semestre 4-5

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CASO CLÍNICO DE SAE 
CASO CLÍNICO C 
M.D.M, 35 anos, parda, do sexo feminino, ensino fundamental incompleto, 
cozinheira, em união estável, renda mensal de 2 a 3 salários mínimos, 59 kg, 
1,59 cm de altura, sedentária, natural de Dourados MS, três filhos menores de 
idade onde reside com os mesmos e seu esposo em casa alugada de alvenaria, 
provida de saneamento básico, luz elétrica, coleta de lixo e água tratada. Durante 
as gestações apresentou um quadro de diabetes gestacional. Apresenta ingesta 
hídrica de aproximadamente 1,5 L/dia, ingere cerca de 2 xicaras de café por dia 
e ao realizar i preparo de sua alimentação utiliza cerca de 4 latas de óleo por 
mês, com dieta rica em carboidratos. Refere diurese presente e evacuação 
dificultosa cerca de 3x na semana, refere ser etilista há 20 anos e ter feito o uso 
de tabaco por cerca de 4 anos, consumindo aproximadamente 20 cigarros/dia. 
Refere que sua família apresenta casos de HAS e DM por parte de pai e mãe 
onde eles faleceram por cona de IAM, ela refere cólicas renais recorrentes. 
Apresenta ciclo menstrual regular, DUM (03/10/2018), com frequência de 1 vez 
no mês com duração de 3 a 4 dias, sexualmente ativa, a mesma não realiza uso 
de anticoncepcionais orais ou injetáveis apenas contraceptivo de barreira como 
a camisinha, realizou o ultimo preventivo no ano de 2017, realizou um 
procedimento cirúrgico de laqueadura após a última gestação, (SIC). Refere 
ausência de casos de CA de mama e colo uterino em sua família. 
 
EXAME FÍSICO 
Cognição/percepção: orientada, consciente em tempo e espaço, comunicativa 
e disposta. 
Cabeça: crânio normocefalico, couro cabeludo sem alterações, higienizado, 
ausência de pediculose ou seborreia, cabelos hidratados, íntegros, cabelos de 
coloração castanha com luzes, ausência de alopecia; acuidade auditiva e 
acuidade visual preservada; pálpebras fecham-se totalmente e abrem-se 
simetricamente, pupilas isocóricas foto reagentes, conjuntivas rósea sem 
alterações, escleróticas sem alterações, orelhas simétricas, higienizadas com 
ausência de secreções; nariz simétrico, ausência de desvio de septo; língua 
rósea higienizada e sem a presença de lesões, lábios secos róseos e simétricos; 
dentição completa com o uso de aparelho ortodôntico fixo, salivação eficiente. 
Pescoço: linfonodos moveis indolores e pequenos, ausência de gânglios 
palpáveis. 
Tórax: simétrico, expansibilidade regular, respiração espontânea. 
Mamas: normocoradas integras, simétricas sem presença de nódulos palpáveis, 
expressão mamilar com ausência de secreções. 
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes e audíveis. 
Ausculta cardíaca: bulhas audíveis e rítmicas sem a presença de alterações. 
Abdômen: simétrico, sem alterações, movimentos de expansão relaxados e 
regulares, órgãos sem a presença de nódulos e massas palpáveis, som 
submaciço na região de flanco D e E, hipogástrio, mesogástrio com bolo fecal 
palpável com ausculta dificultosa. 
Genitália: vulva com presença de cicatriz devido a uma intervenção cirúrgica 
nos grandes lábios D devido a uma Bartholenite, canal vaginal integro e 
normocorado, colo uterino róseo com a presença de secreção esbranquiçada 
não fétida, sem lesões aparentes. 
Pele: hidratada, ausência de lesões e edema. 
Extremidades: pulso periférico, rítmico e cheio, ausência de edema, mobilidade 
de membros superiores e inferiores preservados.