FIBRILACIÓN AURICULAR (ESC 2024)

Prévia do material em texto

FIBRILACIÓN AURICULAR (ESC 2024)
INTRODUCCIÓN
· Arritmia crónica más común a nivel mundial. 59.7 millones de persona en el mundo para el 2019.
· Incidencia en aumento. Envejecimiento poblacional y mayor detección.
· Genera diversas complicaciones como falla cardiaca, eventos tromboembólicos, demencia y cardiopatía isquémica. Duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular y cualquier causa. 
· Se debe a una suma de factores de riesgo que se pueden intervenir. 
DEFINICIONES 
Fibrilación Auricular Clínica
Es aquella FA que pudiéndose ser sintomática o asintomática la documentamos en un ECG de 12 derivaciones o en el contexto de DII largo o seguimiento electrocardiográfico y se detecta por 30 segundos o más. 
Fibrilación Auricular Subclínica o Detectada por Dispositivos 
Es una FA detectada por dispositivo pero cuando se realiza un estudio diagnóstico se documenta episodios de frecuencia atrial acelerada pero nunca llega al extremo de los 30 segundos por lo que no configura el diagnóstico de fibrilación auricular. 
Carga de Fibrilación Auricular
Tiempo en que un paciente se pasa en fibrilación auricular. Esto impacta en las complicaciones que se puedan producir. 
Fibrilación Auricular de Reciente Comienzo 
Es aquella fibrilación auricular que se diagnóstica en 6-12 meses. Esto impacta en decisiones en cuanto al tratamiento. 
Fibrilación Auricular Inducida por un Trigger
Fibrilación auricular que tiene un desencadenante que es identificable. Se está estudiando como tratar a estos pacientes, si igual que un paciente con fibrilación auricular clínica. 
FACTORES DE RIESGO 
· Edad
· Sexo masculino
· Ascendencia europea
· Nivel socioeconómico bajo
· Tabaquismo/consumo de tabaco
· Consumo de alcohol
· Inactividad física
· Ejercicio intenso
· Deportes de resistencia competitivos o de nivel atlético
· Cafeína
· Hipertensión
· Insuficiencia cardíaca
· Enfermedad valvular
· Enfermedad arterial coronaria
· Enfermedad arterial periférica
· Enfermedad cardíaca congénita
· Frecuencia cardíaca, variabilidad de la frecuencia cardíaca
· Colesterol total
· Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
· Colesterol de lipoproteínas de alta densidad
· Triglicéridos
· Intolerancia a la glucosa, DM
· Disfunción renal/ERC
· Obesidad
· Índice de masa corporal, peso
· Talla
· Apnea del sueño
· Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
· Grosor de la íntima-media carotídea y placa carotídea 
· Prolongación del intervalo PR
· Síndrome del seno enfermo
· Enfermedad de Wolff-Parkinson-White
· Antecedentes familiares de FA
· Locus susceptibles a la FA identificados mediante estudios de asociación genómica Síndrome de QT corto
· Miocardiopatías genéticas
· Proteína C reactiva
· Fibrinógeno
· Factor de diferenciación de crecimiento-15
· Péptidos natriuréticos (auriculares y de tipo B)
· Troponinas cardíacas
· Biomarcadores inflamatorios
· Disfunción tiroidea
· Enfermedades autoinmunes
· Contaminación atmosférica
· Sepsis
· Factores psicológicos
CONSECUNCIAS DE LA FA
Síntomas 
90% presentan síntomas. Lo más común son síntomas no específicos. Mujeres son más sintomáticas. 
· Palpitaciones
· Dificultad para respirar
· Fatiga
· Dolor en el pecho
· Mareos
· Poca capacidad para hacer ejercicio
· Desmayos (Síncope)
· Ansiedad
· Estado de ánimo deprimido
· Trastornos del sueño
Resultados adversos
· Hospitalización recurrente
· Insuficiencia cardíaca
· Accidente cerebrovascular isquémico
· Tromboembolia
· Deterioro cognitivo y demencia vascular
· Depresión
· Deterioro de la calidad de vida
· Muerte
Salud y sociedad
· Aumento de la prevalencia
· Alto coste económico
· Impacto en las personas, las familias y las comunidades
PREVENCIÓN
· Manejo adecuado de comorbilidades
· Adecuado estilo de vida: No sobrepeso, ejercicio, evite consumo de alcohol, etc. 
TAMIZAJE
· La evidencia de tamizar esta entidad no es tan certera. 
· Si un paciente tiene una manifestación de FA o advertido por dispositivo tecnológico se debe de realizar un ECG de 12 derivaciones.
· Todo paciente mayor de 65 años en consulta se debería tomar pulso y frecuencia cardiaca para determinar déficit de pulso. 
Diversas opciones para buscar FA
· Después de un evento tromboembólico 
· Pacientes mayores de 65 años con riesgo
· Pacientes con factores de riesgo 
DIAGNÓSTICO 
ECG de 12 derivaciones con ausencia de onda P y RR irregular por 10 segundos, mientras que en un monitoreo o DII largo se habla de más de 30 segundos para confirmar el diagnóstico. Solamente los métodos basados en el electrocardiografía son los métodos avalados para el diagnóstico.
