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ENFERMAGEM
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER,
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA
POSTAGEM 1
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL
Nome: :Elizania de Jesus Rodrigues
R.A 0561646
Docente: Leda Villa
POLO: JUINA MT
26/08/2022
ANEXO 1
POSTAGEM 1 RELATÓRIO
PARCIAL – PARTE 1
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA
SAÚDE CURSO DE
ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE
CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E
ADOLESCENTE ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO –
SAÚDE DA MULHER
Histórico e exame físico Data: 19 / 08 /22
1. Identificação
Siglas do nome I.D.F.B Número do prontuário: 02
Idade: 57 Data de nascimento: 16/ 07 / 1965
Endereço: Rua , Iguaçu n. Complemento: Bairro:
Telefone celular: ( 92 ) 984343532 Fixo: ( ) E-mail: Escolaridade
(Ensino Fundamental, Médio, Superior):
( X) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando
Profissão: Cozinheira Religião/Crença: Estado civil: Estavel N.De moradores na residência: 05 Filhos? ( )
Não (X ) Sim, quantos? 02
Condições de moradia ( X ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro:
Recursos de saúde
(X ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros: Unidade de Saúde de
referência: UNIDADE BASICA DE SAÚDE
2- Motivo da consulta:
Paciente com hipertensão arterial, dor em região cervical com radiação para esquerdo
3. Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( ) Sim ( ) Não
Medicamento Dose Quantidade
(vezes) ao
dia
Horári
os
(M/T/
N)
Refere
ter
prescriç
ão
médica
?
Ação do fármaco/
indicação
1.Losartana 50 mg 1 x ao dia Manhã Sim ( ) Não Ação: bloqueador
do Receptor de Angiotensina II
Indicação:
Anti Hipertensivo
2.Ciclobenzapri na 5mg 1 x ao dia (X) Sim
( ) Não
Ação: Age nos
neurônios motores alfa e
gama,
Indicação: relaxante muscular
3.Cefalexina 500mg 4 x
ao dia
M e T N ( X ) Sim( ) Não Ação:
 Indicação:Infecção causada por
bacteria
4. ( ) Sim (
) Não
5. ( ) Sim (
) Não
Obs.:
4. Hábitos de vida
Tabagismo ( X ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 2005
Etilismo (X ) Sim ( ) Não (X ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia_______________
Desde ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia ________Desde __________
Sono e repouso
Período de sono à noite 07 horas Dorme de dia ( ) Sim, horas ( ) Não Insônia ( ) Sim (X ) Não
Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X ) Não Acorda várias vezes à noite ( ) Sim (X)Nã0
Sonolência durante o dia ( ) Sim (X ) Não
O que atrapalha seu sono?
Eliminação urinária
( X) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) (X ) Oligúria (10x/dia; + de
3 L/24h)
Disúria (X ) Sim ( ) Não hematúria ( ) Sim ( ) Não
polaciúria ( ) Sim ( ) Não
Nictúria ( ) Sim ( ) Não
Eliminação intestinal
(X ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (Ausculta (X ) BRNF 2T (X) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico
Obs.:
l
Inspeção (X ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental ( )
lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral (X ) cicatrizes ( ) abaulamento
Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes
Local: Cicatriz decorrente parto cesariana e cirurgia de colecistectomia
Percussão ( ) timpânico ( ) maciço em
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido (
) dolorido
( X) Indolor Obs.:
Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema
( ) varizes
Palpação (X ) Força muscular preservada (X ) Tônus muscular
preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis( ) Boa perfusão periférica
Obs.:
I
I
M
M
Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema (X)
varizes
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado (X) Pulsos
periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal
de Bandeira ( ) Sinal de Homans
Avaliação dos pés
Sensibilidade: (X ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa
M
normal ( ) alteração na sensibilidade
Alterações: ( ) micose (X) ressecamento (X ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux
valgo (joanete) ( ) deformidades (X ) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.:
Diagnóstico de enfermagem – Nanda
DOMINIO 4: Atividade e Repouso
Classe 4: Respostas cardiovasculares e pulmonares.
