Colonoscopia e Fármacos laxativos

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA
SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM E SAÚDE PÚBLICA
CRISTINA MAIARA FARIA DE PAULA
JÉSSICA FERNANDA DA SILVA
LARISSA STEFANI
PATRÍCIA PUSZKA DE PAULA
COLONOSCOPIA E FÁRMACOS LAXATIVOS
PONTA GROSSA
2015
CRISTINA MAIARA FARIA DE PAULA
JÉSSICA FERNANDA DA SILVA
LARISSA STEFANI
PATRÍCIA PUSZKA DE PAULA
COLONOSCOPIA E FÁRMACOS LAXATIVOS
Trabalho realizado para avaliação 
parcial do 2º Bimestre da disciplina
 de Farmacologia da Universidade
Estadual de Ponta Grossa.
Professor Sinvaldo Baglie.
PONTA GROSSA
2015
INTRODUÇÃO
Colonoscopia é um exame que visa a investigação e o diagnóstico de doenças intestinais tais como neoplasias e pólipos, através da observação da mucosa do intestino grosso e da porção final do intestino delgado. O presente trabalho tem como objetivo descrever como o procedimento é feito e quais são os fármacos utilizados para realização do exame, dando ênfase nos laxativos, relatando quais são suas indicações, princípios ativos, os mecanismos de ação, dosagem, posologia e as vias de administração. Além disso, serão citados os cuidados de enfermagem a serem prestados durante este procedimento.
COLONOSCOPIA
O procedimento observado se trata de uma colonoscopia, realizado em uma clínica de imagem de Ponta Grossa, (onde, por questões éticas, o nome da instituição não será divulgado neste trabalho). Serão utilizados os nomes comerciais de alguns medicamentos utilizados, entretanto, logo a seguir, entre parênteses, estarão os princípios ativos.
Descrição do procedimento:
O paciente que precisa ser submetido à colonoscopia passa por uma entrevista, onde é questionado se o mesmo toma medicamentos controlados e quais são eles, pois alguns fármacos podem interferir no momento do exame, como por exemplo, anticoagulantes. Remédios como anti-hipertensivos e anticonvulsionantes não podem ser parados, sendo assim esses fármacos devem ser tomados com 50 ml de água no dia do exame. 
Após a entrevista, o cliente/paciente é orientado sobre o preparo para o exame e assina o termo de consentimento para realização do exame.
O preparo para a colonoscopia consiste em:
Dois dias antes do exame, alimentar-se “sem resíduos”. Seguindo preferencialmente a seguinte dieta:
“Água filtrada ou mineral sem gás, chá com torradas, caldo de legumes, caldo de carne magra com massas finas, purê de batatas, batata cozida, gelatina, suco de frutas diluído em água, arroz bem cozido, macarrão cozido em água e sal sem molho vermelho, suflê de legumes, purês, ovos quentes ou cozidos, carne magra de frango cozida, sopas preparadas com caldo de carne, galinha ou legumes engrossados com macarrão fino, aletria ou semolina. Beba mais líquidos do que o habitual, em torno de 8 copos de água ao longo do dia.”
Orienta-se não comer nos dois dias que antecedem o exame nenhum de alimentos a seguir:
“Temperos de ‘cheiro verde’, frutas com sementes, bagaço e casca, verduras de folhas e grãos em geral (feijão, grão de bico, lentilha, milho, ervilha, etc.), leite e derivados (iogurtes, queijos, requeijão), carne vermelha, bebidas escuras (café, suco de uva, refrigerantes ou chás escuros).”
Na véspera do exame: 
Às 16:00 horas, tomar 2 comprimidos de DULCOLAX(bisacodil), caso o medicamento provoque cólicas, tomar 30 gotas de BUSCOPAN(butilbrometo de escopolamina). Seguir a dieta sugerida e ingerir no mínimo 2 litros de líquidos claros sem resíduos, como água, chás claros, sucos coados ou em caixa e bebidas isotônicas. 
