5-Manejo perioperatorio

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CAPÍTULO 3
Manejo Perioperatório
Neal H. Cohen
Pontos-chave
• A prática da anestesia se expandiu além do ambiente da sala cirúrgica tradicional para outras áreas dos centros hospitalares e ambulatoriais. Atualmente, a anestesia também está envolvida no manejo de dores agudas e crônicas, cuidados médicos intensivos, cuidados paliativos e medicina do sono.
• A expansão do alcance da anestesia cria oportunidades para anestesistas desempenharem um papel mais amplo no cuidado perioperatório, promovendo o manejo dos pacientes através da continuidade do período perioperatório e transição para o tratamento ambulatorial.
• Infelizmente, os custos de um tratamento hospitalar e perioperatório continuam a crescer. Em resposta a esse aumento de custos e ênfase na qualidade e segurança do paciente, os pagantes estão modificando as metodologias de pagamento para melhor alinhar as metas do tratamento. Tanto o governo (p. ex., Medicare) quanto os pacientes particulares (p. ex., companhias de seguro) estão implementando pagamentos fechados e outros métodos designados a transferir o risco associado ao controle das complicações e os danos evitáveis aos provedores (p. ex., hospitais e médicos).
• Oferecer um ótimo tratamento perioperatório sob essas circunstâncias requer mais interações colaborativas entre os profissionais e os novos modelos de cuidado. Muitos modelos de cuidados têm sido implementados com resultados variados. Esclarecer os papéis e responsabilidades do cirurgião, anestesistas e outros profissionais é crítico para fornecer um tratamento de alta qualidade e custo efetivo. Embora médicos não anestesistas, incluindo os hospitalistas, possam ser muito úteis no manejo de algumas necessidades clínicas dos pacientes cirúrgicos, os anestesistas devem ter um papel mais proeminente em todo o controle perioperatório, beneficiando pacientes, melhorando a qualidade e resultados do tratamento, e a eficiência durante e após os procedimentos cirúrgicos.
• Realizar essas metas requer uma reavaliação de todas as estratégias de direcionamento perioperatório, incluindo a avaliação pré-operatória, cuidado intraoperatório e manejo pós-operatório. Essas metas também dependem do acesso a informações clínicas e financeiras, além de pessoal com a habilidade de analisar essas informações para fornecer um melhor tratamento enquanto se aprimora a eficiência do processo como um todo.
• Muitos modelos de manejo perioperatório têm sido implementados com sucesso variado. A clínica cirúrgica perioperatória é um exemplo de um novo modelo que pode gerar grandes benefícios para pacientes selecionados, alinhando as metas do paciente, profissional, hospital e pagante, e significativamente melhorando o tratamento perioperatório.
Há 50 anos a anestesia se baseava principalmente no manejo intraoperatório, e grande parte da remuneração vinha dos serviços relacionados ao tratamento cirúrgico. Gradualmente, o alcance da anestesia se ampliou além do período intraoperatório e começou a incluir a avaliação pré-operatória, o manejo intraoperatório e a avaliação pós-operatória a fim de determinar se o paciente sofreu qualquer consequência ao tratamento anestésico. Embora esse modelo de tratamento — e a metodologia de pagamento associada — tenha sido um modelo apropriado de anestesia no passado, atualmente as necessidades dos pacientes, a complexidade do tratamento e o papel dos vários provedores de saúde envolvidos demanda que sejam definidos modelos alternativos para o manejo perioperatório para melhorar os resultados clínicos.
Este capítulo revisa a mudança e a expansão do foco da prática anestésica. A gestão dos cuidados clínicos durante todo o período perioperatório inclui avaliação e manejo pré-operatório para otimizar os resultados após os procedimentos, cuidado intraoperatório e estratégias pós-operatórias. Deste modo, o anestesista tem uma expansiva carga de prática e participa mais amplamente em todos os aspectos do tratamento, consequentemente obtendo melhores resultados e redução de custos.
O ímpeto para a expansão do alcance da prática da anestesia vem de muitas perspectivas. Em primeiro lugar vem o compromisso em fornecer ao paciente um tratamento seguro e de alta qualidade e que atinja seus objetivos. Para que isso aconteça será preciso um foco amplo num curso completo perioperatório em vez de um tratamento limitado ao intraoperatório e períodos de tratamento pós-operatório imediato.
Um segundo e igualmente importante objetivo, no qual o anestesiologista desempenha um papel integral, é a crescente ênfase na prática baseada em evidências, limitando serviços desnecessários ou redundantes e providenciando um tratamento mais efetivo, particularmente no período perioperatório imediato. Não há dúvida de que os altos custos de serviços hospitalares, particularmente para pacientes com comorbidades que sofrem complexos procedimentos cirúrgicos, contribuem para o aumento das despesas gerais em saúde.
Embora muitos desses serviços sejam importantes para assegurar que o paciente está adequadamente preparado para a anestesia e cirurgia, alguns aspectos de cuidado podem ser baseados na tradição em vez de nos benefícios demonstrados. Ao mesmo tempo, a evolução e expansão da anestesia criou muitas novas oportunidades para os anestesistas participarem no tratamento perioperatório além do período pós-operatório e para definirem padrões de tratamento em certos tipos de pacientes selecionados. Alguns anestesistas são membros exclusivos de equipes que cuidam de uma população de pacientes cirúrgicos selecionados, e eles colaboram com cirurgiões a desenvolver condutas clínicas e identificar maneiras de melhorar o tratamento pré-operatório, assim como estratégias de manejo intra e pós-operatórias para melhorar desfechos. Por exemplo, anestesistas especialistas em transplantes (Cap. 74) estão frequentemente envolvidos em discussões sobre a seleção de pacientes, gestão pré-operatória e transições de tratamento da sala operatória para o período pós-operatório. Como resultado desses esforços, muitos pacientes de transplantes que previamente necessitavam de um tratamento pós-operatório na unidade de tratamento intensivo (UTI) podem agora deixar a UTI e ter períodos reduzidos no hospital.
