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1 CÁRIE DENTALCÁRIE DENTAL CÁRIE DENTALCÁRIE DENTAL Faculdade de Odontologia Unidade Pré-Clínica I Área de Cariologia Elenara Ferreira de Oliveira Max S Cenci Out/2008 CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERACONSIDERAÇÇÕES INICIAISÕES INICIAIS “ Cárie na sua mais simples expressão consiste na dissolução química dos sais de cálcio pela ação do ácido lático, seguida da dissolução dos componentes orgânicos (principalmente para a dentina)... ... cárie se inicia em pontos de estagnação nos quais microrganismos possam crescer sem serem desalojados... ... e possam ficar aderidos de tal forma que os ácidos produzidos não sejam rapidamente removidos pelos fluidos da boca.” 1914 G.V. Black Dreizen, S. in: Lazzari, EP. Dental Biochemistry, 1976. Dreizen, S. in: Lazzari, EP. Dental Biochemistry, 1976. TEORIAS PARA A FORMAÇÃO DE CÁRIE TEORIAS PARA A FORMATEORIAS PARA A FORMAÇÇÃO DE ÃO DE CCÁÁRIERIE Teoria Químico-Parasitária (Miller, 1882) 9 “A cárie dental é uma doença químico-parasitária que consiste em dois estágios: descalcificação ou amolecimento dos tecidos e dissolução dos tecidos amolecidos.” 9 “... todos os microrganismos da boca que possuem o poder de fermentar alimentos e produzir ácidos seriam responsáveis pela cárie...” TEORIAS PARA A FORMAÇÃO DE CÁRIETEORIAS PARA A FORMATEORIAS PARA A FORMAÇÇÃO DE CÃO DE CÁÁRIERIE Teoria Proteolítica 9 “Matriz do esmalte – chave da iniciação e penetração da cárie” 9 “Microrganismos invadiriam e destruiriam os elementos orgânicos do esmalte e dentina” 9 “Digestão dos componentes orgânicos seguida pela dissolução física ou ácida dos sais inorgânicos” 9 “Regiões ricas em proteínas serviriam como avenidas para propagação da cárie” TEORIAS PARA A FORMAÇÃO DE CÁRIETEORIAS PARA A FORMATEORIAS PARA A FORMAÇÇÃO DE CÃO DE CÁÁRIERIE Teoria da Proteólise-Quelação 9 Schatz – cárie = duas reações relacionadas: destruição da matriz orgânica por ataque bacteriano e dissolução mineral por agentes quelantes originados da quebra da matriz protéica. 9 Como a teoria Proteolítica, esta falha em elucidar a relação da cárie com a dieta, observada em estudos em animais ou humanos. 2 CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERACONSIDERAÇÇÕES INICIAISÕES INICIAIS Cárie dentária, embora prevenível, é uma das doenças mais comuns da infância… Mas as pessoas são suscetíveis a essa doença durante toda sua vida. Cárie consiste na principal causa para a dor de dentes e para perda dental... ... mas a doença pode ser controlada e seus sinais clínicos revertidos quando em estágio inicial. Robert H Selwitz, Amid I Ismail, Nigel B Pitts, Lancet 2007; 369: 51–59 CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERACONSIDERAÇÇÕES INICIAISÕES INICIAIS Importante: a doença cárie não é auto-limitante.... ... e sem cuidado apropriado, pode conduzir à destruição dos dentes. Embora a prevalência da cárie tenha diminuído mundialmente, e muitos indivíduos se apresentem atualmente sem sinais óbvios da doença... ... alguns grupos populacionais continuam apresentando uma elevada prevalência de dentes com lesões. Robert H Selwitz, Amid I Ismail, Nigel B Pitts, Lancet 2007; 369: 51–59 DEFINIÇÃODEFINIDEFINIÇÇÃOÃO “Cárie dental é uma doença complexa causada por uma quebra no equilíbrio fisiológico entre os minerais dos dentes e o fluido do biofilme (Fejerskov, 2004; Selwitz et al., 2007), ocasionada por pressões ecológicas que interrompem a homeostasia, como uma condição de exposição a substratos fermentáveis/baixo pH, ou redução no fluxo salivar (Marsh, 2006).” DEFINIÇÃODEFINIDEFINIÇÇÃOÃO Os sinais da desmineralização cariosa podem ser vistos nos tecidos duros dentais... ... mas o processo da doença se inicia no biofilme dental. A cárie dentária é uma doença multifatorial