aula 12 - DIABETES NA AS - DM 1 E DM 2

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Daniela M Sueth
Mestre em Medicina e Biomedicina pela Santa Casa BH
Especialista em ClÍnica Médica e Gastroenterologia
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia
DIABETES MELLITUS
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
q O DM1 é causado por destruição das células ß, geralmente autoimune, o que leva a uma 
deficiência grave da secreção de insulina. 
q DM 1 pode ser diagnos?cado em qualquer idade. Embora seja o ?po mais comum de DM 
em crianças e adolescentes
q dados recentes indicam que atualmente há mais casos novos de DM 1 diagnos?cados na 
vida adulta do que na infância e adolescência. 
q Pacientes com DM 1 diagnos?cados na vida adulta muitas vezes são erroneamente 
classificados como DM2. 
CLASSIFICAÇÃO
DM1
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DM 1
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q Es?ma-se que no Brasil há aproximadamente 564.249 pessoas com DM1
- 109.827 com idades inferiores a 20 anos 
- 454.070 com mais de 20 anos de idade, deixando o Brasil em terceira colocação entre os países 
com mais pessoas com diagnós?co de DM1
q O pico de incidência do DM1 ocorre na infância e adolescência, entre 10 e 14 anos de idade e, 
menos comumente, em adultos e idosos. 
q Adultos que apresentam destruição das células β pancreá?cas devido ao processo autoimune, 
têm o diagnós?co de diabete mellitus autoimune do adulto (Latent Autoimmune Diabetes in 
Adults – LADA).
q A apresentação clínica clássica do DM 1 geralmente é abrupta, com maior propensão à 
cetose e cetoacidose, necessidade de insulinoterapia plena desde o diagnós?co ou após 
curto período. Pacientes com diagnós?co na vida adulta podem apresentar uma forma 
mais lentamente progressiva da doença, com evolução clínica mais branda
q O diagnós?co em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o 
atendimento especializado dão à atenção primária um caráter essencial para um melhor 
resultado terapêu=co e prognós=co. 
CLASSIFICAÇÃO
DM1
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q a Atenção Primária de Saúde (APS) deve integrar a Rede de Atenção à Saúde, como a unidade 
ordenadora do seguimento dos pacientes, independente da complexidade do seu tratamento 
e necessidade de especialistas. 
q Portanto, o PCDT DM1 visa orientar profissionais da atenção primária à saúde, médicos 
especialistas, pacientes, cuidadores e familiares quanto ao diagnós=co, tratamento e 
monitoramento do DM1 no Sistema Único de Saúde (SUS)
q Esses pacientes devem ser avaliados periodicamente, em conjunto com a equipe da atenção 
primária, quanto à adesão ao tratamento, ao conhecimento sobre a doença e ao tratamento, à 
eficácia do tratamento e à necessidade de ajuste de doses das insulinas.
INTRODUÇÃO
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DM 1
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q Dados publicados pelo Grupo Brasileiro de Estudos sobre DM1 mostraram controle 
glicêmico adequado, baseado na meta de HbA1c, em menos de 13% das pessoas com 
DM1, atendidas em serviços de atendimento secundário ou terciário
DM 1
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q É necessário a solicitação do pep#deo C e, pelo menos, um dos marcadores de 
autoimunidade relacionados ao DM1 (An7-ICA ou An7corpo An7-ilhota de 
Langerhans, An7-IAA ou An7corpo An7-Insulina ou outros disponíveis)
q Algumas doenças autoimunes são mais frequentemente encontradas em 
pacientes com DM1.
q As principais são o hipo7reoidismo e a doença celíaca, com prevalência de 17% a 
30% e de 1,6% a 16,4%, respec7vamente. 
DM 1
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METAS TRATAMENTO DM
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METAS TRATAMENTO DM
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METAS TRATAMENTO DM
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q O tratamento do paciente com DM1 inclui cinco componentes principais: 
•educação sobre diabetes
•Insulinoterapia
•automonitorização glicêmica
•orientação nutricional 
•prá8ca monitorada de exercício físico. 
q É um tratamento complexo em sua prescrição e execução e exige a par=cipação intensiva do 
paciente, que precisa ser capacitado para tal. 
q O fluxograma da evolução terapêu?ca de pessoas com DM1 deverá ocorrer da seguinte forma: 
•Insulina NPH associada à insulina regular
•insulina NPH associada à insulina análoga de ação rápida 
•insulina análoga de ação rápida associada à insulina análoga de ação prolongada
DM 1
Tratamento
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q A educação dos pacientes e seus familiares para o autocuidado envolve processos de 
educação sobre alimentação saudável, contagem de carboidratos, prá?ca de exercícios 
isicos, iden?ficação e tratamento da hipoglicemia, administração de insulina, 
insulinoterapia intensiva e AMG. 
