MXIV Tutoria 2 (doencas imunologicas)

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1	CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS COM IMPLICAÇÃO NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO (ALERGIAS, DOENÇAS AUTOIMUNES, DISTÚRBIOS REUMÁTICOS E DO TECIDO CONJUNTIVO, TRANSPLAMTADOS) .	1
1.1	Doenças por hipersensibilidade	4
1.2	Liquen plano	9
1.3	Eritema multiforme	13
1.4	Síndrome de stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de lyell)	14
1.5	Lúpus eritematoso sistêmico	17
1.6	Síndrome de sjögren	19
1.7	Pênfigo vulgar	21
1.8	Penfigóide da membrana mucosa	23
1.9	Estomatite aftosa recorrente (ulcerações aftosas recorrentes; ulcerações dolorosas)	26
1.10	Estomatite ulcerativa crônica	32
1.11	Eritema migratório (língua geográfica; glossite migratória benigna; exantema migratório da língua; eritema areata migratório; estomatite areata migratória)	34
1.12	Artrite reumatoide	35
1.13	Osteoartrite (artrite degenerativa; doença articular degenerativa)	39
1.14	Doença do enxerto versus hospedeiro	42
2	DESCREVER A CONDUTA ODONTOLÓGICA FRENTE AS DOENCAS IMUNOLÓGICAS.	45
2.1	Hipersensibilidade	45
2.2	Penfigo	47
2.3	Penfigoide	47
2.4	Eritema multiforme	48
2.5	Liquen plano	49
2.6	Lupus	51
2.7	Síndrome de Sjogren	54
2.8	Pacientes transplantados	54
2.9	Artrite reumatoide	55
2.10	Osteoartrite	57
CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS COM IMPLICAÇÃO NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO (ALERGIAS, DOENÇAS AUTOIMUNES, DISTÚRBIOS REUMÁTICOS E DO TECIDO CONJUNTIVO, TRANSPLAMTADOS).
A reação imunitária é feita por células capazes de reconhecer agressões e de montar respostas destinadas a eliminar ou a conter o agressor e a reparar as lesões produzidas. O sistema imunitário reconhece e responde não só àquilo que é estranho ao indivíduo como também a moléculas próprias do organismo. Não é surpresa, portanto, que a resposta imunitária possa também lesar o organismo, porque os mecanismos de ataque a um invasor podem, ao mesmo tempo, agredir o hospedeiro ou porque às vezes o sistema reconhece e reage de forma anormal a constituintes do próprio indivíduo. Trata-se, portanto, de um sistema cujas células devem trabalhar em um alto nível de regulação para que suas respostas resultem na eliminação daquilo que não pertence ao organismo (invasores) e em não agressão àquilo que faz parte do próprio indivíduo.
O sistema imunitário é formado por medula óssea, linfonodos, baço, timo, tecido linfoide associado a mucosas (MALT, de mucosal associated lymphoid tissue; chamado, às vezes, de GALT ou BALT, quando se refere apenas ao intestino [gut ALT] ou brônquios) e tecido linfoide associado à pele (SALT, skinALT). Nesses órgãos, as células principais são macrófagos (células do sistema fagocitário mononuclear, SFM), linfócitos e células dendríticas. Polimorfonucleares neutrófilos (PMN), eosinófilos, basófilos, mastócitos e plaquetas são células imunitárias circulantes que, juntamente com células endoteliais e células dendríticas residentes, são muito importantes nos mecanismos efetuadores da resposta imunitária.
A resposta imunitária tem dois ramos básicos: resposta imunitária inata e resposta imunitária adaptativa. A resposta inata, inclui mecanismos defensivos que atuam imediatamente após uma agressão, respondendo de modo inespecífico a diferentes agressores. A resposta adaptativa consiste em uma reação mais eficiente contra o agente que a evocou. Sua característica principal é o reconhecimento específico da agressão por meio de receptores com amplo espectro de reconhecimento, o que a torna mais eficaz contra a agressão que a induziu.
A resposta imunitária adaptativa se faz por meio de: (1) síntese de anticorpos (Ac; resposta imunitária humoral ou RIH); (2) produção de linfócitos T (LTs) sensibilizados, que atuam sobre o antígeno (se ele for uma célula ou estiver sobre uma célula) e recrutam e ativam outras células que procuram eliminar o antígeno que induziu a resposta (resposta imunitária celular ou RIC); (3) incapacidade de produzir anticorpos e/ou células efetoras, por mecanismos ativos ou não, denominada tolerância imunitária, relacionada a RIH, RIC ou ambas.
Três propriedades ou características básicas estão presentes na resposta imunitária adaptativa: especificidade, memória e complexidade. Especificidade pressupõe que a resposta é dirigida especificamente ao antígeno que a induziu. Memória significa que o sistema responde mais rapidamente e com maior eficiência aos antígenos com os quais entrou previamente em contato. Complexidade diz respeito ao fato de que qualquer das respostas envolve a interação de duas ou mais células, com necessidade de contato entre elas e troca de sinais por meio de moléculas excretadas ou localizadas na membrana. Nas páginas seguintes, esses aspectos serão mais explorados, e, conforme se verá, a especificidade não é tão específica quanto se pensa, a memória não tem as características típicas da memória cerebral e a complexidade é muito maior do que se pode imaginar.
A resposta imunitária adaptativa se desenvolve em etapas: (1) captura e processamento do antígeno; (2) apresentação do antígeno a linfócitos; (3) reconhecimento do antígeno por linfócitos; (4) ativação de linfócitos e montagem da resposta; (5) efetuação da resposta; (6) regulação da resposta. Antes de discutir cada etapa, será feita breve recordação sobre células do sistema imunitário, antígenos e moléculas envolvidas no reconhecimento deles, que pertencem a três categorias: moléculas de histocompatibilidade, imunoglobulinas ou anticorpos em linfócitos B (LBs) e receptores de LTs.
IMUNOPATOLOGIA
Serão aqui discutidos os aspectos gerais sobre a etiologia e a patogênese das doenças cuja natureza primária é um distúrbio na resposta imunitária, as quais podem ser agrupadas em quatro categorias: (1) doenças por hipersensibilidade; (2) doenças autoimunes; (3) imunodeficiências; (4) rejeição de transplantes.
Os mecanismos pelos quais a reação imunitária produz lesões são os mesmos que ela utiliza para responder a um invasor e proteger o organismo. Assim, anticorpos lesam o hospedeiro porque podem: (1) neutralizar a ação de moléculas biologicamente importantes (p. ex., anticorpos anti-insulina no diabetes); (2) reconhecer epítopos em receptores celulares, levando à sua estimulação ou inibição (p. ex., anticorpos inibidores de espermatozoides, anticorpos antirreceptor de TSH que estimulam a tireoide no hipertireoidismo idiopático); (3) reconhecer epítopos em células ou no interstício, lesando-os por ativação do complemento (p. ex., anticorpos antieritrócitos em anemias hemolíticas autoimunes); (4) localizar-se sobre mastócitos e basófilos e induzir a liberação de mediadores (doenças alérgicas mediadas por IgE). Por outro lado, a resposta celular causa lesões por ação de linfócitos T inflamatórios e T citotóxicos; os primeiros atraem e ativam macrófagos e outros leucócitos, e os últimos matam células por reconhecerem nas suas membranas epítopos associados a moléculas MHC I.
Doenças por hipersensibilidade
Hipersensibilidade significa uma alteração para mais (hiper) na indução e na efetuação da resposta imunitária. De qualquer modo, está sedimentada na literatura a interpretação de que os mecanismos básicos de agressão imunitária aos tecidos se dão por hipersensibilidade; tais mecanismos foram classificados por Gell e Coombs em quatro grupos: (1) hipersensibilidade do tipo I, devida a anticorpos citotrópicos (IgE); (2) tipo II, mediada por anticorpos que ativam o complemento; (3) tipo III, envolvida na deposição de imunocomplexos; (4) tipo IV, associada à imunidade celular (Figura 11.7).
Tipo IV ou I- látex, disque de borracha
Emergências Médicas em Odontologia. Stanley F. Malamed
• Hipersensibidade de tipo I, também designada “imediata” ou “alérgica”, ocorre após ligação do antigéno (geralmente solúvel, de grandes dimensões ou haptenizado) a anticorpos específicos da classe IgE localizados na superfície de mastócitos e basófilos induzindo a sua desgranulação e libertação de mediadores pré formados, causadores dos sintomas imediatos (e.g., histamina, triptase, etc.), ou forma dos “de novo” (como leucotrienos, TNF α, etc.), de queou sistêmicos. Caso as lesões não sejam adequadamente controladas com os corticosteroides, a terapia com a hidroxicloroquina, uma droga antimalárica, deve ser considerada. Contudo, a terapia com hidroxicloroquina exige tanto avaliação periódica oftalmológica, para avaliar a retinopatia relacionada à droga, quanto avaliação hematológica.
Eritema migratório (língua geográfica; glossite migratória benigna; exantema migratório da língua; eritema areata migratório; estomatite areata migratória)
O eritema migratório é uma condição benigna comum que afeta principalmente a língua. Em geral, é detectado no exame clínico de rotina da mucosa bucal. As lesões ocorrem em 1% a 3% da população. Alguns estudos epidemiológicos mostraram que as mulheres são afetadas com maior frequência do que os homens em uma razão de 2:1, enquanto outras séries não identificam predileção por gênero. Os pacientes podem ocasionalmente consultar um profissional de saúde, caso notem uma aparência incomum da sua língua ou quando a mucosa lingual se tornar sensível a alimentos quentes ou picantes, em decorrência do processo.
Apesar de o eritema migratório ser documentado durante muitos anos, a sua etiopatogênese ainda é desconhecida. Alguns pesquisadores sugerem que o eritema migratório ocorre com maior frequência em indivíduos atópicos; embora um recente e grande estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos não tenha encontrado nenhuma associação estatisticamente significante entre o eritema migratório e uma variedade de condições que antes haviam sido postuladas como causa ou influência dessa condição. O eritema migratório não foi observado com maior frequência em pacientes fumantes, ao passo que não foi observada diferença significativa na frequência relacionada à idade, gênero, utilização de contraceptivos bucais, presença de alergias, diabetes melito, condições psicológicas ou dermatológicas. Um estudo similar realizado na Turquia essencialmente concordou com esses achados, com exceção de associação com história de alergia ou de atopia.
Características Clínicas
As características das lesões do eritema migratório são observadas nos dois terços anteriores da superfície dorsal da língua. Elas se apresentam como múltiplas zonas bem-demarcadas de eritema concentradas na ponta e bordas laterais da língua. Esse eritema é devido à atrofia das papilas filiformes e essas áreas atróficas são tipicamente circundadas, ao menos parcialmente, por bordas sinuosas ou festonadas, branco-amareladas levemente elevadas. O paciente conhecedor da doença costuma ser capaz de descrever que as lesões surgem com rapidez em uma área e regridem dentro de poucos dias ou semanas, e então se desenvolvem em outras áreas diferentes. Em geral, a lesão se inicia como uma pequena placa branca, que em seguida desenvolve uma zona central atrófica eritematosa e aumenta centrifugamente. Cerca de um terço dos pacientes com língua fissurada também são afetados pelo eritema migratório. Alguns pacientes podem ter somente uma lesão solitária, porém isto é incomum. As lesões geralmente são assintomáticas, embora possa ocorrer uma sensação de ardência ou sensibilidade a alimentos quentes ou picantes quando as lesões estão ativas. Raramente a sensação de ardência é mais constante e intensa.
Com mais raridade, o eritema migratório ocorre em outras localizações da mucosa bucal que não sejam a língua. Nesses casos, a língua é quase sempre afetada; no entanto, outras lesões podem se desenvolver na mucosa jugal, na mucosa labial e (com menos frequência) no palato mole ou assoalho bucal. Essas lesões normalmente não produzem sintomas e podem ser identificadas como áreas eritematosas circundadas por uma borda branco-amarelada sinuosa ou festonada. Essas características podem evitar confusão com outras condições, como a candidíase ou a eritroplasia.
Tratamento e Prognóstico
Em geral, nenhum tratamento é indicado para pacientes com eritema migratório. Comumente é apenas necessário assegurar ao paciente que a condição é benigna por completo. Com menos frequência, os pacientes podem queixar-se de sensibilidade ou de sensação de ardência que é tão intensa que chega a comprometer o seu estilo de vida. Nesses casos, o uso de corticosteroides tópicos, como géis de fluocinonida ou betametasona, pode proporcionar alívio quando aplicados como uma fina película várias vezes ao dia sobre as áreas lesionadas.
Artrite reumatoide
É uma doença inflamatória crônica e autoimune que afeta principalmente as articulações, causando inflamação, dor, inchaço e rigidez. Nessa doença, o sistema imunológico ataca erroneamente as próprias articulações, resultando em danos progressivos às cartilagens, ossos, tendões e ligamentos.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a artrite reumatoide afeta 0,5% a 1% da população adulta global (aproximadamente 23,7 milhões de indivíduos), o que representa um número significativo de pessoas. A artrite reumatoide pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em mulheres na faixa etária entre 30 a 50 anos.
É uma doença com caráter destrutivo que pode causar impacto significativo na qualidade de vida das pessoas afetadas, podendo levar a deformidades articulares, limitações funcionais e até incapacidade para realização das atividades, tanto NA vida diária como profissional, se não for adequadamente tratada.
PINHEIRO, G.L. et al. Manual eletrônico: cuidados odontológicos em pacientes portadores da artrite reumatóide. 2024.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica, caracterizada pela destruição inflamatória não supurativa da sinóvia e a posterior destruição das articulações afetadas. Como a maioria das doenças autoimunes, a evolução clínica da AR é variável e prolongada, e sua etiologia é desconhecida. Investigadores admitem a hipótese de que essa doença talvez resulte da reação cruzada de anticorpos gerada contra os estreptococos hemolíticos ou outros microrganismos, ou que represente um ataque de anticorpos contra as membranas de bactérias ou fragmentos de capsídeos virais depositados no interior da sinóvia. Alguns exemplos revelam um padrão familial, e mais de vinte genes têm sido estudados para se concluir acerca de sua contribuição no desenvolvimento da AR. Há muito, tem-se identificado o HLA locus DRβ1 como a associação genética mais significativa para o desenvolvimento da AR. Em 2003, o gene da peptidilarginina deiminase tipo 4 (PADI4) foi identificado como o segundo fator de risco para AR e, desde essa época, diversos genes complementares têm sido implicados. Também têm sido apontados alguns fatores ambientais como contribuidores no desenvolvimento da AR em indivíduos suscetíveis.
Nos Estados Unidos, essa doença afeta cerca de 2% a 2,5% das pessoas em pelo menos algum grau, e cerca de 200 mil novos casos são diagnosticados a cada ano. Eventualmente, a articulação temporomandibular (ATM) é atingida em 50% a 75% dos pacientes, embora esse envolvimento costume ser muito brando para ser clinicamente significativo. A AR demonstra características intra-articulares e extra-articulares. As manifestações sistêmicas são relativamente comuns na AR e incluem: vasculite, doenças pulmonares intersticiais, doenças cardiovasculares, anemia, osteoporose e envolvimento ocular (esclerite, ceratoconjuntivite e uveíte).
Ao contrário da osteoartrite (ver tópico anterior), a artrite reumatoide começa como uma agressão contra as estruturas periarticulares, como, por exemplo, a membrana sinovial (sinovite). Uma reação macrofágica, que causa proliferação fibroblástica (pano) a partir da sinóvia, atinge e deforma a superfície articular. Esse processo libera colagenases e outras proteases, que destroem a cartilagem e o osso subjacente. Tentativas de remodelação do osso danificado resultam na deformação característica da articulação.
Características Clínicas e Radiográficas
A AR afeta com uma frequência três vezes maior as mulheres, embora, em geral, essa condição nos homens seja diagnosticada em idade mais precoce (25 a 35 anos) emrelação às mulheres (35 a 45 anos). O início e a evolução da doença são extremamente variáveis. Para muitos pacientes, apenas uma ou duas articulações estão envolvidas, e nunca há desenvolvimento de dor sig¬nificativa ou limitação dos movimentos. Em outras, a doença progride rapidamente para a debilitante poliartralgia.
