RESUMO IMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

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IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Barreiras fisiológicas e anatômicas: pele intacta, clearence ciliar (Fibrose cística = queda do clearence muco-ciliar), ph baixo do estomago (ajuda na digestão, morte de MO, quebra de proteínas, ph alto por inibidor de bomba predispõe a alergias alimentares), lisoenzima nas lagrimas e salivas.
1) Imunidade inata celular (macrófagos, NK, barreiras, complemento, citocinas) e adaptativa (linfócitos)
2) Imunidade adaptativa celular (cel T) e humoral (ACS deficiência conta com infecções principalmente por bactérias extracelulares)
**Eletroforese da função gamaglobulina diminuída agamaglobulinemia ligada ao X
Incidência:
Grupo heterogêneo 
Mais de 250 doenças que resultam de defeitos genéticos de um ou + componentes dos sistema imunológico
20 IDPs: 90%
Doenças raras: 1:2000 nascimentos
 Def. IgA: 1:1000 (diarreias, parasitoses, infecções respiratórios, bronquiectasias; mais comum). A IgA está presente no sistema respiratório e intestino.
Agamaglobulinemia: 1:100.000
1:50 (Def. IgA - Asma grave)
Fibrose cística - 1:2500
Hipotireoidismo congênito - 1:5000
Fenilcetonúria - 1:14000
Fazem parte do teste do pezinho: doenças com alta morbimortalidade
Mais subdiagnosticada que rara.
Classificação:
Imunodeficiências Combinadas de células T e B
Deficiências Predominantemente de Anticorpos (mais comuns e mais fáceis de diagnosticar)
Outras Síndromes Bem Definidas
Doenças de Desregulação Imune
Defeitos Congênitos dos Fagócitos quanto ao número, função ou ambos
Defeitos da Imunidade Inata
Doenças Autoinflamatórias
Deficiências de Complemento
 
Adultos tem mais neutrófilos que crianças, as mesmas tem mais linfócitos.
Ver tabelas.
**SWA: DD de dermatite, mas não melhora com tto infecção de repetição, plaquetopenia e pequenas petequias
**Deficiencias do complemento: geralmente cursam com meningite de repetição, exceto C1q que cursa com angioedema sem urticaria que não responde a AH e corticoides (aumento da bradicinina).
Características clinicas:
- O dx e o tto precoces dessas doenças são vitais para garantir a sobrevida e prevenir sequelas (SCID TMO <9meses)
- Manifestam-se, usualmente, na infância, mas algumas podem ter início na vida adulta (principalmente na comum variável), não sendo exclusivas da infância. 
1- Processos infecciosos de repetição, exceto em amigdalites ou infecções do trato urinário isoladas (ITU baixo) e/ou
2- Infecções graves ou de curso prolongado ou associadas a complicações importantes ou, ainda, dependente do uso de ATBs e/ou
3- Infecções por microorganismos oportunistas ou não-usuais (criptosporidium, isospora...)
- Crianças não-ID podem apresentar infecções repetidas (a cada 10 com IR 1 vai ter ID)
- Lactentes sem nenhum defeito imunológico podem apresentar 6-10 ITRS (infecção de trato respiratório superior) ao ano e esse nº pode ser maior se a criança frequentar creche ou escolinha
- Infecções do trato respiratório -> Infecções mais frequentes nos pacientes suspeitos
- Complicações: Sinusite crônica, otite, mastoidite, bronquite, bronquiectasias
- Excluir alergia: Ausência de febre, rinorreia hialina, hx de eczema, AA, HF+, melhora com anti-histamínico
- Infecções bacterianas graves (PNM, sepse, meningite, osteomielite)
- Embora um episódio de quadro infeccioso grave possa ocorrer em uma criança não-ID, uma 2ª ocorrência deve alertar o médico para investigação
- A identificação do microorganismo envolvido pode direcionar o setor de resposta imunológica acometido
	Defeito Humoral
EXTRACELULARES
	Defeito celular
INTRACELULARES
	Defeito de fagócitos
	Defeito de complemento
MENINGITE
	Streptococcus,
S. pneumoniae
	Herpes simplex (HHV1/HHV2)
Herpes zoster (HHV3)
	Staphylococcus aureus e epidermidis
	Neisseria, Streptococcus, Haemophylus – 
Que cursam com meningite
	Staphylococcus
	CMV (HHV5), EBV, varicela
	Pseudomonas
	
	Haemophylus influenza
	Mycobacterium sp.
	Serratia marcescens
	
	Neisseriae meningitidis
	Lysteria monocytogenes, Candida sp.
	Candida, Nocardia, Aspergillus
	
