HIPERTENSIÓN (ESC 2025)

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL (ESC 2024)
INTRODUCCIÓN 
· Factor de riesgo cardiovascular modificable (Principal factor).
· Su intervención reduce morbilidad y mortalidad.
· 90% tienen hipertensión “esencial” o “primaria”. Posible subdiagnóstico de hipertensión arterial secundaria. 
· El riesgo cardiovascular aumenta de forma consistente con la elevación de la presión arterial. Esto impacta en la definición y el manejo. 
FISIOPATOLOGÍA 
Su etiología es multifactorial, en donde tenemos factores genéticos, comportamentales, renales, neurales, socioeconómicos, socioambientales, medio ambientales, mecanismos vasculares y hormonales. La fisiopatología no se puede atribuir exclusivamente a una cosa, es al conjunto de varias cosas, por lo que no se sabe a ciencia cierta su causa, por lo que no hay cura, el manejos se basa en reducir la presión arterial. 
DAÑO ORGANO DIANA
A largo plazo la hipertensión genera afección multiorgánica, genera daño orgánico. De por si es un factor de riesgo cardiovascular y predispone a eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo hay muchos otros órganos que se ven afectados cuando se exponen crónicamente a una presión arterial elevada. 
Ojo 
· Remodelación microvascular
· Retinopatía hipertensiva
Corazón 
· Hipertrofia ventricular izquierda y posteriormente dilatación
· Dilatación de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo
· Fibrilación Auricular
· Enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva
· Infarto de miocardio
· Insuficiencia cardíaca diastólica y/o sistólica
Riñón 
· Hipertensión arterial glomerular ERC
· Glomeruloesclerosis
· Albúmina/Proteinuria 
· Disminución TFG
Cerebro
· Lesiones de la sustancia blanca
· Microinfartos asintomáticos
· Microhemorragias
· Atrofia cerebral
· Deterioro cognitivo
· Demencia vascular
· Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico 
· Hemorragia cerebral
Arterias grandes y medianas
· Ateroesclerosis
· Calcificación vascular
· Rigidez arterial
Microcirculación
· Disfunción endotelial
· Aumento de la vasorreactividad
· Remodelación vascular
· Fibrosis e inflamación
· Aumento de la resistencia vascular periférica
DEFINICIONES IMPORTANTES 
· Presión Sistólica: Presión máxima durante la sístole, se determina con el primer ruido de Korotkoff.
· Presión Diastólica: Presión arterial pulsátil mínima, se determina con el quinto ruido de Korotkoff. 
· Diferencia inter-brazo: Es significativa cuando es mayor a 10 mmHg. 
· Hipotensión ortostática: Caída de > 20 mmHg de la PAS o > 10 mmHg de la PAD después de 1 a 3 minutos de pararse luego de 5 minutos de posición supina o sedante. 
· Hipertensión de bata blanca: Hipertensión en el consultorio pero no ambulatoria. 
· Hipertensión enmascarada: Hipertensión ambulatoria pero no en el consultorio. 
· Hipertensión Clínica: Hipertensión en el consultorio. 
· AMPA: Automonitoreo ambulatorio de la presión arterial por parte del paciente con un monitor validado. 
· MAPA: Monitoreo con un dispositivo automático oscilométrico durante 24 horas por intervalos específicos. 
TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL 
Consultorio 
· Tomar la presión cuando hayan trascurrido al menos 5 minutos de estar en una posición sentado y tranquilo.
· Vejiga vacía
· No consumo de cafeína o tabaco 30 minutos antes. 
· Piernas y espalda apoyadas. 
· Brazo al altura del corazón y apoyado sobre algo.
· Sin ropa en el sitio de la toma.
· No poner el fonendo debajo del maguito
· Usar dispositivos validados con un manguito adecuado (Vejiga con longitud 75-100% y ancho del 35-50% de la circunferencia del brazo).
· Solo 6% de los dispositivos están validados. 
· Mida la presión arterial tres veces (con 1 a 2 minutos de diferencia) y calcule el promedio de las últimas 2 lecturas.
