Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão - Rames et.al

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ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-
lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.
Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Publicação Oficial do Instituto 
de Ortopedia e Traumatologia 
Dr. F. E. de Godoy Moreira 
da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO: 
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial: 
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores: 
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica: 
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN
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REIMPLANTE DE MEMBROS
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REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Prof. Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
O primeiro reimplante realiza-
do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
mesmo não ocorreu em nosso País
que ainda conta com um número
muito pequeno de centros especiali-
zados, tornando insuficiente e precá-
rio o atendimento médico neste
setor. Hoje, os Ortopedistas e
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.
DEFINIÇÃO
REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de re-
construção das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico
que, a seguir, é evolto em uma com-
pressa umedecida com soro fisiológi-
co e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em
um recepiente com gelo, próprio para
conservar baixas temperaturas (gela-
deira de isopor ou similar).
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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REVASCULARIZAÇÃO
Procedimento de reconstrução
vascular e de outras estruturas, em
amputações incompletas. Como per-
manecem conexões teciduais, pode
haver drenagem venosa e/ou preser-
vação de tendões ou nervos, propor-
cionando, teoricamente, melhor índice
de sucesso em termos de viabilidade
ou função. 
CUIDADOS INICIAIS 
AO PACIENTE
Todo paciente vítima de uma
amputação é candidato potencial ao
procedimento de reimplante ou revas-
cularização. 
Deve-se tomar todos os cuidados
iniciais para manutenção do equilíbrio
hemodinâmico e de vias aéreas livres,
antibioticoterapia, profilaxia do tétano,
tratamento de traumas associados,
etc. Em alguns pacientes politraumati-
zados, a prioridade pode ser salvar a
vida e não a extremidade amputada.
Quanto mais proximal for a amputa-
ção, maior é a possibilidade de haver
lesão em outros sistemas. As amputa-
ções proximais também estão asso-
ciadas a uma grande perda sangüí-
nea.
CUIDADOS COM 
O SEGMENTO AMPUTADO
A parte amputada deve ser limpa,
o mais rapidamente possível . O ideal
é lavar a parte amputada com subs-
tância antiséptica, protegendo a parte
cruenta, seguida de irrigação com
uma grande quantidade de soro fisio-
lógico. Nesta fase, o desbridamento
não deve ser realizado. Todo tecido
deve ser preservado e apenas o cirur-
gião que irá realizar a reconstrução
deverá decidir sobre a ressecção dos
tecidos desvitalizados e contamina-
dos. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
embebida em soro fisiológico, e colo-
cado em um saco plástico estéril (ou
similar). O saco plástico contendo o
segmento amputado deverá ser colo-
cado em um recipiente capaz de man-
ter baixas temperaturas (geladeira de
isopor ou similar) contendo cubos de
gelo. O objetivo é manter o segmento
amputado em hipotermia (cerca de 4º
Celcius), sem contato direto com o
gelo, que poderia causar uma quei-
madura. Hoje evitamos mergulhá-lo
em soro fisiológico, que pode cau-
sar maceração da pele.
CUIDADOS COM 
O COTO PROXIMAL
O segmento proximal
deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possível, deixan-
do o desbridamento cirúrgico
para ser realizado no
momento da cirurgia recons-
trutiva. Deve-se evitar, ao
máximo, a ligadura de vasos
para realizar a hemostasia. Nor-
Tratamento do seguimento proxi-
mal pela lavagem com soro fisioló-
gico, curativo com gases e com-
pressas estéreis e enfaixamento
compressivo.
malmente o sangramento pode ser
controlado através de curativos com-
pressivos. A ligadura de vasos signifi-
ca o sacrifício de alguns milímetros
que poderiam ser utilizados em
microanastomoses vasculares térmi-
no-terminais, forçando a indicação de
enxertos para promover a reperfusão
dos tecidos isquêmicos.
CUIDADOS NAS 
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU-
TAÇÕES INCOMPLETAS)
Lavar o ferimento o mais rapida-
mente possível, fazer um curativo com-
pressivo, associado ou não a imobiliza-
ção e, ao redor do segmento isquêmi-
co, colocar uma bolsa de gelo. 
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES
Cada paciente vítima de amputa-
ção ou devascularização traumáticadeve ser analisado individualmente.
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten-
ção de uma extremidade viável e fun-
cional. Alguns fatores podem influen-
ciar no resultado funcional como a
idade do paciente (quanto mais
jovem, melhor o resultado funcional),
a motivação, a ocupação e o tempo
de isquemia. Uma isquemia normotér-
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido
muscular estriado pode sofrer necrose
após cerca de 3 horas de isquemia
normotérmica. Quanto mais proximal
for a amputação, maior a quantidade
de tecido muscular isquêmico envolvi-
do e menor é o tempo de isquemia
permitido. Em uma amputação proxi-
mal, o tempo de isquemia normotér-
mico máximo aceito é de 6 horas,
enquanto que nas amputações dis-
tais, este tempo chega de 8 a 12
horas. A hipotermia protege os tecidos
da isquemia de tal forma que, nas
amputações distais, pode-se tolerar
até 24 horas de isquemia, enquanto
nas proximais tolera-se no máximo
cerca de 12 horas. A temperatura
ideal para manter os tecidos em hipo-
termia é de 4º Celcius. Estará sempre
indicado o reimplante na amputação
do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-
co distalmente a inserção do flexor
superficial na falange média, mão,
punho, antebraço, cotovelo e braço,
desde que as condições para o proce-
dimento sejam favoráveis. Quanto ao
mecanismo de trauma, as amputa-
ções provocadas por instrumentos
cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
to-contuso, esmagamento e avulsão.
