Resumo Prótese Parcial Removível

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Resumo Prótese Parcial Removível " Delineador "
Delineador:
O delineador  é o principal instrumento usado para podermos elaborar um plano com bases científicas e obtermos uma PPR que respeite os princípios biomecânicos.
Conceito de delineamento em ppr:  procedimento utilizado para estudar o paralelismo ou sua falta entre as superfícies dentais, os dentes entre si, os dentes ao rebordo ósseo a ser utilizado como suporte.
O Delineador:   é o instrumento necessário para selecionar a melhor trajetória de inserção de determinado caso clinico.
obs: Trajetória de inserção é o caminho que a PPR executa desde o primeiro contato de suas partes rígidas com os dentes de suporte até sua posição de assentamento final.
Componentes de um delineador:
Haste vertical móvel – Platina – Pontas acessórias.
Haste vertical móvel: possui mandril na sua extremidade inferior onde são fixados as pontas acessórias.
- É perpendicular a base horizontal fixa e representa a trajetória de inserção.
- Realiza movimentos para cima e para baixo.
Platina: Onde o modelo é fixado para determinar a trajetória de inserção.
Possui uma junta universal que permite que o modelo seja inclinado livremente nos sentidos ântero-posterior e látero lateral.
Pontas acessórias: 
Analisadora -> porta grafite -> calibradores -> Fava para recorte (ordem da técnica)
*Analisadoras: cilíndricas, são a continuação do paralelismo determinado pela haste móvel.
*Porta grafite: substituem a ponta analisadora com o mesmo grau de paralelismo, permitindo determinar o equador protético.
*Calibradores (0,25 mm 0,50 mm 0,75 mm) : Determinação do grau de retenção e no posicionamento correto do terminal retentivo do braço do retentor direto.
* Facas para recorte: Utilizadas no planejamento dos planos guia.
Principios matemáticos dos Delineadores:
“ As linhas perpendiculares a um mesmo plano são paralelas entre si.” 
A aplicação do principio matemático com o uso do delineador é podermos medir o quão paralelo são as superfícies dentais e os detalhes anatômicos (rebordo alveolar) de interesse protético, entre si.
EX: OVO.
ex: qualquer área do ovo, só é retentiva ou expulsiva de acordo com o grau de inclinação que o ovo tem na platina.
O equador dentário delimita as áreas expulsivas das retentivas.
Relembrando: trajetória de inserção é o caminho que a PPR executa desde o primeiro contato de suas partes rígidas com os dentes de suporte até sua posição de assentamento final.
FUNÇÃO DOS DELINEADORES:
- Determinar trajetória de inserção.
- Localizar interferências. (analisadora)
- Determinar e localizar necessidade de planos guias.
- Indicação e localização dos terminais retentivo (ponta calibradora.)
- Localização das áreas de alívio.
- Posicionamento de encaixes de precisão e semiprecisão.
Conceitua delineamento: 
R: procedimento utilizado para estudar o paralelismo ou sua falta entre as superfícies dentais, os dentes entre si,  os dentes ao rebordo ósseo a ser utilizado como suporte.
DELINEADOR
É o instrumento mais utilizado para planejar uma PPR ( é através dele que se planeja onde colocar o grampo de retenção, por exemplo, para que a prótese não fique saindo). Alem disso, o delineador auxilia também nas chamadas trajetórias de inserção e remoção da PPR que devem ser respeitadas.
O delineador é um instrumento utilizado para determinar o paralelismo relativo entre duas ou mais superfícies dos dentes, ou outras partes de um modelo de um arco dental (se não há esse paralelismo dificulta o assentamento da prótese ou causa tracionamento das estruturas de suporte). É o principal instrumento usado para elaborar o planejamento da futura PPR, com base científica, respeitando os princípios biomecânicos.
Quando não se usa o delineador, a tendência é os preparos ficarem expulsivos ou retentivos, deixando ângulos mortos entre a ppr e os
dentes fazendo com que perdamos muito em mecânica. 
Funções – situações que merecem ser analisadas:
Cada dente do arco possui uma anatomia própria (todo dente possui uma linha equatorial que determina a área mais convexa; caso o dente esteja inclinado, essa convexidade terá outra anatomia; com o delineador busca a essa linha equatorial – equador protético – para ver onde está a área de retenção do dente);
As diferentes superfícies do mesmo dente não são paralelas entre si (há convexidade na região proximal, logo, se não há elemento entre um dente e outro as paredes não serão paralelas);
Os longos eixos dos dentes no arco não são paralelos entre si, e essas modificações na angulação e inclinação do dente são intensificadas quando um dente perdido não é substituído (existe uma inclinação na arcada).
A PPR é planejada para recuperar espaços e não forçar os dentes vizinhos; se trata de um aparelho predominantemente rígido, e esse aparelho rígido deverá entrar em contato íntimo com estruturas dentárias também rígidas (a região de mucosa deve ser aliviada e a área de retenção deve receber um grampo de retenção); forças laterais impostas sobre os dentes, sob forma de torque, poderão ultrapassar o limite de tolerância fisiológica dos tecidos de sustentação destes dentes.
 
Funções:
Definir trajetória de inserção;
Representar graficamente no modelo o equador protético;
Localizar interferências;
Equilibrar as retenções;
Indicar e localizar a posição dos terminais retentivos;
Determinar e realizar planos guias;
Localizar e realizar alívios.
Equador protético – é a linha imaginária que divide área retentiva de área expulsiva, é a linha de maior convexidade dos dentes (acima dessa linha = expulsiva / abaixo dessa linha = retentiva). É determinada pelo grafite no delineador.
Trajetória de inserção – é o trajeto que a PPR vai fazer desde o primeiro contato com a superfície dentária até a posição de assentamento final.
Delinear – representar graficamente no modelo de estudo o equador protético. É importante para saber em qual área deve ficar o grampo de retenção. Há o equador anatômico e o equador protético (o anatômico é quando, com o dente na mão, analisa a área de maior convexidade); lembrar que quando o dente está na boca há inclinações que devem ser analisadas.
Localizar áreas de interferência – interferências de superfícies dentarias, rebordo residual (exostoses ou retenções ósseas e/ou mucosas); o paciente tem que ser avaliado para ver se precisa de alguma cirurgia para corrigir as interferencias; o técnico avalia o modelo e, com o auxílio dos instrumentos do delineador, verifica se há alguma área que pode interferir na futura prótese.
Equilibrar retenções – a trajetória de inserção mais favorável também deve considerar a quantidade de retenção existente em cada dente suporte.
Indicar e localizar a posição dos terminais retentivos – se o equador protético estiver próximo a cervical é indicativo de pouca retenção; retentores são elementos da PPR que tem como principal função impedir que a PPR se desloque de sua posição de assentamento final. O disco calibrador do delineador é que identifica onde está a área de retenção. Se a haste não toca no dente significa que não foi encontrada retenção.
Determinar e realizar planos guias – planos guias são superfícies dentarias que entrarão em contato com as partes rígidas da PPR durante a trajetória de inserção e devem ser paralelas entre si; alguns dentes já tem essas superfícies paralelas, então não precisa desgastar e criar os planos guias (realizar desgaste com a ponta do delineador para tornar as superfícies paralelas entre si).
Localizar e realizar alívios – fase laboratorial = modelo de trabalho enviado para confecção de armação metálica.
Elementos constituintes:
Delineador propriamente dito: haste horizontal ou transversal móvel, haste vertical fixa, haste vertical móvel (movimenta junto com haste horizontal), base ou plataforma e mandril (inferiormente na haste vertical móvel, onde serão adaptados os acessórios).
