às vezes, acreditava que eu era um personagem importante, principalmente
ligado à política. Às vezes, pensava que eu era meu pai, depois eu era meu irmão caçula.
• Personagens de televisão: dei personagens para toda a minha família, principalmente
personagens de televisão.
• Cura da Aids: então tive uma previsão (por meio de muitos cálculos feitos de cabeça) de que a
cura da Aids sairia em quatro anos e meio.
• Às vezes, deitava no sofá e sentia como se o meu sangue começasse a circular em volta do
meu corpo, iniciando no centro da minha cabeça e fazendo o contorno certinho do meu
corpo, como se uma criança pegasse uma caneta e contornasse as extremidades do meu
corpo.
OBSERVAÇÕES FINAIS
Como já mencionado, não tive problemas em aceitar a doença,
embora questionasse o motivo de ter acontecido comigo. Nas fases em
que estive mais deprimida, acreditava que nunca mais iria sorrir, curtir a
minha família, meus amigos, enfim, pensava que não sentiria prazer
mais em nada.
Muitas vezes, questionava meus próprios sentimentos. Sozinha em
casa, chorava muito, pedindo a Deus que me ajudasse. Não via sentido
na vida e não me sentia digna de receber amor, e por esses motivos,
algumas vezes pensei em desistir de viver.
Com o acompanhamento psiquiátrico, aprendi que a medicação é
minha melhor aliada, pois com ela é possível controlar os sintomas.
Também entendi a importância do acompanhamento regular para
diagnosticar e evitar a polarização do humor, bem como identificar
precocemente as fases que se alternam, com intervalo de tempo maior
ou menor, a depender das experiências que vivo.
A terapia, por outro lado, ajudou-me a me conhecer, compreender
minha história de vida e dar um novo significado a ela. Conhecendo-me
melhor, passei a valorizar mais as minhas necessidades pessoais, adaptar
meu perfil de trabalho a uma organização em que me sinto confortável,
e aceitar quem sou, como sou e como quero viver.
Depois de tantos anos, ainda estou aprendendo, porém, a minha vida
já melhorou bastante. Às vezes, tenho meus momentos de tristeza,
agitação ou irritabilidade, mas, como tento entender cada vez mais o
meu problema, fica mais fácil identificar quando é um sintoma
passageiro e normal ou quando persiste, e tenho que procurar ajuda
antes da próxima consulta.
Hoje estou bem, faço uso de uma medicação apenas para manter o
humor mais estável, e há vários anos não ocorrem mudanças
significativas de humor.
CAPÍTULO 6
CONSTRUINDO
POSSIBILIDADES: FAMÍLIA E
PACIENTE NO
ENFRENTAMENTO DO
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
Maria da Penha A. Campos de Almeida Kato
Solange Regina Signori Iamin
INTRODUÇÃO
Os transtornos afetivos sempre trouxeram muito sofrimento ao ser
humano. Até a década de 1980, entendia-se que o indivíduo portador de
doença mental deveria ser afastado de sua família e internado em
hospitais de longa permanência para tratamento. Assim, à família
restava apenas o papel de delegar esse cuidado (Moreno & Alencastre,
2003 in Borba et al., 2011). Hoje, ao contrário, a família é considerada
indispensável no apoio ao convívio familiar, social e profissional do
portador doença mental, situação que pode significar, para muitas
famílias, um enorme desafio (Borba et al., 2011).
Entre os transtornos afetivos mais importantes temos o Transtorno
Afetivo Bipolar (TAB) (I e II), que pode se apresentar com oscilações de
humor, ora tendendo para sintomas maníacos e depressivos, ora para
sintomas hipomaníacos e episódio depressivo. Mas, independentemente
da caracterização do tipo de transtorno, o importante é levar em
consideração o sofrimento causado para quem padece e para quem
convive com um familiar que apresenta o transtorno afetivo bipolar.
O TAB pode tornar-se incapacitante quando não for bem
diagnosticado e tratado, trazendo uma série de conflitos familiares,
dificuldades de se engajar em um trabalho e de ter bons
relacionamentos com colegas e amigos. Muitos pacientes sentem
dificuldade em aceitar que têm um transtorno, pensam que é seu jeito de
ser e, por isso, acabam não buscando uma avaliação psiquiátrica e
psicológica para poder entender pelo que estão passando.
À medida que o tempo vai passando, o transtorno vai se agravando, e
a pessoa poderá apresentar crises de pânico, ter insônia, apresentar
agitação, ficar mais falante, envolver-se em situações de risco, sentir o
pensamento acelerado e até chegar a um surto, apresentando delírios e
fantasias que já não correspondem à realidade vivenciada. Nos
episódios de mania, por exemplo, o comportamento agressivo
apresenta-se como uma barreira para a relação familiar, em que a
conduta impulsiva pode gerar riscos físicos e prejuízos morais para os
familiares, ao passo que, nos episódios de depressão, podem prevalecer
sintomas como choro, isolamento social, alteração no apetite e sono.
Essas oscilações ocasionam para o cuidador um desgaste emocional e
uma sobrecarga importante que podem se refletir na relação com
demais familiares (Vasconcelos et al., 2020).
Estes sinais e sintomas são os que geralmente levam a família a tomar
a decisão de procurar um profissional da saúde mental. E quando se
hipotetiza o diagnóstico e se explica o transtorno para paciente e
família, tudo parece fazer sentido para eles. Nesse momento, inicia-se
um processo muito importante, que é a decisão de como dar sequência
ao tratamento.
Fisher et al. (2017) pesquisaram sobre a tomada de decisão no
tratamento de pacientes com TAB II e concluíram que a decisão deve
envolver o médico, a família e o paciente. Porém, em muitos casos, o
paciente não sente que participa ativamente do tratamento e gostaria de
participar mais, visto que o médico geralmente decide as medicações
mais adequadas naquele momento. Isso pode ocorrer quando não se
forma uma boa relação terapêutica, e quando o paciente tem pouco
conhecimento da doença. Logo, sendo o médico detentor deste
conhecimento, ele é o mais influente na decisão, num primeiro
momento. Os autores sugerem que haja uma apreciação das atitudes e
preferências dos pacientes, tendo em vista que eles percebem os efeitos
colaterais e os benefícios de cada tratamento, e essa avaliação sobre
custos/benefícios leva à desmotivação de seguir com a medicação. Por
outro lado, a melhora dos sintomas muitas vezes é compreendida como
cura e os pacientes acabam abandonando o tratamento (Vasconcelos et
al., 2020).
Outro estudo evidenciou, entre outras questões, que a não aceitação
do diagnóstico pela pessoa portadora de TAB torna difícil a adesão ao
uso de psicofármacos, conduta essencial para prevenir especialmente as
oscilações de humor, além de ser um apoio importante para o convívio
com a doença. Isso demonstra a importância da compreensão do
diagnóstico, curso e manejo da doença no cotidiano para pacientes e
familiares (Vasconcelos et al., 2020).
Em relação aos familiares ou cuidadores, Beentjes et al. (2012) referem
que eles relatam um desgaste financeiro (dificuldades com dinheiro para
manter o tratamento), relacional (conflitos que podem acontecer entre
casais ou pais e filhos), psíquico (ansiedade e sintomas de depressão) e
sociais (restrição nas atividades sociais e de lazer).
Importante salientar que cabe ao profissional de saúde mental
identificar e apoiar a família na compreensão que as famílias têm a
respeito da doença mental e as possíveis formas de cuidado da saúde,
aceitaçãoe enfrentamento das mudanças de comportamento que fazem
parte do transtorno (Sant’Ana et al., 2011), bem como na adesão ao
tratamento medicamentoso. Muitos pacientes não tomam a medicação
de forma correta, seja por esquecimento, seja por falta de entendimento
da sua importância para se manter mais estável, seja, ainda, pelos
efeitos colaterais que muitas dessas medicações apresentam (Sant’Ana
et al., 2011; Borba et al., 2011).
Outro aspecto importante a considerar é o preconceito, que
frequentemente acompanha o diagnóstico de transtorno mental,
consequente da falta de informações fidedignas sobre o quadro, aspecto
que interfere na aceitação da doença e tratamento, bem como na
administração dela em si (medicação, consultas). Assim, a
psicoeducação é fundamental, na medida em que proporciona não
somente o esclarecimento de crenças distorcidas a respeito da doença,
como também estimula o enfrentamento mais adequado das oscilações
de humor que o paciente apresenta, além de estimular uma melhor
adesão ao tratamento (Moreno et al., 2009).
A psicoeducação é um componente essencial do tratamento
combinado do transtorno bipolar, pelo fato de que todas as intervenções
psicológicas testadas com sucesso contenham elementos
psicoeducativos clássicos, tais como melhorar o insight sobre a doença,
lidar com a estigmatização, melhorar a adesão ao tratamento, ensinar o
paciente e a família a identificar os sinais prodrômicos precoces,
promover hábitos saudáveis e a regularidade no estilo de vida e evitar o
abuso de substâncias (Colom & Vietta, 2004; Reinares et al., 2010 in
Gutiérrez-Rojas et al., 2013).
Ainda em relação à psicoeducação, Gex-Fabry et al. (2015), em estudo
realizado com pacientes bipolares e seus familiares, identificaram que
esta intervenção os ajudou a reduzir as crises e a se sentirem mais
compreendidos pelos familiares. Houve uma melhora na qualidade das
relações familiares, bem como na qualidade de vida dos pacientes, não
somente aliviando a culpa e o sofrimento, bem como também
estimulando a adesão ao tratamento e o desenvolvimento de estratégias
de enfrentamento das crises e consequências do TAB no cotidiano,
sendo um dos pontos fortes da psicoeducação a melhora da
comunicação entre paciente e família (McFarlane et col. in Holmgren et
al., 2005).
O cuidador do paciente com transtorno bipolar também é afetado em
sua vida emocional e profissional. Geralmente, essa figura é
representada pelo cônjuge ou parente próximo que assume a
responsabilidade por administrar a medicação diária, bem como o
acompanhamento em consultas e o apoio na administração da vida
financeira do paciente (Pollack & Perlick, 1991 in Gutiérrez-Rojas et al.,
2013).