Tipicamente, os sinais e sintomas se tornam mais graves com o passar do tempo e incluem edema, enrijecimento, dor, deformação das articulações e incapa¬cidade, com possível fibrose e anquilose das superfícies articulares opostas. Períodos de remissão frequentemente são intercalados com períodos de exacerbação. O envolvimento poliarticular simétrico das pequenas articulações das mãos e dos pés quase sempre está presente, mas não é incomum que joelhos e ombros sejam atingidos. Com frequência, as mãos exibem um clássico desvio ulnar, com deformidades em pescoço de cisne dos dedos. A articulação dos quadris, a mais afetada pela osteoartrite, é a menos afetada pela AR. Vinte por cento dos pacientes apresentam, abaixo da pele e próximo à articulação afetada, nódulos reumatoides, que são firmes, parcialmente móveis e endurecidos. Esses nódulos são patognomônicos da doença.
As articulações comprometidas pela AR apresentam a forma característica de “bigorna”, com achatamento irregular no centro da superfície articular e uma chanfradura do osso lateral. Ao contrário da situação na osteoartrite, raramente se observa estreitamento do espaço articular, exceto na ocorrência de anquilose.
Mais de 40% das pessoas com AR têm a ATM clinicamente afetada em algum grau. Quando presente, o envol¬vimento da ATM costuma ser bilateral e ocorre de forma tardia na evolução clínica da doença. Os sinais e sintomas raramente são tão graves quanto em outras arti¬culações e incluem enrijecimento, crepitação, dor contínua, sensibilidade ao toque ou limitação da abertura de boca. O edema é menos evidente que em outras articulações.
Com frequência, a dor da artrite reumatoide na ATM não está relacionada ao movimento, mas à pressão sobre a articulação. Apertar os dentes de um lado produz dor na articulação contralateral. De forma semelhante, a subluxação, ou anquilose, é menos frequente na ATM que em outras articulações, mas a destruição generalizada da cabeça do côndilo pode ser tão intensa que se desenvolvem má oclusão classe II progressiva e mordida aberta anterior. Tem-se relatado a permanente subluxação da ATM.
Radiograficamente, as ATMs envolvidas demonstram a cabeça do côndilo achatada, com características de superfície irregular, a superfície irregular da fossa temporal, talvez com remodelação da própria fossa, e o deslocamento anterior do côndilo. Diversas técnicas de diagnóstico estão disponíveis, além das radiografias da ATM de rotina. TC, artrografia de varredura e artroscopia são excelentes ferramentas para a avaliação do dano à ATM. Na Europa, a termografia costuma ser utilizada para a detecção precoce da doença. A ultrassonografia é valiosa no caso de grandes articulações, mas tem sido pouco empregada no caso da doença da ATM. Nos últimos anos, a medicina nuclear, que usa a cintilografia, tem sido substituída pela IRM.
Tratamento e Prognóstico
Não existe cura para a AR e, atualmente, o tratamento empenha-se apenas em minimizar o processo da melhor forma possível. O tratamento da AR é contínuo e permanente, consistindo, principalmente, em educação do paciente, fisioterapia, exercícios e medicamentos. Os diversos tratamentos utilizados são empíricos e voltados para a supressão não específica dos processos inflamatório ou imunológico, como um esforço para atenuar não somente os sintomas, mas também os danos progressivos às estruturas articulares. A terapia medicamentosa nos casos iniciais e brandos consiste em NSAIDs, possivelmente auxiliados por ocasionais injeções intra-articulares de corticosteroides. No entanto, essas injeções são empregadas com parcimônia, porque o uso frequente está associado a alterações degenerativas adicionais e anquilose.
Medicamentos de segunda linha frequentemente se fazem necessários, e a ampla variabilidade na resposta a essas drogas comumente resulta na duração prolongada de constantes alterações de doses e agentes, em um esforço contínuo para se conseguir o alívio ideal. A terapia sistêmica com glicocorticoides tem-se mostrado efetiva no alívio sintomático em pacientes com AR. Aparentemente, um grande número de agentes tem a capaci¬dade de modificar o curso da AR, e esses medicamentos são referenciados como drogas antirreumáticas modificadoras da doença. Agentes como injeções de ouro, D-penicilamina, sulfassalazina, antimaláricos e metotrexato são incluídos nesse grupo. Os pacientes relatam melhora clínica com o uso desses medicamentos e também demonstram melhora através de evidência sorológica da atividade da doença, com redução da proteína C-reativa, taxa de hemossedimentação e FR. Evi¬dências apontam que o uso precoce e agressivo de drogas antirreumáticas modificadoras da doença pode realmente retardar o desenvolvimento de erosões ósseas e, potencialmente, facilitar a cura das lesões existentes. No entanto, a toxicidade é um efeito colateral indesejado e, até o presente momento, nenhum medicamento específico demonstrou vantagem em relação aos demais. O metotrexato, um antagonista do ácido fólico, é o mais frequentemente empregado como agente de primeira linha no grupo modificador da doença. A litera¬tura sugere que os pacientes que não respondem nem apresentam uma resposta subótima à terapia moduladora da doença podem beneficiar-se do uso dos agentes neutralizantes (p.ex., etanercept e infliximabe) do fator de necrose tumoral α (TNF-α), quando empregado de forma isolada ou em combinação com algoritmos de padrões moduladores da doença.
Os medicamentos imunossupressores (como azatioprina, ciclosporina e ciclofosfamida) não se revelam mais eficazes no manejo da artrite reumatoide que as drogas antirreumáticas modificadoras da doença anteriormente mencio­nadas, e o perfil de efeitos colaterais das terapias imunossupressoras inclui risco aumentado para infecções graves e potencial predisposição ao desen­volvimento de neoplasias malignas. Portanto, as terapias imunossupressoras devem ser reservadas aos pacientes que falharem em todos os outros esforços de modulação da doença.
As articulações gravemente danificadas podem demandar substituição cirúrgica, e os objetivos da terapia consistem no alívio da dor e na redução da perda da função. As subs­tituições completas das articulações dos quadris, joelhos e ombros são relatadas por apresentarem alto índice de satisfação associado ao manejo cirúrgico desses pacientes.
Osteoartrite (artrite degenerativa; doença articular degenerativa)
A osteoartrite é uma alteração degenerativa e destrutiva comum das articulações, e, até recentemente, era tida como o resultado inevitável do simples uso e desgaste do envelhecimento das estruturas anatômicas. Alguns pesquisadores consideram a osteoartrite algo inevitável; praticamente todos os indivíduos com mais de 50 anos são, de algum modo, afetados, e essa doença articular é quase universal após os 65 anos. No entanto, essa condição também é conhecida atualmente por apresentar um forte componente inflamatório — especialmente nas pequenas articulações, como ATMs.
Pacientes com osteoartrite da ATM tendem a ser mais jovens do que aqueles com a doença nas grandes articulações, que são responsáveis pela maior sustentação do peso corporal. Além disso, a osteoartrite da ATM pode não se apresentar clinicamente evidenciada, embora seja microscopicamente observada em 40% dos adultos idosos e por imagens radiográficas em 14% dos indivíduos. A doença representa cerca de 10% dos pacientes avaliados para dor da ATM.
Presumivelmente, com o avançar da idade, há uma diminuição lenta e menos completa da reposição total de condroblastos e condrócitos nas cartilagens articulares. A matriz cartilaginosa (fibrocartilagem, no caso da ATM) se renova mais lentamente, forçando as fibras disponíveis a trabalharem por maistempo, as quais, dessa forma, tornam-se mais suscetíveis à fadiga. A matriz também retém menos água, tornando-se seca e quebradiça, em parte porque o fluxo sanguíneo medular subjacente diminui, proporcionando nutrição inadequada. Com o uso contínuo da articulação, as fibras superficiais se partem, e porções de cartilagem hialina ou fibrocartilagem são destruídas, frequentemente se rompendo e expondo o osso subjacente. O osso exposto apresenta, então, um duplo processo de destruição degenerativa e proliferação.
Características Clínicas e Radiográficas
Em geral, a osteoartrite envolve múltiplas articulações, especialmente aquelas responsáveis pela maior sustentação do peso corporal. A doença se caracteriza pela gradual intensificação da dor contínua e profunda, geralmente sendo pior à noite que pela manhã. Em 80% dos casos, está presente algum grau de enrijecimento das articulações pela manhã e após inatividade. A articulação afetada pode tornar-se intumescida e quente ao toque, raramente com eritema da pele sobrejacente. Alterações degenerativas acometem áreas de maior impacto, e a articulação pode tornar-se tão deformada a ponto de limitar os movimentos. A crepitação (ou seja, o ruído de estalo durante o movimento) é um sinal tardio da doença e, portanto, está associada a um dano mais pronunciado.
Também se observam essas alterações quando a articulação temporomandibular (ATM) é afetada, à exceção do fato de os pacientes raramente experimentarem enrijecimento da ATM. Além disso, com frequência os músculos da mastigação exibem sensibilidade causada pela constante força de “guarda muscular” (ou seja, o reflexo de manter imóvel a articulação dolorida).
Sob o aspecto radiográfico, as articulações afetadas pela osteoartrite demonstram precocemente alterações leves na evolução da doença. No entanto, à medida que a doença progride, a apresentação radiográfica se torna mais característica de articulações artríticas em geral com alguma combinação dos seguintes aspectos: erosão do contorno cortical, estreitamento ou obliteração do espaço cortical, irregularidades de superfície e protuberâncias (exostoses, osteófitos), nivelamento da superfície articular, osteosclerose e osteólise do osso abaixo da cartilagem, cistos subcondrais radiolúcidos e ossificação no interior da membrana sinovial (ossículos). Técnicas diagnósticas mais sensíveis, como tomografia computadorizada (TC), artrografia por varredura, imagem por ressonância magnética (IRM) e artroscopia, revelam as mesmas características, embora com muito mais detalhes, razão pela qual são capazes de identificar alterações precoces. Com a artroscopia, em geral, 90% das articulações demonstrarão evidências de sinovite antes de as alterações de superfície da cartilagem se tornarem radiograficamente visíveis.
Tratamento e Prognóstico
Em geral, o tratamento da osteoartrite é paliativo e consiste em analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs). O ajuste oclusal e os splints podem reduzir os sintomas pelo alívio da pressão sobre as superfícies articulares, e fisioterapia orofacial e compressas quentes e frias podem ajudar no relaxamento dos músculos envolvidos. Em muitos casos, a lavagem artroscópica promove alívio da dor a curto prazo e, recentemente, uma baixa dosagem de doxiciclina (inibidor de colagenase, antimatriz de metaloproteinase) vem demonstrando redução dos sintomas. Glucosamina e sulfato de condroitina, tratamentos comumente empregados no caso de artrite nas articulações maiores, têm demonstrado algum sucesso em pacientes com osteoartrite na ATM.
Uma terapia agressiva pode não ser indicada para essa doença, exceto em sua forma mais grave. Uma pesquisa com acompanhamento de trinta anos encontrou evidências radiográficas de destruição articular contínua, mas os sinais clínicos e os sintomas não eram mais graves do que foram inicialmente. Em geral, não se recomenda o tratamento cirúrgico de osteoartrite da ATM, exceto na hipótese de todas as abordagens não cirúrgicas e conservadoras terem falhado e os sintomas do paciente justificarem a intensificação de terapia. A artrocentese obteve resultados promissores nos pacientes refratários aos protocolos de tratamento conservador. Com frequência, a artroplastia e a substituição articular são necessárias no caso de as articulações responsáveis pela sustentação de maior carga de peso corporal estarem gravemente envolvidas, e esses procedimentos são usados eventualmente na ATM.
Doença do enxerto versus hospedeiro
A doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD) ocorre principalmente em receptores de transplantes alogênicos de medula óssea, um procedimento realizado em cerca de 8.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos. Esses transplantes são realizados em grandes centros médicos para o tratamento de doenças do sangue ou da medula óssea que apresentam risco de vida, como a leucemia, os linfomas, o mieloma múltiplo, a anemia aplásica, a talassemia, a anemia falciforme ou a doença metastática disseminada. As drogas citotóxicas, as radiações, ou ambas, podem ser utilizadas para destruir as células malignas, mas durante este processo as células hematopoéticas normais do paciente são também destruídas. Para proporcionar ao paciente um sistema imune, um doador HLA compatível deverá ser encontrado. O doador fornece as células-tronco hematopoéticas, que são obtidas da medula óssea, do sangue periférico ou do cordão umbilical. Essas células são transfundidas para o paciente, cujas próprias células hematopoéticas e imunológicas foram destruídas. As células hematopoéticas transfundidas dirigem-se para a medula óssea do receptor e começam a restabelecer a função normal.
Infelizmente, a compatibilidade do HLA nem sempre é exata, e apesar do uso de drogas imunomoduladoras e imunossupressoras (como a ciclosporina, o metotrexato e a prednisona), as células enxertadas frequentemente reconhecem que elas não estão em seu próprio ambiente. Quando isto ocorre, essas células começam a atacar o que reconhecem como um corpo estranho. O resultado deste ataque é a GVHD, e pode ser bastante devastador para o paciente.
Nos últimos anos, os oncologistas vêm se beneficiando deste tipo de ataque imunológico no tratamento de pacientes leucêmicos, e com frequência um efeito benéfico do “enxerto versus leucemia” é observado quando as células do doador reconhecem as células leucêmicas como corpo estranho. Para os pacientes mais idosos, que tendem a apresentar efeitos colaterais mais significativos com o transplante de medula óssea tradicional, foi desenvolvido o conceito de um “minialoenxerto”. Nem todas as células brancas sanguíneas do paciente (CBS) são destruídas neste procedimento, também conhecido como transplante alogênico não mieloablativo de células hematopoéticas, para permitir um ataque mais agressivo das células do doador nas células leucêmicas do paciente.
O transplante autólogo de células-tronco também se tornou um método de tratamento cada vez mais popular para algumas dessas doenças potencialmente fatais. Como estas células são derivadas do paciente, não há risco, nesse cenário, de a GVHD se instalar.
Características Clínicas
Os sinais sistêmicos da GVHD são variados, dependendo do órgão sistêmico envolvido e se o problema é agudo ou crônico. A gravidade da GVHD depende de vários fatores, com a doença mais leve sendo observada em pacientes que apresentam uma melhor correspondência na histocompatibilidade, são mais jovens, receberam sangue do cordão umbilical e são do gênero feminino.
A GVHD aguda é tipicamente observada nas primeiras semanas após o transplante de medula óssea. Apesar de a GVHD aguda ter sido arbitrariamente definida como ocorrendo dentro de 100 dias após o procedimento, a maioria dos pesquisadores obtém o diagnóstico baseados mais nas características clínicas do que em um tempo específico. A doença afeta cerca de 50% dos pacientes transplantados de medula óssea. As lesões de pele desenvolvidas podem variar, podendo ir de um leve exantema a uma descamação difusa e grave que se assemelha a necrólise epidérmicatóxica (p. 726) Esses sinais podem ser acompanhados de diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e disfunção hepática.
A GVHD crônica pode representar a continuação de um caso previamente diagnosticado de GVHD aguda, ou pode desenvolver-se 100 dias após o transplante de medula óssea, algumas vezes não aparecendo por vários anos após o procedimento. Estima-se que, a GVHD crônica desenvolva-se em 30% a 70% dos pacientes com transplante de medula óssea, e frequentemente lembra uma das várias condições autoimunes como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren ou cirrose biliar primária. O envolvimento cutâneo, que é a manifestação mais comum, pode se assemelhar ao líquen plano ou até mesmo à esclerose sistêmica.
As manifestações de GVHD na mucosa bucal também podem variar, dependendo da duração e da gravidade do ataque e dos tecidos bucais que tenham sido alvos. Dos pacientes com GVHD aguda, de 33% a 75% terão acometimento bucal; dos pacientes com GVHD crônica, 80% ou mais terão lesões bucais. Às vezes, as lesões bucais da GVHD são o único sinal da doença. Na maioria dos pacientes com GVHD bucal, existe uma área reticular fina de estrias brancas que se assemelha ao líquen plano bucal, embora um padrão mais difuso de pápulas brancas puntiformes também tenha sido descrito. A língua, a mucosa labial e a mucosa jugal são as localizações da mucosa bucal mais envolvidas. Os pacientes muitas vezes se queixam de uma sensação de ardência da mucosa bucal, e cuidados devem ser tomados para não negligenciar uma possível candidíase sobreposta. 