Platina ou mesa reclinável – mesa porta modelos e garras (o modelo deve ser reto e recortadoacompanhando a curvatura que ele possui na arcada), parafuso ou garras (permite fixação do modelo na platina), junta universal (permite a movimentação da mesa) e base da platina ou trava da junta universal (faz com que a mesa fique fixa).
Acessórios – faca de corte na extremidade (confecção do plano guia), faca de corte lateral, ponta analisadora (facilita posição do modelo na platina), calha ou grafite (demarca a linha do equador protético), discos calibradores, discos calibradores modificados e braçadeira (usa com a peça reta e é feito um desgaste no modelo).Para visualizar melhor os componentes baixe o slide sobre delineador que se encontra aquihttp://resumosdosegunda.wordpress.com/2012/03/09/slides-excelentes-clique-nos-links-abaixo-para-baixar/
Técnica de delineamento:
Fatores determinantes na trajetória de inserção e remoção da PPR:
Plano guia;
Verificar áreas retentivas;
Áreas de interferência;
Estética.
Plano guia – determina com o auxílio da faca (modelo posicionado com o plano oclusal paralelo a base do delineador). Utiliza a faca para verificar se há plano guia: se o dispositivo da faca está paralelo a superficie proximal do espaço protético. Caso esse plano guia não tenha sido obtido, faz-se movimentação Antero-posterior do modelo na platina. Lembrar que “as linhas perpendiculares a um plano são sempre paralelas entre si”.
Verificar áreas retentivas – geralmente estão na superfície vestibular dos dentes suporte localizados entre cervical e equador protético, onde a ponta do grampo de retenção deverá estar localizada, a fim de impedir o deslocamento cervico-oclusal da prótese. Para isso usa o disco calibrador de 0,25mm, e sua haste vertical deve encostar no dente juntamente com a extremidade do disco e juntos formam uma área que será a área de retenção onde será colocada a ponta do grampo de retenção. Caso não esteja, a segundo passo é movimentar o modelo lateralmente na platina, então marca as áreas retentivas. Usa o disco de 0,25mm para que a carga transmitida ao dente pilar seja menor a fim de evitar movimentação do elemento e também reabsorção óssea.
Áreas de interferência – áreas mucosas ou ósseas que podem interferir o assentamento da PPR (ver se precisa de tratamento prévio). Para isso usa a faca de corte na extremidade e caso existam interferências pode ser feita: remoção (cirurgias – torus, hiperplasia, entre outros), desgaste axial dos dentes em questão (quando está muito deslocado), confecção de caroás ou mudar trajetória de inserção e remoção.
Estética – em casos onde há espaço protético anterior pode-se começar a análise do delineador pela estética, desde que isso não interfira na função da PPR.
Registro do plano de inserção e remoção – o modelo deve ser fixado e devem ser marcados dois pontos distais posteriores e um ponto anterior; pode fixar com a técnica do pino (com a peça reta perfura o centro do modelo e então coloca no mandril do delineador e preenche com o auxilio da duralay, então quando tirar do mandril o modelo irá sair com o pino).
2) CLASSIFICAÇÃO DAS PPRs SEGUNDO KENNEDY
A finalidade dessa classificação consiste em agrupar situações semelhantes para facilitar uma sistematização do planejamento.
Vamos apenas relembrar a classificação de Kennedy, de acordo com os espaços protéticos:
CLASSE I - extremo livre bilateral ( dento-muco-suportada)
CLASSE II - extremo livre unilateral ( dento-muco-suportada)
CLASSE III- ausência de elementos intercalados, sem extremos livres ( dento-suportada)
CLASSE IV- ausência de elementos anteriores ( normalmente dento-suportada, a menos que o espaço protético anterior seja muito grande)
Existe também um complemento dessa classificação, elaborado por Apllegate. Além do espaço protético principal, que determina a Classe, denomina-se divisão ou modificação ao número de espaços protéticos adicionais.
Ex. Classe I, divisão 2 . Uma PPR classe I com mais dois espaços protéticos.
Classe II, modificação 1. Uma PPR classe II com mais um espaço protético.
3) COMPONENTES DAS PPRs
Para podermos planejar corretamente , devemos conhecer os componentes das PPRs, suas características e funções. Sempre que agregamos algum componente na PPR, este deve ter um propósito específico, e nunca deve ser agregado arbitrariamente, ou convencionalmente. Veremos os componentes já na seqüência em que fazemos o planejamento:
3.1) APOIOS
Os apoios são os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfície dentária para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prótese desloque-se no sentido ocluso-gengival. Devem proporcionar também uma transmissão das forças oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes. Podemos ter apoios diretos (quando adjacentes ao espaço protético) ou indiretos (distantes do espaço protético, normalmente para proporcionar retenção indireta ou estabilidade ) .
Os apoios podem ser determinados sobre esmalte sadio, restaurações fundidas, restaurações de amálgama ou mesmo sobre restaurações de resina composta, desde que as superfícies tenham sido preparadas para tal fim .A topografia de qualquer tipo de apoio deve ser tal que restaure a anatomia do dente preparado. Não devemos planejar apoios sobre superfícies dentárias não preparadas, por razões bastante simples:
- sem o preparo do dente, a espessura do apoio provavelmente trará interferência oclusal.
- sem o preparo do dente, a PPR irá se apoiar sobre um plano inclinado, transmitindo forças não axiais ao dente, levando a trauma e mobilidade desse pilar.
- o simples fato de enviar ao técnico um modelo com nichos preparados praticamente impõe a este o planejamento determinado pelo cirurgião dentista, não ficando a encargo do técnico a função de planejamento.
Funções dos apoios:
- suporte vertical ( sentido ocluso-gengival )
- transmissão axial de forças aos pilares
- restabelecer o plano oclusal
( em dentes inclinados ou em infra oclusão )
participar na retenção indireta e estabilidade ( ver em Planejamento)
- estabilização horizontal ( encaixes )
- impedir a extrusão de dentes sem antagonista
Tipos de apoios
3.1.a ) Apoio Oclusal
- localização: em pré-molares e molares, na superfície próximo-oclusal.
forma : triangular arredondada ( forma de colher) , com o vértice voltado para o centro do dente. 
Apoio oclusal
- espessura - o apoio deve ter espessura suficiente para não se deformar sob as cargas mastigatórias, o que significa , para Cr-Co, 1,5 mm como ideal e 1 mm no mínimo.
- extensão - em geral, 1/3 da distância mesio-distal e 1/3 da distância vestíbulo-lingual do dente.
Divisão do dente em terços para determinar área do apoio
Alguns autores recomendam que o apoio se estenda até o centro do dente para uma maior incidência de forças axiais. Em dentes inclinados, recomenda-se uma extensão maior para melhor distribuição das cargas no sentido axial. Podemos também em dentes inclinados ou em infra-oclusão, reconstituir a anatomia oclusal do dente pilar, para que este venha a contatar com o antagonista.
Reconstituição da oclusal com o próprio apoio
Em um dente inclinado para mesial ( comum em molares) é possível também deslocar o apoio para distal, para direcionar melhor a força. Esse tipo de apoio , no entanto, pode trazer desconforto devido à passagem muito distal do conector menor.
Fica claro que quanto maior a extensão do apoio, melhor a distribuição de forças, porém devemos pensar sempre em preservação da estrutura dentária, e procuramos utilizar, sempre que indicado , a extensão de 1/3 da distância M-D e V-L. A maioria dos autores recomenda essa extensão quando o dente esteja hígido e em posição normal. Se temos um pilar inclinado, ou com restaurações, ou mesmo uma coroa a ser realizada sobre o dente, vamos procurar aumentar a extensão desse apoio.