Tomar a primeira dose da solução às 19:00 horas, adicionando um sachê do PICOPREP (picossulfato de sódio, citrato de magnésio) em um copo com 150 ml de água, mexer por 2 a 3 minutos (a solução pode ficar quente enquanto o picoprep se dissolve, caso isso aconteça, aguarde que a solução resfrie para bebê-la, não coloque na geladeira). Tomar lentamente, em até 15 minutos, tome um litro de água após ingestão da solução. Repetir a operação com mais um sachê de PICOPREP(picossulfato de sódio, citrato de magnésio) às 23:00 horas.
No dia do exame
Ingerir apenas o sachê do PICOPREP(picossulfato de sódio, citrato de magnésio). Depois não ingerir líquidos nem alimentos - jejum absoluto.
Ao chegar à clínica, o paciente é encaminhado para sala de exames por um profissional que irá explicar ao paciente como ocorrerá o exame, e administrará via endovenosa a sedação que pode ser de duas formas:
Sedação I: 1 ampola de diazepam, 1 ampola de dolantina + água destilada até completar 20 ml. Essas 20 ml são divididos em 5 pacientes, ou seja, 4 ml desse volume mais 1ml de BUSCOPAN(butilbrometo de escopolamina).
Sedação II: 0,3ml de dormonid e 1 ml de dolantina + água destilada até completar 10ml.
Após a sedação surtir efeito, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, o procedimento se inicia, introduzindo o endoscópio através do canal anal, conduzindo através do intestino grosso. A duração do exame é em média 20 minutos, e é utilizado para diagnóstico de doenças do trato intestinal, pois permite ao médico avaliar o revestimento mucoso do intestino grosso e a porção final do intestino delgado. 
Terminado o exame, o paciente é encaminhado à sala de recuperação pós- anestésica, onde é monitorado até que esteja completamente acordado, momento em que o mesmo é liberado.
Cuidados de enfermagem
Esclarecer todas as dúvidas do paciente, orientá-lo a respeito do procedimento e da documentação de autorização. Deixar claro a importância do preparo para o exame. 
Certificar-se do preparo: remoção de joias, adornos de metal e relógios, posicionar paciente, viabilizar punção venosa para administração do sedativo.
Preparar materiais para realização do exame.
Monitorar paciente antes, durante e após o procedimento, através dos sinais vitais e aspectos físicos alterados como distensão abdominal, sangramento, êmese, etc. 
Medicamentos utilizados:
DULCOLAX(bisacodil)
Objetivo de usar este medicamento: facilitar a evacuação para realização do exame. É também indicado no tratamento de constipação intestinal.
Princípio ativo: o bisacodil é hidrolisado no cólon do intestino grosso, formando bis-(p-hidroxifenil)-piridil-2-metano (BHPM).
Mecanismo de ação: estimula o peristaltismo do intestino, mais necessariamente no íleo e cólon, também promove absorção de água para o lúmen do intestino, facilitando assim o amolecimento e consequentemente a eliminação das fezes.
Dose e posologia: As drágeas devem ser ingeridas inteiras por via oral com quantidade de água. Recomenda-se a ingestão a noite para que a evacuação ocorra na manhã do dia seguinte, no caso de constipação.
As drágeas não devem ser ingeridas com produtos que reduzem a acidez no trato gastrointestinal superior, como leite, antiácido e inibidores da bomba de prótons, para que o revestimento entérico não se dissolva prematuramente.
Dose: crianças de 4 à 10 anos: uma drágea (5mg).
Adultos e crianças acima de 10 anos: uma á duas drágeas (5-10mg).
Eventos adversos:
Comuns: cólicas abdominais, algia abdominal, diarreia, náusea.
Incomuns: tontura, sangue nas fezes, êmese, desconforto abdominal, desconforto anorretal.
Raras: reação anafilática, edema angioneurótico, hipersensibilidade, desidratação, síncope, colite.
Cuidados de enfermagem: orientar o paciente sobre a forma de ingerir o medicamento; certificar se o paciente realmente ingeriu o medicamento no horário certo; orientá-lo quanto a dose; atentar quanto aos possíveis efeitos adversos, antes, durante e após o procedimento.
BUSCOPAN (butilbrometo de escopolamina) – em caso de cólica
Este medicamento possui como princípio ativo o butilbrometo de escopolamina. Presente na forma de drágeas (10mg de butilbrometo de escopolamina) ou de solução oral (10mg/ml de butilbrometo de escopolamina). É indicado para o tratamento sintomático de cólicas dos tratos gastrointestinal (indicação para o procedimento anteriormente referido,após administração do laxativo bisacodil) e geniturinário, assim como cólicas e discinesias (movimentos involuntários anormais / distúrbio da atividade motora) das vias biliares. 