que começa com mudanças ecológicas dentro do complexo biofilme dental... ... e é afetada pela composição e fluxo salivar, exposição aos fluoretos, consumo de açúcares, e por hábitos preventivos (especialmente higiene bucal). Robert H Selwitz, Amid I Ismail, Nigel B Pitts, Lancet 2007; 369: 51–59 DEFINIÇÃODEFINIDEFINIÇÇÃOÃO Excesso de açúcar Baixo pH Doença Cáries Saúde Produção de ácido Stress Mudança ecológica S. sanguis, S. gordonii S. mutans, lactobacilos Modificação ambiente pH neutro Marsh, 2003 Biofilme dentalBiofilme dental CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERACONSIDERAÇÇÕES INICIAISÕES INICIAIS ¾Evitável ¾Causa identificada ¾Diagnóstico: sinais clínicos e identificação pelo risco (ou atividade) ¾Tratamento : depende do caso ¾Evitável ¾Causa identificada ¾Diagnóstico: sinais clínicos e identificação pelo risco (ou atividade) ¾Tratamento : depende do caso ¾Inevitável ¾Causa indeterminada ¾Identificação: cavidades ¾Tratamento : Restaurar ¾Inevitável ¾Causa indeterminada ¾Identificação: cavidades ¾Tratamento : Restaurar ENTENDIMENTO DE CENTENDIMENTO DE CÁÁRIE RIE -- DOENDOENÇÇAA 3 Holst D, Schuller AA, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Caries in populations – a theoretical, causal approach. Eur J Oral Sci 2001; 109: 143-148. Contexto social Nível individual Nível biológico Cultura política Ambiente social Políticas de saúde Condições econômicas Casa, Escola, Trabalho Reações Psicológicas Fatores materiais Cérebro Estrutura social Comportamento de saúde Ecologia Bucal Cárie CaCa1010(PO(PO44))66(OH)(OH)22 CaCa1010(PO(PO44))66(OH)(OH)22 CaCa1010(PO(PO44))66OHOH CaCa1010(PO(PO44))66(OH)(OH)22CaCa1010(PO(PO44))66OHOH SalivaSaliva Ca x PCa x P Ca x PCa x P Ca x PCa x P Ca x PCa x P SupersaturadaSupersaturada AAçúçúcarcar + + bactbactéériaria = = ÁÁcidocido NãoNão saturadasaturada Físico-química do processo de cárie CaCa1010 (PO(PO44))66 (OH)(OH)22 10 Ca10 Ca+2+2 + 6 PO+ 6 PO44--33 + 2 OH+ 2 OH-- HPOHPO44--22 HH22POPO44-- HH22OO HH++ HH++ HH++ DissoluDissoluççãoão dada hidroxiapatitahidroxiapatita DirigeDirige a a reareaççãoão parapara o o sentidosentido dada dissoludissoluççãoão HH33POPO44 HH++ + H+ H22POPO44-- HH22POPO44-- HH++ + HPO+ HPO44-- 22 HPOHPO44--2 2 HH++ + PO+ PO44-- 33 DistribuiDistribuiççãoão do do fosfatofosfato iônicoiônico HH33POPO4 4 HH22POPO44-- HPOHPO4422-- POPO4433-- pKapKa = 2= 2 pKapKa = 7= 7 pKapKa = 12= 12 DENTE CaCa1010(PO(PO44))66(OH)(OH)22 HAHA SALIVASALIVA pH < 5,5pH < 5,5 CURY JA, 1989CURY JA, 1989 SacaroseSacarose PLACAPLACA subsaturasubsaturaççãoão 7,0 6,0 5,0 pH minutosminutos 1010 2020 3030 4040 SacaroseSacarose ÁÁcidocido GlicoseGlicose FrutoseFrutose HH++ 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- Desmineralização DENTE CaCa1010(PO(PO44))66(OH)(OH)22 HAHA ÁÁcidocido SALIVASALIVA pH > 5,5pH > 5,5 CURY JA, 1989CURY JA, 1989 SacaroseSacarose PLACAPLACA supersaturasupersaturaççãoão 7,0 6,0 5,0 pH minutosminutos 1010 2020 3030 4040 SacaroseSacarose 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- 10 Ca10 Ca++++ ++ 6 PO6 PO44------ + + 2 OH2 OH-- Remineralização 4 ProdutoProduto de de SolubilidadeSolubilidade dada HA e HA e FFA e A e ProdutoProduto IônicoIônico dada SalivaSaliva Hidroxiapatita 10-91 Produto iônico da saliva Ca x P x OH (ou F) 10-117 Produto de solubilidade pH 7,0 Mineral Fluorapatita 1010--121121 1010--9393 Em pH menor que 5,5 a saliva deixa de ser saturada com relação a HA, porém com relação à FA isto só ocorre num pH menor que 4,5 1- Assolubilidades da HA e da FA são funções do pH 2- Em qualquer pH, a solubilidade da FA é menor que a da HA O Conceito de pH CríticoO O ConceitoConceito de pH de pH CrCrííticotico 9 pH crítico não pode ser considerado um valor fixo para esmalte ou dentina; 9 Seu valor depende da quantidade de íons Cálcio e Fosfato no meio; 9 Seu valor depende da quantidade de íons Cálcio e Fosfato no meio; 9 pH crítico é o pH no qual o meio encontra-se no limite de saturação em relação a um determinado mineral. 