Resultados similares têm sido documentados em pacientes que têm a participação de anestesistas em seu manejo perioperatório para cirurgia cardíaca (Cap. 67), cirurgia pediátrica (Cap. 93), neurocirurgia (Cap. 70) e outras subespecialidades. Em cada um desses exemplos, a colaboração entre os cirurgiões, anestesistas e toda a equipe de profissionais da saúde dentro e fora do ambiente da sala operatória é crítica para alcançar melhores resultados e custos reduzidos de tratamento.
O papel do anestesista no manejo perioperatório também inclui as subespecialidades de controle de dor e cuidados intensivos. Estratégias de manuseio da dor têm um impacto significativo no tratamento de pacientes com dor aguda e crônica (Caps. 64, 96 e 98).
Abordagens mais racionais para o manejo da dor perioperatória, particularmente em pacientes com dores crônicas, causaram um impacto positivo nos resultados perioperatórios e, em muitos casos, diminuíram o tempo de hospitalização além de aumentar a satisfação dos pacientes.
Da mesma forma, anestesistas intensivistas têm um grande papel na melhora do manejo perioperatório de pacientes que necessitam de UTI. O valor do médico intensivista na melhora da conduta na UTI, reduzindo complicações na ventilação mecânica, promovendo diagnóstico e tratamento precoce da sepse e a melhora das estratégias de manejo para pacientes com disfunção renal é bem documentado6-9 (Caps. 96, 101-103 e 105). Embora não seja diretamente relacionado à prática do anestesista, o cuidado pós-alta hospitalar é frequentemente relacionado ao manejo perioperatório. O anestesista pode ter um papel significativo em direcionar alguns dos custos do tratamento além de ajudar em questões que levam a insatisfação de pacientes e provedores.
Uma terceira área de atenção que teve uma grande importânciana última década é o custo crescente do tratamento de saúde em geral e do tratamento perioperatório em particular. Avanços tecnológicos tanto em anestesia quanto em cirurgia permitiram que pacientes que antes tiveram uma cirurgia negada devido ao alto risco cirúrgico, comorbidades graves ou limitadas opções cirúrgicas, pudessem agora se submeter a procedimentos complexos e dispendiosos, com possível necessidade de cuidados pós-operatórios e de reabilitação prolongados. Juntamente com os custos cirúrgicos, custos adicionais (frequentemente significativos) estão associados à complicações de tratamento, cuidados pós-alta e readmissões.10 O reconhecimento destes custos frequentemente subestimados está tendo um maior impacto nos modelos de tratamento perioperatório ofertados e nas metodologias de pagamento. Por exemplo, nos Estados Unidos, tanto o governo quanto os planos de saúde privados se preocupam com custos associados a complicações no tratamento, alguns dos quais são relevantes para o manejo anestésico. Estes pagadores têm reduzido o pagamento por custos associados a complicações e negado pagamentos associados a readmissões.11,12
A anestesia tem implicações na ocorrência de algumas dessas complicações, assim como na necessidade de estadias prolongadas na UTI e outros resultados clínicos. Por exemplo, infecções em punções venosas profundas, pneumonia associada à ventilação mecânica, úlceras de decúbito e insuficiência renal aguda ou crônica agudizada podem ser tanto diretamente quanto indiretamente relacionadas ao manejo perioperatório (anestésico). Implementar estratégias para reduzir essas complicações tem tido muito sucesso; uma abordagem mais coordenada para o manuseio perioperatório pelos anestesistas pode ter um impacto significantemente positivo tanto nos cuidados clínicos quanto nos custos da internação.
Uma outra mudança que está tendo um considerável impacto nas relações entre cirurgiões, anestesistas e outros profissionais é a transição do pagamento por serviço prestado (PSP) por cuidados clínicos para a metodologia de pagamento de pacotes alternativos, que fornece um pagamento único para o tratamento hospitalar, serviços médicos e em alguns casos, reabilitação relacionada a um episódio de tratamento ou a um procedimento cirúrgico específico.10
Nos Estados Unidos, o PSP ainda é a metodologia de pagamento mais comum. E sob este método de pagamento, cada profissional da área de saúde recebe uma compensação pelos serviços específicos prestados ao paciente. O pagamento é baseado no atendimento e não encoraja colaboração ou coordenação de tratamento. Embora as implicações do pagamento PSP na qualidade do tratamento e na utilização de recursos sejam debatidas amplamente, é uma metodologia que resulta em sobre uso de alguns serviços e uma coordenação insatisfatória do tratamento.13
 Em resposta aos problemas percebidos e documentados com o pagamento PSP, um número de métodos de pagamento alternativo foi implementado com resultados variados. Muitas dessas formas de pagamento têm um impacto significativo nos anestesistas e no papel que eles desempenham no manejo perioperatório. Por exemplo, como os anestesistas podem ajudar a reduzir custos durante o curso do tratamento para um paciente cirúrgico, eles podem se beneficiar financeiramente de metodologias de pacotes de pagamentos, planos de poupança e organizações de tratamento responsáveis (ACOs). Embora questões relacionadas aos métodos de pagamento sejam diferentes dependendo do país e estejam além deste capítulo, os objetivos e implicações destas novas formas de pagamento têm maiores efeitos na prática da anestesia. Além disso, vários desses modelos promovem oportunidades potenciais para expandir o papel do anestesista ou outros provedores na direção perioperatória.