O butilbrometo de escopolamina possui afinidade com os receptores muscarínicos e nicotínicos, e por isso é distribuído, principalmente, nas células musculares da região abdominal e pélvica, assim como nos gânglios intramurais e nos órgãos abdominais.
Desta forma, o mecanismo de ação do se dá pela ação anticolinérgica periférica, ou seja, de uma ação “contra” a ação normal do Sistema Nervoso Autônomo Parassimpático, resultante do bloqueio dos gânglios intramurais das vísceras ocas e da atividade antimuscarínica. Este fármaco não atravessa a barreira hemato-encefálica e, portanto, não produz efeitos colaterais anticolinérgicos no Sistema Nervoso Central. 
O início de sua ação no aparelho digestivo ocorre entre 20-80 minutos após sua ingestão via oral.
O BUSCOPAN(butilbrometo de escopolamina) é contraindicado em casos de: hipersensibilidade a butilbrometo de escopolamina ou outros componentes da fórmula, miastenia gravis (fraqueza muscular decorrente de distúrbios dos receptores da acetilcolina) e megacólon. Também é contraindicado a idosos que são sensíveis aos efeitos secundários, como retenção urinária e secura da boca. É necessário também atenção aos pacientes propensos ao glaucoma de ângulo fechado, devido à presença de receptores muscarínicos no músculo ciliar, promovendo sua contração, o que é importante para que a íris não feche ainda mais as trabéculas, impedindo a reabsorção do humor aquoso, é necessário esta atenção, porque não havendo ativação dos receptores muscarínicos, não há contração e ocorre efeito contrário ao descrito. Classificado na categoria B de risco na gravidez (contraindicado no primeiro trimestre), entretanto é preferível evitar o uso durante gravidez e lactação.
Dose e posologia: 
Drágeas devem ser ingeridas inteiras com um pouco de líquido, não podem ser partidas ou mastigadas. Para adultos e crianças acima de seis anos recomenda-se 1-2 drágeas (10-20mg), 3-5 vezes por dia.
No caso de solução oral (gotas) a administração ocorre por via oral, podendo ser dissolvido em um pouco de água. Sabendo-se que 1 ml = 20 gotas, recomenda-se:
Adultos e crianças acima de seis anos: 20 a 40 gotas (10-20mg) 3 a 5 vezes ao dia; No caso do procedimento relatado são utilizados 30 gotas da medicação, tratando-se de uma clínica que realiza colonoscopia em adultos.
Crianças entre 1 e 6 anos: 10-20 gotas (5-10mg), 3 vezes ao dia;
Lactentes: 10 gotas (5mg), 3 vezes ao dia.
Sendo que pode ser calculado para crianças até 3 meses em 1,5 mg/kg/dose e 0,7 mg/kg/dose para crianças de 3 a 11 meses. 
	Junto com a sedação, na colonoscopia, há utilização de 1ml de BUSCOPAN (butilbrometo de escopolamina) para diminuição de cólicas e desconforto intestinal. 
Os efeitos adversos deste fármaco estão relacionados às suas propriedades anticolinérgicas. São efeitos leves e que desaparecem espontaneamente em geral. Há reações incomuns, como a urticária, reações cutâneas, boca seca e taquicardia; há reações raras, no caso, por exemplo, da retenção urinária; e há reações onde se desconhece a prevalência, como eritema, dispneia, hipersensibilidade, choque anafilático. 
Os cuidados de enfermagem para este, assim como para os fármacos em geral, é a orientação ao paciente sobre o mesmo, o que é e para que serve, cuidados com relação a via e a forma de administração, sobre a posologia, contraindicações e tempo de absorção.
PICOPREP(picossulfato de sódio, citrato de magnésio)
Medicamento classificado ao grupo farmacêutico de laxante de contato. Sendo, então indicado para a limpeza intestinal antes da realização de procedimentos diagnósticos, como os radiológicos e endoscópicos (colonoscopia); e terapêuticos, se assim for necessário. 