Estes dois últimos mecanismos impli-
cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
situações são consideradas particu-
larmente complexas, como as ampu-
tações em mais de um nível e as
amputações bilaterais, cujas indica-
ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente. 
REIMPLANTES EM 
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
É muito importante conhecer e
controlar o tempo de isquemia pois no
momento da perfusão, após a soltura
dos "clamps" venosos, haverá libera-
ção de substâncias tóxicas que cau-
sarão um desequilíbrio metabólico de
difícil controle podendo, inclusive,
causar a morte.
REIMPLANTES EM 
AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
Quando a amputação ocorre dis-
talmente a inserção do tendão flexor
superficial na falange média, o reim-
plante sempre deve ser realizado, pois
proporciona uma boa função e produz
um aspecto cosmético adequado. Da
mesma forma, as amputações de múl-
tiplos dedos, ou quando há amputação
de um dedo associado a comprometi-
mento grave de outros, o procedimen-
to de reimplante sempre estará indica-
do para tentar recuperar o máximo de
função possível.. Nas amputações de
dedo único proximal a inserção do fle-
xor superficial, ou nas amputações de
dedos provocadas por arrancamento
(como nas avulsões provocadas pelo
anel) o reimplante deve ser indicado
analisando cada paciente individual-
mente.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático 
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina. 
3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi-
te localizar as veias com maior facili-
Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
lhos ventral e dorsal.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Com os retalhos dorsais
levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.
dade, graças ao sangramento. Por
outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária. 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A osteossíntese das falanges, 
após o desbridamento, 
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER 
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.
TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permitea movimentação ativa mais
precocemente. 
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Os tendões extensores podem ser sutura-
dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
TENORRAFIA DOS EXTENSORES
5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose venosa é realizada com auxílio
de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros
REIMPLANTE DE MEMBROS
12
A anastomose arterial é realizada com auxí-
lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.
6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo. 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose nervosa é realizada
com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.
REIMPLANTE DE MEMBROS
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Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.
7. FECHAMENTO DA PELE: a
pele deve ser suturada com pontos
separados sem tensão. É fundamen-
tal a proteção da cobertura cutânea
de todas as estruturas reconstruídas.
Em caso de necessidade deve-se lan-
çar mão de enxertos de pele ou reta-
lhos cutâneos.
PÓS-OPERATÓRIO 
O membro submetido ao reim-
plante deve ser imobilizado e elevado
acima do nível do ombro por, pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem
linfática e venosa passam a ser efi-
cientes.. A monitorização da perfusão
deve ser iniciada imediatamente.
Normalmente, a extremidade reim-
plantada tem uma cor mais rósea,
uma temperatura mais quente e a
velocidade de perfusão mais rápida
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
lização, palpação e teste de perfusão
da extremidade reimplantada a cada
hora. Alguns aparelhos que medem o
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop-
pler", podem ser utilizados com vanta-
gens sobre a avaliação clínica, princi-
palmente durante o período noturno
quando pode haver iluminação insufi-
ciente e avaliação por pessoal menos
treinado. Outra forma de monitorar a
perfusão sangüínea pode ser conse-
guida pela medida da temperatura.
Quando a perfusão esta adequada, a
temperatura do segmento reimplanta-
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius,
e quando a temperatura cai abaixo de
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo.
É muito importante manter o paciente
com o quadro hemodinâmico estável,
pois a hipotensão arterial é uma cau-
sa importante de trombose das anas-
tomoses. É interessante manter o
paciente discretamente hemodiluido,
controlando o hematócrito e hemoglo-
bina, pois, nesta situação, o índice de
trombose é menor. Mantém-se a anti-
bioticoterapia por, pelo menos, 10
dias. Proíbe-se o paciente de fumar
devido ao grande risco de espasmo e
trombose vascular. Para diminuir o
índice de trombose utilizamos a aspi-
rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
heparina, de baixo peso molecular ou
não, só é utilizada em casos críticos.
A reabilitação deve ser orientada pelo
cirurgião e baseada na evolução clíni-
ca e nas condições anatômicas das
diversas estruturas. A movimentação
é iniciada o mais precocemente possí-
vel, evitando agredir as microanasto-
moses vasculares, mas tentando pre-
venir a rigidez e as aderências tendi-
nosas.
REIMPLANTES 
DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro infe-
rior são menos freqüentes por várias
razões: 
1) os traumas que provocam
amputações ao nível do membro infe-
rior geralmente são de alta energia
cinética e provocam grave lesão teci-
dual, que pode inviabilizar o reimplan-
te; 
2) há associação freqüente de
lesões de outros órgãos que contra-
indicam o procedimento de reimplante
(lesões intra-abdominais, torácicas ou
cranianas); 
3) o bom resultado funcional pro-
porcionado pelas próteses de membro
inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação
no membro inferior e quanto mais
jovem for o paciente, melhor será o
resultado do reimplante, especialmen-
te se a lesão não for provocada por
mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo
15
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
deve ser a restauração, não apenas
da aparência do membro, mas princi-
palmente da função da extremidade.