Por fim, embora o aumento do papel dos anestesistas no manejo perioperatório tenha um impacto positivo e, de alguma forma, torne mais eficiente o tratamento e o custo efetivo, a subespecialização anestésica, em alguns aspectos, tem fragmentado e até mesmo prejudicado a abordagem coordenada do cuidado pré-operatório. Nos atuais modelos de tratamento, o cuidado perioperatório raramente é realizado apenas pelo médico anestesiologista. Mais frequentemente diversos profissionais da área de saúde estão envolvidos, cada um com um papel e responsabilidades específicos. Atualmente, o tratamento pré-operatório é, com frequência, realizado em uma clínica de avaliação pré-operatória, que é fisicamente separada da sala de operação ou outras áreas. A avaliação é realizada algum tempo antes dos procedimentos cirúrgicos; a comunicação sobre as condições do paciente e planos clínicos é mais frequentemente feita eletronicamente, sem contato pessoal com o anestesista que vai realizar o procedimento. O tratamento na sala de operações é realizado pelo anestesista tanto individualmente quanto como parte de uma equipe de tratamento anestésico. A direção pós-operatória — incluindo o tratamento na unidade pós-anestesia (PACU), manejo da dor e unidade de tratamento intensivo — é frequentemente realizada por outro grupo de profissionais. Embora o trabalho de cada um dos profissionais seja fundamental para o tratamento do paciente como um todo, a coordenação do tratamento entre os anestesistas como um grupo se mostra um elemento crítico na otimização, compreensão e cumprimento das metas dos pacientes para o tratamento, melhorando a eficiência do serviço. Novos modelos de tratamento que integrem mais eficientemente os diversos papéis dos anestesistas são necessários para cumprir efetivamente os objetivos destacados aqui.
Manejo perioperatório
Ao longo deste texto, o papel do anestesista em vários aspectos do manejo perioperatório é discutido. Por exemplo, o Capítulo38 enfatiza a mudança do papel do anestesista na avaliação e conduta perioperatória. A avaliação formal pré-operatória de um paciente relativamente saudável pode não ser necessária em todos os casos; embora, avanços na área cirúrgica e anestésica possibilitaram a identificação de pacientes que requerem uma avaliação mais abrangente que inclui exames mais extensos e controle de comorbidades para prepará-los para a cirurgia e o pós-operatório.16
Alguns pacientes necessitam de avaliação e manejo de outros especialistas, como cardiologistas, nefrologistas ou pneumologistas. Entretanto, em muitos casos, as estratégias de otimização do paciente antes da cirurgia são melhor determinadas pelo anestesista, que é mais capacitado a respeito dos impactos das comorbidades apresentadas pelos pacientes com o tratamento perioperatório e as implicações da anestesia na fisiologia da doença primária. O anestesista é o profissional que pode mais apropriadamente coordenar a avaliação e o manejo pré-operatório do paciente para confirmar que a avaliação e as intervenções são necessárias para otimizar o paciente para a cirurgia e anestesia e minimizar as condutas e avaliações desnecessárias que não afetarão o curso perioperatório. Da mesma forma, o anestesista, seja individualmente ou como parte de uma equipe, oferece um cuidado intraoperatório (embora, em alguns casos, enfermeiros anestesistas executem essa função). Em situações em que o anestesista está pessoalmente prestando o tratamento médico, este pode e deve assegurar uma abordagem coordenada às transições do tratamento pré-operatório para o intraoperatório, assim como a colaboração exigida para um manejo pós-operatório ótimo. Mais importante, o anestesista — em conjunto com o cirurgião, enfermeiras da sala de operação e os outros membros da equipe — deve se comunicar efetivamente para assegurar que o procedimento correto está sendo realizado no paciente correto e que todos os recursos e equipamento estão disponíveis, para facilitar a rotatividade das salas de operação, e otimizar a coordenação do tratamento do período pré-operatório ao pós-operatório.
Várias iniciativas foram implementadas em hospitais em todo o mundo para melhorar a conduta intraoperatória, minimizar complicações e reduzir os custos. A implementaçãode checklists demonstrou uma melhora da segurança do paciente na sala de operações17-19 (Caps. 4 e 6). Da mesma forma, a realização de uma recapitulação do procedimento antes do seu início (i.e., time out) reduz a incidência de erro no local da cirurgia, facili ta a comunicação entre os profissionais envolvidos, e permite um melhor cuidado ao paciente.20
Alguns hospitais e serviços cirúrgicos também fazem reuniões no final de cada procedimento cirúrgico para definir que procedimento foi feito, esclarecer as expectativas do pós-operatório para o paciente, e assegurar que todos os recursos e materiais foram apropriadamente utilizados durante a cirurgia.21
Estas iniciativas não só tiveram muito sucesso em reduzir complicações durante a cirurgia, mas, em alguns casos, reduziram custos do tratamento e gastos na sala de operação. Por exemplo, o British National Health Service instituiu o chamado “cenário cirúrgico produtivo” para melhorar a produtividade e resultado dos pacientes durante procedimentos cirúrgicos.22,23
O programa inclui as informações pré e pós-procedimento para identificar questões críticas durante e após o procedimento cirúrgico. Este processo tem reduzido erros e facilitado a transição da sala de operações após um procedimento cirúrgico para a sala de recuperação ou centro de tratamento intensivo. A eficiência dos centros cirúrgicos melhorou, o tempo entre procedimentos diminui, assim como o desperdício foi reduzido. Esta melhora também resultou em significante redução dos custos. O National Health Service está implementando iniciativas similares em outras áreas hospitalares, tais como “a ala produtiva” para aproveitar o sucesso alcançado no ambiente da sala de operação.24
Iniciativas similares são requisitadas para assegurar uma abordagem integrada do manejo durante a continuidade do tratamento perioperatório a fim de demostrar um impacto significativo e sustentado nos resultados. Tradicionalmente, os anestesistas focavam na organização do manejo intraoperatório para melhorar o tratamento dos pacientes. A transição fora da sala de operação representa uma outra oportunidade importante para anestesistas aproveitarem os avanços da qualidade e segurança alcançados na sala de operações e melhorar o resultado perioperatório dos pacientes. Avanços na segurança da anestesia foram reconhecidos pelo Institute of Medicine of the National Academy of Sciences e outros grupos25 como resultado de melhores medicamentos anestésicos, novas técnicas anestésicas, e técnicas mais avançadas de monitorização (Cap. 44), assim como oxímetro de pulso, capnografia e ecocardiografia. No entanto, as implicações da anestesia nos resultados pós--operatórios — além do período pós-operatório imediato — receberam uma crescente atenção e importância tanto no caso de pacientes que ficam hospitalizados, quanto naqueles que vivenciam sequelas não intencionais da anestesia e cirurgia após a alta. Por exemplo, após um procedimento cirúrgico que necessita de entubação orotraqueal, um número significante de pacientes vivencia estridor pós-extubação ou disfagia que pode durar dias, comprometendo a habilidade de proteger as vias aéreas, particularmente durante o sono.26