A atrofia da mucosa bucal pode estar presente, o que contribui para um desconforto na mucosa. As ulcerações que estão relacionadas ao condicionamento quimioterápico e ao estado neutropênico do paciente frequentemente se desenvolvem durante as duas primeiras semanas após o transplante da medula óssea. As úlceras que persistem por mais de duas semanas podem representar a GVHD aguda, e essas devem ser diferenciadas da infecção pelo herpes-vírus intrabucal ou de infecção bacteriana. Os pacientes transplantados de medula óssea apresentam um pequeno, porém aumentado, risco de desenvolver displasia epitelial e carcinoma de células escamosas de boca e de pele. As placas demarcadas brancas ou vermelhas da mucosa bucal que não apresentam aspectos liquenoides característicos devem ser submetidas à biopsia para afastar a possibilidade de alterações pré-malignas ou neoplásicas.
A xerostomia também é uma queixa comum. Caso o paciente não esteja utilizando drogas que levem à sensação de boca seca, é provável que a resposta imunológica esteja destruindo o tecido das glândulas salivares. Outras evidências do envolvimento da glândula salivar incluem o desenvolvimento de mucoceles pequenas e superficiais, particularmente no palato mole.
Características Histopatológicas
As características histopatológicas da GVHD se assemelham até um determinado grau ao líquen plano bucal. Ambas as lesões exibem hiperortoqueratose, cristas epiteliais curtas e pontiagudas, além de degeneração das células da camada basal. A resposta inflamatória na GVHD geralmente não é tão intensa como no líquen plano. Em casos avançados, uma deposição anormal de colágeno está presente, semelhante ao padrão observado na esclerose sistêmica. O tecido das glândulas salivares menores geralmente exibe uma inflamação periductal em fases iniciais, com destruição acinar progressiva e extensa fibrose surgindo tardiamente.
Diagnóstico
O diagnóstico da GVHD pode ser difícil devido às várias manifestações clínicas. Este diagnóstico é de grande significado clínico para o paciente, pois as complicações da doença e de seu tratamento podem ser fatais. Embora o diagnóstico da GVHD seja fundamentado nos achados clínicos e histopatológicos, cada paciente pode ter um grupo diferente de sinais e sintomas. As lesões bucais parecem ter um grande valor prognóstico para a presença da GVHD.
Tratamento e Prognóstico
A principal estratégia para a conduta com a GVHD é reduzir ou prevenir a sua ocorrência. Testes teciduais de histocompatibilidade cuidadosos são realizados, e o paciente recebe uma terapia profilática com drogas imunomoduladoras e imunossupressores, como a prednisona combinada com a ciclosporina ou com o tacrolimo. Caso a GVHD se desenvolva, então a dose dessas drogas deve ser aumentada, ou agentes farmacológicos semelhantes, como micofenolato de mofetil ou azatioprina, podem ser acrescentados. A talidomida tem mostrado algumas promessas para os casos de GVHD crônica resistente à terapia padrão.
Os corticosteroides tópicos podem facilitar a cicatrização das ulcerações bucais focais associadas à GVHD, e alguns relatos sugeriram que o tacrolimo tópico pode ser útil no manejo de ulceras resistentes aos corticosteroides. Os agentes anestésicos tópicos são administrados para proporcionar conforto ao paciente enquanto as lesões estiverem presentes, embora analgésicos narcóticos possam ser necessários em alguns casos. A utilização da terapia psoralenos e ultravioleta A (PUVA) também apresentou melhora nas lesões cutâneas e bucais de pacientes com a forma liquenoide da GVHD. Caso uma xerostomia significativa esteja presente em um paciente com dentição natural, então fluoretos tópicos devem ser usados diariamente para prevenir as cáries associadas à xerostomia. O tratamento com cloridrato de pilocarpina ou com cloridrato de cevimelina pode melhorar o fluxo salivar se uma quantidade significativa de tecido glandular salivar acinar estiver presente. As recomendações atuais propõem a avaliação da condição bucal dos pacientes antes do transplante de medula óssea para eliminar qualquer fonte de infecção em potencial. Curiosamente, um estudo recente não verificou diferenças na presença de infecções pós-transplante ou na sobrevida entre grupos de pacientes que receberam ou não tratamento odontológico antes do transplante.
Em geral, algum grau de GVHD é esperado na maioria dos pacientes receptores de transplante alogênico de medula óssea. O prognóstico depende da extensão em que a condição progride, e se ela pode ou não ser controlada. O significado dessa complicação é refletido na sobrevida de mais de 70% dos pacientes com a GVHD relativamente leve em seis anos de pós-transplante, comparado com cerca de 15% dos pacientes com GVHD grave.
Artrite reumatoide-osteoartrite, diferença que a osteoartrite é assimétrica, pode ser so em uma ATM, so um joelho, já na artrite reumatóide é simétrica, ambas as mãos são acometidas.
Febre reumática- faringite (streptococus) mal tratadas geram essa febre, e vao para o coração (miocárdio). 
Patologia oral & maxilofacial / Brad Neville – 4. ed. 2016.
DESCREVER A CONDUTA ODONTOLÓGICA FRENTE AS DOENCAS IMUNOLÓGICAS.
Hipersensibilidade 
Manejo odontológico
Mesmo quando o cirugião-dentista toma precauções adequadas, pode ocorrer uma reação alérgica. A maioria delas é leve e de natureza não-emergencial; entretanto, algumas podem ser graves e fatais (anafiláticas). O cirurgião-dentista deve estar preparado para lidar com ambos os tipos. Ao lidar com uma reação anafilática, o cirurgião-dentista deveria se lembrar que ela tem uma origem alérgica. Em outras palavras, a reação deve ocorrer logo após (p. Ex., minutos) a injeção, ingestão ou aplicação de anestésico tópico, medicação, droga, anestésico local ou produtos odontológicos. O cirurgião-cientista deve seguir imediatamente as seguintes ações: 
•	colocar o paciente de cabeça para baixo ou em posição supina. 
•	ter certeza de que as vias aéreas estão desobstruídas. 
•	administrar oxigênio. 
•	estar preparado para solicitar socorro e dar suporte respiratório e circulatório. A taxa e a profundidade da respiração devem ser avaliadas, assim como os outros sinais vitais do paciente. A maioria das reações em pacientes odontológicos consiste em uma síncope, que pode ser bem-controlada por ações prévias. 
•	se esses passos iniciais não tiverem solucionado o problema emergencial e o problema for de causa alérgica, o cirurgião-dentista se depara com uma reação do tipo edematosaou anafilática.
Edema angioneurótico. Se uma reação de hipersensibilidade imediata do tipo I resultou em edema da língua, de tecidos parafaríngeos ou laringe, o cirurgião-dentista deve tomar providências adicionais de emergência para prevenir a morte por insuficiência respiratória. Nesse ponto, se o paciente não respondeu aos procedimentos iniciais e está em insuficiência respiratória aguda, o cirurgião-dentista deve: 
•	injetar 0,3 a 0,5 ml de epinefrina 1: 1.000 por via II\1 (na língua) ou subcutânea (sc). 
•	dar suporte à respiração, se indicado, por respiração boca a boca ou bolsa-máscara; o cirurgião-dentista deve ter certeza de que o tórax se expande quando qualquer um desses métodos for usado. 
•	checar o pulso carótido ou femural; se um pulso não puder ser detectado, deve ser iniciada massagem cardíaca fechada. Nesse momento, alguém no consultório já deveria entrar em contato com um médico ou um hospital próximo.
Anafilaxia (broncoconstricao, hipotensão, vasodilatação- IgE, histamina). Uma reação anafilática em geral se inicia em minutos. Diferente da reação edematosa grave, na qual a insuficiência respiratória ocorre primeiro, tanto a depressão respiratória quanto a circulatória podem ocorrer precocemente na reação anafilática. A reação anafilática geralmente é fatal a menos que seja tomada ação emergênciais imediata. Como isso ocorre em minutos após o contato com o antígeno, o cirurgião-dentista deveria seguir os seguintes passos:
•	ter alguém no consultório para chamar ajuda de um médico ou hospital próximos. 
•	colocar o paciente em posição supina. 
•	ter certeza de que as vias aéreas estão livres. 
•	administrar oxigênio. 
•	checar o pulso femural e carótido e a respiração; determinar se o pulso está ausente e a respiração deprimida. 
•	injetar 0,3 a 0,5 ml de epinefrina 1:1.000 (vasoconstricao), tem q ter no consultório, mas dura pouco, vence rápido, por via intramuscular (na língua) ou via sc subcutanea. Dar suporte à circulação por meio de massagem cardíaca fechada. Dar suporte à respiração por respiração boca a boca. Repetir a injeção de epinefrina se não ocorrer resposta.
Penfigo 
Manejo odontológico
O tratamento do pênfigo vulgar oral envolve ações locais e sistêmicas. As ações terapêuticas locais buscam amenizar os sintomas de dor oral e promover ação anti-inflamatória local por meio de corticosteróides tópicos. Agentes tópicos descritos para o tratamento do pênfigo vulgar oral são o clobetasol 0,05% (pomada misturada com orabase 1:1), a fluocinonida 0,05% e a dexametasona elixir 0,1 mg/ml. 
O controle de infecções secundárias fúngicas (candidose oral) ou bacterianas (estomatites bacterianas) pode ser realizado com a utilização de antifúngicos e antibióticos tópicos ou sistêmicos, respectivamente. 
O tratamento periodontal é um ponto importante no tratamento do pênfigo vulgar oral. De acordo com weinberg et al., a presença de placa bacteriana pode exacerbar a resposta imune local e dificultar a remissão das lesões de mucosa oral.
Penfigoide
Manejo odontológico
O tratamento inicial de mmp com envolvimento oral isolado é com corticosteroides em formas tópicas, de enxágue ou sistêmicas. Casos mais graves, ou aqueles com envolvimento ocular, podem exigir o tratamento combinado com ciclosporina, azatioprina ou ciclofosfamida. Um tratamento emergente de casos recalcitrantes de mmp, outro ovd e certas leucemias é o anticorpo monoclonal rituximabe administrado por via intravenosa. O encaminhamento a um oftalmologista é necessário para as considerações especiais de tratamento de lesões oculares.
Modulando as vias inflamatórias com imunossupressores que têm propriedades antiinflamatórias atenuam a dor e a morbidade associadas a essas lesões. Os corticosteróides permanecem o medicamentos de primeira linha no tratamento de ovd. Os corticosteroides vêm em uma variedade de preparações, permitindo várias vias de administração. Os preparativos incluem pastas/géis, elixires, medicamentos sistêmicos e medicamentos injetáveis. Os cremes tópicos destinados à aplicação na pele não devem ser usados na boca. Medicamentos tópicos são normalmente usados para lesões menores ou lesões confinadas a uma área intraoral de fácil acesso ao paciente para aplicação do medicamento. 
Uma lesão solitária menor pode ser tratada com uma triancinolona de baixa potência sozinha ou composto em orabase para aumentar o tempo de contato. Para lesões maiores e mais dolorosas, um tópico de potência média, como fluocinonida ou desonida, pode ser aplicado. A maioria tópico potente é o clobetasol e é usado quando o ovd é resistente a tópicos menos potentes. Todos esses medicamentos são aplicados 3 a 4 vezes ao dia por um curso que normalmente corre de 7 a 14 dias ou menos, dependendo do sintoma ou da resolução da lesão. O papel para elixires de corticosteroides entra em ação quando as lesões são muito numerosas ou muito difíceis acesso para o paciente e aplicação de medicamentos tópicos tornam-se impraticáveis. Dexametasona e prednisolona vêm em elixires saborosos que são agitados por 1 a 2 minutos e depois expectorado. Eles podem ser usados até 4 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Em casos mais graves, o elixir pode ser engolido e usado como um sistema naqueles pacientes que não conseguem engolir comprimidos.
Eritema multiforme
Manejo odontológico
Dependendo da severidade das lesões, o tratamento pode ser sintomático, com analgésicos tópicos ou sistêmicos e enxaguantes bucais. O paciente deve ser orientado a se alimentar com dieta macia, evitar alimentos ácidos e picantes e ingerir bastante água. 
Para o tratamento das lesões intraorais, podem ser usados corticoides na forma de bochecho ou sistêmico. Porém, antes disso, o cirurgião deve avaliar corretamente o caso e certificar-se de que não se trata de uma lesão viral. É recomendado o uso de prednisona 30 mg a 50 mg ao dia, por vários dias e diminuindo as doses progressivamente. 
Outros fármacos também têm demonstrado efeito favorável no tratamento de em, como azatioprina de 100 mg a 150 mg ao dia, indicado para casos severos quando todos os outros medicamentos apresentaram falhas; talidomida, dapsona e mofetil também se mostraram eficientes. O mofetil foi o que apresentou melhores resultados em comparação a outros imunossupressores.
RUI, G. et al. Incomum caso de eritema multiforme. RFO UPF vol.21 no.1 Passo Fundo Jan./Abr. 2016.
Liquen plano
São importantes os cuidados de higiene oral, principalmente os periodontais, feitos por profissional dentista, quando há lesões gengivais, já que o tártaro e placas dentárias podem estimular a inflamação local e exacerbar a atividade da doença. A substituição de restaurações metálicas é indicada quando da suspeita de reações a essas substâncias; a melhora ocorre mais comumente naqueles casos em que todas as lesões localizam-se em áreas próximas às restaurações.
Os fármacos mais frequentemente indicados são os corticosteroides potentes por via tópica, em bochechos, pomada ou veículo orabase, com aplicações de duas a três vezes ao dia. Lembrar que os cremes nunca são indicados para uso na mucosa oral e que o orabase presta-se exclusivamente às lesões intraorais (úmidas); lesões localizadas no vermilião labial devem ser tratadas com pomadas. Corticosteroides orais e intralesionais quase nunca são utilizados por nós nos casos de manifestação intraoral exclusiva, já que o alvo terapêutico (infiltrado inflamatório) é facilmente atingido pela via tópica, se tivermos em conta que apenas as lesões desnudas (erosivas) serão tratadas.
A potência do corticoide tópico e a frequência de sua utilização devem ser reduzidas à medida que o quadro clínico e os sintomas melhoram. O uso intraoral de esteroides tópicos é seguro e bem tolerado, sendo o efeito adverso mais comum a candidose oral, que pode ser evitada com o uso profilático de solução tópica de nistatina e orientando-se o doente a nunca dormir com próteses dentárias.
As lesões erosivas gengivais são particularmente resistentes; como já foi dito, além do tratamento medicamentoso, deve-se indicar acompanhamentoperiodontal especializado, que tem se mostrado bastante útil. O uso de peças moldadas às gengivas com o intuito de melhorar o contato do fármaco com a mucosa é, às vezes, prescrito; não temos encontrado necessidade alguma para o seu uso. Além disso, o contato exagerado do corticosteroide potente com a mucosa gengival pode levar à retração.
NICO, M.M.S. et al. Líquen Plano oral. Educação Médica Continuada • An. Bras. Dermatol. 86 (4) • Ago 2011.
Manejo odontológico
Conduta 
Orientações aos pacientes 
Nos casos sintomáticos, esclarecimento quanto aos cuidados em relação à doença: evitar alimentos condimentados, ácidos e apimentados.
Orientações quanto à higiene oral e sua manutenção: utilizar creme dental infantil ou menos irritante à mucosa (no caso de sintomatologia dolorosa durante a escovação dentária); 
Buscar melhorias na qualidade de vida, evitando situações de estresse e desequilíbrio emocional; 
Alerta quanto à possível infecção pelo vhc e quanto ao potencial de malignização.
