Proctologia

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Proctologia
Anatomia
Linha pectínea ou denteada: transição epitelial. Para cima é área de mucosa (tumor adenocarcinoma) e para baixo, pele (tumor epidermoide).
· Acima da linha pectínea: sem inervação sensorial, não sente dor. 
· Tem 2 plexos hemorroidários: hemorroida interna (acima da linha pectínea) e hemorroida externa (abaixo da linha pectínea). 
· Glândula de chiari: entre transição externa e interna. Produz muco para diminuir traumas no canal anal. Ela tem um ducto que perfura o musculo, que desemboca em cima da linha pectínea.
Hemorroida
Etiologias
· Constipação.
· Quanto mais tempo no vaso sentado, mais força você faz e mais chances de causar.
· Quando sentado: não permite drenagem local e aumento da pressão local, fazendo vaso se dilatar e causar prolapso do plexo hemorroidário interno para fora.
· Outra etiologia: hipertensão porta.
Quadro Clínico
Hemorroida interna:
· Plexo venoso interno ingurgita, invade o canal anal.
· Mucosa é frágil e se dilata.
· Na ectoscopia: observamos mucosa.
· Clínica sempre tem sangramento.
· Sangramento indolor + prolapso da mucosa.
· As vezes paciente pode se queixar de um incômodo.
· Aqui é por conta de varizes: hemorroida se dilata e sangra.
Hemorroida externa:
· Se aparece como um nódulo fora da linha pectínea.
· Ela é recoberta por pele (e não mucosa).
· Esse nódulo fica seco e endurecido.
· Dor perianal importante e mais difusa.
· Aqui paciente não tem sangramento.
· Aqui é por conta de trombose (e não varizes): é como se ela trombosasse e causasse dor.
Diagnóstico
· É clínico.
· Fazer junto a anuscopia (pode ser feito no centro cirúrgico com sedoanalgesia devido dor importante em alguns casos).
Tratamento
Hemorroida Interna: 
Primeira coisa a se perguntar: tem prolapso? Gravidade?
	Grau 
	Prolapso 
	Tratamento
	
Grau 1
	
Sem prolapso.
	Dieta para diminuir a constipação (laxativa) + melhor hidratação + mudanças de hábitos de vida.
	
Grau 2
	
Redução espontânea.
	Ligadura elástica (procedimento ambulatorial), não precisa de anestesia pois não dói. Faz a trombose do plexo pela ligadura de um elástico em sua origem.
Escleroterapia é a 2º opção.
	
Grau 3
	Redução manual (fazer uma forcinha).
	Também faz ligadura elástica. Se refratário, fazer a cirurgia (hemorroidectomia).
	
