Aula 2 - Semiologia Pediatrica

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Prof: Lucas Azambuja 
contato: lucas.azambuja@unifebe.edu.br
SEMIOLOGIA GERAL PEDIÁTRICA
mailto:lucas.azambuja@unifebe.edu.br
- Saber examinar uma criança nas diferenças faixa etárias 
- Reconhecer alterações fisiológicas mais comuns 
- Iniciar raciocínio semiológico de patologias 
OBJETIVO DA AULA
- Recém nascido (RN): 0 a 28 dias de vida 
- Lactente: 29 dias de vida até 2 anos de idade 
- Pré-escolar: entre 2 e 7 anos de idade 
- Escolar: dos 7 aos 10 anos de idade 
- Adolescente: dos 10 aos 19 anos de idade
ETAPAS DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
- Objetivo: acompanhar o desenvolvimento e crescimento da criança 
- Deve ser assistida de forma global, uma vez que o ambiente emocional, físico e social interfere 
na sua constituição orgânica e psíquica 
- A consulta exige do médico modos especiais de avaliação devido a cada fase que a criança se 
encontra 
- A relação médico-família é essencial para o melhor desfecho e adesão ao tratamento e 
orientações necessárias 
- O paciente sempre deve ser o centro na relação médico-paciente, independente da faixa 
etária, mas em idades iniciais essa relação é transferida para pais ou responsáveis, mas sem 
perder o foco sobre a criança 
- Pais e cuidadores necessitam de mais assistência e compreensão do que o próprio paciente 
muitas vezes
CONSULTA PEDIÁTRICA
- Tudo deve ser motivo de atenção do médico durante a consulta 
- Na consulta nota-se a relação entre paciente e acompanhantes 
- O médico deve ter especial habilidade para examinar uma criança, que pode estar 
amedrontada, irritada, em choro franco ou com agitação psicomotora. 
- NÃO SE INTIMIDAR COM O CHORO DA CRIANÇA E SABER QUE O EXAME FÍSICO 
DEVE SER REALIZADO NA SUA INTEGRALIDADE. 
- Pode ser necessário mudança na sequência clássica da semiologia
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
- Caso não esteja chorando no início - priorizar fatores que seriam mais comprometidos 
pelo choro como frequência cardíaca e respiratória, ausculta cardíaca, tensão 
abdominal, as fontanela e pressão arterial 
- Importante: o choro pode facilitar na ausculta pulmonar em crianças menores, uma vez 
que elas não obedecem o comando de inspirar profundamente. Quando choram fazem 
inspirações profundas provocadas pelo ato de chorar.
O EXAME FÍSICO
- Inspeção 
- Palpação 
- Percussão 
- Ausculta
PRINCÍPIOS BÁSICOS
- Exploração pela visão 
- Analisar a superfície corporal 
- Começa no momento em que o paciente entra no consultório 
- Analisar o que lhe “salta a vista”
- Importante a iluminação adequada 
- Inspeção por partes - sempre desnudando uma região por vez 
- Inicia já na anamnese e segue para o exame físico
INSPEÇÃO
- Confirma pontos observados na inspeção 
- Recolher infos através do tato e da pressão 
- Perceber modificações na textura, temperatura, umidade, espessura, sensibilidade, 
volume, dureza, além da percepção dos frêmitos, elasticidade, reconhecimento de 
flutuações, crepitações, vibração, pulsação e verificação da existência de edema e 
vários outros fenômenos. 
- Explicar para o paciente o que está fazendo e o que irá fazer. Sugere-se que o 
examinador aqueça as mãos. 
- Normalmente - paciente em decúbito dorsal e examinador à direita do paciente
PALPAÇÃO
- Digitopressão, realizada com a polpa do polegar ou do indicador. Consiste na 
compressão de uma área com diferentes objetivos: pesquisar a existência de dor, 
avaliar a circulação cutânea, detectar se há edema. 