· Evaluar la hipotensión ortostática en la primera visita y posteriormente según los síntomas.
· Tamizaje de Arritmia: Evalular pulso y frecuencia cardiaca. 
· Si es primera vez que se toma la presión medir en ambos brazo y no debe superar > 10 mmHg y de ahí en adelante tomar en el brazo donde sea más elevado. 
Ambulatoria 
AMPA
· Con dispositivo validado 
· 5 minutos de estar sentado y tranquilo
· Obtener 2 medidas separadas por 2 minutos
· Hacerlo tanto en la mañana como en la noche
· Idealmente por 7 días, mínimo por 3 días
· Luego el paciente lleva el registro, se saca promedio en las 24 horas 
· Evalular si está por 135/85 mmHg
 MAPA
· Utilizar dispositivo validado
· El dispositivo toma de forma automática al presión arterial cada 15-30 minutos en el día y cada 30-60 minutos en la noche. 
· Se espera que el 70% de los registros sea adecuados.
· El paciente debe llevar un registro de actividad de lo que hace en cada día. 
· Promedio 24 horas: > 130/80 mmHg
· Promedio día: > 135/85 mmHg
· Promedio noche: > 120/70 mmHg
¿Cuál usar?
· En el consultorio se realiza más como tamizaje y seguimiento. 
· La confirmación se prefiere ambulatoria. 
· Idealmente seguimiento ambulatorio con AMPA, en situaciones particulares con MAPA.
· En el consultorio se encuentra paciente con PAS > 180/110 se debe buscar emergencia hipertensiva y de encontrarla, se hace el diagnóstico y se inicia manejo. 
· Confirmación Diagnostica (AMPA vs MAPA): En general se prefiere MAPA, ya que permite la toma de la presión arterial de forma más seguida y en la noche. Esto da mucho más información y permite definir si el paciente tiene hipertensión nocturna y que tipo tiene. Además tiene mayor evidencia en el pronóstico, se traduce en un buen beneficio cardiovascular para el paciente. Sin embargo, es incómodo, costoso, no siempre disponible, estos escenarios se hace uso del AMPA. 
DIAGNÓSTICO 
Cada vez que estoy en el consultorio se tomara la presión arterial como tamizaje, se puede encontrar los siguientes escenarios: 
A. Paciente con presión arterial no elevada ( 120-139/70-89)
· Evalular riesgo cardiovascular, si tiene un riesgo cardiovascular elevado realizar confirmación ambulatoria. De lo contrario realizar tamizaje cada año. 
C. Paciente con hipertensión (≥ 140/90 mmHg)
· 140-159/90-99 mmHg: De forma ambulatoria confirmar de forma ambulatoria, ojalá no pase de 1 mes
· 160-179/100-109: De forma ambulatoria confirmar o descartar en menos de 1 mes. 
>180/110 mmHg: Descartar Emergencia Hipertensiva, si no la tiene confirmar o descartar en menos de 1 semana. 
Confirmación diagnóstica y clasificación 
· Paciente que vuelve a consulta para nueva toma:
· Presión arterial no elevada: 10%: Tratamiento
· 5-10%: Evalular modificadores de riesgo 
·y riesgo cardiovascular elevado, lo que se debe de hacer es realizar inicialmente cambios en estilo de vida y SI A LOS 3 MESES NO LOGRA METAS, iniciar el manejo farmacológico. 
Condiciones Definitorias 
· Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida (IAM, Ateromatosis carotidea, ACV) o falla cardiaca. 
· Enfermedad renal crónica con TFG 100 U Agatston
· Placa ateromatosa carotidea o femoral
· Estenosis Arterial (PWV > 10 m/s carotideo-femoral o > 14 m/s braquial-tarsal).
· Biomarcadores elevados (NT-ProBNp, HsCTnl) 
VALORACIÓN INICIAL 
· Historia clínica completa
· Identificar factores contribuyentes de riesgo cardiovascular y posible secundarismo
· Determinar el daño de órgano diana
· Adherencia y persistencia. De gran importancia para reducir el riesgo cardiovascular. 
