Cateter Central de Inserção Periférica

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29/08/2024, 20:38 NobrePlay Introdução Nesta aula, você conhecerá mais sobre as indicações, vantagens e restrições para o uso da PICC, contra indicações absolutas e tipos de cateteres encontrados. Para isso, deverá refletir sobre: Quais são as indicações para a PICC? Quais são as vantagens para o uso da PICC? Quais são os tipos de cateteres encontrados para a PICC? Todos esses temas serão desenvolvidos ao longo desta aula e ao final, é esperado que você seja capaz de: Entender as indicações, vantagens e restrições para o uso da PICC; Compreender as contraindicações absolutas para o uso da PICC; Citar os tipos de cateteres encontrados. Cateter Central de Inserção Periférica O PICC é um tipo de cateter de média a longa duração que é inserido em pessoas que precisam de terapia infusional, com medicamentos injetáveis (benefício primário) e que precisam coletar sangue (benefício secundário) várias vezes. O procedimento de implantação do PICC é feito sob anestesia local. É importante ressaltar que o PICC tem critérios de indicações, e não deve ser um substituto do cateter de inserção central não tunelizado, do periférico curto e longo ou do cateter midline. Quando o paciente é admitido na Unidade Hospitalar, o enfermeiro deverá realizar a avaliação da rede venosa periférica dos membros superiores e/ou inferiores e, se previsto o uso de PICC, é recomendado a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido do procedimento invasivo pelo paciente ou acompanhante. Indicações para PICC https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 1/11NobrePlay - 29/08/2024, 20:38 Imagem 1 PICC via , São indicados para a utilização de PICC: 2/11 https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/93629/08/2024, 20:38 NobrePlay - Rede venosa deficiente que requeira múltiplas tentativas de punção; Administração de drogas irritantes ou vesicantes, ou seja com ph extremo; Terapias que excedam a 4 dias de duração (INS); Administração de hemoderivados; Prematuridade; Terapias hipertônicas; Quimioterapia; Terapias hiperosmolares - Nutrição Parenteral Total (NPT); Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC), cateter POWER ou Pró Administração de drogas incompatíveis (cateter duplo lúmen). curiosidade Cateter POWER PICC ou Pró PICC - são cateteres de alto fluxo e alta pressão. Vantagens da PICC Imagem 2 - Vantagens Redução da ansiedade e dor causadas por repetidas punções periféricas; Permite a administração de qualquer medicação da terapia infusional (antimicrobianos, antivirais, Drogas Vasoativas (DVA) Nutrição Parenteral, contraste e outras drogas); Permanência com o dispositivo até o término do tratamento; Baixo índice de infecção quando comparado aos outros cateteres centrais; Qualidade no tratamento; O procedimento de inserção pode ser feito a beira leito; Não restringe os movimentos; Redução do tempo dos profissionais; O cliente recebe a terapia proposta; Redução de custo da inserção; Menor número de eventos adversos relacionados a inserção e manutenção. Desospitalização do cliente; https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/93 3/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay - Satisfação do cliente, da equipe de enfermagem e da equipe médica; Traz receita à instituição. curiosidade A fluoroscopia é uma varredura diagnóstica usada para estudar o movimento de estruturas do corpo. Para saber mais sobre fluoroscopia clique aqui. Contraindicações relativas no PICC Imagem 3 - Restrições Alteração anatômica decorrente de cirurgias ou traumas (por exemplo: esvaziamento ganglionar axilar); Alteração osteoarticular (atrofia ou rigidez); Má formação do membro; Trombose venosa prévia com recanalização; Flebites e tromboflebites; Dermatite, celulite ou queimadura próxima ao sítio de inserção; Tamanho inadequado da veia (ocupação do vaso >45%); Presença de marcapasso (possível falha de progressão); Paresia ou plegia do membro (devido à alteração fluxo sanguíneo normal e sensação diminuída que evitaria relatar a dor associada a lesão nervosa e outras complicações); https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 4/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay Histórico de insucesso em passagem anterior por falha de progressão; Contraindicações absolutas no PICC Ausência de veias possíveis de punção; Insuficiência renal crônica candidato a fístula arterio venosa (a inserção do PICC diminui a chance de confecção da fístula); Dissecção do vaso prévia funcionante ou não funcionante; Presença de fístula arterio venosa no membro; Trombose venosa profunda aguda da veia a ser puncionada e/ou do trajeto das veias que drenam o sangue ao coração. Tipos de cateteres de PICC Warning Not stylet- trimming Imagem 4 - Cateter PICC via Classificações conforme material, fluxo e pressão O cateter é constituído por três materiais, que são: silicone, poliuretano e carbotano. Silicone Carbotano e poliuretano Alta biocompatibilidade, flexível, suporta menor Material mais resistente, que apresenta boa pressão e baixo fluxo, paredes do cateter espessas, o flexibilidade (em comparação com silicone mais que ocasiona diâmetro interno reduzido (lúmen rígido maior risco de efeito memória), suporta alto https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 5/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay Silicone Carbotano e poliuretano reduzido) e por isso fluxo gravitacional fica fluxo e pressão, paredes mais finas permitindo um comprometido, maior risco de ruptura. diâmetro interno maior e consequentemente maior fluxo de infusão e aspiração, menor risco de ruptura. Para compreendermos melhor, o fluxo é todo movimento constante de um fluido. Cada um desses materiais já relatados de que são feitos o PICC, você determinará o fluxo, que influenciará no momento da infusão. Veja, na tabela abaixo, um resumo: Fluxos do PICC de acordo com seus materiais Baixo fluxo e baixa pressão: silicone; Alto fluxo e baixa pressão: poliuretano ou carbotano. Alto fluxo e alta pressão: poliuretano ou carbotano associado a uma tecnologia. Exemplo seria o cateter POWER ou Pró A tabela a seguir apresenta um comparativo entre os tipos de materiais em relação às características: resistência, flexibilidade e fluxo do PICC: Característica Silicone Poliuretano Resistência + +++ Flexibilidade +++ ++ Fluxo + +++ Características do cateter A tabela a seguir apresenta as principais características de cada tipo de cateter. Cateter de alto fluxo e alta pressão Cateter (via) de baixa pressão Cateter Cateter (via) de alta pressão; Essa informação vem descrita no cateter como CT ou power Cateteres de carbotano são a última inject; geração em polímeros, sem ou com Todos os cateteres de alta Esse tipo de cateter vem sem tecnologia ENDEXO pressão apresentam a descrição no clamp ou escrito "No CT". antitrombogênico tem diminuição informação no CLAMP ou de até 87% em acúmulo de trombos RAMBER com ml/ segundo/ em sua superfície. máximo; 1 ml (pediátrico); 4 ml, 5 ml ou 6 ml (adulto). Cateteres de ponta aberta não valvulados e cateteres valvulados Podemos classificar os cateteres em ponta aberta valvulado ou não valvulado. No cateter de ponta aberta não valvulado o que impede o retorno venoso para a luz do lúmen do cateter é o clamp, depois de finalizada a infusão da medicação, o cateter deve ser lavado com soro fisiológico a 0,9% em turbilhonamento e no final da infusão realizar uma pressão positiva e fechar o clamp, isto impedirá o retorno de sangue para o lúmen do cateter. https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 6/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay Já o cateter de ponta aberta valvulado possui uma válvula proximal ou seja próximo ao hub do dispositivo que impossibilita o retorno venoso para a lúmen do cateter, pois a válvula gera a pressão positiva quando o dispositivo não está sendo mais usado, isto proporciona maior segurança ao paciente reduzindo os riscos de embolia gasosa e o acúmulo de fibrina no seu interior e consequentemente o risco de infecção pois sabemos que ela está intimamente ligada a obstrução do dispositivo. O cateter com a válvula distal não é ponta aberta porque a válvula está na ponta do cateter. É possível diferenciar os cateteres valvulados dos não valvulados pela presença ou não do clamp. Todo cateter valvulado não tem clamp e todo o cateter não valvulado tem clamp. Os cateteres valvulados e sem válvula devem ter o seu sistema