Apresenta-se em embalagem contendo dois saches com picossulfato de sódio (10mg), óxido de magnésio (3,5g) e ácido cítrico anidro (12g), entretanto considera-se como princípios ativos do medicamento o picossulfato de sódio e o citrato de magnésio, que é resultante da combinação óxido de magnésio e ácido cítrico, quando estes são dissolvidos em água. 
Possui como excipiente, ou seja, como substância que veicula o fármaco, conferindo-lhe sabor, melhor absorção e conservação, bicarbonato de potássio, sacarina sódica, aroma de laranja (goma arábica, lactose, ácido ascórbico e butilhidroxianisol).
O picossulfato de sódio, que é um estimulante catártico de ação intestinal local (mínima exposição sistêmica), sofre uma clivagem bacteriana no cólon e forma o laxante bis-(phidroxifenil)-piridil-2-metano (BHPM), o qual estimula a mucosa do intestino grosso e do cólon. Já o citrato de magnésio age como um laxante salino hiperosmótico que faz a retenção de líquido no cólon, aumentando o volume na luz intestinal e consequentemente, a motilidade intestinal. Quando ocorre a liberação de colescitocinina (por estímulo vindo do magnésio) há retenção de fluidos e eletrólitos na região intraluminar, assim como a retenção de líquido no cólon o que promove a motilidade, melhor trânsito intestinal. Com tudo isso se pode resumir que, o mecanismo de ação da combinação destes princípios ativos se baseia no aumento dos movimentos peristálticos, de forma que haja limpeza intestinal satisfatória.
Possui ação local, há pouca relação com exposição sistêmica. Apresenta meia vida de 7,4 horas. 
Este medicamento é contraindicado para pessoas com insuficiência renal, pois pode haver acúmulo de magnésio no plasma, recomenda-se utilizar outros preparos neste caso. Classificado na categoria B de risco na gravidez. Hipersensibilidades a componentes da fórmula também são causas de contraindicação, como intolerância a galactose, deficiência de lactase ou má absorção de glicose-galactose, devido à presença de lactose como flavorizante. Aqui se ressalta a importância do processo de entrevista dias antes da colonoscopia, onde serão avaliados não somente os fármacos regulares que o paciente faz uso, mas também alergias, intolerâncias e seu quadro e histórico clínico.
 A contraindicação se estende também em casos de retenção gástrica, úlcera gastrintestinal, colite e megacólon tóxicos, desidratação grave e insuficiência cardíaca congestiva. 
Quando há a utilização de laxativos é importante considerar que o período de limpeza intestinal não deve ultrapassar 24 horas, porque há perigo de desiquilíbrio hidroeletrolítico, o que pode ser um problema a mais para, principalmente, aqueles que não se encontram em boas condições físicas. Após a realização da limpeza e/ou dos procedimentos de diagnóstico, como no caso da colonoscopia, deve-se orientar a paciente sobre sua hidratação e a necessidade de reposição de fluido, indicando não somente ingerir água, mas também outros líquidos (isso para que não ocorra desiquilíbrio eletrolítico). 
O uso deste laxante de contato deve ser feito com cautela em pacientes que utilizam medicamentos regulares de via oral, pois este interfere em sua absorção; e no caso de utilização de antibióticos, a administração deve ser duas horas antes da administração do laxativo, porque a conversão do medicamento a seu princípio ativo depende da ação de bactérias do cólon.
Diante de todas estas situações fica claro o fato do picossulfato de sódio e do citrato de magnésio não dever ser utilizado como laxante de rotina.
É necessária a associação entre uso do medicamento e a ingestão pobre de alimentos, para que menos resíduos fiquem no intestino depois da limpeza. Também é recomendado não ingerir álcool, pois no caso, por exemplo, da colonoscopia pode haver interação com os sedativos do procedimento.
Após estas referências feitas sobre o fármaco, seu princípio ativo, mecanismo de ação, contraindicações, cuidados e preocupações, ressalta-se o modo do preparo, posologia e efeitos adversos. Quanto ao modo do preparo deste laxativo, já há descrição anteriormente no detalhamento do procedimento da colonoscopia.