A disfagia contribui para a pneumonia pós-operatória que pode não se tornar clinicamente aparente até depois da alta hospitalar? Da mesma maneira, as infecções hospitalares mais comuns são pneumonia e infecção do foco cirúrgico, o que confirma que o manejo intraoperatório é um determinante importante do resultado pós-operatório.27
Muitas outras estratégias intraoperatórias também afetam resultados muito além do período pós-operatório imediato. Três exemplos apoiam esta conclusão. Primeiramente, a influência do estado volêmico e o manuseio de vasopressores no status metabólico pós-operatório e função renal.28,29
Em segundo lugar, o controle da glicose intraoperatória pode ter um impacto maior na cicatrização.30
E finalmente, e mais recentemente, o manejo da anestesia pode influenciar a disfunção cognitiva pós-operatória tanto em adultos como em crianças.31-33
Diante dessas descobertas, o anestesista tem a responsabilidade e a oportunidade de entender as causas para essas e outras complicações. Precisamos entender como o manejo anestésico pode ser usado efetivamente para reduzir resultados adversos e, se necessário, direcioná-lo efetivamente no período pós-operatório.
Estratégias do manejo perioperatório
Com base nesses conhecimentos, as estratégias do manejo perioperatório devem ser definidas mais amplamente do que no passado. Muitos pacientes necessitam uma avaliação pré-operatória limitada ou um acompanhamento pós-operatório curto, e alguns outros requisitam de mais investigação, particularmente durante o período perioperatório e o tratamento pós-operatório. Além disso, muitos procedimentos cirúrgicos e estratégias de direção perioperatória não são nem eficientes nem apresentam um custo-benefício significativo — para pacientes ou profissionais. Anestesistas, com o seu entendimento do ambiente cirúrgico, e conhecimento clínico, estão capacitados para encaminhar estas questões e garantir um ótimo tratamento perioperatório. Para alcançar essas metas, os anestesistas precisarão reavaliar modelos atuais de tratamento. Na maioria das situações clínicas, não é mais possível ou apropriado, apenas um anestesista participar de todos os aspectos do curso perioperatório. O tratamento perioperatório, intraoperatório e pós-operatório, é também fornecido por diferentes anestesistas, em alguns casos incluindo aqueles que administram a medicação para dor e necessidades do tratamento crítico. Otimizar o manejo perioperatório sob este modelo requer comunicação aperfeiçoada e colaboração entre os profissionais, assim como outros que participam do tratamento do paciente. O prontuário eletrônico é uma fonte valiosa de informação clínica, porém não pode substituir uma comunicação mais direta entre os profissionais, particularmente no manejo dos problemas clínicos complexos (Caps. 4 e 6).
Esta abordagem multidisciplinar pode não parecer necessária para pacientes saudáveis que se submetem a procedimentos simples. Entretanto, o valor e a oportunidade para os anestesistas desempenharem um papel mais amplo no tratamento perioperatório está claramente evidente para a maioria dos pacientes. Por exemplo, pacientes que se submetem a procedimentos “simples” frequentemente têm questões clínicas pós-operatórias que não são reconhecidas e requerem avaliação e direção. Anestesistas, cirurgiões, e enfermeiros instruem e informam os pacientes a fim de ajudá-los no curso pós-operatório, frequentemente em um momento em que eles podem não entender ou processar a informação. No entanto, mesmo nesses casos simples, o anestesista pode contribuir ao direcionar problemas pós-operatórios e coordenar a transição do tratamento do paciente de volta ao profissional clínico provedor do tratamento primário. O cirurgião pode fornecer informações sobre o procedimento cirúrgico enviando uma nota operatória ao provedor do tratamento primário. Contudo, esta conduta raramente direciona alguma questão relacionada à conduta anestésica, como por exemplo, via aérea difícil, potencial para obstrução de via aérea ou resposta a medicamentos anestésicos, narcóticos e relaxantes musculares. Uma avaliação pós-operatória após a alta pode ser muito útil para determinar se complicações do tratamento anestésico ocorreram e para direcionar quaisquer questões ou preocupações que o paciente ou família possam ter sobre as necessidades pós-operatórias. Em muitos casos, uma reunião por telefone ou teleconferência é suficiente para direcionar necessidades ou dúvidas clínicas. Em outros casos, uma visita formal ao consultório no pós-operatório pode ser requisitada. Alguns departamentos de anestesia oferecem essas opções pós-operatórias aos pacientes, mais frequentemente usando a área de avaliação pré-operatória. A expansão da avaliação e administração pós-operatória pode ser muito útil aos pacientes, cirurgiões e clínicos gerais ao ofereceraos pacientes um nível de suporte que frequentemente está indisponível. A adoção dos recursos da tecnologia da informação e contínua evolução da informática médica (ver também Cap. 5) pode aumentar a comunicação entre pacientes e clínicos gerais durante todo o período perioperatório. Além do desejo de uma abordagem mais coordenada do curso perioperatório para todos os pacientes, uma estratégia perioperatória mais formal e robusta deve estar disponível para aqueles pacientes com condições médicas delicadas, submetidos àqueles procedimentos cirúrgicos complexos, e aqueles que necessitam de hospitalização prolongada. Além disso, para pacientes que necessitam de enfermagem habilitada ou serviços de reabilitação após a alta hospitalar e para aqueles que precisam de cuidados residenciais, as transições do tratamento criam desafios para assegurar que as estratégias da conduta pós-operatória sejam mantidas, respostas sejam avaliadas e a terapia seja modificada conforme a necessidade. Pela sua própria natureza, o tratamento perioperatório para estes pacientes é multidisciplinar, exigindo conhecimento de diversas disciplinas, incluindo, mas não se limitando, ao conhecimento das subespecialidades da anestesia, cirurgia e subespecialidades médicas.