Estas questões evidenciam que um dos cuidados a serem observados é
a sobrecarga que poderá levar à eclosão de sintomas depressivos, pois,
normalmente, são a fonte primeira de apoio e suporte a quem padece de
TAB. De acordo com Perlick et al. (2016), um cuidador de uma pessoa
com TAB poderá desenvolver sintomas depressivos e precisará de
cuidados e intervenções adequadas para dar conta de tanta
responsabilidade diante desta demanda, trazendo uma redução da
qualidade de vida. Cabe então, segundo Perlick et al. (2010), que sejam
organizados protocolos específicos que contemplem um tratamento que
inclua psicoeducação e estratégias cognitivo-comportamentais no
tratamento dos cuidadores, principalmente porque a depressão poderá,
por um lado, afetar o trabalho que o cuidador presta à pessoa com TAB
e, por outro lado, reduzir a depressão do cuidador também produz uma
melhora no quadro da pessoa que padece de TAB.
Reinares et al. (2016) também apontam na direção de que atitudes e
relações familiares influenciam no curso do TAB e vice-versa. O TAB
influencia no funcionamento e adoecimento familiar, prejudicando as
relações em razão da sobrecarga dos cuidados. Esses autores sugerem
que sejam realizadas intervenções personalizadas que levem em
consideração as características dos pacientes e dos familiares.
Desta forma, um programa psicoeducacional deve contemplar,
segundo Colom e Vietta (2004), entre outros aspectos: a condição
crônica da doença; medicamentos e seus efeitos colaterais; informações
sobre o uso concomitante com álcool e outras drogas; informação sobre
os fatores de desencadeamento e manejo das crises; importância de
rotinas de manutenção, especialmente hábitos de sono; lidar com o
estigma e outros problemas sociais relacionados à doença, bem como
prevenção ao comportamento suicida (Colom & Vietta, 2004; Colom et
al., 2004, in Gutiérrez-Rojas et al., 2013).
Um aspecto importante também a ser considerado é o suporte social
recebido pelo cuidador. Ter com quem conversar sobre as dificuldades
pessoais no convívio com um paciente portador de transtorno mental é
fator de muita relevância (Muela et al., 2002, in Gutiérrez-Rojas et al.,
2013).
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES 
E AOS FAMILIARES
A princípio, não existem formas de prevenir o desenvolvimento da
bipolaridade. Porém, a prática clínica mostra que assim que aparecerem
os primeiros sinais (os comportamentos e as emoções alteradas, que
geralmente a família percebe em quem está com TAB) e sintomas (as
queixas que o paciente relata), deve-se procurar um profissional
psiquiatra ou psicólogo para realizar um diagnóstico e prevenir o
agravamento da bipolaridade ou de outros transtornos mentais.
Dessa forma, se você foi diagnosticado com transtorno bipolar, pode
utilizar algumas estratégias para prevenir que sintomas leves se
transformem em episódios maníacos ou depressivos mais graves, por
exemplo:
• Preste atenção aos sinais e aos sintomas: o tratamento precoce dos sintomas pode evitar o
agravamento dos episódios. Tente identificar se existe um padrão para os episódios
maníacos e depressivos e o que os desencadeia, são os chamados “gatilhos da situação”. Se
você sentir que está prestes a entrar em um destes episódios, entre em contato com seu
médico. Peça a sua família ou amigos que ajudem você a monitorar comportamentos,
emoções e pensamentos que possam estar evidenciando uma recaída.
• Evite o uso de drogas e álcool: o uso de álcool ou drogas recreativas pode piorar os sintomas
e possibilitar que eles voltem.
• Tome seus medicamentos exatamente como indicado: você pode, ao se sentir melhor, querer
interromper o tratamento, mas não faça isso. Se parar de tomar o medicamento ou reduzir a
dose por conta própria, você pode sentir os efeitos de abstinência ou seus sintomas podem
piorar ou retornar. Sempre converse com seu médico sobre o que você sente e pensa a
respeito das medicações e juntos decidam qual a melhor maneira de dar sequência ao
tratamento.
• Peça ajuda à família e aos amigos, pois eles são as principais fontes de apoio e podem ajudar
no monitoramento dos sinais e sintomas.
• Siga adequadamente o tratamento indicado pelo médico, assim como as sessões de
psicoterapia. Sempre que surgirem crises, os familiares e/ou amigos devem avisar o médico
responsável e a psicóloga a cargo do tratamento psicoterápico e falar sobre as alterações, o
mais cedo possível. Desta forma, pode-se evitar acidentes, muitas vezes graves e definitivos,
e/ou o agravamento da situação, que, quando não tratados antecipadamente, poderão levar
ao internamento.
• Pratique constantemente algum tipo de esporte. É sabido que a atividade física promove
bem-estar físico e mental, reduz o estresse, aproxima as pessoas, melhora a convivência. A
prática de esporte ajuda a produzir serotonina, que é o hormônio do bem-estar.
• Regule o sono, durma somente à noite e evite cochilos ou dormir tarde. Mantenha uma
rotina de sono, use o método da higiene do sono, ou seja, acordar e ir para a cama sempre
no mesmo horário e dormir as horas necessárias, numa média de seis a oito horas. Melo
(2018) refere que as intervenções que modificam positivamente o sono, o ritmo diário e a
atividade física podem reduzir episódios de alterações de humorespecíficos (Anderson et al., 2012; Goodwin, 2012).
A base do conceito moderno da “insanidade maníaco-depressiva”
remonta a meados do século XIX, quando o psiquiatra/neurologista
francês Jules Baillarger descreveu um novo tipo de insanidade,
denominado la folie à double forme (forma dual de insanidade), cuja
principal característica era a ocorrência de episódios de mania e
depressão em um mesmo paciente (Pichot, 2004). Na mesma época,
acusando Baillarger de plágio, outro psiquiatra francês, Jean-Pierre
Falret, publicou um artigo em que descreveu praticamente o mesmo
transtorno, o qual chamou de la folie circulaire (insanidade circular)
(Pichot, 2004; Sedler, 1983). A despeito das similaridades, cabe notar
que o conceito de Farlet se diferia do anterior na medida em que
considerava “os intervalos lúcidos” entre as fases de mania e depressão,
mesmo que elas estivessem separadas por um longo período (Del-Porto,
J. & Del-Porto, K., 2005). Esses conceitos foram aprimorados pelo
psiquiatra alemão Emil Kraepelin, que estudou o curso natural da
doença e distinguiu as psicoses em dois grandes grupos: demência precoce
e insanidade maníaco-depressiva (Kraepelin, 1989). As classificações atuais
dos transtornos mentais ainda são baseadas na categorização de
Kraepelin, que enfatizou a importância do quadro clínico e do curso
longitudinal das doenças (Del-Porto, J. & Del-Porto, K., 2005).
De acordo com a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5), o transtorno diferencia-se em dois tipos
principais: 
o Tipo I, em que a elevação do humor é grave e persistente (mania), e o
Tipo II, em que a elevação do humor é mais branda (hipomania). Outra
característica de distinção do transtorno bipolar tipo II é a exigência de,
pelo menos, um episódio depressivo maior em uma ocasião em que os
sintomas hipomaníacos não estão presentes. Essa exigência contrapõe-
se ao transtorno bipolar tipo I, o qual não requer histórico de depressão.
Esse padrão carece de uma história precisa, que pode ser de difícil
obtenção, especialmente de pacientes que podem apresentar pouco
insight sobre a presença de um transtorno psiquiátrico, como costuma
ser o caso de indivíduos com transtorno bipolar (APA, 2014).
O especificador “com características mistas” aplica-se a situações que
ocorrem durante a vigência de um episódio maníaco, hipomaníaco ou
depressivo, com, pelo menos, três sintomas relacionados ao polo oposto
de humor. Já o quadro de Transtorno Ciclotímico se caracteriza pela
alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de, pelo
menos, dois anos em adultos (ou um ano em crianças), sem, entretanto,
atender aos critérios para um episódio de mania, hipomania ou
depressão maior. A caracterização da ocorrência de múltiplos episódios
de humor (quatro ou mais) ao longo de um ano é realizada por meio do
especificador “com ciclagem rápida”, esse é o caso de 5% a 15% dos
pacientes com TB-II (APA, 2014).
Classifica-se como mania o estado severo de humor elevado ou
irritabilidade, associado ou não a sintomas psicóticos, que provocam
alterações no comportamento e na funcionalidade do indivíduo. A
duração do estado de mania deve ser de, no mínimo, uma semana,
estando o humor elevado ou irritabilidade presente na maior parte do
dia, quase todos os dias. O critério de duração mínima é dispensável se
a hospitalização se fizer necessária. Na hipomania, as elevações de
humor e as alterações comportamentais/funcionais são menos graves e
com duração mais breve (quatro dias consecutivos) que o estado de
mania, e geralmente não exige atenção médica. No entanto, a
hipomania pode progredir para a mania. Entre 5% e 15% dos pacientes
com TB-II desenvolvem um episódio de mania e têm o diagnóstico
alterado para TB-I. Cabe destacar que a presença de sintomas psicóticos
é sempre indicativa de quadro grave, e ainda que os demais sintomas de
ativação não sejam tão proeminentes, automaticamente descarta-se a
possibilidade de episódio hipomaníaco. Este é um engano cometido
com frequência na clínica psiquiátrica, principalmente entre
profissionais menos experientes (Anderson et al.,2012; Goodwin, 2012).
Apesar de a caracterização do TB ser baseada em sintomas de mania
ou hipomania, a depressão é geralmente o quadro mais comum e
persistente entre os pacientes e a principal causa de incapacitação (Judd
et al., 2005). Particularmente no TB-II, é comum os indivíduos
apresentarem inúmeros episódios de depressão maior antes da
ocorrência do primeiro episódio de hipomania. Esses casos ilustram a
dificuldade de diagnosticar o TB-II, e 12% dos pacientes com
diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior são reclassificados
como tendo TB-II após a identificação de um episódio hipomaníaco. Os
quadros de depressão do TB são caracterizados por humor deprimido
ou perda de interesse/prazer por quase todas as atividades durante, pelo
menos, duas semanas. Além disso, pode haver perturbações nas funções
vegetativas, incluindo: alterações no apetite ou peso, no padrão de sono
e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimento de culpa
e/ou desvalia; dificuldade para concentrar-se ou tomar decisões;
pensamentos recorrentes sobre a morte, ideação, planos ou mesmo
tentativas de suicídio. De acordo com o DSM-5, estima-se que o risco
de suicídio ao longo da vida de pessoas com diagnóstico de TB é, pelo
menos, 15 vezes maior que o da população geral, e o transtorno pode
representar cerca de 25% do índice total de suicídios (Pichot, 2004).
