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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 99 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1 HEMATOLOGIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Flávia Pimenta e Angelina Cartaxo na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. LORENZI, T. Manual de Hematologia – propedutica e clnica. 3ª ed., Atheneu: 2003. 3. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001. 4. ZAGGO. Fundamentos de Hematologia. 19ª ed., Atheneu: 2001 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 100 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. HEMATOLOGIA SISTEMA SANGUÍNEO E HEMATOPOIESE (Professora Flávia Pimenta) O sistema hematolgico, por definio, consiste no conjunto de estruturas representadas pelo sangue e pelos locais onde este produzido, incluindo a medula ssea e o sistema reticuloendotelial (SRE). Hematopoiese (hematopoese ou hemopoese), o processo de formao, desenvolvimento e maturao dos elementos do sangue (eritrcitos, leuccitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como clula hematopoitica pluripotente, ou clula-tronco (stem-cell). As clulas-tronco que no adulto encontram-se na medula ssea so as responsveis por formar todas as clulas e derivados celulares que circulam no sangue. RGOS DO SISTEMA SANGUNEO Os rgos que comp em o sistema sanguneo so tambm a sede de formao da maioria das clulas sanguneas. Deles, podemos citar: medula ssea, timo, bao e linfonodos. MEDULA ÓSSEA VERMELHA A medula óssea vermelha, popularmente conhecida como "tutano", um tecido gelatinoso que preenche a cavidade interna de vrios ossos e fabrica os elementos figurados do sangue perifrico como: hemcias, leuccitos e plaquetas. A medula ssea constituda por um tecido esponjoso mole localizado no interior dos ossos longos. nela que o organismo produz praticamente todas as clulas do sangue: glbulos vermelhos (Eritrcitos), glbulos brancos (Leuccitos) e plaquetas (Trombcitos). Estes componentes do sangue so renovados continuamente e a medula ssea quem se encarrega desta renovao. Trata-se portanto de um tecido de grande atividade evidenciada pelo grande nmero de multiplica es celulares. TIMO O timo um rgo linftico bilobulado que est localizado na poro antero-superior da cavidade torcica. Ele, que apresenta como funo principal a maturao do linfcito T, possui uma cpsula de tecido conjuntivo denso no modelado de onde partem septos que dividem os lobos em lbulos. No ambiente lobular, pelo contato com clulas do epitlio tmico, macrfagos e clulas dendrticas interdigitantes, percusores dos linfcitos T oriundos da medula ssea (ainda denominados timócitos) so submetidos aos processos de maturao, seleo e diferenciao. LINFONODO Os linfonodos so rgos pequenos em forma de feijo que aparecem no meio do trajeto de vasos linfticos. Eles “filtram” a linfa que chega at eles, e removem bactrias, vrus, restos celulares, etc. So caracterizados por concentrar os folículos linfóides (linfócito B) e as regiões interfoliculares (linfócito T) ao longo dos vasos linfticos, exercendo a funo de filtrao da linfa. BAÇO O bao um rgo linfide secundrio presente no quadrante superior esquerdo do abdome e responsvel pela remoo tanto de partculas estranhas do sangue como de hemcias e plaquetas envelhecidas. o maior dos rgos linfticos e faz parte do Sistema Retculo-Endotelial, participando dos processos de hematopoiese (produo de clulas sanguneas, principalmente em crianas) e hemocaterese (destruio de clulas velhas, como hemcias senescentes - com mais de 120 dias). Tem importante funo imunolgica de produo de anticorpos e proliferao de linfcitos ativados, protegendo contra infec es. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 101 ETAPAS DA HEMATOPOIESE COM RELAO FAIXA ETRIA Sabe-se que a medula ssea o rgo produtor das clulas sanguneas. At os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa deste processo. A medida em que os anos avanam, ocorre uma substituio gordurosa na medula dos ossos longos, at que, na idade adulta, somente os ossos da pelve (como o ilaco), o esterno, os ossos do crnio, os arcos costais, vrtebras e as epfises femorais e umerais so capazes de gerar clulas sanguneas. Portanto, a depender da fase de desenvolvimento na qual se encontra o ser humano, a formao das clulas do sangue pode variar de localizao, como mostrado no esquema abaixo. Desenvolvimento embrionrio: 3 semana de gestao: ilhotas sanguneas, presentes no saco vitelino, so responsveis pela hematopoiese. 3 ms: migrao destas clulas primordiais para o fgado; pouco depois, ocorre hematopoiese tambm no bao, timo, linfonodos. 6 ms: incio do perodo medular 7-8 ms: perodo hepatoesplnico-tmico chega ao seu ponto mnimo. Ao nascimento, h hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo. Ocorre ainda uma hematopoiese residual ou nula no fgado e bao (ver OBS1); os rgos recuperaro a capacidade hemopotica no adulto, em caso de necessidade (situa es patolgicas), com exceo do timo. 2 - 4 anos de idade: comeam a aparecer adipcitos na medula ssea (MO), reduzindo a medula ssea vermelha (que a medula ssea metabolicamente ativa). Esta reduo da medula ssea vermelha progressiva e fisiolgica, sendo ela substituda, gradativamente, por medula ssea amarela (ou adiposa), que no produz clulas sanguneas. Criana – adulto jovem: com o progredir da idade, a medula vermelha comea reduzir de forma centrpeta, passando a se localizar mais no esqueleto axial. Ocorre, com isso, reduo da hematopoiese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas em ossos especficos (crnio, vrtebras, costelas, esterno, osso ilaco e epfises de ossos longos). A hemopoese volta a ocorrer nos ossos longos apenas em situa es patolgicas, hemlise e hemorragias. Adulto maduro: a relao entre medula ssea vermelha e medula ssea amarela se estabiliza na 2 dcada de vida, a no ser que haja patologias. Na 7 dcada, h, na medula ssea, cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hematopoitico aps 7 dcada; a hemopoese decai e ocupa de a 1/3 do volume medular. OBS1: O fato de a criana ainda apresentar uma hematopoiese residual no bao e no fgado, justifica a facilidade com a qual elas apresentam hepato-esplenomegalia diante de qualquer situao que exija a maior produo de clulas sanguneas, como uma infeco, por exemplo. Alm do mais, todos os ossos esto ocupados por medula ssea vermelha na infncia, sendo impossvel a expanso da mesma para um maior aporte na produo de clulas do sangue – da a necessidade da hiperplasia daqueles rgos que j foram hematopoiticos no perodo embrionrio (fgado e bao). HEMATOPOIESE J se sabe que a medula ssea com atividade hematopoitica denominada medula óssea vermelha (medula metabolicamente ativa), devido presena de grande quantidade de hemcias e precursores eritrides. O restante dos ossos contm a denominada medula óssea amarela, preenchida por tecido adiposo, porm com potencial para voltar a produzir clulas sanguneas sob determinados estmulos. Sabemos que todos os elementos do sangue (hemcias, plaquetas e leuccitos) originam-se de uma nica clula progenitora, denominada clula-tronco (stem cell ou clula-me). Estas clulas apresentam duas propriedades que as distinguem das demais clulas do organismo – elas so pluripotentes e autoperpetuantes. Isso significa que as clulas-troncoso capazes de produzir clulas de diferentes linhagens por mitose e, diferentemente do conceito tradicional de mitose (em que uma clula d origem a duas idnticas, morfologicamente e funcionalmente iguais), a clula tronco, ao se dividir, produz uma clula de linhagem sangunea (a depender da necessidade do organismo) e outra semelhante a si, mantendo a quantidade de clulas-tronco na medula ssea. A clula tronco, existente apenas em pequena quantidade na medula ssea, tem a capacidade de se reproduzir quando necessrio e dar incio a um processo de diferenciao em mltiplas linhagens celulares hematolgicas. O transplante de medula ssea (ou "transplante de clulas-tronco"), a grande revoluo da terapia hematolgica nas ltimas dcadas, baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de clulas-tronco do doador produzir novamente todas as clulas hematolgicas, reconstituindo a medula ssea do receptor. Assim, um paciente com leucemia pode ser tratado com doses absurdamente altas de quimioterpicos, capazes de destruir quase todas as clulas de sua medula, recebendo em seguida estas clulas progenitoras. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 102 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 103 Inicialmente, a clula-tronco se diferencia em dois tipos de clulas comissionadas, cada uma comprometida com formao de uma grande linhagem hematolgica: a clula comissionada de tecido mielide (que dar origem s hemcias, plaquetas, granulcitos e moncitos) e a clula comissionada de tecido linfide (que dar origem aos linfcitos). Estas clulas, diferentemente da clula-tronco que as originou, no apresentam a pluripotencialidade – ou seja: uma clula de tecido mielide no capaz de formar linfcitos, assim como a clula de linhagem linfide no forma eritrcitos, plaquetas, granulcitos ou moncitos. A diferenciao das clulas troncos em cada um dos componentes se d atravs de fatores de crescimento, produzidos por rgos como o fgado e os rins, obedecendo a estmulos do meio. Por exemplo: A eritropoetina (EPO) produzida no rim quando h baixa concentrao de O2 e estimula a diferenciao da clula totipotente para Unidade Formadora de Colnias de Eritrcitos (CFU-E). Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre clulas estromais da medula, estimulando- as a produzirem o fator de estmulo formao de colnias granulocticas (G-CSF) e granulocticas/ macrofgicas (GM-CSF). Os fatores de crescimento podem agir na diferenciao e na regulao do crescimento de clulas mais maduras, atravs da inibio da apoptose. Estes fatores so usados na prtica clnica para estimular a produo em casos de produo ineficaz pela medula. PRODU O DAS CLULAS DO TECIDO MIELIDE A clula progenitora mielide se diferencia em mais dois tipos: um comprometido com a linhagem eritride- megacarioctica (que a unidade formadura de surtos – BFU, responsvel pela formao de hemcias e plaquetas) e a outra comprometida com a linhagem granuloctica-monoctica (que a unidade formadora de colnias – CFU, responsvel pela formao dos granulcitos e moncitos). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 104 Formação das hemácias (eritrócitos). As hemcias ou eritrcitos derivam, obviamente, da clula comissionada de tecido mielide. Esta se divide por mitose na unidade formadora de surtos de eritrcitos (BFU, responsvel pela formao de clulas da linhagem eritride- megacarioctica) que, por sua vez, d origem a clula mais rudimentar da escala de formao dos eritrcitos: o pró- eritroblasto. Esta clula, assim como todas as clulas da linhagem mielide, apresenta as caractersticas de uma clula jovem: grande, com ncleo ocupando quase todo seu citoplasma e com a presena de nuclolo. O pr-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto basófilo, clula rica em RNA por j possuir uma sntese protica considervel (por produzir protenas de carter cido, ela apresenta maior afinidade por corantes bsicos). O pr-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto policromatófilo, uma clula mais madura, mas que ainda apresenta uma grande quantidade de protenas cidas, tendo maior afinidade por corantes bsicos. O eritroblasto policromatfilo, tambm por mitose, forma o eritroblasto ortocromático, uma clula que j apresenta caractersticas morfolgicas de uma hemcia, mas que ainda apresenta ncleo. O eritroblasto ortocromtico, atravs de um processo conhecido como extruso nuclear, forma o reticulócito, uma clula anucleada. O reticulcito pode estar presente tanto na medula ssea como no sangue perifrico (por cerca de 48 horas aps formado, em situa es de normalidade) e, por possuir ainda uma grande quantidade de RNA sem seu citoplasma, pode ser identificado por um corante especfico que o azul de cresil-brilhante. O reticultico, aps 24 – 48h no sangue perifrico, dar origem ao eritrócito (ou hemcia). OBS2: As clulas mais imaturas apresentam alta sntese protica (para formao da hemoglobina), enquanto as mais maduras vo adquirindo ferro e, por fim, perdem os ncleos e originam as hemcias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrionrias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constituda por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a converso da hemoglobina para a adulta, HbA, constituda por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. A concentrao aumentada de CO2 diminui a afinidade da hemoglobina por O2, permitindo a liberao de oxignio para o tecido. Em condi es normais, devemos encontrar apenas eritrcitos e reticulcitos no sangue perifrico. Desta forma, o reticulcito funciona, para o mdico hematologista, como um “espelho” da funo da medula ssea: quanto mais reticulcitos estiverem presentes no sangue perifrico, significa dizer que maior a atividade medular. Pacientes que sofreram hemorragia severa, por exemplo, com cerca de 7 a 10 dias, apresentaro uma grande quantidade de reticulcitos em seu sangue perifrico. Desta forma, fcil de identificar que uma possvel causa desta anemia foi uma hemorragia ou uma hemlise, desde que haja uma grande quantidade de reticulcitos no sangue perifrico. Por exemplo, se um paciente apresenta anemia, mas possui um grande nmero de reticulcitos no sangue, significa dizer que a medula ssea est perfeita (anemia regenerativa), trabalhando normalmente para suprir a falta de hemcias. Entretanto, na carncia de componentes bsicos para formao de clulas do sangue (como ferro, vitaminas, DNA, etc.) ou na presena de tumores, os reticulcitos estaro reduzidos (caracterizando as anemias arregenerativas), assim como as hemcias. Os reticulcitos, embora sejam maiores que as hemcias, conseguem exercer a mesma funo que elas. Contudo, a diferena de tamanho no capaz de diferenciar estas clulas em exames laboratoriais. A indicativa de “presena de policromatofilia” em um hemograma de um paciente com anemia, por exemplo, indica a presena de reticulcitos, caracterizando, assim, uma anemia regenerativa. Em resumo, trs condi es clnicas podem causar esta reticulocitose na decorrncia de uma anemia: Sangramentos (hemorragias); Hemlise; Paciente que fez uso de medicamentos e suplementos para melhorar a funo sangunea cerca de uma semana antes da realizao do exame. No que diz respeito hemcia, esta apresenta, normalmente, cerca de 7m (enquanto que o reticulcito apresenta, aproximadamente, 9m). A hemcia uma clula anucleada que tem cerca de 90 - 120 dias de sobrevida. O fato de umahemcia ser maior que a outra (macrocitose) diminui a sobrevida da maior, pois o bao, responsvel pela hemocaterese, extremamente rigoroso quanto ao dimetro da hemcia: o dimetro dos capilares do bao varia de 1 a 3m. O reticultico, independente de seu tamanho, resistente a esta seleo, e consegue sobreviver por 48 horas at perder seu RNA, diminuir e formar a hemcia. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 105 Produção dos granulócitos. Os leuccitos granulocticos (basfilos, eosinfilos e neutrfilos) tambm derivam da clula comissionada de tecido mielide. Contudo, neste caso, esta clula se diferencia na unidade formadora de colnias (CFU, responsvel pela formao de clulas da linhagem granuloctica-monoctica) que, por sua vez, dar origem a clula mais rudimentar da escala de formao do setor granuloctico: o mieloblasto. O mieloblasto sofre mitose e forma o pró-mielócito. O pr-meiolcito sofre mitose e forma o mielócito. A partir desta clula, passa a ocorrer a formao da chanfradura que dar origem ao formato caracterstico do ncleo das clulas do setor granuloctico. O mielcito se transforma em metamielócito (com ncleo em formato de feijo). O metamieltico forma, ento, a célula com núcleo em bastão (bastonete, com ncleo em formato de bumerangue). O bastonete d origem s células com núcleo segmentado, que so: basófilo, neutrófilo e eosinófilo. Como podemos ver neste esquema, as clulas formadas at o mielcito inclusive (mieloblasto, pr-mielcito e mielcito) so agrupadas no chamado compartimento mitótico (em comum, todas estas clulas se formam por mitose e no realizam fagocitose de agentes estranhos). J as clulas que vo desde os metamielcitos at os segmentados so clulas do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula ssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigncia de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hemcias, os granulcitos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutrfilo, por exemplo, vive apenas 6 horas. Por esta razo, na vigncia de uma infeco, no seria possvel a medula ssea fabricar uma grande demanda de granulcitos para debelar esta infeco em poucas horas. Da a necessidade deste compartimento de reserva celular medular. OBS2: comum observar no hemograma de pacientes com infeco grave (apendicite, colecistite, amigdalite grave, pneumonia, etc.) uma maior produo de granulcitos. Os mdicos, ao analisarem o hemograma, procuram logo a eventual presena de “desvio”. O termo “desvio para esquerda” significa a liberao e aumento das clulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre porque, em situa es normais, as clulas encontradas no sangue perifrico sero apenas segmentados neutrfilos (cerca de 75%) e, no mximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h “desvio para esquerda” (esquerda com relao ao esquema da granulocitopoese apresentado anteriormente, como era mostrado em hemogramas mais antigos), quer dizer que mais clulas do compartimento de reserva esto alcanando o compartimento vascular perifrico no intuito de atender melhor emergncia infecciosa. Portanto, o termo “desvio para esquerda”, no que diz respeito ao hemograma, quer dizer aumento de segmentados, bastonetes e metamielcitos (no mximo, podemos encontrar at mielcitos) no sangue perifrico, traduzindo uma resposta da medula ssea frente a uma infeco, fazendo com que haja uma maior produo de neutrfilos jovens no sangue, aumentando a porcentagem de bast es, metamielcitos e mielcitos, com relao aos segmentados. OBS3: Tambm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de neutrfilo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast es. O "desvio para direita" caracterstico da anemia megaloblstica (muito embora a ausncia deste desvio jamais poder descartar o diagnstico da anemia megaloblstica). Quando presente em um paciente com anemia macroctica, passa a ser um dado sugestivo. As clulas segmentadas, assim que so formadas, passam a ocupar a circulao perifrica ao longo de 6 horas, aproximadamente (tempo que dura a