- Puntipressão, que consiste em comprimir com um objeto pontiagudo um ponto do 
corpo. É usada para avaliar a sensibilidade dolorosa e para analisar telangiectasias tipo 
aranha vascular. 
- Vitropressão, realizada com o auxílio de uma lâmina de vidro que é comprimida contra 
a pele, analisando se a área através da própria lâmina. Sua principal aplicação é na 
distinção entre eritema e púrpura (no caso de eritema, a vitropressão provoca o 
apagamento da vermelhidão e, no de púrpura, permanece a mancha). 
- Fricção com algodão, em que, com uma mecha de algodão, roça-se levemente um 
segmento cutâneo, procurando ver como o paciente o sente. É utilizada para avaliar 
sensibilidade cutânea 
- Pesquisa de flutuação, em que se aplica o dedo indicador da mão esquerda sobre um 
lado da tumefação, enquanto o da outra mão, colocado no lado oposto, exerce 
sucessivas compressões perpendicularmente à superfície cutânea. Havendo líquido, a 
pressão determina um leve rechaço do dedo da mão esquerda, ao que se denomina 
flutuação 
-
- Atenção para unhas!! Devem estar sempre cortadas e curtas!! Deixar a marca de unha 
no paciente após exame é falta imperdoável!! 
- Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixá-las para serem palpadas por último. 
- Para palpar o abdome, deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça 
em um travesseiro, os membros inferiores estendidos ou joelhos fletidos e os membros 
superiores ao lado do corpo ou cruzados à frente do tórax, para evitar tensão da 
musculatura abdominal. 
- Ainda ao palpar o abdome, devem-se utilizar métodos para distrair a atenção do 
paciente: em voz baixa e tranquila, deve-se solicitar que ele realize inspirações 
profundas para relaxamento muscular ou simplesmente manter um diálogo com ele.
- Princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm 
características próprias quanto a intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da 
estrutura anatômica percutida. 
- 2 principais tipos: 
- Percussão direta: golpeando diretamente com a ponta dos dedos a região alvo. 
Dedo fletido e o movimento é com o punho 
- Percussão digitodigital: golpeando-se a borda ungueal do dedo médio ou indicador 
em uma das mãos a superfície dorsal da segunda falante do dedo médio ou 
indicador da outra mão. 
PERCUSSÃO
- Punho-percussão: mão fechada golpeando leves batidas com região ulnar da mão 
- Comum para investigação de problemas renais como pielonefrite 
- Percussão por piparote: com uma mão golpeia o abdome com piparotes, enquanto a 
outra espalmada na região contralateral procura captar líquidos chocando-se contra a 
parede 
- Usada para investigação de ascite
TIPOS ESPECIAIS DE PERCUSSÃO
- Som maciço: percussão de regiões desprovidas de ar (ex: coxa, região fígado, baço) 
- Som submaciço: quando tem alguma quantidade de ar (entre maciço e o timpânico) 
- Som timpânico: percutindo sobre intestinos ou áreas que contenham ar. 
- Som claro pulmonar: quando percute no tórax normal 
TIPOS DE SONS OBTIDOS À PERCUSSÃO
- Uso do estetoscópio 
- Sempre direto sobre a pele do paciente. 
- Examinar coração: paciente pode estar sentado ou deitado em decúbito dorsal 
(algumas vezes pede-se decúbito lateral esquerdo) 
- Examinar pulmão: paciente sentando um pouco inclinado para a frente. Sempre 
ausculta simétrica!!! 