A distinção entre depressão unipolar e depressão bipolar é
fundamental para a definição do tratamento e para o prognóstico. No
entanto, é importante destacar que elas não podem ser seguramente
distinguidas uma da outra com base apenas nos sintomas (Anderson,
Haddad, & Scott, 2012). Uma revisão abrangente de estudos que
comparam a depressão unipolar e bipolar apontou que, embora não
existam sintomas específicos que distingam a depressão nos dois
transtornos, é provável que existam características clínicas típicas em
cada manifestação (Mitchell et al., 2008).
Enquanto cerca de metade dos pacientes apresentam, no início da
doença, um episódio de mania, a outra metade apresenta sintomas de
depressão, podendo ser erroneamente diagnosticados como depressivos
“unipolares” (APA, 2014). Por esse motivo, um grande número de
pacientes com TB é tratado exclusivamente com antidepressivos e tem
seu quadro agravado em virtude do tratamento. É importante destacar
ainda que muitas pessoas podem apresentar vários episódios depressivos
antes que ocorra o primeiro episódio subsequente de mania ou
hipomania, contribuindo para que a estimativa de casos de TB em
alguns serviços de saúde mental seja mascarada, em razão de
subdiagnósticos da doença (Kessing, 1999).
Alguns fatores podem indicar que um paciente em primeiro episódio
depressivo pode ser um caso de TB. Uma vez que é uma doença com
forte herança genética, considerar a história familiar do paciente pode
ser um indicativo com 56% de sensibilidade e 98% de especificidade
(Goldberg 
et al., 2009). A idade de início do episódio depressivo também pode ser
sugestiva. Em um estudo de seguimento durante 15 anos, 46% das
pacientes jovens que foram hospitalizadas com depressão unipolar
apresentaram, pelo menos, um episódio de hipomania ou mania no
período (Akiskal et al., 1983). Outros fatores que podem indicar TB
incluem o início no pós-parto, a presença de sintomas psicóticos durante
o episódio depressivo, depressão atípica e a ocorrência de depressão
transgeracional ou em muitas pessoas da mesma família (Goldberg et
al., 2009).
A relação entre os sintomas depressivos e maníacos fica ainda mais
complicada pelo fato de que os pacientes são mais propensos a queixas
espontâneas de disforia do que de euforia. Além disso, alguns dos
sintomas básicos de mania – aumento da atividade, euforia e
loquacidade – podem levar ao aumento de eficiência e prazer,e internações.
• Gerencie o estresse, pois é altamente benéfico tanto para o paciente quanto para a família, e
isso influencia na qualidade das relações familiares. O estresse pode vir de gritos, brigas,
acusações, repreensões. As divergências podem ser resolvidas por meio do diálogo. Assim,
pergunte antes de acusar e gritar. Acolha, procure compreender, dialogar e orientar.
• Tenha uma rotina de alimentação e consuma alimentos saudáveis, evitando o consumo de
bebidas como café e álcool, bem como o uso de drogas ou qualquer substância que possa
ativar os sintomas.
• Faça uma psicoterapia que o ajude a entender, monitorar e gerenciar os sinais e sintomas.
• Siga as prescrições medicamentosas, e no caso de desconforto, procure o médico e converse
sobre as diversas alternativas de tratamento.
• Fique atento se apresentar uma alegria desmedida ou irritabilidade, medo, desconfiança ou
paranoia (sentir que os outros estão contra você, que o perseguem).
• Preste atenção se você começa várias tarefas e não termina nenhuma ou se está com tudo
pronto às 8 h da manhã, bem como se tem a sensação de ter uma energia imensa.
• Perceba se você está muito falante, às vezes até interrompendo as outras pessoas, ou se de
repente sente vontade de dar gargalhadas sem motivo.
• Atente-se caso você sinta vontade desmesurada de comprar, jogar, beber e fazer sexo
compulsivamente, isso pode estar indicando uma recaída.
Importante salientar que o tratamento farmacológico é de
fundamental importância, porém, não é suficiente para o tratamento do
TAB. Este transtorno possui manifestações psicológicas e sociais, com
repercussões em todas as esferas da vida, seja na escola, no trabalho e
na família. Uma das formas de minimizar seus efeitos é obter suporte da
rede social e, em especial, da rede familiar. A família é o principal
cuidador do paciente e deve-se buscar nela um bom vínculo, orientando
e informando a respeito do diagnóstico, tratamento e evolução da
doença. Isto torna a família partícipe do processo de tratamento e com
recursos de enfrentamento de qualquer situação que possa ocorrer.
REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 7
CONVIVENDO COM QUEM
SOU HOJE
M. A. A.
Quando fui diagnosticada como bipolar, eu não sabia exatamente o
que era essa doença. Porém, fiquei surpresa por ter um transtorno (uma
doença) mental. Nunca imaginei passar por isso. Para mim, não foi
muito difícil aceitar esta situação, pois estava muito mal e vinha de um
sofrimento muito grande pela morte de minha mãe. Ser bipolar, para
mim, passou a ser uma coisa normal, nunca escondi de ninguém essa
verdade. Contava até mesmo para meus clientes da contabilidade, pois
nunca me importei com o que os outros pensavam a esse respeito.
Na verdade, o que mais me importava era eu levar o tratamento a
sério, tomando todas as medicações corretamente e fazendo as terapias,
para que eu me conhecesse mais profundamente e percebesse,
principalmente, minhas dificuldades de relacionamento e trabalhasse
estas questões e muitas outras na terapia.
Foram anos de altos e baixos, de luta contra essa variação de humor e
contra a insônia. Não foi difícil aceitar que eu era bipolar, porém foi
muito difícil conviver com os altos e baixos do meu humor e com a
insônia. O pior, para mim, foram os momentos de depressão, pois me
levavam a ter pensamentos de morte, não ver mais sentido em viver.
Esta sensação de que morrer seria o melhor caminho se acentuava pelos
momentos de insônia que me acometiam e me traziam grande
sofrimento.
Durante a mania, eu ficava mais produtiva e isso era bom, tinha uma
sensação de estar mais forte. Mas era a única coisa boa, pois esta fase
deixava meus pensamentos acelerados, a cabeça ficava cheia de
pensamentos, e eles não davam trégua, e isso levava à insônia. Eu ficava
dando voltas na cama, com pensamentos que iam e vinham. O
interessante era que, embora eu pensasse muito, não me sentia cansada,
ainda que ficasse vários dias sem comer e dormir. No geral, sentia-me
bem.
Hoje, em virtude do tratamento que faço e que levo a sério, há anos
tenho tido melhores resultados. Há 24 anos fui diagnosticada com TAB
e até hoje faço tratamento. Porém, só faço acompanhamento médico a
cada quatro meses para o tratamento medicamentoso. Durante o
tratamento, tomei muitas medicações ao mesmo tempo e hoje tomo
apenas um comprimido para manutenção do meu humor, não tomo
mais medicamentos para dormir e consigo dormir bem na maioria das
noites.
Para mim, ser bipolar não significa ser diferente dos outros, porque
tenho que tocar minha vida. Hoje sou aposentada por tempo de serviço
e idade, mas trabalhei quase ٣٠ anos por conta, fora os outros anos
trabalhando para os outros; sempre lutei pela minha independência,
portanto, mesmo com depressão, insônia ou mania, tinha que manter
meu ritmo de trabalho.
Desejo que todos aqueles que passamou passaram por um sofrimento
como este possam encontrar, como eu encontrei, um caminho de
entendimento do seu transtorno, buscando o melhor tratamento para
superar, conviver e viver a vida como ela se apresenta para cada um de
nós, e tendo a certeza de ser um lutador nas adversidades.
SOBRE OS AUTORES
ORGANIZADORES
MARIA DA PENHA A. CAMPOS DE ALMEIDA KATO
Psicóloga pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Especialista
em Terapia Comportamental Cognitiva pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná
(PUCPR) em parceria com a Artmed, Psicologia Positiva pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUCRS), Psicologia Clínica e da Saúde pela Faculdade Evangélica de
Medicina do Paraná (FEPAR), Psico-oncologia pelo Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
Atuação em Psicologia Clínica e Hospitalar.
SOLANGE REGINA SIGNORI IAMIN
Graduada pela Universidad de Belgrano Buenos Aires, Argentina.
Mestra em Biotecnologia da Saúde da Criança e do Adolescente pelas
Faculdades Pequeno Príncipe, Curitiba. Especialista em Atendimento
Clínico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental pela Faculdade
Unyleya, Rio de Janeiro. Aprimoramento em Terapia Cognitivo-
comportamental pelo AMBAN-IPq do HCFMUSP/CISAME-POA.
Certificação em Psicologia Positiva Aplicada pelo Centro de
Certificação em Psicologia Positiva Aplicada (CEPPA). Livros
publicados: Mudando o caminho da ansiedade; Eu voo sem medo: um guia
para vencer o medo de voar; Manual de acompanhamento terapêutico:
contribuições teórico-práticas para a aplicabilidade clínica; Carl Rogers:
revisitando conceitos e Saúde a bordo: práticas de cuidados do aeronauta.
CLOVES ANTONIO DE AMISSIS AMORIM
Psicólogo pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista
em Didática pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).
Especialista em Bioética pela PUCPR. Mestre em Educação pela
PUCPR. Doutor em Educação pela PUCPR. Atualmente é Professor
titular da PUCPR. Coordenador do Curso de Especialização em
Terapia Cognitivo-Comportamental, parceria PUCPR-Artmed. Diretor
do Instituto de Tanatologia Cloves Amorim (ITACA).