9 pH crítico é o pH no qual o meio encontra-se no limite de saturação em relação a um determinado mineral. Dawes, 2003Dawes, 2003 Efeito físico-químico Conseqüências pH F no meio Dissoluçãode HA Formação de FA Dissolução de FA Esmalte Não Não Não Não Re entre 6,5 e 5,5 Sim Não Sim Não Re+ Não Sim Não Não Des entre 5,5 e 4,5 Sim Sim Sim Não Des- < 4,5 Indiferente Sim Não Sim Cárie aguda/Erosão pH do meio, presença ou ausência de F, efeitos físico- químicos e conseqüências para a estrutura dental Re+ = Re+ = RemineralizaRemineralizaççãoão ativadaativada; Des; Des-- = = DesmineralizaDesmineralizaççãoão reduzidareduzida CuryCury, 2001, 2001 Nikiforuk, G. Understanding dental caries. 1985 Nikiforuk, G. Understanding dental caries. 1985 MicroscopiaMicroscopia eletrônicaeletrônica MicroscopiaMicroscopia óóticatica Mancha Mancha brancabranca CavidadeCavidade DestruiDestruiççãoão totaltotal UltraestruturaUltraestrutura VisVisíívelvel Progressão da cárie 5 Aspectos Clínicos das Lesões de Cárie AspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies LisasLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies LisasLisas InInííciocio do do controlecontrole –– regressãoregressão dada gengivitegengivite Forma Forma caractercaracteríísticastica, , acompanhandoacompanhando o o acacúúmulomulo do do biofilmebiofilme Lesões de Superfícies LisasLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies LisasLisas ExtensaExtensa destruidestruiççãoão + + lesõeslesões hipomineralizadashipomineralizadas de de desenvolvimentodesenvolvimento LesãoLesão controladacontrolada Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies LisasLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies LisasLisas LesõesLesões cavitadascavitadas ativasativas com e com e semsem acacúúmulomulo de de biofilmebiofilme Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies ProximaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies ProximaisProximais Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies ProximaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies ProximaisProximais Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie 6 Lesões de Superfícies ProximaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies ProximaisProximais Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies ProximaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies ProximaisProximais Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies ProximaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies ProximaisProximais Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies OclusaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais LesõesLesões ativasativas observadasobservadas apapóóss remoremoççãoão do do biofilmebiofilme Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies OclusaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais LesõesLesões inativasinativas Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies OclusaisLesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais LesõesLesões cavitadascavitadas inativasinativas com com acessoacesso a a limpezalimpeza mecânicamecânica Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie 7 Lesões de Superfícies Oclusais “Fechadas”LesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais ““FechadasFechadas”” Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões de Superfícies Oclusais “Fechadas”LesõesLesões de de SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais ““FechadasFechadas”” LesõesLesões ficariamficariam ““ocultasocultas”” se as se as superfsuperfííciescies nãonão estivessemestivessem limpaslimpas