Adequação do meio bucal 
Escariação e selamento de cavidades cariosas; remoção de restos radiculares; raspagem e alisamento radicular; 
Eliminação de fatores traumáticos próximos à lesão (arestas cortantes, grampos de próteses, restaurações em excesso ou rugosas, próteses mal adaptadas); 
Realização de um programa de higiene oral; 
Em casos de suspeita de reação liquenóide, troca ou remoção do material associado à lesão e reavaliação.
Terapêutica medicamentosa 
Pacientes sintomáticos e/ou com lesões erosivas, bolhosas ou ulcerativas são tratados inicialmente com corticóides tópicos (elixir de dexametasona 0,5mg, utilizado como solução para bochechos por um minuto, 3 vezes ao dia ou propionato de clobetasol 0,05mg duas vezes ao dia). O tempo de uso é variável a depender da resposta do paciente, podendo, em alguns casos chegar a 2 ou 3 meses; 
Não havendo remissão dos sintomas, utilizam-se como segunda linha de tratamento os corticóides sistêmicos (prednisona 50mg/dia). Vale ressaltar todos os cuidados com relação ao uso prolongado de corticóides sistêmicos, entre eles as indicações e contra-indicações, o acompanhamento médico e controle da contagem de leucócitos. Cada paciente deve ser avaliado individualmente. 
Casos intensos, generalizados e/ou que não respondem ao tratamento com corticóides, utiliza-se ciclosporina tópica (5ml /500mg por dia, durante 4 semanas) ou tracolimus tópico (0,1% duas vezes ao dia, durante 8 semanas); quadros de candidose associada ao uso de corticóides são tratados com antifúngicos (5ml de solução de nistatina, 100.000 a 600.000 ui, como colutório oral por um minuto, 4 vezes ao dia).
Encaminhamento médico 
Pacientes com lesões extra-orais em superfície cutânea ou mucosa devem ser encaminhados ao médico dermatologista; pacientes com fatores psicogênicos associados à doença devem ser encaminhados a psicólogos e/ou psiquiatras. 
Acompanhamento 
Apesar de não haver consenso a respeito do caráter cancerizável do lpo, o acompanhamento clínico e/ou histopatológico em longo prazo constitui uma conduta prudente. Desta forma, os pacientes devem ser examinados a cada seis meses até a remissão da lesão; 
O acompanhamento é a conduta indicada para os pacientes assintomáticos, visto não necessitarem de intervenção medicamentosa.
DANIELLI, J. et al. Protocolo de Atendimento e Acompanhamento do Paciente com Líquen Plano Oral (LPO). Rev Odontol Bras Central 2010.
Lupus
Formas de diagnósticos 
O diagnóstico de les está baseado em quatro ou mais dos 11 critérios definidos pelo american college of rheumatology (ACR) como a existência de eritema malar, lesão cutânea discoide, fotossensibilidade, úlceras bucais, artrite, serosites, alterações renais (proteinúria ou cilindros celulares) e neurológica.
Na existência de alguma suspeita de LES, a avaliação laboratorial é iniciada pela triagem sorológica de anticorpos contra as próprias estruturas celulares por meio do teste de imunofluorescência, o qual possui elevada sensibilidade e foi incluído como um dos critérios da ACR para o diagnóstico de LES com padrão de reatividade entre 95% e 100% para autoanticorpos em pacientes lúpicos.
Fonte: brasil e miranda. Alterações orais em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: breves considerações. Revista ciências e odontologia – 2020.
Manejo odontológico
Os pacientes lúpicos necessitam de cuidados bucais especiais, principalmente por estarem mais suscetíveis às infecções de uma maneira geral. O tratamento odontológico do paciente com LES deve dependerá da gravidade da doença e dos órgãos ou sistemas afetados. No caso de envolvimento multissistêmico, o tratamento deverá ser orientado pelos protocolos de abordagem odontológica para cada tipo de sistema afetado, por exemplo: atendimento odontológico do paciente cardiopata, nefropata, anêmico, anticoagulados, dentre outros.
Os pacientes com LES podem ter uma síndrome do anticorpo antifosfolípide, sobreposto que as predispõem a eventos tromboembólicos, tais como a trombose arterial e venosa pulmonar embolia, acidente vascular cerebral e infarto. É importante durante a anamnese dos pacientes com LES perguntar sobre o uso continuo de anticoagulantes e antiagregante orais, pois são medicamentos que devem ser observados para um bom planejamento das cirurgias odontológicas. Exames laboratoriais como o coagulograma e hemogramas devem ser indicados no pré-operatório para determinar a condição hematológica dos pacientes com LES, principalmente o INR (internacional normalizado ratio) para os pacientes anticoagulados.
A medicação mais utilizada para tratar o LES é o corticosteroide, esta medicação provoca diversos efeitos colaterais, piorando o quadro geral do paciente, como por exemplo: osteoporose, diabete melito, catarata, edema facial e do corpo. Em alguns casos, os imunossupressores também são usados para regular a ação do sistema imunológico que se encontra desequilibrado.
O exame clínico deve descartar processos infecciosos relacionados aos tecidos dentais e periodontal, pois infecções são comuns nesses pacientes em terapia imunossupressora, progride rapidamente e seguem em um modo silencioso ou subclínico resultado da medicação. O exame também deve ser direcionado para excluir a presença de infecções fúngicas, candidíase pseudomembranoso, estas são as alterações mais comum em pacientes com estado de imunossupressão.
Recomendações de interesse para o cirurgião-dentista (LÚPUS)
Prescrição de medicamentos
Prescrever medicamentos segundo as necessidades do paciente, levando em consideração os sistemas afetados pela doença e as contraindicações mencionadas em pacientes com fototoxia (que é uma reação adversa cutânea causada pela exposição sistêmica ou tópica de um fármaco e à luz). 
Os fármacos mais relacionados com essas reações são ácido nalidíxico, amiodarona, captopril, clorotiácidas, etretinato, fenotiacinas (clorpromacina, prometacina, tioridacina etc.), furosemida, griseofulvina, naproxeno, piracinamida, piroxicam, psoralenos ou furocumarinas, sulfonamidas, tetraciclinas (sobretudo, doxiciclina e dimetilclortetraciclina). Ao eliminar o fármaco responsável, as lesões desaparecem.
Fotossensibilidade induzida por fármacos
O fármaco presente na pele absorve luz, especialmente os raios UVA, e dá origem a um fotoproduto (Tabela 38.1), que se une às proteínas para formar um antígeno completo, o qual produz uma reação alérgica. As lesões são de eczema, com vesículas e exsudação, aparecendo nas zonas expostas à luz solar, podendo estender-se por todo o corpo. A fotoalergia pode persistir durante meses ou anos, ainda que não exista contato com a substância responsável.
Os agentes de administração geral são:
• Fenotiacinas
• Sulfonamidas
• Grupo PABA.
Já os agentes de administração tópica são:
• Salicilanilidas halogenadas (desodorantes e sabonetes)
• PABA e derivados (filtros solares)
• Cinamatos e benzofenonas (filtros solares)
• Benzocaína
• Neomicina
• Perfume de almíscar.
Para o diagnóstico, utilizam-se provas cutâneas e fotopatch test, que faz a reprodução da aplicação depequenas doses do produto suspeito na pele durante 24 h, e exposição a uma lâmpada de UVA a espectros diferentes para reproduzir a lesão do eczema.
Aparelhos fotopolimerizadores e laser terapêutico
As reações de fotossensibilidade são quadros clínicos anormais produzidos, desencadeados ou agravados pela exposição à luz, geralmente solar. A pele reage de maneira exagerada, não havendo apenas aumento de tonalidade, mas aparecimento de lesões como eczema, formação de bolhas etc.
Nesses casos, o cirurgião-dentista deve estar atento para o tipo de exposição a que submete o paciente, bem como se este está usando sobre a pele algum produto químico que possa interagir, provocando manchas. É importante lembrar que o cirurgião-dentista não está autorizado a suprimir uma medicação que o paciente esteja usando, sendo imprescindível o contato com o médico que acompanha o caso.
Varellis, Maria Lucia Z. O Paciente com Necessidades Especiais na Odontologia - Manual Prático, 3ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017.
Síndrome de Sjogren
Manejo odontológico
Em relação aos cuidados com a saúde bucal, é de suma importância que esses pacientes saibam do risco de desenvolverem lesões cariosas e que estejam envolvidos com os cuidados de sua própria saúde. Desse modo, é fundamental que façam acompanhamento periódico e rigoroso com um cirurgião-dentista, realizem boa higienização bucal utilizando fio dental, façam escovação regular com dentifrício fluoretado, sejam orientados quanto ao padrão de dieta não cariogênica, além do controle de doença periodontal, cáries dentárias e tratamento de infecções oportunistas, como a candidíase, que pode ser resolvida a partir da prescrição de antifúngicos. Esses pacientes devem, se possível, evitar medicamentos diuréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos e anti-histamínicos, pois podem piorar a hipofunção salivar.
A prescrição de saliva artificial, géis lubrificantes ou bochechos pode ser benéfica para pacientes com secura oral severa, no entanto, alguns podem apresentar certa resistência quanto à utilização da saliva artificial devido à curta duração do efeito umectante e ao sabor desagradável. O gel lubrificante oralbalance® (laclede inc, rancho dominguez, califórnia, usa) parece aliviar os sintomas de boca seca e possuir longa duração, sendo adequado também para o uso noturno. Outras opções encontradas no mercado brasileiro buscam mimetizar a saliva natural, contendo sais minerais e fluoreto de sódio, cujo objetivo é proporcionar o reequilíbrio da microbiota oral, sensação de conforto e bem-estar. 
Por fim, é muito importante que os cirurgiões-dentistas aconselhem seus pacientes quanto à ingestão regular de pequenos goles de água, além de contraindicar o uso de produtos contendo cafeína, cigarros e bebidas alcoólicas, atuando, assim, na promoção da saúde.
Pacientes transplantados- ele esta “sem imunidade”- ciclosporina 
Manejo odontológico
O manejo da doença oral é essencial para aliviar os sinais e sintomas desta doença, manter as funções orais e restaurar a integridade da mucosa minimizando as complicações. O tratamento tópico com esteroides tem sido a medicação de escolha para o manejo da dechc oral, oferecendo vantagens como menos efeitos sistêmicos ou potencialização do tratamento sistêmico adjuvante. Embora haja vantagens, não existem evidências sobre qual agente é o mais eficaz. Dessa forma, a escolha do corticoide a ser prescrito é norteada pelo conjunto de sinais e sintomas que o paciente apresenta. Devido aos efeitos adversos causados pela terapia com corticoides a longo prazo, há estudos com terapias secundárias não farmacológicas como o uso da radiação ultravioleta b e laserterapia.
Pacientes com dech coral têm mais risco de desenvolver cáries devido à hipossalivação, que gera a falta de proteção pela saliva, sendo necessário o uso de estimulantes salivares, como gomas de mascar sem açúcar e agentes enzimáticos em forma de colutórios. A manutenção de uma boa saúde oral e o efetivo controle de placa bacteriana é importante para reduzir os riscos de infecção local. O uso de fluoretos em gel pode ser indicado em casos de xerostomia severa para prevenir cáries rampantes. Protocolos clínicos para manejo das escleroses periorais ainda são escassos e a experiência clínica é baseada em estudos não limitados a mucosa oral.
ALENCAR, F.S.L. et al. Tratamento das manifestações orais da doença enxerto contra hospedeiro crônica: revisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Odontol. vol.73 no.2 Rio de Janeiro Abr./Jun. 2016.
Artrite reumatoide
Manejo odontológico
O tratamento da artrite reumatoide é multidisciplinar, envolve diversas modalidades. Primeiramente, a desordem sistêmica deve ser identificada e tratada pelo médico. Exames laboratoriais, exames físicos e radiográficos, história médica em conjunto vão ajudar na identificação da doença. Na medida em que a desordem é tratada, algumas das sintomatologias em relação à ATM podem diminuir ou desaparecer.
O tratamento terapêutico para as ATMs é paliativo, envolvendo repouso da articulação, anti-inflamatórios não esteroides para o controle da dor e fisioterapia, podendo também ser administrado injeção intra-articular de corticosteroides em ausência de possíveis quadros de complicações.
Necessidade de estabilização articular com placas para fornecer alívio dos sintomas pode ser indicada em alguns casos. A oclusão instável deve ser tratada após o controle do processo degenerativo e a inflamação articular ter sido reduzida ou eliminada. O tratamento dentário é essencial para a estabilidade da ATM. Casos mais extremos, como deformidades faciais e destruição severa a cirurgia ortognática pode ser indicada. Nesses casos, o ato cirúrgico oferece valioso alívio dos sintomas.
Faz-se necessário estabelecer protocolo de atendimento a esses pacientes, incluindo consultas curtas, posição confortável, ter o conhecimento sobre a doença e seus efeitos sistêmicos, sobre a medicação prescrita e seus possíveis efeitos interativos com anestésicos ou outros medicamentos a serem prescritos, alguns pacientes podem necessitar de profilaxia antibiótica, e observar possível acometimento da ATM.
Os exames clínicos a serem executados pelo cirurgião dentista consistem no reconhecimento do paciente, na palpação dos músculos extra-orais, intra-orais e dos cervicais, análise dos movimentos mandibulares, auscultação de ruídos da ATM e palpação da região da ATM, observando sempre se há presença de dor.
Para a avaliação da ATM, diversos exames imaginológicos podem ser utilizados. Técnicas radiográficas convencionais e tomografias computadorizadas permitem avaliar os componentes ósseos com precisão, e a ressonância magnética e a ultrassonografia são as mais indicadas para visualização dos tecidos moles e do disco articular, garantindo melhor imagem de todo os componentes que envolvem a articulação.
Radiograficamente nos estágios iniciais, as evidências são imperceptíveis, que com o tempo, com o progredir da doença tornam-se visíveis. As alterações radiográficas são entre outras, estreitamento articular; degeneração da ATM; deslocamento do disco; reabsorção, aplainamento e erosão do côndilo; esclerose óssea subcondral; formação de osteófitos; em caso de doença avançada é possível observar osteólise extensa e até mesmo a completa destruição do côndilo mandibular.
Dentre as manifestações orofaciais mais comuns observadas nos pacientes com alguma vertente de doença reumática, pode-se ressaltar: a disfunção temporomandibular (DTM), doença periodontal (DP), xerostomia, hipossalivação, halitose, ardência bucal (AB), cárie e úlceras orais. 
Sabe-se que o Cirurgião-dentista é apto a tratar essas manifestações. Contudo, a negligência da expressão orofacial da doença em detrimento do tratamento reumatológico pode ser prejudicial à saúde do paciente. Haja vista que o retardo do recurso terapêutico odontológico pode fazer emergi rproblemas sistêmicos no enfermo. Dessa maneira, nota-se que a falta de diálogo entre a equipe multidisciplinarde Reumatologia e a Odontologia podem violar o princípio da não-maleficência, segundo o qual é ideal que os profissionais busquem minimizar os riscos e os danos aos pacientes. 
Alguns medicamentos comuns no tratamento da artrite, como os anti-inflamatórios não esteroidais e os corticosteroides, são prescritos com frequência na prática diária do dentista. Entretanto, outras classes de medicamentos, como as drogas modificadoras do curso da doença e imunossupressores, são usadas no tratamento da doença. Esses fármacos suprimem o sistema imunológico e aumentam o risco de infecções.
O dentista deve estar ciente disso ao planejar procedimentos que possam envolver manipulação de tecidos moles ou ósseos. Além disso, há medicamentos utilizados no tratamento da artrite reumatoide que podem causar crescimento gengival, ulcerações orais e mucosite, o que é motivo de atenção redobrada por parte dos cirurgiões-dentistas.
PINHEIRO, G.L. et al. Manual eletrônico: cuidados odontológicos em pacientes portadores da artrite reumatóide. Cartilha, 2024.
Osteoartrite
Na osteoartrose há uma degeneração crônica e não inflamatória, que afeta o tecido cartilaginoso de articulações sinoviais e está associada aos processos de remodelação do osso subcondral e ao envolvimento do tecido sinovial. A osteoartrite da ATM ocorre quando há um comprometimento do equilíbrio dinâmico entre o colapso e o reparo dos tecidos articulares.