- Examinar abdome: paciente decúbito dorsal 
- Semiotécnica do abdome: muda-se a ordem clássica: inspeção, ausculta, 
percussão e palpação
AUSCULTA
- Pulmão: som normal chamamos de murmúrio vesicular 
- Quando alterado: podemos encontrar sibilos, roncos, estertores bolhosos 
- Na anamnese - exame normal: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios, 
mais comum abreviações: MV+, SRA 
- Coração: som normal chamamos bulhas normofonéticas 
- Quando alterado: sopros, estralidos 
- Na anamnese: exame normal - bulhas normofonéticas, ritmos regular, em 2 tempos 
sem sopros - mais comum abreviações: BNF, RR, 2T, SS 
- Abdome: som normal chamamos de ruídos hidroaéreo presente 
- Quando alterado: ruídos hidroaéreo aumentado ou reduzido 
- Na anamnese: exame normal - ruídos hidroaéreos presente ou abreviado: RHA+
SONS ENCONTRADOS NA AUSCULTA
RECÉM-NASCIDO
- Sempre incluir avaliação de etapas anteriores ao seu nascimento 
- Gestacional e periparto 
- Atenção para queixa que os pais trazem, nem sempre o que acham é o que o 
paciente tem.
ANAMNESE
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO POR SISTEMAS
GERAL
Questionar o sono, quantas horas por dia dorme (primeira semanavida aprox 
16h, depois reduz um pouco). Se tem irritabilidade, prostração, dificuldade para 
amamentar
SISTEMA TEGUMENTAR Pápulas, manchas, placas, descamações, alterações cor da pele (icterícia, por 
exemplo)
CARDIOVASCULAR Dispnéia ao amamentar, edemas, cianose
RESPIRATÓRIO Congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço respiratório, roncos, sibilos
DIGESTÓRIO Ritmo intestinal, característica das fezes, vômitos
GENITURINÁRIO Número de diureses, característica da urina. Sexo masculino: aspecto do jato, se 
forte e projeta longe
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
RELAÇÃO COM A GESTAÇÃO
Saber duração da gestação, se intercorrências (DM 
gestacional, HAS,…), via de parto, sorologias, tipo sanguíneo 
da mãe
RELAÇÃO AO RN
Intercorrências no parto (aspiração de mecônio, ou TP 
prolongado), APGAR, se foi necessário reanimação, se teve 
passagem por UTI ou UCIN, uso de ATB, grupo sanguíneo do 
RN
RELAÇÃO A FAMÍLIA Doenças familiares de primeiro e segundo grau (pai, irmãos, 
avós, tios, primos). Questionar doenças raras na família.
VACINAÇÃO Verificar caderneta de saúde da criança 
- Verificar se RN está em aleitamento materno exclusivo. 
- Já é sabido que o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida é o melhor para a 
mãe e para o bebê.
ALIMENTAÇÃO
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO
Menor custo
Diminuição da mortalidade infantil, principalmente por causa infecciosas, como diarreia e infecções respiratórias
Proteção contra ocorrência e gravidade de diarreias, pneumonias, otite média e outras infecções neonatais
Proteção contra síndrome de morte súbita do lactente, diabetes insulinodependente, doença de Crohn entre outras
Lactentes em aleitamento materno exclusivo têm melhor desempenho cognitivo
Aceleração da involução uterina, diminuindo o sangramento pós-parto
Proteção da mãe contra câncer de mama, ovário, aumento do período de amenorreia e do intervalo entre as gestações
- TEREMOS UMA AULA ESPECÍFICA APENAS SOBRE TAL DESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
- SEMPRE: medidas corporais - comprimento, peso, PC e PT 
- Primeira etapa: ECTOSCOPIA (analisar o paciente como um todo) 
- é a inspeção - deve-se iniciar durante a entrevista. 
- inicia com a entrada da criança ao consultório
EXAME FÍSICO
- Importante observar a posição assumida pelo paciente durante a consulta 
- dependendo de como está, já diz muito sobre o estado de saúde e possíveis 
diagnósticos da criança. 
- POSIÇÃO ATÍPICA: paciente não demonstra preferência ou limitação por nenhuma 
posição e consegue-se modifica-la a qualquer momento. 
