Pré-Natal_

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PRÉ-NATAL 
P R O F . A N A S O U Z A , P R O F . M A R I N A A Y A B E
E P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O 
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Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 2OBSTETRICIA
PROF. ANA
SOUZA, 
PROF. MARINA 
AYABE E 
PROF. NATÁLIA 
CARVAHO 
APRESENTAÇÃO:
PARA COMEÇO DE CONVERSA
Você está prestes a iniciar o estudo de um dos temas mais 
importantes para a prática da obstetrícia e para sua prova: a 
assistência pré-natal. 
Apesar de, à primeira vista, parecer um tema corriqueiro, 
minha sugestão é que você faça essa leitura de forma 
bastante cuidadosa, buscando solidificar esses conhecimentos 
relativamente simples, mas fundamentais para sua prova de 
obstetrícia. 
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IMPORTÂNCIA DO TEMA
A engenharia reversa revela que cerca de 10% das questões de obstetrícia nas provas de Residência 
Médica são a respeito de assistência ao pré-natal, de acordo com o levantamento que a equipe de obstetrícia 
do Estratégia MED realizou das principais provas do país nos últimos anos. 
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Uma consideração bastante importante a respeito desse tema é que, geralmente, as provas de Residência Médica baseiam-se no 
protocolo de cuidados para assistência pré-natal proposto pelo Ministério da Saúde, porém é essencial que você conheça o protocolo 
assumido pelo serviço onde você está realizando a prova. Particularidades de cada um desses serviços podem influenciar na escolha 
correta da questão. Durante esta leitura, chamaremos sua atenção para as condutas diferentes de alguns serviços sempre que necessário.
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SUMÁRIO
1.0 PRÉ-NATAL 7
1.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 8
2.0 ANAMNESE OBSTÉTRICA 10
2.1 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 10
2.1.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 10
2.1.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA 11
2.1.3 PELA ALTURA UTERINA 13
2.2 DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 14
2.3 IDENTIFICAÇÃO 15
2.3.1 IDADE 15
2.3.2 ESCOLARIDADE 16
2.3.3 PROCEDÊNCIA 16
2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL 16
2.3.5 OCUPAÇÃO 16
2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES 17
2.5 ANTECEDENTES PESSOAIS 17
2.5.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 17
2.5.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ 22
2.5.3 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS 23
2.6 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 24
2.7 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 24
2.7.1 CLASSIFICAÇÃO EM NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARIDADE E ABORTOS ANTERIORES (G P A) 24
2.7.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES 25
2.8 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA 26
2.9 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO 27
2.9.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA 27
3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 30
3.1 PRESSÃO ARTERIAL 30
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3.2 PESO 31
3.2.1 CIRURGIA BARIÁTRICA: REPERCUSSÕES E CUIDADOS 32
3.3 MEMBROS INFERIORES 33
3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL 34
3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL 34
3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS 35
3.4.3 ALTURA UTERINA 38
3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 41
4.0 EXAMES COMPLEMENTARES 44
4.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS 45
4.1.1 HEMOGRAMA 45
4.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 46
4.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 47
4.1.2.2 “PEGADINHAS” 48
4.1.3 GLICEMIA DE JEJUM 49
4.1.4 TSH 51
4.2 EXAMES SÉRICOS SOROLÓGICOS 52
4.2.1 SOROLOGIA PARA HIV 53
4.2.2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS 55
4.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE 57
4.2.4 SOROLOGIA PARA RUBÉOLA 60
4.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B 60
4.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C 61
4.3 EXAMES NÃO SÉRICOS 61
4.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA 62
4.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 63
4.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES 64
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES NO SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 65
5.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G 65
5.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 67
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6.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 69
6.1 IMUNIZAÇÃO 69
6.2 NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO 72
6.2.1 ÁCIDO FÓLICO 73
6.2.2 SULFATO FERROSO 74
6.2.3 OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS 74
6.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS 75
6.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO 76
6.3.1 HIPERTERMIA 77
6.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE 78
6.4.1 VIAGENS AÉREAS 78
6.4.2 ATIVIDADE SEXUAL 78
6.4.3 PLANO DE PARTO 78
7.0 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 79
8.0 LISTA DE QUESTÕES 82
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 83
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CAPÍTULO
1.0 PRÉ-NATAL
Pré-natal, em sua essência, é o seguimento da gestante, desde o diagnóstico da gravidez até 
o parto.
Objetiva evitar impactos na saúde do binômio materno-fetal e garantir que o recém-nascido 
e a mãe estejam saudáveis ao final do período gravídico, oferecendo cuidados clínicos, mas também 
psicossociais, preventivos e educacionais.
É justamente sua facilidade de replicação que garante que 
os principais cuidados à gestante e ao feto sejam assegurados, 
independentemente das condições técnicas e econômicas das mais 
diversas realidades de um país continental como o Brasil. 
A assistência ao pré-natal realizada adequadamente é 
fundamental para a redução até mesmo da mortalidade materna 
e é um importante marcador da qualidade do cuidado materno, 
sendo um aspecto que merece toda a atenção das políticas de 
saúde.
A anamnese e o exame físico realizados durante a consulta 
pré-natal permitem que o risco gestacional seja definido e guiam a 
decisão dos exames complementares a serem solicitados. 
É importante esclarecer que há exames complementares 
que serão solicitados rotineiramente para todas as grávidas. É uma 
“receitinha de bolo” que deve ser realizada por todas as gestantes, 
as de risco habitual ou não; e, diante de alguns fatores de risco ou de 
comorbidades identificadas, outros exames deverão ser solicitados.
Uma vez que a assistência ao pré-natal é um atendimento 
muito bem estruturado, outra particularidade dela é que há 
intervalos mínimos preestabelecidos para que os retornos da 
gestante aconteçam. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que a 
gestante passe, ao menos, por seis consultas de pré-natal para 
que a assistência seja considerada adequada. O intervalo entre as 
consultas de pré-natal em uma gestação de risco habitual obedece 
aos seguintes intervalos:
A cada quatro semanas, até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer 
em até 15 dias para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.
A cada 15 dias, entre a 28ª e a 36ª semana de gestação.
Semanalmente, a partir do termo até o parto. 
Atenção! NÃO há alta do pré-natal!
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1.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
Um dos primeiros momentos tensos,Aferição da altura uterina.
A respeito do crescimento uterino, é importante que você 
conheça alguns marcos importantes e que os examinadores gostam 
de apresentar nas provas.
O útero:
• Deixa de ser um órgão pélvico por volta de 12 semanas de 
gestação;
• Atinge a altura da cicatriz umbilical por volta da 20ª 
semana; e 
• A partir da 20ª semana, cresce cerca de 1 cm por semana, 
correlacionando-se com a idade gestacional até próximo do 
termo. 
O preenchimento do gráfico referente à altura uterina é 
uma importante ferramenta para identificar alturas uterinas que 
estão abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, segundo o 
esperado para a idade gestacional, assim como para que mudanças 
na curva de crescimento, para mais ou para menos, sejam 
prontamente notadas e investigadas.
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Figura 21. Gráfico de evolução da altura uterina durante a gestação. Adaptado de Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao pré-natal de baixo risco, Ministério da 
Saúde, 2013.
Lembre-se de que pontos abaixo da curva relativa ao 
percentil 10 devem fazê-lo cogitar a hipótese de restrição do 
crescimento fetal, assim como pontos registrados acima da 
curva que descreve o percentil 90 de crescimento uterino devem 
Embora a altura uterina seja muito importante para o seguimento do crescimento fetal, ela pode ser influenciada 
por diversos outros fatores além do tamanho do feto, por isso a incompatibilidade entre altura uterina e idade gestacional 
precisa ser mais bem avaliada pela ultrassonografia obstétrica, já que é um método mais fidedigno para a avaliação do 
tamanho fetal.
Observe, na tabela a seguir, possíveis causas relacionadas à altura uterina incompatível com a idade gestacional. 
Lembre-se sempre de considerar a possibilidade de erro de medida ou erro no cálculo da idade gestacional nesses casos. 
motivar a investigação de causas relacionadas ao crescimento fetal 
acelerado e à macrossomia fetal, como o diabetes gestacional, 
gestações múltiplas e aumento do líquido amniótico (polidrâmnio).
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Tabela 4. Fatores relacionados à altura uterina incompatível com idade gestacional.
Fatores relacionados à altura uterina
Maior do que o esperado para IG Menor do que o esperado para IG
Macrossomia fetal
Restrição de crescimento fetal
OligoâmnioPolidrâmnio
Gestação múltipla
Situação transversal
Miomatose uterina
Mola hidatiforme
Obesidade materna
Erro técnico na aferição da altura uterina
Erro no cálculo da idade gestacional
3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais é muito importante 
na avaliação obstétrica porque permite analisar a vitalidade fetal, 
primordialmente identificando se o feto está vivo e, quando 
realizada de forma mais prolongada e em idades gestacionais mais 
avançadas, ainda permite identificar sinais de sofrimento fetal. 
Os batimentos cardíacos fetais (BCF) são considerados normais no intervalo de variação entre 110 e 160 bpm. 
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Batimentos cardíacos fetais mantidos acima de 160 bpm 
caracterizam taquicardia fetal; quando mantidos abaixo de 
110 bpm, caracterizam feto bradicárdico, um sinal importante de 
sofrimento fetal agudo. 
Tanto na ausculta com o sonar Doppler quanto na com o 
estetoscópio de Pinard, os batimentos do feto são audíveis com 
mais facilidade onde se percebeu o dorso fetal durante a palpação 
obstétrica.
A ultrassonografia modo M é o método que permite 
identificar mais precocemente os batimentos cardíacos do 
embrião, que podem ser visualizados por volta da quinta semana 
de gestação.
A ultrassonografia obstétrica será o método de escolha quando os batimentos cardíacos do feto não forem 
identificados pelos outros métodos de ausculta.
Por volta da 9ª e da 12ª semana de gestação, a ausculta 
dos batimentos cardíacos fetais passa a ser possível utilizando-se 
o sonar Doppler, método mais amplamente utilizado na prática 
clínica atual.
Figura 22. Sonar Doppler.
Figura 23. Estetoscópio de Pinard.
Porém, vale lembrar que há também o estetoscópio de 
Pinard, que permite a ausculta dos batimentos cardíacos do feto 
por volta da 16ª-20ª semana de gestação. 
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Simplificando: a partir da segunda metade da gestação, 
quando o feto estiver em apresentação cefálica, o ponto mais fácil 
de ausculta fetal será na região central do quadrante inferior do 
abdômen, compatível com o lado para o qual o feto está voltado. 
Caso a apresentação seja pélvica, há maiores chances de a ausculta 
fetal ser facilitada nos quadrantes superiores do abdômen materno 
na lateralidade compatível com a posição fetal. 
Figura 24. Apresentação fetal e sua correlação com os quadrantes.
Por fim, a cardiotocografia também permite que os 
batimentos cardíacos fetais sejam auscultados, mas é essencial 
que você se lembre de que, muito mais do que auscultar o BCF, 
a cardiotocografia é uma importante ferramenta para avaliação 
da vitalidade fetal, conforme você pode estudar no livro digital 
"VITALIDADE FETAL".
Figura 25. Cardiotocografia.
Antes de terminarmos este tópico, observe a tabela a seguir 
e memorize os conceitos.
Método de ausculta Idade gestacional mínima para ausculta cardíaca
Ultrassonografia modo M 5 semanas
Sonar Doppler 9-12 semanas
Estetoscópio de Pinard 16-20 semanas
Tabela 5. Correlação entre método de ausculta fetal e idade gestacional mínima para ausculta dos batimentos cardíacos do concepto.
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CAPÍTULO
4.0 EXAMES COMPLEMENTARES 
Rotina da primeira consulta de 
pré-natal
Se eu precisasse escolher apenas 
um capítulo deste livro para orientar 
seus estudos, não teria dúvidas sobre 
ser este o tema escolhido. Embora tudo 
• Exames séricos gerais – hemograma, tipagem sanguínea e Coombs, glicemia de jejum.
• Exames séricos sorológicos – sífilis e HIV, toxoplasmose e hepatite B.
• Exames não séricos – urina I, urocultura e citopatológico de colo uterino.
que estudamos até aqui seja, sim, muito relevante para que você 
esteja apto para realizar a avaliação adequada da gestante nos mais 
diversos cenários obstétricos, anamnese e exame físico obstétricos 
são conceitos que, em geral, aparecem como pano de fundo das 
questões de obstetrícia. 
 A primeira coisa a ser destacada neste nosso estudo é que, 
neste livro, serão apresentados a você os exames complementares 
propostos como a rotina pré-natal para gestantes de risco habitual. 
Os exames que complementam essa lista de acordo com a condição 
clínica ou obstétrica apresentada por uma gestante de alto risco 
estão particularizados nos livros digitais relativos a cada uma delas. 
Segundo o Ministério da Saúde, em seu Manual de Alto 
Risco de 2020, os exames que devem ser solicitados para toda 
gestante em sua primeira consulta de pré-natal são: 
• hemograma;
• tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto, se o Rh 
for negativo;
• glicemia em jejum;
• teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
• teste rápido diagnóstico anti-HIV ou sorologia anti-HIV;
• sorologia para toxoplasmose IgM e IgG;
• sorologia para hepatite B, preconizada apenas apesquisa 
do HBsAg;
• sorologia para hepatite C;
• urina tipo I, também chamada de sumário de urina;
• urocultura.
Estudaremos cada um dos exames 
citados acima e mais alguns que não fazem 
parte dos preconizados como obrigatórios pelo 
Ministério da Saúde, sendo que, para facilitar sua 
memorização, proponho que você pense sobre 
eles divididos basicamente em três trios de exames:
Então, vamos lá! O primeiro grupo de exames que detalharemos será o de exames séricos gerais. Esteja atento aos marcadores 
diferentes no decorrer do texto. Eles serão usados para chamar sua atenção para exames que fazem parte de protocolos de rotina de pré-
natal diferentes do proposto pelo Ministério da Saúde.
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4.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS
Os exames que você precisa lembrar dentro desse primeiro grupo são:
• Hemograma.
• Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto se o Rh for negativo.
• Glicemia em jejum.
4.1.1 HEMOGRAMA
A avaliação do hemograma da gestante deve sempre considerar as modificações 
hematológicas que ocorrem fisiologicamente durante o período gravídico.
Lembre-se de que, devido à hemodiluição gravídica, apesar do aumento absoluto 
do número de eritrócitos, os níveis de hemoglobina tendem a ser mais baixos durante a 
gestação, não devendo motivar o diagnóstico de anemia a partir dos valores de referência 
utilizados em mulheres não grávidas. 
Portanto, é essencial que você esteja preparado para identificar quando se trata de 
hemodiluição gravídica fisiológica e quando a anemia deve ser tratada na gestante. Segundo 
o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015), os valores mínimos de 
hemoglobina considerados normais durante a gestação são de: 
• 11 g/dL durante o 1º trimestre.
• 10,5 g/dL durante o 2º e o 3º trimestre. Figura 26. Hemácias ou eritrócitos.
O Ministério da Saúde, em seus Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, de 2013, 
descreve que hemoglobina maior do que 11 g/dL na gestante demonstra ausência de anemia. 
Ainda com relação à avaliação do hemograma, lembre-se de que a gestante tende a apresentar discretas leucocitose e plaquetopenia. 
Lembre-se disso especialmente para avaliar quadros infecciosos durante a gravidez. Leucocitose que não excede 14.000/mm3 tende a 
relacionar-se ao aumento fisiológico, especialmente do número de neutrófilos. 