DEMAIS AUTORES
ALYNE DOS SANTOS FIGUEREDO
Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).
Psiquiatra pela Residência Médica da Secretaria Municipal de Saúde de
São José dos Pinhais. Especialista em Análise do Comportamento pela
Universidade Positivo, Curitiba.
BRUNA KOPYTOWSKI TAFURI
Graduada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR). Sócia da Sociedade Brasileira de Psicologia (SBP).
Pós-graduanda em Psicologia Hospitalar e em Terapia Cognitivo-
Comportamental pela PUCPR. Tem desenvolvido pesquisas na área de
psicologia da religião, comportamento sexual, pandemia e luto.
Psicoterapeuta em consultório particular.
EMERSON RODRIGUES BARBOSA
Médico formado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Psiquiatra clínico pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).
Especialista em Sexualidade Humana pela Universidade de São Paulo
(USP). Especialista em Estimulação Magnética Transcraniana pela
USP. Terapeuta Cognitivo-comportamental pelo Instituto Paranaense de
Terapia Cognitiva (IPTC). Especialista em Preceptoria de Residência
Médica pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo. Diretor
Clínico do Instituto de Psiquiatria do Paraná. Preceptor da residência
médica do Hospital San Julian, Paraná.
FLAVIA MARCHIORI CRISTELLI
Médica pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Médica
psiquiatra. Residência médica em Psiquiatria pela UFPel.
VITÓRIA ROSA DOS SANTOS
Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).
Membra efetiva da Liga Interdisciplinar para o Estudo da Dor, da
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), Secretária do
Comitê da Liga de Dor da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
(SBED). Pós-graduanda em Terapia Cognitivo-Comportamental pela
PUCPR. Mestranda em Gerontologia pela Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Tem
experiência na área de Psicologia, 
com ênfase em Psicologia da saúde, atuando principalmente nos
seguintes temas: gerontologia, qualidade de vida, saúde, pandemia e
morte. Psicoterapeuta em consultório particular.
1 Tradução livre dos autores: “Memórias sobre a loucura circular, uma forma de doença mental
caracterizada pela reprodução sucessiva e regular do estado maníaco, do estado melancólico e de
um intervalo lúcido mais ou menos prolongado”.
Table of Contents
1. DEDICATÓRIA
2. AGRADECIMENTOS
3. APRESENTAÇÃO
4. INTRODUÇÃO AO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
5. 1. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR: UMA VISÃO PANORÂMICA
6. 2. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
7. 3. EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- -COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO
DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
8. 4. O USO DA PSICOFARMACOLOGIA NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO
AFETIVO BIPOLAR
9. 5. MINHA HISTÓRIA COM O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
10. 6. CONSTRUINDO POSSIBILIDADES: FAMÍLIA E PACIENTE NO ENFRENTAMENTO
DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
11. 7. CONVIVENDO COM QUEM SOU HOJE
12. SOBRE OS AUTORES
	DEDICATÓRIA
	AGRADECIMENTOS
	APRESENTAÇÃO
	INTRODUÇÃO AO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	1. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR: UMA VISÃO PANORÂMICA
	2. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	3. EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- -COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	4. O USO DA PSICOFARMACOLOGIA NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	5. MINHA HISTÓRIA COM O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	6. CONSTRUINDO POSSIBILIDADES: FAMÍLIA E PACIENTE NO ENFRENTAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
	7. CONVIVENDO COM QUEM SOU HOJE
	SOBRE OS AUTORESpelo
menos a curto prazo, o que complica ainda mais a avaliação. O DSM-5
(APA, 2014) aborda essas incertezas descrevendo múltiplas síndromes
dentro de um espectro, pois, apesar de existirem separações entre as
categorias, elas não são tão nítidas a ponto de serem definitivas em uma
primeira observação. Logo, considerar o espectro bipolar parece ser um
ponto-chave para distinguir pacientes depressivos unipolares de
bipolares na prática clínica. Nesse sentido, esse conceito compreende
pessoas com depressão recorrente grave, tal como na depressão unipolar
clássica, porém, com histórico familiar de TB ou mania induzida por
antidepressivos, personalidade hipertímica e uma série de outras
características relacionadas aos sintomas depressivos bipolares,
incluindo o curso ou resposta a tratamentos, como: características
mistas ou melancólicas, início precoce, múltiplos episódios, baixa
tolerância ou pouca resposta a antidepressivos (Ghaemi & Dalley,
2014).
O TB é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela
interação de fatores genéticos e ambientais. Estudos com gêmeos
indicaram que os transtornos do espectro bipolar são hereditários, com
incidência superior a 80% em gêmeos idênticos, caindo para 6% em
parentes de primeiro grau (Goodwin, 2012). O surgimento e a evolução
do TB são possivelmente influenciados pelo trauma precoce, por
eventos aversivos significativos da vida e pelo uso indevido de álcool e
drogas. O aparecimento da doença pode ser particularmente
influenciado pelo estresse sofrido no final da adolescência, mas os
primeiros episódios de mania podem se manifestar ao longo de toda a
vida. Foi demonstrado que o risco de desenvolver TB-II é maior entre
familiares de pessoas com a doença. Em contraste, o desenvolvimento
do TB-I e do Transtorno Depressivo Maior tende a ter menos relação
com a genética. Os fatores genéticos podem ainda influenciar a idade de
início dos sintomas (Judd et al., 2005).
Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o
TB atinge, aproximadamente, 30 milhões de pessoas em todo o mundo,
estando entre as maiores causas de incapacidade. Dados mundiais
mostraram que o TB afeta homens e mulheres de forma diferente.
Verificou-se que as taxas de prevalência do TB-I ao longo da vida foram
maiores nos homens, enquanto as mulheres apresentaram taxas mais
elevadas do TB-II (Mitchel et al., 2008). Quanto às comorbidades
associadas ao TB, dados globais mostraram que 76,5% das pessoas que
se encaixam no diagnóstico do espectro bipolar também apresentaram
outros transtornos ao longo da vida. As comorbidades mais frequentes
são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os transtornos
comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de
substâncias (36,6%). Ademais, foram encontradas similaridades no
padrão das comorbidades referentes aos transtornos de ansiedade e
abuso de substâncias entre os diversos países estudados (Merikangas et
al., 2011).
O curso clínico do TB pode variar bastante. Estudos apontam que o
surgimento dos sintomas da doença é mais precoce do que no
Transtorno Depressivo Maior (Solomon et al., 2006). A idade média do
primeiro episódio do TB-I é 18 anos, enquanto, no TB-II, o início dos
sintomas ocorre em torno dos ٢٥ anos de idade. O aparecimento dos
primeiros sintomas maníacos no fim da idade adulta ou na terceira
idade pode indicar a existência de outras condições médicas, tais como
quadros de demência frontotemporal ou de ingestão/abstinência de
Highlight
substância, e devem ser investigados (APA, 2014).
O tratamento é realizado a longo prazo com estabilizadores do humor,
anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos, combinado a intervenções
psicossociais. A maior parte dos pacientes com TB recupera-se do
primeiro episódio de humor, porém a taxa de recaída é bastante
elevada. A eficácia do tratamento do TB está relacionada, em muitos
casos, com o início próximo ao aparecimento dos primeiros sintomas,
no entanto, a adesão do paciente é uma questão a ser observada (Stahl,
2013). Particularmente, o tratamento do TB na terapia cognitivo-
comportamental (TCC) combina técnicas de psicoeducação, visando
informar o paciente sobre o transtorno e aumentar a adesão ao
tratamento medicamentoso, com estratégias comportamentais para
monitorar as oscilações de humor, controlar a estimulação, técnicas de
resolução de problemas e redução de estresse, além de estratégias
cognitivas de reestruturação de pensamentos disfuncionais. Os efeitos
dessas intervenções incluem diminuição do número de recaídas, da
flutuação do humor, da necessidade de hospitalizações, além de
melhora no funcionamento (Yatham et al., 2009).
Considerando a complexidade do quadro e a cronicidade da doença, o
TB representa uma alta demanda de saúde pública e exige medidas
específicas de intervenção. O diagnóstico preciso é fundamental para a
indicação correta do tratamento e determinação do prognóstico do
paciente. Além do acompanhamento psiquiátrico contínuo, o
atendimento psicológico para esses pacientes desafiadores se faz
essencial para favorecer a adesão ao tratamento farmacológico e a
evolução positiva dos casos.
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CAPÍTULO 1
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR: UMA VISÃO
PANORÂMICA
Cloves Antonio de Amissis Amorim
Vitória Rosa dos Santos
Bruna Kopytowski Tafuri
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Encontramos na literatura, com relativa frequência, a utilização do
termo enigma como adjetivo justaposto ao transtorno bipolar. Tung
(2007) afirma que o Transtorno Bipolar se apresenta como uma
entidade etérea, obscura e de compreensão fugidia para pacientes,
familiares e leigos interessados que tentam encontrar respostas na
internet, nos livros e com profissionais especializados. Na mesma
publicação, o autor ressalta que poucos são os pacientes que se
encaixam nas descrições clássicas, e dos que se enquadram, poucos
apresentam a boa evolução que se esperaria de uma doença tão antiga e
estudada.
O presente capítulo tem como objetivo apresentar um breve histórico,
diagnóstico e tratamentos encontrados nos manuais e artigos
disponíveis na internet. Assim, faz-se necessária uma rápida síntese dos
aspectos mais relevantes para que os familiares e acompanhantes
possam cuidar melhor e compreender a dinâmica comportamental de
pessoas portadoras do transtorno bipolar. Essa tarefa de cuidar é
considerada árdua e complexa, característica de uma patologia
dinâmica, vista como uma doença instável por natureza.
Frederico Demétrio, em 2015, publicou, a nosso ver, o mais completo
histórico dessa doença em um capítulo do livro Aprendendo a viver com o
transtorno bipolar: manual educativo. Neste, o autor afirmou que a
bipolaridade é um problema de saúde já há muito tempo reconhecido e
diagnosticado, ainda que os termos atuais, como “transtorno bipolar do
humor” ou “transtorno afetivo bipolar” aferem a algo novo e recente.
