Amenorreia secundaria

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AMENORRÉIA SECUNDÁRIA:
Definição: ausência da menstruação em um período igual ou superior a 3 ciclos consecutivos, em mulheres que já tiveram anteriormente pelo menos 1 ciclo espontâneo. 
· É um sintoma -> procurar um diagnóstico -> buscar uma causa -> tratamento. 
· Incidência 5%. 
· Fatores: ambientais, nutricionais, comportamentais. 
· Doenças sistêmicas e crônicas. 
Causas: 
· Sistema nervoso central 35%
· Hipófise 19%
· Ovário 40%
· Útero e trato genital inferior 5%
· Outras 1%
Sistema nervoso central: 
· Tumores hipotalâmicos e lesões infiltrativas: podem destruir ou inibir a atividade dos neurônios que modulam a liberação de GnRH. 
· Psicogênicas: anorexia nervosa, pseudociese, amenorreia pós-pílula, hiperprolactinemia funcional, amenorreia do atleta. 
Sistema nervoso central – desordens funcionais: 
· Distúrbios autolimitados 
· Alterações no padrão de secreção de GnRH, sem repercussão nos níveis de gonadotrofinas 
· Atividade física intensa (atletas competidoras – balé, ginástica, atletismo, natação): aumento de beta endorfinas a nível cerebral -> alteram o padrão pulsátil de liberação de GnRH.
Sistema nervoso central - distúrbios alimentares: 
· Desequilíbrios entre os hormônios que regulam o centro da fome no hipotálamo. 
· A leptina é um peptídeo sintetizado principalmente no tecido adiposo -> função de alterar a sensação de saciedade através da inibição da secreção do neuropeptídio Y (orexígeno). 
· A leptina atua tanto no hipotálamo como na glândula hipófise influenciando a secreção dos hormônios LH e FSH. 
· Associado aos níveis de catecolaminas e cortisol -> mudança no padrão pulsátil do GnRH -> anovulação (espaço grande entre os ciclos menstruais). 
Sistema nervoso central - pseudociese: 
· Gravidez imaginária: rara, acomete principalmente indivíduos com distúrbio psiquiátrico. 
· Fisiopatologia não esclarecida -> sugere que na presença de desordens psiquiátricas ocorra aumento de noraepinefrina que determina alteração na frequência de pulso do GnRH, na secreção de prolactina e do hormônio do crescimento. 
· Abdome distende. Surgem padrões variados de secreção de gonadotrofinas, que associado a hiperprolactinemia determinam o aparecimento da amenorreia/galactorréia. Importância do exame físico abdominal. 
Hipofisárias: 
· Síndrome da sela túrcica vazia pós-cirurgia, irradiação ou tratamento medicamentoso. 
· Tumores funcionantes e secretores de hormônios (GH, TSH, ACTH e prolactina). 
· Craniofaringeomas. Tumor que altera secreção de LH e FSH. 
· Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária): sangramento importante pós-parto. 4° período de Greenberg onde as principais intercorrências podem acontecer. Vasoconstrição hipotálamo-hipofisária -> isquemia -> necrose. 
Ovarinas: 
· SOP
· Falência ovariana prematura: não tem maturação folicular e produção hormonal. 
· Síndrome do corpo lúteo persistente: corpo lúteo não involui. 
· Tumores ovarianos produtores de androgênio 
Útero e Trato genital inferior: 
· Síndrome de Ashman: colabamento das paredes uterinas pós-curetagens. Cinéquias intrauterinas. 
· Endometrite tuberculosa 
· Substâncias cáusticas na vagina ou útero. “Curativo” Antigamente usado para colabar as paredes e impedia gravidez. 
· Cirurgias prévias e radioterapia no trato genital inferior
Outros fatores: 
· Alterações da suprarrenal 
· DM
· Iatrogênicas 
· Moléstias consumptivas 
· Hepatopatias e nefropatias 
· Quimioterapia 
· Radioterapia, choques elétricos. 
DIAGNÓSTICO:
ANAMNESE: 
· Uso de medicamentos e drogas
· Antecedentes de abortamentos ou sangramento intenso pós-parto / curetagem uterina (síndrome de Asher)
· Secreção mamária espontânea
· Sintomas climatéricos precoces (secura vaginal, fogachos, alterações do sono, mudanças de humor)
· História menstrual: como é o padrão? 
· Sinais de hiperandrogenismo 
· Antecedentes de tratamentos cirúrgicos, quimioterapias e radioterápicos. 
· Doenças crônicas (ex: tuberculose)
Exame físico: 
· Peso, altura e IMC menor que 17
· Obesidade mórbida, anorexia nervosa. 
· Acantose nigricans – forte indicador de intolerância à glicose. Hiperpigmentação das regiões de dobras (hiperacantose e hiperpigmentação). 
· Estrias, acnes e pilificação aumentada. 
· Síndrome de Cushing
· Sinais de virilização: alopecia, pilificação excessiva, alteração de voz... Indicação de tumores de ovário ou suprarrenal
Exame ginecológico. 
· Observar presença de expressão mamária. 
· Trofismo vaginal: seca (falência ovariana prematura) 
· Exame especular: verificar permeabilidade vaginal. 
· Histerometria. 
Roteiro diagnóstico: 
· Excluir gravidez sempre! 