- POSIÇÃO TÍPICA OU CARACTERÍSTICA: indicam comprometimento do seu estado de 
saúde que sugere quadros clínicos característicos 
IMPRESSÃO GERAL E ATITUDE
- o RN nos primeiros dias de vida, atitude ou postura fetal, análoga à conferida 
intraútero. Na grande maioria com flexão ventral do tronco, pescoço curto, mento 
encostado no manúbrio e membros fletidos
- paciente se senta apoiando seus braços em uma superfície que auxilia na sustentação 
do tórax, possibilitando sua respiração com o uso de musculatura acessória
ATITUDE ORTOPNEICA
- paciente sentado sobre os seus calcanhares, principalmente quando fatigado. 
- encontrado nas cardiopatias congênitas cianóticas, particularmente na tetralogia de 
Fallot.
POSIÇÃO DE CÓCORAS
- Posição em decúbito ventral, fletem a coxa sobre a perna e elevam a região pélvica. 
- Normalmente em situações de dores intensas. 
- Para alívio de derrames pericárdios e no abdome agudo.
POSIÇÃO GENUPEITORAL OU PRECE MAOMETANA
- Atitude antálgica - paciente de decúbito lateral ou vental com a mão sobre o local da 
dor. 
- Posições contraturais - paciente imóvel, rígido no leito 
em decúbito dorsal. 
- posição de epistótono 
- casos de tetania, intoxicação medicamentosa como 
pelo Plasil
- Vérnix caseoso: presente em toda a superfície do bebê logo após o nascimento. 
Substância branco-acinzentada com caráter gorduroso, decorrente da secreção de 
glândulas sebáceas e decomposição da epiderme no RN. Some com o tempo em 
banhos e troca de roupa. Não se deve arrancas
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Cútis Marmorata: fenômeno que ocorre pela exposição ao frio com vasodilatação dos 
capilares. Resultante da imaturidade do sistema nervoso no controle da vasoconstrição 
e dilatação
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Cianose: coloração azulada da pele pela hipertonia das arteríolas periféricas com 
congestão venosa. Comum quando bebê exposto ao frio. Comum aparecer em região 
perioral e extremidades. Cianose generalizada é considerada patológica - pode ser 
problemas cardíacos.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Mancha mongólica: mais frequente em RN de raça negra ou descendência asiática. 
Mancha azul-acidentada, na maioria das vezes nas nádegas. Desaparece como tempo 
(torno dos 4 anos de idade).
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Icterícia: cor amarelada da pele por impregnação de bilirrubinas. Depende do tempo de 
vida e característica pode ser considerado fisiológico.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Nevos vasculares (máculas vasculares): mancha de coloração salmão que desaparecem 
a digitopressão. Comum região occipital, pálpebras, glabela e periorbitárias.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Hemangioma: formas vasculares, na maioria das vezes coloração vinhosa. Crescem ao 
longo do primeiro ano de vida e regridem ao longo dos próximos. Quando em face: 
avaliar outras condições de saúde
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Lanugo: pelos finos e abundantes que recobre o corpo do RN, principalmente ombros, 
escápulas e face.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Miliária: pequenas pápulas/vesículas superficiais, avermelhadas transparentes que 
ocorre onde há aumento da temperatura e umidade por obstrução das glândulas 
sudoríparas por imaturidade delas.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Acne neonatal: lesões como de acne principalmente em face. Somem sozinhas em 
semanas. 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS FISIOLÓGICAS DO RN
- Observar se há fronte proeminente, micro ou macrocrania, alterações no dorso nasal, 
pregas epicânticas, orelhas baixa implantação, micrognatia,protrusão de língua ou 
pescoço alado.
PESQUISAR EVIDÊNCIAS DE ANOMALIAS GENÉTICAS
- Na inspeção: avaliar dimensão, formato, suturas, fontanela e presença ou não de 
deformidades. 