- preparo do nicho: utilizamos brocas cilíndricas ou tronco-cônicas ( já proporcionam a expulsividade necessária), com extremidade reta, para criar uma parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente. Quando o dente estiver inclinado, a parede pulpar ficará perpendicular ao seu longo eixo, e não ao eixo de inserção da PPR.
1/3 da dist.
V-L
Parede pulpar plana, perpendicular ao longo eixo do dente
1/3 da dist. M-D
Brocas cilíndricas ou tronco-cônicas
Após feita a parede pulpar e delimitada a forma e extensão do preparo, devemos verificar que as paredes axiais do preparo estejam expulsivas, e também procedemos a um arredondamento dos ângulos internos (áxio-pulpares) com brocas esféricas de acabamento, de diâmetro grande. Esse arredondamento proporciona melhor adaptação do metal. Eventuais áreas de exposição de dentina devem ser polidas da melhor maneira possível e receber tratamento com flúor( na forma de gel ou verniz) .
obs. Quando preparamos apoios para grampos geminados, devemos preparar também as áreas das cristas marginais por lingual e vestibular proporcionando espaço para a passagem dos conectores menores e dos grampos de retenção e oposição, sem interferir na oclusão. ( ver em RETENTORES - grampo circunferencial geminado)
3.1.b) Apoio Incisal
- localização: nos ângulos próximo-incisais dos dentes anteriores.
- forma: de letra “v”( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual.
- espessura: 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mínimos )
- preparo do nicho: primeiro faz-se a remoção do ângulo inciso proximal, com uma broca cilíndrica , e posteriormente um biselamento dos ângulos vestíbulo-incisal e línguo-incisal, com uma broca em forma de chama de vela ou cônica.
Os apoios incisais são anti-estéticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do dente, aumentando o braço de alavanca. Além disso, têm um conector menor mais alongado, o que diminui a rigidez e aumenta o índice de fratura. Utilizando-se de resinas compostas de ultima geração podemos aumentar o cíngulo dos dentes anteriores( quando necessário) para determinar uma área apropriada para um apoio lingual, o que faz com que os apoios incisais sejam pouco utilizados . No entanto, em PPRs chamadas “periodontais”, que objetivam esplintar todos os dentes, o único apoio que consegue realmente “abraçar” os dentes anteriores é o incisal, já que o apoio lingual não impede a movimentação do dente para vestibular.
3.1.c) Apoio Lingual ou de Cíngulo
localização: superfícies linguais ou palatinas de incisivos e caninos
forma: se for feito no meio do cíngulo, terá forma de meia lua. Se feito em um canino pré-molarizado na região proximal, terá aspecto semelhante a um apoio oclusal.
Apoio lingual em incisivo
Canino premolarizado
espessura: 1 mm
extensão: 1mm em direção ao centro do dente e toda a largura M-D do dente( 2,5 - 3mm)
Se feito em um canino pré-molarizado, na proximal, estende-se até a metade da superfície lingual.
Preparo do nicho: usa-se uma broca cilíndrica ou tronco-cônica, com extremidade reta, criando uma parede cervical (ou pulpar) plana, perpendicular ao longo eixo do dente. Tomar o cuidado de manter a parede lingual expulsiva no sentido de inserção e remoção da PPR. Após o preparo realizado pode-se arredondar ligeiramente os ângulos, e dar acabamento com brocas multilaminadas de baixa rotação, tomando o cuidado de não perder o apoio proporcionado pela parede cervical( ou pulpar).No caso de preparo sobre um canino pré-molarizado, o preparo é semelhante ao apoio oclusal.
Preparo do apoio lingual próximo ao cíngulo
O apoio lingual é mais estético e proporciona transmissão de forças mais próximas do fulcro do dente, em relação ao apoio incisal. O preparo da parede cervical é importante para que não se crie componentes horizontais de força que tenderiam a empurrar o dente para vestibular, no caso de um apoio sobre superfície inclinada.
Transmissão de forças de um apoio não preparado em incisivo ( componente horizontal de força )
Em dentes que não têm cíngulo pronunciado, este pode ser criado, utilizando-se resinas compostas de última geração ou até mesmo através de uma estrutura metálica semelhante a um braço de adesiva, já com o apoio desenhado. A isto chamamos “pré-molarização”.
Premolarização com resina composta ou estrutura metálica adesiva.
Também quando os dentes que vão receber apoio serão coroas, estas devem ter frezadas sobre a parte metálica o apoio lingual. Em caninos superiores, no caso de ausência de dentes posteriores, a pré-molarização pode ajudar na contenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO).
3.1.d) Apoio sobre raiz residual
Qualquer tentativa de viabilizar a utilização de um elemento dental posterior, evitando uma extremidade livre, deve ser considerada. Portanto, molares ou mesmo pré-molares com envolvimento periodontal, lesões de furca, perfuração em uma das raízes, ou outra condição que a princípio indicasse sua extração, devem ser criteriosamente avaliados e se possível aproveitados , mesmo que sob um período reduzido.
A raiz que puder ser viabilizada ( mesmo que com a amputação de outras, no caso de um molar), deve ter o conduto obturado, e ser preparada para receber um núcleo estojado. Este núcleo deve ser fundido em metal nobre ou semi-nobre( Au, ou Ag-Pd ). Tem uma porção radicular , como um núcleo fundido comum, e a porção coronária com altura mínima, também proporcionando selamento cervical. Para esse propósito, lembramos que a moldagem dessa raiz deve copiar perfeitamente a área de término, sendo necessário muitas vezes um afastamento gengival. Esse núcleo estojado é então cimentado e sobre ele procede-se a moldagem para a PPR. A estrutura metálica da PPR terá então um casquete metálico que se adapta sobre o núcleo estojado , propiciando suporte vertical. A parte coronária deste núcleo estojado deve ser o mais baixa possível, e com formato arredondado ( semelhante a uma calota ), para não transmitir forças laterais
para essa raiz residual.
Braço de alavanca
Resistência
APOIO
CONVENCIONAL
Braço de alavanca reduzido
APOIO EM RAIZ
RESIDUAL
Importante lembrar que o planejamento dessa PPR deve ser feito como se fosse extremo livre, para que, no caso de perda da raiz residual, não se perca a estrutura da PPR, sendo necessário apenas um reembasamento da sela após a cicatrização.
Vantagens do apoio sobre raiz residual:
- Para a raiz de prognóstico duvidoso, proporciona-se uma situação mecanicamente muito mais favorável ( comparando-se a um apoio sobre uma coroa), o que aumenta a expectativa de “sobrevida” desta raiz. A coroa rebaixada até o nível gengival diminui o braço de alavanca , e reduz consideravelmente a incidência de forças horizontais.
- Manutenção do rebordo alveolar, que é preservado da carga vertical.
- PPR mantida com suporte dentário, o que diminui os esforços sobre os demais dentes pilares( a resiliência do suporte mucoso pode chegar a 1mm, o que causa uma alavanca muito grande), principalmente sobre aqueles que seriam os elementos mais distais, com um extremo livre para sustentar.
- Propriocepção mantida, pois a propriocepção do ligamento periodontal proporcionada pela raiz residual é muito maior que a propiciada simplesmente pela mucosa. Um controle melhor das forças mastigatórias é imprescindível quando pensamos em longevidade dos trabalhos protéticos e das estruturas correlatas ( biomecânica).