O PICOPREP(picossulfatode sódio, citrato de magnésio) é de dose única (deve ser utilizado todo conteúdo do sache) e administrado exclusivamente por via oral, o máximo de dose por dia é de dois saches e pode ser administrado de duas formas:
Dose do dia anterior (para exames marcados pela manhã):
A primeira dose (1º sachê) deve ser administrada pela tarde ou no início da noite e a segunda dose (2º sachê) seis horas depois, na noite anterior ao procedimento.
Sendo o primeiro sachê administrado pela tarde ou início da noite (entre às 16:00 e 18:00), seguido de pelo menos cinco copos de 250mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
O segundo sachê é administrado tarde da noite (entre às 22:00 e 24:00), seguido de pelo menos três copos de 250mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
O consumo de líquidos claros sem resíduos pode ocorrer até 2 horas antes do procedimento.
Dose dividida (para exames marcados entre o meio da manhã e à tarde): 
A primeira dose (1º sachê) deve ser administrada na noite anterior ao procedimento e a segunda (2º sachê) deve ser administrada no dia seguinte, de manhã, antes do procedimento.
Sendo o primeiro sachê administrado no período da tarde/noite (entre às 17:00 e 21:00), do dia anterior, seguido de pelo menos cinco copos de 250mL de líquidos claros sem resíduos , durante as horas seguintes;
E segundo sachê administrado pela manhã (de 5 a 9 horas antes do procedimento), no dia do procedimento, seguido de pelo menos três copos de 250mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
Do mesmo modo consumo de líquidos claros sem resíduos pode ocorrer até 2 horas antes do procedimento.
Através destas informações percebe-se que o modo de procedimento da instituição visitada difere um pouco destas formas de administração, pois utiliza o laxativo por três vezes, seguindo a forma de administração de Dose do dia anterior (duas vezes), e uma dose no dia do procedimento pela manhã, sendo – após administração – recomendado jejum absoluto. 
Os efeitos adversos mais frequentes são náuseas, cefaleia e vômito. Como efeitos incomuns têm hipersensibilidade, erupção cutânea, hiponatremia (baixa concentração sanguínea de sódio), hipocalemia (baixa concentração sanguínea de potássio), epilepsia e convulsão. O efeito cuja incidência não é estimada é o de diarreia e incontinência fecal, assim outro cuidado importante é orientar o paciente sobre a necessidade de ter acesso fácil a um banheiro após ingestão do medicamento. Casos isolados de diarreia grave foram relatados.
CONCLUSÃO
A colonoscopia é um exame para diagnóstico de doenças intestinais e para sua realização o órgão deve estar limpo para melhor compreensão das imagens. Com essa finalidade, são administrados medicamentos que retêm líquidos no intestino e assim promovem a sua motilidade, os laxativos. Na instituição pesquisada os fármacos utilizados são picossulfato de sódio, citrato de magnésio (Picoprepnesta instituição) e bisacodil (Dulcolaxnesta instituição) Para efeitos que podem acontecer durante o uso dos laxativos, como as cólicas, são prescritos fármacos como o butilbrometo de escopolamina (Buscopannesta instituição). Esses fármacos, bisacodil, butilbrometo de escopolamina e picossulfato de sódio, citrato de magnésio devem ser administrados um dia antes do procedimento e no dia do exame somente o picossulfato de sódio, citrato de magnésio (Picoprepnesta instituição). Para auxiliar na limpeza intestinal, além dos laxativos, é importante o paciente manter uma dieta específica, com alimentos sem resíduos e bebidas claras. Com este trabalho foi percebida a importância dos laxativos para a limpeza intestinal e realização de determinados exames, seu uso correto e cuidados necessários na administração, não somente no modo de preparo, mas também com relação aos efeitos adversos e contraindicações. Conheceu-se também o mecanismo pelo qual agem os fármacos em questão e a importância de uma anamnese adequada.
REFERÊNCIAS
BOEHRINGER INGELHEIM. Bula Dulcolax. Disponível em <http://www.boehringer.com.br/arquivos/dulcolax.pdf>. Acesso em 20/08/2015
BOEHRINGER INGELHEIM. Bula Buscopan. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=8910682013&pIdAnexo=1836050>. Acesso em 25/08/2015
FERRING PHARMACEUTICALS. Bula Picoprep. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=861212015&pIdAnexo=2430493>. Acesso em 25/08/2015