Ebook Toxina Botulinica 2023- InjetAveis

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O envelhecimento é um processo natural que o organismo passa durante o seu clico
de vida, ocasionando alterações fisiológicas e funcionais nos órgãos, tecidos e
sistemas.
Um dos primeiros órgãos a denunciar que um determinado organismo está
envelhecendo é a pele, causando em muitas pessoas incomodo e queda na
autoestima. As características de uma pele envelhecida denunciam a idade e até os
mesmos hábitos de vida de uma pessoa, pois as regiões que apresentam os
primeiros sinais do envelhecimento são
justamente aquelas que ficam mais expostas, tais como: face, pescoço e colo. Essas
regiões além de sofrerem com o envelhecimento cronológico também são afetadas
por fatores epigenéticos, como o sol (BIOT et al, 2012).
A toxina botulínica revolucionou os tratamentos estéticos em todo o mundo para
paciente de ambos os sexos. O terço superior da face é o local que recebe a maior
atenção em tratamentos que utilizam a neurotoxina, obtendo-se resultados bastante
satisfatórios na correção de rugas dinâmicas. Não obstante, virou consenso entre os
profissionais da saúde que trabalham com a toxina que o seu uso deve ser realizado
de forma moderada nos tratamentos. O objetivo é evitar o aspecto de congelamento
da face (ausência de expressão) em especial nos pacientes do sexo masculino
(MESKI, 2012).
O uso da neurotoxina botulínica tipo A foi originado em 1970, como uma alternativa
não cirúrgica, primeiramente usada para o tratamento do estrabismo. A partir daí, a
lista de utilizações médicas para essa toxina em questão foi crescendo rapidamente.
Como técnica estética ela foi averiguada após o tratamento de blefaroespasmo, que
se observou pela primeira vez a diminuição das rugas (BERRY;STANEK, 2012).
A história da neurotoxina botulínica tipo A começou entre 1817 a 1822 com o
alemão Justinus Kerner, que denominou a toxina como “sausage poison”, por
observar a presença dessa toxina em salsichas, enlatados e produtos com carnes mal
preparadas.
Meio século depois, seu compatriota Muller Latinised, denominou a doença como
botulismo proveniente de “botulus” = salsicha. No entanto, a bactéria causadora
dessa doença, Clostridium botulinum só foi cultivada pela primeira vez, em 1897
por Van Ermengen (ERBGUTH, 2004; VAN ERMENGEN,1897). Em 1949, foi
descoberto o mecanismo de ação mais conhecido atualmente na área da estética,
proveniente dessa toxina, o bloqueio neuromuscular (BURGEN; DICKENS;ZATMAN,
1949).
Um dos primeiros estudos científicos sobre a neurotoxina botulínica tipo A como
cosmético foi certamente relatada pelo casal de autores Carruthers em 1992,
abordando a melhoria no enrugamento da pele próximo ao tratamento de
blefaroespasmo (CARRUTHERS, 1992).
Clostridium botulinum é uma bactéria gram positiva, anaeróbica. Apresenta-se em
forma de bacilo e forma esporos, o qual produz uma potente exotoxina, direcionada
neurologicamente. Existem oito tipos sorológicos de exotoxina, que são
reconhecidos
com base na especificidade antigênica de cada exotoxina. Estes oito tipos sorológicos
são: A, B,C1,C2,D,E,F e G. No entanto, somente os sorotipos A e B são as formas
disponíveis comercialmente, sendo a toxina botulínica do tipo A (mais potente).
Devido a isso, ela foi utilizada primeiramente para fins terapêuticos e somente anos
mais tarde foi utilizada na estética. Já a neurotoxina tipo B é indicada para tratar
distúrbios neurológicos, principalmente (PECORA; FILHO, 2012). Ademais,
apresentam funções semelhantes e são antigenicamente diferentes, o que permite
que aqueles poucos pacientes que desenvolverem anticorpos, ainda podem se
beneficiar com o tratamento da outra neurotoxina (BERRY; STANEK, 2012).
É importante salientar que a ação da neurotoxina botulínica apresenta diferentes
consequências quando injetada dentro da pele, no intuito de técnicas estéticas. Isso
porque, injeta-se 200 milhões de vezes menos do que a dose letal (CARTEE;
MONHEIT,
2011).