O grego Areteus da Capadócia (que viveu em Alexandria) foi quem
primeiro descreveu a patologia como um estado de falta de controle, em
que a pessoa acometida tinha todo tipo de excesso, como furor,
excitação e euforia. Segundo esse médico grego, nas formas graves da
doença, o indivíduo podia até mesmo matar e humilhar seus servos e,
nas menos graves, sentia-se grandioso, sem nunca ter estudado. E o
incompetente diz ser artesão habilidoso. Ainda segundo Demétrio
(2015), Areteus também foi o primeiro a associar a mania com a
depressão (melancolia, descrevendo indivíduos que passavam por
períodos alternados ao longo da vida). O paciente anteriormente alegre,
eufórico e hiperativo, de maneira repentina, invertia-se para a
melancolia; e, no final do ataque, tornava-se languido, triste e taciturno,
sentindo-se envergonhado. Demétrio ainda nos lembra que o termo
grego mania, na sua ideia original, significa “loucura enfurecida”.
Areteus e Aristóteles pensavam que a mania e a melancolia tinham
uma origem comum na bile negra e, nesse mesmo sentido, os gregos
acreditavam que os líquidos que circulam no organismo – sangue, linfa,
bile negra e bile amarela – determinariam os estados de ânimo da
pessoa (Demétrio, 2015).
Dando um salto na linha do tempo, chegando à metade do século
XIX, encontramos na França o trabalho de Falret, publicado em 1854,
Mémoire sur la folie circulaire, forme de la maladie mentale caracterisée par la
reproduction sucessive et régulière de l’état maniaque, de l’état melancholique, et
d’um intervale lucide plus ou moins prolongue.
1
 Posteriormente, este
trabalho foi traduzido para o inglês e publicado no American Journal of
Psychiatry (Del Porto & Del Porto, 2010).
Outro autor fundamental para a compreensão do transtorno bipolar e
a organização dos dados disponíveis em sua época foi Kraepelin. Ele
adotou o ponto de vista unitário, considerando que a enfermidade
maníaco-depressiva abrangia os estados depressivos, a mania simples e
os quadros circulares. De acordo com Del-Porto e Del-Porto (2010), na
oitava edição do tratado de Kraepelin, ele incluiu todas as formas de
melancolia e de mania em seu conceito de insanidade maníaco-
depressiva e, em 1919, Kraepelin colocou especial ênfase nas
características da doença que mais claramente a diferenciavam da
demência precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico mais
benigno e a histórica familiar de quadros homólogos (maníaco-
depressivos). Del Porto (2004, p. 4) ainda enfatiza que:
Uma das importantes contribuições de Kraepelin (1919) e de seu discípulo Weingandt
(1899) foi o conceito de “estados mistos maníaco-depressivos”. De fato, a pedra
angular para a formulação do conceito unitário de Kraepelin a respeito da enfermidade
maníaco-depressiva foi o reconhecimento da existência dos estados mistos (Kraeplin,
1919).
Como é frequente para o avanço da ciência, houve divergências no
acolhimento do conceito de estados mistos, por exemplo, para Jaspers,
que resistiu à ideia de quebrar a até então enfermidade maníaco-
depressiva nas esferas afetiva, intelectual e da atividade (Del Porto &
Del Porto, 2005). Afirmou Jaspers (1959, 1997):
O procedimento é ambíguo, uma vez que conexões dotadas de significado são
abordadas como componentes objetivos da vida psíquica capazes de serem separados e
mecanicamente combinados. (in Del-Porto & Del-Porto, 2005, p. 10)
Outra contribuição relevante no estudo do espectro bipolar foi a
abordagem histórica realizada por Del-Porto e Del-Porto (2010), que
iniciam com as considerações dos gregos, passando pela contribuição
europeia do século XIX, chegando à apresentação das contribuições dos
Manuais Diagnósticos e Estatístico de Transtornos Mentais I o V
(DSM). Vale a pena indicar duas contribuições da revisão histórica de
Del Porto e Del-Porto (2010): 1) Karl Leonhard (1979), quando dividiu
as psicoses fásicas em (a) monopolares (mania, melancolia, depressões,
euforias) e (b) bipolares (doença maníaco-depressiva e psicoses
cicloides); 2) a referência a um estudo publicado na revista Lancet, em
2009, um trabalho de Lichtenstein et col., com base populacional,
analisando familiares de pessoas portadoras de esquizofrenia e também
de transtornos bipolares, concluindo que a esquizofrenia e a doença
bipolar compartilham, pelo menos em parte, uma base genética comum.
Demétrio (2015) ressalta que o conceito original de mania é o que
utilizamos hoje para designar o episódio maníaco do transtorno bipolar,
e, bem-humorado, afirma que os termos “mania de limpeza” ou
“maníaco do parque” não têm a ver com a doença bipolar. Segundo este
autor, o conceito dos transtornos do humor agrupados, como proposto
por Kraepelin, continua válido, embora subdividido em diversas
categorias. E salienta que os transtornos do humor possuem uma
origem biológica, mas fatores precipitantes, psicológicos e sociais
também participam de seu desencadeamento (Demétrio, 2015).
Finalmente, na análise histórica publicada por Demétrio (2015), ele
sintetiza que a ideia de uma doença como o transtorno bipolar existe há
milênios, mas desapareceu na Idade Média, quando todas as doenças
mentais eram abordadas de forma mística ou religiosa. Até o século
XIX, muitas observações foram feitas, mas a relação entre mania e
depressão não foi relatada. Dois franceses, Falrete (1851) e Baillarger
(1954), e o alemão Kraepelin (1856-1926) finalmente correlacionaram
os dois polos constituintes de uma mesma doença, na qual o humor ou
afeto está prejudicado. Essa ideia permanece praticamente a mesma até
hoje.
Ó
DIAGNÓSTICO
O referido transtorno teve sua denominação baseada na prevalência de
suas alterações de humor, no qual em um extremo encontra-se o humor
depressivo e, em outro extremo, o humor eufórico (Tung, 2007).
Primeiramente, vale evidenciar a definiçãodos principais episódios que
compõem o transtorno bipolar, sendo eles: depressivo maior, maníaco,
hipomaníaco e misto.
Um episódio de mania é definido pelo humor eufórico, elevado ou
irritável, que apresenta a duração de, no mínimo, uma semana, sendo
ponderado por uma menor duração se o paciente tiver que ser
hospitalizado (Sadock et al., 2017), intervenção esta que se faz
necessária para preservar a segurança do paciente em situações como:
Contrair grandes dívidas por compras impulsivas; promiscuidade sexual, causando
problemas de relacionamento ou de saúde; direção irresponsável, causando acidentes;
abandono impulsivo do emprego, sem um plano para se sustentar, ou até fuga de casa e
negligência de suas responsabilidades. (Basco, 2009, p. 38)
Muitas vezes, o transtorno vem acompanhado de autoestima inflada,
grandiosidade, redução de sono, pensamentos acelerados, fala excessiva
e alta carga de energia (American Psychological Association [APA],
2014). Podendo apresentar, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM) (APA, 2014), prejuízos na vida
conjugal, profissional e social do indivíduo, o que justifica, por vezes, a
hospitalização (Miklowitz, 2016). O episódio hipomaníaco diferencia-se
por sua menor duração, cerca de quatro dias ou mais, bem como pela
ausência de prejuízos na vida social e da necessidade de hospitalização
(Miklowitz, 2016), sendo descrita por Sadock et al. (2017) como um
estado de menor gravidade que a mania.
O episódio depressivo maior tem duração de cerca de duas semanas,
sendo necessária a presença de humor deprimido ou perda de interesse e
prazer, podendo ser observável redução ou aumento significativo no
apetite, insônia ou sonolência excessiva, agitação ou lentificação e
fadiga ou perda de energia (APA, 2014). E, por fim, o episódio misto,
caracterizado pela manifestação do episódio maníaco e depressivo
maior diariamente, por, pelo menos, uma semana (Miklowitz, 2016).
De acordo com o DSM-5 (APA, 2014), o Transtorno Bipolar e
transtornos relacionados (TAB) podem ser percebidos como uma ponte
entre o transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos
psicóticos e os transtornos depressivos, por sua sintomatologia, história
familiar e genética.
Entre os diagnósticos bipolares possíveis no DSM-5 (APA, 2014)
temos o transtorno bipolar tipo I, o transtorno bipolar tipo II, transtorno
ciclotímico, transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por
substâncias e/ou medicamentos, transtorno bipolar e transtorno
relacionado especificado e transtorno bipolar e transtorno relacionado
não especificado.
Para o diagnóstico de transtorno bipolar do tipo I, é necessário o
preenchimento dos critérios que compõem o episódio maníaco, citados
anteriormente. A mania, ainda que provocada por antidepressivos, já
pode ser considerada evidência para ser tida como um episódio
maníaco, possibilitando o diagnóstico do transtorno bipolar do tipo I.
Normalmente, a média de idade para o aparecimento do primeiro
episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior para o transtorno
bipolar tipo I é de 18 anos. Vale ressaltar que, ainda que o transtorno
bipolar seja conhecido pela transição do episódio depressivo para o
maníaco, o transtorno bipolar do tipo I necessita somente da presença
da mania para ser possível o diagnóstico (APA, 2014).
Já no transtorno bipolar do tipo II, é necessária a vivência de um ou
mais episódios depressivos e, pelo menos, um episódio hipomaníaco.
Ainda que os episódios de hipomania não sejam tão intensos, o
transtorno bipolar do tipo II não deve ser visto como mais comedido
que o do tipo I. Os indivíduos acometidos com o tipo II ainda sofrem
com prejuízos em diversos âmbitos de sua vida, decorrente das
mudanças de humor (APA, 2014).
Média!!
Mania - apenas TB tipo 1
O transtorno ciclotímico é diagnosticado em adultos que passaram
dois anos de períodos hipomaníacos e depressivos sem chegar a ser
episódios de mania ou depressão maior (APA, 2014).
Alguns medicamentos e o abuso de substâncias, como também várias
condições médicas, podem causar um fenômeno similar ao dos
episódios de mania. Portanto, tem-se o diagnóstico de transtorno
bipolar e transtorno relacionado induzido por
substâncias/medicamentos e o transtorno bipolar e transtorno
relacionado por outra condição médica (APA, 2014).
