6 Amenorreia e síndrome dos ovários policísticos (SOP)

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<p>11/09/2024 – Ginecologia 4</p><p>AMENORREIA E SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS</p><p>AULAS ESPECIAIS – Climatério e Infertilidade</p><p>AMENORREIA</p><p>CLASSIFICAÇÃO:</p><p>PRIMÁRIA: Não houve menstruação</p><p>· 13 anos sem menstruação + ausência de desenvolvimento sexual 2º</p><p>· Alguns autores citam 14 anos</p><p>· 15 anos sem menstruação + presença de desenvolvimento sexual 2º</p><p>· Alguns autores citam 16 anos</p><p>SECUNDÁRIA: Já houve menstruação</p><p>· Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses</p><p>AMENORREIA SECUNDÁRIA</p><p>INVESTIGAÇÃO:</p><p>1) Excluir gestação → Beta HCG</p><p>2) Dosar TSH e Prolactina</p><p>· Hipotireoidismo</p><p>· Tratar a tireoide primeiro, pois pode levar a hiperprolactinemia</p><p>· Hiperprolactinemia</p><p>· Causas:</p><p>· Medicamentos</p><p>· Antagonista dopaminérgicos:</p><p>· Metoclopramida</p><p>· Neurolépticos</p><p>· Tricíclicos</p><p>· Ranitidina</p><p>· ACO</p><p>· etc</p><p>· Prolactinoma</p><p>· CLÍNICA:</p><p>· Sintomas SNC (cefaleia, diplopia etc.)</p><p>· DIAG:</p><p>· Prolactina > 100</p><p>· Solicitar RM</p><p>· TRATAMENTO:</p><p>· Inicial: clínico</p><p>· Agonistas dopaminérgicos: Cabergolina ou Bromocriptina</p><p>· Outros</p><p>· Gestação</p><p>· Lactação</p><p>· Estimulação</p><p>· Lesão torácica</p><p>· Insuficiência renal</p><p>· Cirrose hepática</p><p>· Síndrome de Cushing</p><p>3) Teste da progesterona</p><p>· Medroxiprogesterona 10 mg por 5 a 10 dias</p><p>· Ver se aparece ou não fluxo menstrual</p><p>· Houve sangramento → “Era falta de progesterona”</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Anovulação (Ex.: SOP)</p><p>· Sem sangramento</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Baixo estrogênio</p><p>· Lesão de endométrio</p><p>· Obstrução de fluxo</p><p>· CONDUTA:</p><p>· Prosseguir investigação</p><p>4) Teste do estrogênio (+ progesterona)</p><p>· Estrogênio (21 dias) + Progesterona (acrescentada nos últimos 5 dias da progesterona) → “Simula o ciclo”</p><p>· Houve sangramento</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Ovariana</p><p>· Central</p><p>· CONDUTA:</p><p>· Prosseguir investigação</p><p>· Sem sangramento</p><p>· CAUSAS: Anatômicas</p><p>· Uterovaginais (Causa de compartimento 1)</p><p>· Síndrome de Ashermen</p><p>· Lesão endometrial prévia (trauma, curetagem etc.)</p><p>· DIAG e TRATAMENTO: Histeroscopia</p><p>· Hiperplasia adrenal congênita ♥♥</p><p>· CRIANÇA: Amenorreia primária</p><p>· Forma precoce: síndrome perdedora de sal (grave)</p><p>· Genitália ambígua na mulher (maior causa) → Pode levar a obstrução de fluxo menstrual</p><p>· Pseudo-hermafroditismo feminino (masculinização de genitália externa)</p><p>· Deficiência da 21-hidroxilase</p><p>· Aumento de 17-OH-progesterona e androgênio</p><p>· ADULTOS: Amenorreia secundária</p><p>· Hiperandrogenismo e anovulação crônica</p><p>· DIAG DIF: SOP</p><p>5) Dosagem de FSH</p><p>· Causa OVARIANA x CENTRAL</p><p>· FSH alto (> 20)</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Ovarianas (Causa de compartimento 2)</p><p>· Insuficiência ovariana prematura (< 40 anos)</p><p>· FSH > 25 confirmada após 4 semanas</p><p>· ETIOLOGIAS:</p><p>· Idiopática, irradiação, quimioterapia, doenças autoimunes, infecções, Síndrome de Savage</p><p>Síndrome de Savage:</p><p>- resistência do folículo às gonadotrofinas (Amenorreia 1ª ou 2ª)</p><p>- DIAGNÓSTICO:</p><p>- Biópsia (não se faz na prática)</p><p>- TRATAMENTO: Terapia hormonal</p><p>· FSH baixo (< 5)</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Hipófise (Causa de compartimento 3)</p><p>· Hipotálamo (Causa de compartimento 4)</p><p>· CONDUTA:</p><p>· Prosseguir investigação</p><p>6) Teste do GnRH (ou fazer RM)</p><p>· Administra GnRH e dosa gonadotrofinas</p><p>· Se houver elevação de LH e FSH</p><p>· O problema é o hipotálamo</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Tumores → Prolactinoma</p><p>· Síndrome de Sheehan</p><p>· Necrose hipofisária devido a hemorragia puerperal</p><p>· Também pode haver agalactia (não ter leite no puerpério)</p><p>· Se não houver aumento de LH e FSH</p><p>· O problema é a hipófise</p><p>· CAUSAS:</p><p>· Tumores → Craniofaringiomas</p><p>· Estresse, anorexia, exercícios extenuantes (atleta de alta performance)</p><p>AMNORREIA PRIMÁRIA</p><p>EXAME FÍSICO:</p><p>· Estigmas de Turner</p><p>· Hímen imperfurado</p><p>CARACTERES SEXUAIS 2º PRESENTES? → Telarca e Pubarca</p><p>· NÃO</p><p>· LH e FSH aumentados</p><p>· Solicitar cariótipo</p><p>· Ex.: Turner</p><p>Síndrome de Turner</p><p>- Cariótipo 45X0 (+ comum) → Pode haver uma disgenesia mista: 45X0/ 46XX</p><p>- É a disgenesia gonadal mais comum (não há folículo no ovário)</p><p>- CLÍNICA:</p><p>- Pescoço alado, tórax em escudo, mamilos afastados, baixa estatura</p><p>- DIAG DIFERENCIAL:</p><p>- Síndrome de Swyer (disgenesia com Y)</p><p>→ 46XY com testículo fibrosado</p><p>→ Genitália interna e externa feminina (tem útero e vagina normais)</p><p>· LH e FSH diminuídos</p><p>· Teste do GnRH ou RM</p><p>· Ex.: Síndrome de Kallman (amenorreia primária + anosmia)</p><p>· SIM</p><p>· Avaliação urogenital</p><p>· Ex.: Rokitansky; Morris; Hímen perfurado</p><p>Rokitansky</p><p>- Agenesia mülleriana</p><p>- 46XX e ovário (não tem útero e parte superior da vagina) → Apenas genitália externa feminina</p><p>- CLÍNICA:</p><p>- Amenorreia primária</p><p>- Com caracteres sexuais 2º</p><p>- Sem útero</p><p>- Dispareunia</p><p>- Vagina curta e pilificação normal</p><p>Morris (SIAC)</p><p>- 46XY e testículo funcionante e produtor de testosterona → Porém, receptores androgênicos pouco funcionantes</p><p>- CLÍNICA:</p><p>- Amenorreia 1ª</p><p>- Mama pequena (aromatização periférica)</p><p>- Sem útero</p><p>- Vagina curta, mas sem pilificação ♥</p><p>SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)</p><p>- Afeta 5 a 10% das mulheres</p><p>- Anovulação crônica hiperandrogênica</p><p>- Complicações: DM, HAS, IAM, infertilidade, abortamento, CA endométrio</p><p>FISIOPATOLOGIA:</p><p>RESISTÊNCIA INSULÍNICA Globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG) Estrogênio e Androgênio HIPERANDROGENISMO e ANOVULAÇÃO</p><p>CLÍNICA:</p><p>· Resistência insulínica → Acantose nigrans</p><p>· Hiperandrogenismo → Acne, alopecia, hirsutismo</p><p>· Escala de Ferriman ≥ 8 (dependendo da origem do pct, varia)</p><p>· Anovulação → Irregularidade menstrual e infertilidade</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>· Excluir outras doenças:</p><p>· TSH, Prolactina, 17-OH-progesterona, SDHEA, cortisol</p><p>· SOP: ♥</p><p>· SHBG baixa</p><p>· FSH baixo ou normal</p><p>· LH alto</p><p>· OBS.:</p><p>· Testosterona > 200 → Avaliar tumor virilizante</p><p>· SDHEA > 700 → Avaliar tumor de adrenal</p><p>· TOTG 75g e perfil lipídico</p><p>DIAGNÓSTICO: Critérios de Rotherdam (≥ 2 de 3 critérios)</p><p>· USG: Ovários policísticos OU Dosagem de hormônio antimülleriano</p><p>· ≥ 12 folículos com 2 a 9 mm OU</p><p>· Ovário com volume ≥ 10 cm3 OU</p><p>· ≥ 10 folículos com 2 a 9 mm por corte transversal</p><p>· Oligo ou anovulação</p><p>· Hiperandrogenismo</p><p>GUIDELINE 2023: Acrescentou: ___</p><p>OBS.:</p><p>· USG não é bom para definir SOP em adolescente → tem que ter oligo ou anovulação (cuidado com irregularidade fisiológica do início da vida reprodutiva) + Hiperandrogenismo</p><p>· Não usar HAM em adolescente</p><p>** Sempre solicitar TOTG 75g e perfil lipídico</p><p>FENÓTIPOS DE SOP:</p><p>A. Tem os 3 critérios</p><p>B. Sem alteração USG</p><p>C. Sem anovulação</p><p>D. Sem Hiperandrogenismo</p><p>TRATAMENTO:</p><p>· Mudança de estilo de vida (dieta, exercício físico e perda de peso)</p><p>· Se não perder peso com MEV → Avaliar metformina</p><p>· Desejo de gravidez agora:</p><p>· NÃO</p><p>· ACO ou progesterona (oral ou DIU)</p><p>· Ex.: Drosperinona e ciproterona</p><p>· + Cosméticos (ex.: laser)</p><p>· + Avaliar anti-androgêmicos</p><p>· Ex.: espironolactona</p><p>· SIM</p><p>· Clomifeno (associado ou não à metformina)</p><p>· ATENÇÃO: alguns consensos 2023: Letrozol (1ª linha) – Inibidor de aromatose</p><p>** Inositol: Sensibilizador de ação insulínica (não há muitos trabalhos quanto a indução de ovulação)</p><p>image1.png</p>