Existem atualmente no mercado mundial diferentes tipos de toxinas botulínicas do
tipo A. No entanto, no mercado brasileiro há a comercialização de 5 marcas, são elas:
Botox (toxina onabotulínica), Dysport (toxina abobotulínica), Prosigne, Xeomin
(toxina incobotulínica) e Botulift (PEROCA; FILHO, 2012).
A neurotoxina é formada por duas cadeias, uma leve que possui 50 KDa (kilo daltons)
e uma pesada constituída por 100 KDa, elas são unidas por uma ponte de dissulfeto.
Quando a toxina botulínica encontra-se na forma ativa (150 KDa) ela é envolvida por
um complexo proteico constituído por hemaglutininas e não hemaglutininas
(proteínas não tóxicas). Essas proteínas protegem a neurotoxina do ataque do suco
gástrico quando a toxina encontra-se em algum alimento contaminado ocasionando,
portanto o botulismo. (PECORA; FILHO, 2012).
O tamanho do complexo proteico da toxina é obtido através da somatória da porção
ativa (150 KDa) com às proteínas associadas, que são as hemaglutininas e as não
hemaglutininas. Essa composição do complexo pode variar de acordo com o
fabricante do produto (PECORA; FILHO, 2012). Além disso, a presença ou ausência de
um complexo proteico pode interferir no tamanho do complexo de toxina e
consequentemente na antigenicidade do produto (DRESSLER ; HALLETT, 2006).
Quando a neurotoxina é ingerida ou injetada o seu mecanismo de ação fica limitado
ao sistema nervoso periférico, ou seja, a toxina irá atacar os nervos. Pois, ela não
possui a capacidade de ultrapassar a barreira hematomeníngea, ocasionando na
musculatura uma paralisia flácida.
Este mecanismo de ação pode ser divido em quatro etapas:
1. Ligação da toxina em um dos receptores presentes na
porção terminal do neurônio alvo;
2. Penetração ou internalização na terminação nervosa do
complexo presente entre a neurotoxina e o receptor do
neurônico nas suas vesículas de endocitose;
3. Translocação da cadeia leve do compartimento das
vesículas até o citosol da célula;
4. Realização de ataque proteolítico (protease) pela cadeia
leve de uma das proteínas de ligação do fator sensível à
N-etilmaleimida solúvel (SNARE), responsável pelo
acoplamento da membrana e pela fusão das vesículas
sinápticas que liberam a acetilcolina, ocasionando a
interrupção da exocitose.
A ligação entre a toxina e o neurônio alvo ocorre por meio de uma ligação altamente
específica entre a cadeia pesada e os receptores que ficam expostos na superfície do
neurônio durante a liberação dos neurotransmissores na fenda sináptica (PEROCA;
FILHO, 2012). É interessante ressaltar que o receptor da toxina botulínica varia
dependendo do sorotipo injetado, quando injetado o sorotipo A o receptor é a
proteína SV2, quando injetado o B, o receptor é a sinaptotagmina.
Ademais, o tempo de ação desses sorotipos também é diferente, a toxina botulínica
do tipo A tem um tempo de ação de vários meses, enquanto que a do tipo B age por
um tempo menor.
Em alguns casos, depois de passar um tempo da aplicação da toxina botulínica, mas
antes que a terminação nervosa tenha recuperado por completo sua funcionalidade,
pode vir a ocorrer, a chamada neoinervação, que é o brotamento das terminações
nervosas, podendo levar a antecipação da contração muscular. No entanto, isso só
acontece quando ainda há ação da toxina botulínica no local, após sua finalização
essa neoinvervação se retrai (POULAINA et al,2009; WORTZMAN; PICKETT, 2009).
A toxina botulínica atua na placa das terminações neuromusculares colinérgicas
pré-sinápticas, inibindo a liberação de vesículas de acetilcolina nessas terminações.