fechado, após a inserção, com os conectores que geram ou não pressão positiva ou negativa curiosidade Conheça algumas vantagens sobre o Conector valvulado: Diminuir incidência de infecção; Realizar a troca de acordo com a recomendação da CCIH ou Protocolo institucional; A cada vez que for utilizar faça assepsia com álcool a 70%. por 5 a 15 segundos. O quadro comparativo a seguir apresenta as principais característica das válvulas Groshong e PSAV: Válvula PSAV Válvula Groshong (Válvula ativada por pressão) Foi criado uma válvula dentro do ramber. Se você não O fabricante fez uma válvula na parte inferior do estiver usando o cateter, a membrana permanecerá cateter. Se você infundir uma solução ou medicação, fechada, já se você aspirar, essa membrana se abre essa válvula abre para fora do cateter, já se você for para cima. É o mesmo sistema que a anterior, só que, realizar um procedimento de retirar o sangue, essa ao invés de estar na parte distal, está na parte superior válvula se abre para dentro. do cateter. A pressão negativa abre a válvula para dentro, permitindo a aspiração do sangue: pressão superior a -7 mmHg; A pressão positiva abre a válvula para fora, permitindo a infusão: pressão superior a 80 mmHg; Em pressão neutra, a válvula permanece fechada, reduzindo o risco de embolia gasosa, refluxo de sangue e formação de coágulos. Fonte: www.saavedra.com.br Os cateteres valvulados, segundo os fabricantes, diminuem a taxa de durante a permanência do dispositivo, só que a utilização incorreta do cateter pela equipe assistencial, ou seja, usar medicações incompatíveis na mesma via, não realizar o turbilhonamento e o método de SAS, ainda assim podem comprometer a patência da via. https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 7/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay - Classificação conforme o número de lumens lúmen é o interior do cateter, sua luz interna, através do qual é infundida a terapia. Os cateteres podem ser divididos por número de lúmens, ou seja no seu interior pode haver um lúmen, dois lumens ou três lumens. O dispositivo a ser inserido deve ser escolhido, conforme a necessidade da terapia infusional proposta, condição clínica do paciente, avaliação da rede venosa e tempo de terapia, ou seja se o paciente é adulto tem uma condição clínica grave, está na UTI, tem prescrição médica de droga vasoativa, nutrição parenteral e antibioticoterapia, o melhor cateter a ser inserido, diante desse cenário, seria o triplo lumen porque requer a infusão de duas drogas em via exclusiva (NPT e DVA) a outra via ficará para as drogas intermitentes e coleta de sangue. É com a avaliação do contexto na qual o paciente está inserido que o cateter, com relação ao número de lumens, deve ser escolhido. A tomada de decisão muitas vezes não é somente do enfermeiro insertador, mas da equipe multiprofissional responsável pelo tratamento e cuidado do paciente, e por isso compartilhar com a equipe assistencial a tomada de decisão será a mais assertiva possível. Os cateteres têm descrito o diâmetro interno em gauges em cada via. monolúmen duplo lúmen triplo lúmen Fonte: https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 8/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay www.bd.com/en-us Medidas dos cateteres Diâmetro externo (French - 1.0 a 6 FR): É a medida do diâmetro externo dos cateteres e instrumentos médicos cilíndricos (equivale a 0,33 mm); Quanto maior o French, maior o diâmetro do cateter, não deve ocupar mais de 45% do diâmetro do vaso; Diâmetro interno (Gauge - 28 a 17Ga): Gauge: medida gradual, calibre de agulhas (quanto maior o Gauge, menor é o calibre do cateter); Volume do priming; Valor da pressão tolerado. Ga Fr Relação entre os Diversos Diâmetros de Cateteres Venosos French Diâmetro Externo Diâmetro Interno Gauge 1,6 0,5 0,02 25 2,0 0,6 0,03 23 3,0 1,0 0,04 20 4,0 1,3 0,05 18 5,0 1,6 0,06 16 6,0 2,0 0,08 14 Fonte: nutritotal.com.br Introdutores Introdutor é o dispositivo para acessar o vaso, colocado através do fio guia, depois que se faz a inserção do cateter por ele, você deverá rompê-lo, como se estivesse descascando uma banana, tornando-se em duas https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 9/1129/08/2024, 20:38 NobrePlay