Por fim, há indivíduos, como as crianças e adolescentes, que
vivenciam fenômenos semelhantes ao transtorno bipolar, porém, não
preenchem todos os critérios para receber diagnósticos de transtorno
bipolar do tipo I, transtorno bipolar do tipo II ou transtorno ciclotímico.
Então, é reconhecida outra categoria, a do transtorno bipolar e
transtorno relacionado não especificado (APA, 2014).
Tung (2007) ressalta que a principal característica desse transtorno é a
instabilidade, entretanto, a mudança de humor pode variar em horas,
dias, semanas e até meses ou anos. Em vista disso e pelo fato de o
paciente acometido pelo transtorno apresentar reações que qualquer
pessoa poderia também apresentar, surgem questionamentos em relação
à doença por parte do paciente e seus familiares. Deste modo, o referido
autor recorda que:
Qualquer um pode reagir com raiva diante de uma frustração ou de uma injustiça,
porém o paciente bipolar pode se deprimir ou ficar agressivo. Qualquer um já teve seu
dia de gastar um pouco mais de dinheiro, ou de ficar amuado por ter recebido uma
notícia ruim, mas o paciente bipolar gasta demais, ou fica de cama. (Tung, 2007, p. 17)
Essa informação é muito importante, tendo em vista que se trata de
um transtorno relativamente comum. O primeiro estudo
epidemiológico, realizado por Bebbington e Ramana em 1995, que se
fundamentou nos critérios diagnósticos de transtorno mental do DSM-
III, evidenciou uma prevalência de 1% de transtorno bipolar na
população em geral (Clemente et al., 2015). Em relação à prevalência
Não fecham 100% o diagnóstico de depressão ou mania. 
Tem sintomas!
intensidade
do transtorno atualmente, estudos apontam que os transtornos bipolares
I e II afetam, ao menos, 2% da população. Em um estudo
epidemiológico com 9.292 adultos nos Estados Unidos, o National
Comorbidity Survey Replication (NCSR) observaram-se as taxas de
prevalência ao longo da vida de 1% para o tipo I, 1,1% para o tipo II e
2,4% para transtorno bipolar sem especificação ou transtorno
ciclotímico (Miklowitz, 2016).
É importante destacar que um estudo realizado por Silva et al. (٢٠١٤)
mostrou que os pacientes com transtorno bipolar apresentam uma
capacidade de insight menor do que os pacientes depressivos, e maior do
que os pacientes com esquizofrenia. Logo, no que isso implica? O
insight, para Sims (2006) apud Silva et al. (2014), nada mais é do que a
habilidade do indivíduo de reconhecer e compreender seu estado
mental, assim, um comprometimento nessa competência está associado
a uma menor adesão ao tratamento e à fase maníaca (Silva et al., 2014),
lembrando que, na fase de mania, o indivíduo sente-se ótimo, eufórico,
estupendo, não apresentando consciência dos prejuízos por ela
implicados; e do mesmo modo, os referidos autores apontam que a
conservação do insight está relacionada a uma maior ideação suicida,
visando a preservação da consciência dos prejuízos advindos do estado
emocional.
TRATAMENTO
DellAglio Junior et al. (2011) salientam que grande parte dos
pacientes apresenta uma melhora parcial somente utilizando a
medicação. Perlis et al. (2016) apud Dellaglio Junior et al. (2011) aponta
que os pacientes com transtornos bipolares que fazem uso de medicação
ainda apresentam altas taxas de recorrência e baixas taxas de remissão e
sintomas residuais. Desse modo, estudos sugerem que, para a respectiva
demanda, deve-se combinar o tratamento medicamentoso com
intervenções psicológicas eficazes (Dellaglio Junior et al., 2011), tal
Dificuldade em reconhecer seu estado de humor 
Principalmente na mania - eles não percebem que estãogastando muito, em coportamentos de risco... 
Não percebem essa mudança no humor, eles estão igual sempre (na cabeça deles)
como a psicoterapia, principalmente a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC). A Terapia Cognitivo-Comportamental é muito
indicada nos casos de TAB, dando um ótimo auxílio na capacitação de
habilidades de modular suas reações ao estresse, como também no
fortalecimento de sua autoestima e na diminuição das flutuações do
afeto direcionados a eventos de suas vidas (Juruena, 2004).
A psicoterapia direcionada para o Transtorno Bipolar tem como
intuito, conforme Lam et al. (2003) apud Basco e Rush (2009), melhorar
os resultados, conter as recaídas e ajudar o indivíduo a se adaptar à
doença, sendo seu objetivo mais estimado estabilizar os sintomas por
longos períodos, amenizar os problemas relacionados à vida social,
promovendo uma vida laboral e familiar efetiva (Miklowitz, 2016). Para
isso, a psicoterapia fortalece as habilidades para o manejo dos sintomas,
melhora a execução dos seus papéis sociais e sustenta o cumprimento
do regime de medicações por parte do paciente (Miklowitz, 2016).
Já, especificamente, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para
o transtorno bipolar tem como objetivo psicoeducar pacientes e seus
familiares sobre o transtorno, tratamento, as dificuldades e o
automonitoramento dos sintomas, facilitando, dessa forma, a aceitação
e a adesão ao tratamento, com a disponibilização de técnicas
terapêuticas para o manejo dos sintomas; o auxílio no enfrentamento
dos fatores estressores e da aceitação da doença; e o estímulo à família
para uma maior proteção (Lotufo Neto et al., 2001).
Para tal fim, a TCC trabalha com as mudanças no processo de
pensamento do paciente bipolar, que apresenta uma mudança brusca de
acordo com o episódio (depressão-mania) a ser experienciado. Basco e
Rush (2009) exemplificam do seguinte modo:
Parece mais interessante e estimulante fazer compras, e as aquisições podem ser mais
facilmente justificadas, embora menos práticas. As lojas evitadas nas épocas de
depressão, por estarem muito cheias de clientes, ou quando a pessoa se sentia muito
introvertida para provar roupas, de repente se tornam convidativas, boas demais para se
resistir a elas. (p. 26)
Ocupar-se dessas mudanças cognitivas do indivíduo é de grande valia,
visto que elas podem vir a ocasionar grandes prejuízos, como largar o
emprego sem ainda ter um novo em perspectiva (Basco & Rush, 2009).
Ressalta-se que a TCC parte do pressuposto de que pensamentos e
comportamentos estão fortemente conectados, logo, quando se gera
mudança de pensamento, gera-se mudança de comportamento. Esse
ciclo é apresentado ao paciente durante a terapia com a TCC,
ensinando-os a reconhecer seus padrões cognitivos, comportamentais e
emocionais que acabam por piorar seus sintomas. Com o paciente
ciente dos fatores perpetuantes do seu sofrimento mental, o terapeuta
pode utilizar técnicas da TCC para quebrar tais ciclos (Juruena, 2004).
Em conjunto com o tratamento farmacológico, as intervenções
psicossociais mostram-se especialmente eficazes para obter um
resultado positivo no tratamento do transtorno bipolar. As principais
abordagens psicossociais são a psicoeducação, psicoterapia em grupo
estruturada, psicoterapia focada na família/casal, e outras psicoterapias
individuais estruturadas, como a terapia interpessoal e de ritmo social
(TIPRS), entre outras (Grinberg et al., 2010).
A Psicoeducação, ainda que seja mais conhecida como
compartilhamento de conhecimentos e instruções por parte do
terapeuta para o paciente, objetiva tornar o paciente mais ativo no
tratamento, algo como um aliado do terapeuta, tornando o processo
terapêutico mais efetivo. É pela psicoeducação que se busca dar ao
paciente e a sua rede de apoio ferramentas para lidar com o transtorno,
por meio do compartilhamento de informações relevantes (Justo &
Calil, 2004). Colom e Vieta (2006) apresentam um método de
psicoeducação direcionado ao Transtorno Bipolar, elaborado pelo
“Grupo Barcelona”, em que se objetiva a conscientização sobre o
transtorno, a adesão ao tratamento medicamentoso, a sensibilização
sobre os riscos de uso de substâncias para o Transtorno Bipolar, a
identificação prévia dos episódios e estratégias para o manejo de
estresse (Neves et al., 2016).
As psicoterapias agirão nos sintomas do transtorno, em como esse
transtorno se constitui e quais são suas consequências. Cada terapia
trabalhará com esse sintoma com base em seus princípios próprios;
algumas tentam trabalhar na origem dos sintomas, procurando
modificá-lo, por exemplo, a psicanálise, enquanto outras atuam de
forma mais direta, como a terapia cognitivo-comportamental, que dá
atenção às manifestações sintomáticas (Justo & Calil, 2004).
De acordo com Piccinato (2019), existem atualmente quatro tipos de
intervenções consideradas eficazes e apropriadas para otimizar o
tratamento dos pacientes com transtorno bipolar: 1) Terapia Cognitivo-
-Comportamental; 2) Terapia Interpessoal; 3) Terapia Familiar e de
Casal; e 4) Terapias Alternativas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O início do transtorno bipolar geralmente acontece na adolescência ou
no começo da fase adulta, embora possa, muito raramente, começar no
início da infância ou aos 40 ou 50 anos. Costa e Paixão (2019) definem
o transtorno bipolar como uma doença crônica caracterizada pela
intensa e desproporcional variação do humor e essas variações podem
levar a pessoa a agir de forma inadequada, causando prejuízos em uma
ou mais áreas de sua vida. Desse modo, quanto mais precoce é o início
da doença, maiores poderão ser as consequências e o sofrimento
causado ao paciente, por isso é tão importante o apoio terapêutico e
medicamentoso assim que se manifestam os sintomas.
Ao ser identificado, o tratamento do TAB deve iniciar-se combinando
abordagens terapêuticas e medicamentosas, tendo em mente que quanto
mais cedo se iniciar o tratamento, maiores as chances de melhor
evolução e prognóstico (Leão & Silva et al., 2017). Em relação a tal
protocolo de tratamento aceito como o mais efetivo, Lima (2019, p. 82)
afirma:
A TCC, em conjunto com a psicoeducação e o tratamento medicamentoso apresenta
evidências de eficácia descritas em metanálises, especialmente o estudo de Chiang et al.