As toxinas apresentam diferentes sítios de ação no receptor conhecido como SNARE
A recuperação funcional pode ocorrer em 3 a 4 meses, depois que os brotamentos
dos axônios novos substituem as placas terminais bloqueadas. A ação da toxina
botulínicaem nível molecular consiste na sua ligação extracelular a estruturas
glicoproteicas em terminais nervosos colinérgicos e no bloqueio intracelular da
secreção de acetilcolina (DE MAIO, 2011).
É interessante ressaltar que, a toxina botulínica está relacionada não somente a
paralisia muscular, mas também à inibição reflexa espinal,promovendo ainda o
bloqueio de fibras autonômicas para músculos lisos e glândulas exócrinas, bem como
efeito analgésico por bloqueio da substância P, do glutamato e do peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (DE MAIO, 2011).
Além disso, a toxina apresenta efeitos indiretos sobre o SNC por não ultrapassar a
barreira hematoencefálica, que são: inibição reflexa, reversão das alterações da
inibição recíproca, da inibição intracortical e de potenciais evocados
somatossensoriais (DE MAIO,2011).
A difusão da neurotoxina no organismo é objeto de estudo de várias pesquisas
clínicas.
Tais estudos relatam que se a toxina for aplicada em excesso ela pode ocasionar o
aparecimento de efeitos colaterais indesejados. Vários fatores podem dificultar a
difusão correta da substância, tais com (PEROCA; FILHO, 2012):
1. massa molar;
2. volume elevado de soro na reconstituição da toxina;
3. altas doses;
4. conservação inadequada da toxina.
De acordo com os princípios de Fick, quanto menor a massa molecular, maior será o
raio de difusão de uma substância. Com isso, complexos de neurotoxinas com peso
molecular baixo possuem maior raio de difusão quando comparados a complexos
que
possuem um peso molecular elevado (Beylot, 2009). Entretanto, esse conceito não é
compartilhado por todos os pesquisadores, uma vez que outros cientistas abordam
que se houver diferença na difusão será por conta da dose e volume inapropriados
(PICKETT, DODD, RZANY,2008; PICKETT,2009; WOHLFARTH,2008).
Ao longo dos anos a quantidade de proteína clostridial presente nos fracos de toxina
foi diminuindo. Na década de 1990 o Botox apresentava 25 ng/frasco de 100 U.
Atualmente, esse valor foi reduzido para 5 ng/frasco de 100 U. O valor de proteína
clostridial corresponde à quantidade de toxina ativa e inativa presente no frasco.
(FREVERT; DRUGS, 2010). Durante a produção e armazenamento parte da
neurotoxina pode ser inativada, ademais, todas as preparações possuem alguma
porcentagem de toxina inativa, consequentemente essa toxina inativa não possui
efeito terapêutico, mas funciona como antígeno na produção de anticorpos
neutralizantes (BEYLOT, 2009).
A quantidade de toxina presente em um frasco é chamada de atividade biológica
específica. Quanto menor a quantidade de neurotoxina inativa e proteína clostridial
associada à toxina ativa, maior será o grau de pureza da neurotoxina. A atividade
biológica é expressa em U/ng de proteína, e deve ser a maior possível. (FREVERT;
DRUGS, 2010).
O volume utilizado para a reconstituição da neurotoxina pode ser adaptado de
acordo com as preferências do biomédico(a) esteta e necessidades do paciente. No
entanto, algumas recomendações de protocolo devem ser mantidas para garantir a
eficácia e segurança do tratamento (FILHO; PECORA, 2012).
Toxina de qualquer marca deve sempre ser reconstituída em uma solução de cloreto
de sódio (NaCL) a 0,9% sem preservativo (soro fisiológico - SF 0,9%) estéril. Algumas
marcas são mais sensíveis a fortes diluições e ao turbilhonamento do frasco, pois
pode provocar à fixação de toxina ativa no frasco, ocasionando perda da sua
potência (FILHO; PECORA, 2012).
Determinadas formulações de neurotoxinas podem levar ao desenvolvimento de
anticorpos, que podem ser neutralizantes contra o complexo proteico. Os anticorpos
neutralizantes são aqueles formulados para atacar a toxina botulínica ativa,
causando a anulação ou redução do efeito do tratamento. Os anticorpos que atuam
contra o complexo proteico são denominados de não neutralizantes e como o
próprio nome já diz não apresentam efeito direto na ação terapêutica (PEROCA;
FILHO, 2012).
