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HEMORRAGIA PÓS PARTO:
EPIDEMIOLOGIA: 
Hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica que pode seguir vaginal ou cesariana. É uma das principais causas de morbidade materna, e uma das três principais causas de materna mortalidade em ambos os países de alta e baixa renda per capita, embora o risco absoluto de morte por PPH é muito menor nos países de alta renda (1:100 mil no Reino Unido versus 1:1000 no mundo em desenvolvimento). A hemorragia é a razão mais comum das mulheres, no pós-parto, serem admitidas à unidade intensiva de terapia e, possivelmente, a causa mais evitável de mortalidade materna. Oportuno, diagnóstico preciso é importante para iniciar intervenções adequadas e melhorar o resultado.
INCIDÊNCIA:
A incidência de hemorragia pós-parto varia amplamente, dependendo de critérios utilizados para definir a desordem. Uma estimativa razoável é de 1 a 5% dos partos. Em uma análise de dados de base populacional da Amostra Nacional dos Estados Unidos de Internação para os anos de 1994-2006, o diagnóstico de alta de PPH aumentou 26% durante este período. Atonia uterina foi a causa mais comum de PPH e responsável pela maior parte do aumento. A proporção de mulheres com diagnóstico de atonia uterina aumentou 1,6-2,4 por cento sobre o período de 12 anos.
DEFINIÇÃO / DIAGNÓSTICO:
PPH é definido como primário ou secundário: 
HPP primária ocorre nas primeiras 24 horas após o parto (também chamado início PPH);
PPH secundária ocorre entre 24 horas e 12 semanas após o parto (também chamada atrasada ou adiada PPH).
PPH é melhor definida/diagnosticados clinicamente como sangramento excessivo que faz com que o paciente sintomático apresente palidez, tontura, fraqueza, palpitações, sudorese, agitação, confusão, falta de ar, síncope e/ou resulta em sinais de hipovolemia, como hipotensão, taquicardia, oligúria, saturação de oxigénio <95 por cento.
Sangramento vaginal pesado é geralmente notada, mas o sangramento vaginal pode não ser anormal quando a hemorragia é interna, por exemplo, hemorragia intra-abdominal relacionada a uma cesariana ou um ligamento largo ou hematoma vaginal devido a uma laceração sulco.
Outras definições para PPH que foram propostas têm sido problemáticos. A definição mais comum é perda de sangue estimada ≥500 mL após o nascimento vaginal ou ≥1000 mL após o parto cesariana. A inadequação deste definição foi ilustrado em estudos que avaliaram a perda de sangue usando vários métodos objetivos: o sangue média prejuízo apurado após parto normal e cesárea foi de aproximadamente 400 a 600 ml e 1000 ml, respectivamente, e os médicos eram susceptíveis de subestimar o volume de sangue perdido.
Outra definição clássica é um declínio de 10% na concentração de hemoglobina pós-parto de pré-parto níveis. No entanto, esta não é uma definição clinicamente útil por várias razões: a perda rápida de sangue podem provocar um emergência médica antes da observação de uma queda na concentração de hemoglobina; alterações laboratoriais que não são correlacionado com eventos que põem em perigo o doente não deve ser utilizado para definir uma emergência médica; cristalóide e infusões de produtos de sangue antes e durante o parto pode ofuscar as conclusões; e pré-parto hemoconcentração (por exemplo, a partir de pré-eclâmpsia ou desidratação) pode causar uma grande queda nos níveis séricos de hemoglobina após a entrega concentração na ausência de perda de sangue excessiva durante o parto.
O Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG) classifica PPH como:
menores (de 500 a 1000 ml);
 maior (> 1000 ml), com outras subdivisões da hemorragia grave como moderadas (1000-2000 MLS) ou graves (> 2000 ml) [7]. 
Um painel internacional de especialistas definiu como "sangramento ativo> 1000 mL nas 24 horas após o nascimento, que continua apesar do uso de medidas iniciais, incluindo agentes de primeira linha e massagem uterina uterotônicas".
Possíveis causas na demora do diagnóstico: o diagnóstico pode ser adiado em mulheres sintomáticas sem sangramento vaginal pesado. Como discutido acima, hemorragia vaginal pode não aparecer, quando anormal é hemorragia interna, por exemplo, hemorragia intra-abdominal relacionada a uma cesariana ou um ligamento largo ou hematoma vaginal devido a laceração do sulco.