Um membro inferior reimplantado
deve proporcionar equilíbrio e apoio
para suportar a carga durante a mar-
cha. A sensibilidade do pé é funda-
mental para proporcionar propriocep-
ção e evitar a formação de úlceras de
pressão; portanto, nos reimplantes de
membro inferior, para se obter bom
resultado funcional, é fundamental o
retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reim-
plantes de membros inferiores com
sucesso funcional na literatura 
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso
no reimplante de uma perna em uma
criança de quatro anos de idade que,
após quatro anos da cirurgia, apre-
sentava crescimento esquelético, boa
qualidade na regeneração nervosa,
boa aparência e excelente resultado
funcional. Em amputações bilaterais,
ao analisar os segmentos proximal e
distal de cada lado, houve relatos na
literatura de reimplantes do pé na per-
na oposta, de tal forma que o hálux se
transformava no pododáctilo mais
lateral. 
O'Brien & Morrison referem que
os reimplantes do membro inferior são
menos indicados devido a pior quali-
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-de protetora e a qualidade superior
das próteses no membro inferior.
Relatam que as amputações do mem-
bro inferior, provocadas por grande
esmagamento ou avulsão, não devem
ser submetidas a cirurgias de reim-
plante e, da mesma forma, em pacien-
tes idosos, a patologia vascular dege-
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado
em consideração na indicação do pro-
cedimento. 
Os cuidados pré-operatórios, com
relação à extremidade distal amputa-
da (limpeza, colocação em recipiente
com soro fisiológico e resfriamento
sem contato direto com gelo) e com
relação ao coto proximal (limpeza,
curativo compressivo e evitar ligadu-
ras) são os mesmos para amputações
em outros níveis . 0 tempo de isque-
mia crítico, como no membro superior,
também vai depender do nível da
amputação, havendo tolerância de até
cerca de seis horas de isquemia em
hipotermia nas amputações proximais
e tempos maiores nas amputações
distais. Devemos sempre lembrar que
longos tempos de isquemia podem
produzir, após a reperfusão do seg-
mento amputado, alterações metabó-
licas e do equilíbrio ácido-básico que
podem provocar a morte do paciente.
A técnica cirúrgica inclui o desbri-
damento cuidadoso de todo o tecido
desvitalizado, regularização e encur-
tamento dos fragmentos ósseos,
osteossíntese, reconstrução de mús-
culos e tendões, anastomoses vascu-
lares de artérias e veias com ou sem
enxertos e anastomoses nervosas
com ou sem enxertos. 0 uso do
microscópio cirúrgico permite anasto-
moses vasculares e nervosas de boa
qualidade, que, por sua vez, propor-
cionam a sobrevida e o sucesso fun-
cional do reimplante.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divi-
didas em precoces e tardias. 
As precoces relacionam-se às
complicações vasculares (trombose
das microanastomoses), sangramen-
to, infecções, necrose e perda de
cobertura cutânea. 
• Trombose das microanastomo-
ses: o primeiro sinal de insuficiência
arterial é a diminuição de velocidade
da perfusão capilar. A extremidade
reimplantada torna-se pálida, poden-
16
REIMPLANTE DE MEMBROS
do assumir coloração levemente cia-
nótica. A temperatura diminui e a pol-
pa da extremidade fica vazia. As trom-
boses das anastomoses arteriais
podem ocorrer imediatamente após o
término da anastomose e liberação
dos clamps a até 12 dias da cirurgia. 
• Edema: normalmente o edema é
pouco acentuado se há boa qualidade
na drenagem venosa. Quando exces-
sivo, deve ser tratado com a liberação
de pontos e elevação da extremidade.
• Congestão venosa e trombose
venosa: há aumento da velocidade de
perfusão capilar. O dedo torna-se túr-
gido, com uma coloração arroxeada e
mais frio. Quando se detecta uma
congestão venosa deve-se remover
todo o curativo e procurar pontos de
possível compressão. As tromboses
das microanastomoses venosas tam-
bém podem ocorrer precoce ou tardia-
mente.
• Reoperação nas tromboses das
microanastomoses: quando há trom-
bose das microanastomoses, tanto
arterial quanto venosa, há necessida-
de de reexploração cirúrgica. Este
procedimento deve ser considerado
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da com-
plicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade-
quado do vaso, etc.. Normalmente,
nas reexplorações há necessidade de
ressecar o local da anastomose trom-
bosada e interpor um enxerto vascu-
lar. 
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou
por pequenos furos nas artérias.
Quando o sangramento ocorrer na
vigência do uso de heparina, esta
deve ser descontinuada. Em casos
extremos há necessidade de revisão
cirúrgica.
• Infecção: as amputações trau-
máticas são ferimentos potencialmen-
te infectados e associados a desvas-
cularização de tecidos. O tratamento
deve basear-se no desbridamento
meticuloso, inclusive ósseo, e antibio-
ticoterapia adequada. 