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4.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO
A avaliação da tipagem sanguínea da gestante está entre os temas que mais aparecem na prova. Os 
examinadores adoram avaliar seu conhecimento sobre ele. 
O grande objetivo de conhecer o tipo sanguíneo materno é evitar a doença hemolítica perinatal 
(DHPN) ou garantir assistência adequada para ela.
A incompatibilidade Rh é a principal causa de aloimunização materna, sendo fundamental que as 
gestantes Rh negativas sejam identificadas, assim como a tipagem sanguínea do parceiro.
 A aloimunização materna pode ser rastreada já no início do 
pré-natal, solicitando-se a tipagem sanguínea materna por meio 
de dois exames:
• Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI).
• Coombs indireto.
Qualquer um deles permite que a presença de anticorpos 
antieritrocitários no plasma materno seja identificada, sendo que 
a pesquisa de anticorpos irregulares identificará que anticorpo 
especificamente está presente. 
Lembre-se de que a doença hemolítica perinatal (DHPN) 
pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh e ABO, mas 
também por outros sistemas bem menos conhecidos, denominados 
Kell, Duffy, MNS e P. 
A gestante Rh negativo terá risco de ser aloimunizada caso 
o feto seja Rh positivo, o que só poderá ocorrer se o parceiro for Rh 
positivo. Portanto, gestante Rh negativo com parceiro Rh negativo 
também deverão ser seguidas conforme rotina pré-natal habitual, 
uma vez que não apresentam risco de aloimunização pelo fator Rh.
Entretanto, a gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo 
ou do qual não conheçamos a tipagem sanguínea deverá ser 
monitorada durante todo o pré-natal pelo risco de ser aloimunizada 
pelos eritrócitos do feto, que pode ser Rh positivo, nesse caso.
Quando há risco de aloimunização materna e o Coombs 
indireto ou PAI são negativos, a gestante deverá ser rastreada 
para o risco de aloimunização até o final da gestação ou até a 28ª 
semana de gravidez, quando receberá a imunoglobulina anti-D 
profilaticamente, como estudaremos a seguir.
Rastreamento de aloimunização materna é realizado pelo Coombs indireto ou pela PAI, mensalmente.
Por outro lado, quando o Coombs indireto ou PAI já se 
apresentam positivos, significa que essa gestante já foi previamente 
aloimunizada e deverá ser seguida em serviço que ofereça 
seguimento com medicina fetal para monitoramento fetal, uma vez 
que, nesse caso, há risco de o feto apresentar doença hemolítica 
perinatal, relacionada aos títulos de anticorpos antieritrocitários 
maternos ≥ 1/16.
Ficou confuso para definir o plano de cuidados em cada 
caso? Observe o fluxograma a seguir. Ele irá ajudá-lo a sistematizar 
seu raciocínio diagnóstico e a memorizar os cuidados necessários. 
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Rh positivo e 
Coombs Indireto negativo
Não há risco de 
aloimunização Rh
Pré-natal de
rotina
Pai Rh negativo
Não tem risco de 
aloimunização Rh
Pré-natal de
rotina
Risco de aloiminização Rh
Fazer seguimento com 
coombs indireto mensal
Profilaxia com 
imunoglobiulina anti-D
Pai Rh positivo ou
desconhecido
Seguimento em pré-natal de
alto risco
Tipagem sanguínea do pai
biológico do feto Gestante com aloimunização Rh
Rh negativo e 
Coombs Indireto negativo
Rh negativo e 
Coombs Indireto positivo
TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO OU PAI
Figura 27. Seguimento pré-natal de acordo com a tipagem sanguínea materna.
4.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Felizmente, a aloimunização materna e a DHPN relacionadas ao antígeno anti-D podem ser evitadas pelo uso da imunoglobulina anti-D.
A profilaxia dessas complicações é realizada ao prescrever-se, para toda gestante Rh negativo com Coombs 
ou PAI negativos, imunoglobulina anti-D 300 µg via intramuscular sempre que estiver em situações de alto risco de 
exposição aos antígenos eritrocitários do feto.
 A tabela a seguir descreve as situações em que há indicação da profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D. 
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Pré-Natal 
48
OBSTETRICIA
Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D
Com 28 semanas de gestação
Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação
Realização de procedimentos intrauterinos
Trauma abdominal
Em até 72 horas após o parto se o recém-nascido for Rh positivo
Figura 27. Indicações de profilaxia da aloimunização materna pelo antígeno D.
4.1.2.2 “PEGADINHAS”
 Esse tema é tão frequente nas provas que ganhou um subitem especialmente para 
alertá-lo sobre possíveis “pegadinhas” que os examinadores costumam apresentar nas 
questões para confundi-lo. Mas, como boa Coruja, você estará preparado para voar alto, longe 
dessas armadilhas. Então respire fundo e redobre a atenção para mais estes conceitos. 
• Gestante Rh negativo, DU fraco ou positivo
O D fraco é considerado uma variante que expressa menos 
o antígeno eritrocitário D. Para sua prova, o importante é que vocêsaiba que gestantes Rh negativo, mas que apresentam DU positivo 
ou fraco devem ser seguidas como as gestantes Rh positivo, ou seja, 
não devem receber imunoglobulina anti-D profilaticamente.
• Puérpera Rh negativo, Coombs indireto positivo
O Coombs indireto de puérperas Rh negativo pode estar 
positivo após o parto, mas não se tratar de um caso de aloimunização 
se a gestante recebeu a imunoglobulina anti-D por volta da 28ª 
semana de gestação.
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Estima-se que os anticorpos poderão ser identificados por até 12 semanas após a realização da dose de 
imunoglobulina.
 Nesse caso, a puérpera deverá receber outra dose de 
imunoglobulina anti-D, se o recém-nascido for Rh positivo, até 
72 horas após o parto, uma vez que o Coombs indireto poderá 
estar positivo devido aos baixos títulos de anticorpos ainda 
circulantes e que foram passivamente adquiridos. A nova dose 
de imunoglobulina precisa ser realizada porque, durante o parto, 
a exposição materna ao sangue fetal é bem maior e não será 
adequadamente neutralizada se nova dose de imunoglobulina não 
for realizada.
1 mL de sangue fetal precisa de 10 µg de imunoglobulina para ser neutralizado.
• Gestante Rh positivo, parceiro Rh negativo
Cuidado para não ler a questão distraidamente e se confundir, 
Doc. Embora haja incompatibilidade Rh quando a gestante é Rh 
positivo e o parceiro é Rh negativo, não há risco de aloimunização 
materna nesse caso.
• Coombs indireto x Coombs direto
Mais uma vez, tenha bastante atenção para, na pressa da 
prova, não ler a questão sem cuidado. O exame utilizado para o 
seguimento da gestante Rh negativo é o Coombs INDIRETO. O 
Coombs direto pode ser realizado para detecção de anticorpos 
antieritrocitários no sangue do recém-nascido.
Esclarecidas as particularidades da avaliação da tipagem 
sanguínea materna, vamos estudar o próximo exame a ser solicitado 
na primeira consulta de pré-natal: a glicemia de jejum.
4.1.3 GLICEMIA DE JEJUM
Sem dúvida, esse é outro exame queridinho dos examinadores das provas de Residência Médica e do 
Revalida. 
 O rastreamento do diabetes na gestação deve ser realizado em dois momentos: no início do pré-
natal, pela realização da glicemia de jejum, e entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, apenas para as gestantes 
com glicemia de jejum normal no início da gestação, pela realização do teste oral de tolerância à glicose 75 g, 
que estudaremos no próximo capítulo deste livro.
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O rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal, isto é, TODAS as gestantes devem ser rastreadas, e não apenas as 
que apresentarem fatores de risco para desenvolver o diabetes.
 Acertar as questões sobre esse tópico depende de que você memorize os valores de glicemia considerados normais e relacionados 
ao diagnóstico do diabetes:
• Glicemia 126 mg/dL
Figura 28. Fluxograma de diagnóstico do diabetes na gestação pela glicemia de jejum.
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TRATAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO
Diante do diagnóstico do diabetes na gestação, a gestante deve ser orientada, na mesma 
consulta de pré-natal, a iniciar medidas para o controle da hiperglicemia. 
Dieta e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica para sua prática, 
são a primeira linha de tratamento. 
Além disso, a grávida deve ser orientada a iniciar o controle glicêmico por meio da 
glicemia capilar, que será avaliada durante toda a gestação.
 Quando apenas dieta e atividade física não bastarem para que se atinja o adequado 
controle glicêmico, indica-se a associação de insulinoterapia para que os alvos glicêmicos sejam 
atingidos.
 Você pode estudar detalhadamente esse tema no livro digital "DIABETES NA GESTAÇÃO". 
Antes de iniciarmos o estudo dos exames sorológicos, gostaria de apresentar-lhe um exame que não faz parte do protocolo do 
Ministério da Saúde, mas que é recomendado como rastreio universal por Zugaib: o TSH.
4.1.4 TSH 
O rastreamento de alterações da função da tireoide durante 
a gestação é controverso na literatura médica. Há sociedades que 
advogam para que o rastreamento seja universal, e outras que 
recomendam que a pesquisa seja indicada apenas para grávidas 
que apresentem fatores de risco para disfunção tireoidiana.
Sendo assim, atenção ao protocolo assumido pela instituição 
em que você fará sua prova. Aquelas com protocolos que têm como 
referência esse autor apresentarão o TSH como exame obrigatório 
a ser solicitado na primeira consulta de pré-natal, como no caso do 
HCFMUSP.
Embora os valores de referência variem de acordo com a 
idade gestacional, no início da gestação, TSH maior do que 0,1 e 
menor do que 2,5 é considerado normal.
1º trimestre: 0,1para que o diagnóstico e 
início do tratamento não sejam retardados, especialmente quando 
o resultado da sorologia laboratorial não for ficar disponível em 
menos de 15 dias da data da coleta.
Diante de um resultado positivo, é sempre necessária 
a realização de outro teste para confirmação do diagnóstico, 
conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e que 
você pode estudar no livro digital "HIV". 
Os cuidados iniciais a serem assumidos para gestantes 
diagnosticadas com HIV são:
• Encaminhar ao pré-natal de alto risco, mantendo-se seu 
vínculo com a unidade básica de saúde. 
• Solicitar carga viral, o que permite que a magnitude da 
viremia seja avaliada.
• Solicitar contagem de LT-CD4, que se relaciona ao risco 
de a gestante apresentar infecções oportunistas e, 
consequentemente, associa-se ao risco de mortalidade 
dos portadores de HIV.
• Solicitar o teste de genotipagem para todas as gestantes 
HIV positivas, lembrando que não é necessário aguardar 
o teste de genotipagem para iniciar o tratamento.
• Iniciar a terapia antirretroviral (TARV) após a 12ª semana 
de gestação, para todas as gestantes vivendo com HIV, e 
que não deverá ser suspensa após o parto. 
O esquema de tratamento inicial recomendado para gestantes virgens de tratamento prévio, segundo o “Manual de gestação 
de alto risco” do Ministério da Saúde de 2022, é:
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)
O principal objetivo do tratamento é que a carga viral se torne indetectável o mais rápido possível, sendo, 
inclusive, o marcador utilizado a partir da 34ª semana de gestação, quando deve ser novamente solicitada para 
determinação da via de parto com o intuito de reduzir o risco de transmissão vertical.
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Esta é a abordagem mais frequente nas provas quando o examinador deseja avaliar seus conhecimentos 
sobre a infecção de HIV durante a gestação. 
A decisão da via de parto em gestantes infectadas pelo HIV depende da carga viral a partir da 34ª 
semana de gestação.
Observe, a seguir, o fluxograma proposto pelo Ministério da Saúde em seu "Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais do Ministério da Saúde de 
2019":
CARGA VIRAL 
34 semanas
> 1.000 cópias 
ou desconhecida
AZT IV
CESÁREA ELETIVA 
(após 38 semanas)
INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
Preferência vaginal
AZT IV
1 ano) ou duração 
ignorada
Benzilpenicilina benzatina 
2,4 milhões UI, IM, semanal, (1,2 milhão UI/glúteo) por 3 
semanas 
Dose total: 7,2 milhões UI, IMTerciária
Neurossífilis
Benzilpenicilina procaína (cristalina)
 18-24 milhões UI/dia, EV, 
3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua por 14 
dias
Tabela 6. Estadiamento e tratamento da sífilis.
Lembre-se, ainda, de que o parceiro deve sempre ser tratado concomitantemente à gestante, de modo a interromper a cadeia 
de transmissão e evitar, especialmente, a transmissão vertical, mesmo que sua sorologia seja negativa. Nesse caso, diagnostica-se sífilis 
presumida e realiza-se o tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de UI, intramuscular, dose única.
Geralmente, as gestantes estão ASSINTOMÁTICAS, e não é possível determinar o tempo de infecção. Nesse 
caso, ela é classificada como INDETERMINADA, e o tratamento deve ser como o da LATENTE TARDIA.
 Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas.
Você pode estudar todas as particularidades desse tema no livro digital "SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS 
CONGÊNITA".
Concluímos, assim, o estudo do primeiro par de sorologias que você deve memorizar da rotina de exames 
realizados durante o pré-natal: sorologia para HIV e para sífilis, sendo que o Ministério da Saúde preconiza que o 
rastreamento de ambas as infecções seja realizado ao menos em três momentos durante a gestação:
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• No início do pré-natal.
• No terceiro trimestre.
• Na admissão da maternidade para parto.
4.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
A relevância desse tema relaciona-se ao fato de que a 
toxoplasmose durante a gestação pode acarretar consequências 
como abortamentos, óbitos fetais e malformações fetais graves, 
especialmente se a infecção ocorrer durante o primeiro trimestre 
Risco de transmissão 
ou gravidade
Gravidade
1º Trim 2º Trim 3º Trim idade gestacional.
Transmissão
de gestação. Isso ocorre porque, apesar deo risco de transmissão 
vertical ser menor no primeiro trimestre, o risco de consequências 
graves para o feto é bem maior se a infecção ocorrer durante o 
período de maior organogênese fetal. 
Figura 31. Relação entre o risco de transmissão vertical e gravidade do acometimento fetal em relação à idade gestacional.
A avaliação da sorologia depende de que esteja claro para 
você que o anticorpo IgM é o primeiro a ser produzido quando 
há exposição a um novo antígeno, podendo ser detectado já 
entre 5 e 14 dias após uma infecção, relacionando-se, portanto, às 
infecções agudas. Por outro lado, o anticorpo IgG é produzido mais 
tardiamente em relação ao IgM, tendendo a apresentar um pico 
cerca de dois meses após a infecção e mantendo-se positivo por 
toda a vida em baixos títulos.
Sabendo disso, observe a tabela a seguir, que demonstra 
como a sorologia para toxoplasmose durante a gestação deve ser 
interpretada: 
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IgM IgG Diagnóstico
Negativo Negativo Gestante suscetível
Negativo Positivo Gestante imune
Positivo Negativo
Gestante com infecção aguda
Falso-positivo
Positivo Positivo Necessário prosseguir investigação para elucidação diagnóstica
Tabela 7. Interpretação da sorologia para toxoplasmose durante a gravidez.
Vamos pensar a respeito de cada uma dessas situações 
juntos, Doc?
Anticorpos IgM e IgG negativos indicam que essa gestante 
nunca entrou em contato com o Toxoplasma, sendo, portanto, 
suscetível a ser infectada por ele durante a gravidez. Diante disso, 
é fundamental que ela seja orientada a respeito de medidas que 
evitem que essa infecção ocorra:
• Não ingerir carnes cruas, malpassadas ou malcozidas.
• Ingerir frutas e verduras bem higienizadas.
• Evitar contato com gatos e com o que possa estar 
contaminado por fezes de gatos.