Embora a vasodilatação, devido a anestesia, e reações vasovagais neuraxiais podem resultar em tontura/síncope, taquicardia e hipotensão, essas entidades são, no pós-parto, menos provável do que PPH, e eles são facilmente reversíveis e geralmente não é perigoso. 
ETIOLOGIA:
Normalmente, hemostasia ocorre após a separação da placenta, porque a placenta é completamente separada do útero, as contrações do miométrio contraem os vasos que irrigam o leito placentário, e ativam vias de coagulação e formam coágulos no local de desprendimento da placenta anterior. 
HPP resulta uma da perturbação em um ou mais destes eventos. Estes distúrbios incluem a separação placentária incompleta (por exemplo, decidualização defeituosa resultando em placenta acreta), a contração do miométrio com defeito (atonia), e sangramento diátese (deficiências adquiridas ou de fatores, trombocitopenia, drogas que afetam a coagulação hereditário), como bem como trauma.
Razões mais comuns para transfusão após o parto (≥10 unidades de glóbulos vermelhos ou sangue total) :
1. Placentação anormal;
2.Atonia (embora atonia uterina ser a causa mais comum de HPP, muitas vezes, não é responsiva a terapia e, assim, a razão mais comum para transfusão maciça após o parto.);
3.Descolamento;
4. Coagulopatia
O potencial de hemorragia maciça após o parto é alto, porque na gravidez uterina fluxo sanguíneo da artéria é de 500 a 700 mL/min e representa cerca de 15% do débito cardíaco. No entanto, a maioria das mulheres não sangram excessivamente devido a hemorragia uterina ser controlada por uma combinação de (1) contração do miométrio (contrai os vasos sanguíneos que irrigam o leito placentário), e (2) fatores hemostáticos deciduais locais,
incluindo fator tecidual, tipo 1 inibidor do ativador do plasminogênio, e os fatores de coagulação sistêmicos (por exemplo, de plaquetas e fatores de coagulação circulantes).
Atonia - A causa mais comum de PPH é atonia uterina o que complica 1:20 partos e é responsável por pelo menos 80% dos casos de HPP. Atonia é mais comum nas seguintes configurações; no entanto, a atonia pode ocorrer na ausência de qualquer destes fatores:
Hiperdistensão uterina (gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia);
Infecção uterina;
 Relaxantes uterinos;
 "Fadiga uterina", depois de um trabalho de parto prolongado ou induzido;
Inversão uterina (ver "inversão uterina Puerperal");
Retenção de placenta (incluindo lobo succenturiate), ou fragmentos da placenta (ou um normalmente ligados placenta ou placenta acreta)
Se o útero parece estar firmemente contraída após o parto, outras etiologias de hemorragia deve ser considerada. No entanto, deve-se ter em mente que o útero não pode ser maximamente contratado ou uma área focal do útero pode ser átono. Um fundo bem contraído, não exclui a possibilidade de atonia do segmento inferior, que é difícil de avaliar no exame físico. 
Mulheres com sangramento persistente, apesar de um fundo empresa deve sempre submetido a um exame vaginal para identificar balão do útero inferior, bem como do colo do útero e vagina lacerações.
Trauma - hemorragia relacionada com traumatismo pode ser devido a lacerações (perineal, vaginal, cervical, do útero), incisões, (por exemplo, histerectomia, episiotomia), ou ruptura uterina. Lacerações são mais comuns após o parto instrumental.
Defeitos da coagulação - Adquirida e diátese hemorrágica congênita pode estar associada com trombocitopenia defeitos e/ou hemostática. As causas adquiridas incluem distúrbios relacionados com a gravidez (pré-eclâmpsia grave, Síndrome HELLP, descolamento prematuro de placenta, morte fetal, embolia amniótica, sepses), bem como do sítio cirúrgico hemorragia (ver comentários de tópicos individuais em cadadisciplina). O mecanismo está relacionada com a hemodiluição, a falha de função de síntese hepática, ou coagulação intravascular disseminada. Defeitos da coagulação também pode ser droga relacionados.