Basicamente qualquer principio proteico não humano pode agir com antígeno,
provocando a criação de anticorpos. Outro fator que deve ser levado em conta
quando estamos analisando a antigenicidade da toxina é a quantidade de
neurotoxina inativa presente no frasco, porque apesar de não apresentar efeito
terapêutico, ela possui a capacidade de induzir a criação de anticorpos
neutralizantes. Além disso, aplicações frequentes com curtos intervalos entre uma
sessão e outra (Exemplo: 1 mês), com dosagens superiores a 200 U (unidades) e
injeções intravenosas acidentais também ocasionam a formação de anticorpos
neutralizantes (DRESSLER; HALLETT, 2006).
Quando a neurotoxina é utilizada para fins estéticos, é utilizada uma reconstituição
padrão. Frascos que possuem 100 U de toxina são reconstituídos em 1mL de SF
a 0,9% estéril, para reduzir a possibilidade de difusão e tornar a aplicação menos
dolorosa, pois quando menor o volume, menor será a distensão (FILHO; PECORA,
2012).
Para outros tipos de aplicações, como ocorre no caso dos tratamentos de hiperidrose
ou neuralgia pós-herpética, é indicado realizar uma reconstituição em 2mL de SF
0,9%, porque neste tipo de tratamento é preconizado que a toxina atinja uma maior
dispersão (FILHO; PECORA, 2012).
Classificação estética do padrão muscular segundo DE MAIO A musculatura facial é
importantíssima para expressar os sentimentos de uma pessoa, sendo por meio da
contração ou relaxamento muscular, ou até mesmo pela junção desses fatores é o
que determina e caracteriza muitas vezes a personalidade do indivíduo.
Por exemplo, existem pessoas que apresentam uma expressão ou contração mais
enrijecida (forte), ou seja, cinética, enquanto outros apresentam expressões
hipocinéticas.
Desse modo, o tratamento com toxina botulínica deve ser adequado pela
característica pessoal ser humano (DE MAIO, 2011).
Cinéticos: apresentam movimentação natural, ou seja, apresentam movimentos
suficientes e não exagerados, exemplo: ao sorrir, contrai-se o músculo orbicular do
olho e forma-se linha de expressão natural e suave na região periorbital (DE MAIO,
2011).
Hipercinéticos: apresentam movimentação excessiva de determinado grupo
muscular, como por exemplo, o palhaço, que eleva excessivamente o supercílio; ou
então pessoas constantemente bravas que contraia região glabelar ou o músculo
frontal (DE MAIO, 2011).
Hipocinético: apresentam movimentação lenta de determinado grupo muscular. Sua
expressividade é baixa (DE MAIO, 2011).
Tônico: apresenta o tônus muscular normal, e para sua expressividade as estruturas
anatômicas estão posicionadas corretamente (DE MAIO, 2011).
Hipertônicos: apresentam distorção anatômica e formação de rugas compostas,
perderam a capacidade de relaxar um determinado grupo muscular. Isso é comum
nas regiões frontal, glabelar, periorbital, comissuras dos lábios e pescoço, assim
como as platismais (DE MAIO, 2011).
Hipotônicos e/ou hipocinéticos: apresentam flacidez cutânea, relaxamento
excessivo e pouca expressividade. Podem desencadear com o tempo algumas dessas
características citadas, como a flacidez, por exemplo, como também podem já estar
presentes. Além da flacidez pode haver ptose de determinadas estruturas
anatômicas (DE MAIO,2011).
Muitos indivíduos podem apresentar padrões musculares variados na face, podendo
ser um grupo muscular hipercinético e outro cinético, desse modo, cada região
necessitará de um tratamento específico (DE MAIO, 2011).
É necessário o conhecimento minucioso da musculatura e da anatomia facial para o
uso e a administração adequada da toxina botulínica.
• Músculo levantador:
• Músculo frontal.
• Músculos abaixadores:
• Músculo corrugador;
• Músculo prócero;
• Músculo orbicular do olho.
Observação: os músculos corrugadores e prócero formam a glabela.