• Higiene adequada das mãos ao manipular alimentos e 
limpeza da bancada e dos utensílios após contato com alimentos 
crus.
• Evitar contato com a terra e, caso o faça, utilizar luvas de 
borracha.
Além de receber orientações para prevenção primária da 
infecção pelo Toxoplasma, gestantes suscetíveis devem realizar 
periodicamente a sorologia durante a gravidez. O intervalo entre a 
realização dos exames varia de acordo com o perfil epidemiológico 
de cada região, mas preconiza-se que sejam realizados ao menos 
durante o primeiro, segundo e terceiro trimestres, sendo que, 
quando há altas taxas de toxoplasmose, o intervalo de dois meses 
é o mais adequado.
Atenção!
Caso seu interesse seja realizar a prova da USP-SP ou de instituições que seguem o protocolo do HC-FMUSP, 
o intervalo de rastreamento da sorologia para toxoplasmose em gestantes suscetíveis é mensal nessa instituição.
Por outro lado, diante de anticorpos IgM negativo e IgG positivo, faz-se o diagnóstico de uma gestante imune à toxoplasmose. Nesse 
caso, não é necessário repetir esse exame durante o pré-natal ou em futuras gestações.
No entanto, se ocorrer o contrário, anticorpo IgM positivo e IgG negativo, é provável que se esteja diante de um caso de infecção 
recente ou aguda pelo Toxoplasma ou de um caso falso-positivo. Nesse caso, recomenda-se repetir a sorologia em duas semanas e, caso 
ocorra soroconversão, isto é, o IgM permaneça positivo e o IgG torne-se positivo, confirma-se o diagnóstico de toxoplasmose aguda. Caso o 
IgG persista negativo, faz-se o diagnóstico de um caso falso-positivo e a gestante não necessita de tratamento.
A situação que representa maior desafio diagnóstico é quando tanto o anticorpo IgM quanto o IgG estão positivos. Nesse caso, para 
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elucidação diagnóstica, será necessário realizar o teste de avidez para IgG. Quando o teste revela avidez baixa ( 60), diagnostica-se infecção tardia. Isso ocorre porque o IgM pode manter-se positivo por até um ano. 
Porém, é fundamental destacar que o teste de avidez para IgG só é útil se a gestante estiver com menos de 16 semanas. Após essa idade 
gestacional, quando a gestante não tem sorologia prévia, não é possível garantir que a infecção ocorreu antes do início da gestação, portanto 
deve-se seguir o caso como uma infecção recente.
Observe o fluxograma a seguir para fixar esse conceito.
Figura 32. Fluxograma para interpretação da sorologia para toxoplasmose.
No entanto, uma vez que é comum questões a respeito do diagnóstico de toxoplasmose durante a gravidez citarem, em suas alternativas, 
possibilidades de tratamento, e especialmente para auxiliá-lo a memorizar esse conceito, que relaciona o diagnóstico com o tratamento para 
toxoplasmose e lembre-se de que:
• espiramicina é utilizada para tratamento materno e não ultrapassa a barreira placentária, devendo ser iniciada 
a partir da suspeita de infecção recente até 16 semanas de gestação
• sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (esquema tríplice) são indicados para tratamento fetal por 
ultrapassarem a barreira placentária. O esquema tríplice é utilizado a partir de 16 semanas, quando a paciente 
apresenta infecção recente, e mantido após a confirmação de infecção fetal, a partir de 18 semanas, com a 
amniocentese. 
Sorologia toxoplasmose
 16 semanas 
Infecção 
aguda 
Infecção 
antiga 
Falso positivo 
Suspender
espiramicina 
Suspender
espiramicina 
Alta
>60 
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4.2.4 SOROLOGIA PARA RUBÉOLA
A frequência baixa desse tema nas provas provavelmente 
se relaciona ao fato de que a Organização Mundial da Saúde 
considera essa doença exantemática erradicada no Brasil desde 
2008 em resposta à imunização eficiente da população. Diante 
disso, o Ministério da Saúde deixou de recomendar a sorologia para 
rastreamento da rubéola como obrigatória durante o pré-natal.
• Gestantes com IgG e IgM negativos são consideradas 
suscetíveis para rubéola.
• Gestantes com IgG positivo e IgM negativo estão 
imunizadas contra rubéola e não necessitam de orientações 
adicionais durante o pré-natal nesse aspecto.
• Gestantes com IgG e IgM positivos durante o primeiro 
trimestre e que não apresentam sintomas de rubéola devem 
ser investigadas com a coleta do teste de avidez para IgG. Caso 
a avidez seja baixa, considera-se infecção recente, isto é, que 
ocorreu há menos de três meses.
• Gestantes com IgG negativo e IgM positivo devem ser 
acompanhadas por infecção aguda por rubéola. 
É importante ressaltar que o acometimento fetal grave está 
associado à transmissão transplacentária durante o primeiro 
trimestre, não havendo relatos de síndrome da rubéola congênita 
quando a transmissão acontece após a 20ª semana de gestação.
4.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B
A transmissão vertical de hepatite relaciona-se com o 
aumento do risco de a doença cronificar. Devido à idade precoce 
de infecção, 90% dos recém-nascidos desenvolvem a forma crônica 
da doença, sendo fundamental o rastreamento da hepatite B 
durante o pré-natal para que se ofereçam os cuidados necessários 
às gestantes infectadas e a seus recém-nascidos, além de identificar 
as grávidas suscetíveis à doença e, dessa forma, orientá-las quanto 
à imunização.
O Ministério da Saúde recomenda a solicitação do antígeno 
de superfície (HBsAg) na primeira consultade pré-natal para todas 
as gestantes, sendo que o HBsAg é o primeiro marcador que se 
torna positivo quando há infecção pelo vírus da hepatite B, além de 
ser o responsável pelo diagnóstico de infecção crônica quando se 
mantém positivo por mais de seis meses ou 24 semanas.
Profilaxia da hepatite B durante a gestação
Gestantes que apresentam carga viral elevada (HBsAg positivo e HBeAg positivo ou com HBV-DNA > 10⁶ cópias/mL ou > 
200.000 UI/mL) devem ser orientadas quanto ao uso de tenofovir, como forma de reduzir a carga viral e, assim, o risco de transmissão 
vertical. 
O uso deve ser iniciado a partir da 28ª semana de gestação até, pelo menos, 30 dias ou quatro semanas após o parto.
É fundamental que os recém-nascidos de grávidas com hepatite B recebam a vacinação contra a doença já nas primeiras 
horas de vida, além da imunoglobulina específica anti-HBs (HBIg) para reduzir o risco de transmissão vertical do vírus. Quanto 
à amamentação, ela deve ser incentivada! Apesar de o vírus poder ser detectado no leite materno, as medidas profiláticas 
realizadas corretamente parecem auxiliar na prevenção da transmissão vertical.
Por outro lado, a imunidade contra o vírus da hepatite B é verificada pela presença do anticorpo contra o antígeno 
de superfície (anti-HBs). Ele pode estar presente após a resolução da doença ou após a vacinação. O Ministério da Saúde 
recomenda que seja solicitado para gestantes que não sabem se foram vacinadas contra a doença.
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HBsAg
1ª consulta
Não reagente Vacinar se necessário
HBeAg Reagente
OU
CV-HBV≥ 200.000 UI/ml
> 30 anos E
HBeAg Reagente
OU
CV-HBV≥ 200.000 UI/ml
e ALT > 1,5x
por 3 a 6 meses
HBeAg Não reagente
OU
CV-HBVas alterações 
fisiológicas que ocorrem no colo uterino durante a gestação 
podem mimetizar alterações colposcópicas, além do maior risco de 
sangramento de biópsias realizadas durante a gravidez. É importante 
que mulheres com alterações ao exame sejam reavaliadas 90 dias 
após o parto.
A via de parto mantém-se de acordo com a indicação 
obstétrica independentemente dos resultados colpocitológicos, a 
não ser que a lesão obstrua o canal de parto ou seja claramente 
invasora, o que pode ser estudado com maior ênfase no livro digital 
"CÂNCER DO COLO UTERINO". Portanto, apenas o diagnóstico de 
câncer de colo uterino interfere na decisão sobre a resolução da 
gestação, ok?
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4.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES
Considerando-se que o Brasil é um país em que a incidência 
de protozooses e helmintíases ainda é alta e que essas infecções 
podem comprometer o estado nutricional de quem está infectado, 
o rastreamento de infecções parasitárias é importante para prevenir 
repercussões fetais relacionadas à desnutrição e a anemias 
maternas, como a prematuridade e a restrição de crescimento fetal.
Uma vez que as medicações antiparasitárias são potencialmente teratogênicas, idealmente, essas infecções deveriam ser tratadas 
antes da gestação, porém quadros importantes relacionados às parasitoses intestinais devem ser tratados evitando-se o primeiro trimestre 
da gestação. Lembre-se sempre da importância de realizar orientações quanto às medidas profiláticas, como higiene correta das mãos e dos 
alimentos para evitar que as infecções parasitárias aconteçam. 
Diante disso, o Ministério da Saúde recomenda que o exame parasitológico de fezes seja solicitado para todas as gestantes com 
indicação clínica, especialmente aquelas expostas a maior risco de adquirir parasitoses intestinais. 
Figura 44. Coleta da citologia oncótica convencional.
Atenção!
O protocolo do HC-FMUSP recomenda a realização do exame protoparasitológico para todas as gestantes 
durante a primeira consulta de pré-natal. Lembre-se disso ao realizar a prova da USP-SP ou de instituições que 
seguem esse protocolo.
 Caso você deseje estudar mais detalhes a respeito das infecções parasitárias, acesse o livro digital "PARASITOSES".
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CAPÍTULO
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES NO SEGUIMENTO 
PRÉ-NATAL
 Mesmo as gestantes identificadas como de risco habitual 
deverão ser submetidas a mais alguns exames de rastreio durante 
a gravidez, além dos realizados no início da gestação, sendo 
importante que o pré-natalista esteja atento às idades gestacionais 
recomendadas para solicitação de cada um deles. Os exames a 
serem solicitados rotineiramente após os do início da gestação são:
• Teste oral de tolerância à glicose 75 g – entre a 24a e a 28a 
semana de gestação.
• Sorologia para HIV e sífilis – após a 28a semana de 
gestação.
• Urocultura – após a 28a semana de gestação.
• Swab anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do 
grupo B – entre a 35a e a 37a semana de gestação.
• Coombs indireto para gestante Rh negativo e marido Rh 
positivo – mensalmente até aplicar a imunoglobulina anti-D com 
28 semanas de gestação.
• Toxoplasmose – mensalmente, se mãe suscetível (IgM e 
IgG negativos).
As particularidades a respeito das sorologias e sobre 
a urocultura já foram abordadas anteriormente. A seguir, 
estudaremos a respeito dos demais exames.
5.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G
O teste oral de tolerância à glicose 75 gramas (TOTG 75 g), 
que você pode conhecer como curva glicêmica, é indicado durante 
a gestação para rastreamento do diabetes. Ele é composto por três 
medidas de glicemia sérica:
• A primeira, realizada em jejum.
• A segunda, realizada após uma hora da ingestão de 75 
gramas de glicose.
• A terceira, realizada após duas horas da ingestão de 75 
gramas de glicose.
Neste momento, você pode estar se questionando por que 
ele é realizado se, no início deste livro, já verificamos que a glicemia 
de jejum é indicada entre os exames de rotina da primeira consulta 
de pré-natal justamente para o rastreamento do diabetes. E você 
está certíssimo! De fato, o diabetes deve ser pesquisado já no início 
do pré-natal, porém, para aquelas gestantes que apresentarem 
valores normais de glicemia de jejum, um novo rastreamento 
para diabetes deve ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana de 
gestação.
Atenção! Você acaba de ler uma das informações mais 
importantes a respeito do TOTG 75 g: 
Teste oral de tolerância à glicose 75 gramas SÓ deve ser indicado para gestantes com valores de glicemia 
NORMAIS no início do pré-natal.
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Perceba que isso faz muito sentido se refletirmos que esse 
é um exame realizado para o rastreamento do diabetes, portanto 
não faz sentido que seja realizado em gestantes que já têm esse 
diagnóstico, seja ele prévio à gestação ou gestacional.
Outro aspecto fundamental que você precisa saber a respeito 
desse exame, porque despenca nas questões de sua prova de 
Residência Médica, são os valores de referência para o diagnóstico 
do diabetes. Aqui, não tem jeito. Precisa decorar, Doc!
• Jejum ≥ 92 mg/dL.
• Primeira hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL. Diabetes gestacional
• Segunda hora após sobrecarga ≥ 153 mg/dL. 
 Valores de glicemia abaixo dos indicados acima relacionam-
se à gestante euglicêmica. 
Observe o fluxograma a seguir. Aproveite para revisar os 
conceitos que já estudamos a respeito da glicemia de jejum e 
complete seu raciocínio a respeito do rastreamento do diabetes na 
gestação. Tenha bastante atenção aos valores referentes ao TOTG 
75 g. 
E lembre-se sempre: basta um único valor de glicemia 
alterado para o diagnóstico do diabetes durante a gestação!
Glicemia de jejum (início do pré-natal)
No entanto, a maioria dos protocolos e o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde de 2022 preconizam a coleta do 
swab anal e vaginal para cultura do estreptococo do grupo B de forma sistemática entre a 36ª e a 37ª semana de gestação, como forma de 
rastrear a colonização do trato genital e intestinal materno. 
DE OLHO NA PROVA PRÁTICA!
A coleta do swab para pesquisa do estreptococo do grupo 
B é um exame que pode ser realizado durante a consulta de 
pré-natal ou laboratorialmente, dependendo da rotina de cada 
serviço. 
A realização da coleta é simples e está demonstrada na 
figura a seguir.
1. Identifique, com os dados da gestante, o tubo próprio 
para a pesquisa do estreptococo do grupo B.
2. Abra o tubo e perceba que a tampa é conectada ao 
coletor (que se assemelha a um cotonete).
3. Colete a secreção do introito vaginal primeiro e, em 
seguida, da região perianal.
4. Reintroduza o coletor no tubo e feche a tampa.
Figura 36. Técnica de coleta do swab anal e vaginal para pesquisa 
do estreptococo do grupo B.
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É importante saber que gestantes com urocultura que identifique o estreptococo do grupo B, em qualquer 
momento da gestação, já devem ser consideradas como de risco para transmissão da bactéria no momento do parto. 
O aspecto que mais aparece nas provas de Residência Médica e de Revalidação do 
diploma médico a respeito do estreptococo B durante a gestação são as indicações de 
antibioticoprofilaxia anteparto. 
Conhecer os principais fatores de risco para infecção do recém-nascido facilita sua 
memorização dos casos em que a antibioticoprofilaxia está indicada. São eles:
Os esquemas de antibiótico preconizados são:
Penicilina G cristalina intravenosa – sendo uma dose de ataque com 5 milhões de UI e 2,5 milhões 
de UI a cada 4 horas até o parto.
Ampicilina endovenosa – dose de ataque com 2 g, e 1 g a cada 4 horas até o parto.
• Parto prematuro.
• Rotura prematura de membranas antes da 37ª semana de gestação.
• Rotura prematura de membranas há mais de 18 horas.
• História de infecção neonatal por estreptococo do grupo B em filhos anteriores.
• Febre durante o trabalho de parto.
Sabendo disso, esses serão os casos em que se deverá prescrever a antibioticoprofilaxia para prevenir a infecção neonatal, sendo que 
ela só será considerada adequada quando forem realizadas ao menos duas doses de antibiótico, pelo menos quatro horas antes do parto.