Uma das terapias minimamente invasivas para o controle das desordens internas da ATM é conhecida como viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico na ATM). O ácido hialurônico (AH) corresponde a um mucopolissacarídeo ácido que está presente na substância fundamental dos tecidos animais, sendo o maior componente do líquido sinovial e possui importância significativa na lubrificação dos tecidos articulares. Nas desordens degenerativas e inflamatórias, a concentração e seu peso encontram-se reduzidos, e a injeção de AH eleva esses níveis, o que pode estar relacionado ao alívio da dor, pois o mesmo contém efeitos anti-inflamatórios, como inibição da fagocitose, quimiotaxia, síntese de prostaglandinas, atividade de metaloproteinases e remoção de radicais de oxigênio do tecido sinovial.
A viscossuplementação da ATM é uma técnica minimamente invasiva uma vez que envolve a injeção de um líquido viscoso, na articulação temporomandibular. O ácido hialurônico é uma molécula natural encontrada em nossos tecidos, incluindo as articulações, e tem a capacidade de atuar como um lubrificante e amortecedor.
OLIVEIRA, L.E.A. et al. Efeitos da infiltração de ácido hialurônico no tratamento das desordens internas da articulação temporomandibular. REVISÃO DE ARTIGO • BrJP 2 (2) • Apr-Jun 2019 • https://doi.org/10.5935/2595-0118.20190032 
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image4.pngresultam os sintomas tardios. A consequência desta rápida libertação de mediadores vasoativos são as manifestações clínicas típicas da doença alérgica (congestão nasal e ocular, obstrução nasal, broncospasmo, urticária, angioedema, anafilaxia ou choque anafilático), mas também outros, como o aumento da produção de muco, etc.
• Hipersensibilidade de tipo II, também designada “citotóxica”, é mediada por anticorpos das classes IgG ou IgM dirigidos a moléculas localizadas na superfície de células que, desta forma, se tornam “alvos” para células com capacidade citotóxica (como os linfócitos Natural Killer), células fagocíticas (em particular do sistema fagocítico mononuclear) ou para a lise celular por fixação de complemento e formação do complexo de ataque à membrana. Alguns fármacos ligam se a moléculas na superfície de células, como os eritrócitos ou plaquetas, e tornam se alvos para anticorpos IgG antifármaco que vão levar à destruição da célula, causando anemia hemolítica ou trombocitopenia, entre outros.
• Hipersensibilidade de tipo III, também designada “hipersensibilidade por imunocomplexos”, ocorre pela ligação de anticorpos da classe IgG (e raramen te IgM) a antigénios solúveis formando “imunocomplexos” circulantes que, se em grande quantidade, se podem depositar no endotélio vascular de alguns tecidos, membranas sinoviais ou membrana basal glomerular. Os imunocomplexos em excesso causam inflamação (e.g., vasculite) e dano de tecidos e órgãos por dois mecanismos principais: 
1. reconhecimento por recetores Fc de neutrófilos, macrófagos, mastócitos e outros leucócitos, levando à sua ativação; 
2. ativação da via clássica do complemento e produção de C5a.
• Hipersensibilidades do tipo IV, também designadas “tardias”, “retardadas” ou “celulares”, incluem respostas mediadas por vários tipos de linfócitos T. Geralmente são tardias, após vários dias de exposição, mas podem ser rápidas, em apenas algumas horas se mecanismos p i estiverem envolvidos. Atingem frequentemente a pele (um órgão rico em linfócitos T e APCs) e podem originar sintomatologia grave e fatal, contribuindo, no seu conjunto, para mais mortes do que as reações anafiláticas a fármacos. 
Fonte: SPINDOLA et. al. Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). Brazilian Journal of Anesthesiology. 2020
Muitas doenças por hipersensibilidade resultam de fato de uma resposta exagerada a antígenos exógenos, quase sempre com envolvimento também de um componente genético do indivíduo. As pessoas hipersensíveis ou alérgicas têm facilidade de desenvolver tais doenças. A palavra alergia (alos = diferente; ergos = trabalho) refere-se a um “trabalho” diferente da resposta imunitária esperada; o termo indica estados de relativa imunidade (resistência aumentada, em se tratando de agentes infecciosos) e de aumento da sensibilidade (resposta mais intensa a antígenos do agente infectante). Alergia é largamente usada como sinônimo de hipersensibilidade, embora a definição exata de hipersensibilidade não tenha sido ainda bem estabelecida.
Doenças autoimunes
Doenças autoimunes ou doenças por autoagressão surgem quando a resposta imunitária é efetuada contra alvos existentes no próprio indivíduo, persistindo por tempo indeterminado. Como o sistema imunitário tem a capacidade de reagir a todos os possíveis epítopos, inclusive os existentes no próprio corpo, não é surpresa que possa responder também a constituintes do próprio organismo. Autoagressão imunitária pode originar-se da resposta imunitária inata ou da resposta adaptativa. 
Classicamente, o que se denomina doenças autoimunes ou por autoagressão inclui apenas as enfermidades originadas de autoagressão pela resposta imunitária adaptativa. No entanto, o conhecimento mais recente de receptores em células da resposta imunitária inata que reconhecem as agressões de modo menos específico possibilitou a identificação de doenças que se originam de desregulação dessa resposta, as quais são também doenças por autoagressão imunitária. As doenças associadas a desregulação da resposta inata são chamadas doenças autoinflamatórias, para separá-las das classicamente conhecidas como doenças autoimunes (resposta adaptativa). Sendo as duas respostas (inata e adaptativa) intimamente relacionadas, existem doenças autoimunes em que, além da participação de clones de linfócitos autorreatores, há também participação da resposta inata, favorecendo o efeito autoagressor desses clones.
■Doenças por autoagressão pela resposta imunitária inata | Doenças autoinflamatórias
As doenças autoinflamatórias são definidas como inflamações em que não se detecta o agente inflamatório, a produção de autoanticorpos ou a formação de clones de linfócitos T autorreatores. Tais doenças não são, portanto, incluídas entre as doenças autoimunes clássicas, mas associadas a desregulação da resposta imunitária inata; por isso mesmo, são doenças em que a agressão é feita pela resposta inata.
Doenças autoinflamatórias caracterizam-se por excesso de citocinas pró-inflamatórias (por hiperprodução, por deficiência na inativação ou por excesso na transdução de seus sinais), em geral por mutações em genes que codificam moléculas envolvidas na resposta imunitária inata. Embora muitas tenham base genética, a interação com fatores ambientais é importante no seu desencadeamento. Algumas delas estão relacionadas com estímulo inflamatório endógeno excessivo, como acontece na gota e na pseudogota, nas quais alterações metabólicas existentes induzem a síntese excessiva de cristais de uratos. Mesmo nessas, no entanto, há participação também da resposta imunitária inata, uma vez que camundongos deficientes em NALP3 ou outras proteínas de inflamassomos apresentam pouca resposta imunitária aos cristais de ácido úrico.
Muitas doenças autoinflamatórias associam-se a alterações em moléculas dos inflamassomos, ativadoras da caspase 1 (ver Figura 13.8). As mais típicas são doenças autossômicas, muitas dominantes, geralmente com mutação em um único gene (doenças monogênicas). Outras são mais complexas, com alterações genéticas muitas vezes mal conhecidas (provavelmente multigênicas) e envolvem agentes desencadeantes, exógenos ou endógenos. Nesse grupo estão a gota, a asbestose e a doença inflamatória intestinal, nas quais a participação de agentes inflamatórios conhecidos (ácido úrico, asbesto e microbiota intestinal) é bem evidente mas as alterações no desencadeamento da resposta inflamatória excessiva não estão totalmente esclarecidas. Os mecanismos envolvidos nas doenças autoinflamatórias são muitos:
Mutações em receptores da família NOD ou em seus reguladores, resultando em aumento de ativação de caspase 1 e síntese excessiva de IL-1, como ocorre em muitos casos de febres recorrentes ou periódicas (p. ex., febre familiar do Mediterrâneo). Mutações em receptores de citocinas (p. ex., na febre periódica associada ao TNF, na qual o receptor é hiperativado) ou em inibidores de citocinas pró-inflamatórias (p. ex., deficiência do antagonista da IL-1)
Defeitos no pregueamento de proteínas, que resultam em receptores anormais, cuja ativação é responsável pelas alterações inflamatórias. Na espondilite anquilosante, pregueamento anormal de HLA-B27 dispara estresse do retículo endoplasmático, com aumento de citocinas pró-inflamatórias, especialmente IL-1 e IL-23
Ação excessiva do complemento. Resulta de mutações gênicas que levam a perda da função em moléculas inibidoras ou que resultem em ganho de função em moléculas ativadoras do sistema, facilitando o desencadeamento de inflamações
Alteração na sinalização por citocinas. Surge por mutação em proteínas inibidoras da transdução de sinais. Mutação na proteína ligadora de SH3 (SH3-BP) em osteoclastos da mandíbula e da maxila leva a resposta excessiva ao TNF e aumento da reabsorção óssea, gerando a alteração no crescimento desses ossos conhecida como querubismo
Ativação excessiva de macrófagos.Incluem várias síndromes em que alterações genéticas comprometem as respostas inata e adaptativa, causam hiperativação de macrófagos e favorecem resposta inflamatória sistêmica grave; nesses casos, as mutações mais frequentes estão em células NK e comprometem a produção de perfurinas e a sua eliminação
Outros mecanismos. Algumas doenças inflamatórias crônicas de etiologia desconhecida, como doença de Behçet, artrite reumatoide juvenil com manifestações sistêmicas e síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical (PFAPA), provavelmente estão também relacionadas com autogressão pela imunidade inata, embora não se conheçam quais moléculas estão envolvidos.
■Doenças por autoagressão pela resposta imunitária adaptativa | Doenças autoimunes
Como o sistema imunitário é capaz de reconhecer e responder a constituintes do próprio corpo, o organismo dispõe de inúmeros mecanismos para tolerar autoantígenos
Doenças autoimunes humanas
As doenças autoimunes humanas são divididas em dois grupos: (1) órgão-específicas, nas quais a autoagressão é dirigida a um órgão; (2) sistêmicas, em que a autoagressão se faz contra autoantígenos ubiquitários e as lesões tendem a comprometer vários órgãos (algumas podem ter características dos dois grupos). Lúpus eritematoso sistêmico e tireoidite de Hashimoto são doenças autoimunitárias humanas típicas, respectivamente, de autoagressão sistêmica e órgão-específica.
As doenças por autoagressão, sistêmicas ou órgão-específicas, têm algumas características em comum: são mais frequentes em mulheres, podem ter distribuição familial e geralmente estão vinculadas a um ou mais genes, parecendo haver um padrão genético, possivelmente multigênico, que favorece a autoagressão. Embora sem comprovação, na maioria das vezes suspeita-se da participação de agentes infecciosos no desencadeamento de muitas delas. Por outro lado, na maioria das doenças autoimunes, embora sejam detectados autoanticorpos e células T sensibilizadas a diversos antígenos, com frequência não se conhece o papel patogenético dessas respostas imunitárias no aparecimento das lesões. Seriam os fatores iniciadores da lesão ou desencadeariam a doença após uma lesão primária de origem desconhecida (p. ex., infecção viral antes da autoagressão às células beta no diabetes do tipo I)
Robbins patologia básica/Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster; - 10. ed. - 2018.
Mecanismos de Autoimunidade: Princípios Gerais
Agora que resumimos os principais mecanismos de autotolerância, podemos questionar como esses mecanismos podem ser desregulados e originar a autoimunidade patológica.
Infelizmente, não há respostas simples para essa pergunta e as causas subjacentes à maioria das doenças autoimune permanecem indeterminadas. O melhor palpite é que a quebra da autotolerância e o desenvolvimento da autoimunidade são resultantes de efeitos combinados dos genes de suscetibilidade, que influenciam a tolerância dos linfócitos e fatores ambientais, como infecções ou lesões nos tecidos, os quais alteram a apresentação e as respostas aos autoantígenos.
Patologia Oral, Série ABENO/ Oslei Paes/ 1º edição/ 2016
Liquen plano- simetrico e bilateral
O líquen plano (LP) pode se manifestar exclusivamente na pele ou nas mucosas, ou envolver os dois sistemas concomitantemente. 
Estima-se que o LP ocorra em 0,2 a 5% da população em geral. Nos casos em que a manifestação inicial é cutânea, 30% dos pacientes desenvolverão lesões em mucosa; já quando a manifestação inicial é de lesões em mucosa, até 50% dos pacientes deverão desenvolver lesões cutâneas. Contudo, não há uma correspondência de intensidade e extensão de manifestação entre as lesões cutâneas e as mucosas. 
O LP bucal é mais comum que suas formas cutâneas, com tendência a ser mais persistente e resistente aos tratamentos impostos. Cerca de 5% dos casos bucais involuem espontaneamente antes de 10 anos; em comparação, 70% dos casos cutâneos regridem após um ano de acompanhamento.
Patogenia 
Evidências reforçam a ideia de que o líquen plano é resultante da agressão autoimune aos queratinócitos basais, reconhecidos como estranhos em função da presença de modificações antigênicas na superfície celular. No processo de autoagressão, participam células dendríticas (CD), linfócitos CD4+, linfócitos citolíticos CD8+ e linfócitos natural killers (NK, matadores naturais). As células dendríticas seriam responsáveis pela apresentação de antígenos diversos, incluindo autoantígenos, e pela ativação de clones autorreativos de linfócitos CD4+. A agressão aos queratinócitos está associada à ação citolítica dos linfócitos CD8+ e NK sobre os queratinócitos da camada basal dependentes da ação de granzimas e perfurinas, mediada por TNF-α. Por outro lado, anticorpos antidesmogleína-1 e -3 parecem também participar dos fenômenos de autoagressão ao epitélio. 
Como todas as doenças autoimunes, há evidências de que alterações genéticas estão associadas à maior suscetibilidade ao desenvolvimento da doença. Polimorfismos gênicos para MHC, citocinas e quimiocinas têm sido identifica-dos nos pacientes afetados.
Entre os fatores precipitantes das lesões, chama atenção a presença do estresse, embora haja controvérsia na literatura quanto a sua real influência na patogenia da lesão. Outros fatores também mencionados são trauma (fenômeno de Koëbner) físico ou químico, placa dentária e procedimentos odontológicos. 
Algumas doenças sistêmicas têm sido relatadas como tendo algum papel determinante na suscetibilidade ou no desenvolvimento da doença, como hepatite C, HPV, hipertensão, diabetes melito, colangite esclerosante, doença celíaca e cirrose biliar primária.
Manifestações clínicas 
Na pele, a doença se apresenta como pápulas ou máculas eritemato-pigmentadas, descamativas, sobre as quais se evidenciam estriações brancacentas, conhecidas como estrias de Wickham. Na maioria das vezes, as lesões se instalam em superfícies flexoras, formando agrupamentos de diferentes extensões nas pernas e braços, especialmente na região do pulso. Podem ser assintomáticas, mas, em geral, são acompanhadas de prurido. Outras manifes-tações cutâneas incluem unhas frisadas, delgadas, frágeis e quebradiças, ponte ungueal com queratose subungueal. 
As lesões em couro cabeludo podem produzir alopecia em diferentes extensões. As lesões de mucosa bucal se expressam com maior frequência bilateralmen-te, de modo simétrico, em mucosa de bochecha, na sua porção posterior, seguida em frequência por lesões em língua (borda e dorso), gengiva vestibu-lar e palato duro, paramediano. Menos frequentemente, as lesões podem ser visualizadas em lábio, fundo de sulco vestibular e soalho bucal. Em geral, as lesões se expressam sob duas formas principais: reticular e erosiva, também conhecidas como atrófica ou hipotrófica. 
Forma reticular (lesão branca): estas lesões são consideradas a clássica manifestação bucal do líquen plano. São caracterizadas pela presença de pápulas lineares brancacentas que se entrelaçam e formam um padrão de estriações reticulares em uma mucosa de coloração normal ou levemente eritematosa. Por vezes, o eritema é linear, lateralmente e ao longo das estriações, reconhecidas como estrias de Wickham. Em geral, as lesões são assintomáticas ou acompanhadas de sintomatologia branda, traduzida por prurido, leve ardência (estomatopirose) ou dor (estomatodinia). 
Considerada como uma variante da reticular, a forma em placa (hiperplásica, hipertrófica ou hiperqueratótica) caracteriza-se pela presença de uma placa predominante branca, simulando uma leucoplasia ou uma hiperqueratose friccional. Eventualmente, podem-se observar áreas eritematosas permeando em número variado toda a extensão da lesão. As características estrias de Wickham não são identificadas nestas lesões. Esta variante tem sido diagnosticada com mais frequência na face dorsal da língua e mucosa de boche-cha. Também nestes casos, a sintomatologia não é um traço marcante da doença. 
Forma erosiva ou atrófica (lesões vermelhas): Nestas lesões, nota-se caracte-rísticaárea eritematosa, com variações de matizes avermelhados, a depender da espessura epitelial e da intensidade do quadro inflamatório. As áreas eritemato-sas são circundadas por estriações brancacentas, ou as estriações podem ser visualizadas com uma distribuição aleatória sobre fundo eritematoso. Em alguns casos, a exulceração pode ocorrer de forma acentuada, chegando até a formação de úlceras; ou estas podem ser decorrentes da ruptura de fenda subepitelial (bolha ou vesícula, clinicamente), formada pela liquefação dos queratinocitos basais, presente na variante bolhosa do LP. Os casos erosivos, e particularmente os ulcerados (bolhosos), expressam-se clinicamente pela presença de intensa estomatodinia, estomatopirose e hemorragia espontânea, podendo ser acompanhadas de halitose.
Na gengiva, particularmente, as lesões se manifestam como eritematosas de extensão variada, não sendo um quadro típico que se possa diagnosticar objetivamente, a menos que estrias de Wickham estejam presentes. O quadro eritematoso é descrito clinicamente como “gengivite descamativa”. Em todas as formas de líquen plano, a expressão clínica das lesões pode variar segundo períodos de exacerbação e remissão dos sinais e sintomas. Em geral, as formas erosivas mostram ciclos recorrentes e mais longevos, sendo mais resistentes ao tratamento.
Tratamento
O líquen plano é considerado uma doença incurável, mas controlável. Medidas gerais de higienização bucal auxiliam na redução da presença de fatores agressores potenciais da mucosa, enviando seus efeitos intensificadores da sintomatologia. Os mesmos efeitos são obtidos com o consumo de dietas menos traumáticas, menos temperadas e com menor teor em ácido cítrico.
O tratamento do líquen plano visa atenuar o processo inflamatório imune, causa primária da sintomatologia. Como as formas brancas (reticulares e em placa) são geralmente assintomáticas ou hipossintomáticas, elas não são tratadas. A terapêutica medicamentosa deve ser direcionada às formas vermelhas, primárias ou secundárias (hipotrofias, erosivas, bolhosas e ulceradas). As formas clássicas de tratamento incluem agentes anti-inflamatórios esteroidais tópicos ou sistêmicos, a depender da extensão das lesões e da sintomatologia. Diferentes formulações para uso tópico são propionato de clobetasol (0,05%), butirato de clobetasol (0,05%), valerato de betametasona (0,1% e 0,05%), fluocinonida (0,05%) e acetonido de triancinolona (0,1%). Essas formulações em gel ou pomada são mais eficazes em orabase, aplicadas quatro vezes ao dia. 
Formulações líquidas, como elixir de dexametasona e acetonido de triancinolona, também são aconselhadas pela comodidade de aplicação em lesões mais extensas. Esteroides sistêmicos (prednisona, prednisolona) por via oral ou aplicações intralesio-nais são reservados aos quadros sintomáticos mais agressivos, incluindo os bolhosos e ulcerativos. A utilização de antissépticos (clorexidina 0,12%) e antifúngicos (tópicos, em geral, ou mesmo sistêmicos) pode ser conveniente para atenuar os efeitos imunossupressores na mucosa. Medicamentos imunossupressores mais potentes como dapsona, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus e outros relaciona-dos também têm sido indicadas para casos mais agressivos.
Eritema multiforme-mais relacao com doenca viral
Reconhecido por alguns autores como um conjunto de manifestações clinico-patológicas particulares, de patogenia específica, o eritema multiforme (EM) tem sido considerado por outros como parte de um espectro de formas clínicas relacionadas, que partilham aspectos histopatológicos, mas se diferenciariam quanto à patogenia, ao comprometimento de pele e mucosas e à intensidade de expressão sistêmica. Neste sentido, são descritas quatro formas:
1. Eritema multiforme menor (EMm); 
2. Eritema multiforme maior (EMM);
3. LEMBRETE Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ); 
4. Necrólise epidérmica tóxica (NET, ou síndrome de Lyell).
As lesões são classificadas quanto à sua severidade como Eritema Menor, Maior e Síndrome de Stevens Johnson que é a forma mais grave podendo ser fatal. Não há tratamento específico para o Eritema, há apenas algumas medidas para amenizar os sintomas, como dieta líquida, compressas de água fria e medicamentos antivirais e corticosteróides tópicos. DIAS, B. E.; CANELA, M. G.; SOUZA, P. M. de; CASTRO, A. L. de; CASTRO, E. V. F. L. de; TOLEDO, H. J. B. de. ERITEMA MULTIFORME. ANAIS DE ODONTOLOGIA DO UNIFUNEC - SEM CIRCULAÇÃO, [S. l.], v. 1, n. 1, 2014. Disponível em: https://seer.unifunec.edu.br/index.php/AJOF/article/view/1045. Acesso em: 3 maio. 2024.
Manifestações clínicas 
Admite-se que o EM afeta menos de 1% da população em geral, acometendo pacientes entre 20 e 40 anos, com raros casos abaixo dos 3 e acima dos 50 anos. Clinicamente, o EM manifesta-se, de início, com o aparecimento agudo de lesões cutâneas, em alvo, que apresentam, de forma característica, uma área central vesicular ou ulcerada de aproximadamente 3 mm de diâmetro, circundada por outra mais larga, pálida, discretamente elevada (edemaciada), limitada externa-mente por um halo eritematoso fino. Tais lesões se distribuem mais ou menos simetricamente na pele dos membros inferiores, nas superfícies extensoras, atingindo eventualmente as regiões palmar e/ou plantar. 
Nas formas menores, mais leves, as lesões tendem a ocupar menos de 10% da superfície corporal, que se acentuam nas formas maiores, surgindo frequente-mente após um surto de herpes, sem sinais prodrômicos locais ou sistêmicos evidentes. Em geral, as lesões causam prurido e dor. As mucosas são afetadas com menor frequência, sendo a boca mais frequentemente envolvida em sua porção anterior, sobretudo lábio. Nesta região, as lesões são eritematoulcerati-vas ou descamativas e hemorrágicas, mostrando, não invariavelmente, crosta fibrino-hemorrágica característica, acompanhadas de sintomatologia dolorosa. 
Nas formas maiores, as lesões cutâneas tendem a envolver áreas mais extensas da superfície corporal, com lesões menos típicas, sendo precedidas por sinais prodrômicos mais objetivamente relatados. Pelo menos duas mucosas são envolvidas, sendo a boca mais geralmente afetada, seguida de mucosas oftálmica ou genital, trato respiratório superior e faringe. 
Menos frequentemente, as lesões de mucosa podem preceder as lesões cutâneas, ou ser a única expressão da doença, sem a presença pregressa ou posterior de lesões cutâneas. 
Para ambas as formas de EM, as lesões têm um curso autolimitado de expressão, aparecendo em 1 semana e regredindo em aproximadamente 14 dias. Na forma maior, podem-se perceber recorrências, com até seis surtos anuais, cuja regres-são pode se estender por até 6 semanas.
Síndrome de stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de lyell) -mais relacionado a medicamentos
Diferentemente do EM, a SSJ e a NET estão relacionadas preferencialmente com uma reação inflamatória imune excessiva a medicamentos. Outros casos têm sido descritos associados à infecção por M. Pneumoniae. Tem sido sugerido na literatura que estas doenças representam padrões de expressão de um mesmo processo que varia segundo a intensidade das lesões e índices de morbidade e mortalidade. Na SSJ, as lesões manifestam-se como surtos agudos, cutaneomucosos. Na pele, as lesões papulares, maculares ou em placa podem apresentar aspectos típicos ou atípicos de lesões targetoides, sintomáti-cas, precedidas por sintomatologia sistêmica tipo anorexia e letargia.
 O destacamento epidérmico é um dos sinais típicos, podendo ser positivo para o sinal de Nikolsky (causa deformação na pele). O quadro agudo agressivo também se manifesta na mucosa bucal envolvendo a maior parte da mucosa não aderida, com grandes áreas de descamação e ulceração, extrema-mente sintomática. No caso da NET, as alterações cutâneas chegam a atingir mais de 30% da superfície corporal. 
Patogenia 
A patogenia das formas menores e maiores do EM tem sido relacionada à presença de fatores desencadeantes de natureza infecciosa, em especial os vírus HSV-1 e HSV-2.
Nestes casos,partículas virais são transportadas até o epitélio basal pelas células de Langerhans CD34+, e o reconhecimento antigênico é feito pelas células CD4+, liberando IFN-γ, com efeito mediador sobre a ação de clones linfocitários autorreativos a partir de citólise dos queratinócitos por linfócitos citotóxicos CD8+ e NK+. Este fenômeno também é responsável pelas lesões vasculares. 
Além dos HSV-1 e -2, outros agentes infecciosos têm sido relatados como desencadeantes do EM, a saber, M. Pneumoniae, EBV, HIV, infecções bacterianas e fúngicas – casos também atribuídos à presença de outras doenças autoimunes, neoplasias malignas, radioterapia e quimioterapia, substâncias presentes nos alimentos e em produtos de beleza e higiene.
Por outro lado, SSJ e NET são desencadeadas por medicamentos na forma dos haptenos com proteínas constitutivas do epitélio, ou pela ligação direta a recepto-res linfocitários com auxílio de moléculas do complexo maior de histocompatibilidade, que suscitam uma resposta citolítica por células CD8+, por meio de granzi-nas e perfurinas, mediadas pela ação de TNF-α. 
Além disso, a identificação de alelos gênicos do complexo maior de histocompatibilidade, como HLA-DQB1*0301, HLA-B35, HLA-B62 e HLA-DR53, tem mostrado que o EM pode estar associado à predisposição genética. Outras evidências apontam fortemente para a participação de vírus do grupo herpes (HSV-1, HSV-2) no desencadea-mento do EM, tais como história pregressa recente ou remota de infecção primária ou recidivante, detecção de DNA viral nas lesões, positividade para antígenos virais em células epiteliais identificadas por PCR e imuno--histoquímica, sorologia viral positiva (IgM e IgG específi-cas) e níveis elevados de IFN-γ.
Tratamento 
Em geral, sendo as lesões autolimitadas, a primeira medida é amenizar da sintomatologia com analgésicos e anestésicos (gel ou spray), enquanto se procura identificar o provável agente desencadeante. 
Casos leves podem ser controlados com corticoides tópicos em forma de elixir; manifestações mais intensas requerem a utilização de corticoides sistêmicos, embora ainda se discuta a eficácia desta abordagem. É importan-te avaliar a necessidade de internação e reposição hídrica sistêmica, a utilização de antissépticos locais e mesmo antibióticos, nos casos de infecção secundária ou de a causa primária ser infecciosa. 
Para lesões persistentes (recorrentes), a utilização de antivirais sistemática e profilaticamente, ou após os surtos, pode, por até 1 ano, reduzir a expressão da lesão. A interação com as especialidades médicas é fundamental para adequar as abordagens segundo os sistemas afetados.
Doenças autoimunes e suas manifestações na cavidade oral: diagnóstico e manejo clínico/ Matteo Saccucci, Gabriele Di Carlo Maurizio Bossù e colaboradores/ Journal of Immunology Research/ 2018.
Lúpus eritematoso sistêmico
Os lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória autoimune grave e crônica de etiopatogenia desconhecida e várias apresentações clínicas. O LES afeta principalmente mulheres 8 vezes mais probabilidade do que homens. A prevalência mundial de LES varia entre 12 e 50 por 100.000, dependendo da localização e etnia.
O LES é geralmente uma doença crônica e progressiva, cuja dormência e o progresso são bastante regulares e em sequência. Existem processos celulares e mediados por células envolvidos no LES, embora tenha sido especulado que o envolvimento primário é principalmente devido à imunidade mediada por células e consequente envolvimento humoral. O complexo imunológico se deposita em diferentes órgãos, desencadeando uma reação inflamatória que leva ao comprometimento funcional do órgão típico da doença. Na patogênese do LES, foi demonstrada a ativação das vias do IFN tipo I, disfunção das células B e T e presença de anticorpos antinucleares. Os anticorpos anti-DNA (ácido desoxirribonucléico, anticorpos antinucleares) são encontrados no soro dos pacientes. A proliferação desses anticorpos é sustentada por estrogênios. Em alguns casos, houve sinais de anticorpos antilinfócitos. A etiopatogenia do LES leva em consideração também fatores genéticos.
O dano cutâneo é o sinal clínico típico do LES, e foi registrado em 85% dos casos. Os sintomas podem variar de lesões cutâneas circulares simples a comprometimento de vários órgãos, potencialmente fatal. A lesão cutânea mais recorrente é o eritema severo na superfície da pele exposta à luz; além disso, as lesões discóides orais são uma das apresentações mais prevalentes da doença. A chamada erupção malar (ou mariposa) está localizada no nariz e nas bochechas, e o eritema também é encontrado nas pontas dos dedos. O processo de cicatrização dessas lesões que apresentam cicatriz central e área ao redor apresentam muitas vezes recrudescimento. No LES, temos envolvimento de articulações, pele, músculos, olhos, pulmões, sistema nervoso central e rins. Ao nível das articulações, a artralgia e a artrite estão frequentemente associadas ao desenvolvimento do LES. A artralgia tem apresentação assimétrica e comportamento migratório A topografia das manifestações articulares é muito ampla. Na verdade, pode interessar a qualquer superfície articular que imite a artrite reumatóide. As deformidades são geradas mais pelo processo inflamatório dos tendões do que pela degeneração. Ao nível da pele, manifestações purpúricas e vitiligo também podem ser observados. Lesões da retina, como vasculite, podem lesar as fibras nervosas, causando deficiência ou perda de visão. 
A doença renal ou nefrite lúpica é uma complicação grave do LES que afeta 30% dos pacientes. A manifestação clínica clássica é representada por uma área regular arredondada ou ligeiramente avermelhada irregular. Isso pode ser caracterizado por atrofia ou pela presença de ulceração. A área vermelha é caracterizada por estrias radiantes brancas típicas e telangiectasia. Esses sinais podem ser semelhantes aos do líquen plano, apesar da falta de simetria. Embora a condição oral não seja importante, lesões petéquicas e sangramento gengival, como gengivite descamativa, gengivite marginal ou lesões erosivas da mucosa, foram relatados em até 40% dos pacientes e podem indicar trombocitopenia grave. Muitos pacientes com LES podem apresentar ao mesmo tempo a síndrome de Sjögren.
Diagnóstico
O diagnóstico de LES é baseado em uma condição de múltiplos órgãos e no estudo de anticorpos antinucleares em nível sérico. As chamadas células LE podem ser detectadas na corrente sanguínea. As células LE são neutrófilos maduros que engoliram inclusões esféricas produzidas por componentes nucleares e outros elementos celulares. As lesões de lúpus podem ser confundidas com lesões de eritema multiforme, líquen plano e lesões vesiculobolhosas. Além disso, o diagnóstico diferencial deve incluir reações liquenóides a restaurações dentárias, ceratose traumática ou de fumante e carcinoma verrucoso. A demonstração de tecidos adjacentes intactos para determinadas lesões por meio de confirmação histológica e imunohistoquímica ainda é o critério padrão para um diagnóstico definitivo.
Tratamento e Prognóstico
O manejo do LES é baseado na prevenção, manutenção dos estados de remissão e alívio dos sintomas e reversão da inflamação. Salicilatos e FANS são usados ​​nos casos menos graves. Existem outras drogas utilizadas, como a hidroxicloroquina (um antimalárico), cortisonas e outros imunossupressores, como azatioprina e ciclofosfamida. Corticosteroides de alta e média potência e inibidores da calcineurina são usados ​​como terapias tópicas para manifestações cutâneas. A proteção da luz solar faz parte da estratégia para evitar surtos de manifestações cutâneas. O prognóstico costuma ser bom quando o curso da doença é de tipo intermediário e apenas alguns órgãos estão envolvidos. A doença também pode ser fatal no caso de doenças renais com hipertensão e evolução rápida para insuficiência renal que leva à morte do paciente.
Síndrome de sjögren
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que afeta as glândulas salivares e lacrimais e causaredução da atividade de secreção devido à infiltração linfocítica e consequente destruição das glândulas exócrinas. A menor produção de saliva (hipossalivação) causa secura na boca (xerostomia); a deficiência de lágrimas causa xeroftalmia. Embora a etiopatologia da síndrome de Sjögren ainda seja desconhecida, fenômenos de imunidade mediados por células e humoral estão envolvidos no processo; na verdade, o aumento da ativação de células B seguido pela formação de imunocomplexos e produção de autoanticorpos desempenha papéis importantes. Fatores genéticos e ambientais também podem fazer parte da patogênese da síndrome.
A síndrome de Sjögren afeta 0,5–3% de toda a população e é predominante em mulheres em comparação com os homens (proporção de 9: 1). Normalmente, a síndrome de Sjögren é detectada por volta dos 50 anos de idade. É importante sublinhar que existem dois surtos característicos: logo após a menarca e após a menopausa.
Alguns pacientes apresentam sinais clínicos confinados apenas à boca e aos olhos, enquanto outros apresentam danos autoimunes mais substanciais. 50% dos casos também apresentam uma condição autoimune diferente, como artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico. Danos às glândulas sem a evidência de outros problemas autoimunes são definidos como síndrome de Sjögren primária. A adição de uma doença autoimune é referida como síndrome de Sjögren secundária. Os principais sinais da síndrome estão relacionados à cavidade oral. A xerostomia é responsável por criar diferentes manifestações da SS ao nível da cavidade oral. A falta de saliva predispõe os pacientes a desenvolver cáries dentárias. A falta de saliva facilita o acúmulo de placa e sua eliminação. Edema e inflamação da gengiva são sinais clínicos frequentes. Além disso, uma diminuição do fluxo salivar pode desenvolver infecções oportunistas. Candida é frequentemente detectada porque a falta de lisozima e imunoglobulinas facilita seu desenvolvimento. Radfar et al. e Bayetto e Logan mostraram uma associação entre Candida e a diminuição da taxa de fluxo salivar estimulado. A síndrome de Sjögren afeta as glândulas salivares maiores e menores. 50% dos casos mostram aumento de volume, simétrico em ambos os lados, das glândulas parótidas. O aspecto histológico das glândulas hipertróficas é caracterizado pela substituição do tecido glandular pelos linfócitos e pela presença de ilhas epimioepiteliais.
Além dos sintomas orais, os pacientes também apresentam irritação e secura dos olhos, causadas pela xeroftalmia, bem como pela fotofobia. Quase 20% dos pacientes afetados pela síndrome de Sjögren apresentam sinais do fenômeno de Raynaud, uma condição que afeta os dedos das mãos e dos pés. Finalmente, os pacientes afetados por esta doença podem apresentar artralgia, mialgia e astenia.
As conclusões de diferentes estudos epidemiológicos afirmam, embora novos estudos sejam necessários para confirmar isso, que fatores genéticos, bem como ambientais, desempenham um papel na patogênese das doenças. A síndrome costuma ser acompanhada por alteração de dados laboratoriais. 90% dos pacientes são positivos para o fator reumatoide, um anticorpo anti-IgG presente no soro do paciente. Existem também outros autoanticorpos, como o anti-Sjögren A e o anti-Sjögren B, que podem ser encontrados nesses pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome de Sjögren é basicamente clínico, apoiado por apresentação oral e investigação laboratorial. Durante as últimas décadas, muitos critérios de classificação foram elaborados com o objetivo de fornecer orientações úteis para o diagnóstico por médicos. A classificação feita por Shiboski et al. é geralmente utilizado e também aprovado pelo American College of Rheumatology.
O diagnóstico da síndrome pode ser confirmado quando duas em cada três das seguintes condições são identificadas: xerostomia, ceratoconjuntivite seca e artrite reumatóide ou outra doença autoimune. A mensuração do fluxo salivar e a realização de biópsia das glândulas salivares menores são dois exames básicos de investigação diagnóstica para detectar a síndrome. Muitas vezes, a xerostomia gera sintomas secundários que podem ajudar o clínico a orientar o diagnóstico. De fato, as dificuldades de fala e a sensação metálica na boca são características da xerostomia, assim como a sensação de queimação na mucosa oral.
O exame oftalmológico é necessário para detectar ceratoconjuntivite seca. O fluxo lacrimal é medido por meio de compressas absorventes especiais. Os danos às córneas, em vez disso, requerem uma análise mais específica. Na maioria dos casos, a doença tem evolução crônica e benigna; no entanto, esses pacientes estão expostos a um alto risco de desenvolver problemas clínicos autoimunes mais sérios: linfoma e macroglobulinemia de Waldenström. Os check-ups periódicos são obrigatórios para controlar e prevenir os riscos.
Tratamento e Prognóstico
O tratamento para a síndrome de Sjögren é principalmente clínico. O uso de FANS tem um efeito benéfico na artrite. Nos casos maiores, podem ser necessários corticosteroides e drogas imunossupressoras. A xerostomia pode ser regulada com substitutos da saliva, como sprays / gel, ou com a instalação de um umidificador de ar. As pastilhas elásticas sem açúcar podem ser úteis para aliviar a sensação de secura da cavidade oral, bem como hiperestimular a produção salivar. Lágrimas artificiais de metilcelulose podem aliviar a xeroftalmia. Muitas vezes, a síndrome de Sjögren é acompanhada por candidíase produzida por Candida albicans . Isso exigirá tratamento antimicótico. A secreção salivar pode ser aumentada tomando pilocarpina. Ao nível dentário, dentes e gengivas devem ser protegidos dos danos colaterais causados ​​pela xerostomia. Cuidados intensivos de higiene bucal domiciliar e profissional são obrigatórios para evitar complicações devido à cárie dentária ou inflamação do canal radicular.
Pênfigo vulgar
O pênfigo vulgar é uma doença imunomediada crônica. Esta doença afeta a pele e a mucosa. Pacientes afetados por pênfigo têm autoanticorpo imunoglobulina G contra componentes desmossômicos como desmogleína-1 e desmogleína-3. Isso altera as propriedades das moléculas de células de adesão, produzindo bolhas intraepiteliais entre os epiteliócitos de Malpighi. Este fenômeno é denominado acantólise dos queratinocitos suprabasilares.
Embora epidemiologicamente não haja evidência de predileção por gênero, alguns estudos relataram uma ligeira prevalência em mulheres. Todas as idades podem ser afetadas, embora o maior número de casos seja observado em pacientes na faixa dos 40 e 50 anos. A etiologia parece estar ligada a fatores genéticos e étnicos. As lesões parecem ser desencadeadas por diferentes entradas, como agentes físicos, vírus, hormônios, drogas e estresse.
Em mais de 50% dos casos, os primeiros sinais da doença surgem na mucosa oral. Embora não haja predileção de área, as lesões podem localizar-se na mucosa bucal, palato mole, lábio inferior e língua e, menos freqüentemente, na gengiva. As lesões orais podem variar de úlceras bastante superficiais a pequenas vesículas ou bolhas. Na cavidade oral, as bolhas rompem-se rapidamente, deixando uma erosão dolorosa com sensação de queimação. O tamanho das úlceras é extremamente variável. Percebe-se que pode ocorrer o descolamento de grande área da superfície com a formação de bolhas, exercendo uma leve pressão sobre o epitélio desses pacientes. Este fenômeno é conhecido como fenômeno Nikolsky.
As lesões cutâneas do pênfigo são subsequentes às manifestações orais. Eles podem surgir como erupções cutâneas simples para erosões, vesículas, bolhas ou úlceras. O exame microscópico destaca o dano epitelial superficial com a camada basal intacta aderindo às membranas basais.
Diagnóstico
O pênfigo pode ser facilmente confundido com outras doenças que apresentam lesões como aftas, líquen plano, candidíase e penfigóide. Freqüentemente, o pênfigo está associado a outras situações clínicas autoimunes, como a síndrome de Sjögren, artrite reumatóide e lúpus eritematososistêmico. De fato, a imunofluorescência clínica, histopatológica e, em particular, a imunofluorescência direta e indireta é imprescindível para um diagnóstico diferencial eficaz. A imunofluorescência direta é realizada no tecido e destaca o dano celular local (a visualização ocorre por meio de um microscópio especial que destaca a fluorescência no interior da camada espinhosa). No tipo indireto, os anticorpos são detectados no soro do paciente.
Tratamento e Prognóstico
O pênfigo é uma patologia que envolve principalmente dermatologistas, embora os dentistas possam desempenhar um papel importante no diagnóstico precoce da doença, bem como no manejo das manifestações orais. O tratamento envolve a administração de corticosteroides em altas doses. Além desses, drogas imunossupressoras, como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e metotrexato, às vezes são usadas. Recentemente, o uso de rituximabe foi proposto com resultados promissores. A titulação dos anticorpos circulantes é realizada para avaliar a evolução da doença. Na verdade, altas taxas de anticorpos correspondem às fases mais destrutivas da doença. Sua avaliação também é utilizada para verificar a eficácia do tratamento.
Penfigóide da membrana mucosa
O penfigoide da membrana mucosa (MMP) é um grupo de doenças bolhosas crônicas imunomediadas. A mucosa oral é direcionada, bem como as membranas mucosas genital, conjuntival e da pele. Os autoanticorpos principalmente IgA e IgG estão localizados, junto com o complemento C3, nas mucosas, bem como nas membranas basais epiteliais.
A área mais afetada é a gengiva, quase 94% dos casos, onde as lesões penfigóides dão origem a um quadro clínico denominado gengivite descamativa . Já foi dito que a gengivite descamativa não é, per se, diagnóstica. As lesões apresentam-se como eritema simples ou ulcerações verdadeiras afetando tanto a gengiva fixa quanto a aderente. Muitas vezes, essa lesão é confundida com doença periodontal.
No entanto, as lesões também podem ocorrer em outras áreas da cavidade oral, incluindo palato, mucosa bucal, lábios, língua e faringe.
Os sintomas associados a essas condições vão desde sensação de queimação e sangramento até comprometimento mastigatório. As bolhas do penfigoide são menos quebradiças do que as observadas no pênfigo e podem permanecer intactas na cavidade oral por até 48 horas.
Diagnóstico
O diagnóstico do penfigoide da membrana mucosa é baseado em amostras clínicas e histológicas. O exame histológico mostra o descolamento do epitélio do tecido conjuntivo subjacente. A imunofluorescência direta é direta quando há amostras histológicas duvidosas mostrando um envolvimento linear ao nível da membrana basal. A imunofluorescência é particularmente útil no diagnóstico diferencial com pênfigo e líquen, bem como com doença periodontal e LES. A degeneração epitelial não é observada; o tecido conjuntivo aparece permeado por um intenso infiltrado inflamatório consistindo principalmente de células plasmáticas e eosinófilos.
Tratamento e Prognóstico
O penfigoide da membrana mucosa é uma doença crônica que requer uma estratégia de tratamento contínuo, embora o prognóstico seja benigno. Às vezes, as lesões só podem ser localizadas nas gengivas; em outros casos, a condição bucal é mais ampla. Em casos menos graves, as lesões podem ser tratadas com aplicação de corticosteroide tópico em gel, embora em alguns casos selecionados seja associada à dapsona (diaminodifenilsulfona). Nas formas mais graves, o tratamento deve ser realizado de forma sistêmica. Freqüentemente, a patologia pode ser difícil de resolver, tendendo a responder tarde à terapia. É crucial monitorar a presença de lesões oculares para prevenir danos oculares, como lesões na córnea, conjuntiva ou pálpebras.
Penfigóide de Membrana Mucosa
O penfigoide da membrana mucosa é um grupo de doenças autoimunes crônicas caracterizadas por bolhas subepiteliais e afetam as superfícies mucosas de vários locais. A mucosa oral é predominantemente afetada (85%), seguida pela ocular (65%), nasal (20-40%), anogenital (20%), faríngea (20%), laríngea (5-10%) e esofágica mucosa (5–15%). A pele também pode estar envolvida em 25-30% dos casos, mas em menor extensão do que as membranas mucosas. A gravidade clínica é altamente variável na MMP.
Epidemiologia e Etiologia
O penfigoide da membrana mucosa ocorre predominantemente em idosos, com idade média de início em meados dos 60 se uma incidência anual de 1,3 e 2,0 casos recém-diagnosticados por milhão de habitantes na França e na Alemanha. As mulheres são mais afetadas do que os homens.
A etiologia da MMP é desconhecida. Uma associação genética em pacientes com MMP com HLA-DBQ1 * 0301 foi descrita, sugerindo um papel para o reconhecimento de antígenos por linfócitos T na EBMZ. A formação de bolhas subepiteliais é causada por autoanticorpos IgG e / ou IgA dirigidos contra vários componentes do hemidesmossomo, em particular BP180 e BP230. Em dois terços dos casos de MMP, os autoanticorpos são direcionados contra BP180, principalmente contra o domínio C-terminal e / ou o domínio NC16A, enquanto no penfigoide bolhoso, os autoanticorpos são direcionados principalmente contra o domínio NC16A. Diferentes perfis de epítopos de BP180 podem estar associados à presença de envolvimento da mucosa com ou sem lesões cutâneas. Outros antígenos em MMP incluem laminina 332, p200, colágeno tipo VII e integrina α6ß4. Na MMP, a presença de IgG e IgA no soro está associada à necessidade de tratamento sistêmico de longo prazo.
Características Clínicas
Lesões orais são geralmente a manifestação inicial em MMP e podem se apresentar em qualquer parte da mucosa oral. A gengiva é mais frequentemente afetada na MMP e pode representar o início da doença. A descamação da gengiva aparece como manchas ou eritema disseminado. Pacientes com MMP oral apresentam bolhas serosas ou hemorrágicas tensas que se rompem facilmente como resultado de forças mecânicas, levando a erosões de formato irregular ou úlceras com descamação amarelada circundada por um halo eritematoso. Os sintomas podem consistir em dor, disfagia, irritabilidade, odor desagradavel, sangramento e / ou descamação da mucosa. Outras áreas comumente afetadas são a mucosa palatina e menos frequentemente a mucosa língua. As lesões orais geralmente curam sem deixar cicatrizes, ao contrário de outros subtipos de MMP, como MMP ocular. A antilaminina 332 MMP é um subtipo raro que frequentemente leva à cicatrização e destruição do tecido, com possível envolvimento da mucosa faríngea e laríngea e risco de obstrução das vias aéreas. Existem relatos conflitantes sobre um risco relativo aumentado de malignidade neste subtipo. Em alguns casos, a apresentação clínica da MMP oral pode ser semelhante à do líquen plano oral.
Lesões orais em doenças bolhosas autoimunes: uma visão geral das características clínicas e algoritmo de diagnóstico/ Hanan Rashid, Aniek Lamberts e colaboradores/ American Journal of Clinical Dermatology/ 2019.
Estomatite aftosa recorrente (ulcerações aftosas recorrentes; ulcerações dolorosas)
A estomatite aftosa recorrente é uma das doenças mais comuns da mucosa oral. A prevalência relatada na população em geral varia de 5% a 66%, com uma média de 20%. Diversos subgrupos de pacientes parecem apresentar diferentes causas para a ocorrência das aftas. Estes fatores sugerem uma alteração que pode ser desencadeada por uma variedade de agentes causais, cada um dos quais sendo capaz de produzir a doença em certos subgrupos de pacientes. Para tornar mais simples, a causa parece ser “coisas diferentes em pessoas diferentes”.
Embora nenhum agente desencadeante seja responsável, a destruição da mucosa parece representar uma reação imunológica mediada por células T, com produção do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Esse fator é uma importante citocina inflamatória e auxilia na sinalização do epitélio de superfície para a destruição pelas células T citotóxicas (CD8+). São fortes as evidências de destruição da mucosa oral mediada por estes linfócitos, mas as causasiniciais são evasivas e, mais provavelmente, altamente variáveis.
Todos os seguintes itens têm sido relatados como responsáveis em certos subgrupos de pacientes (e cada um descartado em outros subgrupos!):
•Alergias
•Predisposição genética
•Anormalidades hematológicas
•Influências hormonais
•Fatores imunológicos
•Agentes infecciosos
•Deficiências nutricionais
•Suspensão do fumo
•Estresse (mental e físico)
•Trauma
Pesquisadores teorizaram que as ulcerações aftosas se desenvolvem de uma reação imunológica a um antígeno oral. Essa reação pode surgir devido à presença de um reagente altamente antigênico, à diminuição da barreira mucosa previamente marcada pelo antígeno ou à imunodesregulação resultante de uma resposta anormal a antígenos que costumam estar presentes. Todos os fatores desencadeantes antes descritos podem ser agrupados em uma dessas três categorias. Um ou mais desses três fatores pode estar envolvido em subgrupos de pacientes.
Um estímulo antigênico parece ser o fator iniciador primário da destruição citotóxica imunomediada da mucosa em muitos pacientes. A lista é interminável e cada item da lista parece ser importante em pequenos subgrupos de pacientes. Potenciais antígenos comumente mencionados incluem o lauril sulfato de sódio dos dentifrícios, inúmeros medicamentos sistêmicos (p.ex., medicamentos anti-inflamatórios não esteroides [NSAIDs], inúmeros beta bloqueadores e o nicorandil), agentes microbiológicos (p.ex., formas L de estreptococos, Helicobacter pylori, vírus do herpes simples [HSV], vírus varicela-zóster [VZV], adenovírus e citomegalovírus [CMV]) e muitos alimentos (p.ex., queijo, chocolate, café, leite de vaca, glúten, nozes, morangos, tomates, corantes, agentes aromatizantes e conservantes).
A barreira mucosa parece ser importante na prevenção da estomatite aftosa e pode explicar a quase exclusiva presença de estomatite aftosa na mucosa não queratinizada. Diversos fatores que diminuem a barreira mucosa, contribuem para o aumento da frequência de ocorrência das lesões (p.ex., trauma, deficiências nutricionais e suspensão do fumo); contrariamente, os fatores associados ao aumento da barreira mucosa têm sido correlacionados com a diminuição da ocorrência das ulcerações (p.ex., fumo, alterações hormonais e ausência expressiva de aftas na mucosa aderida ao osso).
Tem sido observada uma prevalência aumentada de ulcerações semelhantes às aftas em várias doenças sistêmicas. Essas ulcerações são idênticas clínica e histopatologicamente àquelas observadas em indivíduos que seriam, de outra maneira, saudáveis. Em muitos casos, a resolução da doença sistêmica produz uma frequência e gravidade diminuídas das ulcerações das mucosas.
São reconhecidas três variantes clínicas da estomatite aftosa:
1.Menor
2.Maior
3.Herpetiforme
As ulcerações aftosas menores (aftas de Mikulicz) são as mais comuns e representam o padrão presente em mais de 80% dos indivíduos afetados. As ulcerações aftosas maiores (doença de Sutton ou periadenite mucosa necrótica recorrente [PMNR]) ocorrem em cerca de 10% dos pacientes encaminhados para tratamento. Os pacientes restantes apresentam ulcerações aftosas herpetiformes. As formas menor e maior representam, mais provavelmente, variações do mesmo processo, embora as aftas herpetiformes demonstrem um padrão único. Alguns pesquisadores diferenciam a variante herpetiforme devido a uma suposta evidência de causa viral, porém as provas são pouco consistentes e não justificam sua distinção das outras ulcerações aftosas. 
Características Clínicas
As ulcerações aftosas são observadas mais frequentemente em crianças e adultos jovens, com aproximadamente 80% dos indivíduos afetados relatando suas primeiras ulcerações antes dos 30 anos de idade.
Ulcerações Aftosas Menores
Os pacientes com ulcerações aftosas menores são os que sofrem menos recidivas e, individualmente, as lesões exibem a duração mais curta das três variantes. As úlceras surgem quase de forma exclusiva na mucosa não queratinizada e podem ser precedidas por uma mácula eritematosa em associação com sintomas prodrômicos de queimação, prurido ou pontadas. A ulceração demonstra uma membrana fibrinopurulenta removível, branco-amarelada, que é circundada por um halo eritematoso. Classicamente, as ulcerações medem entre 3 e 10 mm de diâmetro, apresentam uma taxa de recorrência variável e curam-se sem deixar cicatriz em sete a 14 dias. Embora possa haver os scores de ulcerações em algumas, de uma a cinco lesões estão presentes durante cada episódio e com frequência a dor não é proporcional ao tamanho da ulceração. As mucosas jugal e labial são as afetadas com mais frequência, seguidas pela superfície ventral da língua, pelo fundo de vestíbulo, pelo assoalho da boca e pelo palato mole. O envolvimento da mucosa queratinizada (p.ex., palato duro, gengiva, superfície dorsal da língua e vermelhão do lábio) é raro e geralmente representa uma extensão do epitélio não queratinizado adjacente. 
Ulcerações Aftosas Maiores
As ulcerações aftosas maiores são maiores do que as aftas menores e mostram a maior duração por episódio. As ulcerações são mais profundas que a variante menor, medem de 1 a 3 cm de diâmetro, levam de duas a seis semanas para curar e podem causar cicatriz. O número de lesões varia de um a 10. Qualquer área de superfície oral pode ser afetada, mas a mucosa labial, o palato mole e as fauces amigdalianas são as mais comumente envolvidas. O começo da afta maior ocorre após a puberdade e episódios recorrentes podem continuar a desenvolver-se por 20 anos ou mais. Com o tempo, a formação de cicatrizes pode se tornar significante e em raras circunstâncias levar à restrição da abertura da boca.
Ulcerações Aftosas Herpetiformes
As ulcerações aftosas herpetiformes são as que apresentam um número maior de lesões e uma maior frequência de recidivas. As lesões individuais são pequenas, com uma média de 1 a 3 mm de diâmetro, com até 100 úlceras presentes em uma única recidiva. Devido ao seu pequeno tamanho e grande número, as lesões apresentam uma semelhança superficial a uma infecção primária pelo HSV, levando à confusa designação herpetiforme. É comum que as lesões individuais coalesçam em ulcerações maiores e irregulares. As ulcerações cicatrizam-se dentro de sete a 10 dias, mas as recidivas tendem a ser pouco espaçadas. Apesar de a mucosa móvel não queratinizada ser afetada com mais frequência, qualquer superfície da mucosa oral pode ser acometida. Há predominância pelo sexo feminino e o seu início ocorre tipicamente na fase adulta.
Classificações adicionais de todos os três tipos têm valor para o planejamento da avaliação diagnóstica e da terapia mais apropriada. As lesões são diagnosticadas como aftas simples quando aparecem em pacientes com poucas lesões, que se curam dentro de uma a duas semanas e recorrem com pouca frequência. Ao contrário, pacientes com aftas complexas têm ulcerações bucais múltiplas (três ou mais) e quase constantes, em geral se desenvolvendo à medida que as lesões mais antigas se resolvem. São comuns a dor intensa e lesões de tamanhos grandes. Apesar de também poderem existir lesões genitais ou perianais associadas, não há outras evidências de uma doença sistêmica associada.
Diagnóstico
Nenhum procedimento laboratorial fornece o diagnóstico definitivo. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica e pela exclusão de outras doenças que produzem ulcerações que se parecem com as aftas. Nos pacientes com ulcerações aftosas complexas, é prudente a realização de uma avaliação sistemática para um fator desencadeante ou para uma condição sistêmica associada. Em uma revisão de 244 pacientes com ulcerações aftosas complexas, uma condição desencadeante associada (p.ex., deficiência hematológica, doença gastrintestinal, imunodeficiência e reação a drogas) foi descoberta em quase 60% dos casos. Como as características histopatológicas não são específicas, a biopsia é útil apenas para a eliminação de outras possibilidades no diagnóstico diferencial e não é benéfica para se chegar a um diagnóstico definitivo.Tratamento e Prognóstico
A história médica do paciente deve ser revisada para que os sinais e sintomas de qualquer doença sistêmica possam ser associados às ulcerações semelhantes a aftas. A maioria dos pacientes com úlcera aftosa leve não recebe tratamento ou é submetido à inúmeras terapias com anestésicos ou produtos bioadesivos protetores comercializados sem prescrição médica, ou medicamentos tópicos periódicos que minimizam a frequência e a intensidade dos episódios das lesões.
Nos pacientes com doença leve, a base da terapia é o uso de corticosteroides tópicos e a lista de possíveis escolhas é longa. A maioria dos pacientes com aftas menores difusas ou com aftas herpetiformes responde bem ao elixir de dexametasona (0,5 mg/5 mL), utilizado pelo método de bochechos e expectoração. Os pacientes com ulcerações localizadas podem ser tratados de forma bem-sucedida com gel de dipropionato de betametasona a 0,05% ou com gel de fluocinonida a 0,05%. A supressão adrenal não ocorre com o uso apropriado destas medicações. As ulcerações aftosas maiores são mais resistentes à terapia e com frequência justificam o uso de corticosteroides mais potentes. 
Em lesões individuais pode ser realizada injeção intralesional de acetonida triancinolona, ou podem ser cobertas com gel de propionato de clobetasol a 0,05% ou com pomada de propionato de halobetasol a 0,05%. Os comprimidos de triancinolona também podem ser dissolvidos diretamente sobre as lesões. Em áreas de difícil acesso, como os pilares amigdalianos, o spray de dipropionato de beclometasona pode ser utilizado. Em casos resistentes, pode ser necessário o uso de corticosteroides sistêmicos para suplementar os medicamentos tópicos e obter o controle das lesões. Nesses casos, é preferível o uso da suspensão oral de prednisolona pelo método bochechar e engolir do que os comprimidos de prednisona. Dessa maneira, as ulcerações receberão tanto terapia tópica quanto sistêmica.
Na lista interminável de drogas alternativas aos agentes corticosteroides têm sido utilizada para tratar pacientes que estejam sofrendo com ulcerações aftosas. Deve-se ter cuidado, porque muitos destes agentes não foram avaliados em estudos duplo-cegos com placebos como controle, para avaliar seu grau de efetividade comparada ao placebo. Além disso, alguns desses tratamentos podem apresentar efeitos colaterais ou serem caros. Medicamentos tópicos alternativos aceitos incluem a pasta de amlexanox, a clorexidina, a suspensão oral de tetraciclina e os enxaguatórios de troclosan. Em uma recente metanálise de Cochrane, não foi encontrada nenhuma terapia sistêmica eficaz em uma grande variedade de pacientes. As terapias sistêmicas frequentemente mencionadas incluem inúmeros agentes imunomoduladores como o adalimumab, a colchicina, a dapsona, o levamisole, a pentoxifilina e a talidomida.
Embora a ablação a laser encurte a duração e diminua os sintomas associados, seu uso tem um benefício prático muito limitado, já que os pacientes não podem retornar a cada recorrência. A cauterização química com nitrato de prata continua a ser sugerida como uma terapia efetiva, mas não pode mais ser recomendada devido às inúmeras alternativas mais seguras e à sua rara associação com necrose massiva e à argiria sistêmica. Em algumas situações é indicado o uso de um cautério que use ácido sulfúrico e agentes fenólicos, mas os pacientes devem ser advertidos do potencial para necrose tissular local relacionada a seu uso impróprio.
O sucesso dessas diferentes abordagens terapêuticas varia de paciente para paciente. Além disso, essas intervenções não solucionam o problema de base e são meramente uma tentativa de “apagar o incêndio”. Em geral, as recorrências continuam, embora a quebra do ciclo possa induzir longos intervalos livre da doença entre os episódios. A remoção cirúrgica das ulcerações aftosas tem sido utilizada, mas é uma terapia inapropriada.
Os pacientes com ulceração aftosa complexa requerem uma avaliação mais extensa para doenças sistêmicas ocultas e a busca por possíveis fatores desencadeantes para a destruição imunomediada da mucosa. A tentativa de tratar as recidivas individuais é difícil, cara e frequentemente frustrante. Apesar disto, para os pacientes com doença grave deve ser oferecida a oportunidade de investigar as causas de base.
Estomatite ulcerativa crônica
A estomatite ulcerativa crônica é outra desordem imunomediada que afeta a mucosa bucal. Esta condição foi inicialmente descrita em 1989, e mais de 40 casos foram relatados. Embora os mecanismos patogenéticos exatos sejam desconhecidos, estes pacientes desenvolvem autoanticorpos contra uma proteína nuclear de 70 KD, a ΔNp63α, uma isoforma da p63, e estudos in vitro sugerem que esses autoanticorpos têm papel no desenvolvimento dessa doença ao interromper a manutenção normal da interface epitélio/tecido conjuntivo.
A prevalência dessa doença pode ser mais comum do que é imaginada. Devido a sua semelhança clínica com o líquen plano erosivo, é possível que um diagnóstico clínico somente seja realizado quando o paciente afetado é avaliado, e a biopsia não é realizada. Mesmo que a biopsia seja realizada, o tecido é frequentemente submetido apenas ao exame de microscopia de luz de rotina. Os estudos com a imunofluorescência direta, que são necessários para o seu diagnóstico, não são solicitados. A diferenciação do líquen plano deve ser realizada, já que a estomatite ulcerativa crônica normalmente não responde de forma eficaz ao uso de corticosteroides, e, assim como no caso do lúpus eritematoso (LE), a estomatite ulcerativa crônica muitas vezes pode ser tratada de maneira efetiva utilizando drogas antimaláricas.
Características Clínicas
A estomatite ulcerativa crônica geralmente afeta mulheres adultas, e a idade média no diagnóstico é tardia, na sexta década de vida. A condição pode aparecer como uma gengivite descamativa, embora ulcerações ou erosões da língua ou da mucosa jugal sejam também muito comuns. As úlceras geralmente são circundadas por áreas de eritema entremeadas a finas bandas de queratose que se assemelham um pouco ao líquen plano, ainda que a formação das estrias clássicas não seja evidente. As úlceras se curam sem deixar cicatrizes e muitas vezes migram ao redor da mucosa bucal. Como é típico das condições imunomediadas, a gravidade das lesões bucais tende a apresentar episódios de melhora e piora. Menos de 20% dos pacientes afetados desenvolverão lesões liquenoides recorrentes na pele.
Diagnóstico
O diagnóstico da estomatite ulcerativa crônica é por essência fundamentado no seu característico padrão imunopatológico. Embora não seja economicamente viável realizar testes imunológicos em todos os casos de líquen plano, este procedimento deve ser considerado para as lesões liquenoides erosivas que não tenham uma aparência ou uma distribuição característica, bem como as lesões erosivas que não respondem à terapêutica com corticosteroides tópicos. Os estudos com imunofluorescência direta podem detectar autoanticorpos (usualmente IgG) que são dirigidos contra os núcleos das células epiteliais escamosas estratificadas nas regiões basal e parabasal do epitélio. Os estudos com imunofluorescência indireta são também positivos para estes anticorpos antinucleares (ANAs) específicos do epitélio estratificado, e alguns pesquisadores acreditam que para a confirmação do diagnóstico é necessária a utilização de soro para a avaliação por meio de imunofluorescência indireta. Um teste ELISA foi desenvolvido, e caso este se torne comercialmente disponível, poderá fazer com que o rastreamento dessa condição tenha maior custo-benefício. Outras condições imunomediadas (p.ex., esclerose sistêmica e lúpus eritematoso) podem mostrar deposição de ANAs por imunofluorescência direta; entretanto, nessas doenças, os núcleos ao longo de toda a espessura do epitélio são positivos.
Tratamento e Prognóstico
Diferentemente das lesões de líquen plano erosivo, as lesões associadas à estomatite ulcerativa crônica podem não responder à terapia com corticosteroides tópicos