e e secassecas Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões em Cemento - DentinaLesõesLesões emem CementoCemento -- DentinaDentina 3 3 mesesmesesInicialInicial Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões em Cemento - DentinaLesõesLesões emem CementoCemento -- DentinaDentina 18 18 mesesmeses6 6 mesesmeses Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Lesões em Cemento - DentinaLesõesLesões emem CementoCemento -- DentinaDentina LesõesLesões ativasativas 4 4 mesesmeses depoisdepois Aspectos Clínicos das Lesões de CárieAspectosAspectos ClClíínicosnicos das das LesõesLesões de de CCáárierie Reações do esmalte durante a erupçãoReaReaççõesões do do esmalteesmalte durantedurante a a eruperupççãoão Superfície do esmalte não erupcionado 8 Reações do esmalte durante a erupção ReaReaççõesões do do esmalteesmalte durantedurante a a eruperupççãoão Mudanças no esmalte durante o desenvolvimento de lesões de cárie MudanMudanççasas no no esmalteesmalte durantedurante o o desenvolvimentodesenvolvimento de de lesõeslesões de de ccáárierie Superfície do esmalte antes do desafio cariogênico – aspecto do desgaste funcional Superfície do esmalte antes do desafio cariogênico – aspecto do desgaste funcional Superfície do esmalte após 1 semana de acúmulo de biofilme Superfície do esmalte após 1 semana de acúmulo de biofilme Mudanças no esmalte durante o desenvolvimento de lesões de cárie MudanMudanççasas no no esmalteesmalte durantedurante o o desenvolvimentodesenvolvimento de de lesõeslesões de de ccáárierie Dissolução da superfície do esmalte após 4 semanas de acúmulo do biofilmeDissolução da superfície do esmalte após 4 semanas de acúmulo do biofilme Mudanças no esmalte durante o desenvolvimento de lesões de cárie MudanMudanççasas no no esmalteesmalte durantedurante o o desenvolvimentodesenvolvimento de de lesõeslesões de de ccáárierie 1 semana 1 % volume poros 50 µm profundidade 1 semana 1 % volume poros 50 µm profundidade 2 semanas 2,5 % volume poros 80 µm profundidade 2 semanas 2,5 % volume poros 80 µm profundidade 3 semanas 4 % volume poros 120 µm profundidade 3 semanas 4 % volume poros 120 µm profundidade 4 semanas 5,5 % volume poros 150 µm profundidade 4 semanas 5,5 % volume poros 150 µm profundidade DistribuiDistribuiççãoão dada porosidadeporosidade do do esmalteesmalte emem funfunççãoão do tempodo tempo Perda mineral ocorre predominantemente sub-superficialmente no esmalte PerdaPerda mineral mineral ocorreocorre predominantementepredominantemente subsub--superficialmentesuperficialmente no no esmalteesmalte9 10 – 30 µm externos do esmalte apresentam relativa proteção contra a dissolução Fejerskov, Nyvad & Kidd 2003 9 Papel protetor das proteínas salivares ricas em prolina e outros inibidores salivares da película – inibição da desmineralização 9 Papel protetor das proteínas salivares ricas em prolina e outros inibidores salivares da película – inibição da desmineralização Perda mineral ocorre predominantemente sub-superficialmente no esmalte PerdaPerda mineral mineral ocorreocorre predominantementepredominantemente subsub--superficialmentesuperficialmente no no esmalteesmalte 9 Uma vez que a superfície do esmalte estaria em contato com o fluido da placa, a proteção da camada superficial contra a desmineralização seria decorrente da dinâmica dos processos químicos que ocorrem na interface sólido/solução. Margolis & Moreno, 1990; Fejerskov, Nyvad & Kidd 2003 9 Perda mineral ocorre predominantemente sub-superficialmente no esmalte PerdaPerda mineral mineral ocorreocorre predominantementepredominantemente subsub--superficialmentesuperficialmente no no esmalteesmalte Margolis & Moreno, 1990Margolis & Moreno, 1990 Reação das lesões superficiais à remoção do biofilme ReaReaççãoão das das lesõeslesões superficiaissuperficiais àà