VALORACIÓN INICIAL 
· Buena historia clínica para valorar factores de riesgo y comorbilidades e intervenirlas
· ECG 12 derivaciones
· Evalular sintomatología y que tan afectada está su funcionalidad
· Hemograma, función renal, electrolitos, función hepática, glicemia, TSH
· Ecocardiograma TT
· En pacientes seleccionados según sospecha: Troponinas, NT-proBNP, ECG de ejercicio, Ecocardiograma transesofágica, AngioTAC de coronarias, RMN, TAC cerebral. 
CLASIFICACIÓN 
Temporalidad
FA diagnosticada por primera vez
· No tenía el diagnóstico previamente. 
FA paroxística
· Episodios espontáneos de FA que duran 7 días.
FA persistente de larga duración
· Episodios espontáneos de FA que duran > 12 meses.
FA permanente
· No tiene que ver con ninguna temporalidad, se trata de una FA que tanto el médico tratante como el paciente deciden en conjunto ya no buscar ritmo sinusal, si no que se va a dejar en FA y se realizará control de frecuencia. 
Sintomática 
· 1 (Ninguna): La FA no causa síntomas.
· 2A (Leve): Actividad diaria normal no afectada por los síntomas relacionados con la FA.
· 2B (Moderada): Actividad diaria normal no afectada por los síntomas relacionados con la FA, pero el paciente presenta síntomas molestos.
· 3 (Grave): Actividad diaria normal afectada por los síntomas relacionados con la FA.
· 4 (Incapacitante): Suspensión de la actividad diaria normal.
NOTA: Sirve para seguimiento terapéutico, si el paciente está mejorando o no.
MODELO AF-CARE
C - MANEJO DE COMORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO
Pasa a estar de primero. La FA es resultado de condiciones que la favorecen y perpetúan. Se deben identificar e intervenir desde el momento del diagnóstico. Cambios en el comportamiento, haciendo enfoque en los factores de riesgo, informar al paciente, poniendo metas logrables y decisiones conjuntas.
1. Manejo integrado: Identificar y gestionar activamente todos los factores de riesgo y comorbilidades.
2. Hipertensión: Tratamiento de la presión arterial con un objetivo de 120-129/70-79 mmHg en la mayoría de los adultos (o tan bajo como sea razonablemente posible). Preferir iECA o ARA II.
3. Insuficiencia cardíaca: Optimizar con diuréticos para aliviar la congestión según corresponda, tratamiento médico para reducir la FEVI e inhibidores del SGLTW para todos los valores de FEVI. Afección bidireccional, la FA perpetua la falla cardiaca y la falla cardiaca perpetua la FA. En este contexto se debe hacer un adecuado manejo de la FA y plantear si es candidato a control de ritmo.
4. Diabetes: Control glucémico eficaz con dieta/medicación.
5. Obesidad: Programa de pérdida de peso en caso de sobrepeso/obesidad, con una pérdida de peso del 10 % o más.
6. Apnea del sueño: Manejo de la apnea obstructiva del sueño para minimizar los episodios de apnea. No tamizar solamente con cuestionarios. 
7. Actividad física: Programa de ejercicio personalizado con el objetivo de actividad física regular moderada/vigorosa.
8. Consumo de alcohol: Reducir el consumo de alcohol a 3 o menos bebidas estándar por semana.
A - EVITE EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
· Se debe determinar el riesgo de ACV con algún Score
· Cambio a CHA2DS2-VA. El sexo confunde en la practica y excluye paciente transgénero. 
· Considerar variables por fuera de CHA2DS2-VA, como ERC, atriopatía, cáncer, biomarcadores, etc..
· SIEMPRE reevaluar el riesgo.
· NO usar antiagregantes salvo que haya otra indicación.C – Falla Cardiaca (1 Punto): Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca (independientemente de la FEVI, incluidas la ICFEp, la ICFEp y la ICFEr) o la presencia de una FEVI asintomática ≤ 40 %.
H – Hipertensión (1 Punto): Presión arterial en reposo > 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones, o tratamiento antihipertensivo actual. El objetivo óptimo de presión arterial asociado con el menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores es 120-129 mmHg (o mantenerlo tan bajo como sea razonablemente posible).
A – Edad mayor 75 años (2 Puntos)
D – Diabetes Mellitus (1 Punto)
S – Accidente cerebrovascular previo, AIT o tromboembolismo arterial (2 Puntos)
V – Enfermedad Vascular (1 Punto): Enfermedad de la arteria coronaria, incluyendo infarto de miocardio previo, angina, antecedentes de revascularización coronaria (quirúrgica o percutánea) y enfermedad coronaria significativa en angiografía o imágenes cardíacas. Enfermedad vascular periférica, incluyendo claudicación intermitente, revascularización previa por enfermedad vascular periférica, intervención percutánea o quirúrgica en la aorta abdominal y placa aórtica compleja en imágenes (definida como características de movilidad, ulceración, pedunculación o grosor 4 ≥ mm)
A – Edad entre 65-74 Años (1 Punto)
¿Cuándo Anticoagular?
