COORTE DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL COM ÊNFASE EM

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE 
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA 
MESTRADO EM CIÊNCIAS DAS SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
GEYDSON SILVEIRA DA CRUZ 
 
 
COORTE DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL COM ÊNFASE EM 
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARACAJU – SE 
2020
GEYDSON SILVEIRA DA CRUZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COORTE DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL COM ÊNFASE EM 
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS 
 
 
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciência das Saúde da Universidade 
Federal de Sergipe como requisito parcial para 
obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. 
 
 
Orientador: Professor Dr. Roque Pacheco Almeida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARACAJU – SE 
2020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE – BISAU 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE 
 
 
 
C957c 
 
Cruz, Geydson Silveira da 
 Coorte de pacientes com leishmaniose visceral com ênfase em 
aspectos hematológicos / Geydson Silveira da Cruz ; orientador 
Roque Pacheco Almeida. – Aracaju, 2020. 
82 f. : il. 
 
Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade 
Federal de Sergipe, 2020. 
 
 1. Ciências da Saúde. 2. Leishmaniose visceral. 3. 
Pancitopenia. 4. Leucopenia. 5. Trombocitopenia. 6. Anemia I. 
Almeida, Roque Pacheco, orient. II. Título. 
 
CDU 616.993.161 
 
 
 
 
GEYDSON SILVEIRA DA CRUZ 
 
 
 
COORTE DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL COM ÊNFASE EM 
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS 
 
 
 
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciência das Saúde da Universidade 
Federal de Sergipe como requisito parcial para 
obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. 
 
 
 
Aprovada em ______ / _______ / ______ 
 
__________________________________________ 
Orientador: Professor Dr. Roque Pacheco Almeida 
 
__________________________________________ 
1º Examinador: 
__________________________________________ 
2º Examinador: 
 
PARECER 
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___________________________________________________________________________ 
DEDICATÓRIA 
 
 
 
 
À população sergipana que me acolheu, aos pacientes, aos profissionais de saúde que lidam 
diuturnamente para fazer o melhor cuidado possível. 
AGRADECIMENTOS 
 
Para início de agradecimentos nada do que eu sou seria possível sem a presença de Deus todos 
os dias e em todos os momentos da minha vida. A providência divina é instrumento que leva a 
maravilhas muitas vezes inexplicáveis e eu tenho muita gratidão pelo que Deus me criou e me 
fez viver. 
Aos meus pais, Elizete e José Augusto, que moldaram grande parte daquilo que sou, confiaram 
e me apoiaram em minhas iniciativas. Estiveram ao meu lado nos momentos em que precisei e 
sempre me incentivaram, pois acreditavam em minhas potencialidades e que situações adversas 
sempre ocorrerão, mas a desistência não deveria ocorrer sem a tentativa e perseverança. Meus 
irmãos Cleydson e Daniel, também tiveram, ao modo de cada um, suas contribuições com o 
poder da palavra amiga. 
À minha esposa Simone Cruz, que desde 2002 vem contribuindo de forma incomensurável para 
que eu seja uma pessoa diferente, um homem melhor. Foram muitos dias que, sem a 
cumplicidade e o entendimento de que o aprendizado e o aperfeiçoamento são sempre 
recompensadores, não seriam facilmente vividos. É por isso que eu a amo intensamente cada 
vez mais. Sem sua companhia não seria possível ocorrer a maior graça que Deus nos concedeu, 
nosso filho, o sempre pequeno João Victor. A ele agradeço por ter me permitido ter horas que 
na verdade eram para dividir com ele a brincadeira nossa de cada dia. 
Ao professor Dr. Roque Pacheco, que aceitou ao desafio de me orientar, ou seja, confiou que a 
partir de um projeto meu estaria contribuindo para a ciência e para sua carreira. Muito obrigado 
pelas suas dicas, perdoe-me pela, não rara, dificuldade de comunicação, mas saiba que tenho 
muita admiração pelo grande humano que é, pelo pai dedicado de todos nós. 
Não poderia deixar de agradecer a professora Dra. Amélia Ribeiro de Jesus, pela paciência 
infinita, conhecimento invejável, dedicação ao trabalho e zelo científico. Uma pessoa que 
adjetivos são poucos para qualificá-la acerca do seu real valor. Sou muito grato por tudo que 
fez e pela ajuda. 
Aos professores Dr. Marco Prado, por sempre estar disponível, mesmo sem obrigação de me 
ouvir, Dr. Ricardo Gurgel por contribuir com a semente da academia na minha vida, Dra Tatiana 
Rodrigues, por me auxiliar sempre que tive dúvidas. 
Aos colegas da Hematologia, Dra. Aurélia Porto, Dra. Ana Patrícia, Dr. Lucas de Menezes, 
Dra. Priscila Percout cuja compreensão da minha momentânea ausência em determinados 
momentos foi fundamental para eu alcançar esse resultado. Não poderia deixar de agradecer a 
grande mestra Dra. Glória Bomfim que me despertou para a hematologia.
Aos ilustres colegas Dra. Fabrícia Alvisi e Dr. Lucas Magalhães, cujo apoio me permitiu a 
tornar o laboratório um ambiente acolhedor. Também do Laboratório Imunologia e Biologia 
Molecular (LIBM) os Dr. Márcio Bezerra, Dr. Rodrigo Cazzaninga, Dr. Ricardo Louzada, Dra. 
Cristiani Bani, Dra. Priscila Santos por compartilharem o conhecimento em nossas reuniões 
periódicas. À professora Dulce Schimieguel pelas informações valiosas informações 
oferecidas. 
Aos amigos colaboradores do laboratório de imunologia, em especial Betânia Lins e Sarah 
Granjero por ajudar nas coletas das amostras, assim como acomodá-las despretensiosamente. 
A não citação de quaisquer nomes aqui não significa demérito, apenas pela incapacidade de 
citar todos aqueles que me auxiliam sempre nessa grande e desafiadora jornada que é a vida. 
Por fim não poderia deixar de agradecer a colaboração de todos os pacientes e familiares que 
contribuíram para o avanço científico com a parcela individual do entendimento de que o 
progresso é precedido de ações únicas conscientes, a eles minha eterna gratidão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“A ausência da evidência não significa evidência da ausência.” 
“A ciência está atrás do que o universo realmente é, não do que nos faz sentir bem.” 
Carl Sagan (1934-1996)
RESUMO 
 
Coorte de Pacientes com Leishmaniose Visceral com Ênfase em Aspectos Hematológicos. 
Geydson Silveira da Cruz. Aracaju-SE. 2020. 
 
As leishmanioses são doenças tropicais negligenciadas causadas por parasitas do gênero 
Leishmania. Anualmente estima-se quase 1.000.000 casos novos no mundo, segundo a 
Organização Mundial de Saúde (OMS). A leishmaniose visceral (LV) é a apresentação clínica 
mais grave, causada, no Brasil, pela Leishmania infantum. A infecção sintomática leva a 
manifestações clínicas como febre, perda ponderal, hepato-esplenomegalia, citopenias 
sanguíneas, entre outras. O Brasil está entre os países com maior prevalência de LV, sendo a 
maior das Américas. A região Nordeste lidera em número de casos novos e mortes por LV. 
Sergipe apresentou no período entre 2010 e 2019, 687 diagnósticos que ocasionaram 80 mortes. 
Nesse contexto, foi desenhado estudo de coorte, a partir do seguimento de pacientes com 
diagnóstico confirmado de LV no período entre dezembro de 2016 e junho de 2019. Foram 
diagnosticados no período 70 casos, 68 analisados. A maioria era do sexo masculino, a mediana 
de idade era 20 anos, 76,1% possuíam idade inferior a 40 anos. O tempo mediano para o 
diagnóstico foi de 30 dias. Febre foi reportado em 91,2% dos casos, seguidopor palidez 
cutâneo-mucosa (83,8%) e perda ponderal evidente (80,9%). Esplenomegalia foi notada em 
75,0% dos pacientes. Foram observados sinais de gravidade a exemplo de neutropenia febril 
(38,2%), icterícia (33,8%) e sangramento (14,7%). Houve uma correlação inversa entre a 
contagem de leucócitos e tempo para o diagnóstico (rs:-0,31; p:0,017). O escore de risco foi 
inferior a 6 em 77,9% dos diagnósticos. O exame diagnóstico mais comumente realizado foi o 
rK39, que foi positivo em 94,0% do total de 63 amostras coletadas. A avaliação de medula 
óssea foi realizada em 45 pacientes, sendo positiva no exame direto em 35 casos (74,5%), e a 
cultura da medula óssea foi positiva 28 (82,4%) casos coletados. Das alterações hematológicas 
anemia foi mais a comumente diagnosticada, presente em 100% dos casos, foi 
significativamente mais grave no grupo de maior risco (p:0,008). Foram realizadas 20 
transfusões sanguíneas. O risco relativo de submeter-se a hemotransfusão foi 2,4 vezes maior 
no grupo de alto risco (p:0,029; IC:1,21-4,66). O tratamento mais comum foi anfotericina B 
lipossomal (44,1%). Dez pacientes recidivaram, 3 trataram previamente com anfotericina b 
lipossomal e 4 com antimonial. Houve apenas uma morte no grupo de estudo, cuja medula 
óssea apresentava sinais de hematofagocitose. O seguimento mediano do grupo foi 60 dias, a 
análise de sobrevida para eventos de recidiva e morte foi estimada em 16,7% pela metodologia 
de Kaplan-Meier. Não houve diferença na análise de grupos conforme estratificação de risco. 
Em conclusão, o presente estudo aponta que LV está presente em todas as faixas etárias e uma 
grande proporção de pacientes teve um tempo para diagnóstico tardio, pacientes graves ainda 
são frequentemente diagnosticados, com alterações significativas de testes laboratoriais. A 
baixa letalidade pode ser explicada pelo acesso a anfotericina B lipossomal e o tratamento 
realizado em um hospital de referência. Esses dados reforçam necessidade de investimentos na 
rede de assistência e diagnóstico da LV, avaliação do programa de controle e tratamento 
atualmente adotado e em pesquisas em doenças negligenciadas. 
 
Descritores: anemia, leishmaniose visceral; leucopenia; pancitopenia; trombocitopenia
 
ABSTRACT 
Cohort of Patients with Visceral Leishmaniasis with Emphasis on Hematological Aspects. 
Geydson Silveira da Cruz. Aracaju-SE. 2020. 
 
Leishmaniasis are neglected tropical diseases caused by parasites of the genus Leishmania. 
According to the World Health Organization (WHO), there are an estimated almost 1,000,000 
new cases annually in the world. Visceral leishmaniasis (VL) is the most serious clinical 
presentation, caused in Brazil by Leishmania infantum. The symptomatic infection leads to 
clinical manifestations such as fever, weight loss, hepatosplenomegaly, blood cytopenia, among 
others. Brazil is among the countries with the highest prevalence of VL, being the highest in 
the Americas. The Northeast region leads in the number of new cases and deaths from VL. 
Sergipe presented between 2010 and 2019, 687 diagnoses that caused 80 deaths. In this context, 
a cohort study was designed, based on the follow-up of patients with a confirmed diagnosis of 
VL in the period between December 2016 and June 2019. In the period, 70 cases were 
diagnosed, 68 analyzed. Most were male, the median age was 20 years old, 76.1% were under 
40 years old. The median time to diagnosis was 30 days. Fever was reported in 91.2% of cases, 
followed by cutaneous-mucous pallor (83.8%) and evident weight loss (80.9%). Splenomegaly 
was noted in 75.0% of patients. Signs of severity were observed, such as febrile neutropenia 
(38.2%), jaundice (33.8%), and bleeding (14.7%). There was an inverse correlation between 
leukocyte count and time to diagnosis (rs: -0.31; p: 0.017). The risk score was less than 6 in 
77.9% of diagnoses. The diagnostic test most performed was rK39, which was positive in 
94.0% of the total of 63 samples collected. Bone marrow evaluation was performed in 45 
patients, being positive on direct examination in 35 cases (74.5%), and bone marrow culture 
was positive in 28 (82.4%) collected cases. About hematological changes, anemia was the most 
diagnosed, present in 100% of cases, it was significantly more severe in the group at higher risk 
(p: 0.008). Twenty blood transfusions were performed. The relative risk of undergoing blood 
transfusion was 2.4 times greater in the high-risk group (p: 0.029; CI: 1.21-4.66). The most 
common treatment was liposomal amphotericin B (44.1%). Ten patients relapsed, 3 previously 
treated with liposomal amphotericin b, and 4 with antimonial. There was only one death in the 
study group, whose bone marrow showed signs of hemophagocytosis. The median follow-up 
of the group was 60 days, the survival analysis for treatment failure, relapse, and death events 
was estimated at 16.7% by the Kaplan-Meier methodology. There was no difference in the 
analysis of groups according to risk stratification. In conclusion, the present study points out 
that VL is present in all age groups and a large proportion of patients had a time for late 
diagnosis, severe patients are still frequently diagnosed, with significant changes in laboratory 
tests. The low lethality can be explained by the access to liposomal amphotericin B and the 
treatment carried out in a referral hospital. These data reinforce the need for investments in the 
VL assistance and diagnosis network, evaluation of the control and treatment program currently 
adopted and research on neglected diseases. 
 
Descriptors: anemia; neutropenia; pancytopenia, thrombocytopenia; visceral leishmaniasis. 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 - Lutzomyia longipalpis é o inseto vetor da leishmaniose visceral no 
Novo Mundo. 
21 
Figura 2 - Esquematização do ciclo de vida da Leishmania com a fase no 
humano e no inseto. 
22 
Figura 3 - Esquema do ciclo da Leishmania sp no interior das células 
fagocitárias. 
23 
Figura 4 - Desenho esquemático do estudo e recrutamento de pacientes. 32 
Figura 5 - Correlação entre o tempo de surgimento dos sintomas e o escore 
clínico. 
38 
Figura 6 - Proporção de alterações laboratoriais hematológicas em pacientes 
da coorte com diagnóstico confirmados de LV 
39 
Figura 7 - Correlações do leucograma ao diagnóstico nos pacientes da coorte 
com diagnóstico de leishmaniose visceral. 
41 
Figura 8 - Curvas de sobrevida livre de eventos (morte e recidiva) de todos 
os pacientes e conforme tratamento adotado. 
45 
Figura 9 - Curva de sobrevida livre de eventos conforme avaliação da 
ferritina, estratificação de risco e tempo para diagnóstico. 
45 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 - Escore de prognóstico proposto pelo Ministério da Saúde para 
pacientes menores e maiores de 2 anos de idade adotado. 
27 
Tabela 2 - Caracterização da coorte dos pacientes com diagnóstico de 
Leishmaniose Visceral, acompanhados entre dezembro de 2016 e 
junho de 2019 no Hospital Universitário da Universidade Federal 
de Sergipe. 
37 
Tabela 3 - Escore de risco dos pacientes com diagnóstico de Leishmaniose 
Visceral, acompanhados entre dezembro de 2016 e junho de 2019 
no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe 
38 
Tabela 4 - Características laboratoriais da coorte de pacientes com 
diagnóstico de Leishmaniose Visceral no Hospital Universitário 
da Universidade Federal de Sergipe. 
40 
Tabela 5 - Características clínicas e laboratoriais de pacientes da coorte com 
achado de hemofagocitose na medula óssea. 
42 
Tabela 6 - Primeira linha terapêutica adotada 43 
Tabela 7 - Características dos pacientes da coorte que apresentaram recidiva 
ou falha terapêutica. 
44 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
AIDS – Síndrome de imunodeficiência adquirida 
ALT – Alanina amino transferase 
AST – Aspartato amino transferase 
DHL / LDH – Desidrogenaseláctica 
DNA – Ácido desoxirribonucleico 
HIV – Vírus da imunodeficiência humana 
HLH – Linfohistiocitose hemofagocítica 
IC – Intervalo de confiança 
LCD – Leishmaniose cutâneo difusa 
LCL – Leishmaniose cutâneo localizada 
LMC – Leishmaniose muco-cutânea 
LV – Leishmaniose visceral 
MS – Ministério da Saúde 
M - Macrófago 
NK – Linfócitos natural killer (linfócitos “matadores naturais”) 
NNN – Novy-McNeal-Nicole 
OMS – Organização Mundial de Saúde 
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde 
PAF – Platelet-activating fator (Fator ativador de plaquetas) 
PCR – Polymerase chain reaction (reação em cadeia da polimerase) 
PCVLV – Programa de Controle e Vigilância da Leishmaniose Visceral 
PDGF – Fator de crescimento derivado de plaquetas 
PGE2 – Prostaglandina E2 
RNA – Ácido ribonucleico 
RR – Risco relativo 
TGF- – Fator transformador de crescimento beta 
TNF- - Fator de necrose tumoral alfa 
 
SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO 15 
2. REVISÃO DE LITERATURA 18 
2.1 Classificação 19 
2.2 Ciclo de vida e transmissão 20 
2.3 Interações parasita e hospedeiro 24 
2.4 Imunologia da leishmaniose visceral 24 
2.5 Sintomatologia 25 
2.6 Diagnóstico 26 
2.7 Alterações hematológicas 28 
2.8 Tratamento e controle 29 
3. OBJETIVOS 31 
3.1 Geral 31 
3.2 Específicos 31 
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 32 
4.1 Seleção de casos 32 
4.2 Diagnóstico de Leishmaniose Visceral 33 
4.3 Seguimento clínico e tratamento 34 
4.4 Análise estatística 34 
4.5 Aspectos éticos 35 
5. RESULTADOS 36 
5.1 Dados clínicos 36 
5.2 Dados diagnósticos 39 
5.3 Tratamento 43 
6. DISCUSSÃO 46 
7. CONCLUSÕES 53 
8. PERSPECTIVAS FUTURAS 54 
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS 55 
 REFERÊNCIAS 56 
 APÊNDICES 71 
 ANEXO 73 
 
