Parte 3

Prévia do material em texto

Introdução à causalidade 
em epidemiologia (parte 3)
Fernando Pires Hartwig
Inferência causal
Inferência causal
• Processo através do qual julga-se se uma associação se refere a um efeito causal.
➢Avalia-se o número e qualidade de estudos no assunto, possíveis explicações alternativas para os resultados, etc...
➢Processo sujeito a erro → determinar causalidade com 100% de certeza requer conhecer o que teria acontecido caso 
a realidade tivesse sido diferente!
• Para auxiliar neste processo, podem ser utilizados os critérios de Hill:
➢Nove princípios propostos pelo epidemiologista Sir Bradford Hill em 1965.
➢A ideia é que cada princípio atingido aumenta a plausibilidade de que exista um efeito causal.
➢Porém, não são regras, apenas princípios gerais!
o Cumprir os critérios não prova causalidade.
o Deixar de cumprir um ou mais critérios não necessariamente exclui causalidade.
Critérios de Hill
• Temporalidade
• Força da associação
• Consistência
• Gradiente biológico (dose-resposta)
• Plausibilidade biológica 
• Coerência
• Especificidade
• Evidência experimental
• Analogia
Temporalidade
• Princípio: uma causa sempre precede sua consequência.
• Único critério de Hill que é essencial.
➢É possível uma ação hoje mudar algo que aconteceu ontem?
• Alguns exemplos:
➢Girar a chave faz o carro ligar.
➢Adianta colocar o capacete depois de sofrer o acidente?
Temporalidade
• Cumprir o critério de temporalidade é necessário para investigar causalidade.
• Por exemplo: vamos supor que queremos estudar o efeito causal do sedentarismo (possível 
causa) sobre a obesidade (possível consequência).
Estudo Obesidade Sedentarismo
A 30 anos 30 anos
B 20 anos 30 anos
C 30 anos 20 anos
Em qual estudo garantimos 
que o critério de 
temporalidade é cumprido?
Força de associação
• Princípio: quanto mais forte a associação, maior a plausibilidade de que
exista um efeito causal.
➢ Em geral, associações fortes são mais “convincentes”. 
• Porém:
➢ Associações fracas não excluem relações causais.
➢ Associações fortes por si só não garantem causalidade.
Força de associação
• Em qual dos sexos o critério de força de associação é melhor cumprido?
➢Ou seja, em qual dos sexos a associação é mais forte?
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Homens Mulheres
1 (mais pobres) 2 3 (mais ricos)
Exemplo hipotético: média de altura na fase adulta conforme posição socioeconômica ao nascer
Consistência
• Princípio: observar uma associação em várias populações e circunstâncias diferentes aumenta 
a plausibilidade de que exista um efeito causal.
• Ausência não exclui relação causal!
• Efeitos causais podem variar entre contextos.
➢ Por exemplo, o efeito de fornecer auxílio financeiro 
sobre a situação de saúde infantil provavelmente é 
maior em famílias pobres do que em famílias ricas, 
pois nas primeiras o benefício terá um peso relativo 
maior no orçamento familiar.
➢ Lógica de programas de transferência condicional de 
renda, como o Bolsa Família.
• Presença não garante relação causal!
• Diferentes estudos podem ser afetados pelas 
mesmas fontes de viés, produzindo 
consistência artificial!
Consistência (exemplos hipotéticos)
Pobreza e 
depressão
0
10
20
30
40
50
Brasil Inglaterra
%
 D
ep
re
ss
ão
1 (mais pobres) 2 3 (mais ricos)
Pobreza e 
obesidade
0
10
20
30
40
50
Brasil Inglaterra
%
 O
b
es
id
ad
e
1 (mais pobres) 2 3 (mais ricos)
Gradiente biológico (dose-resposta)
•Princípio: se a possível consequência sempre aumenta (ou sempre diminui) quanto mais a 
possível causa aumenta, é maior a plausibilidade de que exista um efeito causal.
Exemplo de gradiente biológico:
quanto mais fumo, maior a 
ocorrência de câncer de pulmão.