• Necrose: a persistência de teci-
do necrosado, seja ósseo, muscular,
cutâneo e outros, pode causar outras
complicações como infecção, edema
e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
todo tecido necrosado detectado deve
ser ressecado.
• Necrose de pele: a pele pode
sofrer por comprometimento vascu-
lar. Desde que não haja exposição de
estruturas profundas (osso, tendão,
etc.), esta pode ser tratada apenas
com desbridamento e curativos. Por
outro lado, se houver exposição, esta
dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
cirúrgico para promover uma cober-
tura cutânea adequada. Os retalhos
utilizados para este fim vão depender
da região de exposição, condições
anatômicas e da experiência do cirur-
gião.
• Complicações ósseas: 
— a pseudartrose pode ocorrer
principalmente devido ao comprometi-
mento vascular dos ossos. Quando
conveniente tratado o tecido ósseo
cicatriza e promove a consolidação. O
tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
— as consolidações viciosas
podem ser evitadas pelo alinhamento
ósseo adequado no momento do
reimplante ou mesmo durante sua
evolução. Caso haja deformidades
com prejuízo da função deve-se indi-
car osteotomias corretivas.
17
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTE DE MEMBROS
18
1
CASOS CLÍNICOS
Amputação ao nível de braço provocado 
por mecanismo de esmagamento /avulsão.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
19
2 Reimplante ao nível de antebraço em traumaprovocado por avulsão – centrífuga industrial.
REIMPLANTE DE MEMBROS
20
3 Reimplante ao nível do punho.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
21
4 Reimplante ao nível da mão.
REIMPLANTE DE MEMBROS
22
5 Reimplante de dedo e polegar.
23
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6 Reimplante do polegar nas amputações por avulsão.
24
REIMPLANTE DE MEMBROS
7 Avulsão do dedo anular por anel
25
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS 
DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS
DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR
LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS 
DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS
DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR
2
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
3
lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a
função de preensão da mão e seu tratamento é comple-
xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência
para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo,
necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo-
ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis-
so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida-
de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr-
gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi-
cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de
deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri-
gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo-
fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par-
te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os
vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos
digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados
“vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late-
ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar
uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri-
gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados
cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na
nutrição dos tendões.
Publicação Oficial do Instituto 
de Ortopedia e Traumatologia 
Dr. F. E. de Godoy Moreira 
da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO: 
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento 
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial: 
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores: 
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
Diagramação e Editoração Eletrônica: 
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN
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LESÕES TRAUMÁTICAS 
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
As
O Comité de Tendões da Federação
Internacional das Sociedades de Cirurgia
da Mão adota a seguinte classificação (as
regiões dos tendões do flexor longo do
polegar são precedidas pela letra “T”):
Zona I – distal à inserção do flexor
superficial. Só há lesão do flexor profundo
e as sequelas funcionais são pequenas (-
bom prognóstico).
Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No
man’s land”), corresponde à zona do túnel
osteofibroso dos tendões. Nesta zona
encontramos os mais difíceis problemas e
as soluções mais controvertidas devido às
condições anatômicas: irrigação sanguí-
nea pobre, presença do túnel osteofibroso
e proximidade de estruturas anatômicas
fixas.
Zona III – região da palma da mão
compreendida entre o limite distal do liga-
mento transverso do carpo e a prega de
flexão palmar distal. Nesta região origi-
nam-se os músculos lumbricais, o supri-
mento sanguíneo é abundante e o prog-
nostico da lesão normalmente é bom.
Zona IV – é a zona do túnel do carpo.
Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição
sinovial novamente importante. O prog-
nóstico não é bom como na zona III, mas
não tão ruim como na II.
Zona V – é a zona proximal ao canal
do carpo. Aqui os tendões são bem vas-
cularizados e o prognóstico bom.
Existem algumas diferenças entre os
tendões flexores dos dedos e o flexor lon-
go do polegar. Este último corre isolado e,
portanto, sua reconstrução é menos com-
plexa e o prognóstico melhor.
As lesões mais freqüentes dos ten-
dões flexores são causadas por ferimen-
tos abertos. Algumas condições tornam
os tendões flexores mais fracos (como na
artrite reumatóide), ocasionando rupturas
espontâneas. As avulsões de tendões fle-
xores por esforço são muito raras e ocor-
rem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido é o anular
(inserção mais frágil). Estas avulsões
podem ser acompanhadas por fraturas da
base da falange distal. 
O quadro clínico é evidente. Na lesão
do flexor longo do polegar o paciente será
incapaz de realizar a flexão da articulação
interfalangiana deste dedo. Na lesão dos
tendões flexores superficiais o teste espe-
cífico para estes tendões demonstrará
que não há ação destes na flexãoda artic-
ulação interfalangiana proximal. A lesão
dos flexores profundos causa uma inca-
pacidade de flexão das interfalangianas
distais. 
4
REIMPLANTE DE MEMBROS
Teste para o flexor profundo
Teste para o flexor superficial
Exemplos clínicos:
Quando não houver ferimento cutâ-
neo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos ósseos no Raio-X podem
elucidar o diagnóstico de uma ruptura
espontânea ou fratura-avulsão.