 
15 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
As leishmanioses são doenças tropicais negligenciadas causadas por protozoários do 
gênero Leishmania. A patologia possui distribuição global acometendo principalmente países 
com população mais pobre e vulnerável. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde 
(OMS), estima-se entre 700.000 a 1.000.000 de casos anualmente (WHO, 2020). 
A transmissão ocorre a partir de picada do inseto transmissor flebotomíneo, cujas 
fêmeas hematófagas, ao realizar o repasto sanguíneo, transmite ao hospedeiro vertebrado o 
protozoário. Há 3 formas principais de apresentação clínica, a cutânea, que é a mais comum, a 
mucocutânea, que pode ocasionar graves deformidades, e a forma visceral, também chamada 
de calazar que é a mais grave das apresentações clínicas. O Brasil, juntamente com China, 
Etiópia, Índia, Iraque, Quênia, Nepal, Somália, Sudão e Sudão do Sul são responsáveis por 
cerca de 95,0% de todos os casos de leishmaniose visceral (LV) no mundo. A LV é na sua 
forma antroponótica causada pela Leishmania donovani, no Brasil ocorre a forma zoonótica, 
ou seja, animais servem também como reservatório do parasito, nesse caso, a Leishmania 
infantum (STEVERDING, 2017). Apesar das duas espécies serem descritas como causadoras 
da LV, há também relatos de apresentação de visceralizante de espécies comumente reportadas 
como causadoras da forma não visceral (CARVALHO, E. M. et al., 1986; SACKS, D. L. et al., 
1995). 
Maior parte das pessoas que são infectadas pelo parasito não desenvolvem a patologia, 
ou seja, permanecem assintomáticos (BADARO et al., 1986). Os motivos de muitos expostos 
à LV não desenvolver a patologia não são completamente compreendidos (DAS, V. N. R. et 
al., 2020), porém isso pode impactar na dificuldade de controle da doença (SINGH, O. P. et al., 
2014). Além de ser necessária a compreensão dos fatores que levam ao desenvolvimento ou 
não da patologia é importante que haja o entendimento do contexto e da evolução atual da 
endemia, inclusive com avaliação das manifestações clínicas. 
As manifestações clínicas mais importantes da LV são febre, fraqueza, perda ponderal 
e esplenomegalia, com ou sem hepatomegalia. O surgimento dos sintomas é insidioso ou 
subagudo, a apresentação de sintomas rápida e progressiva não é comum. Geralmente há queixa 
de desconforto e sensação de plenitude abdominal, secundária à visceromegalia. 
Linfonodomegalia não é um sinal muito comum, mas pode ocorrer. O parasito causador da LV 
é intracelular obrigatório, infectando principalmente células do sistema reticuloendotelial. 
Dessa forma, alterações hematológicas são muito comumente notadas nos pacientes portadores 
16 
 
da infecção, ou seja, anemia, leucopenia, trombocitopenia, sejam isoladamente ou combinadas 
são achados recorrentes nos doentes. É descrito que imunossupressão pode complicar a infecção 
por LV, daí a importância de se reconhecer as alterações hematológicas como a neutropenia 
(ANDRADE; CARVALHO; ROCHA, 1990). Anemia é um achado bastante frequente, cuja 
causa é multifatorial, e é apontada como fator adverso em alguns estudos. A trombocitopenia, 
outra alteração hematológica que pode estar presente em pacientes com LV, pode favorecer 
sangramento, um conhecido agravo que pode levar a desfechos desfavoráveis 
(ABONGOMERA et al., 2020; BELO et al., 2014). Conhecer as alterações laboratoriais de 
testes hematológicos podem revelar informações relevantes sobre gravidade dos pacientes 
admitidos. 
O padrão ouro para o diagnóstico da LV é realizado pelo isolamento do parasito por 
meio de exame direto ou cultura. O protozoário pode ser obtido por meio de amostras oriundas 
de aspirado esplênico, que possui maior sensibilidade, porém maior risco de complicações, ou 
por meio de aspirado de medula óssea com sensibilidade de 60-85%. Os métodos de avaliação 
direta possuem em comum a necessidade de pessoal especializado para análise das amostras e 
dos resultados (ELMAHALLAWY et al., 2014). Na prática, o diagnóstico frequentemente é 
realizado a partir dos dados clínicos do paciente associado a testes laboratoriais como 
imunofluorescência ou o teste imunocromatográfico para o antígeno rK39. Estes testes são 
fáceis de serem adotados no campo e apresentam elevada sensibilidade e especificidade. Porém, 
como os outros testes imunológicos, possuem a possibilidade de apresentarem-se positivos em 
habitantes de área endêmica mesmo que assintomáticos, além de ser possível a persistência de 
positividade do teste em pacientes já tratados (VAN GRIENSVEN; DIRO, 2019). 
Ao ser realizado o diagnóstico de LV o Ministério da Saúde (MS) orienta que cada 
paciente tenha seu escore clínico-laboratorial calculado para a partir dessa avaliação seja 
estratificado em alto risco ou baixo risco (BRASIL, 2019). No Brasil, o tratamento da LV é 
limitado a duas modalidades terapêuticas: o antimonial pentavalente e as formulações da 
anfotericina b. Ambos os fármacos possuem toxicidade importante, sendo que a apresentação 
lipossomal da anfotericina b possui um perfil de toxicidade mais tolerável, e apesar de também 
possuir mais elevado desembolso pelo sistema de saúde mostrou-se como alternativa 
terapêutica custo-efetivo (CARVALHO, I. P. S. F. De et al., 2020; DE CARVALHO, I. P. S. 
F. et al., 2019). O MS recomenda que o tratamento seja realizado com antimonial pentavalente 
naqueles pacientes de baixo risco e que não possuam contraindicações ao uso da droga. Aqueles 
pacientes que são considerados de alto risco serão tratados com anfotericina b lipossomal, assim 
como os pacientes que são contraindicados o uso de antimonial. 
17 
 
O controle da patologia tem sido desafiador nos últimos anos e, apesar de tentativas por 
meio do Programa de Controle e Vigilância da Leishmaniose Visceral (PCVLV), o que se tem 
notado é a doença ainda com números elevados de casos, principalmente no Nordeste brasileiro, 
que é a região mais prevalente (ROCHA et al., 2018). Mudanças ambientais, como ocasionadas 
pelo desmatamento, dificuldade de cumprimento de metas do PCVLV, desinformação, entre 
outros motivos são justificativas para o não efetivo controle da endemia (ROCHA et al., 2018). 
Carvalho e colaboradores estima ocusto total da LV, incluindo aqueles ocasionados por 
mortes, de mais de US$ 14.000.000,00, sendo que 80% do total é devido a perda de 
produtividade gerados pela morte prematura (DE CARVALHO et al., 2017). A endemia 
acarreta grandioso custo socioeconômico para o Brasil. Reforça, dessa maneira, a necessidade 
de investimentos no diagnóstico precoce, sem dúvida mais barato que o custo da perda 
prematura de vidas. 
Dessa forma, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas sobre esta patologia 
negligenciada a fim de se analisar características clínicas dos pacientes, a distribuição, evolução 
e avaliação da eficiência das medidas de controle e diagnóstico da LV, que continua a ocorrer 
inclusive com a presença de casos graves. Destaca-se ainda as dificuldades de acesso ao sistema 
de saúde, o que leva à atrasos no diagnóstico e a possibilidade de complicações tais como, maior 
risco de infecções, alterações hematológicas e morte. Assim foi proposto um estudo de coorte 
para caracterizar os pacientes com diagnóstico de LV acompanhados em uma instituição 
hospitalar terciária, que se trata de centro de referência regional no diagnóstico e tratamento de 
patologia infecciosas, inclusive a leishmaniose. 
 
18 
 
2. REVISÃO DE LITERATURA 
 
A origem do parasita Leishmania remonta tempos pré-históricos, conforme apontam 
registros de ancestrais similares ao parasita atual no tubo digestivo de insetos em âmbar 
fossilizados. Há anos o surgimento do gênero Leishmania tem sido relevante tema de estudos 
e algumas hipóteses foram elaboradas em buscas de explicações para o surgimento e a 
diversidade do gênero (TUON; AMATO NETO; SABBAGA AMATO, 2008). O parasito teria 
surgido, segundo teoria do supercontinente, que é a mais aceita atualmente, quando os 
continentes atuais estariam fundidos e, posteriormente, com a separação das massas 
continentais seguidas de mudanças ambientais provocariam a especiação que ocasionou a atual 
diversidade de espécies, inclusive a origem do subgênero Viannia. Tal explicação é suportada 
por meio de estudos moleculares mais recentes (HARKINS et al., 2016). Há ainda a teoria 
paleártica a qual sugere que o desaparecimento da Ligação de Bering provocaria a separação 
das espécies, com a posterior especiação provocando a diversidade atual (AKHOUNDI et al., 
2016; STEVERDING, 2017). 
A leishmaniose não é uma patologia recente, como se pode inferir a partir não somente 
da descrição de estudos que buscam a origem do parasita, mas também dos relatos históricos 
descritos desde a antiguidade. Já foi reportado material genético de Leishmania donovani em 
múmias egípcias de 4.000 anos atrás (ZINK et al., 2006). Registros das Idades Média e 
Moderna sugerem patologias com aspectos similares ao da forma cutânea da leishmaniose, 
porém apenas no século 19 é que há início de descrições mais fidedignas do que seria o calazar 
(STEVERDING, 2017). O nome calazar deriva do hindu (kala-azar) que significa febre negra. 
Tal referência se deve a mudança da coloração da pele de portadores da patologia visceral da 
leishmaniose e seria explicada pela elevação de hormônio adrenocorticotrófico que ocorre na 
infecção por L. donovani (BURZA et al., 2018). 
Descobertas e publicações dos médicos britânicos William Leishman e Charles 
Donovan em possessões coloniais britânicas na Índia do agente causador do calazar ocorreram 
em 1903 sendo, dessa forma, denominada em homenagem à dupla com Leishmania donovani. 
Posteriormente houve a descrição de caso semelhante ao “botão do oriente” numa paciente 
emigrante da Armênia pelo médico americano James Homer Wright de Boston. Houve, a 
seguir, convergência das patologias e a denominação do agente causador da patologia cutânea 
na menina de Boston como Leishmania tropica. 
A partir daí é cunhado o termo leishmanioses para descrever o grupo de doenças 
causadas pelos recém descobertos patógenos, ou seja, o nome leishmaniose em si é criado 
19 
 
apenas em 1906 e englobava patologias distintas, o “botão do oriente”, a forma cutânea da 
leishmaniose, e a forma visceral, o calazar. No Brasil, na década de 1910 iniciou a associação 
da patologia que provocava ulcerações em nariz e boca à L. tropica, apesar de relatos de 
cientistas sugerirem a origem se tratar de patologia distinta da leishmaniose cutânea. Gaspar 
Vianna, em 1911, sugeriu como agente causador da espundia (leishmaniose muco-cutânea) 
uma nova espécie, que ele denominou Leishmania braziliensis. Descrições semelhantes em 
relatos de casos da Amazônia peruana e florestas bolivianas levaram a definição das 
denominadas leishmanioses americanas. Posteriormente, em 1914, as patologias “botão do 
oriente”, espundia e calazar foram agregadas sob a denominação comum leishmanioses 
(JOGAS JR., 2017). 
 
2.1. Classificação 
 
A leishmaniose é um grupo diverso de patologias causadas por protozoários do gênero 
Leishmania que causam desde lesões cutâneas autolimitadas a graves manifestações sistêmicas 
que podem evoluir com óbito se não tratada, como é o caso da patologia visceral (ROATT et 
al., 2020). 
Conforme a manifestação clínica, a leishmaniose se divide em 4 tipos: cutânea 
localizada, cutânea difusa, cutaneomucosa e a visceral. Há ainda manifestação cutânea 
denominada de leishmaniose dérmica pós-calazar que ocorre após tratamento da leishmaniose 
visceral (BURZA et al., 2018). 
Leishmaniose cutânea localizada (LCL) caracteriza-se por lesões cutâneas inicialmente 
eritematopapulares, muitas vezes assintomáticas, no sítio da picada pelo flebótomo. O tamanho 
varia entre 1-10 mm e evolui posteriormente como vesícula pustulosa que ao se romper 
ocasiona uma úlcera arredondada de bordas bem limitadas. Não costuma ser dolorosa, exceto 
se houver infecção secundária. Pode ser única ou múltipla, inclusive por auto-inoculação. Dura 
em torno de 5 meses, mas pode permanecer por anos. A causa são espécies de parasitas que 
provocam lesões cutâneas como por exemplo: L. major, L. braziliensis, L. tropica, L. mexicana, 
L. panamensis (TORRES-GUERRERO et al., 2017). 
Leismaniose cutânea difusa (LCD) é considerada o “polo anérgico” da leishmaniose 
cutânea, ou ainda chamada de leishmaniose lepromatosa, caracteriza-se por pápulas ou 
nodulações pigmentadas. A ulceração não é uma característica desse tipo de patologia 
(KEVRIC; CAPPEL; KEELING, 2015). A LCD é causada no Velho Mundo pela L. aethiopica 
20 
 
e menos comumente pela L. major. Nas Américas é causada por parasitas L. amazonensis e L. 
mexicana (HASHIGUCHI et al., 2016). 
Leishmaniose mucosa e cutaneomucosa (LMC) pode ocorrer em alguns portadores de 
LCL que tem envolvimento das mucosas podendo o surgimento de lesões aparecer até 5 anos 
após a cura. As lesões de mucosa de oro-naso-faringe podem ser destrutivas. É também 
denominada de “espúndia” e pode ser causada pela L. braziliensis, L. guyanensis e L. 
panamensis, porém já houve também relato de ser causada por L. amazonensis (BARRAL et 
al., 1991). A progressão ocorre lentamente sem grande sintomatologia geralmente iniciada em 
mucosa nasal com posterior disseminação para mucosa oral e faringe (TORRES-GUERRERO 
et al., 2017). É uma condição altamente desfigurante, podendo causar complicações fatais 
(BURZA et al., 2018). Apesar de baixa mortalidade LMC ocasiona significativa incapacidade 
(BEZERRA et al., 2018). 
A leishmaniose visceral (calazar; kala-azar; febre negra; LV) trata-se da forma mais 
grave de leishmaniose, em que há o acometimento do sistema reticuloendotelial (TORRES-
GUERRERO et al., 2017). As manifestações clínicas vão desde o portador assintomático 
(SINGH et al., 2014) aos quadros de pancitopenia associado a esplenomegalia febril. Apesar 
de não ser a forma mais comum de leishmaniose é potencialmente letal, se não tratada. É 
causada pelos parasitas L. donovani no Velho Mundo e pela L. infantum no Velho e Novo 
Mundo (BURZA et al., 2018). Maior detalhe acerca dos aspectosclínicos e imunológicos da 
LV serão descritos nas seções a seguir (2.4 a 2.8). 
 
2.2. Ciclo de vida e transmissão 
 
Nas Américas a leishmaniose é considerada uma zoonose causada por protozoários do 
gênero Leishmania, transmitida ao ser humano pela picada de fêmeas do inseto denominado 
popularmente como “mosquito-palha”. No Novo Mundo o inseto do gênero Lutzomyia é o 
principal vetor (figura 1), no Velho Continente o principal agente transmissor é o inseto do 
gênero Phlebotomus. Os insetos alimentam-se de frutas, porém as fêmeas são hematófagas 
(STEVERDING, 2017). Os flebotomíneos são insetos da ordem Diptera, família Psychodidae 
(sub-família Phlebotominae) que possuem grande importância para parasitologia. Além das 
leishmanioses, os flebótomos também tem sido descritos como vetores de patologias virais e 
bacterianas (BREITSCHWERDT, 2014; MORICONI et al., 2017). Há estreita relação entre a 
espécie de flebótomo e a espécie de Leishmania sp que se prolifera no tubo digestivo do inseto 
e que o mesmo é capaz de transmitir, denominada como competência do vetor, pois somente é 
21 
 
considerado capaz de transmitir a infecção os insetos em que ocorrem a transformação na forma 
infectante metacíclica (BATES et al., 2015). Outro fator descrito como importante para a 
sobrevivência de parasitas e para a diferenciação em formas metacíclicas é o microbioma 
intestinal do flebótomo (KELLY et al., 2017). 
 
 
Figura 1 – Lutzomyia longipalpis é o inseto vetor da leishmaniose visceral no Novo Mundo. Reprodução de Wilson 
(2009) 
 
As formas promastigotas estão presentes no tubo digestivo do flebótomo. Após ingestão 
de sangue com parasitas na forma amastigotas, esses migram para o intestino médio 
transformando-se em formas promastigotas (figura 2). A transformação de amastigotas em 
promastigotas ocorrem após cerca de 12-18h do repasto sanguíneo, inicialmente procíclicas, 
que são ovoides e de pouca motilidade (SACKS; KAMHAWI, 2001). Promastigotas procíclicas 
progridem com a diferenciação às formas intermediárias que evoluem para as formas 
promastigotas metacíclicas infectantes. Após cerca de 4-5 dias, promastigotas migram para o 
esôfago e em seguida glândulas salivares. Durante a alimentação com sangue, fêmeas 
regurgitam e transmitem as promastigotas para o hospedeiro vertebrado (BURZA et al., 2018). 
A proliferação de formas promastigotas no intestino do inseto é aumentada se há repasto de 
sangue não contaminado o que proporciona o processo denominado de metaciclogênese 
22 
 
reversa. Tal ocorrência permite maior expansão de quantidade de parasitas e, 
consequentemente, maior infectividade (SERAFIM et al., 2018). 
 
 
Figura 2 – Esquematização do ciclo de vida da Leishmania com a fase no humano e no inseto. Formas 
promastigotas infectantes adentram ao hospedeiro humano a partir do repasto sanguíneo realizado por fêmeas do 
inseto vetor. Adaptado de Burza et al. (2018). 
 
Além do hospedeiro humano tem sido relatado que o vetor flebotomíneo pode fazer 
repasto sanguíneo de cães, vacas e ovelhas, esses últimos mais comumente em áreas rurais 
(YARED et al., 2019). Estudo brasileiro também apontou que é diverso a origem do repasto 
sanguíneo havendo evidências em bovinos e tamanduás. Tal fato pode contribuir para 
permanência do ciclo do parasito na natureza (PEREIRA JÚNIOR et al., 2019) principalmente 
com mudanças de habitat ocasionando a migração do flebotomíneo para o peridomicílio como 
evidenciado pela presença de sangue de origem do frango doméstico no intestino destes insetos 
(DE ÁVILA et al., 2018). Já foi descrito que flebotomíneos alimentam-se também de sangue 
de cavalos, gatos e ratos além dos galináceos (SALES et al., 2015). No Brasil o cão doméstico 
é o principal reservatório não humano, com achados de positividade em testes rápidos de cerca 
de 35% e quase 22% a prevalência de leishmaniose visceral canina em área endêmica 
(COURA-VITAL et al., 2018). 
Uma vez que as formas promastigotas são introduzidas no hospedeiro vertebrado essas 
são fagocitadas por macrófagos (figura 3). Fagossomos com promastigotas fundem-se aos 
23 
 
lisossomos e as formas promastigotas fagocitadas perdem o flagelo no interior dos fagócitos 
dando origem a formas não flageladas denominadas de amastigotas, que sobrevivem e são 
capazes de proliferar no interior de fagolisossomos sob divisão binária (LIU; UZONNA, 2012). 
Uma vez proliferando as formas amastigotas na corrente sanguínea poderão ser ingeridas pelo 
flebotomíneo durante repasto sanguíneo reiniciando, dessa maneira, o ciclo. 
 
Figura 3 – Esquema do ciclo da Leishmania sp no interior das células fagocitárias. A internalização da forma 
promastigota é um processo ativo. O parasito perde o flagelo no interior do fagolisossomo, onde se multiplica por 
divisão binária. Adaptado de Sacks e Noben-Trauth (2002) 
 
Há potencialmente a possibilidade de transmissão sem o envolvimento do inseto como 
é evidente no relato de soropositividade e até mesmo material genético de formas parasitárias 
viáveis detectadas em doadores de sangue saudáveis e sem manifestação de leishmanioses o 
que poderia se caracterizar como potencial fonte de infecção e preocupação nos testes 
laboratoriais em bancos de sangue (FRANÇA et al., 2018; FRANÇA et al., 2020). Relato 
brasileiro com busca por meio de sorologias para calazar em doadores assintomáticos e em 
pacientes dialíticos politransfundidos teve positividade de 9-37% (LUZ et al., 1997). Estudo 
espanhol mais recente, também de área endêmica, buscando possível relação entre a 
transmissão por meio de transfusão não evidenciou tal forma de contaminação, atribuído pelos 
autores devido à baixa parasitemia e maior segurança nas técnicas de transfusão, apesar do 
achado de doadores assintomáticos (JIMENEZ-MARCO et al., 2018). Transmissão sexual e 
vertical também já foram documentadas em humanos, apesar de ser mais relatada em caninos 
(TURCHETTI et al., 2014). 
 
24 
 
2.3. Interações parasita e hospedeiro 
 
É extenso o estudo das formas de interação do hospedeiro e a Leishmania que levam ao 
escape do protozoário da destruição por células fagocitárias. Ao entrar na pele pela picada do 
flebótomo formas promastigotas são fagocitadas por neutrófilos e células dendríticas. 
Neutrófilos apoptóticos liberam as promastigotas que são posteriormente fagocitadas por 
monócitos e macrófagos. O fagossomo formado de maneira convencional segue amadurecendo 
e funde-se a lisossomos culminando na formação de vesícula acidificada denominada de 
vacúolo parasitóforo (MCCONVILLE; NADERER, 2011). Para o sucesso na infecção por 
vezes ocorrem alterações que antecedem a inoculação do protozoário pelo flebótomo, como é 
relatado na L. major. Algumas promastigotas desse parasito, ainda no tubo digestivo do inseto, 
morrem por apoptose ocasionando a inoculação do parasito com corpos apoptóticos. Por sua 
vez, esses corpos apoptóticos expõem fosfatidilserina e esse fosfolipídeo é capaz de ser 
reconhecido por fagócitos. Esse reconhecimento inicial é importante para o sucesso da ativação 
“não-agressiva” das células fagocitárias levando a expressão de moléculas tais como fator 
transformador do crescimento-β (TGF-β), prostaglandina E2 (PGE2) e fator ativador de 
plaquetas (PAF) que sabidamente reduz a produção de citocinas inflamatórias (SÉGUIN; 
DESCOTEAUX, 2016). 
Promastigotas são internalizadas por macrófagos via endocitose lipídica mediada pela 
caveolina-1 o que permite a sobrevivência dessas formas, o que não ocorre com amastigotas 
(RODRÍGUEZ et al., 2011). Endocitose mediada por caveolina é também importante para a 
internalização de promastigotas de outro agente causador do calazar, L. donovani (KUMAR et 
al., 2019). Amastigotas, por outro lado, necessitam do ambiente presente no fagolisossomo para 
sua sobrevivência e proliferação e estudos mostram que a forma de internalização da forma 
amastigota não é semelhanteda promastigota, ou seja, não seria mediado pela caveolina. Ainda 
sobre as formas amastigotas sabe-se que são relativamente resistentes a morte por formas 
reativas de oxigênio e intermediários do nitrogênio sendo capazes de se multiplicar no interior 
do fagolisossomo (MCCONVILLE et al., 2007; RODRÍGUEZ et al., 2011). 
 