Por esses motivos, mesmo que a raiz permaneça na boca apenas mais 1, 2 ou 3 anos, durante esse período todos esses benefícios foram alcançados, sendo portanto um artifício bastante válido. É necessário, no entanto , que o paciente esteja ciente do prognóstico dessa raiz, para que não se surpreenda no caso de futura perda, e conseqüente remodelação da PPR, tendo em vista que este procedimento vai gerar novo investimento financeiro. Para isso deve ser explicado também ao paciente quais os objetivos e benefícios da manutenção desse elemento, mesmo que por período curto ( você pode inclusive usar as ilustrações dessa apostila para auxiliar o entendimento do paciente).
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3.2) RETENTORES
Retentores são os elementos da PPR que impedem o deslocamento da prótese no sentido gengivo-oclusal. As principais forças que atuamno sentido desse deslocamento são a gravidade ( para arcada superior ), ação muscular, mastigação de alimentos duros e pegajosos, deglutição e fonação. Assim como os apoios, os retentores também podem ser diretos ou indiretos, se contíguos ou distantes do espaço protético. Podemos obter retenção com retentor extracoronário( grampos ) ou com retentor intracoronário (atachments/encaixes).Os retentores intracoronários estão melhor descritos no tópico “PPR COM ENCAIXE”.
Retentores extracoronários ( grampos)
O princípio fundamental de um retentor orienta-nos que, estando o grampo assentado sobre o pilar, deve ter comportamento passivo, e só exercer esforço quando for solicitado frente às forças de deslocamento do sistema estomatognático ou nos atos de colocação e remoção da prótese.
Um retentor é composto de um apoio, um braço de retenção e um braço de oposição. O apoio, além de sua função de suporte da PPR como um todo, evita que o grampo sofra ação de forças mastigatórias no sentido ocluso-gengival, o que provocaria deformação excessiva e conseqüente fadiga prematura ou fratura dos braços do grampo.
O braço de retenção deve ser flexível, sua ponta ultrapassa a linha do equador dentário ( onde vai buscar a retenção ), e está situado mais freqüentemente por vestibular (normalmente a superfície mais convexa). Pode, porém , estar situado na lingual, quando esta apresentar melhor retenção segundo o eixo de inserção da PPR.
O braço de oposição é mais largo e rígido, situa-se aquém ou sobre o equador protético, e localiza-se mais freqüentemente por lingual ( normalmente uma superfície mais plana ). Como o nome diz, sua principal função é fazer oposição às forças laterais produzidas pelo braço de retenção quando este é solicitado. Desta forma, o dente é mantido em posição pelo braço de oposição , o que força o braço de retenção a se deformar, poupando o dente dessa força lateral, tão danosa ao periodonto.
Funcionamento do braço de oposição durante a inserção da PPR
Esse princípio seria melhor reproduzido na boca, se durante todo o trajeto de inserção da PPR o braço de oposição estivesse em contato com o dente. Quanto mais plana for a superfície do dente junto ao grampo de oposição, melhor a eficiência deste. A essa superfície, que orienta a inserção da PPR e melhora o contato do grampo de oposição, chamamos plano-guia.
Plano-guia determinado em superfície lingual
Os planos-guia podem existir naturalmente, ou ser melhorados, através de pequenos desgastes a nível de esmalte. Quando os pilares são coroas totais os planos-guia são planejados e executados já frezados nas coroas.( veja mais sobre plano-guia nos tópicos “ Preparo da boca” e “PLANEJAMENTO”.) Podemos também utilizar de planos guia nas superfícies proximais dos dentes pilares, principalmente quando estes estiverem inclinados, para minimizar a “área morta” resultante da inserção da PPR., na região cervical.
Plano-guia em superfície proximal, para reduzir a ‘área morta” determinada na ameia.
Tipos de grampos
Os grampos possuem duas maneiras completamente distintas de alcançar as áreas retentivas dos dentes:
1- partindo do apoio oclusal, na direção ocluso-gengival ( circunferenciais)
2- partindo diretamente da sela , na direção gengivo-oclusal ( ação de ponta)
A ação retentiva do grampo é modificada pela maneira com que alcançam as áreas retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pela superfície ( quando submetidos a uma força de remoção) comparados aos grampos de ação de ponta. STONE, descrevendo esse efeito dos grampos de ação de ponta, fez uma analogia pertinente, alegando ser mais fácil arrastar uma tábua sobre um plano inclinado que empurrá-la sobre o mesmo plano. Apesar de alguma controvérsia , é quase que unanimidade a idéia de que os grampos de ação de ponta apresentam maior retenção que os circunferenciais. Outras características diferenciam um tipo de grampo do outro:
Circunferenciais ( Ackers) Ação de ponta ( Roach)
- aumentam mais a plataforma oclusal - aumentam menos a plataforma oclusal
- cobrem maior superfície dentária - cobrem menor superfície dentária
- inserção mais difícil - inserção facilitada
- < retenção - > retenção
3.2.a) Grampos de ação de ponta ( Roach)
Dentre os vários grampos idealizados por Roach, em 1930, os mais utilizados são os seguintes:
Grampo T : - pontas retentivas nas proximais da face vestibular.
- associado sempre a um grampo de oposição por lingual ( ou Y ou semi- circunferencial)
Indicações: Caninos, pré-molares e incisivos, em extremos livres, cl. I e II de Kennedy
Somente não usamos os grampos T e I em extremos livres, quando o paciente apresenta coroa clínica muito longa, ou o rebordo do dente suporte muito retentivo. Nestes casos os grampos ficariam muito afastados da mucosa causando muito acúmulo de alimento, desconfortável para o paciente. Podemos usar então grampos geminados em pré-molares, ou um grampo em Y longo( para caninos e incisivos)
Grampo I : - ponta retentiva na face vestíbulo-proximal contígua ao espaço protético
- associado a um grampo de oposição por lingual ( Y / semi-circunferencial )
- é mais curto, rígido, e menos retentivo que o T.
Indicações: mesmas do T, porém usa-se quando se requer mais estética.
Grampo 7 ou ½ T ou S: é uma variação do T
- associado a um grampo de oposição ( semi-circunferencial)
Indicação: pré-molares com extremo livre, por conveniência estética, para diminuir o volume, ou em função do equador protético.
Grampo Y: - é um grampo combinado. Posiciona-se sempre por lingual.
Indicação: caninos e incisivos, como oposição a um grampo T ou I, ou mesmo para retenção( pequena) e oposição simultânea.
Foi idealizado com dois braços que partem de um conector menor na região central da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir retenção friccional através de plano-guia na proximal.
. Atualmente, como o conector menor na lingual dos anteriores é desconfortável , deslocou-se este para interproximal, e também modificou-se o apoio para lingual e não mais incisal.
Y com apoio lingual e conector menor proximal
Y em canino premolarizado c/ apoio lingual
Semi-circunferencial em canino premolarizado
3.2.b) Grampos circunferenciais ( Ackers)
Os grampos circunferenciais tem como forma básica um braço vestibular e outro lingual, que se originam de um corpo comum. O braço de retenção vai se afilando na ponta, à medida que ultrapassa o equador protético. O braço de oposição é mais largo, mantém sua largura uniforme( para proporcionar rigidez.), e não ultrapassa o equador protético, portanto não confere retenção. Sempre estão associados a um apoio.
São os mais indicados em próteses dento-suportadas.
Braço de retenção
Braço de oposição
Vista oclusal
Vista proximal
Grampo circunferencial simples ( Ackers ): composto de um apoio oclusal contíguo ao espaço protético e dois braços partindo do apoio em direção à outra proximal, onde um braço vai buscar a retenção.
Indicação: em dentes posteriores, próteses dento-suportadas ou áreas dento-suportadas ( uma modificação de uma classe II, por exemplo, no lado dento-suportado )
Grampo circunferencial invertido : o apoio oclusal encontra-se oposto ao espaço protético, e os braços partem em direção ao espaço.