As técnicas de reconstrução podem
ser divididas em sutura primária (precoce
ou retardada) e enxerto tardio (em um
tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os
argumentos favoráveis à sutura são: 
1 – Restabelece o comprimento da
unidade músculo – tendínea. No enxerto o
comprimento é aproximado. 
2 – Não há necessidade de sacrificar
um tendão como enxerto. 
3 – A reconstrução dos tendões flexo-
res superficial e profundo restabelece a
anatomia normal. Nas reconstruções com
enxerto só é possível reconstruir o profun-
do quando ambos tendões estão lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstruções com enxerto:
1 – Não há tensão exagerada nas
linhas de sutura.
2 – As suturas são colocadas em
zonas consideradas não críticas quanto à
aderências.
3 – As aderências após sutura primá-
ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-
nosa. 
Atualmente, graças ao avanço do
material, de técnicas cirúrgicas mais deli-
cadas, um pós-operatório bem feito que
promovendo uma cicatrização intrínseca
adequada do tendão (cicatrização tendão-
tendão sem aderência), o prognóstico das
suturas primárias melhorou muito. O
Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primária, feita em condições
adequadas, por um cirurgião habilitado,
associada à uma reabilitação correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do método de
reconstrução. Os casos de lesões crôni-
cas são melhor tratados com enxertos de
tendão. Nesta circunstância é preciso
analisar as condições do túnel osteofibro-
so para indicar o uso de um implante de
silicone (espaçador de tendão) ou não.
APARELHO FLEXOR
Cerca de 50% das lesões dos tendões
flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
importância do túnel osteofibroso relacio-
na-se não apenas pela freqüência em que
este é lesado, mas principalmente pelo
importante papel na fisiologia da movimen-
tação dos dedos, tanto mecânica quanto
na nutrição dos tendões flexores. Várias
descrições sobre a anatomia das polias e
do túnel osteofibroso podem ser encontra-
das na literatura, mas podemos afirmar
que, não importam as variações, esta ana-
tomia obedece ao padrão lógico de um
túnel fino e elástico ao nível das articula-
5
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Teste para observar a integridade do flexor superficial.
Teste para observar a integridade do flexor profundo.
ções, permitindo ampla liberdade de movi-
mentos, e mais espesso e resistente ao
nível das falanges. Da mesma forma, ao
nível das falanges, o túnel osteofibroso
relaciona-se mais estreitamente com os
tendões flexores, pois não há deforma-
ções deste com os movimentos. Existem
polias anulares mais fortes inseridas em
grande extensão das falanges proximal e
média, referidas, respectivamente, como
“A2” e “A4” (as mais importantes). A ori-
gem das polias é no periósteo destas
falanges, que forma a parede posterior do
túnel osteofibroso. Estas polias suportam
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e
costumam sofrer lesões quando submeti-
das à forças de 40 a 80 Kg (Manske;
Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”,
a aponeurose palmar apoia e contém os
tendões flexores, funcionando como uma
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983).
Ao lado das polias anulares que se locali-
zam ao nível das articulações, existe um
sistema de fibras cruzadas, dando um
aspecto retinacular e aparência transpa-
rente ao túnel. Esta porção que contém as
polias cruciformes é denominada porção
retinacular ou cruciforme do túnel e permi-
te movimentação das articulações. Ao
nível das articulações as polias se origi-
nam da placa volar e dos ligamentos cola-
terais. Na IFP estas possuem ainda conti-
nuidade com o ligamento retinacular trans-
verso. Como este ligamento se insere no
parelho extensor e, ainda, passa superfi-
cialmente à este, dando a volta em toda
articulação, aquela comunicação serve
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível
desta articulação, durante a flexão força-
da.
O sistema de polias do polegar é simi-
lar em função, mas difere em desenho
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é
similar em todos aspectos à polia “A1” dos
dedos. Ela nasce na placa volar da articu-
lação metacarpofalangiana do polegar e é
anular e forte em estrutura. Outra polia do
polegar passa diagonalmente através da
falange proximal de ulnar e proximal para
distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
siderada uma extensão das fibras do adu-
tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”
dos dedos é muito forte e igualmente indis-
pensável para uma flexão eficiente. Por
outro lado, as polias transversas “A1”e a
pequena “A2”, que se originam nas articu-
lações MF e IF, podem ser seccionadas
sem se observar perda funcional significa-
tiva, como nos polegares em gatilho. A
secção da polia “A1” deve ser realizada no
bordo mais radial desta para evitar lesão
das fibras ulnares proximais da polia oblí-
qua. 
Ao considerarmos que as polias mais
resistentes suportam forças de 500 a 700
mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
lar do túnel osteofibroso, é fácil com-
preendermos que qualquer porção destas
deve ser preservada. Não há justificativa
para seccionar tais estruturas com o argu-
mento de melhorar a exposição dos ten-
dões flexores. 
Fatos importantes na fisiologia e bio-
mecânica dos tendões flexores devem ser
ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rá interferir na filosofia atual do tratamen-
to destas lesões: 
• os tendões cicatrizam através de
uma combinação de atividade celular
intrínseca e extrínseca; 
• sem estresse mecânico o tendão
cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
dão ainda terá pequena resistência pois
não há alinhamento das fibras colágenas;
• tendões submetidos a estresse
mecânico cicatrizam mais rápido, com
menor aderência e melhor excursão por
haver alinhamento das fibras colágenas
de forma mais precoce; 
• a força exercida em tendões nor-
mais é cerca de 500 gm para movimenta-
ção passiva, 1500 gm para preensão leve,
5000 gm para preensão forçada e 9000
gm para pinça digital realizada para
preensão de pequenos objetos. 