2.4. Imunologia da leishmaniose visceral 
 
É relatado que pacientes com a patologia ativa possuem elevadas concentrações de 
citocinas no plasma, tais como interferon- e IL-10, sugerindo que há falta de balanceamento 
na resposta imunológica e que a IL-10 possui o principal papel no estabelecimento e progressão 
25 
 
da patologia (COSTA, A. S. A. et al., 2012). Outras citocinas inflamatórias como TNF- e 
interferon-2, e fatores de crescimento tais como, fator de crescimento derivado de endotélio 
vascular (VEGF) e fator de crescimento de fibrolasto-2 (FGF-2) também são elevados em 
pacientes com a forma visceral quando comparados àqueles assintomáticos. Os mesmos fatores 
são reduzidos a medida que pacientes apresentam resposta à terapia (DUTHIE et al., 2014). 
Em indivíduos assintomáticos há relatos que descrevem que células monocitárias 
respondem a estímulos com antígenos de Leishmania com produção de IL-2, interferon- e IL-
12 (SINGH, O. P. et al., 2014) que sabidamente é o padrão comumente reportado em pacientes 
curados (COSTA et al., 2012). Não é totalmente claro o motivo de alguns indivíduos não 
desenvolverem a patologia, porém evidências sugerem a contribuição de fatores genéticos 
(BRALIOU et al., 2019; KALANI; CHOOPANIZADEH; RASOULI, 2019) e nutricionais 
(MALAFAIA et al., 2009; VAN GRIENSVEN; DIRO, 2012). 
 
2.5. Sintomatologia 
 
A apresentação clínica da LV é variável, considerando que naqueles pacientes que 
apresentam alguma sintomatologia esta pode ser desde oligossintomática a graves quadros 
clínicos sistêmicos. Um fato importante a ser considerado é que a maioria dos habitantes de 
áreas endêmicas possuem achados sugestivos de contato com o parasita, porém não manifestam 
a doença. Há descrição da proporção de 1 caso diagnosticado para cerca de 18 usuários 
assintomáticos no Brasil (BADARO et al., 1986; BURZA et al., 2018). 
Classicamente a LV é descrita como um síndrome febril prolongada associado a anemia 
e aumento do tamanho do baço (STEVERDING, 2017). A febre é reportada como a 
manifestação mais comum em diversos relatos (COURA-VITAL et al., 2014; HORRILLO et 
al., 2019; KÄMINK et al., 2017; KANYINA, 2020). Outras manifestações comumente citadas 
são perda ponderal, anorexia, astenia, vômitos, icterícia, dispneia e tosse. 
Manifestações incomuns ou mesmo atípicas podem ocorrer, principalmente em 
pacientes imunossuprimidos, cuja patologia de base pode tornar a conclusão diagnóstica do 
paciente mais complexa. Não raramente a LV pode ser confundida com outras patologias 
também relatadas nesse tipo de população, tais como a histoplasmose, neoplasias 
hematológicas e micobacterioses. Assim, podem ocorrer manifestações cutâneas, intestinais e 
envolvimento de linfonodos. Apesar de mais comumente notada em portadores de HIV ou 
imunossuprimidos (SORIA-LÓPEZ et al., 2016) outras manifestações atípicas podem ocorrer 
26 
 
em áreas endêmicas (CUNHA et al., 2019), inclusive com envolvimento de órgãos não 
comumente descritos, como os pulmões (BISPO et al., 2020), rins (ALCÂNTARA et al., 2018; 
ALWAZZEH; ALHASHIMALSAYED, 2019) ou mesmo imitando quadros neoplásicos 
(ESCRIBANO; GÓMEZ; HURTADO, 2018; OLIVEIRA; BORGES; MENESES, 2019). 
As manifestações atípicas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, 
principalmente em pacientes imunossuprimidos (NUWAYRI-SALTI et al., 2012). Outras 
anormalidades laboratoriais que tipicamente estão presentes nos portadores de LV que podem 
sugerir o diagnóstico, são pancitopenia e hiperglobulinemia. A hipreglobulinemia pela elevação 
policlonal dos anticorpos não tem papel protetor na infecção por Leishmania, porém isso não é 
consensual, pois alguns autores alegam que há persistência de anticorpos nos portadores 
assintomáticos de área endêmica assim como ocorre permanência prolongada naqueles que 
foram curados (KUMAR, R.; NYLÉN, 2012). 
O estudo de características clínicas nos doentes com LV possui importância, pois 
permite identificar possíveis sinais e sintomas que se traduzam em informações clínicas 
relevantes tais como risco de morte e recidiva. Assim já é demonstrado que sangramento, 
edema, icterícia, leucopenia e trombocitopenia severas e dispneia quando presentes nos 
pacientes podem elevar significativamente o risco de morte (BRAGA; TOLEDO JUNIOR; 
RABELLO, 2013; COSTA et al., 2016; COURA-VITAL et al., 2014; KÄMINK et al., 2017). 
 
2.6. Diagnóstico 
 
A partir do quadro clínico associado ao histórico epidemiológico realiza-se a 
confirmação diagnóstica com a adição de exames laboratoriais. Segundo o Guia de Vigilância 
e Saúde do Ministério da Saúde o diagnóstico laboratorial baseia-se em testes imunológicos ou 
testes parasitológicos. São testes imunológicos a imunofluorescência indireta, testes 
imunocromatográficos como a pesquisa do rK39 e ELISA. Por outro lado, os testes 
parasitológicos diretos são aqueles que buscam a visualização das formas parasitárias 
diretamente em material biológico oriundo de medula óssea, baço ou linfonodo. Isolamento por 
meio cultura também é um exame parasitológico direto que pode ser obtido a partir de amostras 
de material biológico (BRASIL, 2019). 
O guia de recomendação da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomenda 
para o diagnóstico a abordagem com múltiplas variáveis a fim de se otimizar o rendimento 
diagnóstico. Seja por meio da visualização direta em esfregaços ou avaliação histopatológica, 
seja por meio de avaliação de detecção molecular do DNA do parasita. Assim, afirma que o uso 
27 
 
simultâneo de testes deve ser encorajado. A cultura tem ainda como vantagem, além de permitir 
isolar o parasita, possibilitar a caracterização da espécie (ARONSON et al., 2017). A Sociedade 
Brasileira de Infectologia como parte da iniciativa Choosing Wisely International a fim de 
minimizar o excesso de intervenções e favorecer escolhas sábias não recomenda testes 
sorológicos de forma isolada para o diagnóstico de LV (PASQUALOTTO et al., 2019). 
Realizado do diagnóstico de LV o guia do MS recomenda que os pacientes que sejam 
avaliados por meio de exame clínico e testes laboratoriais. Os resultados dessa avaliação são 
considerados conforme peso de cada variável, validada previamente em estudo clínico 
(COURA-VITAL et al., 2014), e posteriormente somados para resultar em um escore clínico, 
tabela 1. O guia ministerial considera de alto risco de morte aqueles pacientes com escore igual 
ou superior a 6 pontos. Essa estratificação de risco deve ser considerada para o tratamento da 
LV (BRASIL, 2019). 
 
Tabela 1 – Escore de prognóstico proposto pelo Ministério da Saúde para pacientes 
menores e maiores de 2 anos de idade adotado. 
Menores que 2 anos Maiores que 2 anos 
Idade Idade 
< 12 meses 1 2 – 20 anos 0 
> 12 meses 0 20 – 40 anos 1 
 > 40 anos 2 
Sangramento Sangramento 
1 – 2 sítios 1 1 – 2 sítios 1 
3 – 4 sítios 2 3 – 4 sítios 2 
5 – 6 sítios 4 5 – 6 sítios 3 
Edema 2 Edema 1 
Dispneia 1 Dispneia 1 
AST ou ALT acima de 100U/L 3 Icterícia 1 
 AIDS 3 
Infecção bacteriana 1 
Leucócitos < 1.500/mm3 2 
Plaquetas < 50.000/mm3 3 
Insuficiência renal 3 
Pontuação máxima 11 Pontuação máxima 20 
Para o cálculo considera-se a presença da variável atribuindo-se a pontuação relacionada. 
Soma-se a pontuação para obtenção do escore prognóstico. AST – Aspartato 
aminotransferase; ALT – Alanina aminotransferase 
 
2.7. Alterações hematológicas 
 
As alterações hematológicas são bastante comuns em pacientes com LV. Anemia, 
leucopenia, trombocitopenia e pancitopenia são os achados hematológicos que mais são 
28 
 
relatados (SARKARIet al., 2016; VARMA; NASEEM, 2010). Outros achados menos comuns 
são coagulopatia, púrpura crioglobulinêmica e síndrome hemofagocítica (PETRELA et al., 
2010; DAHER et al., 2015; FERREIRA et al., 2014; PETRAKI et al., 2015). 
Anemia quase sempre está presente ao diagnóstico de LV alcançando a proporção de 
100% dos casos diagnosticados em alguns estudos. A causa da anemia é muitas vezes 
multifatorial podendo ser relacionada a perdas sanguíneas, disfunção na eritropoiese, destruição 
dos eritrócitos e hemofagocitose (GOTO et al., 2017). Pacientes com diagnóstico de LV 
geralmente estão em contexto de importante vulnerabilidade (ROCHA et al., 2018), sendo 
comum a associação de alterações nutricionais que, por sua vez, são conhecidas causas de 
anemia carencial, o que justificaria, dentre outras possibilidades, o frequente decréscimo da 
taxa de hemoglobina nesse grupo. Apesar de muito frequente a anemia não é parte do escore 
prognóstico orientado pelo MS, apesar daquela estratificação de risco utilizar palidez (COURA-
VITAL et al., 2014). 
A redução da contagem de leucócitos é outro achado recorrente no paciente com 
diagnóstico de LV. Estudos apontam a prevalência dessa citopenia em aproximadamente 37% 
até 100% dos casos (VARMA; NASEEM, 2010; GUPTA; KANT; MIRDHA, 2017). A causa 
mais comumente atribuída é o hiperesplenismo, consequente ao aumento do baço. A 
neutropenia e a eosinopenia podem também acompanhar a redução dos leucócitos. A redução 
de eosinófilos foi estudada como possível marcador que auxiliaria ao diagnóstico, associado a 
sinais clínicos como a esplenomegalia por exemplo, principalmente em áreas não endêmicas 
(AL-GHAZALY et al., 2017). 
A trombocitopenia é outra manifestação presente em proporções muitas vezes 
superiores a 80% nos pacientes com LV. O hiperesplenismo é uma explicação para a redução 
da contagem de plaquetas, porém a trombocitopenia imune associada a LV já foi relatada 
(ALIOGLU et al., 2007; SAURABH; RANJAN; PRASAD, 2017). A trombocitopenia pode 
estar associada à leucopenia e anemia juntamente ocasionando pancitopenia. Outra causa de 
redução de contagem de plaquetas é a associação de LV com síndrome hemofagocítica 
(FERREIRA et al., 2014). É reportada que Leishmania é dentre os parasitos que mais 
comumente se relaciona com Linfo-histiocitose Hemofagocítica (HLH) (ALLEN; MCCLAIN, 
2015). A HLH é uma afecção rara em que ocorre hiperativação do sistema imunológico, cuja 
etiologia é a disfunção de células NK e T citotóxicas. A HLH pode ser primária, de origem 
genética e familiar, mas também pode ser de origem secundária onde há um fator desencadeador 
que pode ser infecção, doença reumática ou fenômenos autoimunes e câncer (RAMOS-
CASALS et al., 2014). Uma forma de HLH secundária é a síndrome de ativação macrofágica, 
29 
 
relatada em neoplasias e patologias reumáticas, como na forma sistêmica da artrite reumatoide 
e, menos comumente, no lúpus eritematoso sistêmico (HENDERSON; CRON, 2019). Assim 
como a LV, a HLH pode se manifestar com citopenias, febre, hepato-esplenomegalia, podendo 
ocorrer confusão quanto ao diagnóstico. Recente levantamento realizado retrospectivamente 
em área endêmica do estado de Minas Gerais apontou a presença de 15,1% de pacientes com 
critérios para HLH (DE CARVALHO et al., 2020) conforme proposto pela Histocyte Society - 
HLH 2004 (HAYDEN et al., 2016). Outro estudo observacional também recente realizado na 
Espanha mostrou que cerca de 38% dos pacientes preenchiam completamente critérios de HLH, 
porém segundo os autores isso não implicou em pior desfecho clínico, sendo as recidivas 
atribuídas principalmente a doses subterapêuticas da anfotericina B lipossomal ou baixa adesão 
a terapia profilática nos pacientes com HIV (HORRILLO et al., 2019). 
 
2.8. Tratamento e controle 
 
Realizado o diagnóstico o paciente portador de LV deverá concluir o tratamento, caso 
contrário a patologia invariavelmente evoluirá para desfecho letal. O tratamento atual 
recomendado como primeira linha em pacientes imunocompetentes é baseado em anfotericina 
B liposomal (VAN GRIENSVEN; DIRO, 2019). O tratamento com antimoniais permanece 
como recomendação e alternativa mais econômica, porém o surgimento de resistência é uma 
realidade (BURZA et al., 2018). Guia das Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e 
Sociedade Americana de Medicina Tropical e Higiene recomenda ainda a miltefosina como 
alternativa terapêutica nos casos de L.donovani (ARONSON et al., 2017). 
No Brasil o MS recomenda como terapia padrão o antimonial pentavalente, desde que 
não haja contraindicação ao uso, tais como idade, comorbidades e presença de alterações 
clínicas e laboratoriais que motivem o uso de anfotericina B lipossomal. A definição terapêutica 
deverá seguir o escore prognóstico, que se maior que 6 o tratamento deve ser realizado com 
anfotericina B lipossomal. Se o somatório dos pesos entre as variáveis for igual ou inferior a 6 
poderá ser realizado a terapia com antimonial. (BRASIL, 2019). 
Todo paciente com diagnóstico de LV deve ser notificado, pois se trata de agravo de 
notificação compulsória. Essa determinação tem por objetivo permitir que as secretarias de 
saúde realizem medidas para reduzir o contato do vetor com hospedeiros potencialmente 
suscetíveis, reduzir as fontes de infecção para vetor e possam promover ações de educação em 
saúde e mobilização social (BRASIL, 2019). Essas medidas estão previstas no Programa de 
Controle e Vigilância da Leishmaniose Visceral (PCVLV) que além de recomendar o 
30 
 
diagnóstico precoce e o tratamento adequados prevê também medidas de controle de 
reservatório canino, medidas de controle do vetor, atividades de educação em saúde (ROCHA 
et al., 2018; ZUBEN; DONALÍSIO, 2016). 
 
31 
 
3. OBJETIVOS 
 
3.1. Geral 
 
Realizar uma coorte prospectiva de pacientes com diagnóstico de leishmaniose visceral 
consoante os dados clínicos, laboratoriais e evolutivos, associando os fatores determinantes da 
gravidade e resposta terapêutica. 
 
 
3.2. Específicos 
 
Avaliar a aplicação do escore prognóstico proposto pelo Ministério da Saúde (MS) nos 
pacientes com diagnóstico de leishmaniose visceral e associar com tempo de diagnóstico e 
prognóstico dos pacientes, incluindo recidiva e morte. 
 
Identificar possíveis marcadores clínicos e laboratoriais capazes de estratificar 
características de maior gravidade, não incluídos no escore clínico do MS. 
 
Descrever alterações hematológicas, inclusive avaliando possíveis critérios de 
hemofagocitose presentes em pacientes de leishmaniose visceral, assim como o uso de terapia 
transfusional buscando possíveis associações com maior risco e gravidade clínica. 
 
 
 
32 
 
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 
 
4.1. Seleção de casos 
 
Foi proposto estudo de coorte de casos consecutivos de pacientes diagnosticados com 
LV no período entre dezembro de 2016 e junho de 2019 no Hospital Universitário da 
Universidade Federal de Sergipe, conhecidamente um centro de referência no diagnóstico e 
manejo da patologia em nível regional. Os pacientes tiveram confirmados o diagnóstico 
baseado em sintomas clínicos como febre, associado a esplenomegalia e/ou hepatomegalia 
juntamente com dados epidemiológicos e foram submetidos a algum teste laboratorial 
diagnóstico adicional a fim de contribuir para a confirmação diagnóstica. A figura 4 
esquematiza o estudo realizado. 
 
 
Figura 4 - Desenho esquemático do estudo e recrutamento de pacientes. Foram 70 pacientes diagnosticados, 68 
foram analisados. Houve 1 morte e 10 recidivas no período avaliado. 
 
33 
 
Foram coletados dados de variáveis tais com resultados de testes laboratoriais, tempo 
para diagnóstico, número de buscas à unidade de saúde, tempo de seguimento, perda de 
seguimento, presença e tempo de recidiva e, dentre outros, morte. Devido a incompletude de 
dados à época de início de estudo os pacientes com diagnósticode HIV/SIDA foram excluídos. 
 
4.2. Diagnóstico de Leishmaniose Visceral 
 
O diagnóstico foi confirmado baseado nos testes sorológicos e/ou avaliação de medula 
óssea e/ou cultura positiva. O teste sorológico rK39 foi realizado conforme o fornecimento de 
kit diagnósticos oficiais. Os pacientes que tiveram testes diagnósticos baseados em ELISA ou 
Imunofluorescência Indireta realizados em outras unidades os resultados foram considerados. 
A avaliação da medula óssea, sempre que possível, foi realizada e, a partir da análise de 
esfregaços obtidos de coleta de mielograma, corados em coloração de Wright-Giemsa, foram 
visualizados em microscopia óptica convencional por hematologista. Quando possível foi 
coletado também biopsia de medula óssea. 
A amostras de medula óssea foram também disponibilizadas para cultura. O material foi 
incubado em temperatura de 28°C em meio NNN por até 28 dias, sendo analisadas 2 vezes 
semanalmente a fim de se avaliar a presença de crescimento parasitário (AHMED, 2014). Foi 
considerada positiva se em 10μL havia formas móveis, ou seja, promastigotas visualizadas em 
microscopia óptica. As amostras de medula óssea foram também coletadas a fim de serem 
conservadas em freezer a -70°C, após separação de sobrenadante, para dosagem de citocinas e 
extração de DNA em avaliação posterior. 
Após ter sido realizado o diagnóstico dados clínicos e laboratoriais são utilizados em 
conjunto para calcular o escore prognóstico, cuja finalidade, além de estratificar os pacientes, 
é de fornecer subsídios para orientação terapêutica. Tal abordagem é utilizada em muitos locais 
do país, pois trata-se de orientação do MS, também seguida na unidade hospitalar onde foi 
realizado o estudo de coorte. Para o cálculo do escore prognóstico são considerados os fatores 
idade, coinfecção por HIV, sangramento, dispneia, icterícia, edema, contagem plaquetária, 
leucometria e insuficiência renal. A presença de cada um dos dados clínicos possui peso 
específico e a soma representa o escore clínico que quanto mais elevado maior é o risco de 
morte por LV. (BRASIL, 2019). O escore prognóstico foi previamente validado a partir de 
dados clínicos e laboratoriais (COSTA et al., 2016). 
Os dados laboratoriais coletados na admissão foram hemoglobina e hematócrito, 
contagem total de leucócitos, contagem de neutrófilos, contagem de linfócitos, contagem de 
34 
 
plaquetas, aminotransferases, bilirrubina, albumina, globulina, ureia, creatinina, eletrólitos. 
Pacientes mais recentes coletaram amostras de sangue para ferritina, triglicerídeos, lactato 
desidrogenase, proteína C reativa e fibrinogênio também. Alterações laboratoriais seguiam os 
valores de referência adotados pelos kits diagnósticos. Para o diagnóstico de anemia foi 
definido como dosagem de hemoglobina menor que 12,0g/dL para mulheres e 13,0g/dL para 
homens (BUTTARELLO, 2016); leucopenia foi definida como a contagem de leucócitos totais 
menor que 4.000/mm3; neutropenia foi definida se a contagem de neutrófilos fosse inferior a 
1000/mm3; trombocitopenia foi definida como contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3; 
coagulopatia de significância clínica foi definida como INR do tempo de protrombina maior 
que 1,5 (PADILLA, 2018). Para o diagnóstico de Linfo-histiocitose Hemofagocítica (HLH), 
observou-se a presença de critérios diagnósticos do Grupo de Estudo de Linfohistiocitose 
Hemofagocítica: febre; esplenomegalia; citopenia de duas ou mais linhagens no sangue 
periférico; hipertrigliceridemia em jejum e / ou hipofibrinogenemia; menor atividade de células 
NK; hiperferritinemia; CD25 solúvel> 2500U/mL; hemofagocitose no baço, medula óssea; 
linfonodos ou fígado sem evidência de malignidade (AL-SAMKARI; BERLINER, 2018). 
 