A antibioticoprofilaxia não é necessária nos casos indicados 
acima quando a cultura para estreptococo do grupo B é sabidamente 
negativa. 
Por outro lado, em casos de parto cesáreo eletivo, aquele 
realizado no termo, fora de trabalho de parto e com bolsa das 
águas íntegra, mesmo que a pesquisa de estreptococo do grupo B 
seja positiva, NÃO está indicada a antibioticoprofilaxia. Atenção, 
porque essa costuma ser uma “pegadinha” clássica de prova.
Outra “armadilha” comum sobre esse assunto são mulheres 
com pesquisa desconhecida para estreptococo do grupo B 
na gestação atual, mas com relato de cultura positiva para 
estreptococo do grupo B na gestação anterior. Cuidado! Não há 
indicação de prescrever antibiótico nesses casos. É a história de 
filho recém-nascido com sepse neonatal por EGB anterior que 
indica a antibioticoprofilaxia na gestação atual, não exame positivo, 
ok?
Resultados negativos de pesquisa swab anal e vaginal para cultura de estreptococo do grupo B com mais de 
cinco semanas devem ser desconsiderados, e o exame deve ser repetido. 
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O fluxograma a seguir sintetiza o que foi apresentado até aqui. Analise-o com cuidado e decore-o!
CAPÍTULO
6.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 
6.1 IMUNIZAÇÃO
Um aspecto importante que precisa estar claro para você é quais são as vacinas que são recomendadas 
pelo Programa Nacional de Imunização, em seu calendário vacinal da gestante, e quais são as vacinas que 
não devem ser realizadas.
Tenha sempre em mente que, durante a gravidez, não devem ser realizadas as vacinas vivas pelo 
risco potencial de causarem a doença, enquanto as vacinas inativadas não oferecem esse risco.
As vacinas contra hepatite B e contra tétano e difteria (dT) podem ser realizadas durante a gestação 
caso a gestante não apresente esquema vacinal completo, enquanto as vacinas contra tétano, difteria e coqueluche (dTpa) devem ser 
oferecidas a todas as gestantes independentemente de imunização prévia, após a 20ª semana de gestação. A tabela a seguir resume todas as 
vacinas que devem ser realizadas durante a gestação. 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA EGB
EGB positivo
Penicilina cristalina
EGB negativo
Não fazer
antibioticoprofilaxia
para EGB
Filho com sepse por EGB
URC positiva para EGB
= EGB positivo
Penicilina cristalina
EGB desconhecido
 37
semanas
Penicilina
cristalina
≥ 18h RPM
Febre ≥ 38 graus
Penicilina
cristalina
Fazer somente se TP ou RPM
Não fazer se cesariana eletiva
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VACINA SITUAÇÃO VACINAL VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO
dT/dTpa
Previamente vacinada com duas ou 
três doses
Uma dose de dTpa a partir de 20 
semanas
Vacina incompleta, tendo recebido 
apenas uma dose.
Uma dose de dT e uma dose de dTpa, 
com intervalo de um mês, sendo 
que a dTpa deve ser feita após 20 
semanas
Gestantes não vacinadas ou com 
histórico vacinal desconhecido
Duas doses de dT e uma dose de 
dTpa, com intervalo de um mês entre 
as doses, sendo que a dTpa deve ser 
feita após 20 semanas.
Hepatite B 
Vacinadas com esquema completo ( 3 
doses)
Não vacinar
Vacinadas com esquema incompleto Completar o esquema vacinal
Não vacinadas e susceptíveis Três doses, no esquema 0-1-6 meses
Influenza Todas as gestantes Dose única anual
COVID-19 Todas as gestantes Conforme protocolo vigente
Outro ponto a que você deve ficar atento é o conhecimento das vacinas contra a covid-19 na gravidez. A Febrasgo e o Programa 
Nacional de Imunizações (PNI) recomendam que as gestantes e puérperas recebam as duas doses da vacina da Pfizer (mRNA) ou, como 
alternativa, a de vírus inativado (Coronavac) quando a vacina da Pfizer não estiver disponível. 
A Febrasgo e o PNI contraindicam as vacinas de vetor viral (AstraZeneca e Janssen) para as mulheres no período gestacional.
Figura 38. Vacinas contra a covid-19 que são permitidas ou contraindicadas na gestação.
Outro aspecto importante a respeito da imunização durante a gestação é lembrar-se de que, embora a vacina tríplice viral contra 
caxumba, sarampo e rubéola não seja recomendada durante a gestação, por ser produzida a partir de vírus vivos atenuados, ela pode ser 
realizada durante o puerpério sem interferir na amamentação.
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CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO
Vacinas de vírus vivos atenuados
• POLIOMIELITE 
• TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola) 
• VARICELA-ZOSTER 
• TUBERCULOSE (BCG)
Vacina de antígeno recombinante
• Papilomavírus humano (HPV).
Tabela 9. Vacinas contraindicadas na gestação.
No entanto, a vacina contra febre amarela, além de não ser recomendada durante a gestação, a menos que o risco de contrair a doença 
seja maior do que o risco relacionado à vacina, também não deve ser administrada em lactantes de bebês com menos de seis meses de vida. 
Portanto, veja, na tabela a seguir, as vacinas que podem ser indicadas na gestação em situações especiais.
VACINASEM SITUAÇÕES ESPECIAIS
FEBRE AMARELA
Indicada se a gestante vive em áreas de risco ou vai viajar para áreas endêmicas e não esteja com vacinação atualizada.
RAIVA HUMANA
Vacina de virus inativado, indicada em gestantes com elevado risco pré-exposição (veterinárias, vacinadores, 
profissionais de laboratório, laçadores e treinadores de cães).
MENINGOCOCO
Pode ser utilizada em situações de bloqueio de surto.
PNEUMOCOCO
Em gestantes de risco sem vacina prévia: asplênicas, doenças cardíacas, renais, metabólicas, pulmonares e 
imunossuprimidas.
Tabela 10. Vacinas indicadas na gestação em situações especiais.
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Ok, revisamos as vacinas indicadas e contraindicadas na gestação. Mas também vale, pela praticidade, relembrar as situações em que 
podemos utilizar a imunoglobulina, frente ao risco, pelo esquema a seguir.
Imunoglobulina
Hepatite B
Imunoglobulina
Vacina Vacina
Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina
antirrábica
Imunoglobulina
1as 96 
horas após 
o contágio
Tétano Sarampo Raiva Varicela-Zóster
Pós-exposição
Figura 39. Imunoglobulinas disponíveis na exposição ao risco da gestante.
6.2 NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO 
A recomendação nutricional diária de glicídios é sugerida 
em 175 g por dia e deve corresponder a 45 a 65% da composição 
nutricional no dia. Para as proteínas, o aporte calórico diário deve 
ser de 10 a 35%, com um adicional de 25 g por dia a partir do 
segundo trimestre. E quanto aos lipídeos, a ingesta calórica diária 
constitui-se de cerca de 20 a 35%. 
O aconselhamento nutricional que apresenta baixo índice 
glicêmico acompanhado por uma ingesta de alimentos saudáveis 
ajuda a controlar o índice glicêmico materno e a aumentar a ingesta 
de fibras e proteínas, levando à redução do risco de ganho de peso 
excessivo materno durante a gestação.
Recomendação nutricional diária
Glicídios 45 a 65%
10 a 35%
20 a 35%
Proteínas
Lipídeos
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Café da manhã Almoço JantarLANCHE LANCHE
As recomendações pelo Ministério da Saúde de 2012 são que as refeições devem ser divididas em:
* Evitar ficar mais do que 3 horas sem comer. 
* Beber água entre as refeições (2 litros por dia).
Diretriz da OMS
 É recomendado, para todas as gestantes, a suplementação 
diária do ácido fólico e do ferro para reduzir o risco de baixo peso 
ao nascimento, de anemia materna e de deficiência de ferro (forte 
recomendação). Então, vamos entender com mais detalhes as 
particularidades de cada uma delas e, na sequência, vou detalhar 
as recomendações de outras vitaminas e minerais.
6.2.1 ÁCIDO FÓLICO
O estudo da vitamina B9, conhecida como ácido fólico, 
deve ser um momento de maior atenção para seus estudos das 
vitaminas, já que é considerada a única suplementação realmente 
necessária.
A deficiência do ácido fólico é frequente, já que ele é 
facilmente perdido pelo cozimento dos alimentos. As maiores 
fontes de folato são: vegetais verdes (espinafre, repolho, brócolis, 
aspargo), além de nosso prato nacional (arroz, feijão e carnes), 
laranja e levedo de cerveja.
Vamos revisar, de uma vez por todas, de onde vêm as 
terminologias do ácido fólico.
O ácido fólico é a forma sintética do folato. Já o L-metilfolato 
é a forma ATIVA formada após a absorção intestinal (duodeno 
e jejuno proximal) do ácido fólico e a ação da enzima chamada 
metiltetra-hidrofolato redutase (MTHFR). 
VOO ALTO DA CORUJA
 A suplementação do ácido fólico é a única realmente necessária, pois reduz o risco de defeitos 
de fechamento do tubo neural (espinha bífida, anencefalia, encefalocele). 
DOSE RECOMENDADA: 400 µg por dia.
Início: 1 mês antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
Existem pacientes que necessitam de suplementação com 
doses maiores por serem consideradas de risco para deficiência de 
ácido fólico.
GRUPOS DE ALTO RISCO: indicar 4 a 5 mg por dia (dose 10 
vezes maior!). São gestantes consideradas do grupo de alto risco: 
lactente anterior com defeito de tubo neural, obesidade, uso de 
anticonvulsivantes (carbamazepina e ácido valproico), síndromes 
de má absorção (doença celíaca), diabetes insulinodependente, 
alcoolismo, cirurgia bariátrica (redução do estômago). Também 
vários fármacos prejudicam o metabolismo do folato, como 
5-fluoruracila, metformina, metotrexato, fenitoína, fenobarbital, 
sulfassalazina, triantereno e trimetoprima.
Com o objetivo de minimizar a deficiência de folato, muitos 
cereais já são enriquecidos com ácido fólico nos EUA e no Canadá. 
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6.2.2 SULFATO FERROSO
Existem diferentes recomendações 
quanto à dose para suplementação diária 
de ferro durante a gestação.
O mais cobrado nas provas é a 
orientação do Programa Nacional de 
Suplementação de Ferro, do Ministério 
da Saúde, 2005, que recomenda a 
suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar (200 mg de 
sulfato ferroso) 1 hora antes das refeições. Ela está indicada acima 
de 20 semanas de gestação e mantida no pós-parto e no pós-
aborto por 3 meses. 
Em 2013, a OMS orientou, por meio da diretriz para 
suplementação diária de ferro e ácido fólico em gestantes, de 30 
a 60 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico diário durante 
toda a gestação.
Entretanto, pelo Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO de 
2021, o ferro deve ser suplementado na dosagem de 30 mg por 
dia nas mulheres não anêmicas, por diminuir o risco de anemia 
materna no momento do parto. Deve-se evitar a suplementação 
do ferro no período da embriogênese devido ao maior estresse 
oxidativo trofoblástico e ao maior risco de diabetes e pré-eclâmpsia. 
É recomendada a suplementação com base na ferritina. Se menor 
do que 30 mg/mL, iniciar o ferro no primeiro trimestre; se entre 30 
e 70 ng/mL, no segundo trimestre; se > 70 ng/mL, não suplementar 
ferro.
Já pelo “Zugaib Obstetrícia”, 2020, está recomendada a 
suplementação de ferro da 16a semana de gestação até 8 semanas 
após o parto na dose de 60 mg/dia de ferro elementar ou 300 mg 
de sulfato ferroso ou ferro quelato glicinato.
Então, é verdade quando dizem que vai depender da 
literatura recomendada por sua instituição. Fique atento ao edital 
de provas de sua instituição.
“Mas, professora, e para o tratamento das gestantes com 
anemia?” 
As gestantes com anemia (no 1o ou no 3o trimestre, com Hb 
múltipla e ingestão 
inadequada. Existem trabalhos que indicam seu uso para o manejo 
da hiperêmese gravídica, mas há poucas evidências de consistência.
VITAMINA B9 (ácido fólico): por sua importância e por ser 
a mais cobrada em provas, será detalhada à parte. Lembrando de 
suplementar, nas gestantes sem fatores de risco, 400 µg por dia 
para diminuir o risco de defeitos de tubo neural.
VITAMINA B12: deve ser indicada a suplementação em 
pacientes veganas e com cirurgias bariátricas.
VITAMINA C (ácido ascórbico): as maiores fontes consistem 
em frutas e verduras. A necessidade na gestação é de 80 a 85 mg/
dia, obtidos geralmente pela própria dieta. Logo, não se recomenda 
a suplementação de vitamina C durante a gestação.
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DICA DA CORUJA: a suplementação de cálcio está indicada nas gestantes com fatores de risco para desenvolver a pré-eclâmpsia, 
desde que apresentem ingesta inadequada de cálcio pela dieta. 
IODO: pela Associação Americana de Tireoide, está indicada a suplementação de 150 µg por dia de iodo durante a gestação e a lactação. 
A OMS e a UNICEF aumentaram para a suplementação de 250 µg por dia, já que é essencial para a produção de hormônios tireoidianos 
normais e para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central. O déficit de iodo leva a quociente de inteligência rebaixado em 
níveis leves a moderados.
Ômega 3: o ácido docosa-hexaenoico (ômega-3-DHA) presente no óleo de peixe e na amamentação materna é um nutriente essencial 
para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central de uma criança. Além disso, mulheres que ingerem DHA têm maior 
probabilidade de evoluir com idade gestacional maior quando comparadas com as mulheres que não o ingerem. Mas, sua suplementação 
não diminuiu a incidência de parto pré-termo nem provocou a melhora do prognóstico neonatal.
6.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS
Não existem evidências de benefícios da suplementação 
de polivitamínicos e minerais em mulheres sem deficiências 
em micronutrientes. Fique atento, já que, na prática clínica, a 
suplementação ocorre de forma rotineira, porém ainda sem uma 
evidência de recomendação.
A autossuplementação tem elevado os casos de toxicidade a 
vitaminas e minerais. As vitaminas tóxicas, se ingeridas em grande 
quantidade, são: ferro, iodo (risco de bócio fetal), vitamina D (risco 
de hipercalcemia), selênio e vitamina A (> 10.000 UI por dia pode 
levar a malformações fetais).
Adoçante
O adoçante entra como uma prática estimulada devido 
à recomendação da redução da ingestão de açúcares. Porém, 
estudos atuais também sugerem que a ingesta crônica de adoçante 
aumenta o risco de obesidade e doenças metabólicas. A American 
Dietetic Association diz que o uso de adoçante durante a gestação 
é seguro dentro do limite de ingestas aceitáveis.
Aspartame: pertence à categoria B e S na lactação, mas deve 
ser evitado nas gestantes com fenilcetonúria.
Ciclamatos e sacarinas: pertencem à categoria C na gestação 
e à U na lactação. 
Restrições alimentares
Devem-se evitar ou eliminar alguns alimentos durante a 
gestação por apresentarem risco de toxicidade. São eles: café, 
alguns peixes (tubarão, peixe-espada e cavala), carnes cruas, 
produtos não pasteurizados, frutas e verduras não lavadas.
