ATO E CONDIÇÃO INSEGURA

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1. OBJETIVO 
 
O objetivo deste procedimento é descrever detalhadamente os passos necessários para se realizar 
uma Investigação de incidente/Acidente. 
 
 
2. DEFINIÇÕES 
 
Acidente: É aquele que ocorre pelo exercício do trabalho à serviço da empresa (dentro ou fora dos limites 
da empresa), provocando lesão corporal, perturbação funcional, morte perda ou redução 
permanente ou temporária da capacidade de trabalho. 
 
Incidente: É aquele que ocorre pelo exercício do trabalho à serviço da empresa (dentro ou fora dos limites 
da empresa), envolvendo apenas danos materiais. 
 
Ato Inseguro: Comportamento errado da pessoa que o cometeu. Exemplos: 
 
− Não usar EPI's 
− Não seguir as práticas seguras de cada área de trabalho 
− Não obedecer aos avisos de segurança 
− Desatenção ao trabalho 
− Fumar em local proibido 
− Remoção de dispositivos de segurança de máquinas e equipamentos 
− Colocar as mãos em máquinas em movimento 
− Dirigir empilhadeiras acima da velocidade máxima permitida 
− Dirigir empilhadeiras sem estar devidamente habilitado 
− Subir em máquinas, produtos ou usar empilhamentos de caixas ao invés de uma escada 
− Levantamento de carga imprópria 
− Permanecer embaixo de cargas suspensas 
 
Condição Insegura: Falhas nas condições de trabalho. Exemplos: 
 
− Falta de proteção mecânica nas máquinas 
− Falta de treinamento 
− Equipamentos de Combate a Incêndio e Saídas de Emergência obstruídos 
− Empilhadeiras sem condições ideais de funcionamento (sem freio, sem buzina, sem extintor, etc.) 
− Falta de sinalização de segurança 
− Máquinas com defeitos 
− Iluminação deficiente 
− Falta de arrumação e limpeza do local de trabalho 
 
 
 
3. PROCEDIMENTO 
 
Uma investigação de acidente/incidente é uma compilação de dados e informações obtidas através 
do exame detalhado de um acidente/incidente. 
 
É responsabilidade do Gerente da Área coordenar a Investigação de Acidente/Incidente, convocando 
todas as pessoas necessárias, coletando todas as informações necessárias e preenchendo da maneira mais 
completa e correta possível o Comunicado Interno de Incidente/Acidente (parte referente à investigação) 
que se encontra em anexo. 
 
Durante a investigação do acidente, deve-se tomar alguns cuidados básicos: 
 
− Faça com que o acidentado se sinta à vontade 
− Se possível, conduza a investigação no local do acidente 
− Permita que acidentado descreva a sua versão do acidente (Não interrompa a sua descrição) 
− Pergunte tudo o que for necessário 
− Repita a versão do acidentado para checar que você a entendeu 
− Termine a investigação com um comentário positivo, discutindo possíveis planos de ação. 
 
Toda investigação de acidente deve ser realizada o mais rapidamente possível, para se aproveitar que 
os detalhes estão “claros” na memória. Recomenda-se um prazo máximo de 72 horas (para finais de 
semana). 
 
Observação: Todo Acidente deve ser reportado (via telefone, correio eletrônico, etc.) ao 
Gerente de Operações e ao Gerente de Planta até no máximo 24 horas depois 
de sucedido. 
 
 
4. DESCRIÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE 
 
Deve-se tentar descrever o incidente/acidente da maneira mais precisa possível, indicando QUEM, O 
QUE, COMO, QUANDO e ONDE. A descrição do acidente/incidente “NÃO é uma simples repetição do 
que foi dito pelo acidentado”. 
 
Deve-se descrever também os tipos de ferramentas ou equipamentos, materiais e produtos químicos 
envolvidos. 
 
 
5. CAUSAS BÁSICAS 
 
As causas básicas são definidas como a origem dos incidente/acidentes. É também o ponto que deve 
ser eliminado para que se possa evitar a repetição do mesmo tipo de incidente/acidente. As causas básicas 
mais comuns são descritas abaixo: 
 
a) Falta de Conhecimento ou Treinamento Inadequado 
O funcionário não tem a habilidade ou conhecimento para executar o trabalho com segurança. 
Exemplos: 
 
− Pessoa dirigindo empilhadeira sem ter recebido treinamento 
− Pessoa operando máquinas sem ter sido treinada. 
 
b) Cargo Inadequado do Funcionário 
 
O funcionário não é capaz de fazer o trabalho com segurança por faltar-lhe condições físicas ou 
emocionais. Exemplo: 
 
− Operador de empilhadeira com problemas auditivos ou visuais 
− Pessoa com problemas de coluna levantando carga excessiva 
 
c) Práticas Seguras Não Cumpridas 
 
As práticas seguras existem mas não são seguidas. Exemplos: 
 
− Colocar as mãos em máquinas em movimento 
− Fumar em local com sinalização de Proibido Fumar 
 
d) Projeto Inadequado (Engenharia) 
 
O projeto de um equipamento ou área de trabalho não considerou itens de segurança ou fatores 
humanos (ergonômicos). Exemplos: 
 
− Guardas de proteção inadequadas ou ausentes 
− O funcionário torceu o pé pois tem que descer a cada minuto um degrau de 50 cm. 
 
e) EPI Inadequado 
 
Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) não foram fornecidos ou são inadequados. Exemplos: 
 
− Luvas de pano para manusear produtos corrosivos 
− Capacetes de alumínio para eletricistas 
 
f) Inspeção/Manutenção Inadequada 
 
Equipamentos críticos ou de proteção não são bem mantidos ou as inspeções são ineficazes. 
Exemplos: 
 
− Guardas de proteção em estado precário 
− Empilhadeiras sem freio 
− Máquinas com fios elétricos descascados 
g) Compra Inadequada ou Inferior 
 
Não existe um sistema para assegurar que os equipamentos/materiais comprados cumpram sua 
função com segurança. Exemplos: 
 
− Cabos de aço de qualidade inferior quebraram e causaram um ferimento no pé de um funcionário. 
 
 
h) Recompensa Inadequada (Incentivar Insegurança) 
 
O sistema de recompensa e reconhecimento não incentiva formas seguras de trabalho. Exemplos: 
 
− O funcionário estava com pressa de terminar uma manutenção e acabou se machucando com uma 
ferramenta. 
 
i) Método Inseguro 
 
O procedimento adotado como correto mostra uma falha que pode levar a incidentes/acidentes. 
Exemplos: 
 
− O procedimento indica o uso de uma chave de boca e o funcionário se machuca ao utilizá-la; a chave 
mais segura para aquele tipo de trabalho seria uma chave estrela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FLUXOGRAMA DE COMUNICADO INTERNO DE ACIDENTE/INCIDENTE
LÍDER DE 
SEGURANÇA
DEPARTAMENTO
DE SEGURANÇA
GERENTE DE
ÁREA
GERENTE DE
OPERAÇÕES
GERENTE DE
FÁBRICA
Obtêm dados e 
preenche o 
Relatório
Follow Up das Ações
Corretivas
Coordena a Investigação
Fornece suporte e
Participa da Investigação
Registra e arquiva Dados.
Mantem controles Atualizados
Envia Relatório
Completo
Participa da Investigação
(acidentes registráveis)
Recebe Cópia da
Investigação
(acidentes registráveis)
Informa toda a Gerência
do Acidente
(acidente registrável)