O Músculo frontal origina-se na gálea óssea frontal, e se insere nas fibras do prócero,
corrugador e orbicular do olho. O modo de contração desse músculo varia entre as
pessoas, existem os que contraem de forma igual e outros que contrai de forma
desigual.
Lembrando que nos pacientes calvos a contração da musculatura é perceptível,
desse modo, deve-se aplicar na área sem o cabelo (FAGIEN,1999).
Os pontos devem ser marcados ao longo das linhas transversais da fronte. Em geral,
utiliza-se pontos de 1 a 3 unidades adicionadas a intervalos de 1,5 cm através do
meio da testa, a um mínimo de 2 cm acima da parte superior da sobrancelhas.Já
pacientes que apresentam ptose de sobrancelhas ou ptose da pálpebra superior,
aplicar 3 cm acima, mas as vezes a melhor opção é não tratar o músculo
frontal(CARRUTHERS; CARRUTHERS, 2001);
• Complicações na região frontal por altas doses:
• Ausência de expressão;
• Dificuldade de olhar para cima;
• Ptose de sobrancelha e piora na ptose de pálpebra superior.
As assimetrias podem ocorrer, em geral, pela ausência de aplicação de toxina
botulínica nas regiões mais laterais, causando elevação exagerada da porção lateral
das sobrancelhas, conferindo um olhar diabólico (MESKI, 2012). Caso esse erro ocorra
nas sobrancelhas, elas podem ser corrigidas aplicando a toxina botulínica em uma
região mais alta, para que a região inferior do músculo frontal que não recebeu
toxina aumente o tônus de repouso e eleve a sobrancelha (MESKI, 2012). Outro
ponto chave que deve ser aplicado é acima da linha mediopupilar ou na porção
média do orbicular do olho, para que a sobrancelha não fique com aspecto de acento
circunflexo (CARRUTHERS; CARRUTHERS, 2007).
O tratamento da aplicação de toxina botulínica na região frontal faz total diferença
para o rejuvenescimento e para a prevenção do envelhecimento precoce tanto em
homens quanto em mulheres, no entanto, este deve vir sempre acompanhado ao
tratamento daaplicação na região glabelar, o que permite um resultado mais natural
e suave na face(MESKI, 2012). Depois de aplicada a toxina botulínica, em até 15 dias
podemos esperar os resultados que podem ser obtidos pela sua ação. Desse modo,
deve-se tomar cuidadocom a reaplicação de toxina antes do tempo na região tratada.
Na Glabela encontram-se os músculos corrugador dos supercílios e o prócero. O
complexo glabelar origina-se na porção nasal do osso frontal, e se estende no sentido
lateral e para cima, para inserir no terço médio da sobrancelha. O corrugador é um
músculo maisprofundo na porção medial e superficial lateral. É visível uma ondulação
na pele durante sua contração. O prócero é um músculo fino, estreito e superficial, é
o responsável pela formação de rugas horizontais sobre o ápice nasal (KNIZE, 2000;
GOODMAN,1998).
Os pontos de aplicação nos músculos corrugadores geralmente são em duas partes,
sendo, a parte inferior e a superior dos corrugadores. Nos homens, as doses da
aplicação variam de 4 a 12 unidades na região superior e 2 a 8 unidades na região
inferior. Nas mulheres de 4 a 8 e 2 a 6 U, respectivamente (MESKI, 2012).
A aplicação deve ser feita 1 cm acima da margem óssea supraorbital, para se evitar
complicações. Já no prócero, aplica-se de 2 a 8 U em um único ponto central, em uma
linha média, abaixo da linha da junção dos supercíclios (MESKI,2012).
O músculo orbicular do olho circula a região periorbitária e se insere nos tendões
dos cantos interno e externo, assim como nas fibras dos músculos frontal, prócero e
corrugadores dos supercílios (AVRAM et al, 2008).
Pacientes que apresentam rugas na região periobicular dos olhos (pés-de-galinha)
que surgem na área do canto externo dos olhos, se beneficiam com a aplicação
demasiada na elevação das sobrancelhas, pois estas atenuam as mesmas (MESKI,
2012).