Grau 4
	
É irredutível.
	Hemorroidectomia (pode ser aberta ou fechada).
Ligadura elástica: 
· Contraindicações: se hemorroida externa associada ou se cirrose e hipertensão porta.
· Relativas: imunodepressão (QT, HIV, aids), coagulopatia, anticoagulante e antiagregante.
· Complicações: sangramento, dor, retenção urinária e sepse perinal.
Escleroterapia: 
· Quando não se pode usar a ligadura elástica (contraindicações) e o paciente tem recorrência. 
· Aqui injeta no cordão varicoso um agente esclerosante (NaCl 3%), gerando reação inflamatória que destrói tecido submucoso e prolapso.
Hemorroidetomia:
· Cirurgia aberta (Milligan-Morgan): tira mamilos hemorroidários e deixa aberto. Deixa aberto para drenar a ferida (ela é contaminada de todo jeito, devido fezes, com muitas chances de infeccionar, daí já deixa aberto para evitar).
· Cirurgia fechada (Ferguson): tira mamilos hemorroidários, mas depois fecha com sutura. Tem muito risco de infeccionar, daí teria que abrir pontos novamente. 
Complicações pós-operatórias: retenção urinaria, ITU, sangramentos, incontinência fecal e estenose cicatricial.
Hemorroida Externa: evitar papel higiênico.
· Se menos de 72 horas de hemorroida trombosada: anestesia local + excisão do trombo. Abre o hematoma e o retira lá de dentro. 
· Se maior que 72 horas de hemorroida trombosada: compressa morna na região anal (conhecida como banho de assento).
Se paciente com queixa de sangramento anal, mesmo com hemorroida interna visível, com mais de 70 anos, fazer colonoscopia antes, devido risco de câncer colorretal. 
Fissura Anal
É uma úlcera localizada na borda anal. Caracteriza por sangramento anal associado a dor importante.
· Papel higiênico é uma das principais causas de fissura, sempre lacera a região anal.
· Pensar tambem em doença de chron.
· Local mais comum: mediana em região posterior.
Fisiopatologia
Tem um ciclo vicioso:
· Tem a lesão local, junto com dor (normalmente pacientes se machucam com papel higiênico, principalmente em situações de diarreia).
· Com isso, dor estimula esfíncter anal e tem o aumento do seu tônus, a hipertonia, paciente evita ir ao banheiro ou assume posições.
· Aumento do tônus piora e causa isquemia local.
Quadro Clínico – Fissura Aguda
· Quadro agudo (menos que 6 semanas).
· Dor ao evacuar.
· Sangue presente no papel higiênico. 
· Essa lesão local fica avermelhada.
Tratamento da Fissura Aguda
· Medidas de higiene: evitar papel higiênico devido risco de piora da lesão e limpar, lavando com chuveirinho ou banho.
· Dieta laxativa com fibras.
· Uso tópico de pomadas:
· Para dor: lidocaína ou anestésicos locais.
· Para diminuir hipertonia: nitroglicerina e diltiazem (base de nitrato para relaxamento de musculo liso).
· Para diminuir isquemia e inflamação local: corticoide.
· Exemplo: policresuleno + cinchocaína (proctyl).
Quadro Clínico – Fissura Crônica
Tem uma tríade clássica:
· Plicoma.
· Papilite hipertrófica.
· Dor ao evacuar.
Outros sinais e sintomas clássicos: 
· Lesão mais esbranquiçada devido fibrose local.
· Tem uma fissura de mais de 6 semanas. 
Tratamento da Fissura Crônica
Ideal: esfincterotomia lateral interna.
· Aqui o esfíncter não relaxa mais, por isso, cortar o mesmo, seccionar algumas de suas fibras.
· Fazer corte de interno para externa (de dentro para fora – fibras internas estão mais duras).
· Pode ser realizada as cegas ou vizualizacao direta.
· Tem risco de incontinência fecal, por isso evitar em idosos e multíparas de parto normal.
Abcesso Anorretal
· É a infecção das glândulas de Chiari.
· Origem: todos originam na região interesfíncteriana (entre os 2 esfíncteres).
Normalmente esse abcesso tende a sair, devido estar em um local de alta pressão (entre 2 esfíncteres).
· O lugar mais comum é seguir para um caminho mais curto: seria pelo local perianal. 
· Diferenciar de hemorroida trombosada: espalhado, vermelho, não é delimitado, tem muita inflamação local e está flutuando.
· Pode também ir para cima, entrar na pelve, passa o musculo elevador do anus. É denominado de supraelevador.
· Outra forma, é esse abcesso perfurar o músculo isquiorretal e ir para região de nádegas. 
· Por fim, o abcesso pode ficar na região em que ele nasceu, de origem, interesfincteriano.
Quadro Clínico
· Dor importante perianal. 
· Ocorre abaulamento local.
· Sinais flogísticos locais.
Classificação
· Supraelevador (pelve).
· Isquiorretal (nádega).
· Interesfincteriano (origem).
· Perianal (mais comum).
Diagnóstico
· É clínico.
· Pode associar ou não ressonância magnética se dúvida (melhor exame para pelve).
Tratamento
· Fazer drenagem imediatamente. 
· Não pode esperar e fazer rapidamente, pois é um local de alto risco para esse abcesso se espalhar e causar sepe e até gangrena de fournier.
· Não fazer antibiótico, apenas se sepse (febre, repercussão sistêmica).
· Pacientes que drenaram esse abcesso, pode evoluir com fístula anorretal, principal complicação.
Fístula Anorretal
É a cronificação dos abcessos anorretais. 
Ocorre após o tratamento do abcesso, com o formato de um trajeto da origem do abcesso, até seu local de saída.
Classificação
Fístula simples:
· Orifício externo perto dos anus (significa trajeto curto), drenando para local mais comum de abcesso.
· São as fístulas interesfincterianas (45%) e as transesfincterianas 30% (que são os abcessos isquiorretais)(esta última pode ser complexa também se orifício for fora e longe do anus).
Fístula complexa:
· São as fístulas extras esfincterianas 5% (não furou o esfíncter) e as fístulas supra esfincteriana 25% (da pelve).
Regra de Goodsall-Salmon
· Todo abcesso em região posterior: tem a tendência de fistulizar curvilíneo.
· Todo abcesso em região anterior: tem a tendência de fistulizar retilíneo.· Abcessos maiores de 3 cm ou aqueles complexos, não obedece a essa regra.
Quadro Clínico
· Paciente tem dor.
· Não tem sinais flogísticos locais pois o abcesso já foi drenado.
· Secreção purulenta fica drenando para fora da fistula. Fica uma infecção se perpetuando alí.
Diagnóstico
· Ele é clínico.
· Pode fazer cintilografia com azul de metileno.
· Pode usar iodo e fazer exame contrastado junto.
· Pode usar um fio guia para ajudar na localização.
· Usar a regra de goodsall para estimar trajeto junto com RM.
Tratamento
Simples: 
· Fistulotomia ou fistulectomia (cortar ela no meio) com raquianestesia.
Complexa (afastada do anus, pegando esfíncter anal interno):
· Drenagem com sedenho/setton: passa guia do fio, mostrando fistula longa. Depois iremos pegar as 2 pontas do fio, passado todo dentro da fistula e amarrar para fora. Toda semana faz um aperto desse fio, fazendo a área acima desse fio ir cicatrizando até chegar na pele.
Câncer de Canal Anal
Câncer aqui é na epiderme, sendo do tipo epidermoide.
Fatores de Risco
· Tabagismo.
· HPV (entra na célula e muda o genoma).
· Imunodeficiência.
Quadro Clínico
· Nódulos indolores. 
· Eles incomodam e coça (prurido).
· Tem sangramentos.
Diagnóstico
Confirmação: biópsia inciosional. 
Estadiamento: linfonodos inguinais são as mais acometidas.
· Fazer uso de TC de tórax (avaliar implante metastático no pulmão) + TC de abdome (avaliar implante metastático no pulmão) + RM de pelve.
Tratamento
· A 1ª opção: radioquimioterapia exclusiva (nigro).
· Recidiva/refratário: cirurgia de Miles (tira todo o canal anal + 5 cm de reto final com colostomia para sempre).
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