4.3. Seguimento clínico e tratamento 
 
O tratamento de pacientes sabidamente confirmados para LV foram realizados 
conforme dita a orientação do MS, no Programa de Controle e Vigilância da Leishmaniose 
Visceral (PCVLV). Não houve interferência por parte do pesquisador na escolha da terapia a 
ser adotada. 
Todos os pacientes foram interrogados, conforme a possibilidade, com questionário, e 
tiveram amostras laboratoriais coletadas, inclusive de medula óssea, quando possível. Foram 
acompanhados durante toda a internação sendo os dados reportados em questionário específico 
nos dias 7, 14 e 30. Após a alta eram monitorados nos dias 60, 90 e 180. Somente após o 
seguimento de 180 dias era cedida a alta definitiva do paciente. Foram considerados eventos 
recidiva ou morte como desfechos adversos e na ocorrência desses o dia correspondente de 
seguimento foi anotado. 
 
4.4. Análise estatística 
Todos os dados coletados foram tabulados em planilha eletrônica Microsoft Excel. 
Na mesma planilha foram realizados cálculos de estatística descritiva. A fim de se avaliar se a 
distribuição normal dos casos foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. 
35 
 
Associação entre variáveis nominais foram analisadas por meio do teste do qui-
quadrado ou teste exato de Fisher, conforme indicação. Variáveis que tinham distribuição 
normal tiveram suas médias comparadas pela análise do teste t de Student, para as não seguiam 
a distribuição normal foram comparadas as medianas utilizando o teste de Mann-Whitney. A 
fim de se buscar alguma associação entre variáveis foi calculado o coeficiente de correlação de 
Spearman. Análise de sobrevivência foi realizada conforme metodologia de Kaplan-Meier. 
Nível de significância foi considerado se o p≤0,05 e um intervalo de confiança (IC) de 95%. 
Os cálculos estatísticos foram realizados no software Bioestat, versão 5.3 (produzido por 
Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, https://www.mamiraua.org.br/pt-
br/downloads/programas/bioestat-versao-53/). 
 
4.5. Aspectos éticos 
 
Todos os pacientes acima de 18 anos de idade, ou responsável legal, se idade inferior, 
foram informados acerca da pesquisa e solicitado o devido consentimento para participar da 
mesma. Somente após o esclarecimento o usuário poderia assinar o termo de consentimento e 
a partir desse momento prosseguir com o estudo. O paciente poderia retirar o consentimento a 
qualquer momento, sendo o material e dados dele excluído da análise do estudo. O estudo teve 
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFS sob número 51457115.7.0000.5546 e 
parecer 1.353.887. Todo o estudo estava de acordo ao previsto pela Declaração de Helsinki para 
pesquisa envolvendo seres humanos e as resoluções nº 466/12 e nº 510/16 do Conselho 
Nacional de Saúde. 
https://www.mamiraua.org.br/pt-br/downloads/programas/bioestat-versao-53/
https://www.mamiraua.org.br/pt-br/downloads/programas/bioestat-versao-53/
36 
 
5. RESULTADOS 
 
5.1. Dados clínicos 
 
No período do estudo houve o total de 70 diagnósticos de LV, desse número, dois casos 
foram excluídos da análise por serem portadores de HIV/SIDA e incompletude de dados, 
totalizando, dessa forma, 68 pacientes. Detalhes sobre as características do grupo são 
apresentadas na tabela 2. A predominância de casos foi do sexo masculino, 51 pacientes, 
correspondente 75,0% do total. Ainda acerca das características demográficas a idade mediana 
foi de 20 anos, com a idade média 24,6 ± 20,5, variando de 0 a 93 anos de idade. 
Os sinais e sintomas dos pacientes são demonstrados na tabela 2. O principal sintoma 
no presente estudo foi febre que foi referido por 91,2% dos pacientes, ou seja, em 62 casos 
acompanhados. Palidez cutâneo e mucosa foi também outra característica clínica presente em 
proporção numerosa de pacientes sendo notada 57 vezes, 83,8% do total. Perda ponderal foi 
referida em 80,9% dos casos. Outras características clínicas como esplenomegalia e anorexia 
foram evidentes em 75,0% e 67,6% dos portadores de LV, respectivamente, foram os sinais e 
sintomas que seguiram os mais comumente queixados. A presença de comorbidades clínicas 
foi evidente em 17 pacientes, 25,0%do total e a complicação neutropenia febril foi presente 
em 26 pacientes, ou seja, quase 40% do total de casos experimentaram essa grave ocorrência. 
Sinais sabidamente conhecidos como de potencial gravidade tais como sangramento e icterícia 
foram relatados em 14,7% e 33,8% dos casos diagnosticados, respectivamente. 
O período desde o início dos sintomas até a conclusão diagnóstica variou de 1 a 770 
dias, a mediana foi de 30 dias de sintomas antes de ser realizado o diagnóstico de LV. A 
mediana da quantidade de idas para unidades de saúde antes do diagnóstico na nossa instituição 
foi de 2 vezes, variando de nenhuma a 10 idas a outras unidades de saúde. 
 
37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A avaliação de tempo de surgimento de sintomas até o momento do diagnóstico em 
relação ao desfecho se recidiva ou morte foi analisado por meio do teste U de Mann-Whitney, 
mas não houve uma correlação estatisticamente significante (p=0,9). A quantidade de idas ao 
serviço de saúde sem a conclusão diagnóstica foi comparada entre o grupo com evento de 
Tabela 2 – Caracterização da coorte dos pacientes com diagnóstico de 
Leishmaniose Visceral, acompanhados entre dezembro de 2016 e junho de 2019 
no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju. Sergipe. 
Características demográficas 
 N (%) 
Pacientes 68 100 
Sexo masculino 51 75,0 
 Mediana 
Média 
Intervalo 
Desvio padrão 
Idade (anos) 20 
24,6 
0-93 
20,5 
 N (%) 
Até 2 anos 11 16,4 
3 – 20 anos 24 25,8 
21 – 40 anos 14 33,9 
> 40 anos 18 23.9 
 Mediana 
Média 
Intervalo 
Desvio padrão 
Tempo de surgimento de sintomas (dias) 30,0 
83,4 
1-770 
123,7 
Idas à unidade de saúde antes do diagnóstico 2,0 
2,6 
0-10 
2,7 
Características clínicas 
 N % 
Febre 62 91,2 
Palidez cutâneo e mucosa 57 83,8 
Perda ponderal 55 80,9 
Esplenomegalia 51 75,0 
Dor abdominal 47 69,1 
Anorexia / hiporexia 46 67,6 
Neutropenia febril 26 38,2 
Icterícia 23 33,8 
Edema 22 32,4 
Linfadenopatia 17 25,0 
Comorbidades 17 25,0 
Diarreia 11 16,2 
Sangramento 10 14,7 
Insuficiência Renal 6 8,8 
Hipertensão arterial sistêmica 6 8,8 
Ascite 5 7,4 
Dispneia 4 5,9 
Diabetes mellitus 2 2,9 
38 
 
recidiva ou morte com o grupo que não apresentou nenhum evento e, da mesma forma, não 
houve distinção estatisticamente significativa entre os grupos(p=0,40). 
A classificação de risco foi realizada e o escore prognóstico dos pacientes com o 
diagnóstico de LV é resumido na tabela 3. A maioria dos pacientes, 77,9% (53 casos) possuíam 
patologia considerada de baixo risco com até 5 pontos somados no escore de prognóstico. 
 
 
Foi buscado correlação entre o tempo de surgimento dos sintomas até a confirmação 
diagnóstica com escore de risco, assim ficou evidente significativa correlação direta (rs:0,28 
p:0,02; figura 5) 
 
Figura 5 – Correlação entre o tempo de surgimento dos sintomas e o escore clínico. Há correlação direta entre o 
tempo de surgimento dos sintomas com o escore de risco no momento do diagnóstico (rs:0,28; p:0,02). 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0
TEMPO (DIAS)
ESCORE DE RISCO X TEMPO PARA 
DIAGNÓSTICO
Tabela 3 – Escore de risco dos pacientes com diagnóstico de Leishmaniose 
Visceral, acompanhados entre dezembro de 2016 e junho de 2019 no Hospital 
Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju. Sergipe. 
Escore de risco N % 
Até 5 pontos 53 77,9 
Maior igual a 6 pontos 12 17,6 
Não disponível 3 4,4 
Total 68 100,0 
 
39 
 
5.2. Dados diagnósticos 
 
 A figura 6 mostra as alterações laboratoriais hematológicas confirmadas e a tabela 4 
detalha as características laboratoriais dos pacientes com LV. O principal teste diagnóstico 
realizado foi o rK39 utilizado em quase todos os pacientes, 67 do total de 68. Foi positivo em 
94,0% dos pacientes testados. A avaliação de medula óssea foi realizada em 47 pacientes e foi 
positiva em 78,7% das amostras coletadas. A cultura de medula óssea realizada em meio NNN, 
coletada em 34 pacientes, foi positiva em 82,4%. A imunofluorescência indireta foi o teste 
diagnóstico menos utilizado no grupo estudado e foi positivo em 9 das 10 amostras coletadas. 
 
 
 
Figura 6 – Proporção de alterações laboratoriais hematológicas em pacientes da coorte com diagnóstico 
confirmados de LV. Nota-se totalidade de casos de pacientes com anemia e elevadas taxa de leucopenia. 
 
Acerca de outros testes laboratoriais ao diagnóstico foi evidente que anemia era o 
achado mais comum, estando na totalidade dos casos (100%), figura 7. A média do hematócrito 
e hemoglobina dos pacientes no momento de confirmação da doença foi 25,4% e 8,2g/dL, 
40 
 
 
respectivamente. Leucopenia foi encontrada em mais de 82% dos casos e a trombocitopenia em 
pouco mais de 50%. A redução de todas as linhagens foi evidenciada em 43,9% dos casos. 
Neutropenia foi encontrada em 51,7% dos casos de LV. Foi avaliado se a contagem de 
leucócitos se correlacionava com alguma variável e confirmou-se correlação indireta entre a 
Tabela 4 – Características laboratoriais da coorte de pacientes com diagnóstico 
de Leishmaniose Visceral no Hospital Universitário da Universidade Federal de 
Sergipe. Aracaju. Sergipe 
Procedimento diagnóstico N (positivos) Positividade (%) 
rK39 (positivos) 63 94,0 
Aspirado de medula óssea (positivos) 35 78,7 
Cultura de medula óssea (positivos) 28 82,4 
Imunofluorescência indireta (positivos) 9 90.0 
Exames laboratoriais ao diagnóstico 
Dados laboratoriais Mediana 
Média 
Intervalo 
Desvio padrão 
Hematócrito (%) 25.4 
25,4 
8.4-35.4 
5,2 
Hemoglobina (g/dL) 8.4 
8,2 
3.8-11.7 
1,6 
Leucócitos totais (/mm3) 2235 
2652 
410-7450 
1446,5 
Neutrófilos (/mm3) 974 
1639,5 
57-3950 
2041,4 
Plaquetas (/mm3) 101.500 
102.0596,4 
17.900-270.000 
51995,4 
International normalized ratio (INR) 1,3 
1,4 
1,0-4,9 
0,6 
Creatinina (mg/dL) 0,7 
0,8 
0,2-2,9 
0,4 
AST (U/L) 66,5 
117,2 
16-1.072 
124,7 
ALT (U/L) 61,5 
79,4 
7,0-1.838 
78,3 
Bilirrubina (mg/dL) 1,0 
2,9 
0,2-27,4 
5,3 
Ferritina (ng/mL) 2018,4 
15174,6 
159,1-132.405 
31615,4 
Proteína C reativa (mg/dL) 52,5 
90,8 
3,7-253 
79,9 
Triglicérides (mg/dL) 201 
213,2 
27-669 
123,8 
Desidrogenase láctica (U/L) 515 
717,1 
77,9-3.485 
679,9 
AST – aspartato aminotransferase; ALT – alanina aminotransferase 
41 
 
leucometria e o tempo para o diagnóstico. Também se notou correlação indireta entre o 
leucograma ao diagnóstico com a idade do paciente (figura 8) 
 
 
 
Figura 7 – Correlações do leucograma ao diagnóstico nos pacientes da coorte com diagnóstico de leishmaniose 
visceral. Avaliação da leucometria ao diagnóstico correlacionou-se indiretamente com o tempo para o diagnóstico 
e a idade. 
 
Pacientes considerados de elevado risco, comparando-se com os que não tinham essa 
característica, possuíam menor dosagem de albumina sérica, maior velocidade de 
hemossedimentação, porém sem significância estatística. Por outro lado, houve significância 
estatística quando analisados a taxas hemoglobina e o hematócrito, que eram significativamente 
menores no grupo de maior risco (p=0,008 e 0,009, respectivamente; IC: -6,62 a -1,07 e -1,96 
a -0,33, respectivamente). Foram realizadas no total 20 transfusões sanguíneas, 35% nos 
pacientes de alto risco. O risco relativo de submeter-se a hemotransfusão foi 2,4 vezes maior 
entre pacientes de alto risco no escore prognóstico (IC:1,21-4,66; p=0,029). Porém ao ser 
avaliada a taxa de transfusão entre os pacientes que apresentaram o evento recidiva ou morte 
não houve diferença com o grupo não transfundido (p=0,44). A hemoglobina média foi 
7,07g/dL no grupo transfundido, significativamente inferior ao do grupo não transfundido 
(p<0,001). A contagem de plaquetas também foi significativamente reduzida naqueles 
pacientes constantesno grupo de maior risco (p<0,001). Outros resultados tais como 
leucopenia, neutropenia, ureia, creatinina, aminotransferases, proteínas totais, albumina, VHS, 
PCR, LDH, bilirrubinas apesar da tendência a estarem alterados naqueles pacientes de maior 
risco não houve significância estatística. O INR do tempo de protrombina foi significativamente 
elevado, do ponto de vista estatístico, p=0,011. Eventos adversos transfusionais foram descritos 
42 
 
em 4 casos, 22,2% do total de pacientes submetidos a transfusão, todos os casos foram de 
reações do tipo febril não hemolítica. 
 
Ainda acerca dos testes laboratoriais foi realizada a dosagem de ferritina, rotineiro como 
parte da avaliação laboratorial da anemia, achado recorrente nos casos de LV. A dosagem de 
ferritina nos pacientes da coorte que realizaram esse teste (24,3%) foi elevada na maioria das 
vezes, em 81,0%. Dos 10 pacientes que recidivaram, nenhum tinha dosagem de ferritina 
normal. Foram buscadas possíveis causas de hiperferritinemia e 4 pacientes possuíam aspirados 
de medula óssea com achados de hemofagocitose e 2 possuíam critérios para Linfohistiocitose 
Hemofagocítica (HLH). Os pacientes com achados de hemofagocitose na medula óssea são 
detalhados na tabela 5 a qual inclui aqueles critérios que eles possuíam para HLH. 
 
 
Tabela 5 – Características clínicas e laboratoriais de pacientes da coorte com achado de 
hemofagocitose na medula óssea. 
 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 
Idade 20 22 26 41 
Tempo de sintomas (dias) 31 120 40 17 
Tempo de internação (dias) 36 20 11 17 
Hemoglobina (g/dL) * 8,4 6,4 9,2 7,5 
Leucócitos/mm3 * 410 2.520 7.450 2.620 
Neutrófilos/ mm3 * 123 1.436 1.490 1.126 
Plaquetas/mm3 * 37.300 35.400 19.200 85.400 
Triglicérides (mg/dL) * 225,0 233,0 ND ND 
Ferritina (ng/dL) * 10.770,9 51.928,8 ND 577,0 
Fibrinogênio (mg/dL) * ND ND 91,6 ND 
INR 4,9 1,9 3,2 1,3 
PCR (mg/dL) ND 209,0 49,9 54,2 
Escore de risco ** 7 6 12 4 
Recidiva Sim Não Não Não 
Óbito Não Não Sim Não 
* Dados laboratoriais que são critérios para linfohistiocitose hemofagocítica (HLH). ** Considera-se alto 
risco se igual ou superior a 6. ND – Não disponível 
43 
 
5.3. Tratamento 
 
A principal modalidade de tratamento realizada no nosso grupo de estudo foi alguma 
formulação da anfotericina B (figura 9). A tabela 6 detalha as opções terapêuticas realizadas 
mostrando que o tratamento realizado por 44,1% dos casos diagnosticados foi a apresentação 
lipossomal da anfotericina B, seguido pelo antimonial pentavalente em 41,2% dos pacientes. 
Anfotericina B deoxicolato foi utilizada em 4 pacientes, 5,7% dos casos e foi interrompida por 
causa de toxicidade em 3 deles (75,0%), sendo, dessa forma, formulação que mais apresentou, 
proporcionalmente, interrupção da terapia. 
 
 
Observando o tratamento realizado conforme a classificação de risco do grupo, aqueles 
pacientes classificados como elevado tiveram a anfotericina B lipossomal como o tratamento 
mais comum, 66,7% dos casos de alto risco, seguido pelo antimonial com 25,0% dos casos. Por 
outro lado, o antimonial foi o tratamento mais comumente prescrito nos pacientes que não 
foram considerados de elevado risco em 47,2% dos casos, seguido pela anfotericina b 
lipossomal com 39,6%. Como esperado a taxa de interrupção foi superior com o uso de 
antimonial e anfotericina b deoxicolato. A toxicidade renal e hepática foram as principais 
causas de interrupção do tratamento, 2 casos cada (28,6%). Outros casos de interrupção foram 
por alergia, distúrbio hidroeletrolítico e pancreatite. A terapia de segunda linha mais 
comumente prescrita foi a anfotericina b lipossomal em 4 casos (57,1%). 
Houve o total de 10 casos recidivados, 7 deles eram do sexo masculino. Algumas 
características dos casos de pacientes recidivados são apresentadas na tabela 7. A recidiva foi 
observada mais frequentemente nos pacientes que foram tratados com antimonial, 40,0%, 
Tabela 6 – Tratamento de primeira linha adotado na coorte de pacientes com 
diagnóstico de Leishmaniose Visceral 
Droga Taxa de 
interrupção 
Taxa de 
recidiva 
N % N % N % 
Anfotericina B liposomal 30 44,1 0 0,0 3 10,0 
Antimonial pentavalente 28 41,2 4 17,4 4 14,3 
Anfotericina B deoxicolato 4 5,9 3 75,0 1 25,0 
Anfotericina B complexo lipídico 2 2,9 0 0,0 2 100,0 
Não disponível 4 5,9 
44 
 
seguidos pela anfotericina b lipossomal em 30,0%. Considerando o escore de risco nos 
pacientes que recidivaram 20% apenas estavam no grupo classificado como elevado, risco 
relativo de 1,1 (IC: 0,20-5,99). 
 