É importante saber diferenciar as rugas das linhas que formam no sorriso pela
contração dos músculos zigmáticos que elevam a região malar. Isso porque o excesso
de toxina neste local pode indicar um efeito artificial e, em homens pode causar
aspecto feminine (WIEDER; MOY, 1998).
Os pontos de aplicação no músculo periocular, geralmente são de 2 a 5 pontos
variando de 2 a 4 unidades por ponto. Os pontos de aplicação são determinados com
o paciente forçando ao máximo o sorriso. As aplicações são realizadas nas áreas que
se formam as rugas, distanciando 1 a 2 cm da margem óssea orbital, para se evitar
complicações (MESKI, 2012).
A complicação mais evidente nessa área é a formação de hematomas, por isso a
injeção deve ser bem superficial, intradérmica (MESKI, 2012).
A musculatura da face deve ser analisada com um conjunto de forças vetoriais que
atuam de forma sinérgica e antagônica. Desse modo, deve-se ter cuidado, por
exemplo, com a cauda do supercílio que poderá ser cada vez mais elevada quanto
mais fracafor à força de ação da porção temporal depressora do músculo orbicular
do olho ou quanto mais fortes forem as fibras laterais do músculo frontal. Contudo,
essa força de ação resultante pode ser modificada com o tempo, no processo de
envelhecimento (DE MAIO, 2011).
A partir da mímica podemos notar que a ação de um músculo ou de um grupo
muscular interfere em outros músculos da mesma região. Isso acontece por conta
das fibras dosmúsculos que atuam sobre uma área específica, ou seja, a contração de
ummúsculo provoca relaxamento de seu antagonista e vice-versa.
Com o envelhecimento o vetor gravitacional (descendente), supera os vetores
responsáveis pelo aspecto natural e jovem da estrutura facial, observando queda de
estruturas anatômicas em sentido caudal (DE MAIO, 2011).
As toxinas mais utilizadas na prática clínica são o Botox® e o Dysport®. Segundo os
fabricantes o tempo de uso destes compostos é de 24h e 8h após aberto,
respectivamente, no entanto, sabe-se que na prática clínica a toxina botulínica
normalmente é armazenada no refrigerador por dias até semanas. Com o passar do
tempo, tende a diminuir sua eficácia e aumentar o risco de contaminação (DE MAIO,
2011).
Diferente do preenchimento que há diversas técnicas de aplicação. A toxina
apresenta apenas dois tipos de aplicações. A técnica padrão e a microinjeção. Na
técnica Padrão injeta-se no músculo um volume de 0,05 mL ou mais a depender do
tipo do músculo conforme já visto nos capítulos anteriores, com uma agulha de
calibre 30 ou 32, em ângulo perpendicular ou oblíquo. Esta técnica apresenta um
risco de comprometimento menor de músculos vizinhos (DE MAIO, 2011; AVRAM et
al,2008).
Na técnica de Microinjeção injetam-se na derme pequenas quantidades de toxina
botulínica, ou seja, quantidades menores a 0,025 mL a uma distância média de 1 cm,
muito superficialmente também com uma agulha no calibre de 30 ou 32. A fim de
proporcionar o efeito de mesobotox (AVRAM et al,2008).
Fronte
O paciente deve fazer a contração do músculo frontal, elevando as sobrancelhas,
para observar as assimetrias e linhas de expressão. O objetivo é diminuir as rugas da
fronte provocadas pela contração do músculo occipitofrontal. Geralmente, faz um
total de 4 a 6 pontos, a dose depende do tipo de musculatura e do produto que
estiver usando.
Em média dose de Botox® de 10 a 15 UI e de Dysport® de 25 a 40 UI (DE MAIO, 2011).
Os pontos laterais determinam o grau de movimento das sobrancelhas, assim quanto
mais medial a aplicação, maior o movimento lateral (sobrancelha arqueada). A
injeção deve ser feita profundamente, sem contato com o periósteo (AVRAM et al,
2008).
Para aplicação da toxina botulínica o paciente deverá apresentar rugas
dinâmicas,ouseja, rugas que só podem ser observadas ao contrair a musculatura da
face, através de expressões faciais.
