ANAMNESE Final - 02032021-convertido

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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS - FMU
FMU NUTRIÇÃO - MOD. NU_2019_30
Nº Prontuário (CPF): 	
 Aluno(a): ________________________________________________________________________________________
 Aluno(a): 		 
 FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
1 - DADOS PESSOAIS
	
	Nome completo: 
	
	Telefone: ( )
	E-mail:
	Endereço: 
	
	Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outros
	Estado civil:
	Data de nascimento: / / 
	Idade: 
	Grau de escolaridade:
	Etnia:
	Profissão / Ocupação:
	Composição Familiar:
	Filhos: ( ) Sim ( ) Não 
	Quantos: Idade: 	
	Gestante: ( ) Sim ( )Não
	Se sim, quantas semanas: 
	Nutriz: ( ) Sim ( ) Não
	Possui convênio médico: ( ) Sim ( ) Não
	Dificuldade de locomoção: ( ) Sim ( ) Não
	
	Motivo da consulta:
	Renda para Alimentação:
	
	
	
2 - DADOS CLÍNICOS
	
Diagnóstico médico:
	
	Encaminhado por:
	
Doença atual ou pregressa: __________________________________________________
Antecedentes pessoais: _____________________________________________________
Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): ___________________________ Ano:____________
Disfagia: ( ) Sim ( ) Não Engasgo: ( ) Sim ( ) Não 
Tosse: ( ) Sim ( ) Não Vômito: ( ) Sim ( ) Não
Náuseas ( ) Sim ( ) Não 	 Pirose: ( ) Sim ( ) Não
Sensação de inchaço: ( ) Sim ( ) Não Dor abdominal: ( ) Sim ( ) Não
Hábito intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular 
Escala de Bristol : ______________ Quantas vezes por dia: __________________
Flatulência: ( ) Sim ( ) Não Diarreia: ( ) Sim ( ) Não 
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Quantos dias: _________________________
Diurese: ( ) Presente ( ) Ausente	 Cor: _________________________________
Dentição completa: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): _____________________________
Prótese dentária ( ) Sim ( ) Não Fixa ( ) Móvel ( ) Quanto tempo: ______________
Arcada dentária: ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Superior / Inferior 
Aparelho dentário: ( ) Sim ( ) Não Fixo ( ) Móvel ( ) Quanto tempo: ____________
Menstrua: ( ) Sim ( ) Não Fluxo menstrual: ( ) Normal ( ) Hiperfluxo
Menopausa: ( ) Sim ( ) Não Se SIM, quanto tempo: __________________
Amenorreia: ( ) Sim ( ) Não Se SIM, quanto tempo: __________________
TPM: ( ) Sim ( ) Não Sintomas: ____________________________
SOP: ( ) Sim ( ) Não Realiza algum tratamento: _______________
Sono: ( ) Bom ( ) Médio ( ) Regular Tempo de sono: ________________________
Insônia ( ) Sim ( ) Não ( ) Apneia do sono ( ) Sim ( ) Não 
Ingestão de água: ( ) Sim ( ) Não Quantidade (copo ou litros): ______________
Edema: ( ) Sim ( ) Não 	 Local: ________________________________
Usa medicamento: ( ) Sim ( ) Não Usa suplemento: ( ) Sim ( ) Não
	Nome
	Finalidade
	Posologia 
(dose, frequência, horário)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
3 – DADOS COMPLEMENTARES
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto: _____________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto: _____________________________
Alergia Alimentar: ( ) Sim ( ) Não) Qual (is): _____________________________
Intolerância Alimentar: ( ) Sim ( ) Não) Qual (is): ___________________________
Restrições alimentares (aversões, mitos, tabus): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Preferências alimentares: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apetite: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Reduzido
Motivo: ___________________________ Período: _____________________
Possui quais equipamentos na cozinha: ( ) FOGÃO ( ) FORNO ( ) GELADEIRA ( ) 
LIQUIDIFICADOR ( ) MICRO-ONDAS ( ) AIR FRYER
Responsável pela produção da alimentação: _____________________________________
Responsável pela compra do alimento: _________________________________________
RECEBE OU COMPRA: Cesta básica ( ) Sim ( ) Não 
Trabalha: ( ) Sim ( ) Não Informações: ______________________________________ 
 
Estuda: ( ) Sim ( ) Não Informações: ______________________________________
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Periodicidade: ________________________________
	Tipo de Atividade Física
	Tempo
	Horário
	Local
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4 - EXAME FÍSICO/SEMIOLÓGICO
Mucosas	(Hipocorada/ Normal)
Dentição	(Prótese/ Aparelho Dentário/ Normal)
Cutâneo(Descamação/ Ressecamento/ Normal
Unhas	(Quebradiças/ Rugosas/ Coiloníquias/ Normal
Outros/ obs: 	
 	5 - HISTÓRICO DE VIDA 
6 - FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Alimentos
Tipo/ Modo de preparo/ Quantidade
CEREAIS E TUBÉRCULOS
Pães
Arroz
Massa
Biscoito/Bolachas
Bolos
Batata / mandioca
LEGUMINOSAS
Feijão
Feijão Preto/Branco
Lentilha
Grão de Bico
FRUTAS
Maçã
Mamão
Banana
Laranja
VERDURAS
LEGUMES
LATICÍNIOS
Leite
Iogurte
Queijo
Requeijão
Alimentos
Tipo/ Modo de preparo/ Quantidade
CARNES E OVOS
Bovina
Suína
Aves
Peixes
Presunto
Miúdos
Embutidos
Ovos
ÓLEOS
Óleo
Frituras
Margarina
Maionese
DIVERSOS
Pizza
Churrasco
Salgadinhos
Lanches
DOCES
Bala
Doces Industrializados
Gelatina
Pudim
BEBIDAS
Café
Sucos naturais
Sucos artificiais
Refrigerantes
Chás
ALTERAÇÕES DO FIM DE SEMANA
D: Diário / S: Semanalmente / E: Eventual / N: Nunca
7- DIA ALIMENTAR HABITUAL
	Refeição
(Horário)
	Alimento(s)
(Tipo, Marca, Especificação)
	Quantidade
(Utensílio/Medida)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Calorias totais: 
	