Tabela 7 – Características dos pacientes da coorte que apresentaram recidiva ou falha 
terapêutica. 
Sexo Idade 
(anos) 
Tratamento de primeira linha Escore de risco ao 
diagnóstico 
Tempo de 
redidiva (dias) 
M 48 Antimonial 5 15 
M 29 Antimonial 3 ND 
M 8 Antimonial 2 180 
F 2 Antimonial 2 90 
F 20 Anfotericina B lipossomal 7 180 
F 0 Anfotericina B lipossomal 6 60 
M 9 Anfotericina B lipossomal 1 210 
M 37 Anfotericina B complexo 
lipídico 
2 60 
M 30 Anfotericina B complexo 
lipídico 
4 90 
M 48 Anfotericina B 4 14 
 Total 10 pacientes 
ND: Não disponível 
 
No grupo do estudo teve apenas um óbito no período estudado. Tratava-se de um homem 
jovem com medula óssea positiva para hemofagocitose, porém não houve tempo hábil para 
completar o diagnóstico de HLH conforme estabelece os critérios do HLH Study Group (AL-
SAMKARI; BERLINER, 2018). 
Análise de sobrevida, conforme metodologia de Kaplan-Meier, foi realizada e é 
mostrada nas figuras 10 e 11. Para o seguimento mediano de 60 dias a taxa de eventos, incluindo 
recidiva e morte, foi estimada em 16,7%. Não houve diferença na curva de sobrevida nos grupos 
de risco considerados elevados ou baixos. Quando comparadas as curvas conforme a dosagem 
de ferritina há tendência de diferenciação na sobrevida livre de eventos naquele grupo com 
ferritina elevada, conforme aponta figura 11, mas sem significância estatística (p=0,38). A 
45 
 
análise de sobrevida conforme subgrupos de pacientes em que há o tempo superior ou até 30 
dias para o diagnóstico não mostrou diferença entre as curvas assim como a divisão entre os 
subgrupos de acordo com escore de risco. 
 
Figura 8 – Curvas de sobrevida livre de eventos (morte e recidiva) de todos os pacientes e conforme tratamento 
adotado. Para o total de 11 eventos, mediana de seguimento de 60 dias a probabilidade de sobrevida livre de 
eventos 83,3%. Comparação de modalidades terapêuticas há tendência de superioridade da anfotericina B 
lipossomal em relação aos demais. 
 
 
Figura 9 – Curva de sobrevida livre de eventos conforme avaliação da ferritina, estratificação de risco e tempo 
para diagnóstico. Aponta tendência a distinta da probabilidade de eventos entre grupos de alta dosagem de ferritina 
comparativamente com o grupo de menor dosagem, p=0,38. Avaliação comparativa conforme o risco prognóstico 
e tempo para diagnóstico não houve diferença entre os grupos. 
p=0,002 
p=0,52 
p=0,74 
p=0,38 
46 
 
6. DISCUSSÃO 
 
O relato do presente estudo pode ser definido como uma fotografia do atual cenário em 
que está o Brasil no que se refere a endemia por LV. No momento atual a LV se caracteriza por 
ser uma endemia que não é exclusivamente rural como há alguns anos, pelo contrário, vem se 
tornando gradativamente mais urbana, inclusive em localidades sem notificações prévias 
(PIMENTEL et al., 2014). 
No Brasil, especificamente, foram reportados em 2018 o total 3.466 casos de LV. A 
patologia tem casos notificados em 21 dos 26 estados da federação. Corresponde sozinho a 
cerca de 97% de todos os casos das Américas (BRASIL, 2019; PAN AMERICAN HEALTH 
ORGANIZATION - PAHO, 2019). Juntamente, Brasil, Somália, Etiópia, Sudão do Sul, Sudão, 
Índia e Quênia são responsáveis por mais de 90% da totalidade de casos de LV no planeta 
(BURZA et al., 2018). A região com maior número de casos relatadoé o Nordeste. Entre 2008 
e 2019 dos 44.317 casos diagnosticados do país, 53,3% foram na região Nordeste. Entre 2010 
e 2019 Sergipe teve 687 diagnósticos que levaram 80 doentes a morte (BRASIL, 2020). 
Esses dados sugerem que apesar de tentativas e programas em busca de controle daquela 
endemia, há um longo trabalho a ser feito para de fato ocorrer a redução de casos de LV 
(BRUHN et al., 2018; LIMA et al., 2018). Dessa forma, faz-se necessário manter, ou mesmo 
ampliar, o estudo de doenças endêmicas como é o caso da LV. A LV é considerada pela OMS 
uma patologia negligenciada cujos países membros assumiram compromisso buscando a 
eliminação da mesma (OPAS, 2019). Atualmente o nosso país está distante do efetivo controle 
da LV que continua a provocar consequências que vão além da significativa quantidade de 
casos. Publicação sobre o grau de incapacidade provocada pela LV, baseada em dados globais, 
apontam como essa patologia afeta a população provocando incapacidade e perdas em anos de 
vida (BEZERRA et al., 2018). Esse mesmo estudo demonstra que apesar da redução de todos 
os casos de leishmaniose, o mesmo não ocorreu em relação à forma visceral. 
Os resultados da pesquisa permitem realizar o questionamento se o Programa Nacional 
de Controle da Leishmaniose Visceral (PNCLV) é adequado e se está implantado efetivamente. 
Isso porque o tempo mediano para diagnóstico da coorte do estudo foi de 30 dias e a quantidade 
de visitas à unidade de saúde sem ter sido realizado efetivamente o diagnóstico ter alcançado 
até 10 vezes. Foi evidenciado que 44,1% dos casos tiveram a confirmação diagnóstica e a 
instituição de tratamento após 30 dias. Esses dados revelam que profissionais de saúde de uma 
região endêmica não estão atentos ou não estão recebendo o preparo adequado para realizar o 
diagnóstico adequado e o consequente encaminhamento para tratamento. O tempo para o 
47 
 
diagnóstico é superior ao relatado para o Brasil cuja mediana é 25 dias para se chegar ao 
diagnóstico a partir do início dos sintomas (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION - 
PAHO, 2019). Isso sugere que falhas no processo diagnóstico são ainda mais impactantes na 
realidade regional em que a coorte foi realizada. Tal achado vai em concordância ao relatado 
previamente de que o PCVLV de longe precisa ser avaliado quanto a sua eficácia. Sabe-se que 
o diagnóstico e tratamentos tardios podem alterar o desfecho final provocando consequências 
nos indivíduos. Há relato de associação da elevação do risco de morte com diagnóstico tardio, 
principalmente em idosos. Tal informação, oriunda de estudo brasileiro, apontou 3,06 vezes 
mais mortes em portadores de LV cujo diagnóstico foi mais demorado (DRIEMEIER et al., 
2015). Reconhecimento tardio do diagnóstico de LV não é unicamente evidente apenas no 
Nordeste, e isso revela que as falhas no sistema de saúde na detecção precoce de casos são 
generalizadas. Reforça, dessa maneira a importância do estudo de tal patologia, inclusive como 
forma de se avaliar os programas de controle e buscar o diagnóstico mais precoce, haja vista 
que esse fato leva a melhor prognóstico (DE ARAÚJO et al., 2012; DRUZIAN et al., 2015). 
Outro aspecto que foi reportado em publicações de outros países é que o diagnóstico tardio 
também contribui para dificuldade de erradicação da LV (BOETTCHER et al., 2015; WELAY; 
ALENE; DACHEW, 2016). Dentre outras causas, a dificuldade de implementar todas as 
atividades do programa de controle e a execução da eutanásia canina foram relatadas em estudo 
recente como possíveis fatores para a baixa eficiência das medidas de controle (ZUBEN; 
DONALÍSIO, 2016). 
Nos resultados do estudo houve maior proporção de diagnóstico em pacientes do sexo 
masculino, assim como dados de outras fontes (NACKERS et al., 2015; SIMÃO; VICTÓRIA; 
FORTALEZA, 2020). Há justificativas para tal diferença, seja devido ao padrão distinto de 
resposta imune, inclusive em infecções ocasionadas por protozoários (KLEIN; FLANAGAN, 
2016), seja pela exposição ocupacional também diferentes entre os sexos (DAS, A. et al., 2016). 
Publicação recente confirmou que mais que diferenças socioculturais as distinções biológicas, 
hormonais e epigenéticas podem ser justificativas para a divergente prevalência e 
soroconvensão entre os sexos (CLOOTS et al., 2020). Ainda acerca de dados demográficos a 
infecção esteve presente em todos grupos etários, porém quase 50,0% dos casos foram em 
pacientes mais jovens que 20 anos de idade, corroborando com outros dados também já 
reportados (COURA-VITAL et al., 2014; KARIMI; ALBORZI; AMANATI, 2016). Dentre os 
pacientes mais jovens, ou seja, menores que 20 anos de idade sabe-se que o risco de morte é 
maior dentre o grupo que possui idade inferior a 2 anos de idade (BRAGA; TOLEDO JUNIOR; 
48 
 
RABELLO, 2013; KÄMINK et al., 2017), tal grupo não representou a maioria da coorte 
correspondendo apenas 16,4% do total de pacientes. 
Nas manifestações clínicas, assim como em outros relatos febre foi a manifestação mais 
recorrente. É conhecido que determinados sinais e sintomas clínicos são relatados mais 
comumente em pacientes que podem evoluir de forma desfavorável. São exemplos dessas 
manifestações edema, sangramento que tiveram prevalência maior que em outros estudos. 
Contrariamente icterícia teve menor proporção que em relação a outras pesquisas. Tais achados 
podem sugerir que além dos casos terem o diagnóstico considerado tardio, os pacientes chegam 
com sinais e sintomas de gravidade, em valores superiores aos relatados em outros estudos 
prévios (COSTA, et al., 2016; COURA-VITAL et al., 2014; KÄMINK et al., 2017). 
 No grupo das patologias negligenciadas a LV está entre as que desponta como uma que 
menos dispõe de opções terapêuticas. É disponível para tratamento o antimonial, formulações 
de anfotericina B, únicas à disposição no Brasil, além da miltefosina e paromomicina (BURZA 
et al., 2018). A anfotericina B lipossomal é um fármaco com maior perfil de segurança e menor 
toxicidade comparada à anfotericina B deoxicolato (PANDEY et al., 2017; SUNDAR et al., 
2004, 2014). Especificamente no Brasil, após publicação de grande ensaio clínico em que se 
evidenciou perigosa toxicidade ao uso da anfotericina B deoxicolato tem-se preferido a 
apresentação lipossomal. No mesmo estudo ficou claro que essa última apresentação 
isoladamente ainda teve perfil de segurança superior ao antimonial e à associação do antimonial 
com a anfotericina B lipossomal, configurando-se a melhor opção de tratamento e com boas 
taxas de cura. Pacientes com coinfecção por HIV não foram testados no estudo referido 
(ROMERO et al., 2017). Ficou evidente o maior uso das formulações da anfotericina B e, dessa 
categoria, a apresentação lipossomal correspondendo 44,1% do total de pacientes sugerindo 
que há o diagnóstico de casos considerados mais graves e/ou presença de comorbidades 
impeditivas ao uso de antimoniais. Isso dar a entender que tal modalidade vem sendo 
progressivamente mais utilizada, em consonância ao relato que ainda sugere que a possível 
redução da letalidade dos últimos anos pode ser oriundo do maior uso da referida droga 
(TOURINHO et al., 2017). 
Acerca das manifestações hematológicas a anemia, que é definida como a redução da 
dosagem de hemoglobina abaixo de nível considerado de referência (BUTTARELLO, 2016), é 
uma das manifestações sanguíneas mais comumente notadas em portadores de LV (VARMA; 
NASEEM, 2010), não foi distinto na coorte do estudo, cuja prevalência dessa alteração foi de 
100% do total de pacientes assim como outros autores reportam (AL-GHAZALY et al., 2017). 
A anemia não é uma característica que altere a estratificação prognóstica no protocolo de 
49 
 
tratamento sugerido pelo MS, apesar de ser considerada por outros grupos como fator 
prognóstico (KÄMINK et al., 2017). Ainda assim a análise mostrou que os pacientes de elevado 
risco prognóstico possuíammaior redução de taxas de hemoglobina e do hematócrito. A anemia 
na LV pode ser causada por diversos fatores tais como disfunção da eritropoiese, perda 
sanguínea, destruição dos eritrócitos e por hemofagocitose (GOTO et al., 2017). 
A LV, como patologia negligenciada que representa, acomete grupo populacional 
conhecidamente vulnerável (ROCHA, A. T. F. et al., 2018), que possui risco nutricional. Dessa 
forma, não é raro a associação de anemia carencial por deficiência de ferro. A fim de se 
investigar a anemia exames como a dosagem sérica da ferritina são usados rotineiramente 
(JANSEN, 2019). Na coorte de estudo a avaliação desse marcador laboratorial, verificou-se que 
pacientes possuíam elevadas taxas de ferritina. Poucos são relatos do papel da ferritina na 
infecção por Leishmania. Uma descrição antiga aponta aquele teste laboratorial como possível 
marcador prognóstico (HELD et al., 1991), mas outras descrições mais recentes acerca do papel 
daquele marcador sérico na infecção são pobres. É reportado que o metabolismo de ferro parece 
ser afetado também pela LV, consoante que ficou provado em relato que mostrou a retenção de 
ferro mediada pela hepcidina parece ser benéfico ao parasita (SINGH, B.; SINGH; SUNDAR, 
2018). Isso pode explicar, em parte, o potencial nocivo da reposição de ferro em portadores de 
LV notado por estudo que comparou a suplementação de ferro e ácido fólico em pacientes da 
Etiópia (MULAW et al., 2018). 
A regulação do metabolismo do ferro pode conferir limitação da lesão tecidual conforme 
é evidente em relato que pode levar tolerância da infecção na malária restringindo o dano 
(GOZZELINO et al., 2012). Isso também é comprovado em outros processos infecciosos, como 
na sepse (WEIS et al., 2017). Assim, a homeostase do ferro é importante para a resposta à 
infecção e sabe-se que a perturbação do metabolismo do ferro contribui para a interação 
hospedeiro-parasita e pode contribuir para o curso da patologia, como ficou comprovado na 
leishmaniose cutânea pós-calazar (DIGHAL et al., 2020). Pesquisas futuras poderão fornecer 
respostas se alterações do metabolismo de ferro é comum a todos casos de LV ou se ocorre 
apenas em casos em que há manifestações clínicas mais graves oriundas de resposta 
inflamatória mais exacerbada. A hiperferritinemia é um reagente de fase aguda que pode 
traduzir a presença de quadros inflamatórios severos e intensa ativação macrofágica 
(KERNAN; CARCILLO, 2017). É bem relatado a elevação da dosagem de ferritina na Doença 
de Still do adulto assim como a expressão de CD163 solúvel (sCD163). Há verdadeiramente 
uma relação entre a elevação da ferritina e a elevação do sCD163 (COLAFRANCESCO et al., 
2014). Essa molécula também foi apresentada por grupo de pesquisa de Sergipe como marcador 
50 
 
de mal prognóstico na LV e na hanseníase (SILVA et al., 2017). Assim anemia de doença 
crônica mediada por citocinas é também uma possibilidade a ser considerada em portadores de 
LV. 
A LV pode ocasionar secundariamente a linfohistiocitose hemofagocíctica (HLH), 
quadro grave e potencialmente fatal (AL-SAMKARI; BERLINER, 2018) com taxa de 
mortalidade relatada de 41% e que é além de causa de anemia também causador de outras 
citopenias (RAMOS-CASALS et al., 2014). Série de casos brasileira mostrou que LV é uma 
causa de reversível de HLH, com o correto tratamento, porém não necessariamente menos 
grave. Na avaliação da coorte de estudo a elevação de ferritina motivou a busca por outros 
fatores, inclusive a associação com a HLH. É importante ser considerado que características 
consideradas preditoras de gravidade na LV são coincidentes com critérios de HLH, o que é 
um fator relevante a ser avaliado nos portadores de LV, pois pode-se estar diante de casos 
secundários de HLH, causados pela infecção. Isso tem sido reportado de forma crescente 
atualmente (DAHER et al., 2015; FERREIRA et al., 2014; GAGNAIRE; GALAMBRUN; 
STEPHAN, 2000; SCALZONE et al., 2016). 
A HLH caracteriza-se por anormalidade na resposta imune em que há elevada 
concentração de citocinas pró-inflamatórias tais como, interferon-gama, fator de necrose 
tumoral alfa (TNF-), IL-1, IL-4, IL-8, IL-10 e IL-18. É reconhecido que a LV também possui 
elevados níveis de citocinas inflamatórias, o que pode explicar a severidade dos sintomas nos 
casos mais graves (COSTA et al., 2013). O tratamento da LV reverte a HLH secundária à 
infecção (LA ROSEE, 2015) e o reconhecimento de HLH em áreas endêmicas sem a completa 
investigação, a fim de se afastar calazar como causa secundária pode levar a desnecessária 
exposição à agentes imunoquimioterápicos que são parte da terapia da HLH (MANTADAKIS 
et al., 2020). Quatro casos de pacientes que apresentavam hemofagocitose no mielograma, 
verificada por meio de aspirado de medula óssea realizado para fins diagnósticos de LV foram 
confirmadas na coorte de estudo. Dois desses pacientes possuíam ao menos 5 dos critérios de 
HLH. Assim a avaliação de ferritina pode ser incluída na avaliação inicial de todo paciente com 
diagnóstico de LV, pois se trata de ferramenta laboratorial de baixo custo e fornece informações 
importantes a exemplo da que foi evidenciada no presente trabalho em que nenhum paciente 
com ferritina normal apresentou recidiva. Isso tem sido pouco explorado em publicações sobre 
LV e é potencial campo de pesquisa. 
Outra anormalidade hematológica comumente notada em portadores de LV é a 
leucopenia, o que não foi distinto na coorte estudada. Por outro lado, essa citopenia manifestada 
de forma severa com a presença de neutropenia foi notada em proporção menor de casos, 44,1% 
51 
 
dos casos diagnosticados. Outra complicação, porém, mais grave, é a neutropenia febril, 
considerada uma urgência hematológica, cujo não reconhecimento e tratamento, pode ocasionar 
desfecho letal. Tal achado foi presente em 26 pacientes, correspondendo a 38,2% do total de 
casos. Pela estratificação de risco proposta pela OMS, distintamente da realizada na unidade 
hospitalar em que se realizou o estudo, a leucopenia severa não é um dos critérios, porém se 
sabe que a neutropenia eleva significativamente o risco de complicações infecciosas e, em se 
tratando de LV, infecções secundárias associadas ao quadro são consideradas fator de 
prognóstico adverso (COURA-VITAL et al., 2014; DRUZIAN et al., 2015). 
No estudo ocorreu apenas um desfecho letal. A taxa de mortalidade foi abaixo da 
relatada por outros estudos internacionais (DAS, A. et al., 2016), nacionais (MARTINS-MELO 
et al., 2014), inclusive da taxa também relatada por levantamento realizado e publicado sobre 
a LV no Estado de Sergipe (SANTOS et al., 2018). Dentre possíveis justificativas para tal 
achado é a ausência de portadores de HIV/AIDS no estudo, sabidamente uma característica que 
eleva o risco de morte em portadores de LV (SOUSA-GOMES; ROMERO; WERNECK, 2017; 
ORYAN; AKBARI, 2016). O local de tratamento, um hospital acadêmico de referência no 
manejo de doenças infectoparasitárias, também pode ter contribuído para o melhor desfecho na 
evolução do nosso grupo de estudo. Tourinho e colaboradores (2017) já haviam reportado isso 
anteriormente em que instituições não especializadas possuíam desfecho inferior relacionado 
ao tratamento. 
Apesar de limitações relacionadas ao tamanho do grupo, pois não se permite realizar 
grandes inferências estatísticas, os resultados da avaliação da coorte é de grande importância 
haja vista que reflete o cuidado da “vida-real” dos pacientes portadores de LV. Considerando 
que, mesmo não sendo o único centro de tratamento da patologia no estado, é um grande local 
de referência no tratamento dessa patologia atendendo pacientes oriundos de vasta região 
geográfica. O fato de ser um centro terciário não parece impactar tanto, pois se deve considerar 
que muitos pacientes passaram por outras unidades de saúde em níveis primários e não tiveram 
a conclusão diagnósticanos níveis de atenção básica. O fato de ser unidade de ensino impacta 
positivamente no estudo, na baixa mortalidade. 
Algumas das associações buscadas não apresentaram significância estatística, 
possivelmente devido a pequena amostra, porém os dados reforçam a importância de manter 
estudos acerca do manejo da LV em instituições de referência. Acrescenta-se ainda que houve 
significativa correlação entre aqueles pacientes que demoram na realização do diagnóstico e da 
leucometria inicial com o escore de gravidade. Também foi estatisticamente significativa a 
associação de anemia e trombocitopenia com maior severidade da doença, deve ser reforçado 
52 
 
que a primeira variável não é parte do escore prognóstico. Os pacientes transfundidos eram 
verdadeiramente distintos em relação aos não transfundidos, reforçando a ideia que houve de 
fato indicações acertadas para a hemotransfusão. A hemotransfusão é um procedimento 
terapêutico caro e não isento de risco o que deve ser também considerado no impacto sócio-
econômico da LV. A continuidade da pesquisa com seguimento maior de pacientes que serão 
progressivamente acrescentados à coorte permitirá o melhor conhecimento acerca da evolução 
endemia, inclusive sobre a qualidade do cuidado em outros níveis de atenção. O conhecimento 
sobre a LV não deve se restringir apenas aos espaços acadêmicos, pois para o efetivo controle 
da LV no nosso país é necessário a adequada compreensão e entendimento da patologia por 
todos os atores envolvidos nos elos assistenciais. Assim o estudo permite a divulgação de 
relevantes informações sobre o contexto atual da LV, possibilitando, dessa forma, contribuir 
para mudança da quadra brasileira atual na qual há grande desconhecimento, inclusive em áreas 
de transmissão da patologia (LIMONGI et al., 2020). 
 