Diagnostico: Risco de função cardiovascular prejudicada (00311) Risco de função
cardiovascular prejudicada evidenciado por hipertensão arterial fatores de risco habitos
alimentares inadequados.
DOMINIO 3. Eliminção e troca.
Classe 1: Função urinária
Diagnostico: Eliminação urinária prejudicada (00016)
Eliminação urinária prejudicada Relacionado a infecção do trato urinário caracterizado por
urinar com frequencia e disúria.
DOMINIO 1: Promoção da Saúde
Classe 2:Controle de saúde.
Diagnostico: Comportamento de saúde propenso a risco
Comportamento de saúde propenso a risco Relacionado a ansiedade social evidenciando
abuso de substancias.
Resultados esperados – NOC
✓ Domínio – Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV).
Classe – Controle da Saúde.
Titulo: Autocontrole da Hipertensão.
✓ Domínio – Saúde Fisiológica (II).
Classe – Eliminação
Titulo: Eliminação Urinária.
✓ Domínio – Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)
Classe – Comportamento de Saúde
Titulo: Comportamento de Cessação do Tabagismo
Indicadores 1 2 3 4 5 meta
Monitorar a pressão arterial X X 1\5 em
7 dias
Estratégias para mudar habitos alimentares, X X 3\5 em 7
dias
Dieta prescrita. X 2\5 em 3
dias
Eliminar o uso de tabaco X 3\ 5 em
15 dias
Dor ao urinar X 1\5 em 7
dias dias
Ardência ao urinar X 1\5 em 7
dias
Eliminar o uso de tabaco X 1\5 em 7
dias
Expressa desejo de para de fumar X 3\5 em 7
dias
Usa terapia de reposição de nicotina X 3\5 em 7
dias
Identificar barreiras na eliminação do da tabaco X 3\ 5 em
15 dias
Intervenções de enfermagem – NIC
• Estimular a prática de exercicios fisicos, orientar dieta prescrita e uso correto da medicação,
parar de fumar.
•
• Controle de Infecção, orientar a usar o antibiotico nos dias corretos e estimular cortole hidrico.
• Assistência para Parar de Fumar;
• Oferecer auxilio terapia em grupo;
Atividades
Paciente I.D.C.F.B nascida 12/ 07/ 1965, união estavél,, 02 filhos, mora em casa propria, é
hipertensa, faz uso de losartana 50 mg, uma vez ao dia de uso continuo, vem sendo tratada de
uma infecção urinária com antibiotico 4 vx ao dia, tabagista, sedentaria, eliminação urinaria
varias vezes em pequena quantidade e com ardencia ao urinar, eliminação intestinais 2 vezes
ao dia, possui vida sexual ativa, alimentação regulada 04 vezes ao dia. Exame fisico: Peso:
59,9 kg, alt: 162cm, IMC:22,82, dentro da normalidade. SSVV: PA: 180 / 100 mmHg, FC:92bpm,
FR: 18 irpm, TAX: 36,2, Grau de dor 03, Glicemia capilar 92mg/ dl em jejum. Cliente consciente,
orientada, couro cabeludo integro, pupilas isocoricas reagente, com diminuição na acuidade
visual, pescoço glancios e tireoide não palpavél, função pulmonar simetrica, com
expansibilidade torácica normal, apresenta som claro em todas extesão e bases, auscuta
cardiaca bulhas ritmicas normofonéticas 2t, abdomen plano, som intestinais normal nos 4
quadrante, com pele hidratada, apresenta cicatriz devido um parto cesariana e outra cicatriz de
cirurgia de colecistectomia. MMSS: Sem alterações, Perfusão periferica boa. MMII: Apresenta
varizes,deabula, pefusão periferica normal, pele ressecada, unha encravada, higiene adequado.