	
	CHO
	Micro 1
	
	PTN
	Micro 2
	
	LIP
	Micro 3
	
	Fibras 
	
	
	
	
	
	
	
8 - DADOS LABORATORIAIS
Parâmetro
Referência	 	/	/	 	/	/	 	/	/	 	/	/		 	/	/	
Glicemia (mg/dL) CT (mg/dL)
TG (mg/dL) HDL-c (mg/dL) LDL-c (mg/dL)
Hemácias (milhões/mm³) Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) Leucócitos totail (p/100mL) Plaquetas (p/mm³)
Uréia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Albumina (g/dL) AST (TGO) (U/L)
ALT (TGP) (U/L)
T4 total (µg/dL)
T4 livre (ng/dL) TSH (mUl/L)
≤ 99
< 200
≤ 150
40 - 60
< 100
4,5 - 5,5
> 12,5
36 - 50
5.000 - 10.000
150.000 - 400.000
10 - 50
0,6 - 1,3
3,5 - 5,0
10 - 41
8 - 48
4,5 - 12,0
0,8 - 2,0
0,45 - 4,5
9 – DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
10 - ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
	
11 - CONDUTA E EVOLUÇÃO
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS
ADULTO
	Peso Habitual (kg)
	
	Altura (m)
	
	Parâmetro
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	Peso (kg)
	
	
	
	
	IMC (kg/m2)
	
	
	
	
	CB (cm)
	
	
	
	
	CMB
	
	
	
	
	CA/CC (cm)
	
	
	
	
	Circ. Pescoço (cm)
	
	
	
	
	CP (cm)
	
	
	
	
	DCB (mm)
	
	
	
	
	DCT (mm)
	
	
	
	
	DCSE (mm)
	
	
	
	
	DCSI (mm)
	
	
	
	
	% Gordura
	
	
	
	
	Altura do joelho (cm)*
	
	
	
	
*Realizar a altura do joelho quando NÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos.
Bioimpedância – Sanny
	Parâmetros
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	MLG %
	
	
	
	
	MLG (kg)
	
	
	
	
	% GC
	
	
	
	
	GC (kg)
	
	
	
	
	Água Corporal Total (ACT) %
	
	
	
	
	ACT (kg)
	
	
	
	
	GEB
	
	
	
	
	GET
	
	
	
	
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS
CRIANÇA / ADOLESCENTE
	Peso ao Nascer (kg)
	
	Comprimento ao Nascer(cm)
	
	Parâmetro
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	Peso (kg)
	
	
	
	
	Comprimento / Estatura
(cm)
	
	
	
	
	CB (cm)
	
	
	
	
	CA (cm)
	
	
	
	
	Perímetro cefálico (cm)
	
	
	
	
	DCT (mm)
	
	
	
	
	DCSE (mm)
	
	
	
	
	Altura do joelho ou
envergadura do braço (cm)*
	
	
	
	
*Realizar a altura do joelho quando NÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos.
	Resultador
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	P/I (escore-z ou percentil)
	
	
	
	
	E/I (escore-z ou percentil)
	
	
	
	
	P/E (escore-z ou percentil)
	
	
	
	
	IMC (kg/m2)(z-escore ou percentil)
	
	
	
	
Obs. Anexar as curvas utilizadas.
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS
IDOSO
	Parâmetro
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	Altura (m)
	
	
	
	
	Peso (kg)
	
	
	
	
	IMC (kg/m2)
	
	
	
	
	CB (cm)
	
	
	
	
	CMB
	
	
	
	
	CA/CC (cm)
	
	
	
	
	CP (cm)
	
	
	
	
	DCT (mm)
	
	
	
	
	DCSE (mm)
	
	
	
	
	% Gordura
	
	
	
	
	Altura do joelho (cm)*
	
	
	
	
*Realizar a altura do joelho quando NÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos.
Bioimpedância – Sanny
	Parâmetros
	
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	MLG %
	
	
	
	
	
	MLG (kg)
	
	
	
	
	
	% GC
	
	
	
	
	
	GC (kg)
	
	
	
	
	
	Água Corporal Total (ACT)
%
	
	
	
	
	
	ACT (kg)
	
	
	
	
	
	GEB
	
	
	
	
	
	GET
	
	
	
	
	
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS
GESTANTE
	Peso (kg) pré-gestacional
	
	IMC (kg/m²) pré-gestacional
	
	Altura (m)
	
	Parâmetro
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	Peso (kg)
	
	
	
	
	CB (cm)
	
	
	
	
	CC (cm)
	
	
	
	
	DCT (mm)
	
	
	
	
	Parâmetro
	Data:
	Data:
	Data:
	Data:
	Idade gestacional
/semanas
	
	
	
	
	Ganho de peso semanal (kg)
	
	
	
	
Obs. Anexar as curvas utilizadas.
image1.jpeg
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