VITAMINA D: produzida na pele por meio dos raios 
ultravioletas B (UVB) do Sol e pelos alimentos (peixes, fígado, gema 
de ovo e gordura do leite). Ainda, é indefinida a suplementação 
de 1.000 UI por dia de vitamina D para definir uma recomendação 
clínica. É necessária a orientação quanto ao consumo de alimentos 
que contenham a vitamina D e quanto à exposição solar, e, para 
mulheres vulneráveis, prescrever 600 UI (15 µg) ou mais de vitamina 
D por dia. Geralmente, a deficiência ocorre devido ao aumento da 
demanda com o rápido crescimento na infância e na adolescência, 
além de na gestação e na lactação. A deficiência de vitamina D pode 
levar ao risco de desenvolver diabetes gestacional, diabetes do tipo 
1, cânceres e doenças cardiovasculares.
VITAMINA E: não houve benefício em sua suplementação 
para a prevenção de pré-eclâmpsia, óbito fetal ou neonatal, rotura 
de membranas, restrição de crescimento intrauterino.
VITAMINA K: não houve redução de risco na indicação da 
ingestão de vitamina K para gestantes com objetivo de diminuir 
hemorragia periventricular.
CÁLCIO: recomendado na dose de 600 mg/dia se a gestante 
não consome produtos lácteos. A ingesta de cálcio diária para 
gestantes, lactentes e mulheres entre 19 e 50 anos é de 1.000 mg 
ao dia e, para meninas entre 14 e 18 anos de idade, de 1.300 mg.
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6.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO
 É recomendada à gestante a realização de atividades físicas regulares, na ausência de contraindicação. Porém, vai depender de como 
era a atividade física prévia à gestação, já que não é o momento de iniciar novos exercícios aeróbicos ou de intensificar o treinamento.
 Principais atividades físicas recomendadas durante a 
gestação:
• Caminhada: deve ser praticada durante toda a gestação, 
indicada para controle do ganho de peso na gravidez e para 
gestantes previamente sedentárias e que desejam iniciar 
atividade física na gestação. 
• Natação: indicada por não oferecer impacto nas 
articulações e pelo fato de a água apresentar o efeito 
termorregulador, estabilizando a elevação da temperatura 
corporal.
• Hidroginástica ou exercícios na água: estão entre os mais 
praticados pelas gestantes e incluem exercícios que trabalham 
todos os grupos musculares, além de apresentarem atividade 
aeróbica e respiratória.
• Treinamento de resistência muscular: o fortalecimento 
muscular contribui para a prevenção de traumas e quedas e para 
o controle das alterações posturais que ocorrem com o evoluir 
da gestação.
• Alongamento: para toda gestação, com maior foco para o 
final da gestação e preparo para o parto. 
Pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), 
estão indicados exercícios moderados por 30 minutos ou mais, na 
maioria ou em todos os dias da semana.
 Entretanto, as contraindicações para a atividade física 
durante a gestação são um ponto que não deve ser esquecido em 
seus estudos. Deixo um quadro a seguir com as contraindicações 
relativas e absolutas descritas pelo Colégio Americano de 
Ginecologia e Obstetrícia (ACOG).
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Tabela 11. Contraindicações relativas e absolutas de atividade física durante a gestação.
 Além disso, devem ser evitadas algumas modalidades: levantamento de peso, esportes coletivos de contato (futebol, voleibol, futsal, 
handebol, basquetebol), hipismo, esportes aquáticos e mergulho devido ao risco de trauma materno e fetal.
6.3.1 HIPERTERMIA
 Pode levar à teratogênese e a defeitos de tubo neural 
quando ocorre no primeiro trimestre da gestação. Há indícios 
de que a atividade física exagerada, pelo risco de hipertermia, 
em ambientes pouco arejados pode levar à malformação fetal. O 
banho quente de imersão no primeiro trimestre de gestação está 
associado ao risco de defeito de tubo neural, porém a hipertermia 
não foi confirmada com a sauna.
ABSOLUTAS RELATIVAS
Doença pulmonar obstrutiva crônica Obesidade mórbida extrema
Doenças cardiovasculares Anemia materna grave
Síndromes hipertensivas gestacionais (pré-eclâmpsia / 
eclâmpsia)
Arritmia cardíaca materna
Incompetência istmocervical (IIC) Hipertensão arterial descontrolada
Hemorragias persistentes Hipertireoidismono bom sentido, de 
uma gestante é o famoso "será mesmo que estou grávida?". Para 
isso, existem 3 formas de diagnóstico: o clínico, o laboratorial e por 
imagem, auxiliado pela ultrassonografia. Vamos avaliar cada um 
deles:
Diagnóstico clínico
A principal queixa encontrada pela mulher no início da 
gravidez é o atraso menstrual. Se o atraso for 12 semanas, o diagnóstico poderá ser feito 
clinicamente. 
Diante do atraso menstrual, os principais sintomas iniciais 
são fadiga, mastalgia, náuseas ou vômitos matinais e aumento da 
frequência urinária.
Portanto, existem sinais de presunção, de probabilidade e 
de certeza. 
Os sinais de presunção incluem manifestações sistêmicas e 
sinais mamários:
 Manifestações clínicas (atraso menstrual de até 14 dias, 
náuseas, vômitos, polaciúria, sonolência, alterações do apetite, 
sinal de Halban – lanugem –, linha nigra). 
Manifestações mamárias (hipersensibilidade dos mamilos, 
aumento do volume das mamas, sinal de Hunter – hiperpigmentação 
da aréola –, presença dos tubérculos de Montgomery, rede venosa 
de Haller, saída de colostro).
Os sinais de probabilidade são sinais do trato genital: atraso 
menstrual maior do que 14 dias, aumento do volume uterino, 
amolecimento do colo uterino, alteração do muco cervical, sinal 
de Piskacek (formato assimétrico do útero onde se implantou o 
embrião), sinal de Hegar (amolecimento do istmo cervical), sinal 
de Nobile-Budin (ocupação dos fórnices laterais), sinal de Kluge 
(arroxeamento da vagina), sinal de Osiander (pulsação das artérias 
vaginais no fórnice lateral).
E os 3 sinais de certeza: sinal de Puzos (rechaço fetal sentido 
ao empurrar-se o útero pelo fórnice anterior), palpação e percepção 
dos movimentos fetais e de partes fetais e ausculta dos batimentos 
cardíacos fetais.
Veja, na tabela a seguir, um resumo com os principais sinais 
de presunção, probabilidade e certeza de gestação.
SINAIS DE PRESUNÇÃO SINAIS DE PROBABILIDADE SINAIS DE CERTEZA
Atraso menstrual até 14 dias Atraso menstrual maior que 14 dias Sinal de Puzos
Náuseas e vômitos Aumento do volume uterino
Palpação e percepção de 
movimentos fetais ou de partes fetais
Congestão mamária Amolecimento do colo uterino
Ausculta de batimentos cardíacos 
fetais
Rede de Haller Alterações do muco cervical
Sinal de Hunter Sinal de Piskacek
Tubérculos de Montgomery Sinal de Hegar
Polaciúria Sinal de Nobile-Budin
Cloasma gravídico Sinal de Jacquemier-Chadwick
Linha nigra Sinal de Kluge
Sinal de Halban Sinal de Osiander
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Trato genitalSistêmicos e mamários Sinto/escuto
Figura 1. Sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação.
Diagnóstico laboratorial
É realizado por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica 
humana (beta-hCG) para o diagnóstico precoce da gestação, 
quando o atraso menstrual é menor do que 14 dias.
O teste imunológico de gravidez (TIG) é sensível e confiável, 
porém é considerado caro e deverá ser solicitado após atraso 
menstrual de 15 dias. 
Os testes urinários (beta-hCG qualitativo) têm baixos 
resultados falso-positivos, porém podem apresentar resultado 
falso-negativo, levando ao atraso no início do pré-natal.
O beta-hCG quantitativo é detectado por meio do 
sangue periférico, 8 a 11 dias após a concepção. A maioria dos 
testes apresenta um corte de 25 a 30 mUI/mL, com resultados 
indeterminados e falso-positivos entre 2 e 25 mUI/mL. São 
considerados negativos valores menores do que 5 mUI/mL, e, 
acima de 25 mUI/mL, são considerados positivos.
Diagnóstico por imagem
O diagnóstico de uma gestação intrauterina pela 
ultrassonografia obstétrica inicial pode ser realizado a partir de 
4,5 a 5 semanas por meio da visualização do saco gestacional. 
Já o embrião pode ser visualizado a partir de 5,5 a 6 semanas, e 
os batimentos cardíacos fetais devem estar presentes quando o 
embrião apresenta o comprimento cabeça-nádega (CCN) maior ou 
igual a 7 mm.
O exame ultrassonográfico oferece à gestante a oportunidade 
de confirmação da idade gestacional, de detecção precoce de 
gestações múltiplas ou de malformações fetais. Porém, os benefícios 
da ultrassonografia ainda são incertos, já que sua omissão não 
diminui a qualidade do pré-natal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). 
A datação da gestação em idade gestacionalmal controlado
Placenta prévia Limitações ortopédicas
Rotura prematura de membranas Diabetes tipo 1 mal controlado
Trabalho de parto prematuro Restrição de crescimento fetal
Gestação múltipla Bronquite crônica
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6.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE
6.4.1 VIAGENS AÉREAS
 Geralmente, as viagens aéreas costumam ser seguras 
para as gestantes de risco habitual e sem complicações maternas 
ou fetais. Porém, devem ser evitadas até 4 semanas antes da data 
provável do parto. 
Existem, também, algumas modificações maternas pela 
altitude: hemoconcentração, aumento da frequência cardíaca e 
pressão arterial. Assim, algumas precauções devem ser tomadas, 
como evitar viagem aérea para gestantes com risco materno ou 
fetal; durante o voo, recomenda-se à gestante o uso de meia elástica; 
a gestante deve movimentar braços e membros regularmente; 
deambular quando permitido e manter-se hidratada.
6.4.2 ATIVIDADE SEXUAL
 Na ausência de complicações durante a gestação, como sangramentos, placenta prévia, rotura prematura de membranas e outras, a 
atividade sexual não é contraindicada. 
6.4.3 PLANO DE PARTO
 É um documento em que a gestante manifesta suas 
preferências e escolhas nos momentos do trabalho de parto, do 
parto e do pós-parto. Esse documento deve ser elaborado durante 
o pré-natal junto com a equipe que estará presente no momento 
do parto. 
Estamos quase encerrando, mas veja que, após o início do 
pré-natal ou durante o seguimento da gestante, existe um tópico 
importante, que é a determinação do risco gestacional. Quando 
devemos encaminhar ao pré-natal de alto risco?
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CAPÍTULO
7.0 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL
Terminado, assim, o estudo sobre a assistência ao pré-natal, a definição do risco gestacional da grávida pode ser cobrada pelas bancas 
de todo o Brasil, pois, além de estabelecer o plano de cuidados adequado para a gestante, ela é fundamental para ajudar a reconhecer as 
gestantes de risco e para o encaminhamento para o seguimento de pré-natal especializado. 
A tabela a seguir é baseada na classificação de risco gestacional presente no Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022. 
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR A GESTANTE COMO RISCO INTERMEDIÁRIO
Condição sociodemográfica 
adversa
História reprodutiva anterior
Condições clínicas prévias à 
gestação
Intercorrências clínicas/ 
obstétricas na gestação 
atual
• Idade menor do que 15 
anos ou maior do que 35 anos.
• Condições de trabalho 
desfavoráveis
• Indícios ou ocorrência de 
violência doméstica ou de 
gênero.
• Situação conjugal insegura. 
Insuficiência de apoio familiar.
• Capacidade de autocuidado 
insuficiente.
• Não aceitação da gestação.
• Baixa escolaridade (livre, venda proibida. Twitter @livremedicina
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Observe que, uma vez que os aspectos da gravidez atual influenciam na classificação de risco gestacional, a classificação de risco 
da grávida deve ser repensada a cada consulta de pré-natal de acordo com a evolução da gestação, e o encaminhamento para serviços de 
referência deve ser prontamente realizado sempre que necessário.
A correta determinação do risco gestacional é essencial para garantir que o binômio materno-fetal tenha 
acesso a todos os recursos técnicos de assistência à saúde de que precisa para evitar complicações obstétricas e 
tratar adequadamente as que ocorrerem.
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CAPÍTULO
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia. Guanabara Koogan. 
2. MORAIS, R.M.; ROCHA, J.E.S., TISSIANE, M.P.; FILHO, R.M.M. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
3. ZUGAIB, M.; CABAR, F.R.; CODARIN, R.R.; BUNDUKI, V. Zugaib Obstetrícia. São Paulo: Atheneu, 2020.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de alto risco. Brasília – DF, 2022.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Brasília, 2012.
6. PEIXOTO, Sergio. Manual de assistência pré-natal – FEBRASGO, 2a ed. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO), 2014.
7. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; MINISTÉRIO DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E 
OBSTETRÍCIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, Brasília, 2016.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites 
Virais, Brasília, 2019.
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assistência ao pré-natal é certamente um dos principais temas obstétricos, e esperamos que, após este estudo, você esteja sentindo-se 
seguro para responder às questões que surgirem sobre ele em sua prova de Residência Médica.
Esteja atento para não cair em “armadilhas” de um tema aparentemente simples por sua aplicação rotineira, mas bastante denso. 
Lembre-se de que você é Coruja e está preparadíssimo para voar longe dessas “pegadinhas” dos examinadores. 
A dica é: não deixe de resolver as listas de questões que preparamos para você. Elas irão contribuir bastante para que você sedimente 
esse conhecimento, além de serem uma ótima ferramenta para que você perceba se alguma dúvida ainda precisa ser sanada. Nesse caso, não 
hesite em nos procurar. Não subestime nenhuma dúvida. Todas podem ser importantes para seu aprendizado.
Aguardaremos seus comentários e possíveis questionamentos. Você pode enviá-los no fórum de dúvidas do EMED ou em mensagem 
direcionada diretamente para nós pelo site do Estratégia. 
 Sugiro, ainda, que você acompanhe o perfil do Estratégia MED nas redes sociais para ter notícias de provas de Residência Médica de 
todo o país. 
Estamos mais próximos de sua conquista. Vamos juntos!
Até a próxima!
Ana Claudia Souza, Marina Ayabe Gomes de Moraes e Natália Carvalho
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2.1.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA
+IG (USG) = IG (em semanas)
Soma dos dias entre a data do USG e a data em que se deseja saber a IG
7
)(
Acompanhe, a seguir, um novo exemplo, dessa vez para o cálculo da idade gestacional a partir da ultrassonografia. Suponha a mesma 
data de consulta, isto é, 12 de abril de 2022; suponha que a gestante lhe apresenta uma ultrassonografia realizada no dia 18 de março de 2022 
e que, nessa ultrassonografia, a idade gestacional estimada era de 10 semanas de gestação. Observe que, de acordo com a ultrassonografia, 
a idade gestacional seria de 13 semanas e 6 dias nessa data.
Outra forma de calcular a idade gestacional é a partir da ultrassonografia. Sendo que a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental 
nos casos em que há dúvidas a respeito de quão fidedigna é a data da última menstruação ou quando ela é desconhecida.
O raciocínio do cálculo é bastante semelhante ao usado para o cálculo a partir da DUM. O que muda é que você deverá considerar 
a data de realização da ultrassonografia como se fosse a DUM e, ao final do cálculo, adicionar, à idade gestacional encontrada, a idade 
gestacional que constava na ultrassonografia.
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Cálculo da idade gestacional pelo USG
IG = 13 semanas e 6 dias
1º USG 18/03/2022 - 10 sem
25
21
Dias
Semanas
7
3
6
Data da consulta 12/04/2022
Março - 13 dias (31 dias - 18 dias data do USG)
Abril - 12 dias 13 + 12= 25 dias de gestação
Somar 10 semanas do 
resultado do USG
Figura 3. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir do USG.