 
53 
 
7. CONCLUSÕES 
 
A partir do estudo, conclui-se que a LV está presente em todas as faixas etárias, desde 
os mais jovens aos mais idosos. Uma grande proporção de pacientes teve um tempo de início 
dos sintomas superior a 30 dias sem diagnóstico e tratamento específicos. O atraso no 
diagnóstico leva pacientes serem admitidos com maior risco e com pior taxa de leucócitos. 
Achados laboratoriais tais como hemoglobina, leucometria inicial e ferritina, que não fazem 
parte do escore de risco atualmente utilizado, devem ser avaliados sobre sua validade e 
viabilidade. Os pacientes estão sendo internados com importantes sinais de inflamação, 
incluindo altos níveis de ferritina. HLH é uma complicação potencialmente letal que se associa 
a quadros graves de LV. São necessários estudos adicionais sobre LV e outras doenças 
negligenciadas 
 
 
54 
 
8. PERSPECTIVAS FUTURAS 
Perspectivas para pesquisas na unidade são diversas. Em nível de pesquisa básica pode-
se incluir como objeto de pesquisa: 
 
• Investigar perturbações do metabolismo de ferro no contexto da LV. 
• Interações entre as citocinas inflamatórias e as alterações de metabolismo de ferro. 
• Avaliar o padrão genético dos pacientes com as referidas alterações metabólicas. 
 
Em nível clínico: 
 
• Confirmando-se os dados obtidos de avaliações em laboratório podem-se atualizar 
padrões de estratificação de risco prognóstico atuais. 
 
55 
 
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
A LV continua com uma importante doença no Brasil, principalmente nos estados do 
Norte e Nordeste O diagnóstico ainda é tardio, apesar de hoje já existirem exames simples para 
o diagnóstico da doença. Esse fato justifica mais investimentos em estrutura de diagnóstico, 
rede de referência de tratamento, sistemas de vigilância em saúde e pesquisa em novas 
abordagens terapêuticas. É urgente e necessária a avaliação do atual Programa de Controle da 
Leishmania pelas autoridades de saúde. Como novos casos ainda são elevados, as medidas de 
controle da LV precisam ser avaliadas. Além disso, são necessários estudos adicionais sobre 
LV e outras doenças negligenciadas, buscando progredir no entendimento dos mecanismos 
patogênicos que contribuem para os desfechos desfavoráveis para avançar em novas medidas 
terapêuticas adjuvantes ao tratamento antiparasitário. 
 
 
 
 
56 
 
REFERÊNCIAS 
 
ABONGOMERA, C. et al. Prognostic factors for mortality among patients with visceral 
leishmaniasis in East Africa: Systematic review and meta-analysis. PLoS Neglected Tropical 
Diseases, [s. l.], v. 14, n. 5, p. 1–19, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008319 
AHMED, N. Cultivation of parasites. Tropical Parasitology, [s. l.], v. 4, n. 2, p. 80, 2014. 
Available at: https://doi.org/10.4103/2229-5070.138534 
AKHOUNDI, M. et al. A Historical Overview of the Classification, Evolution, and 
Dispersion of Leishmania Parasites and Sandflies. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], 
v. 10, n. 3, p. 1–40, 2016. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004349 
AL-GHAZALY, J. et al. Hematological characteristics of Yemeni adults and children with 
visceral leishmaniasis. Could eosinopenia be a suspicion index? Mediterranean Journal of 
Hematology and Infectious Diseases, [s. l.], v. 9, n. 1, p. 1–8, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.4084/MJHID.2017.056 
AL-SAMKARI, H.; BERLINER, N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Annual Review 
of Pathology: Mechanisms of Disease, [s. l.], v. 13, n. 1, p. 27–49, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.1146/annurev-pathol-020117-043625 
ALCÂNTARA, C. C. S. de et al. Renal dysfunction in Leishmaniasis and Chagas disease 
coinfection: a case report. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, [s. l.], 
v. 60, n. 10, p. 788–789, 2018. Available at: https://doi.org/10.1590/s1678-9946201860073 
ALIOGLU, B. et al. Visceral leishmaniasis presented with Evans syndrome: A case report. 
American Journal of Hematology, [s. l.], v. 82, n. 11, p. 1030–1031, 2007. Available at: 
https://doi.org/10.1002/ajh.21001 
ALLEN, C. E.; MCCLAIN, K. L. Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic 
lymphohistiocytosis. Hematology, [s. l.], v. 2015, n. 1, p. 177–182, 2015. Available at: 
https://doi.org/10.1182/asheducation-2015.1.177 
ALWAZZEH, M.; ALHASHIMALSAYED, Z. Visceral leishmaniasis and 
glomerulonephritis: A case report. Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences, [s. l.], 
v. 7, n. 1, p. 40, 2019. Available at: https://doi.org/10.4103/sjmms.sjmms_166_16 
ANDRADE, T. M.; CARVALHO, E. M.; ROCHA, H. Bacterial Infections in Patients with 
57 
 
Visceral Leishmaniasis. Journal of Infectious Diseases, [s. l.], v. 162, n. 6, p. 1354–1359, 
1990. Available at: https://doi.org/10.1093/infdis/162.6.1354 
ARONSON, N. et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical practice guidelines 
by the infectious diseases society of America (IDSA) and the American Society of tropical 
medicine and hygiene (ASTMH). American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 
[s. l.], v. 96, n. 1, p. 24–45, 2017. Available at: https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-84256 
BADARO, R. et al. A prospective study of visceral leishmaniasis in an endemic area of 
brazil. Journal of Infectious Diseases, [s. l.], v. 154, n. 4, p. 639–649, 1986. Available at: 
https://doi.org/10.1093/infdis/154.4.639 
BARRAL, A. et al. Leishmaniasis in Bahia, Brazil: Evidence that Leishmania amazonensis 
Produces a Wide Spectrum of Clinical Disease. The American Journal of Tropical 
Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 44, n. 5, p. 536–546, 1991. Available at: 
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1991.44.536 
BATES, P. A. et al. Recent advances in phlebotomine sand fly research related to 
leishmaniasis control. Parasites and Vectors, [s. l.], v. 8, n. 1, p. 1–8, 2015. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s13071-015-0712-x 
BELO, V. S. et al. Risk Factors for Adverse Prognosis and Death in American Visceral 
Leishmaniasis: A Meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 8, n. 7, 2014. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002982BEZERRA, J. M. T. et al. Burden of leishmaniasis in Brazil and federated units, 1990-2016: 
Findings from Global Burden of Disease Study 2016. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. 
l.], v. 12, n. 9, p. 1–19, 2018. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006697 
BISPO, A. J. B. et al. Pulmonary involvement in human visceral leishmaniasis: Clinical and 
tomographic evaluation. PLoS ONE, [s. l.], v. 15, n. 1, p. 1–12, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228176 
BOETTCHER, J. P. et al. Visceral leishmaniasis diagnosis and reporting delays as an 
obstacle to timely response actions in Nepal and India. BMC Infectious Diseases, [s. l.], v. 
15, n. 1, p. 43, 2015. Available at: https://doi.org/10.1186/s12879-015-0767-5 
BRAGA, A. S. da C.; TOLEDO JUNIOR, A. C. de C.; RABELLO, A. Factors of poor 
prognosis of visceral leishmaniasis among children under 12 years of age. A retrospective 
monocentric study in Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 2001-2005. Revista da 
58 
 
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 46, n. 1, p. 55–59, 2013. Available at: 
https://doi.org/10.1590/0037-868216432013 
BRALIOU, G. G. et al. Susceptibility to leishmaniasis is affected by host SLC11A1 gene 
polymorphisms: a systematic review and meta-analysis. Parasitology Research, [s. l.], v. 
118, n. 8, p. 2329–2342, 2019. Available at: https://doi.org/10.1007/s00436-019-06374-y 
BRASIL, M. da S. Guide to Health Surveillance. Third edited. [S. l.: s. n.], 2019. 
BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE. LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos 
confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. [S. l.], 
2020. Available at: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/leishvbr.def. 
Acesso em: 24 out. 2020. 
BREITSCHWERDT, E. B. Bartonellosis: One health perspectives for an emerging infectious 
disease. ILAR Journal, [s. l.], v. 55, n. 1, p. 46–58, 2014. Available at: 
https://doi.org/10.1093/ilar/ilu015 
BRUHN, F. R. P. et al. Human visceral leishmaniasis: Factors associated with deaths in Belo 
Horizonte, Minas Gerais state, Brazil from 2006 to 2013. Epidemiology and Infection, [s. 
l.], v. 146, n. 5, p. 565–570, 2018. Available at: https://doi.org/10.1017/S0950268818000109 
BURZA, S. et al. Leishmaniasis. The Lancet, [s. l.], v. 392, n. 10151, p. 951–970, 2018. 
Available at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31204-2 
BUTTARELLO, M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters 
useful in classification and treatment, how? International Journal of Laboratory 
Hematology, [s. l.], v. 38, p. 123–132, 2016. Available at: https://doi.org/10.1111/ijlh.12500 
CARVALHO, I. P. S. F. de et al. Treatment With Liposomal Amphotericin B for All 
Confirmed Cases of Human Visceral Leishmaniasis in Brazil: A Budget Impact Analysis. 
Value in Health Regional Issues, [s. l.], v. 23, p. 77–84, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.vhri.2020.05.006 
CARVALHO, E. M. et al. Isolation of Leishmania Mexicana Amazonensis from the Bone 
Marrow in a Case of American Visceral Leishmaniasis. The American Journal of Tropical 
Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 35, n. 4, p. 732–734, 1986. Available at: 
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1986.35.732 
CLOOTS, K. et al. Male predominance in reported Visceral Leishmaniasis cases: Nature or 
nurture? A comparison of population-based with health facility-reported data. PLoS 
59 
 
neglected tropical diseases, [s. l.], v. 14, n. 1, p. e0007995, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007995 
COLAFRANCESCO, S. et al. sCD163 in AOSD: a biomarker for macrophage activation 
related to hyperferritinemia. Immunologic Research, [s. l.], v. 60, n. 2–3, p. 177–183, 2014. 
Available at: https://doi.org/10.1007/s12026-014-8563-7 
COSTA, A. S. A. et al. Cytokines and visceral leishmaniasis: A comparison of plasma 
cytokine profiles between the clinical forms of visceral leishmaniasis. Memorias do Instituto 
Oswaldo Cruz, [s. l.], v. 107, n. 6, p. 735–739, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.1590/S0074-02762012000600005 
COSTA, D. L. et al. Serum cytokines associated with severity and complications of kala-azar. 
Pathogens and Global Health, [s. l.], v. 107, n. 2, p. 78–87, 2013. Available at: 
https://doi.org/10.1179/2047773213Y.0000000078 
COSTA, D. L. et al. Predicting death from kala-azar: construction, development, and 
validation of a score set and accompanying software. Revista da Sociedade Brasileira de 
Medicina Tropical, [s. l.], v. 49, n. 6, p. 728–740, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0258-2016 
COURA-VITAL, W. et al. Effectiveness of deltamethrin-impregnated dog collars on the 
incidence of canine infection by Leishmania infantum: A large scale intervention study in an 
endemic area in Brazil. PLoS ONE, [s. l.], v. 13, n. 12, p. 1–17, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208613 
COURA-VITAL, W. et al. Prognostic Factors and Scoring System for Death from Visceral 
Leishmaniasis: An Historical Cohort Study in Brazil. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. 
l.], v. 8, n. 12, p. 1–12, 2014. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003374 
CUNHA, M. A. et al. Atypical clinical presentation of visceral leishmaniasis: a rare case 
without splenomegaly. Tropical Doctor, [s. l.], v. 49, n. 3, p. 233–234, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1177/0049475519832787 
DAHER, E. F. et al. Hemophagocytic Syndrome in Children With Visceral Leishmaniasis. 
The Pediatric Infectious Disease Journal, [s. l.], v. 34, n. 12, p. 1311–1314, 2015. Available 
at: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000000916 
DAS, A. et al. Epidemiologic Correlates of Mortality among Symptomatic Visceral 
Leishmaniasis Cases: Findings from Situation Assessment in High Endemic Foci in India. 
60 
 
PLOS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 10, n. 11, p. e0005150, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005150 
DAS, V. N. R. et al. Conversion of asymptomatic infection to symptomatic visceral 
leishmaniasis: A study of possible immunological markers. PLoS Neglected Tropical 
Diseases, [s. l.], v. 14, n. 6, p. 1–18, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008272 
DE ARAÚJO, V. E. M. et al. Early Clinical Manifestations Associated with Death from 
Visceral Leishmaniasis. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 6, n. 2, p. e1511, 2012. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001511 
DE ÁVILA, M. M. et al. Ecology, feeding and natural infection by Leishmania spp. of 
phlebotomine sand flies in an area of high incidence of American tegumentary leishmaniasis 
in the municipality of Rio Branco, Acre, Brazil. Parasites and Vectors, [s. l.], v. 11, n. 1, p. 
1–12, 2018. Available at: https://doi.org/10.1186/s13071-018-2641-y 
DE CARVALHO, F. H. G. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis secondary to visceral 
leishmaniasis in an endemic area in the north of Minas Gerais, Brazil. Revista da Sociedade 
Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 53, n. November 2019, p. 1–7, 2020. Available 
at: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0491-2019 
DE CARVALHO, I. P. S. F. et al. Cost of visceral leishmaniasis care in Brazil. Tropical 
Medicine and International Health, [s. l.], v. 22, n. 12, p. 1579–1589, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.1111/tmi.12994 
DE CARVALHO, I. P. S. F. et al. Treatment for human visceral leishmaniasis: a cost-
effectiveness analysis for Brazil. Tropical Medicine and International Health, [s. l.], v. 24, 
n. 9, p. 1064–1077, 2019. Available at: https://doi.org/10.1111/tmi.13284 
DIGHAL, A. et al. Iron trafficking in patients with Indian Post kala-azar dermal 
leishmaniasis. PLoS neglected tropical diseases, [s. l.], v. 14, n. 2, p. e0007991, 2020. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007991 
DRIEMEIER, M. et al. Late diagnosis: a factor associated with death from visceralleishmaniasis in elderly patients. Pathogens and Global Health, [s. l.], v. 109, n. 6, p. 283–
289, 2015. Available at: https://doi.org/10.1179/2047773215Y.0000000029 
DRUZIAN, A. F. et al. Risk factors for death from visceral leishmaniasis in an urban area of 
Brazil. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 9, n. 8, p. 1–11, 2015. Available at: 
61 
 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003982 
DUTHIE, M. S. et al. Alteration of the serum biomarker profiles of visceral leishmaniasis 
during treatment. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, [s. 
l.], v. 33, n. 4, p. 639–649, 2014. Available at: https://doi.org/10.1007/s10096-013-1999-1 
ELMAHALLAWY, E. K. et al. Diagnosis of leishmaniasis. Journal of Infection in 
Developing Countries, [s. l.], v. 8, n. 8, p. 961–972, 2014. Available at: 
https://doi.org/10.3855/jidc.4310 
ESCRIBANO, M. D. A.; GÓMEZ, M. J. G; HURTADO, E. J. S. Mediastinal cystic mass as 
atypical location of visceral leishmaniasis. Medicina Clínica (English Edition), [s. l.], v. 
151, n. 9, p. 379–380, 2018. Available at: https://doi.org/10.1016/j.medcle.2018.09.003 
FERREIRA, D. G. R. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: A case series of a 
Brazilian institution. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, [s. l.], v. 36, n. 6, 
p. 437–441, 2014. Available at: https://doi.org/10.1016/j.bjhh.2014.07.003 
FRANÇA, A. O. et al. Viability of Leishmania in blood donors: A tangible possibility of 
transfusion transmission. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, [s. l.], v. 
53, n. 1, p. 176–178, 2020. Available at: https://doi.org/10.1016/j.jmii.2019.06.010 
FRANÇA, A. O. et al. Leishmania infection in blood donors: A new challenge in 
leishmaniasis transmission? PLoS ONE, [s. l.], v. 13, n. 6, p. 1–13, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198199 
GAGNAIRE, M.-H.; GALAMBRUN, C.; STEPHAN, J. L. Hemophagocytic Syndrome: A 
Misleading Complication of Visceral Leishmaniasis in Children---A Series of 12 Cases. 
Pediatrics, [s. l.], v. 106, n. 4, p. e58–e58, 2000. Available at: 
https://doi.org/10.1542/peds.106.4.e58 
GOTO, Y. et al. Prevalence, severity, and pathogeneses of anemia in visceral leishmaniasis. 
Parasitology Research, [s. l.], v. 116, n. 2, p. 457–464, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.1007/s00436-016-5313-x 
GOZZELINO, R. et al. Metabolic adaptation to tissue iron overload confers tolerance to 
malaria. Cell Host and Microbe, [s. l.], v. 12, n. 5, p. 693–704, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.chom.2012.10.011 
GUPTA, N.; KANT, K.; MIRDHA, B. R. Clinical and laboratory analysis of patients with 
leishmaniasis: A retrospective study from a tertiary care center in New Delhi. Iranian 
62 
 