Por tais fatos a tendência atual é a
realização de suturas mais resistentes
com 4 passagens de fio 4 zeros que
suportam tensões de 1800 gm ou mais.
6
REIMPLANTE DE MEMBROS
NUTRIÇÃO DOS 
TENDÕES FLEXORES
Hoje sabemos que o tendão flexor e
sua bainha recebem nutrição através de
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo
entra pelo tendão distalmente pelas
inserções ósseas, e proximalmente, na
palma e ao longo do túnel osteofibroso,
através de vínculas (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Quatro arcos vasculares digitais são cria-
dos pelas anastomoses de ramos de
ambas artérias digitais. Estes arcos loca-
lizam-se ao nível da base e colo das
falanges proximal e média. Um vínculo
origina-se de cada um destes arcos e são
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín-
culas V1 e V2 (víncula longa e curta para
o superficial, respectivamente) nutrem
principalmente o tendão flexor superficial,
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon-
ga para o profundo, respectivamente), o
flexor profundo. Estas vínculas penetram
pela superfície dorsal dos tendões e se
ramificam em uma série de alças que se
extendempor uma distância relativamen-
te curta (Smith, 1965), não havendo
anastomoses entre um sistema vascular
com outro (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Existem áreas relativamente avasculares
localizadas principalmente ao nível do
quiasma de Camper do flexor superficial
e entre o vínculo longo e a inserção do
flexor profundo. Não existe compensação
através da vascularização de áreas adja-
centes quando um sistema vascular é
lesado e este fenômeno seria a base da
filosofia do reparo tardio dos tendões fle-
xores. A nutrição sanguínea intratendino-
sa esta limitada à porção dorsal do ten-
dão e, por esta razão, a sutura intratendi-
nosa deverá estar limitada à porção mais
volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo
humano, existem variações anatômicas
que podem se caracterizar por ausência
de vínculos longos e, ainda, os vínculos
são mais numerosos em crianças que em
adultos (Ochiai, 1979).
As áreas de tendão que são avascu-
lares são nutridas pelo líquido sinovial,
incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O
fluído sinovial secretado pelas células
sinoviais da bainha dos flexores é idêntico
ao encontrado no ambiente intra-articular.
O exame da superfície palmar dos ten-
dões flexores revela a presença de cana-
lículos que passam da superfície à região
profunda, onde localizam-se os tenocitos
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
líquido sinovial passa através destes
canalículos e que o fluxo é acelerado pela
movimentação do dedo (Weber, 1979). 
A presença de dois sistemas de nutri-
ção pode ser considerada lógica se obser-
varmos que a região do tendão que não é
comprimida durante a flexão é nutrida por
vascularização enquanto que a outra,
submetida a compressão, recebe nutrição
por embebição e difusão do líquido sino-
vial. Parece que a nutrição por embebição
é mais importante que a por perfusão san-
guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
1982), sendo a proporção estimada de 2
(difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial
e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor
profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984). 
Como um tecido vivo, os tendões
apresentam nutrição e metabolismo. O
tendão sofrendo um processo de isque-
mia tende a se aderir para roubar nutrição
de um leito melhor vascularizado. As ade-
rências são a causa do mau resultado fun-
cional. Os esquemas a seguir demons-
tram o túnel osteofibroso e a anatomia da
vascularização dos tendões flexores na
zona II através dos vínculos curtos e lon-
gos:
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização dos tendões tem sido
7
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
8
REIMPLANTE DE MEMBROS
Esquema do aparelho flexor
do dedo. Notar a presença de
polias arciformes existentes ao
nível da falange e da polia
crusciformes elásticas ao nível
das articulações. Observar a
presença de ramos vasculares
da artéria digital penetrando
no túnel osteofibroso em
9
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Observar o sistema vascular de nutrição
dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as 
vínculas longas e curtas dos tendões 
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.
10
REIMPLANTE DE MEMBROS
Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos.
Inicialmente acreditava-se que os tendões
cicatrizassem através de fibroblastos da
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que
a nutrição seria proporcionada através de
aderências nestas estruturas (Potenza,
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a
base para a prática cirúrgica de excisão da
bainha digital na cirurgia e imobilização
prolongada no pós-operatório de repara-
ções primárias dos tendões flexores.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
da nutrição sinovial exclusivamente
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg,
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg,
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983;
Manske, 1984). O colágeno necessário
para cicatrização pode ser produzido pelos
tenocitos (Becker, 1981).
Existem evidências que a cicatrização
intrínseca dos tendões inicia por prolifera-
ção de células do epitendão que crescem
ao longo do tendão e ao nível da lesão,
formando uma espécie de “calo” de forma
similar ao que ocorre na pele ou no tecido
ósseo (Manske; Lesker, 1985).
Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
dem o “calo” e produzem colágeno que irá
se organizar e alinhar produzindo um ten-
dão normal. Parece que o suporte dado
pela nutrição sinovial é suficiente para
manter todo este processo. As aderências
formadas na cicatrização extrínseca pare-
cem não ser fundamentais para a cicatri-
zação ou nutrição do tendão. 
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
COTOS TENDINOSOS
Para se obter a cicatrização do ten-
dão é óbvia a necessidade de se manter
os cotos coaptados. Várias técnicas de
sutura tem sido descritas e todas elas
induzem a formação de aderências entre
o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
que não provocam reação de corpo estra-
nho são os que devem ser utilizados para
proporcionar melhores resultados e, da
mesma forma, deve-se evitar suturas
isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas
11
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
mais confiáveis e resistentes com o obje-
tivo de se permitir uma movimentação
mais precoce. A movimentação com algu-
ma tensão induz à cicatrização intrínseca
do tendão, impedindo aderências. Outros
autores defendem a movimentação ativa
precoce para combater aderências. Em
nosso país a sutura mais frequentemente
utilizada é a de Kessler (modificada ou
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e
associada à sutura contínua do epitendão
com fio 6 zeros. O esquema a seguir
demonstra os vários tipos de sutura tendi-
nosa.
Podemos separar as suturas, em
casos agudos, em dois grande grupos:
aquelas que cruzam diagonalmente atra-
vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi-
cações) e aquelas que correm paralelas
ao tendão (exemplo: Mason, 1940;
Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
son demonstraram que o 1º grupo tende a
provocar estrangulamento no coto tendi-
noso provocando uma diminuição na
resistência principalmente no 5º dia de
pós-operatório. 
Atualmente temos dado preferência
às suturas mais resistentes com 4 passa-
gens de fio 4 zeros associada à sutura
contínua do epitendão com fio 6 zeros que
permite uma movimentação ativa mais
precoce. A sutura com 4 passagens de fio
4 zeros proporciona uma resistência
mecânica quase que o dobro da sutura
com 2 passagens tipo Kessler modificada.
Outra sutura resistente é a de Savage (ori-
ginalmente com 6 passagens) que pode
ser modificada em 4 passagens.
EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO 
Técnicas de tenorrafia
A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros. 
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
A
B
C
12
REIMPLANTE DE MEMBROS
Técnica com 8 passagens de 
fio 4 zeros: alta capacidade de
resistência com objetivo de iniciar
movimentação ativa precoce. 
Há necessidade de agulha 
com fio duplo 4 zeros.
13
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
DA BAINHA DIGITAL
A incisão deve ser a mínima possível para
se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a incisão: 
1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu-
ras deve ser mantido intacto, o máximo possível; 
2) evitar a retração em flexão do dedo; 
3) expor toda a bainha digital. Pode-
se utilizar uma incisãovolar em múltiplos
“V” tipo BRUNER ou uma incisão médio-
lateral. Na incisão medio-lateral, que pas-
sa posterior ao feixe vásculo-nervoso,
pode haver alguma dificuldade em se pre-
servar ramos da artéria digital para as víncu-
las e, por esta razão, além de ser tecnica-
mente mais simples, a maioria dos autores
prefere a incisão de Bruner. 
Ao nível da bainha tendinosa, a incisão
também deve ser a mínima possível. De acordo
com o ferimento, podemos ampliar o acesso
obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de
força, conforme mostra o esquema ao lado.
Hoje conhecemos o grande papel dessas
estruturas que compõem a bainha digital: função
mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten-
dões flexores, camada de mesotélio entre o ten-
dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui-
do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura
deve ser preservada ou reconstruída, quando for
possível. 
TÉCNICA
Tipos de incisão para exploração
cirúrgica e reconstrução dos
tendões flexores.
14
REIMPLANTE DE MEMBROS
Os cotos dos tendões flexores devem
ser identificados e o túnel osteofibroso, em
sua porção retinacular (polias cruciformes)
deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea-
lizada com a dissecção de um retalho,
mantendo cerca de 2 mm de margem
inserida para facilitar sutura posterior
(Lister, 1983). O fechamento da bainha é
facilitada se apenas uma secção transver-
sa é realizada, criando uma incisão em for-
ma de “L”. O coto proximal retraído pode
ser trazido ao local da reconstrução atra-
vés de tração com pinças especiais ou pin-
ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para
não provocar lesão. Um total de 3 tentati-
vas é recomendado. Havendo sucesso, o
coto proximal deve ser mantido em posi-
ção transfixando-se uma agulha hipodér-
mica 21 ou 23. Algumas manobras podem
auxiliar na preensão do coto proximal,
como a flexão do punho. Em caso de insu-
cesso, deve-se realizar uma incisão na
prega palmar distal, localizar o bordo pro-
ximal da polia A1 e os tendões flexores.
Os tendões são suturados neste local e,
com auxílio de uma sonda nasogástrica (8
a 14) passada através da bainha digital,
tracionados até a zona de reconstrução.
Esta técnica é especialmente útil na
reconstrução do tendão flexor profundo
com o superficial intacto, guiando o primei-
ro através do quiasma de Camper do
segundo. 