Gradiente biológico (dose-resposta)
• Nem toda relação causal apresenta gradiente biológico!
M
o
rt
al
id
ad
e
Subnutridos
Eutróficos
Sobrepeso
Obesos
Índice de massa corporal (IMC)
Para diminuir o risco de mortalidade, precisamos:
• Aumentar o IMC dos subnutridos.
• Diminuir o IMC dos obesos.
E não é que faz sentido? ☺
Plausibilidade biológica
• Princípio: a existência de mecanismos biológicos que possivelmente expliquem a associação 
aumenta a plausibilidade que exista uma relação causal.
• Em geral, relaciona-se com a existência de possíveis mecanismos.
• Não comprova nem contraria causalidade:
➢ A simples existência de um mecanismo plausível não significa que não existam fontes de viés.
➢ É possível bolar uma explicação para quase qualquer resultado...
➢ O desconhecimento de mecanismos pode ser devido simplesmente ao assunto em questão ser pouco 
estudado!
Plausibilidade biológica
Exemplo
•Em um estudo, observou-se associação entre obesidade e infarto agudo do miocárdio (IAM).
•Considerando que:
• É sabido que ↑obesidade →↑pressão arterial.
• É sabido que ↑pressão arterial →↑IAM.
•Seria plausível que a associação entre obesidade e IAM se deve ao seguinte mecanismo:
Obesidade
Pressão 
arterial
IAM
Coerência
• Princípio: a plausibilidade de que exista um efeito causal é maior caso não exista conflito entre 
a associação encontrada e o conhecimento sobre a história natural e a biologia da doença.
➢Ou seja, resultados que não divergem dos conhecimentos já existentes são considerados mais plausíveis.
• Normalmente relacionado com achados de tendências temporais e geográficas.
• Não comprova nem contraria causalidade:
➢ A simples ausência de divergência com o conhecimento vigente não significa que não existam fontes de 
viés.
➢ O conhecimento disponível pode ser errado ou incompleto.
Especificidade
• Princípio: é mais plausível que uma associação seja causal caso a possível causa apresente 
associação apenas com uma possível consequência, e vice-versa.
• Critério pouco utilizado.
➢Pouco plausível à luz da teoria multicausal.
➢Por exemplo: sabe-se que obesidade tem um efeito causal sobre diabetes, infarto, alguns tipos de câncer, etc...
• Valia para teoria unicausal:
➢ Muitas doenças infecciosas são causadas por apenas um tipo de bactéria ou vírus.
Evidência experimental
• Princípio: associações demonstradas em estudos experimentais são mais plausíveis de 
corresponderem a efeitos causais do que associações demonstradas em estudos 
observacionais.
• Inviável no caso de exposições prejudiciais:
➢ Dificulta sua aplicação como critério para estabelecer causalidade
• Alguns autores dizem que não um é critério, mas um uma fonte de evidências (dentre as várias 
disponíveis) muito robusta.
Fumo vs. Câncer de pulmão
Analogia
• Princípio: associações análogas a relações de causa e efeito estabelecidas são mais plausíveis 
de corresponderem a relações de causa e efeito.
• Exemplo: talidomida e rubéola congênita → efeitos teratogênicos.
➢ Por analogia, poderíamos pensar que outras drogas ou infecções congênitas têm efeitos semelhantes.
• Problema: facilmente se consegue pensar em uma analogia para quase qualquer resultado.
➢ Logo, o critério tem pouca força.
Critérios de Hill
DESENHO/RESULTADOS DO ESTUDO
•Força de associação
•Gradiente biológico
•Temporalidade
•Evidência experimental
CONHECIMENTO PRÉVIO
•Consistência
•Plausibilidade biológica
•Coerência
•Especificidade
•Evidência experimental
•Analogia
Critérios de Hill
• Temporalidade é o único critério essencial.
• Especificidade, evidência experimental e analogia são pouco aceitos.
• Utilização destes critérios deve ser feita com cautela.
• Não existe “receita” nem métodos infalíveis.
➢ Inferência causal é uma questão de interpretação!