FATORES DE RISCO:
Fatores significativamente associados à hemorragia, em ordem decrescente de frequência, foram: retenção de placenta; falta de progresso durante a segunda fase do trabalho de parto; placenta acreta; laceração; parto instrumental; feto grande para a IG (> 4000g); síndromes hipertensivas; indução do trabalho de parto; aumento do trabalho de parto. Em uma grande série, os fatores de risco mais comuns associados com necessidade de transfusão maciça durante hospitalização por parto foram placentação anormal, descolamento, pré-eclâmpsia grave e morte fetal. Além dos fatores de risco citados acima, placenta prévia, história pessoal de PPH anterior, obesidade, alta paridade,
Raça asiática ou hispânica, trabalho precipitada, primeira etapa do trabalho superiores a 24 horas, hiperdistenção uterina, infecção uterina, e o uso de algumas drogas, tais como antidepressivos, têm sido associados com HPP. Estudos mostram uma predisposição genética para a hemorragia pós-parto, apesar do conhecimento dos fatores de risco não ser clinicamente muito útil.
As mulheres com doença de von Willebrand são propensos a hemorragia pós-aborto, mas é improvável que experimentar PPH em prazo. Por outro lado, as mulheres com deficiência de factor XI grave ou que sejam portadores de hemofilia estão em maior risco de tanto precoce e tardia PPH (16 a 22% para o início e 11 a 24% para o final). Raramente, PPH pode ser devido a uma hemofilia adquirida A (FVIII relacionada com a gravidez auto-anticorpos). A condição deve ser suspeitada com a combinação de uma contagem normal de plaquetas e tempo de protrombina normal com prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTPA), não corrigidos por mistura com plasma normal.
Sozinho PPH não é um forte indício de triagem para esses defeitos, uma vez que distúrbios hemorrágicos raramente são a causa de PPH. Como exemplo, um estudo de 50 mulheres com PPH que realizaram a triagem pós-parto identificou uma diátese hemorrágica em apenas uma mulher. No entanto, PPH inexplicável, que não responde a medidas gerais devem alertar os médicos para a possibilidade de uma doença hemorrágica como um fator causal, especialmente em mulheres com história de menorragia, sangramento excessivo após trauma menor, ou uma história familiar de um distúrbio hemorrágico. (Veja "Abordagem ao paciente adulto com uma diátese hemorrágica".)
PREVENÇÃO:
Medidas de prevenção geral (por exemplo, o uso rotineiro de drogas uterotônicas) uma gestão ativa da terceira fase do trabalho são discutidos separadamente. (Veja "gestão farmacológica da terceira fase do trabalho de parto"). Em mulheres com anemia por deficiência de ferro, o uso de suplementos de ferro durante a gravidez aumenta a concentração hemoglobina e melhorar o estado da linha de base da mulher em caso de PPH.
ADMINISTRAÇÃO:
A intervenção precoce pode evitar choque (perfusão inadequada e oxigenação dos tecidos) e o desenvolvimento da tríade potencialmente letal de hipotermia, acidose, e coagulopatia.
A taxa e volume de sangramento, sinais vitais, e os resultados laboratoriais devem ser cuidadosamente monitorizados para avaliar a melhor abordagem para a agressividade e de intervenção. É importante para não permitir que o paciente se tornar moribunda antes de iniciar medidas para salvar vidas. (Consulte "Gestão de hemorragia pós-parto vaginal em
delivery ", seção em" intervenções iniciais "e" Gestão de hemorragia pós-parto a cesariana ", seção sobre "Manejo inicial'). Para o controle de PPH e prontamente avaliar o sucesso ou fracasso de cada medida. O objetivo é:
Se uma intervenção não tiver êxito, o próximo tratamento na seqüência deve ser rapidamente instituído. Indecisão atrasa terapia e resulta em hemorragia excessiva, o que, eventualmente, provoca dilutional coagulopatia e hipovolemia grave, hipóxia tecidual, hipotermia e acidose. Isso fará com que o controle de hemorragia muito mais difícil e vai aumentar a probabilidade de histerectomia, major morbidade por choque hemorrágico e morte.
Apesar de não existirem dados de ensaios clínicos para ajudar a administração guia de transfusão especificamente no PPH, administração de uma terapêutica de componente de sangue é similar ao que existe noutros hemorragia massiva [38]. Desenvolvimento de um abordagem institucional padronizada para a gestão da HPP melhora o resultado. (Veja "Diretrizes de
organizações profissionais 'abaixo.)
Uma componente de uma abordagem institucional padronizada para a gestão de
HPP grave é a implementação de um protocolo de transfusão maciça padronizado para a unidade de trabalho de parto.Exemplos e utilização de protocolos de transfusão maciça são discutidos separadamente.