· Dosagem de TSH e prolactina 
· Hipotireoidismo (TSH aumentado ) muito relacionados com amenorreia por hiposecreção de FSH. TSH e FSH têm conformações moleculares semelhantes, fazendo com que o aumento de TSH iniba a secreção de FSH. 
· PRL elevada: hiperprolactinemia (Estímulo local pode produzir leite) Tratamento específico. Pode ocorrer por causas medicamentosas ou tumores. 
· Galactorreia, cefaleia, distúrbios visuais – hemianopsia bitemporal por compressão do nervo óptico. 
· 3 moléculas diferentes: 
· Little não tem efeito biológico. 
· Macro também não. 
· Se não há clínica, pesquisar macroprolactinemia -> não é causa de amenorreia. 
· PRL: bloqueia a liberação de estrogênio. Mulher que está amamentando bloqueia o eixo e não menstrua.
· Tratamento: 
· Cabergolina -> diminui PRL em até 10 a 15 dias. 
· Cirurgia trans esfenoidal. Retirada do tumor produtor de prolactina. 
· Prolactina normal e TSH normal -> teste da progesterona para ver se há estrogênio circulante. 
TEMPO 1: Prescrever acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona VO 10 mg/dia por 10 dias
· Positivo: (menstruação ocorreu) 
· Não há oclusão do útero, cavidade está livre. 
· Não há obstrução de fluxo
· Endométrio responsivo a estimulação hormonal 
· Há certo funcionamento gonadal, mas não há ovulação. 
· Integridade de HHO. A informação chega até o ovário. 
· ANOVULAÇÂO NORMOGONADOTRÒFICA. 
· Se negativo (se mantém em amenorreia): tempo 2
· Obstrução das vias de drenagem 
· Gestação (repetir BHCG)
· Endométrio sem resposta: ausência de atividade estrogênica 
· Avaliação de outro mecanismo: tempo 2. 
TEMPO 2: Dou estrogênio e progesterona. Estrogênio conjugado equino 1,25 mg/dia ou estradiol 1 a 2 mg/dia por 21 dias + acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona 10 mg nos últimos 7 dias. 
· Positivo: menstruação ocorreu 
· Não há estrogênio circulante em níveis suficientes para estimular o endométrio
· Útero não colabado 
· Causa ovariana: estímulo gonadotrófico normal, mas sem manifestação da gônada. Ovário não responde. 
· Falta de estímulo ovariano apropriado = alteração central (problema no eixo HHO). Não tinha estrogênio atuando sobre o endométrio. 
· Negativo: não ocorreu a menstruação (amenorreia)
· Causa canalicular -> seguir para o próximo tempo. Causa canalicular. 
· Obstrução das vias de drenagem. Síndrome de Ashman, estenose cervical, miomas ou pólipos obstrutivos. 
· Gestação (repetir ß-HCG)
· Endométrio sem resposta = ausência de atividade estrogênica. Endométrio refratário. 
· Causas: Síndrome de Asherman, estenose cervical, mioma ou pólipos. 
· Tempo 3. 
TEMPO 3: 
· Aplicação de gonadotrofinas exógenas - FSH e LH. Estimula o ovário a produzir estrógeno e progesterona 
· Observar a resposta ovariana: dosagem de estrogênio 
· Modificações do muco cervical, endométrio e células vaginais. 
· Na resposta positiva pode haver perda sanguínea. 
OU
· Dosagem de gonadotrofinas circulantes: FSH e LH: 
· FSH e LH aumentado: insuficiência funcional dos ovários -> Hipogonadismo Hipergonadotrófico. 
· FSH e LH diminuídos: disfunção hipotálamo-hipofisário -> Hipogonadismo Hipogonadotrófico
· Tempo 4. 
TEMPO 4: 
· Aplicação de GnRH ou seu análogo agonista: 1 mg de acetato de buserelina ou leuprolida SC (alto custo, usualmente não fazemos esse teste). -> Determina rápida liberação de FSH e LH
· Positivo: problema no sistema córtico, límbico ou hipotalâmico. Hipotálamo não está mandando o FSH
· Negativo:problema na hipófise
OU
· Megateste: Aplicação de insulina -> aumenta o GH, ACTH e prolactina. Diferencia o comprometimento hipotalâmico do hipofisário. 
Tratamento: Depende da causa:
· Síndrome de Asherman: tirar as traves fibrosas, dilatação cervical, curetagem, histeroscopia, colocação de DIU de cobre para não colabamento da parede e reposição estrogênica. Fazer ciclos artificiais por 6 meses. 
· Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária): terapia hormonal
· Síndrome da sela túrcica vazia: terapia hormonal 
· Distúrbios alimentares, obesidade e anorexia: atenção psicológica associada. 
· Tumores do SNC: tratamento cirúrgico, radio ou quimioterapias
· Amenorreia pós-pílula: hormonioterapia estro-progestativa ou uso de Clomifeno. Acontece um bloqueio hipotalâmico 
· SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos ou Micropolicísticos): tratamento multifatorial. Doença metabólica. 
· FOP (Falência Ovariana Prematura) ou IOP (Insuficiência Ovariana Prematura): terapia hormonal
· Anovulação crônica com desejo de gravidez: indução da gestação 
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