Nesse momento, você deve estar se perguntando: “mas, e 
aí? Que idade gestacional devo considerar correta: a calculada a 
partir da DUM ou a partir do USG?” E a resposta é "depende"!
Depende de quão diferentes são as idades gestacionais 
calculadas a partir da DUM e do USG e de quando a ultrassonografia 
foi realizada. 
Sabendo-se que a idade gestacional é estimada a partir do 
tamanho do embrião ou do feto à ultrassonografia, quanto mais 
precocemente for realizado o ultrassom, mais fidedigna será a 
determinação da idade gestacional. Isso acontece porque quanto 
menor a idade gestacional, menores os efeitos genéticos e de 
possíveis comorbidades maternas sobre o crescimento fetal, por 
exemplo.
Devemos, então, comparar as idades gestacionais calculadas 
a partir da DUM e do USG e decidir qual delas será mais adequada. 
Diferenças menores de dias do que os citados a seguir indicam que 
a idade gestacional estimada pela DUM é a mais correta. Quando 
a diferença for maior do que os dias indicados, devemos considerar 
a IG do USG. Isso é chamado de erro de data, ou seja, a DUM não 
deve ser levada em consideração para a estimativa da IG.
Ultrassonografias realizadas:
• Antes de 9 semanas apresentam erro de até 5 dias;
• Entre 9 e 14 semanas apresentam erro de até 7 dias;
• Entre 14 e 21 6/7 semanas apresentam erro entre 7 e 10 
dias;
• Entre 22 e 27 6/7 semanas apresentam erro de 14 dias;
• A partir de 28 semanas apresentam erro de 21 dias.
DICA DE PROVA
Decorar todos esses intervalos não é fácil. Embora não seja tão fidedigna, uma dica para ajudá-lo a 
responder às questões sobre esse assunto é que o trimestre em que o ultrassom foi realizado representa o 
número de semanas consideradas para o erro, isto é:
Ultrassonografias de:
1º trimestre – apresentam erro de 1 semana (7 dias);
2º trimestre – apresentam erro de 2 semanas (14 dias);
3º trimestre – apresentam erro de 3 semanas (21 dias).
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A datação da gestação realizada no primeiro trimestre não se altera. Lembre-se de que, durante o terceiro 
trimestre, tamanhos fetais incompatíveis com a IG devem levar à investigação de causas para um crescimento fetal 
acelerado ou retardado.
Conforme já estudamos no capítulo de exame físico 
obstétrico, há correlação entre a altura uterina e a idade gestacional, 
embora a altura uterina possa ser influenciada por fatores como 
presença de miomas, número de fetos, tamanho fetal, biotipo 
materno, quantidade de líquido amniótico, entre outros fatores 
que fazem com que a estimativa da idade gestacional não seja tão 
fidedigna a partir da altura uterina quando comparada à realizada a 
partir da DUM ou do USG.
No entanto, esse pode ser um parâmetro importante em 
situações em que a datação da gestação é importante e em que não 
se têm outros meios, como, por exemplo, em um atendimento de 
urgência de uma gestante sem cartão de pré-natal ou quando não 
se sabe o quanto é possível confiar na DUM, entre diversas outras 
situações que podem se apresentar.
Alguns marcos da avaliação da altura uterina são importantes 
de serem conhecidos. A figura a seguir auxilia sua memorização:
Figura 4. Relação entre a altura uterina e a idade gestacional.
2.1.3 PELA ALTURA UTERINA
• Na 12ª semana, o útero é palpável na sínfise 
púbica; 
• Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável 
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
• Na 20ª semana, a altura uterina é palpável 
na altura da cicatriz umbilical; 
• A partir da 20ª semana, observa-se relação direta entre 
a medida da altura uterina e as semanas de gestação, 
sendo menos fidedigna após a 30ª semana de gestação.
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Há, ainda, outra forma de utilizar a altura uterina para estimar 
a idade gestacional: o uso da regra de McDonald em gestantes 
entre 28 e 34 semanas. Seu uso não é frequente nas provas nem na 
prática clínica, porém despenca nas provas do SES-PE, por isso, se 
você pretende concorrer nessa prova, é fundamental que memorize 
que, por essa regra, a idade gestacional é estimada multiplicando-
se a altura uterina por 8 e dividindo-a por 7. 
REGRA DE MCDONALD
Altura uterina x 8
7
Idade gestacional
(Semanas)
=
 Figura 5. Cálculo da idade gestacional pela regra de McDonald.
2.2 DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
A data provável do parto (DPP) refere-se a quando se completam 40 semanas de gestação segundo a DUM, e não necessariamente à 
data em que de fato ocorrerá o parto.
A DPP é calculada, segundo a regra de Naegele, somando-se 7 ao número de dias da DUM e subtraindo-se 3 dos meses da DUM. Esteja 
sempre atento para realizar os ajustes necessários para ser uma data fidedigna quanto a dia, mês e ano.
REGRA DE NAEGELE = somar 7 aos dias e subtrair 3 dos meses da DUM = DPP.
Observe o exemplo a seguir, considerando-se uma DUM de 27 de agosto de 2021. 
DUM = 27/08/2021 ≥ 27(dia) + 7 = 34; 08 (mês) -3 = 05, portanto, DPP = 34/05/2021
DPP = 03/06/2022
Mês de maio tem 31 dias 
Ajustar o ano para o seguinte
Figura 6. Exemplo de cálculo da DPP a partir da regra de Naegele.
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2.3 IDENTIFICAÇÃO
Muitas vezes, ao realizar a identificação de um paciente, avaliamos mecanicamente as informações que obtemos; porém, ao realizar 
a identificação da gestante, é fundamental estar atento a diversos fatores de risco para gravidez que podem ser conhecidos já a partir das 
informações coletadas durante sua identificação.
2.3.1 IDADE
O primeiro item da identificação que precisamos lembrar é a idade da gestante. Os extremos de idade deverão chamar sua atenção pelo 
aumento potencial de risco gestacional que representam. Durante a gestação, consideramos extremos de idade as gestantes adolescentes, 
ou seja, aquelas menores de 18 anos,segundo a definição da Organização Mundial da Saúde, e as grávidas com 35 anos ou mais, que podem 
ser chamadas de gestantes idosas ou com idade materna avançada. 
ASPECTOS ÉTICOS DO PRÉ-NATAL DA GESTANTE ADOLESCENTE
Não é raro que as provas apresentem a você questões envolvendo o atendimento de adolescentes e, dessa forma, avaliem 
seus conhecimentos a respeito do sigilo médico. Então, aproveite este tópico para relembrar pontos importantes a esse respeito.
Internacionalmente, há consenso de que adolescentes entre 12 e 18 anos devem ter sua privacidade garantida, especialmente 
se já tiverem 14 anos e 11 meses ou mais, consideradas maduras para entender e cumprir o que lhes for orientado. 
O documento “Orientações básicas de atenção integral à saúde de adolescentes nas escolas e unidades básicas de saúde” 
(Brasília – DF, 2013), do Ministério da Saúde, lista os seguintes direitos dos adolescentes:
 - Privacidade no momento da consulta.
 - Garantia de confidencialidade e sigilo.
 - Consentimento ou recusa de atendimento.
 - Atendimento à saúde sem autorização e sem acompanhamento dos pais.
 - Informação sobre seu estado de saúde.
Saiba que, conforme previsto no capítulo IX do Código de Ética Médica (CEM), o Conselho Federal de Medicina (CFM) também 
garante o direito do adolescente à privacidade. 
É vedado ao médico: [...]
Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de 
discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
O Parecer do CFM nº 25, de 2013, estipula o seguinte acerca do mesmo tema:
[...] Com relação aos pacientes adolescentes há o consenso internacional, reconhecido pela lei brasileira, de que entre os 12 e 
18 anos estes já têm sua privacidade garantida, principalmente se com mais de 14 anos e 11 meses, considerados maduros quanto 
ao entendimento e cumprimento das orientações recebidas [...]. 
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Quanto às gestantes mais velhas, isto é, com 35 anos ou mais, o aumento de risco relaciona-se especialmente à maior probabilidade de 
apresentarem cromossomopatias e comorbidades, como hipertensão arterial ou diabetes mellitus, por exemplo. 
2.3.2 ESCOLARIDADE
Outro ponto importante a ser conhecido é o nível de 
escolaridade da gestante, o que permitirá escolher a linguagem mais 
adequada a ser empregada durante a comunicação com ela. Lembre-
se de que, independentemente da especialidade, a escolaridade 
influencia na maior dificuldade ou facilidade do paciente em 
entender as orientações fornecidas. Portanto, influenciará na 
adesão da grávida ao pré-natal e, consequentemente, aos cuidados 
propostos a ela. 
2.3.3 PROCEDÊNCIA
A gestante pode morar e ser natural da localidade onde está 
sendo atendida, mas pode também ser de outra cidade, estado 
ou país. Perceba que conhecer a procedência da grávida pode o 
2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL
Assim como a procedência, conhecer a situação conjugal 
da gestante também é uma informação que ajuda a entender 
o apoio e a aceitação dessa mulher diante da gravidez. A lista de 
situações de fragilidade emocional é extensa. Veja alguns exemplos 
de dificuldades de aceitação de uma gestação: mulher abandonada 
pelo parceiro quando este soube da gravidez; mulher que engravidou 
em uma relação esporádica ou que não tem certeza de quem é o 
pai do filho; parceiro que pressiona a gestante para interromper 
a gestação por não ter sido planejada. Consegue compreender o 
apoio psicológico que talvez seja necessário solicitar nesses casos?
2.3.5 OCUPAÇÃO
O trabalho exercido pela gestante pode impactar bastante a 
evolução da gestação, abrangendo desde riscos teratogênicos ao 
feto (por exemplo, em razão de funções que envolvam o contato 
com produtos químicos, como no caso de mulheres frentistas ou de 
médicas anestesistas ao utilizarem anestésicos inalatórios) até riscos 
biológicos (como professoras de educação infantil ao entrarem em 
contato com crianças com doenças exantemáticas ou profissionais 
auxiliar a pensar em doenças mais prevalentes em determinada 
região de onde essa grávida é procedente. 
de saúde ao atenderem pacientes com doenças infectocontagiosas).
O trabalho da gestante pode também aumentar os riscos de 
algumas intercorrências obstétricas, por exemplo, o trabalho de 
parto prematuro em mulheres que exercem funções fisicamente 
extenuantes, como profissionais de limpeza, ou agravar quadros de 
distúrbios hipertensivos, especialmente em funções relacionadas a 
bastante estresse.
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2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes familiares podem levantar hipóteses diagnósticas ou percepção de riscos 
aumentados que a grávida pode apresentar. 
Tenha especial atenção para informações relativas à mãe e às irmãs da gestante, principalmente se o histórico delas for positivo para 
trombose, distúrbios hipertensivos, prematuridade ou outras intercorrências obstétricas.
Atenção para uma possível “pegadinha” relacionada a esse tópico. A família do pai do feto não representa 
histórico familiar relevante para a gestação, exceto por histórico de gemelaridade ou de malformações congênitas. 
Comorbidades que a sogra ou sogro tenham, como diabetes e hipertensão, não interferem na avaliação de risco 
da grávida. Lembre-se de que eles não apresentam consanguinidade com a gestante, portanto não interferirão 
em seu risco gestacional. 
2.5 ANTECEDENTES PESSOAIS
Independentemente do momento do diagnóstico, fato é que 
grande parte das doenças pode interferir bastante na evolução da 
gestação, muitas vezes sendo responsável, inclusive, pela gravidez 
passar a ser considerada de alto risco. Portanto, é fundamental que 
essas doenças sejam diagnosticadas corretamente.
Mulheres previamente hipertensas, diabéticas, portadoras 
de trombofilias, com tireoidopatias, epilépticas, migranosas etc. 
(a gama de possibilidades estende-se por todos os diagnósticos 
médicos das diferentes especialidades) precisam ser identificadas, 
e os riscos, maiores ou menores, de tais comorbidades para a 
gestação precisam ser conhecidos; dessa forma, um plano de 
cuidados é estabelecido, visando prevenir complicações associadas 
a tais comorbidades.
Conhecer as comorbidades da gestante é importante 
também para complementar os exames de rotina solicitados 
durante a primeira consulta de pré-natal e que visam auxiliar no 
seguimento e no tratamento de tais doenças durante a gestação. 
Como já citado, reafirmo que essas particularidades são abordadas 
detalhadamente nos respectivos livros digitais de cada doença, 
por exemplo: "DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO" e 
"DIABETES NA GESTAÇÃO".
Conhecer o histórico de doenças já tratadas, ainda que 
curadas no momento da gestação, também pode ser uma 
informação bastante relevante. Um exemplo disso, como veremos 
adiante neste estudo, é o conhecimento de tratamento anterior 
para sífilis, que pode influenciar na interpretação da sorologia para 
sífilis e na necessidade de tratamento da infecção.
2.5.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ
Este é um item de bastante “decoreba” e que pode causar um 
pouco de confusão. Então, vamos juntos, e coragem!
Classicamente, os fármacos eram classificados em cinco 
categorias, conforme o risco que representavam para a gestação, e 
as cinco categorias de risco eram representadas por letras: A, B, C, 
D e X. 
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Observea tabela a seguir, que descreve o que significa cada uma das cinco categorias da classificação clássica do risco de substâncias 
durante a gestação pelo Food and Drug Administration (FDA). 
Classificacão das drogas quanto ao risco durante a gestação de acordo com o FDA
Estudos adequados e controlados em humanos não demonstraram risco para o feto.
Estudos em animais não demonstraram risco para o feto. 
Estudos adequados em gestações humanas não demonstraram risco fetal.
RISCO NÃO DESCARTADO. Estudos em animais demonstraram 
efeitos adversos e não existem estudos adequados em gestações humanas. 
O benefício pode justificar o risco potencial.
EVIDÊNCIA DE RISCO. Estudos controlados em humanos demonstraram
 risco para o feto; entretanto o benefício em potencial pode superar o risco.
CONTRAINDICADO NA GESTANTE. Estudos controlados em animais ou 
humanos demonstraram risco fetal que supera claramente 
qualquer beneficio à paciente.
Categoria A
Categoria B
Categoria C
Categoria D
Categoria X
Figura 7. Classificação para o uso de fármacos e substâncias proposta pela Food and Drug Administration (FDA), 1980.
Segurança da utilização de drogas na LACTAÇÃO (Weiner et al).
S = SEGURA
NS = NÃO SEGURA
U = SEM ESTUDOS
S? = ESTUDOS CONFLITANTES OU NÃO PERMITEM CONCLUSÃO
Além disso, você pode encontrar uma outra classificação para segurança na utilização de drogas na lactação, orientada por Weiner et al.
Figura 8. Segurança da utilização de drogas na lactação orientada por Weiner et al.
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Ainda sobre o uso de medicações durante a gestação, além de saber o que significa cada categoria da classificação clássica em cinco 
categorias de letras, o examinador espera, algumas vezes, que você também saiba como o uso de algumas medicações durante a gestação é 
classificado.
Como você deve imaginar, a lista de medicações classificadas pela FDA é imensa e seria pouco didático 
apresentá-la em detalhes aqui para você. Vou, então, apresentar a seguir algumas medicações que a engenharia 
reversa mostrou serem as que mais apareceram nas provas de Residência Médica nos últimos anos.
Observe a tabela a seguir e retorne a ela em sua revisão, na véspera da prova, para relembrá-la.
CLASSIFICAÇÃO MEDICAÇÃO IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ
X
Talidomida 
(imunomodulador)
Redução de membros, atresia esofágica ou duodenal, hemangioma 
facial, malformações geniturinárias e cardiovasculares.