Restaurar ou manter o volume circulatório adequada para evitar hiperfusão de órgãos vitais; Restaurar ou manter a oxigenação adequada dos tecidos; Reverter ou prevenir coagulopatia; Eliminar a causa obstétrica da PPH. 
A abordagem para o tratamento da HPP difere um pouco, dependendo da causa e se hemorragia ocorre após um parto vaginal ou após uma cesariana:
Traumática, lesões hemorragia precisam ser controlados cirurgicamente, quer por via transvaginal ou transabdominal; Defeitos da coagulação muitas vezes podem ser tratados clinicamente, com transfusão de sangue e seus derivados; Atonia, a causa mais comum de HPP, depende a rota de entrega. Depois de um parto vaginal, o tratamento inicia-se com intervenções menos invasivas e progride para procedimentos mais invasivos até hemorragia é controlada. Geralmente é possível evitar a laparotomia e sua morbidade associada.
Em comparação, após uma cesariana, onde o abdômen já está aberto e anestesia adequada já foram administradas, há muito menos preocupação com intervenções operacionais abertos. A frequência das diferentes causas de hemorragia também difere por via de nascimento; produtos retidos são mais propensos após um parto vaginal que após uma cesariana desde a cavidade uterina é facilmente acessado e visualizado durante a cirurgia.
Se a hemorragia pós-parto não ocorre enquanto o paciente está internado, o uso de uma peça de roupa pode antichoque ser útil para reverter choque hipovolêmico e diminuindo hemorragia obstétrica enquanto o paciente está sendo transportados para instalações de cuidados obstétricos de emergência e capaz de receber terapias definitivas.
Os principais componentes da avaliação e tratamento - avaliação ativo agressivo e gestão de persistente hemorragia vaginal após o parto envolve:
Um aumento da frequência cardíaca materna e taquipnéia com pressão arterial estável deve ser considerada como prova de compensada choque e deve levar a investigação e instituição de um protocolo de PPH, mesmo vaginal única luz
sangramento é observado. 
Os valores da hemoglobina e hematócrito são indicadores pobres da perda aguda de sangue já que podem não cair imediatamente após uma hemorragia aguda. Choque hipovolêmico é tratada por reposição volêmica agressiva com concentrado de hemácias e outros hemoderivados adequados. Além disso, o autor acredita recorrer cedo para tamponamento do balão pode ser útil
para diminuir a perda contínua de sangue e dar tempo para a estabilização e instituição de procedimentos de ressuscitação. Se o paciente é coagulopática com um baixíssimo nível de fibrinogênio, crioprecipitado e outra concentração alta produtos de fibrinogênio (por exemplo, concentrado de fibrinogênio) são indicados desde plasma fresco congelado por si só não vai aumentar
o nível de fibrinogênio ao normal sem a necessidade de infusão de volume excessivo.
A embolização arterial é um tratamento adequado para o sangramento persistente em um paciente estável hemodinamicamente, em
que a capacidade de substituição de sangue exceder a da hemorragia contínua. Geralmente, ele não deve ser tentada em pacientes instáveis que têm de ser transferidospara uma sala de radiologia para o procedimento e deve
não ser considerado um procedimento de emergência para o gerenciamento de PPH descontrolada de causa indeterminada.
Na maioria dos casos, um paciente agudamente instável e / ou coagulopatia deve receber temporizing medidas como a compressão bimanual uterino, tamponamento com balão, a compressão da aorta, a transfusão de sangue
produtos, e, eventualmente, um factor de coagulação do concentrado de alta (por exemplo, o concentrado de f ibrinogénio, do complexo de protrombina
concentrar) para permitir a reanimação de um ponto em que a anestesia geral e cirurgia são melhor tolerados. a não ser que absolutamente necessário, a histerectomia de emergência deve ser evitado em um paciente com coagulopatia inadequada acesso intravenoso para transfusão maciça \ correcção dos desequilíbrios de eletrólitos, como a grande cirurgia nesta
configuração pode causar uma maior deterioração do estado maternal como resultado de retroperitoneal descontrolada hemorragia e depressão do miocárdio.