sua sobrevida). Na vigncia de uma infeco localizada, os segmentados de todo o corpo so destinados para este foco no intuito de debel-lo. Aps 6 horas, os segmentados se aderem s paredes dos vasos com o objetivo de alcanar os tecidos, onde vo sofrer catabolismo e serem destrudas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 106 Durante este perodo em que os segmentados se encontram na circulao, eles passam a integrar o compartimento circulante; quando ele se encontra aderido s paredes dos vasos, eles passam a constituir o compartimento marginal (nesta forma, estes leuccitos no so determinados ou mensurados pelo hemograma, mas na presena de uma infeco, eles podem retornar ao compartimento circulante – vide OBS4). Contudo, estes compartimentos sempre esto em renovao constate: assim que um leuccito passa a integrar o compartimento marginal, outro leuccito ocupa seu lugar no compartimento circulante. OBS4: Dois fatos fazem com que o leucograma de um indivduo com infeco apresente uma grande leucocitose em um curto intervalo de tempo: (1) as clulas do compartimento marginal que esto aderidas ao endotlio tm a capacidade de voltar para o compartimento marginal na presena da infeco; (2) quando estas clulas do compartimento marginal voltam para o compartimento vascular, elas se somam aos leuccitos que j tinham as substitudo no momento em que elas se tornaram do compartimento marginal. Portanto, na presena de uma infeco, estas clulas passam a compor o compartimentocirculante, sendo ento, possvel a sua mensurao quantitativa atravs do leucograma, aumentando, assim a leucometria logo na fase inicial dos processos infecciosos. Se o processo infeccioso se perpetuar, entra em foco as clulas do compartimento de reserva medular. OBS5: Existem determinadas situa es variantes de uma condio normal em que se possvel provocar o aumento da leucometria. Como exemplo de tais situa es, temos: alimentao, exerccio fsico, estresses orgnicos ou psicolgicos, etc. Estas situa es cursam, de um modo geral, com a liberao de ACTH e adrenalina, que impedem a marginao dos leuccitos, podendo promover este vis no leucograma, com aumento da leucometria em virtude da soma das clulas do compartimento circulante e marginal, fazendo com que o indivduo se apresente com leucocitose sem ser portador, necessariamente, de uma infeco (caracterizando a chamada leucocitose fictícia). Por este motivo, a interpretao de hemogramas no deve ser feita sem antes ter sido realizada uma avaliao clnica minuciosa da paciente. OBS6: Existe tambm a chamada leucocitose iatrogênica, promovida por ao do mdico. Podemos exemplificar estes casos com aquelas crianas com crise asmtica que chegam ao pronto-socorro, so receitadas com corticides e adrenalina, e fazem, logo em seguida, um hemograma. Estas, sem dvida, apresentaro uma leucometria extremamente exagerada, mas que no significa motivo para pnico, no que diz respeito a infec es. Com isso, a utilizao de medica es como corticides (Prednisona, Dexametasona, etc.) tambm faz com que haja aumento da leucometria, pois os corticosterides impedem a marginao dos leuccitos. Produção dos monócitos. Os moncitos se originam a partir de unidades formadoras de moncitos-granulcitos, que formam os monoblastos, pr-moncitos e, por fim, moncitos. Os moncitos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macrfagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjuntoformado por clulas derivadas de moncitos e distribudas pelo corpo, como as clulas de Kupffer, macrfagos do bao, pulmo, medula ssea, etc. Suas fun es so: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresentao de antgenos para clulas linfides, produo de citocinas, que atuam na regulao da hemopoese, inflamao e resposta imune. Produção das plaquetas. As plaquetas (trombcitos), assim como as hemcias e os leuccitos granulocticos, tambm so formadas a patir da clula comissionada de tecido mielide. Sua clula mais imatura a chamada megacarioblasto que, por mitose, forma o megacariócito. As plaquetas, por sua vez, so fragmentos da membrana citoplasmtica e do citosol destes megacaricitos. Os megacaricitos so clulas grandes, de ncleos multilobados, cuja proliferao estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no fgado. O citoplasma dos megacaricitos, ento, se fragmenta e liberado na circulao, originando as plaquetas, importantes no processo de hemostasia. Estas circulam por 6-8 dias e so retiradas da circulao pelo sistema reticuloendotelial do bao e pulmo. Sua vida mdia est reduzida durante tromboses, infec es e hiperesplenismo. PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DO TECIDO LINFÓIDE Os linfcitos so clulas relacionadas resposta imune humoral (B) e celular (T). Em resumo, a clula comissionada para o tecido linfide produz o linfoblasto (e clulas dendrticas linfides). Este linfoblasto forma o prolinfcito, o qual forma as clulas exterminaduras naturais (natural killers) e o linfcito maduro. As clulas linfides precursoras maturam para os linfcitos B na prpria medula ssea, enquanto que as dos linfcitos T se maturam no timo. Portanto, estes rgos so considerados rgos linfides primrios (os linfonodos, a polpa branca do bao, tecido linfide das mucosas e pele so rgos linfides secundrios). Os linfcitos apresentam o maior tempo de sobrevivncia, sendo que alguns linfcitos de memria sobrevivem por muitos anos. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 107 COMPONENTES DO SANGUE O sangue é composto por, basicamente, dois componentes: o componente líquido e o componente celular. Em resumo, temos: Componente líquido (55% do volume): é representado pelo plasma. Componente celular (45% do volume): eritrócitos (Hemácias), leucócitos (células brancas) e trombócitos (plaquetas). PLASMA O plasma sanguíneo é o componente líquido do sangue, no qual as células sanguíneas estão suspensas. O plasma é um líquido de cor amarelada e é o maior componente único do sangue, compondo cerca de 55% do volume total de sangue. Os principais componentes do plasma são: Água (90%) Proteínas: albuminas; globumina; aglutininas; fribrinogênio / protrombina. Outras substâncias orgânicas: enzimas; anticorpos; hormônios; vitamina;. Aminoácidos Substâncias nitrogenadas e excreção: uréia; ácido úrico; creatina. Lipídios: colesterol e triglicérides. Glicídios: glicose. Gases: O2 dissolvido ERITRÓCITOS Os eritrócitos ou glóbulos vermelhos são unidades morfológicas da série vermelha do sangue, também designadas por eritrócitos ou hemácias, que estão presentes no sangue em número de cerca de 4,5 a 6,5 x 106/mm³, em condições normais. Por apresentarem a hemoglobina, possui a função de transportar o oxigênio (principalmente) e o gás carbônico (em menor quantidade) aos tecidos. Os eritrócitos vivem por aproximadamente 90 - 120 dias. Suas principais características são: Principal função: transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos. Principal componente: a proteína Hemoglobina. Origem (eritropoese): medula óssea Fim: baço e fígado. LEUCÓCITOS Os leucócitos (de leuco = branco + cito = célula), também conhecidos por glóbulos brancos, são células produzidas na medula óssea e presentes no sangue, linfa, órgãos linfóides e vários tecidos conjuntivos. Um adulto normal possui entre 3.800 e 9.800 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Suas principais características são: Principal função: combate à infecção. Tipos de células: Granulócitos (65%): Neutrófilo, Eosinófilo e Basófilo. Agranulócitos (35%): Monócito e Linfócito (B e T). Neutrófilo. Previne ou limita infecção via fagocitose de elementos estranhos (bactérias). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 108 Eosinófilo. Envolvido em reações alérgicas; Libera histaminase; Digere elementos estranhos. Basófilo. Contém histamina; parte integral das reações de hipersensibilidade. Monócito. Diferenciam-se em macrófagos, que são células altamente fagocitárias (fungos, vírus). Linfócito T. Responsável pela imunidade celular; Rejeição de tecidos estranhos; Destruição de células tumorais. Linfócito B. Responsável pela imunidade humoral; muitas diferenciam-se em plasmócitos. Plasmócito. Secretam anticorpos (imunoglobinas). PLAQUETAS A plaqueta sanguínea ou trombócito é um fragmento citoplasmatico anucleado, presente no sangue que é formado na medula óssea. A sua principal função é a formação de coágulos, participando portanto do processo de coagulação sanguínea. Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por mm³ (ou por ml) de sangue. Sua diminuição ou disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose. OBS7: Hemostasia: É o processo de prevenir a perda de sangue pelos vasos intactos e de parar o sangramento de vasos rompidos. Processos: (1) Vasoconstrição; (2) Agregação de plaquetas; (3) Coagulação sanguínea. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 109 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. HEMATOLOGIA SISTEMA ABO (Professora Flávia Pimenta) O Sistema ABO foi o primeiro dos grupos sanguíneos descobertos, ainda no início do século XX em 1900), pelo cientista austríaco Karl Landsteiner. Fazendo reagir amostras de sangue de funcionários do seu laboratório, ele isolou os glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, tendo como resultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausência em outros. Assim, Landsteiner classificou os seres humanos em três grupos segundo uma polialelia: A, B e O, e explicou o porquê que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras não. Em 1902, seus colaboradores von Decastello e Sturli encontraram e descreveram o grupo AB, mais raro. Em 1930, Landsteiner ganhou o Prêmio Nobel por seu trabalho. Partindo do pressuposto que o sangue, ao longo do século XX, tornou-se uma importante ferramenta para tratamento de algumas doenças e situações de hemorragias, a descoberta deste sistema (e das demais classificações do sangue) auxiliou na propedêutica da transfusão sanguínea, diminuindo a incidência de complicações e mortalidade do procedimento. FUNDAMENTOS DO SISTEMA ABO Analisando o comportamento do sangue e do plasma de alguns de seus técnicos de laboratório, Landsteiner verificou que as hemácias humanas podem apresentar, na sua membrana, substâncias químicas que ele chamou de aglutinogênios (funcionando como um antígeno), que constituem o glicocálix (açúcares) de sua membrana celular. Seus experimentos revelaram a existência de pelo menos dois tipos de aglutinogênios: o A e o B. Com isso, associando- se estudos feitos mais tarde, percebeu-se que, a depender da presença destes aglutinogênios, haveria a coexistência no plasma de substâncias químicas chamadas de aglutinina (funcionando como anticorpo). Desta observação, o sangue passou a ser classificado, de acordo com a presença ou não do aglutinogênio na parede da hemácia, da seguinte forma: Sangue tipo A: suas hemácias apresentam oaglutinogênio A e seu plasma possui a aglutinina anti-B (ver OBS1), que reage contra o aglutinogênio B. Sangue tipo B: suas hemácias apresentam o aglutinogênio B e seu plasma possui a aglutinina anti-A (ver OBS1), que reage contra o aglutinogênio A. Sangue tipo AB: suas hemácias apresentam os aglutinogênio A e B, e seu plasma não apresenta aglutinina. Sangue tipo O: suas hemácias não apresentam aglutinogênio, mas seu plasma possui os dois tipos de aglutinina: anti-A e anti- B (ver OBS1). Do ponto de vista genético, observou-se que a tipagem sanguínea respondia a uma polialelia de herança mendeliana, que ocorre quando existem três ou mais tipos de alelos diversos para o mesmo locus cromossômico. Alelos são formas que um gene pode apresentar e que determina características diferentes. Um conjunto de três ou mais alelos pertencente a um mesmo gene, ocorrendo de dois a dois em um organismo diplóide, é denominado alelos múltiplos. Os alelos múltiplos são responsáveis pela herança genética no sistema ABO, Rh e MN (todos eles localizados no cromossomo 9). Desta forma, os aglutinogênios A e B são gerados pelos alelos IA ou IB, respectivamente. Na relação alélica existente, o alelo i é recessivo aos seus alelos IA e IB. Assim, quando em um indivíduo é encontrado homozigose do alelo recessivo i, esse pertencerá ao grupo O (genótipo ii). Caso sejam encontrados em heterozigose os alelos IA e IB, ambos manifestam seu caráter dominante, e o indivíduo será do grupo sanguíneo AB (genótipo IA IB). Desta forma, um indivíduo pertencerá ao grupo sanguíneo A, se enquadrado em duas situações: quando em homozigose dominante IA IA, ou em heterozigose do alelo dominante IA com o recessivo i, apresentando genótipo IA i. Da mesma forma para o grupo sangüíneo B: quando em homozigose dominante IB IB, ou em heterozigose do alelo dominante IB com o recessivo i, apresentando genótipo IB i. OBS1: A formação dos anticorpos (aglutininas) se dá no período neonatal, em torno de 3 a 6 meses de vida, graças à reações cruzadas com determinados antígenos bacterianos. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 110 BASES BIOQUMICAS DO SISTEMA ABO Os antgenos do sistema ABO so, por natureza, hidratos de carbono, sintetizados por influncia de genes autossmicos correspondentes e que esto presentes na membrana plasmtica das hemcias (na forma de glicoclix). A determinao antignica do sistema ABO, que inicialmente se acreditou ser bastante simples, envolve certas complexidades, pois para ela, contribuem dois pares de alelos: Os genes H (dominante) e h (recessivo) condicionam a presena de uma substncia, denominada antgeno ou substncia H (glicoprotena H). Essa substncia formada por meio da ao da enzima fucosil transferase, produzida por esses genes quando h uma relao de dominncia (HH e Hh) e responsvel por transferir uma fucose uma substncia precursora do glicoclix das hemcias (formada pela seguinte sequencia: N- acetilgalactosamina, D-galactose, N-acetilglicosamina, D-galactose), formando a substncia H. A partir dessa sequncia de acares, tem-se o depsito de mais um aucar, que determinar o tipo sanguneo do indivduo: quando ocorre a adio de uma N-α-glicosamina pela enzima A-transferase, tem-se um grupo sanguneo A; a partir da adio de uma N-α-galactosamina pela enzima B-transferase, tem-se um grupo sanguneo B; e a partir da adio desses dois acares simultaneamente, tem-se o grupo AB. Desta forma, temos: Indivduos de composio gentica HH ou Hh produzem essa substncia, que serve de base para a manifestao de todos os antgenos do sistema ABO; Seu grupo ser ento determinado pela presena ou no dos genes A e B. Indivduos de composio gentica hh (gentipo muito raro) no produzem o antgeno H. Estes indivduos sero enquadrados no grupo denominado fentipo falso O ou O-Bombay (observado pela primeira vez em Bombaim, na India, conhecida atualmente como Mumbai). Este grupo tambm pode ser designado como Oh. Idependentemente de sua composio gentica em termos dos genes A e B, no podem produzir nem o antgeno A nem o antgeno B (por falta da fucose na substncia precursora, que seria instalada pela fucosil transferase – ausente, nestes casos). Estes indivduos desenvolvem os anticorpos Anti-A e Anti-B, da mesma maneira que todos os indivduos do grupo O. Entretanto, desenvolvem tambm o anticorpo Anti-H e no podem receber transfus es de sangue do grupo O comum (que rico neste antgeno). Este fentipo constitui um problema para os hemoterapeutas e ocorre em uma frequncia de 1 para 10.000 indivduos na ndia e 1 para 1.000.000 na Europa. Sua deteco no feita atravs do teste de aglutinao, o que dificulta ainda mais seu manejo. Os genes IA e IB (codominantes) condicionam a produo dos antgenos A e B, pela adio de carboidratos ao antgeno H; sua ausncia (gene recessivo i) condiciona a no adio de carboidratos a esta substncia base. Sua ao se d sobre os indivduos de composio gentica HH e Hh, que representam a quase totalidade da populao humana. Assim: Indivduos de composio gentica ii (duplo recessivo) produzem apenas o antgeno H. Estes indivduos sero do grupo O. O Gene A (IA) condiciona a adio de uma molcula do carbohidrato N-acetilgalactose a algumas (mas no todas) molculas de antgeno H. Indivduos de composio gentica IA IA (homozigoto dominante) ou IAi (heterozigoto) produzem o antgeno A, que ocupar parte dos stios representados pelo antgeno H. Estes indivduos so do Grupo A. Entrentanto, como nem todos os stios do antgeno H so ocupados, estes indivduos apresentam tambm o antgeno H, e no desenvolvero anticorpos anti-H. O Gene B (IB) condiciona a adio de uma molcula do carboidrato D-galactose a algumas (mas no todas) as cadeias do antgeno H. Indivduos de constituio gentica IB IB ou IBi produzem o antgeno B. Estes indivduos so do Grupo B. Da mesma forma que os do grupo A, apresentam tambm o antgeno H e no desenvolvem anti-H. Por fim, indivduos de constituio gentica AB possuem ambos os alelos em codominncia (IAIB). Produzem, assim, os antgenos A, B e H, e no produzem anticorpos contra antgenos A nem B. Desta forma, em resumo, temos: Gene H Genes IA, IB e i Gentipo HH e Hh: produzem a fucosil transferase e, portanto, so capazes de gerar a substncia H (adio de uma fucose substncia precursora). Gentipo hh: no produzem a fucosil transferase (e, portanto, so classificadas, fenotipicamente, como falso O, caracterizando o efeito Bombaim). Gentipo IAIA e IAi: produzem a enzima que transfere a N-α-glicosamina para a substncia H. Gentpio IBIB e IBi: produzem a enzima que transfere a N-α-galactosamina para a substncia H. Gentipo IAIB: produzem enzimas que transferem N- α-glicosamina e N-α-galactosamina, ao mesmo tempo, para a substncia H. Gentipo ii: no produzem enzimas para transferir estes aucares para a substncia H (O verdadeiro). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 111 A seguinte tabela, de forma sumria, esquematiza as possibilidades entre os alelos para determinao do sistema ABO. Tipo sanguíneo Genótipo Estrutura do glicocálix Aglutinogênio Aglutinina A I A IA ou IA i HH ou Hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac | Fuc A Anti-B B I B IB ou IB i HH ou Hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal | Fuc B Anti-A AB IA IB HH ou Hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac | Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal | Fuc AB - O iiHH ou Hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal | Fuc - Anti-A e Anti-B Falso O hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Anti-A, Anti-B e Anti-H IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMAABO A determinao do grupo sanguneo ABO era realizada fazendo-se reagir as hemcias do paciente com soros Anti-A e Anti-B produzidos em laboratrio, em lminas limpas de microscopia, como mostra o modelo abaixo. Atualmente, o mtodo mais apurado e bem mais especfico. Na prova direta, faz-se reagir uma poro das hemcias (de tipagem conhecida) com soros anti-A (colorao azul), anti-B (colorao amarela) e anti-AB (colorao clara). Hemcias que reagem com o soro anti-A so ditas do grupo A, e hemcias que reagem com o soro anti-B so do grupo B. Hemcias do grupo AB reagem com ambos os anti-soros, e hemcias do grupo O no reagem com nenhum dos anti-soros. O soro divalente anti-AB usado como confirmatrio, e somente no reagir com hemcias do grupo O. EPIDEMIOLOGIA O grupo sanguneo O o mais frequente. Quanto aos demais, na ordem do segundo mais frequente para o menos frequente, temos: grupo A, grupo B e grupo AB. Tipo sanguíneo Caucasianos Africanos Americanos Asiáticos Grupo O 45% 49% 41% 47% Grupo A 41% 27% 28% 38% Grupo B 10% 20% 26% 11% Grupo AB 4% 4% 5% 4% Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 112 SISTEMA RHESUS (RH) O sistema Rhesus recebeu este nome por ter sido o resultado de pesquisas feitas com uma espécie de macacos, o Macacus rhesus. Levin e Stone (1939) relataram o caso de um feto natimorto gerado por uma mulher que posteriormente manifestou reação hemolítica transfusional ao receber sangue de seu marido (compatível quanto ao sistema ABO, o único então conhecido). Landsteiner e Wiener (1940) descreveram um anticorpo produzido no soro de coelhos e cobaias, pela imunização com hemácias de Macacus rhesus, que era capaz de aglutinar as hemácias de 85% das amostras obtidas de um grupo de caucasóides americanos. Wiener e Peters (1940) aproximaram as duas observações, determinando tratar-se do mesmo antígeno. Destes experimentos, os pesquisadores concluíram que no sangue do macaco reso havia um antígeno que induzia a produção de anticorpos na cobaia. Esse antígeno foi denominado fator Rh e o anticorpo, anti-Rh. Os sangues que aglutinaram em presença do fator Rh (que correspondem aproximadamente 85% da população) foram denominados Rh positivos (Rh+) e os 15% que não apresentaram reação foram denominados negativos (Rh-) por não possuírem fator Rh. O anticorpo produzido no sangue da cobaia foi denominado de anti-Rh. Os indivíduos que apresentavam o fator Rh passaram a ser designados Rh+, o que geneticamente acreditava-se corresponder aos genótipos DD ou Dd. Os indivíduos que não apresentam o fator Rh foram designados Rh- e apresentavam o genótipo dd, sendo considerados geneticamente recessivos. Os antígenos do sistema Rh são de natureza glicoprotéica, de grande variabilidade. Com o avançar das pesquisas, o sistema se revelou na prática bem mais complexo do que a tipificação simplesmente em Rh Positivo e Rh negativo. Hoje, conhecem-se mais de 40 antígenos diferentes pertencentes a este sistema. Mas em resumo, temos: Fator Rh+: genótipo DD, Dd (85%). O indivíduo possui o fator Rh e não produz anticorpos anti-Rh. Fator Rh-: genótipo dd (15%). O indivíduo não possui o fator Rh e produz anticorpos Rh a depender do contato (ver OBS2). O fator Rh é encontrado nas hemácias, verificando esses pesquisadores que ele obedece às leis da hereditariedade, sendo o Rh positivo um fator dominante em relação ao Rh negativo. O soro anti-D é usado para determinar o fator Rh (ver figura abaixo). O sangue que não reage ao soro anti-D, é Rh-. O que reage, é Rh+. OBS 2: O anticorpo anti-Rh, diferentemente das aglutininas do sistema ABO, não são formados de maneira natural. Para a formação destes anticorpos, é necessário que haja uma sensibilização prévia. Portanto, para que um indivíduo Rh negativo produza anticorpos anti-Rh, é necessário que ele tenha entrado em contato com um sangue Rh-positivo ou, no caso da mulher, tenha abrigado um feto Rh-positivo durante uma gestação (com tudo, em uma outra gestação, pode ocorrer a chamada eritroblastose fetal, que veremos com maiores detalhes mais a frente, ainda neste capítulo). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 113 COMPATIBILIDADE NO SISTEMA ABO E TRANSFUSO SANGUNEA Portanto, como vimos at ento, o sistema ABO se caracteriza pela presena ou ausncia de dois antgenos (A e B) – chamados aglutingenos – isolada ou simultaneamente, em cada indivduo. A maioria dos seres humanos (excetuados os lactantes at uma idade aproximada de 3 a 6 meses, e eventualmente os indivduos que apresentam imunossupreso ou outras circunstncias especiais) apresenta tambm anticorpos naturais ou aglutininas, dirigidos contra o(s) antgeno(s) que cada indivduo no possui, estabelecendo assim as conhecidas regras de compatibilidade sangunea para este grupo. A presena ou ausncia do fator- Rh e do anticorpo anti-Rh (ou anti-D) tambm influencia na compatibilidade sangunea. Desta forma, temos, em resumo: Doador Receptor O-negativo Todos os tipos sanguneos O-positivo Todos os tipos sanguneos com fator Rh+ A-negativo A-, A+, AB-, AB+ A-positivo A+ e AB+ B-negativo B-, B+, AB-, AB+ B-positivo B+ e AB+ AB- AB- e AB+ AB+ AB+ ERITROBLASTOSE FETAL A importncia do fator Rh em popula es humanas reside no aparecimento, em certas condi es, da doena hemoltica do recm-nascido (DHRN) ou eritroblastose fetal (EF). Para que haja a eritroblastose, A condio primordial para a ocorrncia dessa anomalia a seguinte: me Rh-negativa (ver OBS3); pai Rh-positivo; o filho Rh-positivo. A eritroblastose fetal (do grego eritro, "vermelho" e blastos, "broto") ocorre quando uma me de Rh- negativo que j tenha tido uma criana com Rh+ (ou que tenha tido contato com sangue Rh+, numa transfuso de sangue que no tenha respeitado as regras devidas) d luz uma criana com Rh positivo. Depois do primeiro parto, ou da transfuso acidental, o sangue da me entra em contato com o sangue do feto e cria anticorpos contra os antgenos presentes nas hemcias caracterizadas pelo Rh+. Como na primeira gestao a me no ficou muito sensibilizada pelo fator Rh, a criana sobrevive, mas deve ser submetida a uma transfuso de sangue Rh. Assim, os anticorpos anti-Rh que, porventura, estejam no sangue fetal no tero hemcias para aglutinar. Com o decorrer do tempo, esse sangue ser substitudo por novo sangue que o feto passa a produzir. Durante a segunda gravidez, esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a hemlise das hemcias da segunda criana. A destruio em massa desses eritroblastos causa uma anemia perinatal severa, podendo cursar com anasarca, ictercia, insuficincia cardaca, esplenomegalia, hepatomegalia e, em boa parte das vezes, morte. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 114 Como resposta anemia, so produzidas e lanadas no sangue hemcias imaturas, chamadas de eritroblastos. A doena chamada de eritroblastose fetal pelo fato de haver eritroblastos em circulao. O tratamento da criana consiste, basicamente, na observao, com controle dos nveis de bilirrubina; fototerapia, se necessrio; transfuso simples de concentrado de hemcias. Em casos graves, proceder com transfuso de substituio total ou exsanguneo transfuso. Para prevenir a Eritroblastose fetal, a me Rh negativo que tem parceiro Rh positivo pode receber gamaglobulina anti-RH por via injetvel logo aps o nascimento do primeiro beb RH positivo. Essa substncia bloqueia o processo que produz anticorpos contra o sangue RH positivo do feto. A me recebe uma dose passiva temporria de anticorpos que destroem clulas sanguneas RH positivo,impedindo assim que a me produza anticorpos permanentes. OBS3: A herana gentica do gene D para o fator Rh se d na forma de uma trinca de genes (D ou d, C ou c, E ou e). Os genes c e e, mesmo quando recessivos, so antignicos. Desta forma, a doena hemoltica perinatal no uma condio exclusiva das mulheres Rh-negativas, pois podem haver rea es relacionadas com antgenos produzidos por estes outros genes (desde que o marido apresente os genes C e E – dominantes), embora sejam rea es muito raras. OBS4: Os anticorpos anti-Rh no existem naturalmente no sangue das pessoas, sendo fabricados apenas por indivduos Rh-negativos, quando estes recebem transfus es de sangue Rh+ ou quando a mulher entra em contato com as hemcias do filho Rh-positivo. Afora estas condi es, pessoas Rh-positivo nunca produziriam anticorpos anti-Rh, pois se o fizessem provocariam a destruio de suas prprias hemcias. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 115 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. HEMATOLOGIA HEMOGRAMA (Professora Angelina Cartaxo) O hemograma definido como o estudo qualitativo e quantitativo das clulas sanguneas, objetivando ajudar o mdico no diagnstico ou no controle das doenas. O uso do hemograma por praticamente quase todas as especialidades da medicina pode ser explicado pelo fato de que, alm de ser um exame barato e bastante acessvel, capaz de avaliar o paciente de uma forma global, nos dando uma idia mais especfica do estado sanguneo do paciente. A anlise do hemograma se faz importante no s para as especialidades clnicas, como tambm para as cirrgicas: avaliar se um paciente est anmico antes de um procedimento bastante pertinente, partindo-se do ponto de vista que h um risco iminente de sangramento em tal procedimento, o que poderia complicar ainda mais o quadro do mesmo. Avaliar o estado plaquetrio – o que tambm possvel por meio do hemograma – tambm essencial, uma vez que ela a clula responsvel pela hemostasia primria. Um outro exemplo importante mostra o papel do hemograma para o diagnstico e segmento das infec es: um paciente que apresente um determinado quadro infeccioso tende a apresentar uma leucometria elevada (leucocitose). O diagnstico de uma anemia em uma criana tambm se faz importante, uma vez que ela pode interferir de maneira negativa no seu desenvolvimento. Portanto, vrios dados clnicos e cirrgicos importantes podem ser levantados a partir de uma anlise do hemograma, uma vez que ele disponibiliza ao mdico informa es relacionadas aos seguintes parmetros: Eritrograma: estuda as altera es quantitativas e morfologia dos eritrcitos, as altera es na hemoglobina , no hematcrito e nos ndices globulares. Leucograma: estuda a contagem (leucometria) em valor absoluto e em percentual dos leuccitos e sua morfologia. Plaquetograma: estuda a contagem e morfologia das plaquetas. RESUMO DA HEMATOPOIESE Como vimos a propsito do primeiro captulo deste material, a hematopoiese consiste processo de formao, desenvolvimento e maturao dos elementos do sangue (eritrcitos, leuccitos e plaquetas) a partir de uma clula-tronco percursora, conhecida como clula hematopoitica pluripotente. Ela d origem a pelo menos dois tipos de clulas: a clula comissionada de tecido mielide e a clula comissionada de tecido linfide. A primeira d origem a clulas do tecido mielide (eritrcitos, basfilos, eosinfilos, neutrfilos, moncitos e plaquetas). A segunda, da origem a clulas da linhagem linfide (linfcitos, clulas NK, etc.). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 116 Desta forma, temos, em resumo: O eritroblasto, derivado da clula comissionada mielide, d origem ao pr-eritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblasto policromtico, eritroblasto ortocromtico e, por fim, reticulcito, que constitui a ltima fase de diferenciao das clulas vermelhas antes da hemcia. possvel encontrar, alm das hemcias, determinadas porcentagens de reticulcitos no sangue perifrico normal. A sua dosagem (solicitada a parte, e no analisada diretamente no hemograma) se faz importante pois eles refletem a atividade da medula ssea. O mieloblasto, tambm derivado da clula comissionada mielide, d origem ao pr-mielcito, mielcito, metamielcito (com ncleo j em formato de feijo) e, por fim, em clula com ncleo em basto (bastonete). Este, por sua vez, dar origem as clulas com ncleo segmentado, que so basfilos, eosinfilos e neutrfilos. O monoblasto, tambm originado a partir da clula comissionada mielide, d origem ao pr-moncito e ao moncito, o qual, a depender de estmulos quimiotxicos inflamatrios, migra para o tecido e forma o macrfago. O megacarioblasto, derivado da clula comissionada mielide, converte-se em pr-megacaricito e, por fim, em megacaricito, cujos fragmentos membranosos d origem s plaquetas. J a clula comissionada de tecido linfide d origem ao linfoblasto, que por sua vez dar origem ao pr-linfcito e, por fim, ao linfcito B (se for maturado na medula ssea) e T (se for maturado no timo). Destas clulas, o hemograma normal capaz de visualizar e de trazer dados quantitativos e qualitativos referentes s hemcias, basfilos, eosinfilos, neutrfilos, moncitos, plaquetas e linfcitos. COLETA DE SANGUE E MTODOS DE ANLISE O sangue perifrico do indivduo colhido em tubo de ensaio de vidro contendo anticoagulante (EDTA) e que dever ser rotulado, contendo o nome do paciente e lacrado com tampa. A identificao do paciente deve conter, pelo menos, os seguintes dados: Nome completo; Sexo; Idade; Endereo completo, telefone; Nome do mdico que solicitou o hemograma; Nmero do registro do paciente no laboratrio. Os mtodos de anlise do sangue podem ser automatizado ou no-automatizado (manual). Obviamente, o primeiro mais utilizado na prtica atual. Mtodo no-automatizado: consiste na contagem manual do nmero de hemcias, plaquetas e leuccitos. Os instrumentos utilizados so: microscpio, centrfuga e espectrofotmetro ou fotocolormetro. Automatizada: so utilizados aparelhos que usam uma pequena quantidade de sangue. Neles, h dois sensores principais: um detector de luz e um de impedncia eltrica. A contagem baseada nas diferenas de tamanho das clulas. Em relao a srie vermelha, o aparelho mede a quantidade de hemoglobina, o nmero de hemcias e o tamanho destas, realizando clculos para chegar ao valor do hematcrito e os outros ndices hematimtricos. As plaquetas tambm so contadas por aparelhos. ERITROGRAMA O eritrograma o estudo da srie vermelha (eritrcitos ou hemcias). Ao microscpio, as hemcias tem colorao acidfila (afinidade pelos corantes cidos que do colorao rsea) e so desprovidos de ncleo. As hemcias apresentam colorao central mais plida e colorao um pouco mais escura na periferia, sendo clulas bicncovas. Em indivduos normais, possuem tamanho mais ou menos uniforme. Quando uma hemcia tem tamanho normal ela chamada de normocítica; quando ela apresenta colorao normal chamada de normocrômica. O estudo da srie vermelha revela algumas altera es relacionadas como por exemplo anemia, eritrocitose (aumento do nmero de hemcias). Os resultados a serem avaliados so: hematometria, hematcrito, hemoglobina, VCM (volume corpuscular mdio), HCM (hemoglobina corpurscular mdia), CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) e RDW (Red Cell Distribution Width). Destes parmetros, a hemoglobina um dos mais importantes – at mais que a hematometria. Isso porque o indivduo pode ter 5 milh es de hemcias mas, mesmo assim, ter anemia (definida por nveis reduzidos de hemoglobina), o que semostra como um quadro mais importante pois a hemoglobina a principal responsvel pelo transporte dos gases respiratrios. Desta forma, os principais valores a serem avaliados, com mais detalhes, so: Hematometria (contagem do nmero de hemcias): os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores normais: Homem de 5.000.000 - 5.500.000 e Mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado dado em nmero por mililitro (ml). Hemoglobina – g/dl: segundo a Organizao Mundial de Sade, os valores normais de Hb so: >13g/dl para homens; >12g/dl para mulheres; >11g/dl para grvidas e crianas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 117 Hematcrito – % : um ndice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hemcias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contm, alm das hemcias, os leuccitos, as plaquetas e, claro, o plasma, que geralmente representa mais de 50% do volume total da amostra). Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Recm-nascidos tem valores altos que vo abaixando com a idade at o valor normal de um adulto. VCM (Volume Corpuscular Mdio) – fl: o ndice que ajuda na observao do tamanho das hemcias e no diagnstico da anemia: se pequenas so consideradas microcíticas (< 80fl, para adultos), se grandes consideradas macrocíticas (> 100fl, para adultos) e se so normais, normocticas (80 - 100fl). A anisocitose denominao que se d quando h alterao no tamanho das hemcias. As anemais microcticas mais comuns so a ferropriva e as sndromes talassmicas. As anemias macrocticas mais comuns so as anemia megaloblstica e perniciosa. O resultado do VCM dado em fentolitro (fl). HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia) – pg: o peso da hemoglobina na hemcia. Seu resultado dado em picogramas. O intervalo normal 26-34pg CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) – %: a concentrao da hemoglobina dentro de uma hemcia. O intervalo normal de 32 – 36%. Como a colorao da hemcia depende da quantidade de hemoglobina elas so chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36, embora seja um termo que no to utilizado) e hemcias normocrômicas (no intervalo de normalidade). importante observar que na esferocitose o CHCM geralmente elevado. RDW (Red Cell Distribution Width): um ndice que indica a anisocitose (variao de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de variao dos volumes obtidos. Nem todos os laboratrios fornecem o seu resultado no hemograma. Normalmente realiza-se uma anlise estatstica em testes realizados em um grande grupo de indivduos normais para se chegar aos lmites estabalecidos para hemoglobina, hematcrito e nmero de hemcias, isto quer dizer que cada regio possui um lmite de normalidade. RELA ES MATEMTICAS Por meio de frmulas matemticas, possvel obter as rela es entre alguns dos parmetros analisados no eritrograma. Desta forma, temos: Em um indivduo normal, a hematimetria pode ser empiricamente estipulada somando-se 4 ao valor absoluto do hematcrito. Ao resultado, podemos multiplicar por 100.000. Ex: Ht=40%. No de hemácias = (40% + 4) x 100.000 No de hemácias = 44 x 100.000 No de hemácias = 4,4 milhões. Em um indivduo normal e sem anemia, o Hematcrito cerca de 3 vezes o valor absoluto da hemoglobina. Seu valor de referncia : 40 – 50% no homem; 36 – 45% na mulher. Antigamente, o hematcrito era muito utilizado como parmetro. Atualmente, entretanto, no mais to utilizado devido s disparidades das compara es entre os resultados dos mtodos automatizados e no-automatizados. Ex: Hb = 14,8. Hematócrito = 3 x 14,8 = 44,4% O VCM ndice que ajuda na observao do tamanho das hemcias (Valor de referncia: 80 – 100fl). Se a hemcia for maior que esta faixa, diz-se que ela macroctica; se for menor que esta faixa, diz-se que microctica. Seu valor pode ser estipulado a partir da relao entre o hematcrito sobre a hematimetria. Desta formulao, conclui-se que: o VCM diretamente proporcional ao hematcrito e inversamente proporcional hematimetria. Desta forma, se o paciente analisado tem um valor fixo de hematcrito (constante e igual a um outro paciente com hematcrito e hemcias normais), mas apresenta uma hematimetria aumentada (com relao ao outro paciente), quer dizer que suas hemcias so menores (pois para ocupar uma mesma proporo calculada no hematcrito em um tubo de ensaio, mas com um nmero maior de hemcias, elas devem ser menores); o contrrio tambm verdadeiro. Ex: Ht = 35%; Hematimetria: 3,8 milhões de hemácias. VCM = 35 x 100/38 = 92fl. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 118 A HCM diz respeito ao peso de hemoglobina em cada hemácia (VR = 26 – 34pg). Seu valor pode ser estimado a partir da relação entre a hemoglobina sobre a hematimetria. Sua análise poderá determinar se a eventual anemia é normocrômica ou hipocrômica. Contudo, é uma prova com menor valor do que o CHCM. Ex: Hb = 11g/dl; Hematimetria = 3,8 milhões de hemácias. HCM = 11 x 100/38 = 28,9 A CHCM calcula a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia (VR = 32 – 36%). Seu valor é obtido através da relação entre a hemoglobina e o hematócrito. Sua análise tem mais valor clínico do que o HCM. Ex: Hb = 11g/dl; Ht = 35%. CHCM = 11/35 (x 100) = 31,4% VALORES DE REFERNCIA DO ERITROGRAMA Parmetros hematimtricos em adultos normais Parmetro laboratorial Homens Mulheres Hematimetria 4.400 000 a 5.900 000/mm3 3.800 000 a 5.200 000/mm3 Hematcrito 40 a 52% 34 a 47% Hemoglobina 13 a 18g/dl 12 a 16g/dl(grávida = 11 a 16g/dl) VCM 80 a 100 fl 80 a 100 fl HCM 26 a 34 pg 26 a 34 pg CHCM 32 a 36% 32 a 36% RDW 11,5,a 14,5 11,5 a 14,5 OBS2: Note que existem diferenças importantes entre alguns valores de referência da mulher e do homem. Estas diferenças podem ser explicadas por, pelo menos, dois fatores: (1) presença da menstruação no sexo feminino; (2) nas amostragens, a mulher se mostra menor (no que diz respeito a massa corporal) do que o homem. ANLISE DO ESFREGA O E ESTUDO MORFOLGICO DAS HEMCIAS A coloração do esfregaço da amostra de sangue é efetuada com corantes que têm em sua composição o azul de metileno, a eosina e o metanol. Os principais métodos de coloração são: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright, panótico. O esfregaço ideal deve conter três áreas de distribuição regular (como mostra a figura ao lado). A análise microscópica da lâmina deve ser feita no ponto médio, onde as células se mostram bem distribuídas, em número proporcional. A análise da lâmina de esfregaço é importante pois existem informações obtidas através desta análise que não são possíveis de serem levantados através da análise dos valores numéricos dos demais parâmetros do eritrograma, como a morfologia da hemácia. A sequência de análise da morfologia consiste em: Tamanho: microcítica, normocítica ou macrocítica. Forma: presença de poiquilocitose ou pecilocitose (alteração na forma da hemácia) Coloração celular: hipocromia, normocromia, policromasia. Inclusões A morfologia das hemcias (ou estudo da forma das hemácias) é feita em microscópio, analisando o esfregaço de sangue. As formas encontradas são: Drepanócitos (forma de foice): aparece somente nas síndromes falciformes (não aparecendo no traço falciforme). Esferócitos (forma esférica, pequena e hipercrômica): em grande quantidade é comum na anemia esferocítica (esferocitose), em menores quantidades podem estar presentes em outros tipos de anemias hemolíticas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 119 Eliptócitos(forma de charuto): em grandes quantidades comum na eliptocitose. Em menores quantidades podem aparecer em qualquer tipo de anemia. Hemácias em alvo (células cujas membranas são grandes havendo uma palidez e um alvo central mais corado): aparece em hemoglobinopatias C, E ou S, nas síndromes talassêmicas e em pacientes com doença hepática. Dacriócitos (forma de lágrima): em grande quantidade na mielofibrose. Em pequena quantidade podem aparecer em qualquer tipo de anemia. Hemácias policromáticas (forma normal mas com coloração azul devido a presença de RNA residual): são reticulócitos, formas imaturas dos eritrócitos. Aparece quando grandes quantidades de hemácias novas estão sendo produzidas. Comuns em anemias hemolíticas. Esquizócitos (hemácias fragmentadas): aparecem quando nas hemácias há uma lesão mecânica, em casos de hemólise, ou em casos de pacientes que sofreram queimaduras. Hemácias mordidas: quando ocorre a formação um precipitado de hemoglobina nas hemácias (chamados de Corpúsculos de Heinz) ocorre remoção destes precipitados pelo baço formando um aspecto de hemácia mordida. Acantócitos (hemácias com pontas de diversos tamanhos): nas hepatopatias, hipofunção esplênica, esplenectomizados. Crenadas (hemácias com várias pontas pequenas): na uremia, quando o paciente faz tratamento com heparina, deficiência de piruvatoquinase. Hemácias normais. Reticulócitos. São as células precursoras imediatas das hemácias, sendo elas o último ponto da diferenciação do pró-eritroblasto. Sua análise na decorrência de uma anemia determina o grau de produção das células na medula óssea: se ela estiver presente, significa dizer que a anemia é regenerativa (anemia decorrente de uma hemorragia; anemia hemolítica, etc.) e, com isso, há produção normal de células na medula óssea; se ela estiver ausente, significa dizer que a anemia é arregenerativa (tumores de medula óssea, etc.), indicando uma produção deficiente de células na medula. Microcitose com hipocromia. A lâmina mostra hemácias pequenas e hipocoradas, mas sem anisocitose (alterações entre as dimensões das hemácias analisadas) e sem poiquilocitose (alterações na forma das hemácias). Macrocitose. Lâmina mostrando hemácias aumentadas (VCM > 110), como ocorre na anemia megalobástica. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 120 Anisocitose. Ocorre diferenças entre os tamanhos das hemácias, mas sem alteração da forma. Poiquilocitose. Lâmina mostrando alterações na forma das hemácias. Policromasia, caracterizada por alterações na coloração no interior da hemácia, podendo caracterizar uma anemia hemolítica (hereditária ou adquirida). Drepanócitos. Lâmina mostrando hemácias em forma de foice, característico da anemia falciforme. Eliptócitos ou ovalócitos. Defeito hereditário da membrana (Eliptose hereditária ou adquirida: anemia ferropriva, anemia megalobástica. Esferócitos. Defeito de membrana por alteração genética da espectrina (caracterizando a esferocitose, uma anemia hemolítica hereditária na qual existe um defeito na produção da membrana plasmática da hemácia, a qual se torna mais frágil, formando células pequenas com grande concentração de hemoglobina) ou agressão por anticorpos (anemia hemolítica auto-imune - AHAI). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 121 Dacriócitos, que so hemcias em forma de lgrima. Comum na mielofibrose e na anemia mieloblstica. Hemácias em alvo. Achado caracterstico nas hemoglobinopatias e na Talassemia. Equinócitos ou hemácias crenadas. So hemcias com vrias pontas pequenas comuns nas hepatopatias, mas pode ser encontrada em caso de uso de heparina ou artefatos em lminas por substncia alcalina. Acantócitos. Hemcias com pontas de diversos tamanhos. Podem ser vistas nas hepatopatias e em pacientes esplenectomizados. Esquizócitos ou hemcias fragmentadas. So hemcias com forma irregular, de formato “esquisito”. comum na anemia microangioptica e na coagulao intravascular disseminada (CIVD). Eritroblastos. So clulas jovens que, quando presentes na circulao perifrica, podem indicar uma produo medular exageradamente aumentada (como ocorre na anemia hemoltica). Isso ocorre pela maior liberao de clulas jovens pela medula na medida em que as hemcias so destrudas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 122 OBS2: Outros achados não relacionados a forma: Hemácias aglutinadas (agrupamentos de hemácias): quando a hemlise causada por um anticorpo contra hemcias, elas acabam se agrupando (crioaglutininas). Hemácias em Roleux (hemácias em rolos, formam pilhas de rolos de hemácias): aparece em alta concentrao de globulinas anormais, mieloma mltiplo e macroglobulinemia. OBS3: Inclusões nas hemácias: Corpúsculos de Howell-Jolly: aparecem como se fossem um boto azul escuro junto membrana da hemcia, por fragmento nuclear ou DNA condensado. So comuns aps esplenectomia, anemias hemolticas severas. Hemácias com pontilhados basófilos: caracterizadas por vrios pontos roxos dentro da hemcia, pela precipitao dos ribossomos ricos em RNA. Aparecem na talassemia beta, intoxicao por chumbo, anemia hemoltica por deficincia de pirimidina-5-nucleotidase. Anel de Cabot: caracterizada pela forma de uma anel ou em oito dentro da hemcia, por restos nucleares. Ocorrem em em anemias hemolticas severas. APLICAÇÕES PRÁTICAS Com o que foi visto at ento, o hemograma, atravs da anlise do eritrograma, nos permite avaliar as seguintes situa es no que diz respeito aos valores de hemoglobina: Hemoglobina diminuída (♂ < 13g/dl; ♀ < 12g/dl; ♀ grvidas < 11g/dl) indica a presena de anemia. Esta pode ser classificada em: Microctica e hipocrmica a) Reticulcitos diminudos: anemia ferropriva. b) Reticulcitos aumentados: talassemia, anemia falciforme, esferocitose. Normoctica e normocrmica a) Reticulcitos diminudos ou normais: doenas