partes. Ele lembra um jelco, só que no final você o quebra. Mandril ou Estilete O cateter pode apresentar, também, o mandril, que é nada mais que um fio de metal utilizado dentro do cateter, apenas para conferir firmeza ao cateter e facilitar sua introdução/progressão através da veia. Recomendações: Nunca cortar o mandril junto com o cateter; Tracionar cerca de 1 cm do local do corte do cateter para não deixar a ponta aparente; Nunca usar força para remover o mandril; Não utilizar para outro fim; Fio guia do cateter O cateter pode apresentar, também, o fio guia, que é nada mais que um fio de metal dentro do cateter. É utilizado para dar mais firmeza ao cateter e facilitar sua introdução/ progressão através da veia; Fio guia Requer flushing antes da inserção; Tracionar cerca de 1 cm do local do corte do cateter; Nunca usar força para remover o fio guia; Nunca corte o cateter junto com o fio guia. Não utilizar para outro fim. Fio guia da punção Possui cobertura núcleo em nitinol e platina e revestimento em poliuretano; É inserido quando a veia é puncionada, garantindo a punção venosa depois que a agulha é retirada; É a ligação do meio externo ao meio intravascular, e é através dele que o introdutor será colocado; Excelente visibilidade a radioscopia, boa orientação mesmo em vasos tortuosos, resposta segura aos movimentos, mobilidade sem atrito ou fricção; A ponta é flexível para que não cause falso trajeto na veia (nunca deve ser inserido pelo lado contrário, ou seja pelo lado rígido); Importante Se não salinizar o cateter poderá causar embolia gasosa no paciente. Vamos imaginar que você irá passar um PICC agora. É necessário que você realize os seguintes passos: 1° Passo: Avaliação Pré Procedimento Avaliar o quadro clínico do cliente (diagnóstico, antecedentes pessoais, conduta); Terapia intravenosa proposta; Se possível avaliar exames de imagem (tomografia de tórax, ultra som doppler de membros superiores, Rx de tórax); https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 10/1120:38 NobrePlay Avaliar histórico de inserções anteriores (através de registros ou coleta de dado pelo enfermeiro) e definir critérios de indicação ou contra indicação; Definir o cateter que será inserido, com relação ao número de lumens, que condiz com a terapia proposta; Explicar o procedimento ao paciente e as vantagens e desvantagens (explicando indicações, benefícios, cuidados e riscos); Solicitar a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido (de acordo com a política de cada instituição); 2° Passo: Avaliação da Rede Venosa Avaliar com ultrassom a rede venosa do membro escolhido, se a escolha for pelo membro superior demarcar a zona ZIM; Escolher a veia para a punção e marcar o local de inserção; Nos neonatos, no qual se usa a técnica direta (excalibur), avaliar a rede venosa na técnica convencional (visualização e palpação); Medir o tamanho que o cateter será cortado; 3° Passo: Procedimento propriamente dito Separar o material necessário para realizar o procedimento (cateter, capa do ultrassom com o guia, seringas, agulhas, frasco/ampola de lidocaína 1% ou 2%, gaze estéril, ampola de soro fisiológico 0,9%, kit de pinças); Separar o material para paramentação (Barreira Máxima campo estéril, avental estéril, luva estéril); Separar o material para a degermação e antissepsia da pele (escova de clorexidine degermante, clorexidina alcoólico 0,5% ou 2%, seguir a recomendação da CCIH); Nesta aula você aprendeu que o PICC é um tipo de cateter de média a longa duração (pode durar meses a anos), é realizado em pessoas que precisam receber terapia infusional cuja medicação é incompatível com a infusão por rede venosa periférica. Conheceu algumas indicações e contra indicações relativas e absolutas para PICC, principalmente para pacientes sob cuidados intensivos, terapias medicamentosas que excedam a quatro dias de duração, administração de drogas incompatíveis, entre outros. Bem como foi apresentado as características do dispositivo com relação ao material, fluxo e pressão, a presença de válvulas ou não e número de lúmen, e a importância de compartilhar as decisões com a equipe multiprofissional responsável para se obter a melhor tomada de decisão. https://nobreplay.com.br/lesson/detail/258/936 11/11