Avaliação de cabeceira) pelo prestador A gestão activa da terceira fase com ocitocina e drogas uterotônicas secundárias, conforme necessário (por exemplo,
carboprost, metilergonovina, misoprostol)
)
) No início, o acesso intravenoso adequado para transfusão maciça
) A avaliação frequente dos sinais vitais
Avaliação de exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, potássio e cálcio ionizado níveis)
)
) Blood cross-match ou ativação de um protocolo de transfusão maciça
Resort Cedo para histerectomia é apropriado em mulheres com sangramento grave devido a difundir placenta
accreta / increta / percreta ou uma ruptura uterina grande.
Em contraste, a histerectomia é geralmente um último recurso em pacientes
com atonia, como esses pacientes muitas vezes podem ser tratados com sucesso com a terapia médica e menos agressivo intervenções cirúrgicas. No entanto, a histerectomia não deve ser adiada nos doentes que têm disseminado coagulação intravascular e requerem controle de prompt de hemorragia uterina para impedir a morte.
Hemorragia vaginal associada com contra cesariana - Uma variedade de técnicas disponíveis para controle da PPH:
A escolha da técnica depende, em parte, por definição: entrega postvaginal ou em cesariana entrega onde o abdômen já está aberto. A abordagem à gestão da HPP após o nascimento vaginal e parto por cesariana estão descritos em pormenor separadamente.
O uso de medicamentos em mulheres a amamentar - A ocitocina pode ser administrado a mães que amamentam. Não existe informações sobre o uso de carboprost.
Metilergonovina - informação limitada indica que doses maternas de methylergonovine até 0,75 mg diariamente produzem baixos níveis no leite e não seria de se esperar de causar quaisquer efeitos adversos em amamentados
lactentes. Embora os resultados de vários estudos são misturados, parece que pode diminuir metilergonovina prolactina no soro e, possivelmente, a quantidade da produção de leite e duração da lactação, especialmente quando
usado no pós-parto imediato. O efeito parece estar relacionado com a dosagem e via de administração, com doses injetadas ter um impacto maior do que oral. Algumas doses orais não podem severamente afetar a lactação; no entanto, methylergonovine provavelmente não deve ser o uterotónica de primeira linha em mães que deseja enfermeira. Os EUA Food Drug Administration (FDA) recomenda as mulheres a evitar a amamentação por pelo menos 12 horas depois de receber a sua última dose de methylergonovine e descartar o leite materno produzido durante
Tratamento da anemia pós-parto - anemia pós-parto é tratada com suplementação de ferro oral. Um único 325 mg comprimido de sulfato ferroso tomado por via oral três vezes ao dia entre as refeições fornece 195 mg de ferro elementar por dia. Este regime deveria levar a uma modesta reticulocytos começando em aproximadamente sete dias e um aumento em a concentração de hemoglobina de cerca de 2 g / dL nos subsequentes três semanas. Se o paciente não puder tolerar esta dose, ela deve tomar uma dose mais baixa tolerável.
Os níveis de hemoglobina aumentar mais rapidamente com a terapia parenteral de ferro do que com a terapia oral, no entanto, a maioria das mulheres resolver
sua anemia suficientemente rápida com ferro oral [45-47]. A administração de ferro parenteral é raramente indicada, dado seus riscos (por exemplo, anafilaxia) e custos. Se a terapia parenteral é administrado, gluconato férrico em complexo de sacarose e sacarose ferro são mais seguros do que o ferro dextrano.
Embora a eritropoietina (EPO) pode aumentar a taxa de recuperação de níveis normais de hemoglobina, que não tem uma efeito imediato e não tem sido comprovada para reduzir os requisitos de transfusão após a hemorragia pós-parto (PPH). Ele não é mais eficaz do que a terapia de ferro neste contexto, e é caro. Em algumas mulheres com anemia grave que não respondem a ferro sozinho por causa da eritropoiese anulado devido a uma infecção e / ou inflamação, alguns hematologistas considerar a eritropoietina humana recombinante, como uma alternativa à transfusão.
As indicações de transfusão de glóbulos vermelhos e terapia com ferro parenteral são discutidos separadamente. estes intervenções podem ser necessárias em vez de terapia com ferro oral em mulheres que são incapazes de cuidar de si ou seus recém-nascidos por causa de anemia grave.
COMPLICAÇÕES:
PPH é uma das principais causas de morbidade materna, incluindo seqüelas catastróficas:
Síndrome de Sheehan - síndrome de Sheehan (ou seja, pós-parto hipopituitarismo) é uma doença rara, mas potencialmente lifethreatening, complicação. A glândula pituitária é ampliada na gravidez e propensos ao infarto do hipovolêmico choque. Danos à hipófise pode ser leve ou grave, e pode afetar a secreção de um, vários ou todos os seus este período. Esta recomendação foi feita na ausência de qualquer evidência disponível de risco para amamentados crianças, e não foi endossado por outros peritos.
