TECNICAS CIRURGICAS

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Introdução
Descrições antigas de técnicas cirúrgicas usadas na terapia periodontal eram direcionadas em conseguir acesso a superfícies radiculares alteradas. “Procedimentos descritos nos quais a “gengiva doente” era incisada (gengivectomia), sendo não apenas conceito de tecidos inflamados, mas também de que infectado e necrótico” teria que ser eliminado. Tornou necessário o desenvolvimento de técnicas em que o osso alveolar poderia ser exposto e resseccionado (procedimentos a retalho).
Atualmente. O enfoque mais comum e para a eliminação cirúrgica das bolsas periodontais de profundidade moderada. As áreas em que a eliminação da bolsa sem perda extensa de gengiva aderida pode utilizar a cirurgia do retalho com bisel interno para eliminação da bolsa sem reposicionamento apical da gengiva
 
RETALHO
DEFINIÇAO:
Retalho Periodontal e uma porção de gengiva e/ou mucosa cirurgicamente separada dos tecidos subjacentes para estabelecer visibilidade e acesso ao osso e superfícies radiculares “(Glickman)”.
Portanto. e um método cirúrgico. Avaliado como meio de se controlar a placa (sua remoção) e como uma forma de preservar, em longo prazo, o periodonto.
OBJETIVO E INDICAÇOES
A eliminação da bolsa periodontal tornou-se o objetivo principal da terapia periodontal. Recentemente, urna compreensão maior da biologia dos tecidos periodontais e da patogenia da doença periodontal aumentou sensivelmente. 
Assim, novos dados tornaram-se bases de decisões diferencia das no papel desempenhado pela cirurgia periodontal na preservação dos dentes. Isso quer dizer que, alem do aumento da profundidade da bolsa (área examinada), outros sintomas de vem existir para que justifique a cirurgia, como: sintomas clínicos de inflamação, exsudação e sangramento na sondagem (ate o fundo da bolsa)
Seus objetivos podem ser alcançados quando:
Assegura que a raspagem e o alisamento radicular sejam feitos de maneira eficaz;
(b) estabelece contorno gengival que favorece o controle de placa feito pelo próprio paciente;
a regeneração da inserção periodontal perdida durante a doença destrutiva.
INDICAÇOES
Nos casos em que apenas a raspagem e alisamento não sejam suficientes para se fazer o desbridamento subgengival , as superfícies radiculares devem ser expostas a tratamento cirúrgico como meio de se obter um amplo acesso.
TIPOS DE RETALHO
RETALHO DE WIDMAN ORIGINAL
Leonard Widman , em 1918 , foi um dos primeiros a detalhar a utilização dos retalhos para eliminação das bolsa. 
Este procedimento cirúrgico resultava na exposição das superfícies radiculares. Comumente, as áreas interproximais do osso alveolar eram desprovidas de cobertura de tecido mole.
 