q Os obje?vos de controle glicêmico devem ser determinados individualmente, de acordo 
com a idade do paciente e a capacidade, do paciente e seus cuidadores, para iden?ficar e 
tratar hipoglicemias
DM 1
Tratamento
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DM 1
Tratamento
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q A adesão ao tratamento é um fator fundamental para o sucesso do tratamento das pessoas 
com diabetes. Recomenda-se reforçar esse aspecto, em conjunto com a família e iden?ficar 
possíveis barreiras que impeçam a adesão.
q O controle adequado da doença está relacionado a diversos fatores e inclui o entendimento 
da família acerca do DM1.
q A adolescência é um estágio da vida que requer especial atenção decorrentes das mudanças 
hormonais, isicas, sociais e psíquicas que podem levar à diminuição da adesão ao 
tratamento. Estudos têm apontado que a adesão à terapia em adolescentes com DM1 é um 
problema desafiador que requer uma atenção mul?disciplinar
DM 1
Adesão ao Tratamento
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q As intervenções não medicamentosas são indispensáveis para um controle glicêmico 
adequado e referem-se: 
§a educação sobre diabetes 
§esjmulo ao autocuidado
§orientação nutricional 
§cessação do tabagismo. 
q Idealmente, o cuidado não-médico do paciente com DM1 deve ser provido por vários 
profissionais da área da saúde, incluindo enfermeiro, farmacêu=co, nutricionista, 
psicólogo, cirurgião den=sta, assistente social, educador Msico e profissionais da área da 
educação.
DM 1
Tratamento não medicamentoso
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q Os esforços da equipe devem ser focados na perspec?va do paciente, conhecendo a sua ro?na e 
entendendo as suas respostas glicêmicas. 
q Os pacientes devem adquirir conhecimentos e ins?tuir hábitos em relação aos obje?vos 
glicêmicos, automonitorização glicêmica, administração de insulina, iden?ficação e tratamento de 
hipoglicemias, ajuste de doses de insulinas de acordo com o nível glicêmico e a quan?dade de 
carboidratos da refeição. 
q O programa educacional precisa ser compaOvel com o nível de desenvolvimento cogni=vo e 
adaptado à capacidade intelectual da criança, adolescente e dos familiares. 
q Recomenda-se que os pais estejam completamente envolvidos no processo de educação e 
autogerenciamento do DM e que a transição da responsabilidade sobre os cuidados com a doença 
seja realizada de maneira gradual e flexível, no momento apropriado e sob a supervisão de 
profissionais com experiência em educação em DM.
DM 1
Tratamento não medicamentoso
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q recomendações nutricionais para uma alimentação saudável para a população 
geral são aplicáveis aos pacientes com DM1. 
q diferença consiste no fato de que as refeições devem estar relacionadas com a 
insulinoterapia e a prámuscular e na sensibilidade à insulina de pessoas com DM1. 
q As crianças com DM1, da mesma forma que crianças sem diabetes, devem ser 
encorajadas a realizar, pelo menos, 60 minutos de a=vidade Msica todos os 
dias. 
q Os adultos com diagnós?co de diabetes devem ser aconselhados a realizar, pelo 
menos, 50 minutos semanais de a=vidade Msica aeróbica no mínimo três 
vezes por semana. (150/sem), orientado por profissional capacitado
DM 1
Tratamento não medicamentoso
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DM 1
Tratamento medicamentoso
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q O esquema de insulinoterapia, para pessoas com DM1, deve incluir 
uma INSULINA BASAL DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA OU PROLONGADA (insulina NPH humana ou 
análoga de ação prolongada) 
- associada à INSULINA BOLUS OU DE AÇÃO INTERMEDIARIA (humana regular ou análoga de 
ação rápida), com múl?plas doses diárias que devem respeitar a faixa etária, o peso do 
paciente, o gasto energé?co diário incluindo a?vidade isica e a dieta e levando-se em 
consideração possível resistência à ação da insulina e a farmacociné?ca desses medicamentos
DM 1
Tratamento medicamentoso
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+
Os beneicios esperados com a evolução terapêu?ca das pessoas com DM1 incluem:
– Melhor controle glicêmico possível
– Melhora dos sintomas relacionados à hiperglicemia
– Diminuição das complicações agudas e crônicas em pessoas com DM1
– Diminuição da incidência de episódios de hipoglicemia grave e noturna
DM 1
Tratamento 
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q O controle glicêmico pode ser avaliado por glicemias capilares de jejum e pós-prandiais e 
pela HbA1c. As glicemias capilares são u?lizadas para orientar o ajuste das doses de 
insulina, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou 
excesso de sua ação.
q Para os pacientes com DM1, é necessário o acompanhamento médico regular (mínimo 
duas vezes ao ano)
q As pessoas com DM1 precisam de educação em diabetes, com foco no autocuidado, 
fornecido por equipe mul?profissional.
DM 1
Monitorização e acompanhamento 
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q Cabe destacar que a avaliação do controle glicêmico 
• HbA1c
• frequência de hipoglicemias, principalmente as noturnas e graves, e a variabilidade 
glicêmica (VG). 
• A VG é um dos parâmetros do controle glicêmico que vem ganhando importância e foi 
demonstrada associação entre a variabilidade da glicemia de jejum e hipoglicemias 
noturnas e graves. 