	Enterobacteriacea
	Fungos em geral
	Enterobacteriacea
	
	Enterovírus (Echo, Coxsackie, polio)
	Pneumocystis carinii
	
	
	Giardia lamblia
	Cryptosporidium, Isospora
	
	
- Diarreia, má absorção e vômitos, retardo do crescimento, pouco ganho de peso
- As IDs também podem estar associadas a doenças autoimunes, tumores e quadros alérgicos graves
ANAMNESE:
Antecedentes pessoais:
- parto (peso ao nascimento) menor peso indica mais infecções; cesárea pode ter maturação imunológica mais tardia
- queda do coto umbilical (normalmente em 7 dias, com def dos fagócitos com 30 dias deficiência de LAD causando leucocitose muito elevada do tipo leucemia)
- vacinações (se teve reação, TB pós BCG ou se vacinou e não formou acs)
- alergias
- medicações (hipogamaglobulinemia fenobarbital)
- infecções préviass e doenças de base
- DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor = fascies típica 
- alimentação (def A – restringir frutas, alimentos não lavados)
Antecedentes familiares:
- etnias dos pais
- consanguinidade
- hx de processos infecciosos de repetição
- hx de morte precoce de familiares
- hx de autoimunidade, neoplasias
- pesquisa de dados epidemiológicos sugestivos de infecção pelo HIV
Exame físico:
- ausência de tecidos imunológicos: linfonodos, tonsilas, baço e timo (RX); ausência de adenoide em paciente com agamaglobulinemia congênita.
- linfadenopatia
- organomegalia (fígado, baço)
- baqueteamento digital dç pulmonares
- vasculite (passa o dedo não desaparece)
- verrugas ou molusco contagioso disseminados
- candidíase mucocutânea prolongada (crianças podem ter oral, mas persistente preocupa) corticoides inalatórios (budesonida, mometasona, fluticasona) predispõe a moniliase oral.
- queda coto > 30 dias
- queda tardia da dentição primária
- hx de ID, morte não explicada, consanguinidade
-dificuldade de tto de doença pulmonar obstrutiva, bronquietasias não explicadas
- dç AI atípica ou linfoproliferação
- queda precoce da dentição secundária (periodontite)
- infecção por patógenos de vacinas atenuadas
- reação adversa ao BCG = pode haver micobacteriose disseminada
 -características dismórficas: anormalidades faciais e microcefalia.
 - albinismo parcial, cabelo anormal, eczema severo, dermatite.
- ataxia, teleangectasia.
- gengivite, úlceras orais.
- dificuldade de cicatrização de feridas.
Quando suspeitar? CRIANÇAS
1. Duas ou mais Pneumonias no último ano
2. Quatro ou mais novas Otites no último ano
3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses
4. Abscessos de repetição ou ectima
5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, sepse)
6. Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência
10. História familiar de imunodeficiência
Quando suspeitar? 1º ano de vida.
1. Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas persistentes ou graves 
2. Reação adversa a vacinas de germe vivo, em especial BCG 
3. Diabetes mellitus persistente ou outra doença autoimune e/ou inflamatória 
4. Quadro sepse-símile, febril, sem identificação de agente infeccioso 
5. Lesões cutâneas extensas 
6. Diarreia persistente 
7. Cardiopatia congênita (em especial, anomalias dos vasos da base) 
8. Atraso na queda do coto umbilical (>30 dias) 
9. História familiar de imunodeficiência ou de óbitos precoces por infecção 
10. Linfocitopenia (<2.500 células/mm3), ou outra citopenia, ou leucocitose sem infecção, persistentes 
11. Hipocalcemia com ou sem convulsão 
12. Ausência de imagem tímica ao raio-x de tórax
Quando suspeitar? ADULTOS
1. Duas ou mais novas Otites no período de 1 ano
2. Duas ou mais novas Sinusites no período de 1 ano na ausência de alergia
3. Uma Pneumonia por ano por mais de 1 ano
4. Diarreia crônica com perda de peso
5. Infecçõesvirais de repetição (resfriados, herpes, verrugas, condiloma)
6. Uso de ATB EV de repetição para tratar infecção
7. Abscessos profundos de repetição na pele ou órgãos internos
8. Monilíase persistente ou infecção fúngica na pele ou qualquer lugar 
9. Infecção por M. tuberculosis ou atípica
10. História familiar de imunodeficiência
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgG, IgE)
Dosagem de isso-hemoaglutininas (anticorpos naturais relacionados com IgM do tipo sanguíneo)
Pesquisa de acs anti-sarampo, rubéola ou poliovirus
HMG (anemia, linfopenia, leucocitose)
Testes intradermicos de leitura tardia (PPD)
Dosagem de acido úrico (Def. de ADA e PNP)
Teste do NBT (sexo masculino)
Sorologia para HIV – SEMPRE!!!
Fazer testes adicionais caso os exames vierem alterados.
Medidas de Proteção do Paciente
Higiene ambiental
Orientações da dieta – Alimentos Crus (pode ser def. IgA)
Fisioterapia respiratória
Vigilância contra infecções
Não aplicar vacinas de patógenos vivos (atenuados)