(2017) com 19 estudos randomizados e controlados de Terapia Cognitivo-
Comportamental para o transtorno bipolar.
Como apoio terapêutico, entende-se a psicoeducação como uma das
possibilidades. Costa e Paixão (2019) propõem a reflexão de um texto
informativo como um passo importante para o sucesso do tratamento.
Os autores são enfáticos ao afirmar que compreender questões relativas
à natureza e ao tratamento desse transtorno contribui para que o
paciente possa lidar melhor com a doença, diminuindo o estigma
associado à patologia e se motivar na elaboração do tratamento.
Ademais, o processo terapêutico, além do que tange à sua linha
teórica, auxiliará o paciente a aprender habilidades necessárias para o
manejo de sintomas, assim como para aprimorar os papéis sociais e
ocupacionais, e cumprir com seu tratamento farmacológico (Miklowitz,
2016).
Entretanto, as evidências destacam a eficácia da TCC no tratamento
do transtorno bipolar, visto que ela diminui as taxas de recaída e reduz a
severidade dos sintomas do humor e aumenta o funcionamento
psicossocial; bem como a Terapia Interpessoal, a qual tem como
objetivo aliviar os sintomas do paciente por meio da abordagem de
problemas interpessoais que possam ser os possíveis responsáveis pelo
surgimento ou manutenção de sintomas. Frequentemente, estão
relacionados com conflitos importantes com familiares. Por isso, a
Terapia Familiar também é indicada para melhorar a rede de apoio ao
paciente, sendo o tratamento psicoeducativo familiar um coadjuvante
no processo de recuperação (Miklowitz, 2016).
Por fim, verifica-se que o tratamento conjunto entre as abordagens
farmacológicas e terapêuticas semostra como a mais efetiva opção no
tratamento do transtorno Afetivo Bipolar, visto que a abordagem
psicoterapêutica reforça a adesão medicamentosa do paciente, enquanto
os medicamentos dão ao paciente maior identificação e controle de seus
sintomas, permitindo-o adquirir ferramentas para lidar com eles, de
modo a diminuir o sofrimento causado pelo transtorno (Almeida et al.,
2018).
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CAPÍTULO 2
INSTRUMENTOS DE
AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO
AFETIVO BIPOLAR
Maria da Penha A. Campos de Almeida Kato
Emerson Rodrigues Barbosa
INTRODUÇÃO
O transtorno bipolar, ainda hoje, é uma doença de difícil diagnóstico,
demandando, em média, cerca de dez anos para uma classificação
precisa, na qual a alternância de humor é uma de suas características
mais importantes. Sintomas como comportamentos de risco, forte
impulsividade, agressividade, dificuldade de relacionamento,
alternando-se com fases de humor deprimido e desesperança nem
sempre se manifestam por uma causa definida. É bastante comum os
pacientes procurarem ajuda quando apresentam humor deprimido e,
assim, não são investigados os sintomas de hipomania (Moreno et
al.,2005).
Dessa forma, buscou-se, na literatura, os instrumentos avaliativos hoje
disponíveis para auxiliar na identificação de possíveis casos,
considerando sua enorme importância como complementação
diagnóstica. Pensarmos em dez anos para um diagnóstico definitivo a
uma doença que traz tantos prejuízos sociais e emocionais para a saúde
física e mental nos remete à importância de investir cada vez mais em
pesquisas que ajudem a validar e aperfeiçoar os instrumentos avaliativos
existentes, bem como ao desenvolvimento de novas e mais eficazes
estratégias de diagnóstico e tratamento (Alcântara et al., 2003).
Muito embora tenhamos critérios diagnósticos em manuais como o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)
(American Psychiatric Association [APA], 2014), estes atendem ao
propósito de referência técnica na classificação dos sintomas, mas têm
sua eficácia comprometida se não forem levadas em conta variáveis que
mudam de pessoa para pessoa. Ainda, o diagnóstico médico precisa ser
amparado pelas entrevistas individuais com o paciente e sua família e,
pela observação dos relatos, construir uma hipótese diagnóstica que
deverá ser considerada e comprovada ao longo do tratamento.
Importante salientar que nenhum instrumento avaliativo, por si só, é
suficiente para este diagnóstico. Ouvir o relato do paciente sobre
duração e padrão dos sintomas, eventos de vida estressantes, potencial
suicida, uso de substâncias psicoativas e histórico familiar, bem como,
com o consentimento do paciente, ouvir relatos de amigos e familiares,
contribui enormemente para um diagnóstico mais breve e efetivo. Isso
porque muitos pacientes que sofrem com o Transtorno Bipolar têm
baixo insight acerca de seus sintomas (Clemente, 2015, p. 105).
Relacionamos a seguir as escalas diagnósticas que têm sido utilizadas
ao longo dos anos, salientando que, em sua maioria, são usadas por
profissionais da Psiquiatria. Algumas, como BDI II, BSI e HAM-D, já
estão validadas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) como
instrumento formal de pesquisa para profissionais da psicologia.
ESCALAS, ENTREVISTAS E MÉTODOS DE
AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
BDI II – INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK (BECK DEPRESSION
INVENTORY)
O BDI I desenvolvido por Aaron Beck et al., em 1961, foi revisto e
atualizado por uma equipe de especialistas da Universidade Católica do
Rio Grande do Sul (PUCRS), da Universidade de São Paulo (USP) e da
Casa do Psicólogo. É composto de 21 itens, que englobam de quatro aseis afirmações, organizadas de acordo com a gravidade crescente do
sintoma à qual dizem respeito. Assim, a primeira das afirmações de
cada conjunto descreve sempre a situação de não existência do sintoma
em causa; as demais correspondem a três níveis de gravidade: leve,
moderado e grave. A tarefa do sujeito consiste em assinalar, em cada
um dos conjuntos, a afirmação que melhor descreve a forma como se
sentiu ao longo da última semana, incluindo o momento atual
(Paranhos et al., 2010). 
B-EDEB – ESCALA DIAGNÓSTICA DO ESPECTRO BIPOLAR
Escala baseada em autorrelato desenvolvida por Ronald Pies. Consiste
em uma história de uma página na primeira parte – contendo 19 frases
afirmativas na terceira pessoa, incluindo algumas experiências típicas de
mudança de humor – e uma pergunta simples de múltipla escolha na
segunda parte para avaliar o quanto a história o descreve (Castelo et al.,
2010).
BSDS – ESCALA DIAGNÓSTICA DO ESPECTRO BIPOLAR (BIPOLAR
SPECTRUM DIAGNOSTIC SCALE)
Desenvolvida por Ronald Pies, psiquiatra americano, e,
posteriormente, submetida a uma revisão que a dividiu em duas partes.
O questionário tem por objetivo não somente detectar casos graves de
transtorno bipolar como também outras variações. A primeira parte
contém 19 sentenças que descrevem os principais sintomas do
transtorno bipolar, com espaços em branco que devem ser preenchidos
pelo próprio paciente. Na segunda parte, composta de questões de
múltipla escolha, o paciente reflete sobre sua experiência em uma escala
composta de quatro itens (Clemente, 2015).
Á Ó
BSI 18 – INVENTÁRIO DE SINTOMAS PSICOPATOLÓGICOS (BRIEF SYMPTOM
INVENTORY)
O BSI (Derogatis, 1982) é composto de 18 itens, retirados de dois
inventários mais longos desenvolvidos por este autor: BSI, com 53 itens
(Derogatis, 1993, in Canavarro et al., 2017) e SCL-90-R, com 90 itens
(Derogatis, 1994, in Canavarro et al., 2017). É uma escala de
autorresposta e sua utilização permite adquirir informações sobre
sintomas psicopatológicos clinicamente relevantes, agrupados em nove
dimensões: 1) somatização; 2) obsessões-compulsões; 
3) sensibilidade interpessoal; 4) depressão; 5) ansiedade; 6) hostilidade; 
7) ansiedade fóbica; 8) ideação paranoide; e 9) psicotismo. Sua
aplicação é indicada para a população em geral acima de 13 anos de
idade (Sousa, 2012).
CARS-M – ESCALA DE MANIA DE ALTMAN (ESCALA DE AVALIAÇÃO DE
MANIA ADMINISTRADA POR CLÍNICO)
Este instrumento de avaliação é administrado na forma de uma
entrevista semiestruturada. Investiga a presença ou ausência de
sintomas maníacos e mudanças que ocorrem em resposta a tratamento.
Derivada de outra escala (SADS – Escala para Transtornos Afetivos e
Esquizofrenia), é composta de 15 itens que avaliam a presença ou não
de mania, além de itens que avaliam a existência de sintomas psicóticos.
Uma importante característica desta escala é que na sua pontuação final
são levados em consideração aspectos observados pelo entrevistador. É
considerada como instrumento de avaliação do estado maníaco com as
melhores propriedades psicométricas citadas até os dias de hoje,
segundo o estudo de Shansis, Berlim e Maldonado (2003).
CCL-M – INVENTÁRIO DAS COGNIÇÕES ASSOCIADAS À MANIA
(COGNITION CHECKLIST FOR MANIA)
Inventário concebido por Goldberg et al. (2005) e construído com o
objetivo de avaliar a gravidade de crenças e pensamentos mal
adaptativos associados à mania. As cognições disfuncionais são
consideradas fundamentais na fenomenologia e patogênese de
perturbações do humor, tendo a sua identificação precoce um papel
crucial na prevenção do agravamento de sintomas clínicos (Bobrowicz-
Campos, Pinho, & Matos, 2017).
CES-D – ESCALA DE DEPRESSÃO DO CENTRO DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Instrumento de autoavaliação para população adulta desenvolvido por
Radloff, em 1977, de fácil aplicação e validada no país (Gabriel et al.,
2005). Engloba 20 sintomas de depressão relacionados a humor,
comportamento e percepção, com pontuação que varia de 0 (raramente
ou nunca) a 4 (o tempo todo ou a maior parte do tempo). Os
entrevistados avaliam os itens com base nos acontecimentos da semana
que precede a aplicação do instrumento, utilizando uma escala de
respostas de quatro pontos
 
(Salle et al., 2012).