X
Isotretinoína 
(tratamento de 
acne)
Relaciona-se a abortamento e malformação fetal quando utilizada 
durante o primeiro trimestre.
X Ribavirina (antiviral)
Teratogênica relacionada a malformações, como hidrocefalia e de 
extremidades.
X
Metotrexato 
(antineoplásico)
Síndrome do metotrexato-aminopterina fetal (restrição do 
crescimento fetal, malformações craniofaciais, retardo mental), 
quando usado no primeiro trimestre, e toxicidade e óbito fetal, 
quando usado no segundo ou no terceiro trimestre.
D/X
Varfarina 
(anticoagulante oral)
Durante o primeiro trimestre, é contraindicada por ser teratogênica. 
Nos demais trimestres, deve ser evitada por associar-se a 
malformações fetais, a não ser que o benefício materno justifique 
seu uso.
D
Fenitoína 
(anticonvulsivante)
Síndrome da fenitoína fetal (restrição de crescimento fetal, atraso do 
desenvolvimento, alterações cardíacas e craniofaciais).
D
Ácido valproico 
(anticonvulsivante)
Associa-se a defeitos de fechamento do tubo neural, alterações 
cardíacas, craniofaciais, geniturinárias e esqueléticas.
D
Tetraciclinas 
(antibiótico)
O uso no segundo e terceiro trimestres relaciona-se à descoloração 
marrom-amarelada dos dentes fetais e à redução do crescimento dos 
ossos longos.
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D
Carbonato de lítio 
(antipsicótico, usado 
no tratamento de 
episódios de mania 
do transtorno 
afetivo bipolar)
Risco de malformações cardiovasculares (doença de Ebstein), 
polidrâmnio, bócio e espinha bífida, quando a exposição fetal ocorre 
no primeiro trimestre, e risco de toxicidade neonatal, se ocorrer 
exposição no terceiro trimestre.
D
Atenolol 
(betabloqueador) 
(anti-hipertensivo, 
antiarrítmico)
Restrição do crescimento fetal e hipoglicemia neonatal.
C/D
Betabloqueadores 
(ex.: propranolol, 
metoprolol) (anti-
hipertensivos, 
antiarrítmicos)
Restrição de crescimento fetal, quando usados no segundo e no 
terceiro trimestre (categoria C no segundo trimestre), e hipoglicemia 
neonatal (no terceiro trimestre).
C/D
Inibidores da 
enzima conversora 
da angiotensina 
(IECA – ex.: 
captopril, enalapril) 
e bloqueador dos 
receptores da 
angiotensina II (BRA 
– ex.: losartana, 
valsartana) (anti-
hipertensivos)
Restrição do crescimento fetal, malformações renais, hipoperfusão 
renal, oligoâmnio, hipoplasia pulmonar quando utilizado no segundo 
e terceiro trimestres (categoria D). Categoria C no primeiro trimestre.
C / D
Ácido acetilsalicílico 
(AAS)
Seu uso parece ser seguro durante os dois primeiros trimestres 
(categoria C) e associa-se ao aumento do sangramento materno e 
fetal e ao fechamento do ducto arterioso, quando utilizado em dose 
plena no terceiro trimestre (categoria D).
C
Sulfonamidas 
(sulfametoxazol) 
(antibiótico)
Quando utilizadas próximo do termo da gestação, podem provocar 
hiperbilirrubinemia fetal. Não utilizar próximo do parto. Evitar uso 
do trimetoprim no primeiro trimestre por risco de malformação do 
tubo neural, cardiovascular e geniturinário.
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C
Heparina 
(anticoagulante)
Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária.
C
Hidralazina (anti-
hipertensivo)
Segura quando utilizada por períodos curtos. É utilizada 
especialmente nas emergências hipertensivas.
C
Omeprazol (inibidor 
das bombas de 
prótons (antiácidos)
Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso. 
C
Levomepromazina 
(fenotiazina) 
(antipsicótico, 
sedativo)
Considerada relativamente segura durante a gestação pelo amplo 
uso na prática clínica. Comumente utilizada no tratamento de formas 
graves de pré-eclâmpsia. 
B
Hidroclorotiazida 
(diurético)
Diuréticos não são recomendados durante a gestação, porém 
hipertensas crônicas podem beneficiar-se de seu uso.
B
Antagonistas dos 
receptores de H2 
(ex.: ranitidina) 
Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso. 
B
Enoxaparina 
(anticoagulante)
Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária.
B
Dimenidrinato 
(dramin), 
metoclopramida 
(plasil), 
ondansetrona 
(vonau), 
meclizina (meclin) 
(antieméticos)
Não são teratogênicos.
B
Metildopa (anti-
hipertensivo 
antiadrenérgico)
Seu uso há anos em gestantes não demonstra prejuízos na saúde 
materno-fetal, sendo o mais utilizado no tratamento dos distúrbios 
hipertensivos durante a gestação.
B
Insulina (ex.: NPH e 
regular)
Uso seguro durante a gestação, não atravessa a barreira placentária.
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B
Metformina 
(hipoglicemiante 
oral)
Não há evidências de teratogenicidade. Mas não há estudos de 
efeitos a longo prazo na criança. Seu uso deve ser evitado.
B
Paracetamol 
(acetaminofeno) 
(analgésico)
Uso seguro durante a gestação.
B
Antibacterianos 
(penicilinas, 
cefalosporinas, 
azitromicina)
Não se associam a malformações fetais.
B
Anti-inflamatórios 
não hormonais 
(AINEs) (ex.: 
cetoprofeno, 
ibuprofeno, 
naproxeno)Não são teratogênicos, mas podem causar o fechamento precoce do 
ducto arterioso no terceiro trimestre.
Tabela 1. Categorização do uso durante a gestação das medicações mais abordadas nas provas, segundo a classificação anterior da FDA. 
DICA PARA PROVA
Memorize as drogas categoria X na gestação.
2.5.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ
O uso de bebidas alcoólicas e de tabaco é o mais frequente 
entre as drogas lícitas, enquanto maconha e cocaína, incluindo 
o crack, são os mais comuns entre as drogas ilícitas. O uso de 
qualquer uma delas deve ser desencorajado durante a gravidez, 
e seus potenciais malefícios, orientados a toda mulher em idade 
fértil.
Observe, na tabela a seguir, as principais associações do uso 
de tabaco e álcool durante a gravidez.
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DROGA IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ
Tabaco
Contém mais de três mil substâncias, sendo a nicotina e o monóxido de carbono os que oferecem 
maior risco fetal – a quantidade de cigarros consumidos interfere no impacto fetal. Associa-se a 
gestação ectópica, abortamento, restrição do crescimento fetal, prematuridade, placenta prévia e 
descolamento prematuro de placenta. 
Álcool
É teratogênico e não há dose segura estabelecida para uso seguro durante a gravidez. Exposição do 
feto ao álcool relaciona-se à síndrome fetal do alcoolismo materno ou à síndrome alcoólica fetal, 
caracterizada por restrição do crescimento fetal, alterações no sistema nervoso central e fácies 
características.
Maconha
Relaciona-se à redução da perfusão uteroplacentária e à restrição do crescimento fetal e aumenta 
o risco de defeito do septo interventricular. Prejudica o neurodesenvolvimento, com repercussões 
inclusive na infância e na adolescência. Potencializa o efeito do álcool.
Cocaína
Seu uso associa-se à restrição de crescimento fetal, malformações cardíacas, geniturinárias e 
do sistema nervoso central. Aumenta ainda o risco de descolamento prematuro de placenta e 
prematuridade.
Tabela 2. Principais implicações do uso de álcool, tabaco, maconha e cocaína durante a gravidez.
2.5.3 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
Assim como o histórico de doenças e drogas em uso pode impactar a evolução da gestação, o histórico de cirurgias 
já realizadas pela gestante também pode interferir tanto em cuidados necessários durante a gravidez quanto em possíveis 
interferências no momento do parto.
Outro aspecto a ser avaliado a respeito do histórico cirúrgico é que cirurgias abdominais e pélvicas se associam ao 
aumento do risco cirúrgico do parto cesáreo, mesmo tratando-se de uma primigesta. A presença de possíveis aderências 
e alterações anatômicas aumenta o risco cirúrgico durante a abertura da cavidade para extração fetal no parto via alta. 
Quanto às cirurgias ginecológicas anteriormente realizadas pela gestante, algumas delas poderão influenciar nos cuidados oferecidos 
à gestante, tanto durante a gravidez quanto no parto.
Por exemplo, na presença de cicatrizes uterinas, como no caso de mulheres que realizaram miomectomia, ou seja, cirurgia para retirada 
de mioma uterino, com abertura do endométrio, é desaconselhado o parto via baixa, em razão de aumento do risco de rotura uterina, 
devendo ser feito encaminhamento para planejamento do parto cesáreo eletivo no momento oportuno.
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2.6 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
A investigação dos antecedentes ginecológicos permite que o pré-natalista conheça características da saúde do sistema reprodutor da 
gestante. 
DICA DA CORUJA: neste momento, lembre-se de investigar basicamente 5 características:
1) Menarca
2) Data da última menstruação (DUM)
3) Característica do ciclo menstrual
4) Uso de contraceptivos
5) Parceiros sexuais fixos ou eventuais
2.7 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Quando investigamos os antecedentes obstétricos, é essencial investigar: 
• Paridade.
• Ordem cronológica dos desfechos das gestações.
• Particularidades do(s) abortamento(s) que ocorreu(ram).
• Particularidades do(s) parto(s) que ocorreu(ram).
2.7.1 CLASSIFICAÇÃO EM NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARIDADE E ABORTOS ANTERIORES (G P A) 
Classicamente, essa informação é apresentada por números que antecedem letras. Podem ser usados números 
romanos ou arábicos na descrição. A primeira letra refere-se ao número de gestações e simboliza o gesta (G). A segunda 
representa o número de partos e simboliza a palavra "para" (P). A última letra representa as gestações que culminaram em 
outros desfechos que não um parto, mais comumente em um abortamento (A).
Perceba que o número de gestações demonstra quantas vezes essa mulher concebeu, independentemente de o desfecho ter sido um 
parto ou um abortamento. Muitas vezes, as mulheres respondem à pergunta de quantas vezes ficaram grávidas contabilizando apenas as 
gestações que culminaram em partos de filhos vivos. 
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Paridade refere-se a quantas vezes a gestante engravidou, quantos partos e/ou abortamentos já teve.
Quanto ao número de partos, para (P), lembre-se de que eles se referem ao número de nascimentos, 
independentemente de tratar-se de um nascido vivo ou de um natimorto. Aqui, o conceito importante para não ter dúvida se 
contabilizará o natimorto como parto ou abortamento, ao determinar a paridade da gestante, é ter clareza sobre a definição 
de abortamento.
Abortamento refere-se ao produto conceptual eliminado ainda antes de 20 semanas com menos de 500 
gramas.
Outro ponto que pode gerar dúvidas na determinação 
da paridade de uma gestante é diante do relato de gestações 
múltiplas. A maioria dos autores e, consequentemente, as questões 
das provas observadas pela engenharia reversa consideram que a 
contabilização seja de um único evento, independentemente de 
quantos fetos foram concebidos e nasceram.
Aqueles que não são classificados como partos são definidos 
como abortamento (A). Lembre-se de que, pelo Ministério da 
Saúde, é definido como abortamento a expulsão ou extração do 
feto de 20 semanas ou com menos de 500 g. Além disso, não se 
esqueça de que estão incluídas as gestações ectópicas e molares. 
2.7.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES
Além de conhecer a paridade de uma grávida, é importante que o pré-natalista saiba também as 
particularidades do que ocorreu em cada uma das gestações anteriores, porque algumas delas podem repetir-se 
e demandar cuidados específicos nessa gestação.
Outro aspecto a ser observado é referente a procedimentos operatórios relacionados aos desfechos 
gestacionais. Note que o histórico de partos cesáreos ou de curetagens uterinas acarreta aumento de riscos como 
acretismo placentário, que não estará presente em gestantes de mesma paridade, mas que apresentam histórico obstétrico de partos via 
baixa e abortamentos em que não foi realizada a curetagem para esvaziamento uterino. Os fatores de risco e as demais particularidades 
relacionadas ao acretismo placentário podem ser estudados no livro digital "SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO". 
O conhecimento do sexo do recém-nascido e de possíveis malformações ou desfechos desfavoráveis fetais pode alertar para investigação 
de heranças genéticas ligadas ao sexo ou de alterações maternas que impactaram o desenvolvimento fetal, por exemplo, diante do histórico de 
infecções congênitas.
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O peso ao nascer dos filhos anteriores auxilia o raciocínio 
diagnóstico quanto a causas que levam à restrição de crescimento 
fetal, pensadas especialmente diante de recém-nascidos com menos 
de 2.500 g ao nascer, ou, ao contrário, doença materna que acarretou 
crescimento fetal acelerado. Deve-se pensar na possibilidade de 
diabetes gestacional quando houver relato de recém-nascido 
macrossômico, isto é, com 4.000 g ou mais ao nascer.
Outro exemplo é que uma grávida com histórico de partos 
prematuros deverá receber cuidados específicos na gestação 
atual para que nova prematuridade seja evitada, uma vez que o 
maior fator de risco para o trabalho de parto prematuro (TPP) é o 
antecedente de um TPP na gestação anterior, tema que você pode 
estudar detalhadamente no livro digital "TPP – PREMATURIDADE E 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO".
Muito bem! Até aqui, exploramos detalhadamente como as 
particularidades da identificação e dos antecedentes da gestante 
podem ser relevantes para seu raciocínio diagnóstico. A partir de 
agora, estudaremos como a história atual deve ser abordada em sua 
anamnese.
2.8 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA
Ao atender uma gestante, é importante ter quatro perguntas 
sempre em mente. Caso elas não sejam respondidas pelas queixas 
ativas da gestante, deverão ser abordadas durante a anamnese. Isso 
é importante porque essas quatro respostas ajudarão você a não 
deixar passar informações que a gestante pode não ter valorizado 
inicialmente, mas que podem estar associadas a intercorrências 
obstétricas.
As quatro perguntas estão descritas na tabela a seguir, assim 
como exemplos de intercorrências obstétricas que você deve 
investigar diante de resposta positiva para cada uma delas. 
Sangramento?
Perda de líquido?
Dor? Contrações?
Movimentação fetal?
Investigar causas dos sangramentos da primeira ou da segunda metade da gestação.
Investigar rotura prematura de membranas ou presença de vulvovaginites.
Investigar presença de dinâmica uterina, alteração do tônus uterino, infecções, 
como as urinárias, entre outras afecções que podem culminar em dor durante a gestação.
Avaliar vitalidade fetal diante do relato de redução da movimentação fetal.
Figura 9. Quatro perguntas fundamentais para a anamnese obstétrica.
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2.9 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO
A principal e mais comum queixa na primeira metade da 
gestação são as náuseas e vômitos. Devido à alta incidência, em 
torno de 70 a 80% das gestações, estão considerando-a até como 
sintoma fisiológico na gestação. Por ser a queixa mais comum, ela 
é a mais cobrada pelas bancas de provas e a que vou descrever 
primeiro e com mais detalhes. 
2.9.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
 O momento das náuseas e dos vômitos gera dúvidas e 
ansiedades para muitas mulheres que pensam em engravidar. 
As náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, ocorrem em 
70 a 80% das gestações. Elas iniciam entre a 5a e a 6a semana 
de gestação, com pico na 9a semana, e diminuem por volta da 
16a a 18a semana em 90% dos casos. 