1. Ergotamine no leite materno pode causar vômitos e diarréia em crianças expostas. A droga pode também inibir secreção de prolactina e menor produção de leite. Geralmente não é recomendado para mulheres que amamentam.
2. Misoprostol - Por causa dos baixos teores no leite materno, o misoprostol não seria de esperar que causem
efeitos adversos em crianças amamentadas e não são necessárias precauções especiais.
Morte
Choque hipovolêmico e insuficiência de órgãos: insuficiência renal, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, pós-parto, hipopituitarismo (síndrome de Sheehan);
Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar, coagulopatia dilucional);
A síndrome compartimental abdominal;
Anemia;
Complicações relacionadas à transfusão, incluindo alterações eletrolíticas graves (predominantemente hyperkalemia e hipocalcemia);
 Síndrome da angústia respiratória aguda;
Complicações relacionadas à anestesia;
Sepsis, infecção da ferida, pneumonia;
Trombose venosa e embolia;
Esterilização Unplanned devido à necessidade de histerectomia;
Síndrome de Asherman (relacionado a curetagem se realizada para produtos retidos) hormônios. A apresentação comum é uma combinação de falta de postdelivery lactato e amenorréia ou oligomenorreia, mas qualquer das manifestações do hipopituitarismo (por exemplo, hipotensão, hiponatremia, hipotireoidismo) pode ocorrer a qualquer momento a partir do período pós-parto imediato aos anos após o parto. Se o paciente permanece hipotensor após o controle de hemorragia e reposição de volume, ela deve ser avaliada e tratada para insuficiência adrenal imediatamente; avaliação de outras deficiências hormonais pode ser adiada até 05:56 semanas após o parto. Esta avaliação é descrita em pormenor separadamente.
A síndrome compartimental abdominal - Outra rara, mas potencialmente fatal, complicação é abdominal síndrome compartimental (disfunção de órgãos causada por hipertensão intra-abdominal). O diagnóstico deve ser considerada em pacientescom um tenso distendidas oligúria abdômen e progressistas que estão desenvolvendo falência de múltiplos órgãos. (Veja "síndrome compartimental abdominal".) De nota, o paciente no pós-parto normal após parto por cesariana tem sido relatada a ter uma pressão intra-abdominal que se aproxima que visto em síndrome de compartimento abdominal em indivíduos não grávidas [51].
Tromboembolismo - Em pacientes com trauma, a transfusão é um fator de risco independente para o desenvolvimento de tromboembolismo [52]. Por este motivo, todas as mulheres que foram transfundidas para PPH deve receber tromboprofilaxia mecânica (meias de compressão graduada ou dispositivo de compressão pneumática) logo thromboprophylaxis quanto possível e continuar até a alta [53]. Doze a 24 horas após o sangramento foi controlados, thromboprophylaxis farmacológicos devem ser adicionados, fornecendo testes de coagulação são normais ou perto ao normal.
Menstrual e resultado fertilidade - uterina poupadores de intervenções cirúrgicas para a gestão de pós-parto hemorragia geralmente não comprometer a fertilidade subseqüente. Em uma revisão sistemática incluindo 17 estudos (675 mulheres) sobre os resultados de fertilidade após a embolização das artérias uterinas, 5 estudos (195 mulheres) sobre os resultados de fertilidade após desvascularização uterina, e 6 estudos (125 mulheres) sobre os resultados de fertilidade depois de uma compressão uterina suturas, 91 por cento das mulheres retomaram a menstruação dentro de 6 meses após o parto e 78 por cento das mulheres que desejado outra gravidez alcançada concepção [54]. Relatos de complicações relacionadas com procedimentos individuais são descritas separadamente, em que estes procedimentos são descritos. 
REINCIDÊNCIA - Mulheres com PPH antes ter tanto como um risco de 15 por cento de recorrência em uma subsequente gravidez [55,56].
SECUNDÁRIA hemorragia pós-parto - hemorragia pós-parto secundária (PPH) refere-se a excessiva sangramento uterino ocorrem entre 24 horas e 12 semanas após o parto. Ele atinge de 0,5 a 2 por cento de mulheres em países desenvolvidos [57,58]. A patogênese pode ser atonia uterina difusa ou subinvolução da placenta site secundário para retenção de produtos da concepção e / ou infecção. A diátese hemorrágica também pode ser responsável. Pseudo-aneurisma de artéria uterina e malformações arteriovenosas são causas raras de PPH secundário descrito em relatos de casos [59-66]. Coriocarcinoma é raro, mas pode se apresentar como prolongada, novo, ou aumento de sangramento pós-parto. Às vezes a causa não pode ser determinada. Ao contrário de PPH primário, sangramento geralmente não é catastrófico. A história prévia de PPH secundário parece
predispor a uma reincidência, como com PPH primário.
A história completa e exame físico deve ser realizado. Avaliação de diátese hemorrágica, tais como von Willebrand doença, deve ser considerada, especialmente em mulheres com história de menorragia ou outro história pessoal ou familiar de sangramento excessivo ou incomum. A ultra-sonografia (incluindo cor e espectral Doppler) do útero pode detectar a causa do sangramento, e vai excluir algum sangramento potencial fontes no diagnóstico diferencial. Em mulheres com sangramento muitas semanas após o parto, um quantitativo teste de gravidez é útil para avaliar para coriocarcinoma, manteve produtos da concepção, ou mesmo um novo gravidez. Pode ser necessário determinações em série de hCG para distinguir entre estas entidades quando o teste é positivo. Se esta obra-up é negativo, então uma avaliação mais aprofundada em relação a conduta expectante deve depender fatores específicos do paciente, tais como a quantidade e duração do sangramento.
Não existem dados de ensaios clínicos randomizados que orientam a gestão. Se o útero é atonic, uterotónica agentes são dadas. As opções incluem infusão de ocitocina, metilergonovina (0,2 mg por via intramuscular, repetida a cada duas a quatro horas até três doses), ou intramuscular carboprost trometamina (Hemabate, 250 mcg intramuscular; até oito doses em intervalos não inferiores a 15 minutos). No entanto, estes agentes não será útil se o útero está firme.
Se o sangramento não é maciça e febre, sensibilidade uterina, e / ou uma descarga de odor fétido estão presentes, em seguida, endometritis deve ser suspeitada. Sob essas circunstâncias, nós prescrever antibioticoterapia de amplo espectro. No entanto, alguns médicos administrar antibióticos para todos os pacientes com PPH secundário, incluindo as sem sinais evidentes de infecção. (Veja "endometrite pós-parto".)
Os procedimentos cirúrgicos (dilatação e curetagem [D & C], curetagem de sucção) são dirigidas a evacuação de retidos produtos da concepção, o que é mais comum do que vaginal após o parto por cesariana. Estes procedimentos são muitas vezes eficaz se o útero é firme (ou seja, nenhuma atonia), ou quando o tratamento médico falha, mesmo se mantido fragmentos da placenta ou membrana não pode ser identificado no pré-operatório [58,69]. Como exemplo, um estudo de 132 mulheres consecutivas com HPP secundária relatada 75 (57 por cento) foram tratados inicialmente com evacuação cirúrgica, que foi bem sucedida em 67 (90 por cento) [58]. Das 57 mulheres inicialmente tratados clinicamente, o tratamento foi bem sucedida em 41 (72 por cento); 16 mulheres tinham continuando sintomas, dos quais 12 foram submetidos subsequentemente evacuação cirúrgica. Os espécimes de tecido foram obtidos na cirurgia em apenas 38 mulheres e apenas um terço destes teve confirmação histológica de tecido placentário.
Curetagem deve ser realizado sob a orientação de ultra-som. Este é susceptível de reduzir a taxa de perfuração, vontade permitir a identificação do tecido placentário, e confirmar que este tecido foi evacuado. Líquido na cavidade ou um padrão misto-echo é mais consistente com a involução normal, embora um padrão misto-eco é, por vezes, associada com o tecido da placenta retida.
Curetagem de aspiração deve ser utilizado quando o sangramento é mais de 500 mL e não é controlado pelo médico medidas. O tamanho da cânula de aspiração é determinada pelo tamanho do útero. O diâmetro da cânula é usualmente escolhido de acordo com o tamanho do útero por idade gestacional (por exemplo, uma cânula de 12 mm para a um útero 12 semanas tamanho) com um diâmetro mínimo de 10 mm e um diâmetro máximo de 16 mm.