- Frequente assimetrias em bebês nascimentos de parto normal 
- Pode estar presente bossa serosanguinolenta 
- Edema depressível localizado abaixo do couro cabeludo, não se limitando a região 
de suturas
AVALIAÇÃO DA CABEÇA
- Plagiocefalia: assimetria do crânio 
- Dolicocéfalo: predomínio do diâmetro 
anterosuperior 
- Mesocéfalo: quando existe equilíbrio 
entre os diâmetros 
- Braquicéfalo: predomínio diâmetro 
transverso (aspecto de cabeça chata) 
- Turricéfalo: crânio pontiagudo na parte 
posterior ou anterior 
- Escafolocéfalo: crânio estreito com 
abaulamento nas regiões frontal e 
occipital. 
- Macrocéfalo: aumento excessivo do 
crânio 
- Microcéfalo: crânio pequeno e pouco 
desenvolvido.
- Avaliar fontanela - anterior e posterior 
- tamanho, tensão, pulsações, abaulamentos ou depressões. 
- abauladas: sugere aumento de pressão intracraniana 
- deprimidas: sugere desidratação e/ou desnutrição
- Avaliação do palato em ogiva e fenda palatina. 
- Observar língua e freio lingual (anquiloglossia parcial ou “língua presa”)
BOCA
- avaliação aspecto geral dos olhos. Não deve forçar aberturas 
- em RN, estrabismo é comum e pode persistir do 3º ao 6º mês de vida 
- Teste do olhinho - triagens neonatais.
OLHOS
- Orelhas: avaliação de posição normal 
- Anormal: terço superior do pavilhão localizado abaixo da linha entre ângulo lateral 
do olho à protuberância occipital 
- Avaliar presença de alterações como massas ou nódulos 
- Verificar a presençade torcicolo congênito - se presente ficar atendo para outras má 
formações que podem estar presentes como pé torno congênito. 
- Sempre palpar as duas clavículas, principalmente após parto normal
PESCOÇO
- avaliação de abaulamentos ou depressões, sugestivas de má-formações 
cardiopulmonares. 
- pectus carinatum e pectus excavatum
TÓRAX
- hipertrofia simétrica de glândulas mamárias pode ocorrem em RN de ambos os sexos, 
podendo-se notar secreção de líquido de aspecto colostral 
- causa: estímulo estrogênio materno 
- não é indicada expressão mamilar pois pode gerar infecção local. 
- costuma desaparecer de forma espontânea entre o 14º e 21º dia de vida do bebê. 
- em bebês com aleitamento materno exclusivo (AME) pode perdurar um pouco mais.
TÓRAX
- Predominância de respiração abdominal 
- Na inspeção: sinais de esforços respiratórios 
- Tiragem subcostal, intercostal e de fúrcula 
- Cianose, batimento de aletas/asas nasais 
- Palpação: avaliar frêmito torácico 
- Ausculta: avaliação do murmúrio vesicular, observar se há ruídos adventícios (sibilos ou 
roncos)
SISTEMA RESPIRATÓRIO
- Auscultar o tórax 
- Observar o ictus cordis - difícil perceber a olho nu 
- Palpar para identificar o frêmito de origem cardíaca 
- se presença: pode indicar cardiopatia 
- Determinar a frequência cardíaca e avaliar o ritmo 
- ARRITMIA SINUAL OU RESPIRATÓRIA É NORMAL NA INFÂNCIA, POIS A FREQUÊNCIA 
CARDÍACA AUMENTA DURANTE A INSPIRAÇÃO E DIMINUI NA EXPIRAÇÃO. 
- Avaliar presença de sopros e a sua intensidade. 