 A hiperêmese afeta de 0,3 a 3% das gestantes e é umas das indicações mais comuns de hospitalização durante 
a gravidez. A gestante apresenta vômitos incoercíveis, o que pode levar a quadros de desidratação e distúrbios 
hidreletrolíticos, perda de peso e, em outros casos, alterações da função hepática e renal, hemorragia retiniana e até 
distúrbios neurológicos (encefalopatia de Wernicke), ocasionando risco para a vida materna e fetal.
Etiologia
 A etiologia parece ser multifatorial. Existe uma maior associação com o aumento do hCG, além da progesterona, do estrogênio, 
do hormônio estimulante da tireoide (TSH), do córtex da adrenal, das infecções pelo H. pylori e das deficiências nutricionais ou causas 
psicológicas. Aqui, deixo o aviso de que devemos nos lembrar da ocorrência de náuseas e vômitos, com maior frequência, em gestações 
múltiplas e na doença trofoblástica gestacional.
 A hiperêmese gravídica caracteriza-se pela 
persistência dos vômitos, acompanhada de perda de 
peso maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica 
e cetonúria, excluídas outras causas.
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HIPERÊMESE GRAVÍDICA
hCG PROGESTERONA ESTROGÊNIOS
CÓRTEX DA ADRENAL 
(Produção insuficiente de
ACTH)
INFECÇÃO POR H.
PYLORI
DEFICIÊNCIA DE
VITAMINA
CAUSAS PSICOLÓGICAS
TSH
Quadro clínico
 A hiperêmese é caracterizada por vômitos incoercíveis 
que podem gerar distúrbio hidreletrolítico e ácido-básico, além de 
desidratação e perda de peso (maior do que 5% da massa corporal 
pré-gravídica). Em alguns quadros, podem ocorrer alterações 
de enzimas hepáticas e renais, além de hemorragia retiniana e 
distúrbios neurológicos. A síndrome Korsakoff ocorre em quadro 
Tratamento
grave de fases avançadas, com sintomas de psicose, alucinações 
com desenvolvimento de doença crônica neuropsiquiátrica com 
perda de memória (amnésia retrógrada) e de aprendizado (amnésia 
anterógrada). E a síndrome de Wernicke é caracterizada pela tríade 
confusão mental, ataxia e alterações oculares e, sem tratamento 
adequado, pode evoluir para coma e óbito.
A internação hospitalar é OBRIGATÓRIA, e deve ser mantido o JEJUM por 24 a 48 horas. 
Figura 10. Etiologia da hiperêmese gravídica.
A hidratação deve ser feita de forma intravenosa, com adição de vitaminas e de ácido ascórbico para eventuais reposições. O controle 
da hidratação deve ser realizado por meio da diurese clara, preferencialmente por solução glicofisiológica entre 2.000 e 4.000 mL em 24 horas.
 Além disso, deve ser corrigido o distúrbio hidreletrolítico e ácido-básico. Com a ocorrência dos vômitos incoercíveis, existe perda de 
ácido clorídrico, cloreto de sódio e cloreto de potássio, levando a uma alcalose metabólica hipoclorêmica. Logo, a reposição deve incluir o 
cloro, o sódio e o potássio até que seus níveis sejam normalizados.
Terapêutica medicamentosa
 As medicações antieméticas são classificadas como categoria B. O uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6), na dose de 25 
mg, a cada 8 horas, ou a ingestão de gengibre, 250 mg, a cada 6 horas, podem ser úteis.
A metoclopramida não aumenta o risco de abortamento nem de malformações fetais e tem maior efetividade quando associada à 
piridoxina. A clorpromazina, um antipsicótico, também é uma alternativa para náuseas e vômitos.
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Geralmente, a ondansetrona é uma escolha em casos graves e refratários à terapêutica inicial. É uma medicação classificada como 
categoria B pela FDA, porém é evitada durante o primeiro trimestre da gestação. Além disso, nos casos graves refratários, pode ser associado 
o uso de benzodiazepínicos (diazepam), apesar de serem classificados como classe D, e de corticosteroides (metilprednisolona). 
Além disso, a escolha do anti-histamínico (dimenidrinato, meclizina, prometazina) é uma alternativa terapêutica no tratamento de 
náuseas e vômitos, e não foi verificado risco de teratogenicidade.
Além das náuseas e dos vômitos, relembre, pela tabela a seguir, outros sintomas que também podem estar presentes durante a 
gestação.
Tabela 3. Principais sintomas na gestação.
Ok! Terminamos o interrogatório da gestante. Agora, vamos partir para o exame físico obstétrico, alvo de muitas questões de provas.
LOMBALGIA Piora de intensidade com o evoluir da gestação. Ocorre em 70% dos casos.
SONOLÊNCIA
Comum no início da gestação devido ao efeito da progesterona sobre o sistema nervosocentral.
CEFALEIA
Mais comum no início da gestação, regride a partir da metade da gestação, mas pode estar 
associada a outras patologias (sinusite, enxaquecas, erros de refração).
VARIZES
Relacionadas à posição supina prolongada, à genética e à idade avançada. Para tratamento, é 
indicado repouso com membros inferiores elevados e meia elástica.
OBSTIPAÇÃO A piora dos sintomas é maior com o progredir da gestação. 
DOENÇA 
HEMORROIDÁRIA
Ocorre por aumento da pressão das veias retais pela compressão uterina. Pode manifestar-
se pela primeira vez na gestação e ser agravada com o evoluir da gestação. O tratamento é 
por meio de sintomáticos tópicos, correção da obstipação e compressa morna.
SIALORREIA
Ocorre devido à estimulação das glândulas salivares na ingesta de amido e de componente 
psicossomático.
PIROSE
Ocorre pela compressão uterina sobre o estômago e relaxamento do esfíncter esofágico com 
refluxo do conteúdo gástrico. Geralmente, os sintomas são leves, e o tratamento indicado é 
o fracionamento da dieta, o uso de antiácidos e a evitação de alimentos gordurosos e com 
cafeína. 
PICA A pica pode ocorrer com desejos estranhos de comer, por exemplo, terra, gelo, arroz cru. 
LEUCORREIA
As gestantes apresentam um aumento fisiológico do fluxo vaginal devido ao aumento da 
secreção de muco pelas glândulas endocervicais pelo aumento do estrogênio. Porém, é 
necessário o exame ginecológico para afastar outras causas.
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CAPÍTULO
3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
O exame físico realizado durante a primeira consulta de pré-natal deve ser completo, isto é, a avaliação de 
todos os aparelhos deve ser realizada, e não apenas dos aspectos obstétricos.
Outro aspecto fundamental a ser considerado ao examinar 
uma gestante é que seu corpo está passando por diversas 
modificações fisiológicas relacionadas à gestação e que, portanto, 
deverão ser levadas em consideração na avaliação do exame físico. 
Considerando-se o exame físico geral da gestante, três 
parâmetros devem sempre ser investigados em todas as consultas:
• Pressão arterial.
• Peso. 
• Membros inferiores.
Vamos avaliar as particularidades de cada um deles?
3.1 PRESSÃO ARTERIAL
A avaliação da pressão arterial da gestante deve sempre ser 
realizada em repouso, sentada e com o membro superior na altura 
do coração.
Lembre-se de que uma redução fisiológica dos níveis 
pressóricos é esperada no período gravídico, associada à redução 
da resistência vascular periférica. 
Medidas de pressão arterial sistólica maiores ou iguais a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual 
a 90 mmHg devem sempre chamar a atenção do examinador para a possibilidade de pré-eclâmpsia, especialmente 
se associadas a ganho ponderal e/ou edema. 
Figura 11. Aferição da pressão arterial da gestante.
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Alterações pressóricas devem ser confirmadas em, ao menos, duas medidas e motivar investigação, conforme detalhado no livro digital 
"DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO CRÔNICA". 
3.2 PESO
A avaliação do ganho de peso materno é um dado bastante 
relevante na evolução da gestação. O peso materno pode influenciar 
o peso do recém-nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para 
distúrbios hipertensivos, por exemplo.
A medida padronizada para avaliação ponderal da gestante 
é a do índice de massa corpórea (IMC) segundo a curva de Atalah, 
assumida pelo Ministério da Saúde. 
IMC = peso (kg)/altura (m2)
Figura 12. Gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes. Fonte: Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao pré-natal de baixo risco, Ministério da Saúde, 2012.
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De um modo geral, espera-se que o ganho ponderal médio 
da gestante que inicia a gestação com o IMC normal seja de 12,5 kg, 
e esse ganho deve variar para mais ou para menos de acordo com 
o IMC apresentado por ela no início da gestação. 
Além disso, é importante que você saiba que o ganho de peso 
não é uniforme no decorrer da gestação, devendo, idealmente, 
ocorrer primordialmente no segundo e no terceiro trimestre. Para 
gestantes que são classificadas dentro do peso normal, o esperado 
é um ganho de cerca de 400 g por semana na segunda metade da 
gestação. 
IMC pré-gravídico
IMC (kg/m2)
Ganho de peso ideal durante a gestação
Semanal no 2° e no 3° tri TOTAL
diagnóstico diferencial a ser feito 
nesses casos.
Figura 14. Exemplos de membros inferiores com edema, varizes e trombose.
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3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL
3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL
A inspeção abdominal de uma gestante pode apresentar 
diferentes aspectos, dependendo do trimestre em que ela se 
encontra. As principais alterações observadas serão quanto ao 
formato e ao tamanho do abdômen, além de alterações cutâneas, 
como da coloração ou relativas ao aparecimento de estrias. A 
hiperpigmentação da linha alba recebe o nome de linha nigra 
durante a gestação e é observada com frequência na prática clínica 
durante a avaliação física da gestante.
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Outra alteração comum de ser observada no abdômen 
gravídico é o surgimento de estrias, especialmente no final da 
gestação, associadas à distensão cutânea e ao hipercortisolismo. 
Observe que é importante que o pré-natalista esteja 
preparado para orientar a gestante sobre essas alterações, que, em 
geral, causam bastante preocupação na grávida, que vê seu corpo 
mudar tão expressivamente.
A avaliação da presença de cicatrizes prévias é um importante 
passo durante a inspeção abdominal da gestante. É o momento 
oportuno para descobrir procedimentos cirúrgicos que a gestante 
possa ter eventualmente esquecido de mencionar durante a 
anamnese, assim como avaliar a cicatriz de partos cesáreos prévios. 
Lembre-se de que a técnica mais utilizada para a realização da cesariana é a de Pfannenstiel e de que cicatrizes longitudinais no 
abdômen referentes a partos cesáreos, em geral, relacionam-se a urgências obstétricas. 
3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS
As manobras obstétricas são manobras de palpação abdominal divididas em quatro tempos e que 
têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal.
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Figura 15. Manobras obstétricas.
A primeira manobra, ou primeiro tempo, caracteriza-se pela 
palpação do fundo uterino com as bordas cubitais das duas mãos 
procurando perceber com as faces palmares qual é a porção fetal 
que ocupa essa região. O polo cefálico é mais irredutível ao toque 
em comparação com o polo pélvico, assim como tende a ser menor 
do que ele.
A segunda manobra, ou segundo tempo, também chamada 
de manobra de Budin, é realizada deslizando-se as mãos para as 
laterais do útero na intenção de perceber para que lado materno 
o dorso fetal está voltado. A porção referente ao dorso do feto será 
sentida à palpação como uma superfície mais contínua e densa, 
enquanto, na porção contralateral, que contém as partes e os 
membros fetais, a sensação será oposta.
A terceira manobra, ou terceiro tempo, é também chamada 
de manobra de Leopold e dedica-se a investigar se o polo fetal que 
se apresenta ao estreito superior da pelve materna está móvel ou 
não. É realizada apreendendo-se o polo fetal presente na porção 
inferior do útero com a mão em formato de “C”, isto é, entre o 
dedo médio e o polegar da mão direita, e realizando movimentos 
de lateralização que tentam movimentar de um lado para o outro 
o polo cefálico apreendido. Caso o polo fetal realize o movimento, 
isso demonstra que ainda não penetrou na pelve materna, o que 
denominamos, na prática clínica, de “estar alto e móvel”.
A quarta e última manobra, ou quarto tempo, tem o 
intuito de avaliar a escava. Nesse momento, é necessário que o 
examinador fique de costas para a gestante e posicione cada 
uma de suas mãos nas fossas ilíacas, projetando-as em direção 
ao hipogástrio da grávida, na tentativa de penetrar na pelve 
materna. A percepção de polo fetal liso e irredutível revela tratar-
se de apresentação cefálica; já a percepção de polo fetal irregular e 
deprimível caracteriza o polo pélvico.
Note que é intuitivo pensar que, se a escava estiver vazia, o feto estará em situação transversal ou apresentação 
córmica, uma vez que seus diâmetros são incompatíveis com sua insinuação. Por outro lado, o polo cefálico, por ser 
irredutível, não permitirá a progressão da mão do examinador, caracterizando a escava completamente ocupada, 
enquanto a apresentação pélvica permitirá uma penetração maior da mão que examina a escava, relacionando-se à 
escava parcialmente ocupada. 
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Observe a imagem a seguir, que demonstra exemplos das três apresentações fetais citadas.
Apresentação 
cefálica
Apresentação 
pélvica
Apresentação 
córmica
Figura 16. Variedades de apresentação fetal.
• Escava vazia – apresentação córmica.
• Escava parcialmente ocupada – apresentação pélvica.
• Escava completamente ocupada – apresentação cefálica.
• Primeiro tempo – situação fetal, isto é, ao perceber qual 
é a porção fetal que ocupa o fundo uterino, é possível 
definir a relação entre os maiores eixos do feto e do 
útero entre si. Lembre-se de que a situação pode ser 
longitudinal, oblíqua ou transversal (figura 17).
Figura 17. Variedades da situação fetal.
• Segundo tempo – posição fetal, ou seja, ao perceber 
para que lado do corpo materno o dorso fetal está 
voltado, define-se a posição fetal caracterizada por ser 
a relação do dorso fetal com o corpo materno. Pode ser 
esquerda, direita, anterior ou posterior (figura 15).
DIREITA ESQUERDA ANTERIOR POSTERIOR
Figura 18. Variedades de posição fetal.
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Terceiro tempo – apresentação fetal, isto é, ao apreender o polo cefálico que está próximo da pelve materna, é possível determinar 
qual é a porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia materna e que nele vai se insinuar. Conforme demonstrado na figura 
16, o feto pode estar em apresentação cefálica, pélvica ou córmica.
Quarto tempo – insinuação fetal, que, embora seja uma 
avaliação relacionada ao toque vaginal, quando se percebe o feto 
ocupando a escava materna, infere-se que esteja insinuado, isto é, 
que seu maior diâmetro transverso da apresentação atravessou o 
estreito superior da pelve materna. 
Figura 19. Planos da bacia obstétrica.
Além das manobras obstétricas para avaliação do conteúdo 
uterino, a palpação obstétrica deve avaliar também a consistência 
do útero, classicamente denominada de tônus uterino, e a presença 
de contrações, chamada de avaliação da dinâmica uterina. O 
examinador deve espalmar sua mão no fundo do útero e avaliar 
por 10 minutos qual é o número de contrações e a duração de cada 
uma. Nesse momento, também deve-se acompanhar a ausculta do 
batimento cardíaco fetal, se há ou não desacelerações.
A percepção da presença da movimentação fetal também 
pode ocorrer nesse momento. Lembre-se de que, em geral, a 
gestante passará a notar os movimentos fetais por volta da 19ª ou 
20ª semana de gestação.
3.4.3 ALTURA UTERINA
A altura uterina é determinada posicionando-se o zero da fita métrica na borda superior da sínfise 
púbica e estendendo-a medialmente, passando pela cicatriz umbilical, utilizando-se a borda cubital da 
mão, até o fundo uterino.
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Figura 20.