Exemplificação de Rugas dinâmicas
Padrão total
É o mais frequente, apresentam rugas (rítides) horizontais por toda a região frontal
sendo que avançam lateralmente além das linhas mediopupilares, até o final da
cauda das dossupercílios. Sugere-se ponto de aplicação ao longo de toda a
musculatura, com doses maiores na região central e menores na região lateral
(Figura X) (BRAZ; SAKUMA, 2010).
Padrão Médial
As rugas horizontais se concentram na região central da fronte, geralmente até a
região mediopupilar. Para estes pacientes sugere pontos de aplicação, variando de
um a três, na região medial da fronte. Quando utilizam três pontos formam-se um
triângulo ao contrário (BRAZ; SAKUMA, 2010).
Padrão lateral
É o tipo menos frequente, as rugas horizontais apresentam-se nas laterais da fronte,
a maioria após a linha mediopupilar. Geralmente apresentam sobrancelhas
arqueadas diferentes das demais. Para esses pacientes sugerimos pontos de
aplicação nas regiões laterais, com doses baixas, para não comprometer o
movimento da cauda da sobrancelha,muitas vezes não é necessário pontos na região
central (BRAZ; SAKUMA, 2010).
Glabela
Normalmente esta é a primeira região a ser
tratada com a toxina botulínica. O paciente
deve fazer a contração dos músculos
corrugador e prócero, fazendo uma feição
enfurecida, por exemplo.
O objetivo é reduzir as linhas verticais
proporcionadas pelos músculos
corrugadores e as linhas horizontais
originadas pelo músculo prócero. As
possíveis complicações são: ptose
palpebral e alargamento entre as
sobrancelhas. A injeção deve ser feita
profundamente, sem contato com o
periósteo (DE MAIO, 2011; AVRAM
et al, 2008).
Orbicular (pés de galinha e pálpebra inferior)
O paciente deve fazer a contração do orbicular dos olhos, sorrindo por exemplo.
Estas rugas são estáticas e dinâmicas localizando na parte lateral da pálpebra
inferior.
São injetados superficialmente. A injeção na pálpebra inferior deve ser feita com
cautela para evitar resultados indesejáveis, como ressecamento ocular, lagoftalmo
(incapacidade total ou parcial da pálpebra fechar) e aparecimento de bolsas
palpebrais.
As complicações podem ser: equimoses e hematomas (DE MAIO, 2011; AVRAM et al,
2008).
A avaliação clínica é primordial para o sucesso do tratamento, desse modo, o exame
da função da musculatura facial é feito pela observação do paciente em repouso,
com verificação do tônus muscular, da simetria, de contrações e espasmos
musculares e das linhas e expressão facial, incluindo sulco nasogeniano. A função
motora também é testada. Deve solicitar ao paciente que eleve os supercílios, feche
os olhos firmemente, mostre os dentes, contraia os lábios entre outras
expressões/mímicas (DE MAIO, 2011).
Conforme o paciente realizar as mímicas citadas acima e as linhas de expressão
aparecer, com um lápis de maquiagem branco, por exemplo, o profissional irá
demarcar a área que será aplicada a toxina fazendo pontos entre as linhas que
surgirem. Estes pontos devem ser feitos em locais precisos para que no ocorra ptose,
como já comentado em capítulos anteriores (DE MAIO, 2011; AVRAM et al, 2008).
Pacientes com esclerose lateral amioatrófica, Miastenia gravis, Esclerose múltipla,
e Síndrome de Eaton Lambert todas estas patologias apresentam transmissão
neuromuscular que podem se agravar em contato com a toxina botulínica (DE MAIO,
2011). Pacientes que apresentam hipersensibilidade ou alergia à classe de toxina
botulínica ou seus incipientes (DE MAIO, 2011).
Interações medicamentosas, algumas substâncias como: aminoglicosídeos,
ciclosporinas, D-penicililamida, quinidina, sulfato de magnésio, lincosamidas e
aminoquinolonas podem interferir na transmissão neuromuscular ou neuroglandular
se associadas com a toxina botulínica (DE MAIO, 2011; AVRAM et al, 2008).
Além disso, o profissional deve ter cuidado com pacientes dismórficos, pois esses são
excessivamente preocupados com defeitos reais ou imaginários. Desse modo, cabe
ao profissional que irá realizar a aplicação esclarecer todos os possíveis resultados do
procedimento, ainda mais quando sabe que o mesmo não será atingido (DE MAIO,
2011).