CIDI – COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW
É um instrumento para entrevistas totalmente estruturadas, idealizado
e produzido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1991.
Atualmente, encontra-se na sua terceira versão, conhecida também
como WMH-CIDI (World Mental Health Survey Initiative Version), de
2004 (Clemente, 2015), com inclusão de tópicos que permitem o
diagnóstico pelo DSM-5 e pela CID-10 para mania, hipomania e
episódio depressivo (Quintana et al., 2007).
CUDOS-M – ESCALA PARA AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (CLINICAL USEFUL
DEPRESSION OUTCOME SCALE)
Baseada nos critérios do DSM-5 para depressão mista, a escala avalia
a gravidade da depressão em quesitos como: humor, sono, velocidade
do pensamento, entre outros. É um questionário breve autoaplicado,
que contempla tanto sintomas depressivos quanto sintomas mistos
previstos no DSM-5 (Shansis, 2015).
DIS IV – DIAGNOSTIC INTERVIEW SCHEDULE
É uma entrevista diagnóstica estruturada, desenvolvida nos anos 1970,
com algumas revisões ao longo dos anos, que faz parte do DSM. Avalia
sintomas de acordo com sua cronologia e duração, gerando diagnósticos
em algoritmos de computador. A gravidade é inferida com a busca de
assistência médica, as limitações às atividades habituais ou uso de
medicamentos para tratamento. Também avalia se uma eventual
recorrência pode ser explicada por enfermidade médica ou uso de álcool
ou outra droga (Clemente, 2015).
EAM-BR – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MANIA DE BECH RAFAELSEN
Esta escala, desenvolvida em 1978, investiga a presença versus a
ausência de sintomas maníacos, sua severidade e sua mudança em
resposta ao tratamento. Composta de 11 itens, sua aplicação dura, em
média, de 15 a 30 minutos e os resultados são representados pelos
aspectos relatados pelo paciente e observados pelo avaliador. Uma das
críticas que se faz a este instrumento avaliativo se refere a sintomas
psicóticos, comuns nos quadros de mania mais graves. Não há um item
específico que avalie este sintoma, com exceção do item “autoestima”,
no qual podem aparecer algumas ideias de grandeza (Shansis et al.,
2004).
EAM-M – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MANIA MODIFICADA
Composta de 11 itens, que cobrem sintomas centrais da mania, como:
elevação do humor, da energia e atividade motora, interesse sexual,
sono, irritabilidade, velocidade e quantidade da fala, linguagem,
conteúdo do pensamento, comportamento disruptivo agressivo,
aparência e insight. Ainda que esta seja a escala mais amplamente
utilizada em ensaios clínicos, a crítica mais comum diz respeito a falhas
na avaliação de sintomas psicóticos, comuns na fase de mania. Apenas
um item da escala avalia esse quesito (Shansis et al., 2004; Vilela &
Loureiro, 2000).
EDEB – ESCALA DIAGNÓSTICA DO ESPECTRO BIPOLAR (ESBS)
Consiste em relato descritivo que abrange sutis características do
transtorno bipolar. A primeira parte contém 19 frases de valência
positiva em terceira pessoa, incluindo algumas experiências típicas de
oscilação de humor. O indivíduo concorda ou não com as sentenças,
assinalando aquelas com as quais se identifica. Uma questão simples de
múltipla escolha, na segunda parte, avalia até que ponto a história
representa uma descrição correta de si mesmo (Castelo, 2012).
GAEM – GUIA PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO MANÍACO (MANIA RATING
GUIDE – MRG)
Desenvolvido por pesquisadores da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), teve por objetivo auxiliar no diagnóstico do
transtorno bipolar com apoio do preenchimento de três escalas de
mania: Escala de Avaliação de Mania (YMRS), Escala de Avaliação de
Mania de Bech-Rafaelsen (Bech-Rafaelsen Mania Scale) e Escala de
Avaliação de Mania Clinicamente Administrada (Clinician-
Administered RatingScale for Mania) (Shansis et al., 2003).
HAM-D – ESCALA DE HAMILTON
Escala amplamente utilizada, construída na década de 1960 e bastante
importante para a avaliação da eficácia de alguns medicamentos
antidepressivos. O resultado da avaliação enfatiza os sintomas
somáticos, sendo também sensível às mudanças vivenciadas por
pacientes que sofrem de depressão grave, além de discriminar placebo
de droga. Sua versão mais utilizada é composta de 17 itens, com
duração de 15 a 30 minutos e indicação de participação de dois clínicos
na entrevista: um para conduzir e outro para complementar questões no
final. A avaliação é também baseada nos prontuários e observação de
outras pessoas que acompanham o paciente (Freire et al., 2014).
HCL-32 – QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO DE HIPOMANIA
Questionário desenvolvido pela American Psychiatric Association
(APA), autoaplicável, composto de 32 itens para o rastreamento de
episódios de transtorno de humor, e cuja versão brasileira já está
validada. Avalia a presença ou ausência de vários sintomas de
hipomania, além da gravidade e impacto destes sobre diversos aspectos
da vida do indivíduo. Avalia também o impacto funcional relativos à
duração dos episódios e suas consequências. O HCL-32 VB é um
questionário de fácil interpretação com respostas como presente (sim)
ou ausente (não) (Soares et al., 2010).
MADRS – ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA DEPRESSÃO DE MONTGOMERY &
ÅSBERG
Escala amplamente utilizada em ensaios com medicamentos
antidepressivos, que foi desenvolvida especialmente para medir
mudanças clínicas no curso do tratamento e aplicação indicada para ser
realizada por clínico. Avalia alguns dos principais sintomas do
transtorno depressivo, tais como tristeza, redução do sono, lassidão,
pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos
biológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais (Moreno & Moreno,
1998; Barroso, 2016).
MSRS – ESCALA DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE MANIA (MANIAC STATE
RATING SCALE)
Constituída por 26 itens, pontuados de 0 a 5 quanto à frequência dos
sintomas, e de 1 a 5 no que diz respeito à intensidade. É uma escala que
demanda tempo para aplicação em decorrência de sua extensão e omite
sintomas maníacos importantes relativos à alteração do sono (Beigel et
al., 1971).
PHQ-9 – QUESTIONÁRIO DE SAÚDE DO PACIENTE (PATIENT HEALTH
QUESTIONAIRE)
O PHQ-9 é um questionário de nove perguntas que avaliam a presença
de cada um dos sintomas para o episódio de depressão maior, descritos
no DSM-5. Os nove sintomas consistem em, a saber: 1) humor
deprimido; 2) anedonia (perda de interesse em fazer as coisas); 3)
problemas com o sono; 4) cansaço ou falta de energia; 5) mudança no
apetite e/ou peso; 6) sentimento de culpa ou inutilidade; 7) problemas
de concentração; 8) sentir-se lento ou inquieto; e 9) pensamentos
suicidas. A frequência de cada sintoma nas últimas duas semanas é
avaliada em uma escala Likert de 0 a 3, correspondendo às respostas
“nenhuma vez”, “vários dias”, “mais da metade dos dias” e “quase
todos os dias”, respectivamente. O questionário ainda inclui uma
décima pergunta que avalia a interferência desses sintomas no
desempenho de atividades diárias, como trabalhar e estudar (Santos et
al., 2013).
POMS – PERFIL DE ESTADOS DE HUMOR (PROFILE OF MOOD STATES)
Instrumento originalmente publicado por McNair et al. (1971), que
procura avaliar os estados emocionais e os estados de humor, assim
como a variação associada a eles. Foi originalmente construído para
avaliar as variações dos estados de humor em populações psiquiátricas,
mas, rapidamente, a sua utilização foi direcionada para outras
populações não clínicas. É um instrumento de autorrelato e de fácil e
rápida utilização para captar os estados afetivos transitórios (Viana,
Almeida, & Santos, 2001).
QTH – QUESTIONÁRIO DE TRANSTORNO DE HUMOR (MOOD DISORDER
QUESTIONNAIRE – MDQ)
Instrumento baseado nos critérios do DSM-IV, que verifica a
ocorrência de síndromes maníacas, utilizado para triagem breve e uso
em ambientes psiquiátricos, contexto comunitário e atenção primária.
Consiste em 13 questões para avaliar humor, autoconfiança, energia,
sociabilidade, interesse por sexo e outros comportamentos. Duas
perguntas adicionais exploram a concomitância dos sintomas durante
determinado período, bem como a gravidade do comprometimento
funcional causado pelos sintomas (Soares et al., 2010; Castelo, 2012).
WHOQOL BREVE – AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA DA
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
Instrumento de autorresposta, produzido pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) com a participação de vários países. Era composto
inicialmente de cem questões e, atualmente, tem sua forma breve
contendo 26 questões, cada uma delas com quatro domínios: físico,
psicológico, relações sociais e meio ambiente, além de duas relacionadas
à qualidade de vida (Fleck et al., 2000).
YMRS – ESCALA DE MANIA DE YOUNG
Escala composta de 11 questões, com cinco níveis de gravidade, sendo
sete itens pontuados de 0 a 4 e os outros quatro (irritabilidade, fala,
comportamento disruptivo agressivo e conteúdo do pensamento), de 0 a
8. Criada em 1978, ainda hoje é muito utilizada em ensaios clínicos que
avaliam novas drogas antimaníacas. Apesar de ser de fácil aplicação,
esta escala possui uma série de limitações metodológicas (Shansis et al.,
2004).
Buscou-se aqui fazer um breve descritivo dos recursos técnicos
disponíveis para avaliação e diagnóstico da doença bipolar. Estas escalas
e questionários oferecem apenas suporte para os profissionais da área
quando da avaliação de um paciente com suspeita deste tipo de
transtorno. Importante salientar, mais uma vez, conforme descrito no
início deste capítulo, que estes instrumentos devem sempre ser
acompanhados de uma anamnese detalhada não somente com o
paciente, como também com seus familiares e pessoas mais próximas,
para então oferecer a melhor proposta terapêutica que possibilite
recuperar a qualidade de vida.
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