· 2 puntos Anticoagular 
· 1 punto Considere
NOTA: 2 estudios refieren que 1 punto prácticamente confiere el mismo riesgo de embolismo en pacientes con 2 puntos. Evaluar otros factores de riesgo, como ERC, síndrome nefrótico, cáncer, SAF, etc.
Independiente del CHA2DS2-VA condiciones que indican anticoagular
· Cardiomiopatía hipertrófica
· Amiloidosis cardiaca 
· Estenosis mitral moderada-severa
· Reemplazo valvular mecánico 
FA Subclínica 
Si el paciente tiene bajo riesgo de sangrado y por CHA2DS2-VA tiene indicación anticoagulación, considere. 
Anticoagulación 
DOACs
· Medicación preferida en ausencia de contraindicaciones
· No inferioridad o superioridad respecto a Warfarina. Menos sangrado intracraneal. Más sangrado clínicamente relevante no mayor. 
· NO se da dosis de carga
· NO reducir porque si, mirar indicaciones según la tabla. 
· Interacciones: Tener presente antirretrovirales y anticonvulsivantes.
Warfarina 
· Preferido en válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa.
· Contraindicación para los DOACs: Ca gastrointestinal, SAF
· INR meta de 2-3, TTR > 70% 
· Válvula mitral mecánica: INR 2.5-3.5
· Considerar cambiar a DOAC, excepción de > 75 años con buen TTR. 
· Interacciones: Antibióticos 
Interacciones 
Condiciones Especiales
· ERC: Pacientes con TFG 40%: Betabloqueadores o calcioantagonistas, nunca mezclarlos. 
· Digoxina como segunda línea 
Crónico 
· Inicialmente manejo farmacológico 
· FEVI 40%
· Primera Línea: Betabloqueadores o Calcioantagonistas
· Segunda Línea: Digoxina
· Tercera Línea: Amiodarona 
· Si pese a manejo farmacológico sigue con mal control de frecuencia se puede hacer ablación de nodo AV + Marcapasos. Considerar especialmente en falla cardiaca. Considerar Cardioresincronizador en vez de Marcapasos en falla cardiaca incluso con QRS· Paciente inestable hemodinámicamente: Se debe cardiovertir y se inicia la anticoagulación.
· Paciente estable hemodinámicamente: No se debe correr a cardiovertir, pero se decide hacer estrategia de control de ritmo, se evalúa si el paciente ya viene anticoagulado.
· Si viene anticoagulado por un mínimo de 3 semanas: Se puede cardiovertir o esperar a que el paciente espontáneamente resuelva, 
· Si no viene anticoagulado, se debe hacer por mínimo 3 semanas y cardiovertirlo después.
· Si no se puede esperar las 3 semanas para cardiovertirlo porque está muy sintomático, se debe iniciar anticoagulación y realizar ecocardiograma transesofágico evaluar que no haya trombos, si NO tiene trombos, se realiza cardioversión, si tiene trombos se anticoagula por 4 semanas. Luego hacer nueva ecocardiografía y si ya no tiene trombo se cardiovierte. 
· Paciente con 150 LPM
Inestable hemodinámicamente
· Hipotensión, signos de hipoperfusión, dolor torácico anginoso, falla cardiaca aguda, alteración del estado de la conciencia.
· Cardioversión eléctrica inmediata.
· Bifásico 120-200 J
· Monofásico 200
· Sincronización 
· Siempre anticoagular tempranamente por lo menos por 4 semanas.
· Dependiendo del CHAS2DS2-VA se continúa o no la anticoagulación.
· Se realiza control de frecuencia cardiaca
Estable hemodinámicamente 
· Iniciar de entrada control de frecuencia con betabloqueadores o CCB.
· Se define si se hace estrategia de control de ritmo, recordando la anticoagulación. 
FA Paroxística 
· Establecer estrategia de control de FC con meta depor cardio-oncología, preferir DOACs en la medida de lo posible si el cáncer no lo contraindica. 
Ancianos y fragilidad
· Evalular riesgo: Beneficio al manejo, considerar dejar en Warfarina. 
Flutter
· Manejo con ablación en la medida de lo posible
· Anticoagulación a FA
RESUMEN 
· Siempre tamizar a pacientes mayores de 65 años con auscultación y palpación.
· Si sospecha de FA diagnosticar con ECG 
· FA-CARE
· Comorbilidades y factores de riesgo: Manejo cardiovascular del paciente 
· Anticoagulación: CHA2DS-VA, DOACs en la medida de lo posible, Warfarina en válvula mecánica o cuando tenga estenosis moderada o severa, meta de INR 2-3, menos en válvula mitral mecánica donde es 2.5-3.5. Siempre valorar riesgo de sangrado pero no contraindicar anticoagulación por el mismo. Prevenir el sangrado en la medida de lo posible. Considerar cierre de auriculilla si tiene contraindicado anticoagulación. 
· Control de ritmo vs Frecuencia. Paciente instable cardioversión eléctrica, paciente estable empezar control de frecuencia y decidir si se hace control de ritmo (FA recién diagnosticada