RETALHO DE NEUMANN
Neumann (1920 , 1926) sugeriu um certo reta1hodiferente de Widman.Sua técnica era iniciada com uma incisão intra-sulcular , feita até alem da base das bolsas gengivais e toda gengiva e parte da mucosa alveolar levantada com um retalho mucoperiõstico.
RETALHO MODIFICADO
Kirkland (1931) descreveu um tratamento cirúrgico nos casos de “bolsas periodontais purulentas’, Esse procedimento denomina-se “cirurgia a retalho modificado”“.
RETALHO REPOSICIONAOO APICALMENTE
A maior importância foi dada quando da manutenção adequada da gengiva inserida, após cirurgia. Nabers , em 1954 , foi o iniciante de uma técnica para conservar uma zona de gengiva inserida põs-cirurgia.
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO
Descrita por Ramford (1974), a técnica do "retalho de WIDMAN modificado" ë também conhecida por curetagem a retalho aberto “
CIRURGIA CUNHA DISTAL
Superfície distal de molares com bolsas periodontais complica-se pela presença de tecido bulboso sobre o atuberosidade ou por uma região retromolar 
Incisões vestibulares e linguais são feitas em sentido vertical. Através da tuberosidade ou região retromolar. Para formar uma cunha triangular. As incisões faciais e linguais devem-se estender em direção me sai Ao longo das superfícies língua; e vestibulares da distal do molar , para facilitar a elevação do retalho.
CUNHA INTERPROXIMAL
A cunha interproximal é o procedimento cirúrgico periodontal mais empregado, principalmente em restaurações de cavidades classe II que possuem extensão marginal subgengival (MONDELLI et al., 1990; CUEVA, 2000).
 Estudos têm confirmado a relação entre a presença de restaurações proximais com limites subgengivais e com excesso de material restaurador e alterações patológicas nos tecidos periodontais (GUSMÃO; MENDES; SANTOS, 1999; QUEIROZ et al., 2001; SANTOS et al., 2002).
 A técnica da cunha interproximal é semelhante à da gengivectomia, porém realizada especificamente para remoção da papila interproximal.
GENGIVOPLASTIA
Na tentativa de diferenciar as técnicas de gengivectomia e gengivoplastia, Carranza (2007), relatou que a técnica de gengivoplastia é similar a gengivectomia, mas sua finalidade é diferente, a gengivoplastia é executada para recontornar a gengiva na ausência de qualquer tipo de bolsas. 
 Além do objetivo estético, a gengivoplastia visa diminuir a margem gengival, criando contorno gengival recortado afinando a gengiva inserida, criando sulcos interdentais verticais e remodelando a papila interdentária para criar espaço para a passagem de alimentos.
GENGIVECTOMIA
Segundo Carranza (2007), a gengivectomia significa a excisão da gengiva pela remoção da parede mole da bolsa fornecendo uma visão e uma acessibilidade adequada para remoção completa do cálculo e o alisamento das raízes, criando um ambiente favorável para cicatrização da gengiva e a execução da restauração.
A primeira descrição técnica de gengivectomia foi feita por Robiscsek, em 1884, porém com uma forma técnica diferente dos moldes atuais. Goldman, na década de 1950, foi o primeiro pesquisador que se preocupou em melhorar o contorno gengival e descrevendo a técnica cirúrgica de gengivectomia e gengivoplastia da forma como é utilizada até os dias atuais.
Indicações e contraindicações da gengivectomia
Para Carranza (2007), a técnica de gengivectomia pode ser realizada para:
• Eliminação de bolsas supra ósseas, independente da profundidade, se a parede da bolsa é firme e fibrosa;
• Eliminação de hiperplasias gengivais
• Eliminação de abcessos periodontais supra ósseas
Classificação de Miller
A primeira classificação proposta é a de Sullivan e Atkins, em 1968, no princípio da técnica de enxerto gengival e em relação às possibilidades terapêuticas dessa técnica. As recessões eram classificadas não apenas em função de sua profundidade (altura), mas também em função de sua largura, levando em conta a superfície do leito avascular que condiciona a sobrevivência do enxerto.O grande problema desta classificação é que ela não estabelece uma boa previsibilidade de recobrimento radicular, além de permitir um critério de subjetividade
Em 1985, Miller propõe uma classificação considerando também a recessão tecidual marginal associada à periodontite e, portanto, considerando todas as formas de recessões. Essa classificação tem um objetivo terapêutico e se refere à classificação utilizada atualmente. 
A classificação de Miller distingue quatro classes: 
Classe I: a recessão é restrita à gengiva inserida, não se estende até a linha mucogengival. Não há perda interdentária de osso ou tecido mole. 
Classe II: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Não há perda interdentária de osso ou tecido mole.
De acordo com a classificação de Miller, nas classes I e lI, é possível um recobrimento total após procedimentos cirúrgicos, já que o leito de tecido ósseo para os enxertos teciduais encontra-se presente.
Classe III: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Há perda de osso interdentário e o tecido gengival proximal é apical à junção amelocementária, permanecendo coronária à base darecessão. Neste caso, considera-se o mau posicionamento dentário.
Já nos casos de recessões classe IlI, somente um recobrimento parcial pode ser esperado, uma vez que houve perda óssea significativa.
Classe IV: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival. Os tecidos proximais es¬tão situados no nível da base da recessão e essa implica mais de uma face do dente. 
TRATAMENTO DA RETRAÇÃO GENGIVAL LOCALIZADA
Retalho deslocado lateralmente e retalho reposicionado coronariamente são soluções satisfatórias no tratamento de recessão gengival localizada.
(2) Uma quantidade semelhante de “cobertura da raiz e esperada de ambos os procedimentos”.
Não se encontrou correlação significante entre a quantidade de cobertura de tecido mole e a profundidade e largura das recessões gengivais tratadas
CONCLUSAO
O objetivo deste trabalho é abordar e discutir, através de uma revisão da literatura, aspectos relevantes relacionados aos procedimentos cirúrgicos periodontais; técnicas de retalho e tipos de cirurgias de gengiva mais utilizados nos tratamentos periodontais 
REVISAO DE LITERATURA
ARMITAGE, G.C . Bases biológicas da terapia periodontal , 2 o ed., Ed. Santos, São Paulo, 1993.
CARRANZA Jr., F.A.; NEWMAN M.G.; TAKEI H.H. Periodontia clínica , 9 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004
TRISTÃO, G.C. Espaço biológico: estudo histométrico em periodonto clinicamente normal de humanos. 1992. 47f. Tese (Doutorado em Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo,1992.