RECONSTRUÇÃO DAS 
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL
Nas reparações primárias e secundá-
rias sempre há lesão da bainha digital,
seja na região das polias cruciformes ou
anulares. A reconstrução de pequenos
defeitos da bainha digital, ainda é contro-
versa. A decisão de reconstruir pequenos
defeitos deve basear-se na experiência e
julgamento do cirurgião no tratamento indi-
vidual a cada paciente. Os grandes defei-
tos devem ser reconstruídos para permitir
retorno funcional ao dedo. Vários tecidos
foram propostos para a reconstrução de
polias, alguns estruturalmente muito dife-
rentes, como tendões, e outros semelhan-
tes, como o túnel osteofibroso de dedos
vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso-
res do punho e tornozelo e bainha digital
retinacular de artelhos. Quando as polias
são reconstruídas com enxertos (frequen-
temente em reparações secundárias e
raramente nas primárias), a fixação mais
rígida é obtida quando o enxerto é passa-
do ao redor da falange e suturado sobre si
mesmo, na região dorsal do dedo (Lister,
1979). Tal procedimento requer enxertos
longos(cerca de 6 centímetros). Na
reconstrução de A2 o enxerto deve passar
profundamente ao aparelho extensor e em
A4 superficialmente a este. As novas
polias são fixadas na posição através de
pontos em restos da polia original. Existem
evidências que tecido sinovial transplanta-
do permanece secretando fluído sinovial
(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.
(1980) demonstraram que pode haver
benefícios em reconstruir todo o túnel
osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4
nas cirurgias de 2 estágios.
AVULSÃO DO PROFUNDO
Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
velmente pela fragilidade na inserção em
comparação com o dedo médio (Manske,
Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
ma quando comparado com o dedo míni-
mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
fragmento da base da falange distal avul-
sionado pelo tendão. A lesão foi classifica-
da em 3 tipo de acordo com a localização
do tendão :
Tipo I – retração até a palma, com
comprometimento do suprimento sanguí-
neo e sinovial importante. Atrofia rápida
do tendão e impossibilidade de reinserção
após 10 dias da lesão;
Tipo II – o tendão foi mantido ao nível
da IFP pela integridade do vínculo longo.
A reinserção é possível mesmo após 3
meses da lesão;
Tipo III – um grande fragmento ósseo
foi avulsionado com o tendão. Este tipo
pode ser reinserido a qualquer tempo.
Quando a reinserção é possível esta
é normalmente feita através da técnica de
“pull-out”. Quando a reinserção não é pos-
sível, deve-se considerar a possibilidade
de reconstruir o profundo com enxerto de
tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo
artrodese da IFD.
IMOBILIZAÇÃO 
PóS-OPERATóRIA E 
SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS
TENDÕES
Evidências experimentais demons-
tram que a imobilização rígida de um ten-
dão reparado é um dos fatores que contri-
buem para a cicatrização extrínseca do
tendão e formação de aderências.
Trabalhos experimentais demonstram que
a mobilização imediata dos tendões flexo-
res reparados promove a diminuição de
aderências (Farkas; Herbert; James,
1980), aumentam a produção celular
(DNA), a resistência a tração e a excursão
(Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e
melhora o fluxo do fluído sinovial
(Lundborg, Holm, Myrhage, 1980). 
Dois métodos de mobilização são os
mais frequentemente utilizados: movi-
mentação passiva controlada (Duran;
Houser, 1975) e movimentação imediata
controlada com utilização de elásticos
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentação ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tensão provocado pela contração muscu-
lar que piora a isquemia do tendão e
aumenta o espaço entre os cotos tendino-
sos. A posição de imobilização após
reconstrução do tendão flexor é a de fle-
xão do punho (cerca de 60°) e flexão de
metacarpofalangiana (de 60° a 90°)
Várias publicações tem demonstrado o
efeito benéfico da movimentação passiva
do tendão reparado (sem tensão), que
induz à cicatrização intrínseca deste. A
figura à seguir ilustra como é realizada a
movimentação passiva após a cirurgia
reconstrutiva do tendão:
15
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo
mais freqüentemente acometido por esta lesão.
Notar a fratura da falange distal, o fragmento local-
izado próximo a articulação em interfolongiana proxi-
AVULSÃO TIPO I
AVULSÃO TIPO III
Outro método utilizado é o de Kleinert
que utiliza uma tração elástica para fletir o
dedo operado, permitindo que o paciente
realize uma extensão ativa do dedo (ten-
dões flexores relaxados – sem tensão)
enquanto o elástico realiza a flexão. Este
método tem por objetivo proporcionar
movimentação e deslizamento do tendão
reconstruído sem promover tensão na
zona de sutura. O método esta esquema-
tizado à seguir:
Apesar dos avanços conseguidos,
infelizmente ainda não conseguimos solu-
cionar definitivamente o problema das ade-
rências na reparação de lesões dos ten-
dões flexores. Observamos que atualmen-
te existe uma grande preocupação em rea-
lizar reconstruções biomecânicamente
mais resistentes para permitir uma movi-
mentação ativa mais precoce, tentando
vencer as aderências tendinosas, promo-
ver uma cicatrização intrínseca, evitar a
ruptura da reconstrução, minimizando a
tensão e a isquemia provocada pela tração
muscular. Aguardamos novos estudos e
pesquisas na fisiologia da cicatrização