Journal of Parasitology, [s. l.], v. 12, n. 4, p. 632–637, 2017. 
HARKINS, K. M. et al. Phylogenomic reconstruction supports supercontinent origins for 
Leishmania. Infection, Genetics and Evolution, [s. l.], v. 38, p. 101–109, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2015.11.030 
HASHIGUCHI, Y. et al. Diffuse and disseminated cutaneous leishmaniasis: Clinical cases 
experienced in Ecuador and a brief review. Tropical Medicine and Health, [s. l.], v. 44, n. 1, 
p. 1–9, 2016. Available at: https://doi.org/10.1186/s41182-016-0002-0 
HAYDEN, A. et al. Hemophagocytic syndromes (HPSs) including hemophagocytic 
lymphohistiocytosis (HLH) in adults: A systematic scoping review. Blood Reviews, [s. l.], v. 
30, n. 6, p. 411–420, 2016. Available at: https://doi.org/10.1016/j.blre.2016.05.001 
HELD, T. K. et al. Ferritin as the earliest prognostic marker in a case of visceral 
leishmaniasis. Journal of Infection, [s. l.], v. 23, n. 1, p. 103–104, 1991. Available at: 
https://doi.org/10.1016/0163-4453(91)94305-4 
HENDERSON, L. A.; CRON, R. Q. Macrophage Activation Syndrome and Secondary 
Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Childhood Inflammatory Disorders: Diagnosis and 
Management. Pediatric Drugs, [s. l.], n. 0123456789, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1007/s40272-019-00367-1 
HORRILLO, L. et al. Clinical aspects of visceral leishmaniasis caused by L. infantum in 
adults. Ten years of experience of the largest outbreak in Europe: what have we learned? 
Parasites & vectors, [s. l.], v. 12, n. 1, p. 359, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s13071-019-3628-z 
JANSEN, V. Diagnosis of anemia—A synoptic overview and practical approach. 
Transfusion and Apheresis Science, [s. l.], v. 58, n. 4, p. 375–385, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.transci.2019.06.012 
JIMENEZ-MARCO, T. et al. Strategies for reducing the risk of transfusion-transmitted 
leishmaniasis in an area endemic for Leishmania infantum: A patient- And donor-targeted 
approach. Blood Transfusion, [s. l.], v. 16, n. 2, p. 130–136, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.2450/2017.0201-16 
JOGAS JR., D. G. Trópicos, ciência e leishmanioses: uma análise sobre circulação de saberes 
e assimetrias. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, [s. l.], v. 24, n. 4, p. 1051–1070, 
2017. Available at: https://doi.org/10.1590/s0104-59702017000500011 
63 
 
KALANI, M.; CHOOPANIZADEH, M.; RASOULI, M. Influence of genetic variants of 
gamma interferon, interleukins 10 and 12 on Visceral Leishmaniasis in an endemic area, Iran. 
Pathogens and Global Health, [s. l.], v. 113, n. 1, p. 14–19, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1080/20477724.2019.1568034 
KÄMINK, S. S. et al. A clinical severity scoring system for visceral leishmaniasis in 
immunocompetent patients in South Sudan. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 11, 
n. 10, p. 1–15, 2017. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005921 
KANYINA, E. W. Characterization of visceral leishmaniasis outbreak, Marsabit County, 
Kenya, 2014. BMC Public Health, [s. l.], v. 20, n. 1, p. 446, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s12889-020-08532-9 
KARIMI, A.; ALBORZI, A.; AMANATI, A. Visceral Leishmaniasis: An Update and 
Literature Review. Archives of Pediatric Infectious Diseases, [s. l.], v. 4, n. 3, 2016. 
Available at: https://doi.org/10.5812/pedinfect.31612 
KELLY, P. H. et al. The gut microbiome of the vector lutzomyia longipalpis is essential for 
survival of leishmania infantum. mBio, [s. l.], v. 8, n. 1, p. 1–12, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.1128/mBio.01121-16 
KERNAN, K. F.; CARCILLO, J. A. Hyperferritinemia and inflammation. International 
Immunology, [s. l.], v. 29, n. 9, p. 401–409, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.1093/intimm/dxx031 
KEVRIC, I.; CAPPEL, M. A.; KEELING, J. H. New World and Old World Leishmania 
Infections: A Practical Review. Dermatologic Clinics, [s. l.], v. 33, n. 3, p. 579–593, 2015. 
Available at: https://doi.org/10.1016/j.det.2015.03.018 
KLEIN, S. L.; FLANAGAN, K. L. Sex differences in immune responses. Nature Reviews 
Immunology, [s. l.], v. 16, n. 10, p. 626–638, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1038/nri.2016.90 
KUMAR, G. A. et al. Leishmania donovani Internalizes into Host Cells via Caveolin-
mediated Endocytosis. Scientific Reports, [s. l.], v. 9, n. 1, p. 1–11, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1038/s41598-019-49007-1 
KUMAR, R.; NYLÉN, S. Immunobiology of visceral leishmaniasis. Frontiers in 
Immunology, [s. l.], v. 3, n. AUG, p. 1–10, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.3389/fimmu.2012.00251 
64 
 
LA ROSEE, P. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Hematology, [s. 
l.], v. 2015, n. 1, p. 190–196, 2015. Available at: https://doi.org/10.1182/asheducation-
2015.1.190 
LIMA, I. D. et al. Changing demographics of visceral leishmaniasis in northeast Brazil: 
Lessons for the future. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 12, n. 3, p. 1–16, 2018. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006164 
LIMONGI, J. E. et al. Knowledge, attitudes and practices concerning visceral leishmaniasis 
among residents of a sporadic transmission areain southeast Brazil. Transactions of The 
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], p. 1–9, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1093/trstmh/traa102 
LIU, D.; UZONNA, J. E. The early interaction of Leishmania with macrophages and dendritic 
cells and its influence on the host immune response. Frontiers in cellular and infection 
microbiology, [s. l.], v. 2, n. June, p. 83, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.3389/fcimb.2012.00083 
LUZ, K. G. et al. Prevalence of anti-Leishmania donovani antibody among Brazilian blood 
donors and multiply transfused hemodialysis patients. American Journal of Tropical 
Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 57, n. 2, p. 168–171, 1997. Available at: 
https://doi.org/10.4269/ajtmh.1997.57.168 
MALAFAIA, G. et al. Protein-energy malnutrition decreases immune response to Leishmania 
chagasi vaccine in BALB/c mice. Parasite Immunology, [s. l.], v. 31, n. 1, p. 41–49, 2009. 
Available at: https://doi.org/10.1111/j.1365-3024.2008.01069.x 
MANTADAKIS, E. et al. A Brief Report and Mini-Review of Visceral Leishmaniasis-
associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children. Journal of Pediatric 
Hematology/Oncology, [s. l.], v. Publish Ah, n. 00, p. 1, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1097/MPH.0000000000001747 
MARTINS-MELO, F. R. et al. Mortality and case fatality due to visceral leishmaniasis in 
Brazil: A nationwide analysis of epidemiology, trends and spatial patterns. PLoS ONE, [s. l.], 
v. 9, n. 4, 2014. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093770 
MCCONVILLE, M. J. et al. Living in a phagolysosome; metabolism of Leishmania 
amastigotes. Trends in Parasitology, [s. l.], v. 23, n. 8, p. 368–375, 2007. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.pt.2007.06.009 
65 
 
MCCONVILLE, M. J.; NADERER, T. Metabolic Pathways Required for the Intracellular 
Survival of Leishmania. Annual Review of Microbiology, [s. l.], v. 65, n. 1, p. 543–561, 
2011. Available at: https://doi.org/10.1146/annurev-micro-090110-102913 
MORICONI, M. et al. Phlebotomine sand fly–borne pathogens in the Mediterranean Basin: 
Human leishmaniasis and phlebovirus infections. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], 
v. 11, n. 8, p. 1–19, 2017. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005660 
MULAW, T. et al. Effect of iron-folic acid supplementation on change of hemoglobin among 
visceral Leishmaniasis patients in northwest Ethiopia: a retrospective follow up study. BMC 
Hematology, [s. l.], v. 18, n. 1, p. 1–7, 2018. Available at: https://doi.org/10.1186/s12878-
018-0123-2 
NACKERS, F. et al. Determinants of Visceral Leishmaniasis: A Case-Control Study in 
Gedaref State, Sudan. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 9, n. 11, p. 1–16, 2015. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004187 
NUWAYRI-SALTI, N. et al. Atypical Systemic Leishmaniasis to Be Considered in the 
Differential of Patients Presenting with Depressed Immunity. PLoS Neglected Tropical 
Diseases, [s. l.], v. 6, n. 8, p. 5–10, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001782 
OLIVEIRA, L. R. de; BORGES, C. O.; MENESES, A. C. de O. Splenic hamartoma 
associated with visceral leishmaniasis mimicking aggressive lymphoma. Hematology, 
Transfusion and Cell Therapy, [s. l.], n. x x, p. 8–11, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.htct.2019.08.002 
OPAS - Organizacíon Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para la 
vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. [S. l.: s. n.], 2019. 
ORYAN, A.; AKBARI, M. Worldwide risk factors in leishmaniasis. Asian Pacific Journal 
of Tropical Medicine, [s. l.], v. 9, n. 10, p. 925–932, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.apjtm.2016.06.021 
PADILLA, O. Normal Laboratory Values. [S. l.], 2018. Available at: 
https://www.merckmanuals.com/professional/resources/normal-laboratory-values/normal-
laboratory-values. Acesso em: 25 mar. 2020. 
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION - PAHO. Leishmaniasis: Epidemiological 
Report in the Americas. [s. l.], p. 10, 2019. 
66 
 
PANDEY, K. et al. Efficacy and safety of liposomal amphotericin B for visceral 
leishmaniasis in children and adolescents at a tertiary care center in Bihar, India. American 
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 97, n. 5, p. 1498–1502, 2017. 
Available at: https://doi.org/10.4269/ajtmh.17-0094 
PASQUALOTTO, A. C. et al. Top 10 evidence-based recommendations from the Brazilian 
Society of Infectious Diseases for the Choosing Wisely Project. Brazilian Journal of 
Infectious Diseases, [s. l.], v. 23, n. 5, p. 331–335, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2019.08.004 
PEREIRA JÚNIOR, A. M. et al. Diversity, natural infection and blood meal sources of 
phlebotomine sandflies (Diptera, psychodidae) in the western Brazilian amazon. Memorias 
do Instituto Oswaldo Cruz, [s. l.], v. 114, n. 6, p. 1–9, 2019. Available at: 
https://doi.org/10.1590/0074-02760190170 
PETRAKI, A. et al. Cryoglobulinemic purpura in visceral leishmaniasis. Journal of 
Infection, [s. l.], v. 71, n. 2, p. 271–273, 2015. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2015.03.002 
PETRELA, R. et al. Pediatric Visceral Leishmaniasis in Albania: A Retrospective Analysis of 
1,210 Consecutive Hospitalized Patients (1995–2009). PLoS Neglected Tropical Diseases, 
[s. l.], v. 4, n. 9, p. e814, 2010. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000814 
PIMENTEL, M. I. F. et al. High visceral leishmaniasis mortality rate in Barra Mansa, A new 
area of visceral leishmaniasis transmission in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Revista da 
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 47, n. 4, p. 521–523, 2014. Available 
at: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0213-2013 
RAMOS-CASALS, M. et al. Adult haemophagocytic syndrome. The Lancet, [s. l.], v. 383, 
n. 9927, p. 1503–1516, 2014. Available at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61048-X 
ROATT, B. M. et al. Recent advances and new strategies on leishmaniasis treatment. Applied 
Microbiology and Biotechnology, [s. l.], n. i, 2020. Available at: 
https://doi.org/10.1007/s00253-020-10856-w 
ROCHA, A. T. F. et al. Visceral leishmaniasis and vulnerability conditions in an endemic 
urban area of Northeastern Brazil. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine 
and Hygiene, [s. l.], v. 112, n. 7, p. 317–325, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.1093/trstmh/try058 
67 
 
ROCHA, I. C. M. et al. Effectiveness of the Brazilian Visceral Leishmaniasis Surveillance 
and Control Programme in reducing the prevalence and incidence of Leishmania infantum 
infection. Parasites & vectors, [s. l.], v. 11, n. 1, p. 586, 2018. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s13071-018-3166-0 
ROCHA, M. A. N. et al. Epidemiological aspects of human and canine visceral leishmaniasis 
in State of Alagoas, Northeast, Brazil. Brazilian Journal of Biology, [s. l.], v. 78, n. 4, p. 
609–614, 2018. Available at: https://doi.org/10.1590/1519-6984.166622 
RODRÍGUEZ, N. E. et al. Stage-specific pathways of Leishmania infantum chagasi entry and 
phagosome maturation in macrophages. PLoS ONE, [s. l.], v. 6, n. 4, 2011. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019000 
ROMERO, G. A. S. et al. Efficacy and safety of available treatments for visceral 
leishmaniasis in Brazil: A multicenter, randomized, open label trial. PLoS Neglected 
Tropical Diseases, [s. l.], v. 11, n. 6, p. 1–25, 2017. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005706 
SACKS, D.; KAMHAWI, S. Molecular Aspects of Parasite-Vector and Vector-Host 
Interactions in Leishmaniasis. Annual Review of Microbiology, [s. l.], v. 55, n. 1, p. 453–
483, 2001. Available at: https://doi.org/10.1146/annurev.micro.55.1.453 
SACKS, D. L. et al. Indian kala-azar caused by Leishmania tropica. The Lancet, [s. l.], v. 
345, n. 8955, p. 959–961, 1995. Available at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)90703-3 
SACKS, D.;NOBEN-TRAUTH, N. The immunology of susceptibility and resistance to 
Leishmania major in mice. Nature Reviews Immunology, [s. l.], v. 2, n. 11, p. 845–858, 
2002. Available at: https://doi.org/10.1038/nri933 
SALES, K. G. D. S. et al. Identification of phlebotomine sand fly blood meals by real-time 
PCR. Parasites and Vectors, [s. l.], v. 8, n. 1, p. 4–9, 2015. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s13071-015-0840-3 
SANTOS, M. A. et al. Visceral Leishmaniasis: Clinical-epidemiological characteristics of 
cases and deaths in the state of Sergipe. Journal of Epidemiology and Infection Control 
[Internet], [s. l.], v. 8, n. 4, p. 428–434, 2018. 
SARKARI, B. et al. Visceral Leishmaniasis in Southwestern Iran: A retrospective clinico-
hematological analysis of 380 consecutive hospitalized cases (1999-2014). PLoS ONE, [s. l.], 
v. 11, n. 3, p. 1–8, 2016. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150406 
68 
 
SAURABH, K.; RANJAN, S.; PRASAD, R. R. Clinical and haematological parameters 
associated with patients of visceral leishmaniasis in a district of North Bihar. International 
Journal Of Community Medicine And Public Health, [s. l.], v. 4, n. 6, p. 1957, 2017. 
Available at: https://doi.org/10.18203/2394-6040.ijcmph20172156 
SCALZONE, M. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis and visceral leishmaniasis in 
children: Case report and systematic review of literature. Journal of Infection in Developing 
Countries, [s. l.], v. 10, n. 1, p. 103–108, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.3855/jidc.6385 
SÉGUIN, O.; DESCOTEAUX, A. Leishmania, the phagosome, and host responses: The 
journey of a parasite. Cellular Immunology, [s. l.], v. 309, n. August, p. 1–6, 2016. Available 
at: https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2016.08.004 
SERAFIM, T. D. et al. Sequential blood meals promote Leishmania replication and reverse 
metacyclogenesis augmenting vector infectivity. Nature Microbiology, [s. l.], v. 3, n. 5, p. 
548–555, 2018. Available at: https://doi.org/10.1038/s41564-018-0125-7 
SILVA, R. L. L. et al. sCD163 levels as a biomarker of disease severity in leprosy and 
visceral leishmaniasis. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 11, n. 3, p. 1–13, 2017. 
Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005486 
SIMÃO, J. C.; VICTÓRIA, C.; FORTALEZA, C. M. C. B. Predictors of relapse of visceral 
leishmaniasis in inner São Paulo State, Brazil. International Journal of Infectious Diseases, 
[s. l.], 2020. Available at: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.028 
SINGH, B.; SINGH, S. S.; SUNDAR, S. Hepcidin mediated iron homeostasis as immune 
regulator in visceral leishmaniasis patients. Parasite Immunology, [s. l.], n. January 2018, p. 
e12601, 2018. Available at: https://doi.org/10.1111/pim.12601 
SINGH, O. P. et al. Asymptomatic leishmania infection: A new challenge for leishmania 
control. Clinical Infectious Diseases, [s. l.], v. 58, n. 10, p. 1424–1429, 2014. Available at: 
https://doi.org/10.1093/cid/ciu102 
SORIA-LÓPEZ, E. et al. Colonic leishmaniasis in a patient with HIV: A case report. Revista 
Espanola de Enfermedades Digestivas, [s. l.], v. 108, n. 12, p. 838–840, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.17235/reed.2016.4038/2015 
SOUSA-GOMES, M. L.; ROMERO, G. A. S.; WERNECK, G. L. Visceral leishmaniasis and 
HIV/AIDS in Brazil: Are we aware enough? PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 
69 
 
11, n. 9, p. 1–13, 2017. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005772 
STEVERDING, D. The history of leishmaniasis. Parasites & Vectors, [s. l.], v. 10, n. 1, p. 
82, 2017. Available at: https://doi.org/10.1186/s13071-017-2028-5 
SUNDAR, S. et al. Amphotericin B treatment for Indian visceral leishmaniasis: conventional 
versus lipid formulations. Clinical infectious diseases : an official publication of the 
Infectious Diseases Society of America, [s. l.], v. 38, n. 3, p. 377–383, 2004. Available at: 
https://doi.org/10.1086/380971 
SUNDAR, S. et al. Efficacy and Safety of Amphotericin B Emulsion versus Liposomal 
Formulation in Indian Patients with Visceral Leishmaniasis: A Randomized, Open-Label 
Study. PLoS Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 8, n. 9, p. 1–7, 2014. Available at: 
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003169 
TORRES-GUERRERO, E. et al. Leishmaniasis: a review. F1000Research, [s. l.], v. 6, n. 
May, p. 750, 2017. Available at: https://doi.org/10.12688/f1000research.11120.1 
TOURINHO, B. D. et al. Prognostic factors for death from visceral leishmaniasis in patients 
treated with liposomal amphotericin B in an endemic state in Brazil. Transactions of the 
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 111, n. 4, p. 163–171, 2017. 
Available at: https://doi.org/10.1093/trstmh/trx029 
TUON, F. F.; AMATO NETO, V.; SABBAGA AMATO, V. Leishmania: Origin, evolution 
and future since the Precambrian. FEMS Immunology and Medical Microbiology, [s. l.], v. 
54, n. 2, p. 158–166, 2008. Available at: https://doi.org/10.1111/j.1574-695X.2008.00455.x 
TURCHETTI, A. P. et al. Sexual and vertical transmission of visceral leishmaniasis. Journal 
of Infection in Developing Countries, [s. l.], v. 8, n. 4, p. 403–407, 2014. Available at: 
https://doi.org/10.3855/jidc.4108 
VAN GRIENSVEN, J.; DIRO, E. Visceral Leishmaniasis: Recent Advances in Diagnostics 
and Treatment Regimens. Infectious Disease Clinics of North America, [s. l.], v. 33, n. 1, p. 
79–99, 2019. Available at: https://doi.org/10.1016/j.idc.2018.10.005 
VAN GRIENSVEN, J.; DIRO, E. Visceral Leishmaniasis. Infectious Disease Clinics of 
North America, [s. l.], v. 26, n. 2, p. 309–322, 2012. Available at: 
https://doi.org/10.1016/j.idc.2012.03.005 
VARMA, N.; NASEEM, S. Hematologic changes in visceral Leishmaniasis/Kala Azar. 
Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion, [s. l.], v. 26, n. 3, p. 78–82, 2010. 
70 
 
Available at: https://doi.org/10.1007/s12288-010-0027-1 
WEIS, S. et al. Metabolic Adaptation Establishes Disease Tolerance to Sepsis. Cell, [s. l.], v. 
169, n. 7, p. 1263-1275.e14, 2017. Available at: https://doi.org/10.1016/j.cell.2017.05.031 
WELAY, G. M.; ALENE, K. A.; DACHEW, B. A. Visceral leishmaniasis treatment outcome 
and its determinants in northwest Ethiopia. Epidemiology and Health, [s. l.], v. 39, p. 
e2017001, 2016. Available at: https://doi.org/10.4178/epih.e2017001 
WHO, W. H. O. Leishmaniasis. [S. l.], 2020. Available at: https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/leishmaniasis. Acesso em: 20 out. 2020. 
WILSON, R. Lutzomyia longipalpis. [S. l.], 2009. Available at: 
https://en.wikipedia.org/wiki/Lutzomyia_longipalpis#/media/File:Lutzomyia_longipalpis-
sandfly.jpg. Acesso em: 21 out. 2020. 
YARED, S. et al. A molecular analysis of sand fly blood meals in a visceral leishmaniasis 
endemic region of northwestern Ethiopia reveals a complex host-vector system. Heliyon, [s. 
l.], v. 5, n. 7, p. e02132, 2019. Available at: https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2019.e02132 
ZINK, A. R. et al. Leishmaniasis in ancient Egypt and Upper Nubia. Emerging Infectious 
Diseases, [s. l.], v. 12, n. 10, p. 1616–1617, 2006. Available at: 
https://doi.org/10.3201/eid1210.060169 
ZUBEN, A. P. B. von; DONALÍSIO, M. R. Dificuldades na execução das diretrizes do 
Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral em grandes municípios 
brasileiros. Cadernos de Saúde Pública, [s. l.], v. 32, n. 6, p. 1–11, 2016. Available at: 
https://doi.org/10.1590/0102-311X00087415 
 