crnicas (diabetes, hipotireoidismo, insuficincia renal crnica, cncer, etc.). b) Reticulcitos aumentados: anemia hemoltica auto-imune (AHAI) Macroctica e normocrmica (anemia megalobstica) a) Reticulcitos diminudos: deficincia de cido flico e/ou deficincia de vitamina B12 (ingredientes fundamentais na constituio do material gentico). A deficincia destas duas vitaminas tambm gera um quadro de pancitopenia. b) Reticulcitos aumentados: AHAI. Hemoglobina normal (♂ 13 - 18g/dl; ♀ 11 - 16g/dl) Hemoglobina aumentada (♂ > 18g/dl; ♀ > 16g/dl) indica poliglobulia, que pode ser funcional (comum em indivduos que residem em grandes altitudes) como tambm pode sugerir doenas, como a DPOC (desencadeada por deficincias de trocas gasosas por problemas nos alvolos) e policitemia vera (causa primria na medula ssea caracterizada por uma alterao gentica que faz com que ela produza hemcias em grandes quantidades, fazendo com que o sangue se torne mais viscoso e aumente chances de doenas cardiovasculares, como AVCs e infartos). A B C Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar s seguintes conclus es: O paciente A apresenta um eritrograma normal. necessrio, contudo, avaliar o esfregao da lmina para avaliar a morfologia das hemcias. O paciente B se apresenta com anemia (Hb de 10 g/dl), normoctica (VCM normal = 95fl) e normocrmica (HCM = 34pg) O paciente C apresenta uma poliglobulia (Hb = 19g/dl). Hb g/dl 12,9 10 19 Ht % 37 30 57 VCM 93 95 85 HCM 32,4 34 36 CHCM 34,9 36 37 D E F Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar s seguintes conclus es: O paciente D apresenta uma anemia (Hb = 9,0g/dl), microctica (VCM = 68,3fl) e hipocrmica (HCM= 21,6pg). O paciente E apresenta uma anemia (Hb = 10g/dl), normoctica (VCM = 90fl) e normocrmica (HCM = 32pg). O paciente F apresenta uma anemia severa (Hb = 5,7g/dl), macroctica (VCM = 124fl) e normocrmica (HCM = 36), sugerindo uma anemia megaloblstica. Hb g/dl 9,0 10 5,7 Ht % 28,4 30 18,7 VCM 68,3 90 124 HCM 21,6 32 36 CHCM 15,7 33 36 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 123 LEUCOGRAMA O leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos), em que se faz uma contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial contando-se 100 células. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leucócitos por mm³ de sangue aproximadamente. Como vimos a propósito de capítulos anteriores, as células da linhagem linfóide formadas até o mielócito inclusive (mieloblasto, pró-mielócito e mielócito) são agrupadas no chamado compartimento mitótico medular (em comum, todas estas células se formam por mitose e não realizam fagocitose de agentes estranhos). Já as células que vão desde os metamielócitos até os segmentados são células do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula óssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigência de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hemácias, os granulócitos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutrófilo, por exemplo, vive apenas 6 horas. Além disso, os leucócitos, quando chegam ao sangue periférico, podem se comportar de duas maneiras: podem integrar o compartimento circulante (ocupando a circulação sanguínea propriamente dita) ou integrar o compartimento marginal (quando se encontra aderido às paredes dos vasos). Nesta forma, os leucócitos não são determinados ou mensurados pelo hemograma, mas na presença de uma infecção, eles podem retornar ao compartimento circulante. Estes compartimentos sempre estão em renovação constate: assim que um leucócito passa a integrar o compartimento marginal, outro leucócito ocupa seu lugar no compartimento circulante. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 124 OBS4: Quando os leucócitos ocupam o compartimento marginal na circulação sanguínea, eles não podem ser mensurados no leucograma. Eles assim permanecem em situações de jejum e repouso, podendo interferir nos resultados dos exames, mostrando-se como uma leucopenia distributiva. Ao contrário disso, alguns fatores podem fazer com que o leucograma de um indivíduo normal apresente uma leucocitose fictícia: alimentação, exercício físico, estresses orgânicos ou psicológicos, etc. Estas situações cursam, de um modo geral, com a liberação de ACTH e adrenalina, que impedem a marginação dos leucócitos, podendo promover este viés no leucograma, CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS Em um paciente normal, as células encontradas (e seus respectivos valores de referência) são: Monócitos (120 a 1.000/ml; 3 a 10%): uma das maiores células da série branca, têm citoplasma azulado, núcleo irregular (indentado, lobulado, em C ou oval) podem ter vacúolos (pela recente fagocitose). Quando estão aumentados usa-se o termo monocitose e ocorre em infecções virais, leucemia mielomonocítica crônica e após quimioterapia. Linfócitos (880 a 4.000/ml; 22 a 40%): se pequenos têm citoplasma escasso, núcleo redondo; se grandes têm citoplasma um pouco mais abundante. Podem ter grânulos. É a célula predominante nos hemogramas de crianças (70% em crianças, contra 30% em adultos, em condições normais). Seu aumento é chamado de linfocitose. Em adultos, seu aumento pode ser indício de infecção viral ou leucemia linfocítica crônica. Eosinófilos (40 a 500/ml; 1 a 5%): citoplasma basofílico que não é visualizado por causa da presença de grânulos específicos (de coloração laranja-avermelhada), com núcleo com 2-3 lóbulos. Quando seu número aumenta é chamado de eosinofilia, e ocorre em casos de processos alérgicos ou parasitoses. Basófilos (0 a 200/ml; 0 a 2%): citoplasma cheio de grânulos preto-purpúreos que cobrem o citoplasma. Em um indivíduo normal, só é encontrado até uma célula (em termos percentuais); seu aumento ocorre em processos alérgicos. Neutrófilos Segmentados (1.800 a 7.500/ml; 45 a 75%): citoplasma acidófilo (róseo), núcleo com vários lóbulos (2-5 lóbulos) conectados com filamento estreito. É a célula mais encontrada em hemogramas de adultos. Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral. Neutrófilos. O neutrófilo é o leucócito segmentado mais abundante no sangue periférico de adultos (aproximadamente 70% do leucograma). Consiste na principal célula fagocítica e microbicida das defesas imunes, sendo produzidas na medula óssea a partir de células progenitoras pluripotenciais sob a ação de vários mediadores G-CSF e GM-CSF, sendo a primeira linhagem de células a alcançar o foco infeccioso. Os leucócitos são liberados da medula óssea para o sangue periférico, onde sua vida média é de 6 - 7 horas. No que diz respeito ao comportamento dos neutrófilos, temos: Neutrofilia verdadeira: corresponde ao aumento real do número de neutrófilos, que ocorre quando a medula óssea é solicitada para produção de neutrófilos, passando a enviar células inclusive imaturas. As principais causas de neutrofilia verdadeira são: Infecções bacterianas diversas: estafilococos, estreptococos, pneumococos, meningococo, gonococo, E. coli, P. aeruginosa; Alguns vírus (vírus da raiva, vírus da poliomielite, herpes zoster). Pseudoneutrofilia: acontece na vigência de um estímulo adrenérgico, que faz com que os neutrófilos da zona marginal tornem-se circulantes, aumentando o leucograma sem que haja, necessariamente uma infecção. Também há indução pelo uso de glicocorticóides. Neutropenia: a diminuição do número de neutrófilos pode ocorrer na vigência das seguintes situações: Algumas infecções bacterianas: febre tifóide e paratifóide, etc; Infecções virais: a maioria dos vírus causa leucopenia, tais como: vírus da influenza, sarampo, mononucleose (esta cursa com leucocitose as custas de linfócitos atípicos), hepatite infecciosa, dengue (que costuma cursar com leucopenia e plaquetopenia). Protozoários: malária, calazar (leishmaniose). Infecções graves, como a tuberculose miliar e a sepse. Doenças hematológicas: anemia aplástica, anemia megalobástica, anemia ferropriva. Doenças auto-imunes: LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjöegren. Alguns produtos químicos tóxicos à medula óssea (como derivados de petróleo) Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 125 Medicamentos: analgésicos e antiinflamatórios (Dipirona, Tributazona), antibióticos (Cloranfenicol, Clindamicina, Gentamicina, Vancomicina), anticonvulsivantes (Carbamazepina, Imipramida, Fenitoína), anti-hipertensivos (Propanolol, Captopril, etc.). Ao contrário dos macrófagos, os neutrófilos não residem em tecidos saudáveis ou não se apresentam circulando livremente no sangue. Eles só migram para estes locais na presença de danos teciduais, sendo os tecidos o local de consumo. A principal função dos neutrófilos é impedir ou retardar a introdução de agentes infecciosos ou material estranho no ambiente do hospedeiro. Essa função é realizada através da fagocitose e digestão do material. A interleucina 8 aumenta a capacidade dos neutrófilos de destruir bactérias pela intensificação fagocitose, liberação de grânulos, que desencadeia assim uma firme adesão dos neutrófilos a célula endotelial, migração para os tecidos e ativa seu mecanismo efetor. Os neutrófilos são atraídos pelo estímulo quimiotáxico por produtos bacterianos e componentes do complemento. Isso é o início da resposta imediata que ocorre em menos de uma hora. A
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