Diagnóstico de enfermagem- Nanda
✓ Risco de função cardiovascular prejudicada evidenciado por hipertensão arterial, fatores
de risco habitos alimentares inadequados.
✓ Eliminação urinária prejudicada Relacionado a infecção do trato urinário caracterizado por
urinar com frequencia e disúria.
✓Comportamento de saúde propenso a risco Relacionado a ansiedade social evidenciando
abuso de substancias.
Resultado esperado-Noc
➢ A paciente deverá ter comprensão trasmitida sobre dieta recomendada.
➢ Propiciar melhor autonomia no autocuidado mesmo diante das limitações.
➢ Demosntrara alterações apropriadas do estilo de vida e dos comportamentos, inclusive
padrões alimentares, quantidade/qualidade dos alimentos.
➢ Controle da infecçao.
➢ Avaliar a dor conforme protocolo.
➢ Parar e fumar.
Intervenções de enfermagem- Nic
• Estimular a prática de exercicios fisicos, orientar dieta prescrita e uso correto da medicação,
parar de fumar.
• Controle de Infecção, orientar a usar o antibiotico nos dias corretos e estimular cortole hidrico.
• Assistência para Parar de Fumar;
• Oferecer auxilio terapia em grupo;
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA
SAÚDECURSO DE
ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE
DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA
PRÉ-NATAL – CONSULTA
Data: 19 / 08/ 2022 N. de consulta: 06
ESUS: CNS:705.009832302665
IDENTIFICAÇÃO
Nome: M.C.X.F Idade: 29 Telefone: (66) 997230630
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
DUM 05 / 01/ 22 DPP: 12/10/ 22 IG/DUM: 32 semanas
ULTRASSONOGRAFIA
Data IG DUM IGUSG Peso fetal Placenta Liquido Outros
22/06/22 26/06/22 23/03/22 5,50kg Grau 0 ILA 14,6
EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado
Hemograma 4,4 13,8 Anti-HIV 1 e 2 Não reagente
ABO RH HBs Ag Não reagente
Hb/Ht Não reagente Sorologia para
Toxoplasmose
IGG E IGM
IGG inferior 0,25
IGM Inferior 0,50
Coombs indireto Streptocoocus
beta hemolítico
(grupo)
Glicemia em jejum 78 mg/dl Ultrasson
obstétrico
Dentro da normalidade
Sorologia de Sífilis
(VDRL)
Não reagente Outros
Urina
rotina\Urocultura
Ph, L 40.
Hpc Não reagente
QUEIXAS GESTACIONAIS
Dor Abdominal (X ) sim ( ) Não Colicas
intestinais\Gases
Constipação
( ) sim (X )
Não
Cãimbras ( ) sim (X) Não Nauseas e vomitos () sim (X )
Não
Dor lombar (X) sim ( ) Não Sangramento nas
gengivas
( ) sim (X )
Não
Cefaleia (X ) sim ( ) Não Falta de ar / Dificuldade
para respirar
( ) sim (X )
Não
Cloasma gravídico ( ) sim (X ) Não Fraqueza / Tontura /
Desmaios
(X) sim ( )
Não
Hemorroidas ( ) sim (X ) Não Piroze ( ) Sim (
)Não\ Sialorreia
( ) sim (X )
Não
Aceitação da gravidez Gravidez planejada.
IMUNIZAÇÕES
Imunização de dT: () 1º d () 2º d ( ) 3º d (X) reforço
Hepatite B: ( ) 1º d ( ) 2º d ( X) 3º d
Influenza: (X ) sim ( ) não – Quando: 17/02/ 2022
ELIMINAÇÕES
Urina: normal ( X) ou
Fezes: normal (X ) ou
Sangramento: ( ) Não
Perdas vaginais: ( ) Não
Atividade física ( ) Sim ( ) Não Qual(ais) Caminhada
Uso de medicamentos Regenesis
EXTREMIDADES
Edema (X ) sim ( ) não.