Diversas perspectivas e conhecimento clínico são essenciais, particularmente para os procedimentos mais complexos em pacientes com múltiplas comorbidades. Ao mesmo tempo, a coordenação do tratamento deve ser comandada por um profissional que está capacitado para integrar as diversas perspectivas em um plano abrangente de tratamento, consistente com as necessidades e metas de cada paciente. No passado, essa coordenação era promovida pelo clínico geral, que mantinha esse papel durante todo o período perioperatório. Com a crescente complexidade do tratamento perioperatório, e a necessidade de fornecer um tratamento mais eficiente e coordenado para reduzir os custos, o anestesista tem a oportunidade de assumir um papel maior no manejo destes pacientes. Para tanto, será requisitado o compromisso da prática da anestesia para este modelo novo de tratamento e, em muitos casos, a aquisição de novas habilidades clínicas para promover um tratamento que é eficiente e consistente com as expectativas dos pacientes.
Frequentemente, as barreiras mais desafiadoras para um departamento que procura mais envolvimento no tratamento perioperatório vem dos próprios membros. É imperativo que haja consenso entre todos os membros da disciplina de que esta estratégia é importante e consistente com suas expectativas. Para alcançar o apoio do departamento, é essencial esclarecer que o manejo perioperatório é uma abordagem abrangente que envolve diversos grupo de profissionais da área de saúde. Todos os membros do grupo devem participar de forma completamente comprometida para o tratamento perioperatório. O tratamento será prestado por diferentes anestesistas, cada um com um conhecimento diferente. Um exemplo desta abordagem coordenada para o manejo perioperatório é o cuidado de um paciente com uma história de dor crônica severa que se submete a um complexo procedimento cirúrgico. O paciente se submeterá a uma extensiva avaliação e otimização das comorbidades durante a avaliação pré-operatória. O tratamento intraoperatório será prestado por outro anestesista, alguém que tenha se comunicado com o paciente e entenda todas as questões clínicas identificadas e encaminhadas durante a visita pré-operatória. Quando o paciente é transferido para a UTI para o tratamento pós-operatório, que inclui suporte ventilatório, tratamento respiratório intensivo, monitoração hemodinâmica e hidratação adequada, a transição do anestesista que prestou o tratamento intraoperatório ao tratamento crítico pelo anestesista intensivista é linear. O manejo da dor é promovido em colaboração com o anestesista intensivista (ver também Caps. 64 e 98). O restante do curso de tratamento do paciente será administrado por um membro do departamento de anestesia para facilitar a transição para outro centro de tratamento ou para casa e assegurar comunicação efetiva com o clínico geral ou outros responsáveis. Embora este modelo seja estranho para muitos praticantes, ele representa uma das muitas abordagens que otimizam a administração perioperatória e tira vantagem do conhecimento de anestesistas em todo o tratamento dos pacientes que eles anestesiam.
Embora o conhecimento clínico seja essencial para prestar um ótimo tratamento perioperatório para o paciente individualmente, novas abordagens para o manejo perioperatório requerem que cada clínica tenha as informações clínicas e financeiras, assim como a capacidade analítica para interpretá-las. Organizações nacionais e regionais maiores tendem a ter amplo conhecimento para analisar a prática e determinar onde a melhora em processos podem beneficiar pacientes e aumentar a eficiência da prática médica. Para clínicas menores, pode ser um desafio ter esse amplo nível de conhecimento e acessos a informações. Como consequência, nos Estados Unidos uma considerável consolidação das clínicas de anestesia foi adotada, com organizações nacionais e regionais amplas adquirindo clínicas da anestesia.34
Ao fazer dessa forma, o grupo maior está apto a assegurar que tem os recursos necessários para otimizar a manejo perioperatório e documentar o valor dos serviços de anestesia tanto na perspectiva clínica quanto financeira. Alguns grupos recrutaram clínicos gerais ou outros profissionais que complementam as habilidades clínicas dos anestesistas para assegurar que o departamento tem o conhecimento clínico diverso necessário para otimizar o tratamento perioperatório.
Essa abordagem multidisciplinar ao tratamento perioperatório auxilia o grupo a expandir seu campo de atuação e desenvolver dados clínicos e administrativos que permitam documentar o valor dos seus serviços tanto para o paciente quanto para a instituição. De uma perspectiva administrativa, essa estratégia permite a prática para negociar de uma posição de força com representantes do hospital ou sistema de saúde, particularmente quando se defende a divisão de muitos pagamentos. Como as capacidades analíticas e administrativas são essenciais para otimizar o tratamento perioperatório, cada clínica precisará identificar os meios mais eficazes para desenvolver esse conhecimento necessário e adquirir as informações necessárias para melhor enfrentar os muitos desafios encarados pela prática da anestesia.
Modelos de cuidado perioperatório
A maioria dos médicos e sistemas de saúde são desafiados a identificar maneiras de se tornarem mais eficientes e reduzirem custos enquanto mantém ou melhoram a qualidade do tratamento. Atingir essas metas é difícil. Nenhum modelo singular de tratamento funciona para toda a população de pacientes ou organização do tratamento de saúde. Como resultado, muitas abordagens para a prestação de tratamento perioperatório têm sido implementadas, algumas com sucesso e outras cujo resultado ainda é desconhecido. Embora os modelos de administração perioperatória incluam o anestesista, outros profissionais têm participado da administração pré e pós-operatória de populações de pacientes complexos, cada uma com sucesso variado. Com base nessas experiências, os aspectos-chave para qualquer modelo para o tratamento perioperatório incluem (1) um entendimento da população de pacientes específica incluídas no modelo (p. ex., procedimentos cirúrgicos específicos), (2) informação clínica e financeira suficiente para permitir a avaliação da administração de estratégias, e (3) coordenação e colaboração entre todos os profissionais que participam desses modelos.35
À medida que os modelos de manejo perioperatório evoluíram, eles aproveitaram as experiências dos modelos hospitalares para o tratamento de pacientes admitidos e o modelo médico domiciliar para o manejo de pacientes portadores de doenças crônicas.
Central Médica Domiciliar
O modelo médico domiciliar, também mencionado como central médica domiciliar (PCMH), é um modelo de tratamentono qual o clínico geral promove um tratamento abrangente para melhorar resultados na saúde para uma população específica de pacientes.36
O elemento crítico do PCMH é a coordenação do tratamento para reduzir visitas ao departamento de emergência e hospitalizações. No manejo dessa população de pacientes, diversas estratégias foram usadas para reduzir custos e melhorar resultados. Estes modelos utilizam frequentemente profissionais adicionais, incluindo enfermeiros de prática avançada, fisioterapeutas motor e respiratórios, e responsáveis legais pelo paciente, para administrar doenças crônicas como a asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) insuficiência cardíaca e diabetes. A remuneração do PCMH inclui pagamentos por episódios de tratamento e pagamento para coordenar o tratamento. Este modelo foi bem-sucedido na melhora do tratamento, particularmente para algumas doenças crônicas, embora o retorno financeiro não tenha sido tão constante.36-38
Em alguns casos, o PCMH resultou no aumento de admissões hospitalares.36 Apesar do sucesso variável do PCMH, algumas lições podem ser aprendidas ao definir como administrar o período perioperatório de uma forma eficaz. Primeiramente, a avaliação pré-operatória deve ser abrangente o bastante para identificar problemas clínicos e administrá-los de uma maneira eficaz, tanto no período pré quanto no pós-operatório (ver também Cap. 38). Durante o cuidado perioperatório pelo anestesista, condições crônicas devem ser tratadas; não podem ser postergadas para outros profissionais. Em segundo lugar, condições médicas subjacentes devem ser abordadas como parte do manejo perioperatório em coordenação com as questões específicas da anestesia e cirurgia. Por exemplo, um paciente com neuropatia periférica associada ao diabetes pode ser incapaz de participar de abordagens tradicionais de reabilitação; o tratamento deve ser adaptado às necessidades de cada paciente. Em terceiro lugar, muitos aspectos do tratamento perioperatório podem ser administrados por outros profissionais, incluindo outros médicos e enfermagem avançada. A chave para o sucesso do manejo perioperatório está na identificação de um médico principal para coordenar o tratamento entre a equipe de profissionais, comunicação constante sobre as necessidades do tratamento dos pacientes, e disponibilidade de dados que podem ser usados para analisar práticas clínicas e empresariais, custos do tratamento e medidas de resultados.
Hospitalista Cirúrgico
Um outro modelo que foi implementado em muitos hospitais nos Estados Unidos e em outras partes do mundo é o modelo hospitalista cirúrgico, que se baseia no modelo hospitalista para o tratamento de pacientes internados. Muitos estudos documentaram o valor clínico e outras vantagens associadas à implementação de um programa hospitalista robusto;39,40a maioria desses programas tem ênfase no tratamento de pacientes com problemas médicos agudos (e talvez se tornando crônicos). Contudo, a crescente porcentagem de pacientes cirúrgicos em muitos hospitais, o papel diversificado dos cirurgiões em toda a administração clínica e a complexidade do tratamento de pacientes internados trouxe a atenção para expansão de programas hospitalistas cirúrgicos para dar suporte ao tratamento de pacientes cirúrgicos.41,42
Muitas instituições recrutaram hospitalistas cirúrgicos para trabalhar colaborando com serviços cirúrgicos específicos (cirurgiões individuais) para administrar todo o tratamento e transições do tratamento dentro e fora do ambiente hospitalar. Os modelos para programas cirúrgicos hospitalistas variam — em alguns casos incorporando o hospitalista com treinamento primário em clínica geral ou pediatria, em outros casos tendo um cirurgião com interesse no tratamento perioperatório assumindo o papel do hospitalista. Em cada modelo, as questões administrativas clínicas são similares.
Muitos destes modelos de cirurgiões hospitalistas tiveram sucesso, particularmente ao melhorar o manejo de doenças crônicas. Embora a habilidade em documentar o efeito na duração da estadia hospitalar e taxas de readmissão tenha sido limitada, os modelos foram efetivos ao melhorarem a linha de tempo de intervenções e a satisfação de pacientes e da equipe. Ao mesmo tempo, o tratamento médico pode ser fragmentado, com o hospitalista manejando essencialmente as doenças crônicas (como diabetes ou hipertensão) sem ter um papel significativo no cuidado de outros aspectos do tratamento perioperatório. Para que este modelo seja mais eficaz, o cirurgião hospitalista tem que ter experiência no manejo das anormalidades durante o período perioperatório de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos complexos. A eficácia dos modelos com cirurgiões hospitalistas está mais evidente quando o tratamento de condições médicas subjacentes está cuidadosamente coordenado as outras necessidades perioperatórias do paciente. Por exemplo, os hospitalistas neurocirúrgicos devem entender conceitos como autoregulação cerebral e o impacto de intervenções clínicas na hemodinâmica cerebral. Considerações similares devem ser direcionadas por hospitalistas que trabalham em colaboração com outros serviços cirúrgicos.
O modelo de hospitalistas cirúrgicos expandiu-se consideravelmente, permitindo que cirurgiões concentrem seus esforços na sala de operações. No entanto, uma relação ideal entre o hospitalista cirúrgico (um cirurgião que assumiu esta responsabilidade não cirúrgica ou um clínico hospitalista) e o anestesista não foi definida. Em alguns casos, o tratamento perioperatório é transferido do anestesista para o hospitalista no período pós-operatório imediato; em outros casos, o tratamento pode ser transferido do anestesista para o intensivista (tanto um outro anestesista com especialização em terapia intensiva quanto um outro intensivista) enquanto o hospitalista mantém a responsabilidade de otimizar algumas das condições clínicas de base. Em último caso, os papéis e responsabilidades do anestesista, do intensivista e do hospitalista precisam ser claramente definidos para assegurar uma coordenação e transições apropriadas. Ambos os modelos podem ser eficazes quando a coordenação de responsabilidades está claramente delineada. Igualmente importante, a transição do tratamento do paciente interno para o externo deve ser coordenada entre os profissionais dos pacientes internos para assegurar que o profissional que dará continuidade ao tratamento após a alta hospitalar entenda o curso intraoperatório e suas implicações, incluindo quaisquer questões que surjam como parte da anestesia, podendo facilitar o manejo no ambiente ambulatorial.
Otimização da Recuperação Pós-cirúrgica
A otimização da recuperação pós-cirúrgica (ERAS) é um outro exemplo da abordagem criativa à condução perioperatória de pacientes que passam por procedimentos cirúrgicos. A ERAS é designada para melhorar a recuperação ao administrar o curso inteiro de tratamento usando a medicina baseada em evidências para melhorar os resultados. A ERAS enfatiza uma abordagem multidisciplinar do tratamento perioperatório com ênfase particular na educação pré-operatória, controle da dor e reabilitação precoce, particularmente para pacientes que passaram por laparoscopias e procedimentos coloretais. Esta abordagem foi bem-sucedida, com reduções documentadas no tempo de estadia no hospital e complicações pós--operatórias de 30% e 50% respectivamente.45-47
Os pontos principais do programa ERAS, como ocorre com outros programas voltados para melhorar o tratamento perioperatório, são sua natureza multidisciplinar e a ênfase na colaboração do tratamento e coordenação linear entre os períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. O protocolo ERAS enfatiza o valor do anestesista em prestar um ótimo tratamento perioperatório que facilita a deambulação precoce, o retorno das funções intestinais, e o início do suporte nutricional. Embora o programa se concentre em melhorar o tratamento durante e após os procedimentos cirúrgicos gastrointestinais eletivos minimamente invasivos,as mesmas abordagens também devem ser bem-sucedidas em outros tipos de procedimentos cirúrgicos.
Consultório de Avaliação Perioperatório
Embora a ERAS tenha identificado estratégias para fornecer um tratamento contínuo ótimo para pacientes submetidos a procedimentos minimamente invasivos, a maioria dos modelos de tratamento descritos anteriormente neste capítulo são componentes individuais de tratamento para o paciente cirúrgico. Alguns abordaram um melhor sistema de triagem e avaliação pré-operatória, outros minimizaram complicações e reduziram os custos dentro da sala de operações, e outras iniciativas melhoraram o tratamento pós-operatório. Muitos destes modelos têm impacto positivo no tratamento, qualidade e custos; embora, em muitos casos, o custo total do tratamento não tenha sido afetado. Mais importante, a coordenação e transições do tratamento do período perioperatório imediato geralmente não foram otimizadas.
O papel expandido dos anestesistas, dentro e fora da sala de operações, apresenta uma oportunidade de atuar como médicos perioperatórios. A crescente complexidade do tratamento do paciente relacionada aos serviços cirúrgicos também criou uma demanda para uma coordenação melhor de tratamento desde o manejo préoperatório até o paciente receber alta hospitalar. Recentemente, a American Society of Anesthesiologists (ASA) propôs o desenvolvimento de um consultório de avaliação perioperatória (PSH), construído como parte no modelo PCMH de tratamento.51-53
O PSH enfatiza o manejo clínico do paciente durante o período perioperatório, com a coordenação do tratamento especificamente voltada para melhorar resultados após a cirurgia e facilitar a transição do paciente de volta ao clínico geral. Dentro do PSH, o tratamento é coordenado pelo anestesista, que trabalha em colaboração com uma equipe de profissionais para identificar caminhos clínicos baseados em evidências, melhorar resultados e reduzir custos do tratamento, incluindo custos pós-operatórios, como custos de homecare e centros de enfermagem especializados. Como foi dito em relação ao PCMH, o PSH é feito para focar no paciente. Esta abordagem requer uma reavaliação de toda a experiência perioperatória para assegurar que as necessidades dos pacientes são uma parte integral de cada elemento do curso perioperatório. Embora o conceito de PSH atualmente esteja sendo implementado em populações de pacientes selecionadas e os resultados ainda estão sendo definidos, outras iniciativas que direcionam alguns dos componentes do PSH sugerem que esta abordagem mais integrada de tratar (ao menos para algumas populações de pacientes) devem melhorar resultados e a satisfação de pacientes (e profissionais) enquanto reduzem custos.53,54
Como previsto pelo ASA, o PSH tem cinco metas principais:
1. Identificar o paciente e planos de conduta propostos e facilitar a comunicação entre cirurgiões, anestesistas e outros que necessitarem coordenar o tratamento.
2. Providenciar avaliação pré-operatória e planos de conduta otimizados, incluindo o manejo de doenças crônicas.
3. Desenvolver e implementar protocolos baseados em evidências para o tratamento clínico durante todo o tratamento perioperatório.