remoremoççãoão do do biofilmebiofilme Reação das lesões superficiais à remoção do biofilme ReaReaççãoão das das lesõeslesões superficiaissuperficiais àà remoremoççãoão do do biofilmebiofilme Reação das lesões superficiais à remoção do biofilme ReaReaççãoão das das lesõeslesões superficiaissuperficiais àà remoremoççãoão do do biofilmebiofilme DegrauDegrau entre entre superfsuperfííciecie dada lesãolesão e e áárearea hhíígidagida SulcoSulco no no esmalteesmalte hhíígidogido ((controlecontrole)) Reação das lesões superficiais à remoção do biofilme ReaReaççãoão das das lesõeslesões superficiaissuperficiais àà remoremoççãoão do do biofilmebiofilme LesãoLesão ativaativa ((pacientepaciente com 7com 7--8 8 anosanos) ) –– dente dente emem eruperupççãoão LesãoLesão controladacontrolada ((pacientepaciente 15 15 anosanos) ) –– importânciaimportância dada funfunççãoão Algumas Evidências de RemineralizaçãoAlgumasAlgumas EvidênciasEvidências de de RemineralizaRemineralizaççãoão Robinson, Weatherrell & Hallsworth, 1983Robinson, Weatherrell & Hallsworth, 1983Silverstone, 1983Silverstone, 1983 Yanagisawa T, Miake Y. High-resolution electron microscopy of enamel-crystal demineralization and remineralization in carious lesions. J Electron Microsc (Tokyo). 2003;52(6):605-13 Yanagisawa T, Miake Y. High-resolution electron microscopy of enamel-crystal demineralization and remineralization in carious lesions. J Electron Microsc (Tokyo). 2003;52(6):605-13 10 Lesões em Superfícies Livres e Proximais aspectos histológicos LesõesLesões emem SuperfSuperfííciescies LivresLivres e e ProximaisProximais aspectosaspectos histolhistolóógicosgicos Histologia da Lesão de Mancha BrancaHistologiaHistologia dada LesãoLesão de Mancha de Mancha BrancaBranca ÁguaÁgua 1. Zona Superficial; 2. Corpo da Lesão; 3. Zona Escura; 4. Zona Translúcida. 1. Zona Superficial; 2. Corpo da Lesão; 3. Zona Escura; 4. Zona Translúcida. QuinolinaQuinolina Distribuição dos poros em volume Distribuição dos poros em volume Diferenças nos índices de refração do ar (1,0), água (1,33) e esmalte (1,62) – importância da secagem da lesão para diagnóstico. Diferenças nos índices de refração do ar (1,0), água (1,33) e esmalte (1,62) – importância da secagem da lesão para diagnóstico. Progressão da Lesão ProgressãoProgressão dada LesãoLesão 1. Dentina Reacional; 2. Dentina Esclerótica ou Traslucente; 3. Zona de Desmineralização; 4. Zona de Destruição e Invasão Bacteriana; 5. Indicação da orientação dos prismas. 1. Dentina Reacional; 2. Dentina Esclerótica ou Traslucente; 3. Zona de Desmineralização; 4. Zona de Destruição e Invasão Bacteriana; 5. Indicação da orientação dos prismas. Reações da dentina à lesãoReações da dentina à lesão Lesões em Superfícies Oclusais aspectos histológicos LesõesLesões emem SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais aspectosaspectos histolhistolóógicosgicos Histologia da Lesão Inicial na OclusalHistologiaHistologia dada LesãoLesão InicialInicial nana OclusalOclusal 11 Es tá gi os da Le sã o In ic ia l Es t Es t áá gi os gi os dada Le sã o Le sã o In ic ia l In ic ia l Pr og re ss ão da Le sã o Pr og re ss ão Pr og re ss ão dada Le sã o Le sã o Progressão da Lesão ProgressãoProgressão dada LesãoLesão 1. Dentina Esclerótica ou Traslucente; 2. Zona de Desmineralização; 3. Zona de Destruição e Invasão Bacteriana; 1. Dentina Esclerótica ou Traslucente; 2. Zona de Desmineralização; 3. Zona de Destruição e Invasão Bacteriana; LesõesLesões emem SuperfSuperfííciescies OclusaisOclusais ContinuamContinuam sendosendo o o tipotipo de de lesãolesão maismais freqfreqüüenteente emem populapopulaççõesões, , sobretudosobretudo nana infânciainfância ((MejMejààrere, , StenlundStenlund & & HolmlundHolmlund, , 2004)2004) CafCaféé??????
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