Varizes ( ) sim (X) não.
Outros
Perfusão capilar menor que 2s ( X) sim ( ) não. Outros
Sinais vitais: PA: 110x70 mmHg. GC: 99 mg/dL. Peso: 88,2 kg. Altura: 170
cm. IMC: 30 AU: 27 cm BCF:146 MF: Presente
VERIFICAR
Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico,
acompanhamento pela odontologia, curvasde acompanhamento da gestação,
alimentação, hidratação oral, queixas gestacionais, atividade física orientada, entre
outros.
CONCLUSÃO
Gestante com 6 consulta, relata, crise de enxaqueca, dor na região lombar,
nega perdas vaginais, em uso de suplementos regeneses, solicitado exame
de controle.
Diagnóstico de enfermagem – Nanda
DOMINIO 4: Atividade e Repouso
Classe 2: Atividade / exercicios
Diagnostico: Mobilidade fisica prejudicada (00091)
Mobilidade fisica prejudicada Relacionado a dor caracterizado alteração na marcha, e
desconforto devido peso da gestação, lombalgia.
DOMINIO 12.Conforto
Classe 1: Conforto fisico
Diagnostico: Dor aguda (00132)
Dor aguda Relacionado a enxaqueca, caracterizado por ansiedade, medo.
Resultados esperados – NOC
Domínio – Saúde Fisiológica
Classe: Digestão e Nutrição
Titulo: Habilidade em caminhar com o alinhamento corporal correto, com ciclo de marcha
suave e a um ritmo estável.
Domínio – Saúde Percebida (V)
Classe – Saúde e Qualidade de Vida
Titulo: Estado de Conforto: Físico
Indicadores 1 2 3 4 5 meta
Estabilidade da marcha X 2\5 em
7 dias
Dor de cabeça X 3\5 em 7 dias
Intervenções de enfermagem – NIC
• Propiciar melhor autonomia no autocuidado mesmo diante das limitações. • Administrar
analgésicos:
• Redução de ansiedade;
• Apoio emoccional.
Atividades
M.C.X.F, 29 anos gestante, proveniente de sua residência em consulta de rotina de pre- natal,
historia genealogica, DUM 05/ 01/ 22 DPP: 12/10/ 22 IG/DUM: 32 semanas, realizou os exames
pre- natal conforme estabelecido pelo ministério da saúde, ao histórico atual da gestação, relata dor
lombar e cefaleia, realizou vacinação confirmado por cartão de gestante, apresenta eliminações
vesicais e intestinais espontâneo presente, MMSS E II com com força motora e movimentação
presente, perfusão periférica com enchimento capilar 2 seg. Apresenta edema em mi, pele
normocorada, hidratada, com turgor elasticidade preservada. SSVV: 110/70mmhg. 99mg/dl. Peso:
88 kg, Alt: 170 cm. IMC:30, AU 27 cm, BCF:146, MF: presente, paciente em uso de medicação,
suplementação regeneses uma vez ao dia.
Diagnóstico de enfermagem-Nanda
Mobilidade fisica prejudicada Relacionado a dor caracterizado alteração na marcha, e desconforto
devido peso da gestação, lombalgia.
Dor aguda Relacionado a enxaqueca, caracterizado por ansiedade,medo.
Resultado esperado- NOC
• Controle da dor;
• Nível de conforto;
• Controle dos sintomas;
• Propiciar melhor autonomia no autocuidado mesmo diante das limitações:
• Habilidade em caminhar com o alinhamento corporal correto, com ciclo de marcha suave e a um
ritmo estável.
Intervenções de enfermagem-NIC
• Administração de analgésicos;
• Redução da ansiendade:
• Apoio emocional
Data:
Assinatura do avaliador: _____________________________________________________