Indicação: a mesma do circunferencial simples, usado quando a retenção favorável estiver na proximal contígua ao espaço protético.
Grampo semi-circunferencial: só tem um braço por lingual, partindo do apoio.
Indicação: em pré-molares ou caninos pré-molarizados, como oposição a um grampo tipo Roach.. ( em extremos livres) . Pode ser usado também como retentor, quando a prótese for dento-suportada, a retenção exigida não seja grande( pequeno espaço protético), e deseja-se melhor estética.
Grampo geminado ou duplo: são grampos circunferenciais unidos pelo apoio( retenção nas proximais opostas), ou unidos pelo braço de oposição ( retenção nas proximais adjacentes).
Indicação: em molares e pré-molares, no lado dentado das classes IIe IV. É um grampo de eleição para se obter retenção indireta.
Geminados unidos pelo braço de oposição
Geminados unidos pelo apoio
Grampo de Ottolengui : é uma modificação do grampo circunferencial. Tem dois apoios( mesial e distal) ligados pelo braço de oposição, e um braço de retenção que parte do conector menor e vai pela face vestibular até a área retentiva.
Indicação: pré-molares e molares isolados entre dois espaços protéticos, intercalados por dentes ( PPR dento-suportada).
Grampo de Queirelhac: possui duplo apoio oclusal, com conectores duplos. O grampo de retenção fica no lado lingual e dispensa o grampo de oposição, sendo mais estético. Imagina-se que a estabilização da posição do dente seja conseguida através dos dois apoios, o que pode ser questionável.
Indicação: mesma do Ottolengui, porém mais estético.
Grampo de Gillet: é um grampo circunferencial que possui o braço de retenção longo e elástico.
Indicação: molares em que a zona retentiva fica próxima da borda gengival, junto ao apoio, e que por algum motivo não seja conveniente mudar a localização deste apoio.
3.2.c) Grampos compostos
Grampo contínuo de Kennedy: é formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentária por lingual nos incisivos. Pode ter seus princípios melhorados se forem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem pré-molarizados.
Indicação: para estabilizar ( retenção indireta) próteses de extremidade livre, evitando deslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia também na estabilização lateral.
Grampo contínuo de Kennedy
Grampo RPI: é composto de um apoio oclusal na mesial do dente suporte ( R do inglês “rest”), uma placa proximal distal ( P, de proximal ), e um retentor tipo I. O apoio por mesial elimina a pressão de distalização que o dente recebe quando o apoio é colocado na distal. O retentor tipo I tende a mover-se mesio-gengivalmente, afastando-se do dente, quando a extensão distal da PPRsofre carga, bem como a placa distal. A placa distal deve ser situada sobre um plano guia, determinado apenas na metade mais oclusal da face distal, para permitir que seja liberada quando a extensão distal da PPR receber carga. O apoio mesial com seu conector menor associados à placa distal, oferecem a necessária reciprocidade, dispensando o braço de oposição por lingual.
Indicação: em extremidades livres. .
Grampo RPI
obs. Existe também o grampo RPT, uma variação usando como retentor o grampo T.
3.3) CONECTORES MAIORES
Conector Maior
Liga os elementos de um lado do arco dental ao outro, e ao qual se unem direta ou indiretamente todas as partes. Participa também do suporte e da estabilização da PPR.
Características: a) Rigidez - para distribuir bilateralmente as cargas, resistir à torção e à fratura, mantendo a eficácia dos outros componentes da PPR.
b) Não traumatizar a mucosa durante a instalação e remoção.
c) Localização correta em relação aos tecidos moles
Tipos de conectores maiores superiores
3.3.a) Barra Palatina Única
Indicação: Classe III, áreas desdentadas posteriores curtas e bilaterais.
Tem indicação bastante restrita, porque , sendo apenas uma barra, necessita de uma maior espessura ( para proporcionar rigidez ) e também uma localização central. Estes fatores combinados causam desconforto ao paciente, principalmente fonético. Somente em casos dento-suportados com espaços protéticos pequenos é que se pode confeccionar uma barra palatina única suficientemente rígida sem um volume exagerado, e que não interfira com a língua.
Barra palatina única
3.3.b) Conector em “U”
Indicação: Classes III e IV com espaços protéticos pequenos.
Quanto maiores os espaços protéticos, mais largo e espesso deve ser o conector maior para proporcionar rigidez. Sendo assim um conector em forma de “U” necessitaria de bastante volume justamente na área de rugosidades palatinas ( onde a língua necessita de maior liberdade ).
Barra palatina em “U”
3.3.c) Conector Combinado ( anterior e posterior)
Indicação: praticamente universal, classes I, II, III e IV.
É o mais rígido dos conectores palatinos maiores, estruturalmente falando. Combina um conector anterior e um posterior. É especialmente indicado em casos dento-muco-suportados, pela rigidez que proporciona e também pelo apoio do conector posterior sobre osso basal ( maxila) . O osso basal da maxila (diferente do osso alveolar) não reabsorve e proporciona um suporte adicional para a estrutura da PPR ao longo dos anos.
Conector combinado
3.3.d) Placa palatina
Indicação: casos severos de PPRs classes I e II
Em casos onde temos poucos remanescentes dentários, necessitamos do conector maior para auxiliar no suporte, retenção direta e indireta da PPR. Nesses casos a placa palatina é indicada, sendo um recobrimento total do palato que proporciona também suporte sobre osso basal. Deve ser delgada e reproduzir as rugosidades palatinas. Nas áreas dentadas mantém o afastamento de 6 mm da margem gengival.
Placa palatina
Obs . Podem ser feitos também recobrimentos parciais ( anterior, médio ou posterior), também delgados, porém indicados para espaços protéticos menores, onde não seja necessário o recobrimento total do palato. Uma situação bastante utilizada para recobrimento parcial anterior é em classes IV que apresentam considerável perda do rebordo anterior. O conector maior pode então ser rígido( já que apresenta maior largura), e podemos dispensar o conector posterior.
Recobrimento parcial anterior
Outra situação conveniente para o uso do recobrimento parcial anterior é em classes I e II em pacientes operados periodontalmente que apresentam passagem de ar/saliva entre as raízes dos dentes anteriores, dificultando a fala. Uma placa palatina anterior pode bloquear a passagem de ar/saliva, proporcionando maior conforto para o paciente. Nesses casos, no entanto, seria conveniente também o conector posterior para proporcionar melhor apoio sobre osso basal .
Tipos de conectores maiores inferiores
3.3.e) Barra Lingual
Indicação: praticamente universal, classes I, II, III, e IV
A barra lingual é a forma clássica de conector maior inferior. Tem forma de meia-pêra, sendo o bordo mais volumoso no lado inferior ou lingual. Deve manter-se afastada da margem gengival 3 a 4 mm, para não comprometer a irrigação sangüínea, mas ao mesmo tempo não deve interferir com os tecidos móveis do assoalho bucal. Possui largura média de 4 mm, e deve ser tanto mais espessa quanto mais longa for, para propiciar rigidez.
Barra Lingual
3.3.f ) Placa lingual
Indicação: - quando não houver espaço suficiente para barra lingual ( assoalho raso )
- quando desejamos aumentar a retenção indireta ( extremos livres )
- quando existe expectativa de perda de algum dente anterior ( pode-se então facilmente fixar um dente artificial à placa lingual)
- para contenção periodontal;
- na presença de tórus mandibular.