• A adesão à terapia e a melhora do controle glicêmico dependem da u?lização de um 
esquema de insulinoterapia individualizado e que atenda a todos esses parâmetros de 
controle glicêmico, sem comprome?mento da qualidade de vida do paciente
DM 1
Monitorização e acompanhamento 
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q O acompanhamento de pessoas com DM1 deve ser feito com avaliação clínica e 
laboratorial, pelo menos duas vezes ao ano
q complicações crônicas devem ser rastreadas anualmente, a par?r do 5º ano do diagnos?co 
do DM ?po 1
DM 1
Monitorização e acompanhamento 
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q Glicemia em jejum e HbA1c, pelo menos, 2 vezes ao ano
q Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, crea?nina sérica, anual ou, a 
critério clínico
q Albuminúria anual, após 5 anos de diagnós?co ou, na puberdade ou, a critério clínico
q Fundoscopia anual, após 5 anos de diagnós?co ou, na puberdade ou, a critério clínico
q Avaliação dos pés anual, após 5 anos de diagnós?co ou, na puberdade ou, a critério clínico
DM 1
Monitorização e acompanhamento 
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RASTREIO LABORATORIAL E MONITORIZAÇÃO COMPLICAÇÕES
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
• O diabetes mellitus ?po 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. 
• Possui e?ologia complexa e mul?fatorial, envolvendo componentes gené?co e ambiental. 
• Geralmente acomete indivíduos a par?r da quarta década de vida. 
• Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente 
esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significa?va de fatores ambientais. 
• Hábitos dieté?cos e ina?vidade isica, que contribuem para a obesidade, destacam-se como 
os principais fatores de risco. 
DIABETES MELLITOS TIPO 2
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q O DM2 é o ?po mais comum. Está frequentemente associado à obesidade e ao 
envelhecimento. 
q Tem início insidioso e é caracterizado por resistência à insulina e deficiência parcial 
de secreção de insulina pelas células ß,pancreá?cas, além de alterações na secreção 
de incre?nas. 
q Apresenta frequentemente caracterís?cas clínicas associadas à resistência à insulina, 
como acantose nigricans e hipertrigliceridemia.
CLASSIFICAÇÃO
DM2
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FATORES DE RISCO
• Pré-diabé?cos
• Excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) 
• Idade ≥ 45 anos;
• Histórico familiar de diabetes parente 1º grau
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Dislipidemia (HDL 250)
• Risco cardiovascular elevado;
• Histórico de diabetes gestacional;
• Histórico de doença cardiovascular; 
• Síndrome do ovário policís?co;
• Ina?vidade isica. 
• Acantose nigricans
• Individuos HIV
DIAGNÓSTICO E DETECÇÃO PRECOCE
RASTREAMENTO
qSe a inves)gação laboratorial for normal, sugere-
se repe)ção do rastreamento em intervalos de 3 
anos ou mais frequentemente, se indicado. 
Idade >45 anos
Obesidade
+ 1 dos fatores--> 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Diagnostico e rastreamento DM2
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q Em relação à abordagem não medicamentosa, o PCDT recomenda para pessoas com PRÉ-
DIABETES a implementação de hábitos de vida saudáveis em conformidade com as 
recomendações desta Diretriz. 
q Deve ser incen?vada a incorporação de frutas, verduras e legumes na alimentação e evitar 
alimentos ricos em gordura saturada e trans. 
q Pacientes com DM diagnos?cado também devem ser instruídos à alimentação saudável e 
devem receber orientações dieté=cas específicas para o DM. 
q A recomendação de pelo menos 150 minutos de a=vidade Msica por semana é direcionada 
tanto aos cuidados com pessoas com pré-diabetes quanto para aqueles já com DM
q Cessação tabagismo
TRATAMENTO 
Não medicamentosoc
TRATAMENTO 
Não medicamentoso – ATIVIDADE FISICA
TRATAMENTO 
Não medicamentoso – NUTRIÇÃO
TRATAMENTO 
Não medicamentoso – NUTRIÇÃO
TRATAMENTO 
Não medicamentoso – NUTRIÇÃO
TRATAMENTO 
Medicamentoso
TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO
q Auto-monitoramento
q Para aqueles em uso de insulina NPH e que aventam a necessidade de regular ou de ajuste das 
doses de bolus, sugere-se a realização de 6 glicemias ao dia (antes e 2 horas após o café da 
manhã, o almoço, e o jantar), para iden?ficar a maior glicemia pós-prandial (2 horas após o início 
da refeição) do dia.
q controle mais intensivo pode ser realizado por 3 dias consecu?vos antes da consulta médica para 
orientar os ajustes das doses. Para aqueles que já se baseiam nas glicemias pré-prandiais para o 
ajuste das doses de maneira autônoma, é necessário fazer as glicemias capilares antes de cada 
uma das 3 principais refeições do dia (café da manhã, almoço e jantar).
TRATAMENTO 
MONITORIZAÇÃO TRATAMENTO