4. Manejar o tratamento clínico através da continuidade.
5. Medir e publicar relatórios de resultados e performance.
A implementação do modelo PSH poderia ser um caminho muito eficaz para melhorar o tratamento perioperatório em populações de pacientes específicas. O modelo pode também definir algumas estratégias genéricas que podem ser implementadas por todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e novas abordagens para o tratamento clínico e avaliação que beneficiará pacientes, profissionais e pagantes.
Conclusão
As mudanças demográficas de pacientes hospitalizados criaram desafios significantes para os hospitais, sistemas de saúde e profissionais. Em muitos hospitais, o percentual de pacientes cirúrgicos continua a crescer. Muitos procedimentos cirúrgicos são realizados em pacientes com comorbidades que não só complicam o manejo cirúrgico e o tratamento anestésico como também requerem tratamento coordenado entre clínicos gerais, cirurgiões, anestesistas e outras especialidades médicas. Este capítulo definiu alguns dos desafios de coordenar e otimizar o manejo perioperatório. Embora nenhuma estratégia seja apropriada para todas as áreas clínicas e necessidades dos pacientes, o único elemento crítico no tratamento perioperatório é a necessidade de implementar um modelo de tratamento que assegure a coordenação e a transição desde a avaliação pré-operatória até a reabilitação pós-operatória. Diversas abordagens alternativas podem ser usadas e múltiplas estratégias podem ser necessárias para direcionar as diferenças de cada população de pacientes, procedimentos cirúrgicos e competências institucionais. O papel expandido do anestesista em muitos destes modelos requer comprometimento e habilidades para adquirir e analisar dados de resultados e custos, enquanto também definem meios de otimizar o tratamento clínico. O PSH é um exemplo de um modelo novo criativo que pode ter um benefício significante para populações de pacientes selecionados, alinhando os objetivos dos pacientes, profissionais, hospitais e pagantes, e melhorando significativamente os cuidados perioperatórios, baseando-se na experiência e nos sucessos de outras abordagens, incluindo ERAS, o modelo hospitalista cirúrgico e o PCMH.
Referências
1. Patel AS et al. Appl Health Econ HealthPolicy. 2013;11:577.
2. Taner CB et al. Liver Transpl. 2012;18:361.
3. Garimella V, Cellini C. Clin Colon RectalSurg. 2013;26:191.
4. Ilfeld BM et al. Pain. 2010;150:477.
5. Rivard C et al. Gynecol Oncol. 2014;133:278.
6. Hashemian SM et al. N Engl J Med.2014;370:979.
7. Shiramizo SC et al. PLoS One. 2011;6:e26790.
8. Ferrer R, Artigas A. Minerva Anestesiol.2011;77:360.
9. Deepa C, Muralidhar K. J Anaesthesiol ClinPharmacol. 2012;28:386.
10. Bozic KJ et al. Clin Orthop Relat Res.2014;472:188.
11. Mattie AS, Webster BL. Health Care Manag.2008;27:338.
12. Teufack SG et al. J Neurosurg. 2010;112:249.
13. Vats S et al. Med Care. 2013;51:964.
14. Bader AM et al. Cleve Clin J Med.2009;76(Suppl 4):S104.
15. Correll DJ et al. Anesthesiology. 2006;105:1254.
16. Ferschl MB et al. Anesthesiology. 2005;103:855.
17. Millat B. J Visc Surg. 2012;149:369.
18. Rateau F et al. Ann Fr Anesth Reanim.2011;30:479.
19. Cullati S et al. BMJ Qual Saf. 2013;22:639.
20. Khoshbin A et al. Can J Surg. 2009;52:309.
21. Ahmed M et al. Ann Surg. 2013;258:958.
22. Gilmour D. J Perioper Pract. 2009;19:196.
23. Ahmed K et al. Urol Int. 2013;90:417.
24. Bloodworth K. J Perioper Pract. 2011;21:97.
25. Committee on Quality of Care in America Institute of medicine: to err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000.
26. Skoretz SA et al. Chest. 2010;137:665.
27. Magill SS et al. N Engl J Med. 2014;370:1196.
28. Kabon B. Obes Surg. 2010;20:885.
29. Adanir T et al. Int J Surg. 2010;8:221.
30. Endara ML et al. Plast Reconstr Surg.2013;132:996.
31. Monk TG, Price CC. Curr Opin Crit Care.2011;17:376.
32. Monk TG et al. Anesthesiology. 2008;108:18.
33. Millar K et al. Paediatr Anaesth. 2014;24:201.
34. Anesthesiology Practice Acquisitions: Recorddeal activity in 2013 due to demand for practice acquirers. Haverford Healthcare Advisors, 2014. Acessado em 15.03.2014
35. Martin J, Cheng D. Can J Anaesth. 2013;60:918.
36. Robeznieks A. Mod Healthc. 2013;43(6):18–19.
37. Graham J et al. Patient Saf Surg. 2014;8:7.
38. Schwenk TL. JAMA. 2014;311:802.
39. Kociol RD et al. JACC Heart Fail. 2013;1:445.
40. Kuo YFL, Goodwin JS. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1649.
41. Auerbach AD et al. Arch Intern Med. 2010;170:2004.
42. Fresh K, Friend D. J Med Pract Manage. 2011;26:382.
43. Ljungqvist O: JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014. Epub ahead of print.
44. Oda Y, Kakinohana M. J Anesth. 2014;28:141.
45. Fierens J et al. Acta Chir Belg. 2012;112:355.
46. Lee L et al. Ann Surg. 2014;259:670.
47. VarandhanKK et al. Clin Nutr. 2010;29:434.
48. Longnecker DE. Anesthesiology. 1997;86:736.
49. Miller RD. Anesthesiology. 2009;110:714.
50. Warner MA. Anesthesiology. 2006;104:1094.
51. Perioperative surgical home. http://www.periopsurghome.info/index.php Acessado em 28.03.2014
52. Paloski D: Forum Focus—Perioperative Surgical Home Model AHA Physician Forum 7/3/13.