cicatrização - tec cirurgica med

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AULA 02 CICATRIZAÇÃO Interferem no processo de cicatrização: Tabagismo, DPOC Aterosclerose Desnutrição Diabetes (atenuação da inflamação, má vascularização, glicosilação de proteínas) Corticoides Corpo estranho, infecção Evolução da espécie Regeneração: restituição tecidual idêntica ao original (ex.: fígado e epitélio em determinadas condições). Cicatrização:reparo com deposição de colágeno formando cicatriz, que mantém a integridade mas não restaura completamente a arquitetura/função originais. Manutenção da vida: a cicatrização é adaptativa-fecha - rapidamente a solução de continuidade para evitar perda de fluidos, infecção e instabilidade hemodinâmica. Conotações distintas (benefícios complicações): benefício = fechamento e resistência; complicações = deiscência, infecção, cicatriz inestética, retrações, hipertróficas/quelóides Cicatrizes em locais esféricos favorecem a estenose Diante disso -> possível bypass Crosta da ferida Ex. hemorroidas complicam com estenose anal Classificação Neutrófilos 24 horas Coágulos Primeira intenção Fechamento imediato com bordas aproximadas (suturas/ Mitose adesivos/grampos), sem perda tecidual significativa. Tecido de granulação Fibroblasto 3a7 dias Inflamação curta (24-48 h) devido ao baixo contaminante Novo capilar Macrófago e pequena área morta. Rápida epitelização (em 24-48 h já há "selagem" superficial). Colágeno inicial (III) substituído por colágeno I na remodelação. União fibrosa SemanasSegunda Intenção Ferida deixa-se aberta para granular, contrair e epitelizar; ocorre quando há perda tecidual, contaminação ou alto risco infeccioso. Granulação exuberante com angiogênese e intensa atividade de fibroblastos. Contração por miofibroblastos reduzindo diâmetro da ferida. Epitelização progride das bordas sobre leito granulado Tempo maior para fechar, risco de hipertrofia/retração e resultado estético inferior. Quando preferir: em contaminação importante, tecido desvitalizado, corpos estranhos ou perda tecidual que inviabiliza aproximação sem tensão. Contração da ferida Terceira Intenção Basicamente unir a primeira e segunda intenção Definição: adiar fechamento por 48-96 h (varia conforme cenário) para controle de contaminação/edema; depois realiza-se sutura. Indicações típicas: feridas traumáticas sujas, lacerações antigas, feridas com necrose após desbridamento inicial. Racional: permite reduzir carga bacteriana e otimizar tecido antes de aproximar bordas, equilibrando risco de infecção intenção) e estética/tempo (1ª intenção). Marco importante: 6 horas -> antes suturas, depois pensar -> possivelmente contamida Fisiologia da cicatrização Inflamatória (reativa): inicia-se imediatamente após a lesão tecidual e estende-se até 7° dia. primeiro evento a ocorrer é a hemostasia, devido tanto à vasoconstrição quanto à cascata de coagulação e ao agregamento plaquetário. As plaquetas também liberam fatores de crescimento e citocinas, que iniciam a resposta inflamatória. Nos dois primeiros dias, há predomínio de um infiltrado neutrofílico com o objetivo de fagocitar o tecido desvitalizado, prevenindo infecção; Monócitos/macrófagos aparecem na ferida 48-72h após a lesão, e são importantes para gerar fatores de crescimento necessários à produção de colágeno e matriz extracelular pelos fibroblastos e de novos vasos sanguíneos no local; Os linfócitos são as últimas células a chegar à ferida (por volta de 5-7 dias após a lesão), sendo responsáveis por diminuir o processo inflamatório vigenteProliferativa (regeneradora): Ocorre do 4° ao 21° dia. Caracteriza-se pela substituição da matriz de fibrina pelo tecido de granulação e epitelização. tecido de granulação é composto por três tipos celulares: fibroblastos, macrófagos e células endoteliais. Os fibroblastos produzem a matriz extracelular que preenche a ferida, formando uma "plataforma" para a migração dos queratinócitos; Os macrófagos continuam a produzir fatores de crescimento, como (Transforming Growth Factor-Beta), para induzir a proliferação, migração e deposição de colágeno pelos fibroblastos, além de estimular as células endoteliais a formar novos vasos sanguíneos por meio de angiogênese, a qual envolve o recrutamento de células progenitoras da medula óssea. Glicina, prolina e lisina são blocos estruturais do colágeno. Vitamina C, e são cofatores fundamentais para hidroxilação e cross- linking, determinando a qualidade da cicatriz. Extra Relação da fase Proliferativa com Diabetes Hiperglicemia crônica causa glicosilação não enzimática de proteínas, alterando a qualidade do colágeno (fibras menos funcionais, mais quebradiças) Microangiopatia diabética compromete a perfusão tecidual, reduzindo e nutrientes (inclusive ferro, cobre, vitamina C). Neutrófilos disfuncionais maior risco de infecção e resposta inflamatória ineficiente. Fibroblastos menos ativos produção diminuída de colágeno. Estresse oxidativo elevado atrapalha a estabilidade do colágeno Maturação (Remodelação): a mais longa e a menos compreendida das fases Estendendo-se do 21° dia até 1/1,5 ano após a lesão Consiste no processo de retração cicatricial, o qual depende da ação dos miofibroblastos e da remodelação do colágeno. colágeno tipo III (mais elástico), que é depositado na ferida pelos fibroblastos durante a fase proliferativa, é substituído pelo colágeno tipo I (responsável por promover força tênsil), por meio da ação de metaloproteinases secretadas por macrófagos, fibroblastos e células endoteliais. A força tênsil da ferida aumenta à substituição do tipo de colágeno Após 3 semanas do início da fase de remodelação, a ferida apresenta 20% da resistência da pele normal e, após 1 ano, poderá atingir, no máximo, 70%Maturation Proliferation Inflammation Relative Number of Cells Neutrophils Macrophages Fibroblasts Lymphocytes 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Days Postwounding Cicatriz hipertrófica e Queloide São caracterizados por proliferação anormal de fibroblastos, com deposição excessiva do colágeno na cicatriz e degradação insuficiente. Cicatriz hipertrófica: Lesão elevada, porém restrita à área da ferida; geralmente, regride com tempo (12 a 18 meses). Não tem relação com raça, porém pode aparecer mais facilmente em incisões que contrariam as linhas de força da pele. Histologicamente, é composta por colágeno tipo III disposto ordenadamente em feixes paralelos. Queloide: Lesão elevada que cresce além dos limites da ferida e não regride com o tempo. Tem caráter genético, sendo 15 vezes mais comum em negros. As áreas mais afetadas são esterno, membros superiores, tronco e pescoço. Pode surgir de qualquer agressão à pele e, às vezes, até mesmo sem um fator desencadeante. Histologicamente, é composta por colágenos tipo I e tipo III, organizados de forma aleatória.- Tratamento tratamento para a cicatriz hipertrófica geralmente se dá através de observação clínica, pois há tendência à regressão espontânea. Nos casos de cicatriz hipertrófica refratária e queloide, pode-se optar por alguns métodos de tratamento, como métodos compressivos de silicone, aplicação de corticoide intralesional em baixa dose, betaterapia e excisão cirúrgica. - Não existe nenhum tratamento padrão para os queloides. As terapias apresentam um grau moderado de resultados, com taxas significantes de recidivas. Para alcançar melhores resultados, é comum a combinação de técnicas terapêuticas adequadas, geralmente com pressão negativa.