Até o presente momento não foram publicados dados confiáveis sobre efeitos
teratogênicos da toxina botulínica em humanos, mesmo assim devemos evitar
tratamentos com mulheres grávidas, lactantes ou pacientes em tratamentos
oncológicos (DE MAIO, 2011; AVRAM et al, 2008).
Equimoses
Os lugares mais comuns do ocorrer são na região frontal e na região periobicular.
Para evitarmos esse evento logo após a aplicação pode-se colocar uma compressa
gelada no local fazendo pressão. Além disso, o paciente pode ser orientado a
suspender o uso de anti-inflamatório não hormonal, alfa-tocoferol e Ginkgo biloba 10
dias antes da aplicação (FILHO; PECORA, 2012).
Cefaleia
A toxina botulínica pode induzir cefaleia em alguns casos, principalmente quando
aplicado na região frontal, com etiologia desconhecida, podendo durar até quatro
semanas sendo necessário a administração de analgésicos(FILHO; PECORA, 2012).
Muscular
A toxina botulínica em excesso pode acarretar em perda de expressão facial, paralisia
muscular incompleta, paralisia de músculos inadequados por dispersão da toxina
para grupos musculares indesejados (FILHO; PECORA, 2012).
Ptose palpebral
Pode ocorrer dispersão da toxina botulínica por meio forame orbital, com
acometimentodo músculo levantador da pálpebra superior, levando ao
aparecimento de ptose palpebralentre 2 a 10 dias. Para evitar essa complicação
deve-se respeitar a distância de 1 cm da margem óssea orbital superior, assim como
evitar a injeção muito baixa na lateral do nariz, com dispersão da toxina por meio do
septo orbital e acometimento do músculo levantados da pálpebra superior. Esse
evento geralmente desaparece por volta de um mês. O que pode melhorar e
antecipar o estímulo da musculatura é carboxiterapia, eletroestimulação no local da
ptose. Colírio de Tartarato de Brimonidina 0,2%, e agonista alfa-adrenérgico, que
estimula o músculo Müller também ajuda (1 gota no olho acometido a cada 8 horas)
(FILHO; PECORA, 2012).
Ptose de sobrancelha
Ocorre geralmente com altas doses nos pontos da região frontal. Nessa região a
aplicação da toxina botulínica deve ser de 2,5 cm acima da sobrancelha, mantendo
sempre algumaativida de do músculo frontal diminuindo o aspecto de congelamento,
lembrando queos pontos devem ser sempre entre as linhas hemipupilares (FILHO;
PECORA, 2012).
Sinal Mefisto
Quando o paciente apresenta a sobrancelha com aspecto demoníaco. A correção
desse evento indesejado se faz com aplicação posterior de 1 ou 2 U de toxina
botulínica (Botox®) nas fibras laterais da região frontal (FILHO; PECORA, 2012).
Bunny Lines
Consiste na intensificação ou aparecimento de linhas nasais após a aplicação de
toxina botulínica tipo A na glabela, evidenciada no sorriso. Pode ser corrigida
aplicando 2 UI de Botox® de cada lado da lateral do nariz, no músculo nasal. No
entanto, deve ter atençãonessa aplicação, o ideal é aplicar acima da linha nasofacial,
evitando o acometimentodo músculo levantador do lábio superior e da asa nasal,
com consequente ptose labial
(FILHO; PECORA, 2012).
Biomédica Esteta (Brasil)
Pós graduada em Estética Avançada (Brasil)
Especialista em Procedimentos
Minimamente Invasivos Fresh
Frozen Cadaver MPPIS (USA)
Cosmiatra e Cosmetóloga (Peru)
Expert em Dermocosmética (Itália)
Neurocosmética (Espanha)
Docente de Pós Graduação Saúde Estética
Palestrante e Speaker Internacional
Científica
Coautora de 5 livros científicos
Criadora do Conceito Doutoras da Beleza®
Criadora da Plataforma Pressurizada
+ 4.000 Alunos formados
Membro da Sociedade Brasileira de
Biomedicina Estética.