- Atentar: presença de cianose, edema, refluxo hepatojugular e o tamanho do fígado
SISTEMA CARDIOVASCULAR
PALPAÇÃO ICTUS CORDIS NA INFÂNCIA
RN Lateralmente LHCE no 3º EIE
LACTENTE Intersecção da LHCE com 4º EIE
PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR Medialmente a LHCE no 5º EIE
FREQUÊNCIA CARDÍACA POR FAIXA ETÁRIA
RN 145 BPM
6 MESES 145 BPM
1 ANO 132 BPM
2 ANOS 120 BPM
4 ANOS 108 BPM
6 ANOS 100 BPM
10 ANOS 90 BPM
AVALIAÇÃO SOPRO CARDÍACO NA INFÂNCIA
1+/6+ AUDÍVEL COM DIFICULDADE
2+/6+ SUAVE, MAS AUDÍVEL COM FACILIDADE
3+/6+ MODERADAMENTE ALTO, MAS SEM FRÊMITO
4+/6+ ALTO, COM FRÊMITO
5+/6+ ALTO, AUDÍVEL COM A BORDA DO ESTETOSCÓPIO 
TOCANDO A PAREDE TORÁCICA
6+/6+ AUDÍVEL COM O ESTETOSCÓPIO AFASTADO DO TÓRAX
- avaliar presença de circulação colateral, ascite, hérnias, tumoração. 
- Caracterizar tipo de abdome -inspeção 
- Globoso, plano, escavado 
- Ausculta para avaliação de transito intestinal - antes da palpação e percussão que pode 
alterar trânsito intestinal 
- Percussão - avaliação de timpanismo 
- Palpação: avaliação tensão abdominal 
- Possível palpação da borda do fígado 2cm abaixo do rebordo costal direito 
- Avaliar cordão umbilical/coto, avaliação de veias e artérias (normalmente 2 artérias e 1 
veia) - "cai" normalmente do 6º ao 15º dia.
ABDOME
- Avaliação/inspeção: sexo feminino ou masculino 
- Sexo masculino: palpação de testículos (bloquear reflexo cremastérico), e glande 
(comum fimose) 
- Sexo feminino: avaliar sinéquias de lábios ou hipertrofia clitóris. 
- Mamilos: comum RN com mamilos mais endurecidos e até levemente volumosos 
- Responsável pela questão hormonal da mãe. NUNCA espremer e nem fazer nada. 
Explicar para família que é normal.
GENITAIS
EXAME FÍSICO DO LACTENTE
- A partir doa 9 meses o lactente tende a estranhar outras pessoas - portanto espera-se 
choros que dificultam o exame. 
- Tentar iniciar exame físico no colo dos pais 
- Cabeça: verificar fontanelas. 
- Posterior deve estar fechada - fecha em torno de 1 mês 
- Anterior ainda aberta - fecha em torno de o a 18 meses.
RECEPÇÃO DO BEBÊ
- Importante otoscopia para diagnóstico de queixas - muito comum nessa faixa etária 
- Tracionar levante para traz e para cima pavilhão auricular para melhor visualização do 
conduto.
ORELHAS
EXAME FÍSICO DO PRÉ-ESCOLAR
- Criança já entra andando no consultório ao lado dos pais. 
- Conversa direcionada aos pais, mas sempre questionando coisas para a criança 
- Nessa idade, criança ja tira a própria roupa, já sobe sozinha na maca e são situações 
que o profissional médico tem que estar sempre avaliando. 
- O tecido linfoide atinge seu máximo por volta dos 6 anos, então nessa fase deve-se 
fazer palpação das cadeias linfonodais. 
- Avaliar aspectos de cabeça, olhos, nariz, orelhas - observador assimetrias ou 
irregularidades 
- Boca e orofaringe: deixar para o final do exame, costuma ser o mais traumatizante para 
a criança.
EXAME FÍSICO ESCOLAR
- Criança mais confiantes, normalmente já sentam ao lado dos pais. 
- Observar sempre alterações de marcha, postura, fala. 
- Demais exame é comum aos demais.
- Saber examinar uma criança nas diferenças faixa etárias 
- Reconhecer alterações fisiológicas mais comuns 
- Iniciar raciocínio semiológico de patologias 
OBJETIVO DA AULA