A placa lingual recobre o cíngulo dos dentes anteriores e no limite inferior posiciona-se um pouco além da gengiva marginal, porém com um alívio interno sobre esta e sobre as ameias. Devido à placa lingual encobrir a margem gengival e as papilas, atenção especial deve ser dada em relação aos cuidados de manutenção. O paciente deve ser orientado a permanecer algumas horas por dia sem a PPR para permitir a esfoliação natural de células mortas e conseqüente renovação celular ( “turn-over”).
(Parte 5 de 8)
Placa Lingual
3.3.g ) Splint Lingual
Indicação: a mesma da Placa Lingual
O Splint Lingual localiza-se no terço médio e cervical dos dentes anteriores, mas não chega até a gengiva marginal. Em dentes anteriores reabilitados com próteses fixas é mais facilmente programado, já que pode-se fazer o preparo prévio das superfícies linguais em forma de degrau, acomodando melhor esse conector.
Splint Lingual
obs. Lembramos que o grampo contínuo de Kennedy possui uma estrutura semelhante ao Splint lingual, porém vem associado a uma barra lingual clássica. Já o Splint Lingual é programado para que elepróprio proporcione rigidez .
3.4.CONECTORES MENORES
São os elementos da PPR que unem o conector maior e a base com as demais partes. Transferem as forças funcionais aos dentes pilares e ao mesmo tempo transferem o efeito dos retentores e apoios ao restante da PPR.
3.4.a) Rígidos
São os conectores menores mais comumente utilizados. Para que sejam rígidos devem ter um volume suficiente sem que sejam incômodos. Para isso devem ter as margens delgadas ( a língua encontra uma superfície suave).
Normalmente o conector menor é posicionado interproximalmente, onde é mais confortável. Também porque muitas vezes temos dois apoios em dentes contíguos, e a saída natural para o conector menor é a região interproximal .
Conector menor interproximal
Margens delgadas
Em casos de diastemas em dentes anteriores, onde é necessário estética, o conector menor pode sair da região central do dente, porém é mais incômodo.
Conector menor com saída pela região central do dente - diastema
3.4.b) Semi-rígidos ( rompe-forças )
Em alguns casos, onde precisamos preservar os poucos remanescentes dentários e estes encontram-se em condição precária de suporte ósseo, podemos utilizar os conectores semi-rígidos.
Os rompe-forças podem ser elásticos ou articulados, e posicionados de maneira tal que quando as áreas de dentes artificiais recebem carga eles se defletem ou articulam, para que a carga recaia sobre a mucosa, poupando os dentes suportes.
Conexão semi-rígida
É necessário, no entanto, que o suporte ósseo esteja clinicamente estável à reabsorção e radiograficamente denso. Extrações recentes e áreas chapeáveis que nunca receberam apoio de próteses sofrem reabsorção mais rapidamente.
Atualmente devemos ponderar também que a excessiva carga sobre o rebordo e sua conseqüente reabsorção acelerada podem inviabilizar um futuro tratamento com implantes.
Em casos de maxila, onde podemos conseguir apoio também de osso basal, consideramos uma situação um pouco mais favorável, em relação à reabsorção do osso alveolar.
Conexão semi-rígida (Rompe-forças) em PPR superior
	Conectores Rígidos
	Rompe-forças
	Confecção mais fácil
	Confecção difícil
	Menor custo
	Maior custo
	Não sobrecarrega o rebordo alveolar
	Sobrecarrega o rebordo alveolar
	Menor possibilidade de distorção na confecção e na manipulação do paciente.
	Maior possibilidade de distorção na confecção e na manipulação do paciente.
	Em casos de extremidade livre, sobrecarrega os pilares.
	Em extremidades livres, menor sobrecarga aos dentes pilares.
	Na falta de reembasamento da base os pilares são mais prejudicados.
	Na falta de reembasamento da base os pilares são menos prejudicados.
	Higiene mais fácil
	Higiene mais difícil.
	Preservando mais o rebordo, pode propiciar um futuro tratamento com implantes.
	Pode inviabilizar um futuro tratamento com implantes.
3.5) BASES PROTÉTICAS
Através dos anos sempre buscou-se um material que melhor preenchesse os requisitos para uma base protética. Dentre os materiais utilizados ao longo deste século, como Vulcanite( uma borracha endurecida), e metal, o que se destacou e é utilizado até hoje é a resina acrílica, praticamente em 100% das PPRs .
Apesar de algumas deficiências, como a baixa condutibilidade térmica e certa porosidade, que facilita acúmulo de microorganismos e cálculo, as bases em resina acrílica apresentam como principais vantagens:
Leveza;
Estética ,inclusive com caracterizações de matiz e forma da gengiva.
Permitem ajustes e reembasamentos
Fácil confecção
Bom contato funcional com os tecidos ( adaptação)
3.6. DENTES ARTIFICIAIS
Também os dentes artificiais caminham para uma quase que unanimidade dos dentes de resina. Os dentes em porcelana, apesar de mais resistentes ao desgaste e à pigmentação, possuem as seguintes desvantagens: são mais pesados; provocam ruídos quando entram em contato com antagonistas; são difíceis de se fixar à resina acrílica da base ; possuem técnica de confecção e ajuste mais complicado.
Existem praticamente duas qualidades diferentes de dentes artificiais em resina:
Dentes de resina acrílica tradicional ou comum ( Ex. Biotone, da Dentron)
Dentes em resina tipo isosite ( Ex. Vivodent, da Ivoclar )
São mais resistentes e mais estéticos, porém com custo mais alto.
Oclusais metálicas
Para manter a anatomia oclusal e conseqüentemente a função mastigatória por um período maior podemos executar oclusais metálicas sobre os dentes de acrílico. A oclusal metálica pode ter também a função de manutenção da dimensão vertical de oclusão, nos casos em que os dentes naturais do paciente não proporcionam essa condição.
As oclusais metálicas, no entanto, tendem a transmitir mais força mastigatória ao rebordo, o que deve ser considerado em casos de extremos livres.
O momento ideal de execução das oclusais metálicas deveria ser após a instalação, e após todos os ajustes oclusais e funcionais terem sido executados ( significa que o paciente já esteve utilizando a PPR por uma ou duas semanas). A partir desse momento podemos enviar a PPR ao técnico para que faça uma fundição metálica das oclusais já determinada sobre os dentes em resina, e em seguida sua prensagem.
Podemos usar como alternativa mais barata a execução de caixas oclusais nos dentes de resina e subseqüenterestauração com amálgama, que deve ser ajustado novamente em função.
Todo planejamento é executado após exame clínico, radiográfico e de posse dos modelos de estudo delineados ( ver em Seqüência Clínica ) .Mas o que é e como funciona um delineador ?
4. DELINEADOR
Haste vertical
Platina móvel
Trata-se de uma aparelho bastante simples composto uma haste vertical , uma platina, e pontas acessórias( o modelo mais utilizado ) . Sobre a platina é fixado o modelo. A platina tem uma conexão universal (esférica) com a base e isso permite movimentação livre em todos os ângulos, até que se determine qual o melhor eixo de inserção da PPR.
A haste vertical é fixa no plano horizontal, porém permite movimentos de elevação e abaixamento das pontas acessórias. As pontas acessórias são as seguintes:
Pontas analisadoras - Determinam a trajetória de inserção mais aceitável.
Ponta protetora do grafite - Utilizada para prender e proteger o grafite, quando este estará contornando a superfície dos dentes. Dessa maneira determina-se o equador protético de cada dente segundo o eixo de inserção que foi determinado.
Pontas calibradoras de retenção - medem ou determinam a quantidade de retenção obtida pelo grampo em determinada área do dente. Podem ser de 0,25 , 0,50 e 0, 75 mm. Idealmente utilizamos retenção de 0,25 mm (ou 0,1 polegadas). Servem para determinar em todos os dentes pilares a mesma quantidade de retenção.
Ponta calibradora de retenção
Pontas recortadoras de cera ( facas ) - são utilizadas principalmente para preparar os planos-guia de coroas na fase do enceramento.
Principais funções do delineador:
- Determinar o eixo de inserção mais favorável para a PPR ( funcional e estético)
- Demarcar os equadores protéticos dos dentes pilares
- Localizar e medir as zonas retentivas dos dentes
- Determinar no modelo de estudo os desgastes prévios necessários de contornos dentais excessivos ( melhorando a relação entre braço de retenção e de oposição )
- Determinar planos-guia em múltiplas restaurações fundidas para que haja paralelismo entre elas.
- Localizar e preparar encaixes de semi-precisão, bem como de precisão.
De posse do modelo delineado , podemos planejar o preparo necessário para a boca, e tendo executado esse preparo, partimos para o planejamento da PPR propriamente dita.
5. PLANEJAMENTO
Conhecendo-se os componentes da PPR e suas funções, poderíamos já pensar em planejar o desenho de uma estrutura. No entanto precisamos saber como distribuir estes componentes da maneira mais favorável, do ponto de vista biomecânico.
Os princípios básicos para determinar o sucesso da PPR, que devem sempre ser lembrados, são os seguintes:
1- Suporte
2- Retenção
Estabilidade
EstéticaFundamentando-se nos princípios básicos, o planejamento( desenho) da PPR deve seguir sempre a seguinte seqüência:
1o. - Apoios
2o.- Grampos
3o.- Conectores maiores e menores
4o.- Sela ( base)
Regras para localizar os apoios:
Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber um apoio( apoio direto).
Todo dente que receber grampos, deve receber apoio.
O número mínimo de apoios para qualquer caso deve ser 3. Assim determinamos um plano de estabilização. Quanto maior a área do plano determinado, maior a estabilidade da PPR.
Determinação de uma área ampla de apoio
A partir da determinação dos apoios diretos( adjacentes ao espaço protético), devemos estabelecer qual o eixo de rotação possível da PPR, e buscar apoio(s) na área
perpendicular ao eixo determinado ( apoio indireto )
1
Apoio direto ( contíguo ao espaço protético)
2
Segundo apoio determinado o mais distante possível, e linha de fulcro determinada.
3
Terceiro apoio determinado perpendicularmente ao fulcro de rotação da prótese
Localizados os apoios, vamos determinar então os grampos. Seguimos as seguintes regras:
Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber retenção.
Salvo algumas exceções, todo dente que recebe apoio, deve receber grampos.
O tipo do retentor usado será determinado pela forma do dente, quantidade de retenção necessária e estética, bem como pelo fato da prótese ser dento-suportada ou não ( ver em RETENTORES ).
Feito isso vamos determinar qual será o conector maior utilizado, lembrando dos seguintes fatores:
PPRs com extremo livre devem ter um conector maior o mais rígido possível ( na maxila usar o conector conjugado, por exemplo, e na mandíbula observar a espessura necessária).
Em pacientes com assoalho bucal raso, substituir a barra lingual pela placa lingual.
PPRs com extremo livre superior devem sempre utilizar como suporte adicional o conector palatino, para obter apoio sobre osso basal.
Na seqüência, basta ligar os componentes entre si através dos conectores menores, observando que:
Para proporcionar conforto ao paciente, os conectores menores devem partir do apoio em direção à estrutura da PPR , seguindo a seguinte ordem preferencial: 1o) em direção à sela ; 2o) em direção ao conector maior passando pela proximal; 3o) em direção ao conector maior passando pelo centro do dente.
A passagem de conector menor pelo centro do dente é necessária na presença de diastemas de dentes anteriores, devido à possível visualização do conector menor caso esse passasse por proximal.
Devemos também ter em mente que, de acordo com sua classificação , cada classe tem um planejamento semelhante, portanto vamos abordar os planejamentos básicos de cada classe, e comentando-se as modificações possíveis. Com o conhecimento desse planejamento básico, pode-se apenas fazer pequenas alterações de acordo com os espaços protéticos e vamos ter quase sempre um planejamento semelhante. Senão vejamos:
.
5.1. PLANEJAMENTO PARA CLASSE I
Desenho convencional para Classe I
a- Apoio na mesial do dente mais posterior de cada lado, podendo-se distribuir, se necessário/conveniente, com o dente contíguo.
b- Apoios em nichos distribuídos na lingual/palatina dos dentes anteriores para alojar a barra dentária ( grampo contínuo de Kennedy) , que vai proporcionar retenção indireta.
c- Grampos de ação de ponta ( maior retenção ) sobre os pilares mais posteriores de cada lado.
d- PPR superior, usar barra palatina posterior combinada com a anterior, para maior rigidez e apoio em osso basal. PPR inferior, usamos barra lingual tradicional, ou na falta de altura do assoalho bucal, placa lingual( associada aos apoios dos dentes anteriores).
e- Para espaços protéticos adicionais, planejar apoios e grampos sobre os dentes contíguos ao espaço protético.
Como alternativa a essa composição, pode-se também usar os retentores RPI/RPT, sobre os últimos dentes de cada arcada.
Importante: Para PPR classe I que dispomos apenas de canino a canino, um recurso interessante é a premolarização dos caninos, com as seguintes finalidades:
Em PPRs inferiores, proporciona uma área mais adequada por lingual para posicionar o apoio.
Em PPRs superiores, além de aumentar a área para o apoio, promove uma parada ( “stop” ) para contenção da DVO ( dimensão vertical de oclusão) , visto que vai dar alojamento e parada para as cúspides dos caninos inferiores.
5.2.PLANEJAMENTO PARA CLASSE II
Desenho convencional para Classe II
a) No lado desdentado posterior, o mesmo planejamento que em Classe I, para apoio e grampo sobre o elemento mais posterior.
b) Do lado dentado buscar um apoio ( geralmente duplo) o mais posterior possível para aumentar a estabilidade. No caso de apoio duplo, desenhar grampos de retenção geminados sobre os pilares.
c) Determinar o fulcro de rotação da PPR sobre esses dois apoios , traçar uma perpendicular a esse eixo e determinar um terceiro apoio, que servirá como retenção adicional (elemento de estabilização). Normalmente não indicamos a colocação de grampo de retenção sobre esse dente, devido à tendência de tracionamento sobre o pilar que esse grampo causaria ( no momento da mastigação sobre os dentes da PPR que estivessem situados sobre o rebordo desdentado). Deve-se tomar cuidado também para que esse terceiro apoio não interfira na oclusão( principalmente quando a PPR é superior), já que esse elemento tende a deslocar-se em direção oclusal, quando da aplicação de forças mastigatórias sobre o rebordo desdentado.
d) Planejamento do conector maior igual à Classe I, devido ao fato de ser uma PPR dento-muco-suportada.
5.3. PLANEJAMENTO PARA CLASSE III
Desenho convencional para classe III
Provavelmente a mais simples de ser planejada. Por ser sempre dento-suportada, permite mais variações em relação a posicionamento de grampos, apoios e conectores, conforme a conveniência funcional e estética. Para planejar o seu desenho, seguimos a seqüência normal, ou seja, apoios diretos, determinação do provável fulcro, apoios indiretos ( quando necessário) , grampos diretos e indiretos, conectores e sela
5.4. PLANEJAMENTO PARA CLASSE IV
Desenho convencional para Classe IV
Geralmente é dento-suportada, mas, dependendo da extensão, deve ser considerada como dento-muco-suportada ( por exemplo, paciente apenas com molares, bilateralmente, devemos considerar como extremo livre anterior ).
Seguindo-se a seqüência usual:
a) apoios e grampos diretos: geralmente apoio por distal do dente pilar, quando este for um pré-molar. Este planejamento vai proporcionar mais estética, pois o grampo a ser planejado poderá ter a saída do seu braço de retenção mais escondida por distal. Podemos também dividir este apoio com o dente adjacente, conforme a extensão do espaço protético anterior( extremo livre anterior) No caso do dente pilar ser um canino, sempre que possível utilizar-se de premolarização e a partir de então seguir o mesmo raciocínio, como se fosse um pré-molar .
Quando não for possível a premolarização do canino, devemos usar um apoio no cíngulo. Se o espaço protético for pequeno, por anterior ( por exemplo, substituição dos quatro incisivos apenas), a necessidade de retenção não é tão grande, e podemos buscar retenção e reciprocidade apenas com um grampo Y no canino. Se , pelo contrário, o espaço protético for mais extenso, ou o paciente exija retenção nessa área ( necessária apenas no momento da incisão de alimentos pegajosos), devemos associar um grampo de ação de ponta ( por ex. , T ) na vestibular do canino, com um Y por lingual para oposição. Essa condição é vantajosa em retenção mas pobre em estética.
Obs. Todas as PPRs classe IV consideradas como extremo livre anterior, devem ter apoios na distal do pilar direto, e grampos de ação de ponta, para melhorar a retenção.
b) apoios e grampos indiretos - Sendo um espaço protético anterior, o fulcro dessa prótese sempre será no sentido ântero-posterior . Para isso, devemos estabilizar essa tendência com apoios e grampos indiretos o mais posterior possível, proporcionalmenteao braço de alavanca gerado na região anterior. Normalmente são utilizados grampos circunferenciais geminados entre pré-molares e molares ou entre molares.
c) conectores maiores e menores: sempre que se considerar como uma PPR dento-suportada, podemos utilizar o conector maior em “U” ,que é mais confortável. Se, no entanto, a PPR for considerada extremo livre anterior, devemos considerar a barra dupla, ou seja, conector em U com barra posterior, para conferir maior rigidez. Outra alternativa para conferir rigidez seria também um recobrimento parcial das regiões anterior e média do palato ( placa palatina) , com a finalidade de liberar a porção mais posterior ( paciente com náuseas, por exemplo).
Os conectores menores não recebem nenhuma consideração especial nestes casos, sendo desenhados por último, apenas para ligar as partes da prótese planejada.
d) sela - Além de considerações estéticas normais, em relação à escultura da gengiva artificial, existe uma situação bastante freqüente que deve ser levada em consideração já no início do planejamento de uma PPR Classe IV, e que diz respeito à sela, ou à gengiva artificial. Muitas vezes a conformação do rebordo anterior não permite a inserção da PPR no seu eixo mais usual. A presença de uma área retentiva no fundo de vestíbulo faz com que a gengiva artificial force a passagem sobre a mucosa, caso esteja perfeitamente adaptada sobre a mucosa. Em caso de alívio dessa área, muitas vezes perde-se a condição estética, além da perda do vedamento marginal.
Área retentiva em fundo de vestíbulo impedindo adaptação total da sela, em um eixo de inserção convencional
Uma solução seria o remodelamento cirúrgico do rebordo, porém acreditamos ser muito invasiva e desnecessária, visto que podemos, na maioria das vezes, apenas modificar o eixo de inserção da PPR para que este problema não ocorra. Basta que o eixo seja modificado para uma condição mais ântero-posterior. Para isso, devemos desde o início orientar os planos-guia necessários, paredes laterais dos nichos e todo o conjunto da PPR planejado para o novo eixo de inserção.
Eixo de inserção modificado ( ântero-posterior) , para permitir o assentamento da sela e adaptação até o fundo do vestíbulo.
Seguindo-se estes planejamentos básicos, temos apenas de observar, para cada caso, quais as melhores opções ( quando temos opções) em relação à longevidade da PPR, dos dentes de suporte, dos tecidos de suporte, adequando sempre que possível às necessidades do paciente. Para que se tenha em mente algumas dessas opções ou melhoramentos possíveis sobre os planejamentos básicos, temos as seguintes regras , no que tange aos princípios básicos das PPRs( muitas dessas regras já foram citadas em outras partes desta apostila, e apenas foram reunidas para que se tenha uma idéia geral, quando se pensa em planejar uma PPR ):
5.5 ) REGRAS DE SUPORTE
Em extremos livres, colocar sempre o apoio por mesial, ou seja, distante do espaço protético
Classe IV ampla, tratar como extremo livre anterior;
Próteses dento-suportadas ( Classe III e IV) colocar os apoios de acordo com a conveniência oclusal e estética;
Dentes posteriores excessivamente inclinados e oclusão deficiente, fazer apoio oclusal amplo com restabelecimento da anatomia oclusal;
Em coroas e RMFs, fazer nichos o mais amplo possível para o centro do dente;
Utilizar conectores maiores amplos no maxilar, para obter suporte adicional ( osso basal), em caso de próteses dento-muco-suportadas;
Próteses dento-muco-suportadas devem receber sempre moldagem funcional dos rebordos;
Utilizar raízes residuais para suporte de PPR, principalmente classes I e II;
Lembrar que a mandíbula sofre processo de reabsorção óssea em média 4 vezes mais rápido que a maxila. Reabsorção média em 25 anos: mandíbula - 10 mm
maxila - 3 mm
Avaliar a necessidade de reajuste periódico da base, no período de 6 a 12 meses, principalmente em extremos livres.
Nichos oclusais com parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente;
5.6) REGRAS PARA RETENÇÃO
Quanto mais próximo do osso ( mais cervical ) for o grampo de retenção melhor para a diminuição do braço de alavanca sobre o dente.
A retenção de 0,25 mm deve estar presente em todos os dentes suporte.( pontas calibradoras do delineador)
Eliminar áreas de retenção excessiva, através de desgaste dentário;
Criar áreas, sulcos ou depressões para retenção, se ela for insuficiente ou inexistente:
Grampos de ação de ponta normalmente apresentam maior retenção que grampos cincunferenciais;
Todo dente contíguo ao espaço protético deve receber retenção;
5.7) REGRAS PARA ESTABILIDADE
Criar áreas de estabilidade máxima nas classes I, II e IV ampla;
Extremo livre superior, usar conector palatino posterior;
Em extremos livres, combinar grampo de ação de ponta com braço de oposição semi-circunferencial ou Y
Dentes posteriores excessivamente inclinados, ou comprometidos ( endo-perio), planejar como extremo livre;
Dente com inclinação excessiva. Fazer plano guia para reduzir ângulo dento-gengival;
Conter dentes posteriores com possibilidade de extrusão, através de apoios oclusais da própria estrutura da PPR. Obs. No lado de maior estabilidade, colocar só apoio; no lado instável( desdentado), colocar apoio e retenção;
Coroas totais metálicas, fazer planos guia com braço L e V intracoronários, com retenção adicional( semi-esfera) na ponta do grampo.
Montagem de dentes artificiais somente até primeiro molar nas classes I e II.
Fazer premolarização do canino superior quando a contenção cêntrica e da DVO em dentes naturais for deficiente ou ausente;
Utilizar-se sempre que indicado, de oclusais metálicas, ou em amálgama , ou até mesmo em resina composta, para manutenção da DV e dos parâmetros oclusais;
Colocar conectores menores rígidos, preferencialmente na seguinte ordem:
. contíguo ao espaço protético
. no espaço proximal
. no centro do dente