Hemoderivados – irradiados (menos células)
ATBs para erradicação ou prevenção de infecções
Reposição das funções imunológicas defeituosas
Diversas outras doenças e condições ambientais podem contribuir para a ocorrência de infecções recorrentes
Rinite alérgica, asma, dermatite atópica
DRGE
Fibrose cística
Exposição a fumaça de cigarro
Aspiração de corpo estranho
Defeitos anatômicos obstrutivos do TGU
Outros:
Desnutrição
SIDA
Uso de medicamentos imunossupressores
Enteropatia perdedora de proteínas
Linfagiectasia intestinal
Síndrome nefrótica
Anemia falciforme
Asplenia
Hipovitaminose A
Deficiência de zinco
LES
Neoplasias
Queimaduras
Fraturas expostas
IMUNODEF. HUMORAIS (ACS)
**Mais comuns e prevalentes.
Quando suspeitar?
Infecções Respiratórias recorrentes
OMAs (otites médias agudas), Sinusites, PNMs
Geralmente após os 6 meses (após aleitamento materno) .
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus e Pseudomonas. 
Diarreia (> 25%) 
Giardia lamblia, rotavirus, enterovírus, Campylobacter, Salmonella e Shigella. 
Manifestações Autoimunes (> 25%).
Anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia autoimune.
Avaliação laboratorial:
Eletroforese de Proteínas ver ausência da fração gama
Dosagem de Imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, e IgE). 
Subclasses de IgGs (G1, G2, G3, G4) caso a dosagem tenha vindo normal.
Dosagem de Anticorpos Específicos (analisar se normais ou diminuído na vigência das infecções)
Imunizações e infecções prévias.
Essencial quando níveis de Igs normais, ou discretamente reduzidas, na vigência de infecções bacterianas recorrentes.
Imunofenotipagem de Linfócitos
Linfócitos B (CD19) diferenciar doenças que tem caracteristicas de IgG, IgA, IgM diminuídas -agamaglobulinemia ligada ao X tem <2%, diferente da ICV.
- Hipogamaglobulinemia transitória da infância: normaliza entre o 3º e 5º ano. Diagnostico retrospectivo, se não normalizar se repõe Ig EV.
- ICV: Ig não normaliza após 5 anos.
- Def. IgM super raro
- Gamopatia monoclonal hematológicos (MM, macroglobulinemia e gamopatia)
- Def IgA: medidas higiênico-dieteticas.
- TTO: Ig EV.
IMUNODEFICIÊNCIAS COMBINADAS
- Cursa com linfopenia
Quando suspeitar?
Imunodeficiências Combinadas Graves: 
Déficit de crescimento
Infecções recorrentes por patógenos oportunistas
Candida albicans, Pneumocystis jiroveci (RX – asa de borboleta) ou CMV.
Infecções precoces (a partir dos 3 meses)
Diarreia crônica
Infecções persistentes apesar do tratamento adequado.
- TMO precoce; ausência de tipo bastante comum
Avaliação laboratorial:
Hemograma
Linfopenia
Anti-HIV
Dosagem de Ácido úrico
Deficiência de Adenosina deaminase (ADA) e purina nucleosideo fosforilase (PNP).
Imunofenotipagem de linfócitos
Linfócitos T, B e NK
Estabelece o diagnóstico
Direciona para o defeito genético em potencial
Testes funcionais in vitro
Linfoproliferação a mitógenos e antígenos
IMUNODEF. DOS FAGÓCITOS
Quando suspeitar?
Neutropenia (ausência de formação de pus e inflamação abcessos frios)
Infecções bacterianas e fúngicas recorrentes (MO por vezes fagocitado mas não destruído = granuloma)
Pele
Linfonodos
Pulmões
Fígado
Ossos
Tecido periodontal
Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia e Aspergillus.
Queda tardia do coto umbilical (> 30 dias) LAD
Avaliação laboratorial:
Hemograma
Leucócitos
Neutrófilos < 500 x 106/l repetidamente Síndrome de Kostmann (neutropenia/agranulose congênita, grave.
Leucocitose
Mielograma
P/ excluir produção insuficiente (neoplasia ou outras causas) 
Imunofenotipagem
CD11, CD15 e CD18 (LAD). Avaliar diminuição de moléculas de adesão (integrinas e selectinas não fazem a diapedese)
Burst Oxidativo de Neutrófilos diagnostico 
Nitroblue tetrazolium (NBT) avalia dç granulomatosa cronica
DHR: avaliar abcessos de repetição por falha na cadeia oxidativa
NBT
O corante NBT, amarelo e solúvel, é reduzido pelo superóxido e transforma-se em partículas azuis insolúveis de formazan Normal. Se continuar amarelo = defeito da fagocitose.
Considerar na interpretação:
Proporção de células positivas
Intensidade da redução
DHR
Avalia por citometria de fluxo a fluorescência da redução da dihidrorodamina (uma medida do peróxido de hidrogênio intracelular). Melhor que NBT.
Mais sensível. 
Permite diferenciar melhor a variante ligadas ao X das AR.
**TTO: IFN-gama
IMUNODEF. SIST. COMPLEMENTO
- quando suspeitar? Raras. Meningococemia associada ou não a meningite.
Avaliação laboratorial: C3, C4, via clássica (CH50), via alternativa (AH AP 50)
**Def de MAC (C3-C5) meningite. Angioedema hereditário sem urticaria = dependente da bradicinina, C4 diminuido e deficiência da função do inibidor C1.
Obs: diagnostico definitivo de IgA somente após 5 anos.