· Paraclínicos de entrada a TODOS los pacientes con hipertensión. Buscan comorbilidades y daño de órgano diana. 
 
	
Paraclínicos de entrada 
Obligatorios
· Perfil glicémico 
· Perfil lipídico 
· Sodio, Potasio, Calcio
· Hemograma 
· TSH
· Creatinina
· Uroanálisis con relación Albuminuria/Creatinuria
· ECG 
NOTA: Ayudan a optimizar el manejo. Mejora adherencia. Disminuye inercia terapéutica. Determina riesgo cardiovascular. 
Opcionales 
· Ecocardiograma: Sobre todo en pacientes con alteración en ECG o síntomas sugestivos. 
· AngioTAC de coronarias, o ecografía de arteria carotidea o femoral.
· La rigidez arterial, medida por la velocidad de la onda de pulso (VOP)
· Biomarcadores
· Índice tarsal braquial PAS del tobillo/PAS del brazo Normal de 1-1.4 85 Años
Terapia Doble
· Si no cumple las condiciones anterior combinar de entrada 2 medicamentos de primera línea.
· Control de la presión a 1-3 meses
Triple terapia
· Si no hay control, se inicia terapia tiple con los 3 medicamentos de primera línea. Si no se logra controlar, llevar a dosis máxima tolerada de los 3 medicamentos. Si no se logra, se está ante la sospecha de presión arterial persistente y se da su manejo especifico.
· Si el paciente tiene indicación de BB se puede usar en cualquier momento. 
Dosis de los medicamentos 
NOTA: Recordar los efectos adversos. 
· ARA II - iECA: Tos, hiperkalemia, disminución de TFG, angioedema
· Calcioantagonistas: Edema de miembros inferiores, taquicardia refleja
· Diuréticas: Desordenes electrolíticos, Tiazaidas (Crisis de gota y alteración del perfil glicémico)
· Betabloqueadores: Enmascarar hipoglicemia 
Contraindicaciones medicamentos 
META PRESIÓN ARTERIAL
· Mete en todos los pacientes 120-129/70-79 mmHg de sistólica, la meta ideal es 120/70 mmHg.
· Si por alguna razón no tolera la meta anterior, llévelo a lo más bajo posible, por lo menosHIPERTENSIÓN RESISTENTE 
Definición
· Hipertensión pese a cambios en estilo de vida y dosis máxima tolerada de diurético, iRAAS y CCB.
· Definiciones varían 
· Debe ser confirmado por MAPA o AMPA
· Se DEBE descartar psehudohipertensión
· En TFG 160/100 mmHg o todo paciente que debute con > 180/110 mmHg, o paciente controlado que venga bien controlado y de la nada se descontrole. 
Causas
· Hiperaldosteronismo Tamizar 
· Hipertensión renovascular Tamizar
· SAHOS Tamizar
· Considerar posibilidad de otras alteraciones: Paraganglioma, Cushing, afección tiroidea, coartación aórtica, etc..
Hiperaldosteronismo Primario
· La mayoría asintomáticos
· Sospechar en manifestaciones musculares, en imagen con Incidentaloma, fibrilación auricular, daño de órgano diana desproporcionado, hipokalemia espontánea o inducida por diuréticos, historia familiar primaria. 
· Diagnóstico: Cociente aldosterona/renina. Hipokalemia, ingesta de potasio y sodio, BB, Alfa-2, iRASS, diuréticos, CCB de corta acción, AINES, esteroides y drospirenona afecta está medición.
· Tratamiento: Antagonistas de receptor mineralocorticoide (Espironolactona), si tiene hiperplasia adrenal unilateral se puede hacer adrenalectomía.
Hipertensión renovascular
· Se da por baja perfusión renal, en pacientes ancianos por ateroesclerosis de la arteria renal o aorta y en jovenes por displasia fibromuscular. 
· Joven: Migraña, tinnitus pulsátil, otros aneurismas o disecciones.
· Anciano: Edema pulmonar flash, ateroesclerosis en otro lado, riñones pequeños o asimetría.
· Diagnóstico: Doppler de vasos renales
· Tratamiento: Si es displasia fibromuscular hacer angioplastia sin stent, si tiene ateroesclerosis considerar con stent. 
SAHOS
· Paciente que ronca, obeso, con somnolencia
· Diagnóstico: Polisomnografía
· Tratamiento: Perdida de peso, si tiene in IAH > 15 se maneja con CPAP. 
Otros
POBLACIÓN ESPECIAL
Adultos 40 años). Buscar daño de órgano diana en presión elevada para definir inicio de manejo.
Embarazo 
· Afecta al 7% de las embarazadas. Segunda causa de mortalidad. 
· Clasificar adecuadamente si es gestacional, es decir, > 20 semanas y 160/110 mmHg
· Se maneja con PA > 140/90 mmHg
· No severa BB, CCB o Metildopa
· Severa BB, CCB o Hidralazina
· Meta 140/90 sin bajar de 80 en la PAD
Lactancia
Pacientes > 85% y con fragilidad 
· Siempre buscar fragilidad con el FRAIL.
· Buscar meta que tolere el paciente y siempre considerar desprescribir.
· Preferir iRAAS y CCB seguido de diurético, buscando evitar BB y Alfa-agonistas/antagonistas. 
Hipertensión sistólica asilada
· En > 40 años, trátelo normalmente.
· En 1)
· Non-Dipper (Caída 20% o noche/día > 0.8)
· Aumenta el riesgo cardiovascular y puede ser causa de HTA resistente. 
· Salvo el adecuado manejo de SAHOS no difiere el manejo. 
Perioperatoria 
· Salvo crisis, no requiere aplazar cirugía.
· Queda si suspender iRAAS 24 horas antes, sale estudio de que no es necesario, probablemente a futuro no será necesario, en el momento la guía recomienda suspenderlo. 
CRISIS HIPERTENSIVA 
· Se define como un presión arterial > 180/110 mmHg
· Se divide en emergencia (Daño de órgano diana) y urgencia según si hay o no daño de órgano diana
· Cardiovascular Síndrome Aortica Agudo, IAM o falla cardiaca aguda
· Cerebrovascular Encefalopatía, ACV
· Microangiopatía Retinopatía, CID, hemolisis o lesión renal aguda. 
· Siempre considerar la posibilidad de una condición adicional
· Consumo de simpaticomiméticos
· Embarazo
· Feocromocitoma 
· Si es urgencia hipertensiva no hay que hospitalizar, se puede dar manejo oral, no hay afán en bajar la presión arterial, 10-20% en las próximas 24 horas. 
Abordaje 
Para todos los pacientes
· Fondo de ojo (Siempre)
· ECG (Siempre)
· Hemograma y fibrinógeno 
· LDH, Haptoglobina
· Creatinina (Siempre)
· Electrolitos (Siempre)
· Uroanálisis 
· Relación A/C
· Prueba de embarazo
NOTA: Toca aterrizar a la practica clínica y dependiendo de la sospecha clínica pedir lo necesario.
Guiado por síntomas
· Troponinas
· Radiografía de tórax
· Pro-BNP
· TAC o RMN 
· Ultrasonografía renal
· Drogas en orina
Manejo 
· En general si usted no sabe que poner, poner betabloqueador para casi todo. De resto guiarse con la tabla de abajo.
ACV
Hemorrágico 
· Reducir la presión en 6 horas a PAS de 140-160 mmHg.
· No reducir > 70 mmHg en 1 hora por riesgo de hipoperfusión cerebral.
Isquémico 
· Trombólisis/Trombectomía
· Reducir si PA > 185/110
· Mantener 220/120 mmHg
· NO reducir > 10-15% agudamente 
Manejo centrado en el paciente
Causas de mala adherencia 
Resumen 
· Tamizar a todos los pacientes 40 años anual
· presión arterial elevada o hipertensión confirmar de forma ambulatoria
· Paciente hipertenso, buscar síntomas o signos de secundarismo, si los encuentro buscarla. Si no iniciar manejo con cambios en estilo de vida y manejo farmacológico (Dual salvoindicación de monoterapia) con meta de