 
71 
 
APÊNDICE A 
Primeira página de manuscrito submetido ao The American Journal of Tropical Medicine and 
Hygiene 
 
 
72 
 
APÊNDICE B 
Comprovação de submissão ao The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 
 
 
73 
 
ANEXO 
Instruções de para autores do periódico The American Journal of Tropical Medicine and 
Hygiene 
Author Instructions | The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 
 
1. Home 
2. Author Instructions 
Note: All manuscriptson COVID-19 will be fast tracked for review and publication, if 
accepted, and will be published as Open Access. The Journal will resume collecting author 
page charges for COVID-19 papers that are submitted on or after October 1, 2020. COVID 
manuscripts that only have authors from low or low-middle income countries will receive a full 
or partial page charge waiver. 
The AJTMH welcomes manuscripts that have been posted on pre-peer review sites (e.g. 
bioRxiv, medRxiv). 
Contents 
Cover letter 
Forms 
Authorship 
Manuscript types 
Plagiarism 
Submission process 
Manuscript formatting 
Additional information 
The AJTMH publishes a broad range of papers covering topics in tropical medicine. Authors 
uncertain about the appropriateness of a manuscript for the Journal are encouraged to review 
recent issues of the Journal and to contact editorial staff with any questions. Manuscripts and 
correspondence should be submitted at http://mc.manuscriptcentral.com/ajtmh. Questions 
about the submission process can be directed to the AJTMH editorial office and technical 
support questions should be sent to ts.mcsupport@clarivate.com. 
Cover letter 
All manuscripts should be accompanied by a cover letter with the following information: 
1. The title of the paper. 
2. A brief description of the significance of the paper to the readers of the AJTMH. 
74 
 
3. A statement confirming that the material is original, has not already been published, and 
has not and will not be submitted for publication elsewhere as long as it is under 
consideration by the AJTMH. This does not include preprints posted on bioRxiv or 
medRxiv. 
4. Written disclosure of any relationships or support which might be perceived as 
constituting a conflict of interest. 
Cover letters should be uploaded with the manuscript documents and designated as "For 
AJTMH Internal Use". 
Forms 
All manuscripts should be submitted with the following forms: 
1. A completed AJTMH copyright form signed by the corresponding author 
2. The AJTMH authorship agreement form signed by all authors. 
Please upload these forms upon submission and designate them "For AJTMH Internal Use" 
when uploading to the site. 
Ideally, the corresponding author will collect these forms from all authors and submit them to 
the journal at the time of initial submission. If the corresponding author does not have all forms 
at the time of submission, the forms can be uploaded at the time of a subsequent revision or 
emailed to the journal office with the manuscript number clearly noted in the subject line. 
Authorship 
There is no limit to the number of authors that may be listed (except for Images in Clinical 
Tropical Medicine articles; see below). Only two individuals may be listed as first authors. 
All authors must meet the standards described in the ICMJE authorship guidelines: 1) 
Substantial contributions to the conception or design of the work; or the acquisition, analysis, 
or interpretation of data for the work; 2) Drafting the work or revising it critically for important 
intellectual content; 3) Final approval of the version to be published; and 4) Agreement to be 
accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or 
integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Please read Section 
II.A.2 of the ICMJE recommendations for more information on authorship guidelines. 
In some cases, for papers with a large number of authors participating in a working group, the 
group may be cited as author, and all individual authors listed in a footnote. 
Manuscript types 
Original research reports. These form the large majority of papers published by the AJTMH 
and consist of reports of novel research. There is no word limit or limit to the number of 
references, but efforts should be made to keep manuscripts as succinct as possible. Full reports 
75 
 
should include separate sections entitled Abstract, Introduction, Materials and Methods, 
Results, and Discussion; the last two sections can be combined. The abstract should not include 
sub-headings and should contain no more than 250 words. The following sections should be 
included after the text: Acknowledgments, Financial Support, and Disclosures regarding real 
or perceived conflicts of interest. Manuscripts should end with a listing of all authors’ current 
addresses, including affiliation, city, country, and email address, followed by References (see 
Reference section below). 
Short reports. This format can be used for submission of important preliminary observations, 
technique modifications, or data that do not warrant publication as a full paper. Short reports 
should contain no sub-headings, and be no more than 1500 words in length, with no more than 
150 words in the abstract, 3 tables and/or figures, and 20 references. 
Reviews. The AJTMH will consider reviews on relevant topics in tropical medicine, global 
health, and related areas. Typically reviews will be submitted by leading authorities in a field. 
We encourage mini-reviews, providing concise reviews of focused topics in no more than 2000 
words, but larger reviews will also be considered. Mini-reviews are an opportunity to examine 
a specific aspect of a disease in great depth to shed light on new perspectives or highlight key 
areas of interest. They may also be about diseases or fields that are poorly understood. Reviews 
may be solicited by the editors, but for unsolicited reviews, prospective authors are asked 
to email a presubmission letter to the Journal explaining why the topic is important and relevant 
to the readership. Reviews require a short abstract. 
Perspectives. These are short articles (up to 1500 words) on timely topics that offer both a 
focused review of the subject and a balanced presentation of issues that may include key recent 
changes or areas of controversy. A short abstract is required. Perspectives may offer the 
opinions of authoritative experts on timely topics or personal accounts from those with 
compelling tropical medicine experiences. As with reviews, some Perspectives may be 
solicited, and for unsolicited manuscripts a presubmission letter should be sent to the managing 
editor for consideration of the proposed topic before submission. Please be sure to explain why 
the topic is important and relevant to the readership. 
Case reports. Short reports of no more than 1500 words can describe a single case or small case 
series. These must present novel information about a tropical medicine problem of broad 
interest. Case reports should include an abstract offering a succinct description of the area, a 
Case Report section including only clinical information that is relevant to the manuscript, and 
a brief Discussion. 
76 
 
Images in Clinical Tropical Medicine. Short reports (typically up to 200 words, but up to 400 
words if complex descriptions are needed, with 5 references and no abstract) including images 
that demonstrate particularly informative, striking, or unusual presentations of tropical disease 
are welcome. Manuscripts that offer visual immediacy and clinical relevance will be prioritized. 
Images will be published in black and white in the print version of the Journal (author will have 
the option to pay for color) and in color online. Images articles should have no more than 3 
authors. 
Stories From the Field. These essays are descriptive personal stories based on authors’ 
experiences practicing clinical tropical medicine, performing tropical medicine research, taking 
part in international health education, and/or delivering global health services. We are 
interested in compelling stories that relate interesting experiences, express opinions, challenge 
conventional viewpoints, highlight historical perspectives, share sustainable solutions, or 
encourage innovation. All articles should inform our readers about theworld, people, health, 
hygiene, disease, and the myriad of issues that impact tropical medicine and global health. 
Essays should be titled but have no section headings or references. The maximum length is 
1500 words. The maximum number of authors is 3. If patients are discussed, they should be de-
identified. Preapproval is not required before submission, but potential authors are welcome to 
request feedback on suggested topics before submission. Submissions from authors from 
LMICs are encouraged. 
Book Reviews. These are occasionally solicited by the editors. They should have no sub-
headings and be no more than 1000 words in length. 
Letters to the Editor. Letters are uncommonly published and should only be responses to 
recently published articles in the AJTMH. Letters to the Editor should have an original title – 
not the same title as the manuscript that the letter references. If letters are deemed worthy of 
publication, they will typically be sent to the authors of the published paper for a response. 
Plagiarism 
Plagiarism is not acceptable, and plagiarized content will not be considered for publication. If 
we suspect plagiarism, we will follow COPE guidelines. 
Plagiarism includes, but is not limited to, any of the following actions that are done without 
proper attribution: 
• Directly copying text from other sources 
• Copying ideas, images, or data from other sources 
• Using ideas from another source with slightly modified language 
• Reusing text from your own previous publications without attribution 
77 
 
If plagiarism is detected during the peer review process, the manuscript may be rejected. If 
plagiarism is detected after publication, we may issue a correction or retract the paper. We 
reserve the right to inform authors' institutions about plagiarism detected either before or after 
publication. 
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Manuscript formatting 
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Spacing. The text should be in 11 or 12 point type, fully double-spaced, leaving a margin of 1 
inch on all sides. Continuous line numbers (NOT restarting with each page) should be included 
throughout the manuscript and pages should be numbered consecutively. 
Title page. The title page must be the first page of the main document. This should include, in 
the following sequence, the title, a list of all authors, and author institutions, identified by 
superscripts in Arabic numerals. The corresponding author should be denoted by an asterisk, 
with address, e-mail, and phone number in a footnote. Also include a list of up to 5 key words 
and the word counts for the abstract and for the text (not including the abstract, figures, or 
references). The title page should also list the number of figures, tables, and other pertinent 
information such as supplementary materials. 
Title. The manuscript title should be as succinct as possible. Titles should generally not include 
abbreviations. A running head, for use as a header, should also be provided; the running head 
should be no longer than 60 characters (including spaces). 
Style. American spelling should be used. Indent the first sentence of each paragraph. Use only 
one space between sentences. For presentation of a series of terms, a serial comma (e.g. “red, 
white, and blue”) should be used. For italics, italicize the words and phrases in your text, but 
do not underline. Italicize genus and species. For words that were originally foreign, but are 
now standard English (e.g. i.e., e.g., in vitro, in vivo), italics are not necessary. For complex 
sentences, parentheses should enclose brackets. Punctuation should follow the parentheses. 
78 
 
Superscripts, including reference numbers, should directly follow punctuation marks. Numbers 
in text should be in Arabic format, except for one. Insert a space between a number and a unit 
of measure and both before and after the < symbol, > symbol, and = symbol; no space is needed 
between a number and the % sign. 
Abbreviations. Abbreviations are commonly overused, compromising the clarity of 
manuscripts. Authors are advised to keep abbreviations to a minimum, using them when they 
are clearer than long terms (e.g. PCR, DNA), but avoiding them when possible when they are 
non-standard and idiosyncratic. Abbreviations should conform to the AMA Style Manual. 
Terms should be spelled out with first usage in both the abstract and text, with the abbreviation 
following in parentheses. After this first usage, the abbreviation must be used consistently. 
Plurals of abbreviations do not require apostrophes. 
Drug names. Proprietary names of drugs may not appear in the title but may be used in 
conjunction with the generic name when the drug is first mentioned in the abstract, and again 
when first mentioned in the text. Thereafter, use only the generic name. 
Names of organisms. Genus and species should be italicized. After the first usage the genus 
should be abbreviated with a single letter (e.g. E. coli). For different species within a genus, the 
genus should be spelled out with the first usage of each. Adjectives referring to organisms (e.g. 
plasmodial, falciparum malaria) are not italicized. Viral nomenclature should be based on the 
International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV; see the AMA Style Manual. A 
complete listing of ICTV recognized viral species can be found here. 
Figures. Figures should be numbered in Arabic numerals and cited in the text. It should be noted 
that a fee is required for color illustrations in print, but authors can choose black & white in 
print, but color online at no charge. All figures should contain a brief legend. Figures should be 
uploaded as separate files. Please see figure specifications below. 
Figure specifications. Monochrome (1-bit) images/ line art: The preferred resolution for this 
type of image is between 1000 and 1200 ppi. Examples include charts and graphs made of solid 
black and white, with no gray values. Combination halftones: The preferred resolution for this 
type of image is between 600 and 900 ppi. Examples include color or grayscale figures 
containing halftone and line art elements. Halftones: The suggested minimum resolution for 
this type of image is 300 ppi. Examples include color or grayscale figures containing pictures 
only, with no text or thin lines. We prefer PDF files for line art and tiff files for images. Please 
do not embed figure files in word documents, as this decreases their resolution. Figures should 
be submitted as a separate file or files. 
79 
 
Please note that when converting charts and graphs to black and white, many colors are difficult 
to differentiate in grayscale. You may wish to consider differentiating data with dashes, dots 
or diagonal lines if you choose not to pay for color printing. 
Tables. Tables should be serially numbered in Arabic numerals and cited in the text. Each table 
should be placed on a separate page at the appropriate point in the text or at the end of the 
manuscript. Tables must be editable - not a pasted picture of a table. 
Supplementary material. Supplemental files must be uploaded as separate file(s) from the main 
document. Please be sure all supplemental materials are inone file, including figures and figure 
legends. Authors have the option of publishing tables and figures as supplementary online only 
material, and they will be referenced in the text. Authors are strongly encouraged to publish 
some tables and/or figures as supplementary online only material if the manuscript contains an 
excessive number of figures and/or tables. This will save space in the print journal and may 
decrease page charges to the authors. There is no charge for online supplementary figures, 
tables, or other supplementary material. Supplemental files must be uploaded as separate file(s) 
from the main document. 
Additional information 
Co-Author Contact Information. Co-author contact information must be included in the 
manuscript before the references. Include their proper name (check spelling), institution, and 
email address. Co-author contact information must also be entered into the system upon 
submission. 
Additional sections. The following sections should be included after the text: 
Acknowledgments, Financial Support, and Disclosures regarding real or perceived conflicts of 
interest. Manuscripts should end with a listing of all authors' current addresses, including 
affiliation, city, country, and email address, followed by References. 
References. References must use standard AJTMH formatting; please refer to prior issues of 
the Journal and the information below to assure correct formatting. References should be cited 
by consecutive numbers in the text. The numbers should appear in superscripts that appear after 
closing punctuation. All authors should be listed, unless a referenced manuscript has more than 
10 authors; in that case, please list only the lead author then "et al". Abbreviate journal names 
as in PubMed, with journal name and volume number in italics. References should be from 
peer-reviewed publications. Unpublished sources, including abstracts, conference proceedings, 
dissertations, and manuscripts not yet accepted for publication, should be cited in parentheses 
in the text as unpublished data or a personal communication (e.g. Kazura, J., personal 
communication). 
80 
 
Examples of references: 
Durbin AP, Whitehead SS, 2013. The dengue human challenge model: has the time come to 
accept this challenge? J Infect Dis 207: 697–699. 
Muirhead-Thomson RC, 1953. Mosquito Behavior in Relation to Malaria Transmission and 
Control in the Tropics. London, UK: Edward Arnold and Company. 
White GW, 2007. Terminology of insect repellents. Debboun M, Frances SP, Strickman D, eds. 
Insect Repellents. Boca Rotan, FL: CRC Press, 31–46. 
GAVI, 2013. Cholera Vaccine Investment Strategy. Available at: 
http://www.gavialliance.org/about/strategy/vaccine-investment-strategy/. Accessed March 11, 
2014. 
Review process. After submission, manuscripts are first reviewed by editorial staff. 
Manuscripts with incorrect formatting or unacceptable language or style will be returned to 
authors for correction before transmission to the Editor-in-Chief. A common reason for return 
at this point is unacceptable quality of English, and so authors who are not fluent in English are 
encouraged to seek help with writing prior to submission. Resources for this include The 
Charlesworth Group Author Services, LetPub Language Editing Services, Editage English 
language editing services, Enago editing services, JournalEdit, and Oxford Language Editing 
Services. Acceptable manuscripts will be examined by the Editor-in-Chief and either accepted 
without review, rejected without review, or assigned to a Section Editor. Section Editors elicit 
reviews from qualified experts. Reviews are considered by Section Editors and the Editor-in-
Chief, a decision is made, and authors are notified of review decisions as promptly as possible. 
Requested and excluded reviewers. Authors must list at least 4 potential reviewers, including 
name and contact information. The careful selection of relevant experts as reviewers will 
facilitate and speed up the review process. Please do not list reviewers from within an author’s 
institution, and, especially for international authors, avoid only local reviewers. Authors may 
exclude up to 4 individuals as reviewers, although such exclusions should be uncommon. 
Revision of manuscripts. Articles typically require revision before final acceptance. Authors 
are asked to respond by letter to all concerns raised by editors and reviewers. For each concern 
the authors should explain exactly how they have modified their manuscript based on the 
concern, or if they feel that no change is needed, they must justify this decision. Changes to the 
manuscript must be clearly described, with identification of the site of the change. With 
resubmission, authors should provide both a marked up version of the earlier submission, with 
all changes indicated (using Track Changes or highlighting), and a final version. Be sure to 
designate the clean version as the "Main Document" and the tracked changes version as 
81 
 
"Tracked Changes". In response to revised manuscripts, editors may seek additional reviews 
and/or request a second revision, or they may reach a conclusion as to acceptability for 
publication. Final decisions are confirmed by the Editor-in-Chief. 
Sharing of information. Newly determined nucleotide and/or amino acid sequence data must be 
deposited, and GenBank/EMBL/DDBJ accession numbers must be included in the Materials 
and Methods section. It is expected that the sequence data will be released to the public no later 
than the publication date of the paper. New information on arboviruses should be deposited into 
the CDC arbovirus catalog. 
Ethical guidelines. For all human research, the Material and Methods section must declare that 
informed consent was obtained from adult participants and from parents or legal guardians of 
minors and it must include the names of appropriate institutional review boards that approved 
the project. Clinical trials must have been registered with clinicaltrials.gov or an equivalent 
body, and the trial number should be provided. For studies involving experimental animals, the 
Materials and Methods section must declare that the experiments complied with guidelines for 
the humane use of laboratory animals from the National Institutes of Health or an equivalent 
organization, and it must include the names of appropriate institutional review boards that 
approved the project. The journal recommends adhering to the guidelines stated in the Belmont 
Report or those set forth by the Council for International Organizations of Medical 
Sciences. Authors should take care to obscure the identity of patients in photographs; if this is 
not possible then a signed informed consent form from the patient is required. 
 
AJTMH open access policy. Manuscripts may be made freely available online immediately 
upon publication for a flat fee of $2,500, paid instead of the usual page charges. This fee does 
not include additional charges for print color figures. For articles for which the open access fee 
is not paid, authors must honor a 12-month embargo on current content and not deposit their 
paper in a public repository without permission from the AJTMH. Email the managing editor to 
obtain permission. Authors may elect the open access option on the page charge form when 
they receive their galley proofs, or they may notify the editorial office of their decision. 
Published papers will be deposited in PubMedCentral (PMC) by the journal office. Open access 
articles will be made freely available on PMC at the time of publication. All other articles will 
be deposited in PMC but will not be available until the 12-month embargo period has expired. 
Wellcome Trust/Research Council UK authors can self-archive their manuscripts and make 
these available from PMC and Europe PMC 6 months after the publication date. For authors 
82 
 
depositingtheir manuscripts in a repository, please use the final published version as opposed 
to the author manuscript. 
Page charges. These are $125 per page for manuscripts submitted by a Corresponding Author 
who is a member of the ASTMH and $150 per page for non-members. Charges for printed color 
figures are $1,395 per color plate (one page including one or more color figures). There is no 
charge for figures that are in color only online. Supplemental data such as additional tables and 
figures can be included in the online version of a paper and referenced in the print version. Page 
charges are due upon receipt of galley proofs. The corresponding author will receive an email 
with a link to galley proofs a few weeks after manuscript acceptance. A separate email with a 
link to an invoice will be sent; at that time authors can choose if they want to pay the regular 
page charge fees listed above or the open access fee of $2,500. There are no page charges for 
Letters to the Editor, Book Reviews, Images in Clinical Tropical Medicine, Stories From the 
Field, or manuscripts that are recruited by the editors. 
Page charge waivers. Manuscripts with only authors from developing countries and with no 
sources of support for page charges may qualify for a partial or full waiver of charges. Please 
appreciate that funds for waivers are limited. We do not grant waivers until a paper is accepted. 
Email delivery. In order to ensure that you continue to receive emails from us, we recommend 
that you ask your IT team make sure that the domain 
of amazonses.com and manuscriptcentral.com is safelisted/whitelisted to ensure email delivery 
continues uninterrupted. 
The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene: