DPOC perguntas e respostas

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ISSN 1519-521X 
 
 
DPOC 
 
Autores 
Júlio César Abreu de Oliveira1 
José Roberto Jardim2 
Erich Vidal Carvalho3 
Publicação: Jun-2000 
Revisão: Nov-2005 
 
1 - Qual a definição de DPOC? 
"A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do 
fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo usualmente é 
progressiva e associada à uma resposta inflamatória do pulmão, à partículas ou gases 
nocivos". 
Esta definição foi apresentada em 2001 pelo GOLD. 
Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite crônica e 
enfisema que eram freqüentemente colocados em outras definições de DPOC. Tais termos 
descrevem características clínicas ou estruturais da doença, que se apresentam em graus 
variados em diferentes pacientes, não definindo a doença com relação ao seu aspecto mais 
importante, e que traz o maior impacto na morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do 
fluxo aéreo, daí a exclusão dos mesmos nessa nova definição. 
 
2 - Como podemos definir do ponto de vista clínico a DPOC? 
Do ponto de vista clínico podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como sendo uma 
condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e, ou, dispnéia aos 
esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça 
do cigarro ou eventualmente a outras substâncias inaladas. 
No início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade, 
mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos mesmos podem ocorrer, em 
intervalos variáveis, principalmente nos meses frios. Com o progredir da doença os sintomas 
ficam mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde. 
 
3 - O que significa GOLD? 
GOLD é a sigla correspondente a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" 
(Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que é um programa organizado 
pelo Instituto de Coração Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o 
tratamento da DPOC. Este programa foi criado em 1997 reunindo especialistas em DPOC do 
mundo inteiro, e vem, ultimamente, divulgando uma série de documentos relacionados a essa 
condição, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências. 
Várias informações sobre o GOLD, e sobre os documentos emitidos pelo mesmo, podem ser 
acessadas no site original em www.goldcopd.com. ou em português em www.golddpoc.com.br 
 
1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia 
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 
 
2 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Coordenador do Programa de Pós-
Graduação em Reabilitação da UNIFESP. 
 
3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em 
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
 
 
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4 - O que é limitação do fluxo aéreo? Qual a sua causa? 
A limitação ou obstrução do fluxo aéreo é a resistência à passagem de ar pelas vias aéreas, 
principalmente pelas de menor calibre. É a característica principal das doenças obstrutivas 
pulmonares, entre elas a DPOC. 
A limitação do fluxo aéreo é a responsável pelo desenvolvimento do principal sintoma da DPOC 
que é a dispnéia. A limitação do fluxo aéreo é medida através da espirometria (vide pergunta 
específica de espirometria). 
Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e 
destruição parenquimatosa (enfisema pulmonar) são as causas da limitação ao fluxo aéreo na 
DPOC. 
Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, atingindo 
brônquios e parênquima pulmonar, inflamação essa determinada principalmente pela inalação 
prolongada de substâncias nocivas. 
Associadamente a essas alterações existe uma hipertrofia das glândulas mucosas e das 
células caliciformes, em vias aéreas centrais, responsáveis pela hipersecreção mucosa 
observada na DPOC. Freqüentemente as alterações de hipersecreção precedem a limitação do 
fluxo. O que significa que tosse e expectoração geralmente precedem a dispnéia. 
 
5 - O que é enfisema pulmonar? 
O enfisema é considerado hoje como uma das anormalidades anátomo-patológicas associadas 
à DPOC. O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente, 
dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas 
paredes, sem fibrose óbvia. 
Em termos fisiopatológicos a inflamação existente na DPOC, juntamente com participação do 
estresse oxidativo e do desequilíbrio entre proteases e antiproteases levam à destruição da 
parede alveolar e conseqüente perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos 
alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação 
pulmonar. 
Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispnéia da DPOC, embora essa 
seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva. 
 
6 - O que é bronquite crônica? 
Enquanto o enfisema é definido primariamente em termos anatômicos, a bronquite crônica é 
definida clinicamente, estando associada à presença de expectoração. Classicamente a 
bronquite crônica é definida pela presença de expectoração por tempo prolongado, citado 
como pelo menos três meses ao ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras 
causas capazes de produzir expectoração crônica. 
Do ponto de vista anátomo-patológico a bronquite crônica está associada a uma hipertrofia das 
glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais. 
As definições mais antigas de DPOC consideram que se não houver obstrução do fluxo aéreo 
associada à bronquite crônica não há DPOC. Isto gera muita confusão em termos conceituais 
e, como vimos, para evitar isso, o GOLD resolveu abolir os termos enfisema e bronquite 
crônica da definição de DPOC (vide definição). 
 
 
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7 - Por que os termos "enfisema" e "bronquite crônica" ainda são tão freqüentemente 
utilizados? 
O termo DPOC é muito mal entendido, tanto pelos leigos, quanto pelos médicos, daí a sua 
pouca utilização para rotular o paciente. 
O clínico freqüentemente considera que bronquite crônica é uma condição menos grave e que 
enfisema é uma condição mais grave. Em termos gerais os leigos já absorveram essa idéia. 
Assim, sempre que o médico quer impressionar o paciente, no sentido de obter um maior 
comprometimento do mesmo com o tratamento, uso o termo enfisema. Da mesma maneira 
quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite. 
O ideal seria que começássemos a utilizar mais o termo DPOC e explicássemos melhor o 
sentido do mesmo para o paciente. Com isto estaríamos sempre enfatizando mais o caráter de 
obstrução do fluxo aéreo e suas conseqüências para o paciente. 
 
8 - Qual a etiologia da DPOC? 
A DPOC é resultado da interação entre os fatores genéticos e ambientais. 
A predisposição genética é percebida pelo fato de que "apenas" 10 a 20% dos tabagistas 
desenvolvem a DPOC. Outro dado que salienta o componente genético é que "apenas" 5% dos 
fumantes de etnia oriental desenvolvem a doença. No entanto, ainda não está bem 
estabelecido quais cromossomos seriam os responsáveis por tal predisposição. Uma causa, 
embora rara, de origem genética bem documentada para o surgimento da DPOC é a 
deficiência de alfa-1 antitripsina. 
Dentre os fatores ambientais envolvidos na gênese da DPOC o tabagismo é o principal. Mais 
de 95% dos casos de DPOC ocorrem em fumantes, que geralmente fumarammais de 20 
anos/maço. Em nosso meio, uma etiologia que não pode ser desprezada é a inalação da 
fumaça originada da combustão da lenha, utilizada principalmente em fogões domésticos. 
 
9 - Qual o impacto epidemiológico da DPOC? 
A DPOC é uma doença com impacto significativo na morbi-mortalidade de uma população. A 
partir de dados extraídos do DATASUS se pode ter uma noção do impacto dessa doença sobre 
a população brasileira: 
Números da DPOC 
Internações SUS em 2004 
em > 40 anos 
191.681 3a maior causa 
Gastos com internações SUS em 2004 
em > 40 anos 
86 milhões de reais 6a maior causa 
Óbitos em 2002 34.857 6a maior causa 
Em relação à prevalência da DPOC no Brasil, embora os estudos sejam escassos, alguns 
trabalhos são bastante interessantes: 
• Um estudo multicêntrico foi realizado em cinco centros da América Latina (Projeto 
Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigación em Obstrucción Pulmonar): São 
Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas. Avaliaram-se adultos de 40 
anos ou mais com espirometria pré e pós broncodilatador. O estudo revelou 
prevalência de DPOC na grande área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95% 
de 13,5% a 18,1%), utilizando como definição de DPOC a relação fixa: VEF1/FVC < 
70% após broncodilatador. 
• Trabalho realizado em Pelotas, com adultos de 40 anos ou mais, em amostra de base 
populacional, mostrou prevalência de DPOC, segundo o critério da relação fixa sem o 
uso de broncodilatador, semelhante ao de São Paulo (15,2%), apesar de apenas parte 
da amostra ter realizado espirometria (22%). 
Dado interessante extraído do estudo Platino foi que apenas um terço dos pacientes 
diagnosticados durante o estudo através de espirometria como portadores de DPOC tinham 
recebido previamente o diagnóstico dessa enfermidade. Dado que mostra o sub-diagnóstico 
significativo da DPOC. 
 
 
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10 - Qual a apresentação clínica da DPOC? 
O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40 anos e 
tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20 anos ou equivalente) 
que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas são: 
• Tosse: geralmente produtiva, com expectoração predominantemente mucóide, 
eventualmente purulenta, de pequena a moderada quantidade, de duração prolongada, 
de dias a meses, e apresentando-se com intensidade variável ao longo do tempo. Na 
fase inicial da doença apresenta-se predominantemente pela manhã, após o despertar, 
e é freqüentemente rotulada pelo paciente como um "pigarro". 
• Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir com o 
evoluir da doença, ao longo de anos, até aos mínimos esforços. Em função do 
sedentarismo, é comum o paciente perceber e valorizar a dispnéia somente quando 
esta compromete as atividades do cotidiano, fato que contribui para o atraso do 
diagnóstico da enfermidade. A dispnéia, sintoma que impõe a maior limitação ao 
paciente com DPOC, pode ser graduada de acordo com a sua intensidade: 
Índice de dispnéia modificado do MRC 
(Medical Research Council) 
Grau Caracterização 
0 Falta de ar ao realizar exercício intenso. 
1 Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe 
escadas ou ladeiras. 
2 Precisa parar algumas vezes quando anda no 
próprio passo, ou anda mais devagar que outras 
pessoas da mesma idade. 
3 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar 
quando anda perto de 100 metros, ou poucos 
minutos de caminhada no plano. 
4 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou 
precisa de ajuda para se vestir ou despir. 
• Sibilância: é relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns 
pacientes. 
Importante destacar que no início da doença, os sintomas não são constantes e são 
geralmente de baixa intensidade, mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos 
mesmos podem ocorrer, em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam 
mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde. 
 
11 - Quais são os achados do exame físico do paciente com DPOC? 
O exame físico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a 
acentuadamente alterado. 
Na maioria das vezes, são poucas as alterações observadas no exame do paciente com 
DPOC. A inspeção, a palpação e a percussão são normais na grande maioria dos casos. 
Podem ser observados sibilos, principalmente à expiração forçada. Não se esqueça deste 
detalhe do exame de pacientes com doenças obstrutivas. A ausculta sem expiração forçada 
pode ser completamente normal. Roncos também podem estar presentes. 
Aquele exame classicamente descrito de tórax em tonel, com redução do espaço da fúrcula à 
cartilagem cricóide, com hipersonoridade à percussão e murmúrio respiratório diminuído à 
ausculta, é pouco freqüente, e vai estar presente nos pacientes em fase avançada da doença. 
Nas fases avançadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor-pulmonale, ou seja, 
sinais de insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros 
inferiores. 
No paciente com sintomas respiratórios crônicos e com estertores crepitantes bilaterais com 
predomínio em bases, pense sempre na hipótese de insuficiência cardíaca congestiva ou 
doença intersticial pulmonar. 
 
 
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12 - Como diferenciar DPOC de asma? 
Às vezes é muito difícil fazer um diagnóstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente 
naquele paciente na fase inicial desta, ou seja, aquele paciente que ainda não tem uma história 
muito prolongada de sintomas respiratórios e que apresenta agudizações mais espaçadas, 
principalmente no período do inverno. 
Veja na tabela abaixo as principais diferenças entre DPOC e asma: 
DPOC ASMA 
Início após os 40 anos de idade Início na infância – mas pode haver um 
grande período assintomático com reinício 
dos sintomas após os 40 anos 
Antecedentes de atopias – ausentes ou 
presentes 
Antecedentes de atopias – presentes com 
freqüência 
História familiar de asma ou outras atopias – 
ausente ou presente 
História familiar de asma ou outras atopias - 
presente com freqüência 
História de tabagismo ou exposição 
prolongada a partículas inaladas – presente 
História de tabagismo ou exposição 
prolongada a partículas inaladas – presente 
ou ausente 
Diminuição variável dos sintomas com o 
tratamento 
Desaparecimento dos sintomas com o 
tratamento adequado 
Espirometria com distúrbio obstrutivo com 
pouca ou nenhuma reversibilidade 
Espirometria normal nas intercrises ou com 
distúrbio obstrutivo com acentuada 
reversibilidade 
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem 
características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao 
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou 
seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, 
principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser 
diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como 
DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância. 
A importância em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do 
tratamento adequado da asma é o uso de corticóide inalado, enquanto que o tratamento da 
DPOC se fundamenta, até o momento, no uso de broncodilatadores. 
 
13 - Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da DPOC? Quando 
solicitá-la? 
A radiografia torácica é importante no sentido de excluir outras condições que possam levar à 
confusão diagnóstica com a DPOC, ou estarem associadas à mesma, principalmente câncer, 
tuberculose e bolhas pulmonares.Outra condição em que a radiografia é útil é no sentido de 
fazer o diagnóstico diferencial com insuficiência cardíaca e doença intersticial pulmonar, 
principalmente naqueles pacientes com crepitações basais. Nas agudizações graves é 
fundamental para verificar a presença de pneumotórax ou consolidação pulmonar. 
O diagnóstico da DPOC não se baseia normalmente em achados radiológicos, pois os achados 
típicos de hiperinsuflação só ocorrem em doença avançada. A freqüente descrição de sinais de 
hiperinsulflação em laudos radiológicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia 
feita em inspiração profunda em paciente com tórax mais alongado. 
A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doença, apresenta 
radiografia de tórax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais 
importantes e definidos de hiperinsulflaçâo deve sempre se associar à observação de 
importantes alterações ao exame físico. 
De maneira prática, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando da primeira avaliação do 
paciente com suspeita de DPOC. Nos indivíduos que já têm o diagnostico da doença, a 
radiografia torácica deverá ser solicitada nas agudizações de maior gravidade, principalmente 
naquelas com indicação de internação. Não existe um intervalo de tempo definido para se 
repetir a radiografia de tórax de paciente com DPOC após a primeira avaliação, sendo 
discutível a repetição anual de tal avaliação. 
 
 
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14 - O que é espirometria? Qual a sua importância no diagnóstico da DPOC? 
Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não com x, 
porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. Durante o 
exame são realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo 
espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1 
(volume expiratório forçado no 1o segundo), CVF (capacidade vital forçada) e a relação 
VEF1/CVF (Índice de Tiffenau). 
Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é considerada como um 
exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator 
considerado como indispensável na definição de DPOC. 
A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los de acordo 
com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento. 
Se você tem interesse em saber mais sobre espirometria acesse o site 
www.espiroatual.com.br. 
 
15 - A espirometria pode ser dispensável no diagnóstico de DPOC? 
Se tivermos um paciente com história típica de DPOC, com exame físico e radiografia de tórax 
afastando a possibilidade de outras doenças, a espirometria, do ponto de vista estritamente 
prático de diagnóstico e condução do paciente, em locais sem recursos adequados, pode ser 
dispensável. Não se justifica, porém, a ausência da mesma em locais onde possa ser feita. 
Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é como a 
condução de um paciente cardiopata sem ECG, com a diferença de que a interpretação dos 
dados de uma espirometria é muito mais simples do que a análise de um ECG. 
 
16 - Como o clínico deve interpretar uma espirometria na DPOC? 
Os elementos mais importantes de uma espirometria são a capacidade vital (CV) ou 
capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 
relação entre eles (VEF1/CVF ou VEF1/CV), conhecido também como "Índice de Tifennau". 
Estes parâmetros são expressos em valores absolutos e percentuais. Tipicamente na DPOC 
teremos uma redução de todos estes elementos. Embora não seja habitual, a CVF pode estar 
acima de 70% em pacientes com DPOC. 
A relação VEF1/CVF abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução 
do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução. 
Um aspecto diferencial da espirometria a ser observado é com relação às doenças restritivas 
que também apresentam valores reduzidos de CVF e VEF1, mas mantém uma relação 
VEF1/CVF normal. Aqui é muito importante que a espirometria seja bem feita, pois se o 
paciente fizer uma expiração forçada muito curta a relação VEF1/CVF apresentará um valor 
falsamente normal, pela redução da CVF. 
De maneira resumida, as alterações espirométricas na DPOC podem ser apresentadas da 
seguinte forma: 
DPOC X ESPIROMETRIA 
Parâmetro 
funcional Achado típico Observação 
VEF1/CVF < 70% Caracteriza a presença de 
obstrução 
VEF1 < 80% Avalia a intensidade da 
doença 
CVF < 70 % Pode ser > 70% 
Prova 
broncodilatadora 
Negativa: VEF1 pós-bd com variação 
< 12% do pré-bd e < 200 ml 
Quando positiva pensar na 
possibilidade de asma 
VEF1/CVF > 70% com CVF reduzida Interrogar doença restritiva 
Hoje existem aparelhos portáteis de espirometria de preço bastante acessível e de fácil 
utilização. 
 
 
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17 - O que é um teste broncodilatador ou prova broncodilatadora? 
É a determinação dos valores espirométricos após uso de broncodilatador inalado, geralmente 
um beta-dois adrenérgico, embora o teste possa também ser feito com um anticolinérgico. Um 
aumento do VEF1 pós-broncodilatador em relação ao pré-broncodilatador igual ou superior a 
12% e com valor absoluto desta variação igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste 
positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distúrbio funcional, 
sendo esta variação mais típica da asma, mas podendo ser também observada em pacientes 
com DPOC que apresentem broncoespasmo reversível associado. Caso o valor percentual 
pós-broncodilatador chegue a níveis de normalidade, a espirometria é fortemente sugestiva do 
diagnóstico de asma. A ausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC, mas não 
significa que o broncodilatador não será benéfico para o paciente. 
 
18 - Como estadiar a DPOC? 
O estadiamento em níveis de gravidade tem por finalidade dar uma idéia do prognóstico da 
doença e de propor condutas terapêuticas de acordo com a gravidade da mesma. 
O estadiamento da DPOC leva em consideração fatores clínicos, funcionais (espirométricos) e 
gasométricos. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em seu último 
consenso de DPOC, propôs o seguinte estadiamento: 
Classificação da DPOC (SBPT) 
Denominação Estádio Características 
Doença leve I VEF1/CVF pós-BD < 70% 
E 
VEF1 pós-BD > 80% 
Doença 
moderada 
II VEF1/CVF pós-BD < 70% 
E 
VEF1 pós-BD < 80% e > 50% 
Doença grave III VEF1/CVF pós-BD < 70% 
E 
VEF1 pós-BD < 50% e > 30% 
Ou 
Pacientes com hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), mas sem 
hipercapnia, ou pacientes em fase estável da doença com 
dispnéia grau 2 ou 3. 
Doença muito 
grave 
IV VEF1/CVF pós-BD < 70% 
E 
VEF1 pós-BD < 30% 
Ou 
Pacientes com hipercapnia ou sinais de cor pulmonale ou 
dispnéia que os incapacite de realizar as atividades diárias 
necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispnéia grau 4. 
 
19 - É possível ter noção do estadiamento sem a espirometria? Como fazê-lo do ponto de 
vista prático? 
Sim. Há uma correlação entre limitação funcional por dispnéia, grau de alteração espirométrica 
e nível do estadiamento. Outro dado que tem sido demonstrado é que existe uma correlação 
entre o número de exacerbações ou agudizações por ano e a gravidade da doença. Este dado 
freqüentemente não é pesquisado ou valorizado pela maioria dos médicos. 
Assim sendo, podemos considerar que os pacientes que já estejam mais limitados pela 
dispnéia, com dificuldade significativa para movimentar-se para fora do seu domicílio, e aqueles 
que apresentem três ou mais exacerbações por ano, sejam os que se situam nos níveis mais 
elevados do estadiamento. 
O ideal, porém, é que possamos fazera espirometria, e a oximetria quando a espirometria 
mostrar alterações significativas (valores de VEF1 inferiores a 50% do previsto). 
 
20 - O que é DPOC estável? 
É a fase da DPOC em que há estabilidade clínica, ou seja, momento em que o paciente não 
apresenta agudização dos sintomas. 
 
 
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Nessa fase teremos os pacientes que ficam assintomáticos fora de períodos de exacerbação e 
que não têm indicação para uso de qualquer medicação, visto que estas não alteram a 
evolução da doença. E também aqueles com sintomas persistentes, que necessitam de uso 
regular de medicação sintomática. 
 
21 - Quais são os objetivos do tratamento da DPOC? 
Os objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são: 
• Prevenir a progressão da doença; 
• Aliviar sintomas; 
• Melhorar a tolerância aos exercícios; 
• Melhorar a qualidade de vida; 
• Prevenir e tratar as complicações; 
• Prevenir e tratar as agudizações; 
• Reduzir a mortalidade; 
• Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento. 
 
22 - Qual o papel dos broncodilatadores no tratamento da DPOC estável? 
Os broncodilatadores constituem-se na base do tratamento dos pacientes sintomáticos. Podem 
ser usados se necessário, nos pacientes com sintomas eventuais, ou como terapêutica de 
manutenção naqueles pacientes com sintomas persistentes. 
 
23 - Quais são os broncodilatadores que podem ser utilizados no tratamento da DPOC? 
Os broncodilatadores que podem ser empregados no tratamento da DPOC são: 
• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam 
duração da ação de 4 a 6 horas. 
• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da 
ação de 12 horas. 
• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 
a 8 horas. 
• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 
horas. 
• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas 
(bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina). 
 
24 - Por que deve se utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração dos 
broncodilatadores no tratamento da DPOC? 
A maior vantagem da utilização da via inalatória para a administração dos broncodilatadores no 
tratamento da DPOC é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a 
menores efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga atuar diretamente sobre a mucosa 
respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas e por conseqüência 
baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalatória permite início de ação muito mais 
rápido do que quando se emprega a via sistêmica. 
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem 
basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray (forma mais 
conhecida de "bombinha") e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado 
depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve 
ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o 
dispositivo. 
 
25 - Quando utilizar os broncodilatadores de curta ação no tratamento da DPOC estável? 
Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (beta dois agonistas de curta ação e/ou 
ipratrópio) estão indicados como medicação de resgate ou alívio dos sintomas eventuais da 
DPOC. Assim, no tratamento de pacientes em fase inicial da doença (estádio I), o 
broncodilatador de curta ação pode ser a única medicação necessária para o tratamento 
desses pacientes. No entanto, o uso por mais que 4 a 5 vezes por semana pressupõe 
necessidade de uso continuado de medicação broncodilatadora, sendo necessário adicionar ao 
tratamento um broncodilatador de longa ação. 
 
 
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26 - Quando utilizar os broncodilatadores de longa duração no tratamento da DPOC 
estável? 
Os broncodilatadores inalatórios de longa ação (beta dois agonista ou tiotrópio) estão indicados 
para o tratamento de pacientes com DPOC que apresentam sintomas persistentes. O seu uso 
deve ser contínuo e não há evidência definida por qual grupo de broncodilatadores deve ser 
iniciada a terapêutica de manutenção, podendo ser usado um beta-dois adrenérgico ou um 
anticolinérgico. A associação das duas classes de broncodilatadores inalatórios de longa ação 
está recomendada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso regular de um 
deles. 
 
27 - Qual a posição das xantinas no tratamento da DPOC estável? 
As xantinas apresentam efeito broncodilatador inferior ao dos beta dois agonistas e dos 
anticolinérgicos, além de terem uma margem terapêutica muito próxima da margem tóxica. De 
tal forma, que são consideradas como terceira opção no tratamento broncodilatador da DPOC. 
Estão formalmente indicadas quando o paciente com DPOC estável permanece sintomático 
apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio. 
No entanto, em função do seu baixo custo, as xantinas também podem ser empregadas nas 
situações em que o paciente, por motivos financeiros, não pode utilizar um broncodilatador de 
longa ação. É importante lembrar que quando se está usando a aminofilina ou a teofilina é 
preciso monitorizar periodicamente a teofilinemia. O mesmo não é necessário quando se está 
usando a bamifilina que tem margem terapêutica mais ampliada. 
 
28 - Quando está indicado o uso do corticóide inalatório no tratamento da DPOC 
estável? 
Existe atualmente intensa polêmica com relação ao uso dos corticóides inalados na DPOC, 
sendo que vários estudos muticêntricos estão sendo realizados procurando responder esta 
questão. Até o momento podemos considerar que dois grupos de pacientes com DPOC 
poderiam se beneficiar do uso de corticóides inalados. 
O primeiro seria constituído por aqueles pacientes que apresentam associadamente 
características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou presente 
de outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomática quando submetidos a 
um curso curto de corticóide sistêmico (ex: 40mg de prednisona por 10 dias). 
O segundo grupo que se beneficiaria com o uso dos corticóides inalados seria constituído por 
pacientes com doença mais avançada, aqueles com VEF1 < 50% e que apresentam 
agudizações freqüentes (em média três ou mais exacerbações por ano), com necessidade de 
uso de corticóides orais e antibióticos. 
Os corticóides inalados mais estudados na DPOC são a fluticasona e a budesonida com doses 
em torno de 800 mcg/dia de budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona. 
 
29 - Quando está indicado uso de corticóide sistêmico no tratamento da DPOC estável? 
O GOLD coloca em suas recomendações que o corticóide sistêmico, quer seja por via oral ou 
parenteral, não deve ser usado em pacientes com DPOC estável. 
Não há lugar para uso de corticóide de depósito em pacientes com doenças obstrutivas das 
vias aéreas. 
 
30 - Quando está indicada a utilização de oxigênio em pacientes com DPOC estável? 
A indicação de oxigenoterapia baseia-se em dados gasométricos e clínicos, que devem ser 
obtidos quando o paciente está em período estável. Os pacientes que se situam nos níveis 
mais elevados do estadiamento devem ser periodicamente submetidos à avaliação oximétrica 
com vistas a necessidade de início de oxigenoterapia. 
Constituem indicação para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos 
os seguintes achados laboratoriais e de exame físico: 
PaO2 < 55mmHg ou saturação < 88% em repouso; 
PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia; 
A oxigenoterapia deve ser mantida por pelo menos 15 horas por dia. O melhor método, e o 
mais barato, para se administrar oxigênioé através dos concentradores de oxigênio. 
Nos pacientes que preencham os requisitos necessários para oxigenoterapia contínua, logo 
após uma internação por exacerbação, uma nova avaliação da indicação deverá ser realizada 
 
 
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após 60 a 90 dias, visto que eles podem apresentar hipoxemia significativa prolongada, mas 
transitória. 
 
31 - Qual o papel dos antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos no tratamento da 
DPOC? 
Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva, como 
ocorre na DPOC, visto que podem promover retenção de secreções. Já em relação aos 
mucolíticos, meta-análise recente demonstrou melhora da qualidade de vida e diminuição do 
número de exacerbações em alguns grupos de pacientes com DPOC. 
 
32 - Qual o papel dos antioxidantes no tratamento da DPOC estável? 
São crescentes as evidências da presença, na DPOC, de um desequilíbrio entre as 
substâncias oxidantes e as antioxidantes, com predomínio das primeiras, caracterizando o 
estresse oxidativo. As substâncias oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, o superóxido, o 
radical hidroxila, o ácido hipocloroso e o óxido nítrico, são liberadas diretamente pela fumaça 
do cigarro e, principalmente, pelo processo inflamatório existente na DPOC. 
Diante da presença do estresse oxidativo na patogênese da DPOC, estudos têm avaliado os 
benefícios de substâncias antioxidantes, em especial da N-acetilcisteína, no tratamento dessa 
doença. Recentemente, o papel da NAC no tratamento da DPOC ficou bem documentado no 
estudo BRONCUS. Foram avaliados, durante três anos, pacientes com DPOC, com idade entre 
40 e 70 anos, com pelo menos duas exacerbações por ano, com VEF1 entre 40% e 70% do 
previsto e resposta broncodilatadora negativa. Entre os pacientes mais graves, com VEF1 < 
50% do previsto ou com mais de duas exacerbações por ano, o tratamento com NAC, 
comparado com o placebo, reduziu a taxa de declínio do VEF1 e a hiperinsuflação, 
demonstrada pela redução na capacidade residual funcional. Entre os pacientes que não 
estavam usando corticóide inalado, a NAC reduziu a ocorrência de exacerbações e melhorou a 
qualidade de vida, avaliada pelo Questionário Respiratório St. George. 
 
33 - Os portadores de DPOC devem ser vacinados contra o que? 
Anualmente contra gripe e a cada 5 ou 6 anos com a vacina anti-pneumocócica polivalente 23. 
Não há indicação para vacinação contra hemófilos visto que a vacina disponível é eficaz contra 
o H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra o H. influenzae não tipável, que não tem 
cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com 
DPOC. 
Podem, e devem, também ser vacinados contra tétano e difteria e hepatite B, como todos os 
demais indivíduos. 
 
34 - O que é reabilitação pulmonar? 
Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração 
respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária 
e de comorbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico; recondicionamento 
físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a 
autonomia, o desempenho físico e o social. A reabilitação pulmonar está indicada a todos os 
pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício, restrição nas suas 
atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. 
Pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação 
pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser 
encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação 
têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de 
saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas 
da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente 
fique consciente de sua incapacidade, independente do estádio de progressão da DPOC. 
O acesso a programas formais de reabilitação pulmonar pode ser difícil em determinadas 
localidades. De tal forma que o médico que assiste o paciente com DPOC deve entender que o 
simples fato de estimular o indivíduo a realizar atividades físicas regularmente (exemplo: 
caminhadas) trará benefícios significativos para o paciente. 
 
 
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35 - Qual o papel da cirurgia no tratamento da DPOC? 
Em algumas situações específicas pode haver indicação cirúrgica como parte complementar ao 
tratamento clínico da DPOC: 
• Cirurgia de bulectomia: consiste na excisão cirúrgica de grande bolha de enfisema 
(bolha que comprometa mais de 50% da área pulmonar). 
• Cirurgia redutora de volume: É uma operação que consiste na ressecção das áreas 
pulmonares mais intensamente afetadas pelo enfisema, de modo a permitir que áreas 
remanescentes, também doentes, porém menos comprometidas, possam realizar sua 
função. Pode ser uma alternativa para indivíduos com doença grave ou muito grave, 
com áreas de enfisema concentrada nos lobos pulmonares superiores e que 
apresentam baixa capacidade de exercício, mesmo após otimização do tratamento 
clinico e participação em programa de reabilitação pulmonar. 
• Transplante pulmonar: nos portadores de DPOC o transplante deve ser reservado aos 
doentes com doença grave ou muito grave que apresentam alguma contra-indicação à 
cirurgia redutora de volume, ou aos que, tendo sido a ela submetidos, retornem 
progressivamente á condição de incapacidade funcional por progressão da doença. 
 
36 - De forma resumida, quais são as recomendações da SBPT (Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia) para o tratamento da DPOC? 
A tabela abaixo resume as recomendações do último consenso da Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para o tratamento da DPOC: 
Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOC (SBPT) 
Estádios Orientações terapêuticas 
I • β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário 
II • Reabilitação pulmonar 
• Sintomas eventuais: β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, 
quando necessário. 
• Sintomas persistentes: β2-agonistas de longa duração (formoterol ou 
salmeterol) e/ou tiotrópio 
III • Reabilitação pulmonar 
• β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio. 
• Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. 
• Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 
exacerbações/ano). 
IV • Reabilitação pulmonar 
• β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio 
• Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. 
• Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 
exacerbações/ano). 
• Oxigenoterapia 
• Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia 
redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar). 
 
37 - Qual a importância da cessação do tabagismo no tratamento da DPOC? 
A cessação do tabagismo é a únicas intervenção capaz de modificar a progressão da DPOC. 
Assim, independente do estádio da DPOC o médico deve insistir no combate ao tabagismo. 
O fumante pode ser orientado de modo individual ou em grupo. Os métodos empregados em 
qualquer dos dois modos de abordagem incluem tratamento medicamentoso (terapia de 
reposição da nicotina, bupropiona), educação e aconselhamento sobre saúde, e adoção de 
métodos cognitivo-comportamentais. Existe um site produzido pelos mesmos autores do 
clínicaAtual que auxilia o médico na orientação, e o paciente na execução, da cessação do 
tabagismo: www.queroparardefumar.com.br 
 
38 - Quando o tratamento de um paciente com DPOC pode ser conduzido pelo clínico e 
quando deve ser encaminhado a umpneumologista? 
Os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral, 
que nesse caso deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso 
 
 
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de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento 
devem ser preferencialmente conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições 
de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como, oxigenoterapia 
e reabilitação pulmonar. 
 
39 - O que é exacerbação da DPOC? 
A exacerbação, ou exacerbação aguda, ou agudização da DPOC é definida como sendo uma 
piora, de rápida instalação, dos sintomas habituais do paciente. Caracteristicamente, o 
indivíduo apresenta aumento da expectoração, da purulência do escarro e/ou da dispnéia. 
Sintomas sistêmicos são pouco comuns. 
 
40 - Como classificar as exacerbações da DPOC? 
Utilizando-se dos sintomas mais freqüentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são 
classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a 
que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração, 
expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da 
dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 temos 2 das três manifestações mencionadas e na do tipo 
3 apenas uma. 
TIPO DE EXACERBAÇÃO SINTOMAS 
TIPO 1 
Aumento do volume de escarro 
Purulência do escarro 
Aumento da dispnéia 
TIPO 2 Dois dos três sintomas 
TIPO 3 Um dos três sintomas 
Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de 
gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação 
é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da 
dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de 
exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será 
o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve. 
A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. 
Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é 
potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve. 
 
41 - Quais são as causas mais freqüentes de exacerbação da DPOC? 
A causa mais freqüente de exacerbação da DPOC, por isso também denominada de causa 
primária, é a infecção pulmonar. Tal infecção se encontra limitada à mucosa brônquica. Temos 
na realidade uma bronquite aguda superposta a um processo de bronquite crônica. 
Entre as demais causas, ou causas secundárias, vamos ter a pneumonia, o pneumotórax, a 
embolia pulmonar, o derrame pleural, a insuficiência cardíaca descompensada, o uso de 
medicamentos depressores do centro respiratório, etc. 
 
 
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42 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com 
exacerbação de DPOC? 
A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. 
Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou 
quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de 
exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor, 
cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação 
dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). 
Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica 
específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e 
interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos 
portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior 
gravidade à exacerbação. 
 
43 - Quando se deve internar um paciente com exacerbação da DPOC? 
Na grande maioria dos casos o tratamento da exacerbação da DPOC pode ser conduzido em 
nível ambulatorial. No entanto, nas seguintes situações devemos considerar a hospitalização: 
• Instalação de insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento 
acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou 
alteração do nível de consciência. 
• Instalação de hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis 
prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória. 
• Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou 
pneumotórax. 
• Descompensação de condições associadas, como ICC ou diabetes. 
• Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição 
socioeconômica. 
 
44 - Quando e quais antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da 
DPOC? 
Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de 
uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a 
essa observação pacientes com exacerbação do tipo 1 ou com exacerbação do tipo 2, mas 
com purulência do escarro deveriam receber antibióticos, sendo essa indicação incerta nos 
pacientes com exacerbação do tipo 2 ou 3, sem purulência do escarro. Nessas situações, de 
forma empírica, sem base em evidência definida, o seu uso é geralmente associado à 
gravidade da exacerbação, sendo usado na formas mais graves e evitado nas formas mais 
leves. 
A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da 
apresentação clínica da exacerbação, e por outras características como aderência ao 
tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos 
causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. Veja 
na tabela abaixo as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de 
antibióticos na exacerbação da DPOC: 
 
 
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Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e 
tratamento antibiótico ambulatorial recomendado 
VEF1 
Patógenos mais 
freqüentes Tratamento recomendado 
> 50%eAusência de fatores de 
risco2 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
S. pneumoniae 
C. pneumoniae 
M. pneumoniae 
Amoxicilina/clavulanato1 
Cefuroxima 
Azitromicina ou claritromicina 
> 50%ePresença de fatores de 
risco2 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
SPRP 
Os anteriores 
Quinolonas respiratórias 
Telitromicina 
35% a 50% 
H. influenzae 
M.catarrhalis 
SPRP 
Enterobactérias 
Quinolona respiratória 
Telitromicina 
Amoxicilina/clavulanato1 
< 35% 
H. influenzae 
SPRP 
Enterobactérias 
P. aeruginosa 
Quinolona respiratória (sem 
suspeita de pseudomonas) 
ciprofloxacina (suspeita de 
pseudomonas)3 
Amoxicilina/clavulanato1 (se há 
alergia às quinolonas) 
SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina 
Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina 
Obs.: 
1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são: 
ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 
2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade 
significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, 
uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios 
e desnutrição. 
3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou 
confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima 
e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. 
 
45 - Quando e como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da 
DPOC? 
Os broncodilatadores aqui consideradosvão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação 
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). 
O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por 
meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados, 
comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas 
agudizações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do 
mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou 
agravando uma hipoxemia preexistente. 
Os beta-2 adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, são considerados, por alguns, 
como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC. 
No nosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A 
dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 
2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 
horas de acordo com a gravidade do quadro. 
O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos, 
embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC. 
Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250mcg (1ml ou 
20 gotas) a 500mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de 
500mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 
 
 
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adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se 
apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta 
dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas) 
TRATAMENTO INALATÓRIO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC 
INTERVALO 
MEDICAMENTO OU SOLUÇÃO DOSES INICIAL COM BOA RESPOSTA 
COM POUCA 
RESPOSTA 
Fenoterol ou salbutamol 0,5ml ou 10 gotas 
Brometo de ipratrópio 2ml ou 40 gotas 
Soro fisiológico 2 ml 
30 minutos 
entre neb 1 e 
2 
4/4h ou 6/6h 2/2 h até melhora 
 
46 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? 
Embora seja uma prática freqüente a utilização de xantinas como parte do tratamento da 
exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa 
situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos 
casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as 
seguintes conclusões: 
• Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que 
somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 
pacientes foram avaliados); 
• As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar, 
sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da 
exacerbação, quando comparada com o placebo; 
• As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente 
náuseas/vômitos. 
O GOLD em sua última revisão aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na 
exacerbação da DPOC: 
"Em casos de maior gravidade, pode-se recomendar a adição de xantinas ao tratamento 
broncodilatador. No entanto, é necessária a monitorização sérica. Além disso, é importante 
compreender que os possíveis benefícios clínicos e sobre a função pulmonar são modestos e 
inconsistentes, enquanto os eventos adversos aumentam significantemente". 
Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação 
para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. 
 
47 - Qual o papel dos corticóides no tratamento da exacerbação da DPOC? 
O uso de corticóides sistêmicos nas agudizações da DPOC reduz as taxas de falha terapêutica 
e o tempo de permanência hospitalar, além de promover melhora mais acelerada do VEF1 e da 
PaO2. O corticóide sistêmico tem seu uso recomendado em todas as agudizações da DPOC, à 
exceção daquelas que não se acompanham de acentuação da dispnéia habitual do quadro. 
Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente na dose de 40mg de 
prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de 
redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40mg de prednisona nos 
primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subseqüentes. Quando há 
necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a 
metilprednisolona na dose de 62,5 a 125mg (1/2 a 1 frasco de 125mg ou 0,5 a 1ml do frasco de 
500mg) a cada 6 horas, ou hidrocortisona na dose de 250 mg (1/2 frasco) a cada 6 horas, em 
média por 3 dias, quando é passado então para a prednisona, 40mg dia por mais 10 dias. Os 
corticóides inalados não são recomendados no tratamento das agudizações da DPOC. 
 
48 - Quando e como utilizar o oxigênio no tratamento da exacerbação da DPOC? 
Nas exacerbações da DPOC em que há queda da saturação arterial periférica de oxigênio 
abaixo de 90% está indicada a administração de oxigênio suplementar com o objetivo de 
manter a SpO2 entre 90 e 92%. 
O paciente com DPOC pode desenvolver quadro de hipercapnia grave com necessidade de 
ventilação mecânica durante a administração de oxigênio suplementar. Acredita-se que a 
 
 
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hipercapnia se desenvolva principalmente em função de alterações da relação ventilação-
perfusão, por redução do estímulo vasoconstritor hipoxêmico levando a redução dessa relação 
que, quando intensa, é funcionalmente equivalente a um aumento do espaço morto. 
Importante destacar que o benefício da correção da hipoxemia é maior que o risco de desenvol
vimento de hipercapnia. A hipoxemia acentuada leva o paciente a um risco imediato de vida. 
Para que a oxigenoterapia seja segura devemos administrar o oxigênio em baixos fluxos, ou 
seja, 2 a 3 litros/minuto, o que geralmente é suficiente para corrigir a hipoxemia existente no 
paciente com DPOC agudizada, trazendo a saturação de oxigênio para níveis entre 90 e 93% e 
a PaO2 para 60 a 70mmHg, assim, minimizaremos em muito a possibilidade do aparecimento 
de hipercapnia. 
 
49 - Quando devo indicar ventilação mecânica para o tratamento da exacerbação da 
DPOC? 
Nos pacientes com exacerbação que evoluem com falência respiratória, ou seja, insuficiência 
ventilatória ou incapacidade de manter a função de eliminação do gás carbônico, de forma 
aguda. 
Do ponto de vista clínico estes pacientes são aqueles que se apresentam com bradipnéia, 
raramente, ou mais frequentemente, com dispnéia acentuada, com freqüência respiratória 
geralmente alta, mas superficial, com acentuada utilização de musculatura acessória de 
pescoço, com murmúrio diminuído à ausculta, com alteração do nível de consciência, 
sonolentos ou mais caracteristicamente torporosos. 
A gasometria de tais pacientes mostra hipoxemia, se ainda não corrigida por administração de 
oxigênio, e hipercapnia, acompanhada ou não de retenção alcalina, mas com pH 
descompensado, e geralmente abaixo de 7,25. 
Na ausência da gasometria, o dado clínico mais importante para indicação da intubação é o 
rebaixamento do nível de consciência ou chegada no pronto atendimento com intensa 
dificuldade respiratória, que não cede com o uso do oxigênio e dos broncodilatadores 
nebulizados. 
 
50 - O que é ventilação mecânica não invasiva e qual sua indicação no tratamento da 
DPOC? 
É um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara 
facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para 
ventilação não-invasiva, ou a um respirador volumétrico microprocessado. Está indicada nos 
pacientes com exacerbação de DPOC que evoluem com desconfortorespiratório importante, 
caracterizado por freqüência respiratória superior a 25 incursões por minuto, ou evidente 
dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória, e naqueles que 
evoluem com acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a 
7,35). A ventilação não-invasiva está associada a uma menor mortalidade em comparação com 
a ventilação invasiva no tratamento da DPOC agudizada. A despeito de sua menor 
mortalidade, e de uma técnica de utilização relativamente simples, os pacientes com DPOC 
submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada, visto que 
aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação 
invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção 
traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória. 
 
51 - Leitura recomendada: 
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a 
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946. 
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive 
Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005. 
www.goldcopd.com 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42. 
 
 
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
SPIRIVA
BROMETO DE TIOTRÓPIO 18 mcg
FORMA FARMACÊUTICA E
APRESENTAÇÕES
Cápsula contendo pó para inalação:
embalagem com 30 cápsulas.
Cápsula contendo pó para inalação:
embalagens com 10 e 30 cápsulas
acompanhadas de HandiHaler®.
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada cápsula para inalação contém:
Tiotrópio 18 mcg
(Correspondente a 22,5 mcg de brometo de
tiotrópio monoidratado.)
Excipiente: lactose monoidratada.
INFORMAÇÃO AO PACIENTE
SPIRIVA é indicado para tratamento de
manutenção do broncoespasmo e da
dificuldade de respirar. O início da ação de
SPIRIVA se dá dentro de 30 minutos após a
primeira dose e se mantém por 24 horas.
SPIRIVA deve ser utilizado todos os dias e
não somente nas crises agudas. Conserve o
produto em temperatura inferior a 25 °C, ao
abrigo da luz e da umidade. Evite o
congelamento. O prazo de validade do
produto é de 18 meses. No entanto, as
cápsulas devem ser usadas dentro de 9 dias
após a abertura do blister. Não utilize
produto com prazo de validade vencido.
Informe ao seu médico a ocorrência de
gravidez na vigência do tratamento ou após
o seu término. Informe ao médico se está
amamentando.
SPIRIVA deve ser inalado com auxílio do
HANDIHALER que o acompanha. As cápsulas
de SPIRIVA não devem ser engolidas. Para a
correta utilização do produto, vide item
Posologia e modo de usar. Siga a
orientação do seu médico, respeitando
sempre os horários, as doses e a duração do
tratamento. Não interrompa o tratamento
sem o conhecimento do seu médico.
Podem ocorrer secura da boca e da
garganta. Na ocorrência destas ou outras
reações adversas, procure orientação
médica.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER
MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS
CRIANÇAS.
Informe seu médico sobre qualquer
medicamento que esteja usando antes do
início ou durante o tratamento.
O produto é contra-indicado em pacientes
sensíveis à atropina e seus derivados ou a
qualquer componente da fórmula. Pacientes
com glaucoma de ângulo fechado ou
hiperplasia prostática devem aplicar o
produto com cuidado. Se o produto entrar
acidentalmente nos olhos, poderão ocorrer
dor ou incômodo nos olhos e a visão poderá
ficar temporariamente embaçada. Nesse
caso, um médico oftalmologista deve ser
consultado imediatamente.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O
CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE
SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA
SPIRIVA tem como princípio ativo o brometo
de tiotrópio, que é um agente
antimuscarínico específico de longa duração,
comumente denominado na prática médica
de anticolinérgico. O tiotrópio apresenta
afinidade similar aos receptores
muscarínicos dos subtipos M1 a o M5. A
inibição de receptores M3 do músculo liso
provoca relaxamento nas vias aéreas. A
natureza competitiva e reversível do
antagonismo foi demonstrada por meio de
receptores de origem humana e animal e
em preparações de órgãos isolados. Nos
estudos pré-clínicos in vitro e in vivo, os
efeitos broncoprotetores foram dose-
dependentes e perduraram por mais de 24
horas. A longa duração do efeito é
provavelmente devido à dissociação muito
lenta dos receptores M3, exibindo uma meia-
vida de dissociação significativamente maior
que a observada com o ipratrópio. Por ser
um anticolinérgico amônio quaternário, o
tiotrópio é topicamente (bronco-) seletivo
quando administrado por inalação,
demonstrando uma margem terapêutica
aceitável antes de causar efeitos
anticolinérgicos sistêmicos. A dissociação
dos receptores M2 é mais rápida que a dos
receptores M3; em estudos funcionais i n
vitro, esta particularidade apresentou-se
como uma seletividade (controlada
cineticamente) ao subtipo de receptor M3
em relação ao M2. A alta potência e lenta
dissociação do receptor promovem
broncodilatação significante e de longa
duração nos pacientes com DPOC.
A broncodilatação observada após a inalação
de tiotrópio é fundamentalmente um efeito
local (nas vias aéreas) e não um efeito
sistêmico.
O programa de desenvolvimento clínico
abrangeu quatro estudos de um ano e dois
estudos de seis meses de duração,
randomizados, duplo cegos com 2663
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica - DPOC (1308 recebendo SPIRIVA).
O programa de um ano compreendeu dois
estudos controlados por placebo e dois
controlados por ipratrópio. Os dois estudos
de seis meses foram controlados por
salmeterol e por placebo. Estes estudos
incluíram avaliação da função pulmonar, da
dispnéia, das exacerbações da DPOC e da
qualidade de vida relacionadas ao estado de
saúde avaliadas pelos próprios pacientes.
Nos estudos supracitados, SPIRIVA
administrado uma vez ao dia proporciona
melhora significativa da função pulmonar
(volume expiratório forçado em um segundo
- VEF 1 e capacidade vital forçada - CVF)
dentro de 30 minutos após a primeira dose
e que se mantém por 24 horas. O estado de
equilíbrio farmacodinâmico foi alcançado no
prazo de uma semana e a broncodilatação
máxima foi observada no terceiro dia.
SPIRIVA melhora significativamente o PFE
(Pico de Fluxo Expiratório) matutino e
vespertino conforme avaliado pelos registros
diários dos pacientes.
A melhora na função pulmonar com SPIRIVA
foi demonstrada durante todo o período de
administração nos seis estudos de longo
prazo. Esta melhora foi mantida sem
evidência de taquifilaxia.
Um estudo randomizado, controlado por
placebo em 105 pacientes com DPOC,
demonstrou que a broncodilatação foi
mantida durante o intervalo de 24 horas
entre as doses, comparado com placebo,
independentemente de SPIRIVA ter sido
administrado pela manhã ou à noite.
Observaram-se os seguintes efeitos
relacionados à saúde nos estudos de longa
duração (seis meses e um ano):
SPIRIVA melhorou significativamente a
dispnéia (avaliada pelo Índice de Dispnéia
Transicional de Mahler); esta melhora foi
mantida durante o período de tratamento.
SPIRIVA reduziu significativamente o
número de exacerbações de DPOC e
retardou o tempo até a primeira
exacerbação em comparação com o placebo.
Demonstrou-se que SPIRIVA melhorou
significativamente a qualidade de vida
relacionada ao estado de saúde, por meio do
"St. George´s Respiratory Questionnaire".
Esta melhora foi mantida durante o período
de tratamento.
Além disso, nos estudos de um ano de
duração controlados por placebo, SPIRIVA
reduziu significativamente o número de
hospitalizações associadas às exacerbações
de DPOC e retardou o tempo até a primeira
hospitalização.
O tiotrópio éum composto de amônio
quaternário, pouco solúvel em água,
administrado pela inalação do pó seco.
Muitos dos dados farmacocinéticos descritos
a seguir foram obtidos com doses superiores
às recomendadas na terapia.
Absorção: Após inalação do pó seco por
voluntários sadios jovens, a
biodisponibilidade absoluta de 19,5% sugere
que a parcela que atinge os pulmões é
altamente biodisponível. Devido à estrutura
química da molécula (composto de amônio
quaternário) espera-se que o tiotrópio seja
pouco absorvido pelo trato gastrintestinal.
Da mesma forma, não é de se esperar que
ocorra influência do alimento na absorção do
tiotrópio. As soluções orais de tiotrópio têm
biodisponibilidade absoluta de 2-3%. As
concentrações plasmáticas máximas de
tiotrópio foram alcançadas 5 minutos após a
inalação.
Distribuição: Uma parcela de 72% do
tiotrópio liga-se às proteínas plasmáticas e o
volume de distribuição é de 32 l/kg. A
concentração plasmática máxima de
tiotrópio no estado de equilíbrio, nos
pacientes com DPOC, foi de 17 – 19 pg/ml
quando determinada 5 minutos após a
inalação de 18 mcg do pó seco e diminuiu
rapidamente de maneira multi-
compartimental. A concentração plasmática
mínima foi de 3 – 4 pg/ml. Não se
conhecem concentrações pulmonares locais,
entretanto, o modo de administração sugere
concentrações substancialmente superiores
no pulmão. Estudos em ratos demonstraram
que o tiotrópio não atravessa a barreira
hemato-encefálica em qualquer nível
relevante.
Metabolização: O grau de metabolização
do fármaco é pequeno. Este fato é
evidenciado pela excreção urinária de 74%
da substância não modificada após
administração de dose intravenosa em
voluntários sadios jovens. O tiotrópio é um
éster clivado de maneira não-enzimática ao
álcool N-metilescopina e ácido
ditienilglicólico e nenhum destes se liga aos
receptores muscarínicos.
Estudos in vitro com microssomos hepáticos
e hepatócitos humanos sugerem que uma
parcela do fármaco (<20% da dose
administrada por via intravenosa) é
metabolizada pela oxidação dependente de
citocromo P450 e subseqüente conjugação
glutatiônica para uma variedade de
metabólitos de fase II. Esta via enzimática
pode ser inibida pelos inibidores do CYP450
2D6 (e 3A4), quinidina, cetoconazol e
gestodeno. Dessa forma, o CYP450 2D6 e
3A4 estão envolvidos na via metabólica
responsável pela eliminação de pequena
parte da dose. O tiotrópio mesmo em
concentrações superiores às consideradas
terapeuticamente ativas não inibe o
citocromo P450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19,
2D6, 2E1 ou 3A nos microssomos hepáticos
humanos.
Eliminação: A meia-vida de eliminação
terminal do tiotrópio é de 5 a 6 dias após a
inalação. A depuração total é de 880 ml/min
após dose intravenosa em voluntários sadios
jovens, com uma variação de 22% entre os
indivíduos. O tiotrópio administrado por via
intravenosa é excretado principalmente na
forma não metabolizada pela urina (74%). A
excreção urinária é de 14% da dose após
inalação do pó seco, sendo que o restante
permanece principalmente como droga não
absorvida no intestino que é eliminada pelas
fezes. A depuração renal do tiotrópio excede
a depuração da creatinina, indicando
secreção na urina. Após inalação crônica de
dose única diária em pacientes com DPOC, o
estado de equilíbrio farmacocinético foi
alcançado após 2 - 3 semanas sem
ocorrência de acumulação.
Linearidade/ não-linearidade: O tiotrópio
demonstra farmacocinética linear na faixa
terapêutica após administração intravenosa
e inalação do pó seco.
Pacientes idosos: Assim como esperado
para todos os fármacos excretados
predominantemente por via renal, a idade
avançada foi associada com uma diminuição
da depuração renal de tiotrópio (326 ml/min
em pacientes com DPOC e idade inferior a
58 anos a 163 ml/min em pacientes com
DPOC e idade superior a 70 anos), que pode
ser explicado pela diminuição da função
renal. A excreção de tiotrópio na urina após
inalação diminuiu de 14% (voluntários
sadios jovens) até cerca de 7% (pacientes
com DPOC), sendo que a concentração
plasmática não mudou significativamente
com o avanço da idade entre os pacientes
com DPOC se comparada com a
variabilidade inter e intra individual
(aumento de 43% na AUC0-4h após inalação
do pó seco).
Pacientes com função renal
comprometida: Assim como ocorre com
todos os outros fármacos excretados
predominantemente por via renal, o
comprometimento da função renal foi
associado com o aumento das
concentrações plasmáticas e diminuição da
depuração renal do fármaco após infusão
intravenosa e inalação do pó seco. O
comprometimento leve da função renal
(CLC R 50-80 ml/min) freqüentemente
observado em pacientes idosos aumentou
levemente as concentrações plasmáticas de
tiotrópio (aumento de 39% na AUC0-4h após
infusão intravenosa). A administração
intravenosa de tiotrópio em pacientes com
DPOC com comprometimento moderado a
grave da função renal (CL CR <50 ml/min)
resultou em duplicação das concentrações
plasmáticas (aumento de 82% na AUC0-4h).
As concentrações plasmáticas obtidas após
inalação do pó seco confirmaram este fato.
Pacientes com função hepática
comprometida: Supõe-se que a
insuficiência hepática não tenha influência
relevante na farmacocinética do tiotrópio. O
tiotrópio é predominantemente eliminado
por via renal (74% em voluntários sadios
jovens) e por clivagem simples do éster não
enzimático para produtos
farmacologicamente inativos.
A toxicidade aguda oral e por inalação é
baixa em camundongos, ratos e cães;
portanto, não é de se esperar que ocorram
efeitos tóxicos por superdosagem em
humanos. Estudos de farmacologia de
segurança com dose única demonstraram os
efeitos esperados de um fármaco
anticolinérgico incluindo midríase,
taquicardia e prolongação do tempo de
trânsito gastrintestinal.
As reações adversas dos estudos de
toxicidade com dose repetida em ratos,
camundongos e cães foram relacionadas às
propriedades anticolinérgicas do tiotrópio
que incluem midríase, taquicardia,
coprostase, diminuição do ganho de peso,
redução da secreção das glândulas salivares
e lacrimais. Outras alterações relevantes
observadas foram: irritação leve do trato
respiratório superior em ratos evidenciado
por rinite e alterações epiteliais da cavidade
nasal e da laringe, prostatite com depósitos
proteináceos e litíase na bexiga de ratos
machos, peso pulmonar aumentado em
ratos e peso cardíaco diminuído em cães.
Nos estudos de reprodução em coelhas e
ratas só foram demonstrados efeitos
prejudiciais com respeito à gravidez,
desenvolvimento embrio/fetal, parto e
desenvolvimento pós-natal com doses
tóxicas às mães.
Na série de estudos de mutagenicidade
realizados in vivo e in vitro, o brometo de
tiotrópio monoidratado não causou
mutações genéticas em procariotos e
eucariotos, danos cromossomais in vitro e in
vivo ou alterações primárias no DNA.
INDICAÇÕES
SPIRIVA é indicado para o tratamento de
manutenção de pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC -
incluindo bronquite crônica e enfisema), da
dispnéia associada, e para a prevenção de
exacerbações.
CONTRA-INDICAÇÕES
SPIRIVA pó para inalação é contra-
indicado a pacientes com história de
hipersensibilidade à atropina ou a seus
derivados, p.ex. ipratrópio ou oxitrópio,
ou a qualquer componente que faça
parte da sua formulação.
Precauções
SPIRIVA é um broncodilatador de
manutenção de dose única diária e não
deve ser utilizado para o tratamento de
resgate em episódios agudos de
broncoespasmo.
Após a administração de SPIRIVA em
pó para inalação podem ocorrer reações
de hipersensibilidade imediatas.
Assim como outros fármacos
anticolinérgicos, SPIRIVA deve ser
utilizado com cautela em pacientes com
glaucoma de ângulo fechado,
hiperplasia prostática ou obstrução do
colo vesical.
Medicamentos inalatórios podem
provocar o aparecimento de
broncoespasmo paradoxal.
Assim como outros fármacos
excretados predominantementepor via
renal, a administração de SPIRIVA deve
ser monitorada cuidadosamente em
pacientes com comprometimento
moderado a grave da função renal
(depuração de creatinina < 50 ml/min).
Os pacientes devem ser instruídos
quanto à correta administração das
cápsulas de SPIRIVA. Eles devem ser
alertados no sentido de evitar o contato
do fármaco com os olhos. Dor ou
desconforto nos olhos, visão embaçada,
visão de halos ou imagens coloridas em
associação com olhos avermelhados
decorrentes de congestão conjuntiva e
edema de córnea podem ser sinais de
glaucoma de ângulo fechado.
Desenvolvendo-se qualquer desses
sintomas, os pacientes devem procurar
um especialista imediatamente.
Soluções mióticas não são consideradas
um tratamento efetivo.
SPIRIVA não deve ser utilizado mais do
que uma vez ao dia.
As cápsulas de SPIRIVA devem ser
usadas somente com o HANDIHALER
que acompanha o produto.
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Não existem dados clínicos disponíveis
do uso de tiotrópio em gestantes. Em
doses terapêuticas, estudos em animais
não indicaram efeitos prejudiciais
diretos ou indiretos na gravidez, no
desenvolvimento embrionário/fetal, no
trabalho de parto ou no
desenvolvimento pós-natal.
Não existem dados clínicos disponíveis
de uso de tiotrópio em mulheres
lactantes. Baseado em estudos em
roedores lactantes, uma pequena
quantidade de tiotrópio é excretada
pelo leite.
Por essa razão, SPIRIVA não deve ser
usado em gestantes ou lactantes a
menos que a relação risco/benefício
compense qualquer risco possível para
o feto ou bebê.
Interações medicamentosas
Não há estudos para se recomendar o
uso concomitante de tiotrópio com
outros medicamentos anticolinérgicos.
Embora não se tenham realizado
estudos para avaliar eventuais
interações medicamentosas, o tiotrópio
em pó para inalação tem sido utilizado
concomitantemente com outros
fármacos sem terem sido observadas
manifestações de reações adversas
associadas ao fármaco. Incluem-se
broncodilatadores simpaticomiméticos,
metilxantinas, esteróides orais e
inalatórios, comumente utilizados no
tratamento de DPOC.
Reações adversas
Os efeitos indesejáveis relacionados
abaixo foram atribuídos à
administração de SPIRIVA baseando-se
em fatos razoáveis que sugerem uma
relação causal. As freqüências indicadas
abaixo relatam incidências
independentes da avaliação de
causalidade em qualquer caso
individual. A informação é baseada em
quatro estudos clínicos envolvendo 906
pacientes tratados com SPIRIVA
durante um período de até um ano.
Trato gastrintestinal:
14%: secura da boca, em geral leve e
freqüentemente resolvida com a
continuidade do tratamento.
Entre 1% e 10%: constipação.
Sistema respiratório:
Entre 1% e 10%: tosse e irritação local,
incluindo irritação da garganta (similar
a outras terapias inalatórias).
Sistema cardiovascular:
Entre 0,1% e 1%: taquicardia.
Além disso, relataram-se, normalmente
em pacientes susceptíveis, casos
isolados de taquicardia supraventricular
e de fibrilação arterial associadas ao
uso de tiotrópio.
Sistema urinário:
Entre 0,1% e 1%: dificuldade de urinar
e retenção urinária (em homens com
fatores de predisposição).
Reações alérgicas:
Entre 0,1% e 1%: reações de
hipersensibilidade incluindo casos
isolados de angioedema.
A maioria das reações adversas
mencionadas acima podem ser
atribuídas às propriedades
anticolinérgicas de SPIRIVA. Podem
ocorrer outros efeitos anticolinérgicos
como visão embaçada e glaucoma
agudo.
Assim como ocorre com outras terapias
inalatórias, pode ocorrer
broncoespasmo paradoxal.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
A dosagem recomendada é a inalação do
conteúdo de uma cápsula de SPIRIVA uma
vez ao dia, com o auxílio do HandiHaler,
sempre no mesmo horário.
As cápsulas de SPIRIVA não devem ser
deglutidas.
Pacientes idosos podem utilizar SPIRIVA nas
doses recomendadas.
Pacientes com função renal comprometida
podem utilizar SPIRIVA nas doses
recomendadas. Entretanto, assim como com
outros fármacos excretados
predominantemente por via renal, o uso de
SPIRIVA deve ser monitorado
cuidadosamente em pacientes com
comprometimento moderado a grave da
função renal.
Pacientes com função hepática
comprometida podem utilizar SPIRIVA nas
doses recomendadas.
A segurança e eficácia de tiotrópio, pó para
inalação, não foi estabelecida em pacientes
pediátricos e, portanto, SPIRIVA não deve
ser utilizado em crianças.
INSTRUÇÕES DE USO
O HANDIHALER possibilita a inalação do
medicamento contido na cápsula de
SPIRIVA.
O HANDIHALER foi desenvolvido
especialmente para SPIRIVA, não devendo
ser usado com nenhum outro medicamento.
O HANDIHALER pode ser usado por até um
ano para administração de SPIRIVA.
? Tampa
? Bocal
? Base
? Botão que perfura a cápsula
? Compartimento central
1. Abrir a tampa puxando-a para cima. Em
seguida abrir o bocal.
2. Remover uma cápsula de SPIRIVA do
blister imediatamente antes do uso. Separar
as tiras do blister, rasgando-o na parte
picotada. Levantar e puxar a folha de
alumínio do blister até que uma cápsula
fique completamente visível, removê-la (Fig.
A, B e C), e colocá-la no compartimento
central (?). A posição da cápsula no
compartimento não tem importância.
Observação: as cápsulas de SPIRIVA não
devem ser expostas (no blister ou no
HANDIHALER) a temperaturas superiores a
25 °C, isto é, elas não devem ser expostas à
luz e ao calor.
3. Fechar firmemente o bocal até ouvir um
"clic". Manter a tampa aberta.
4. Segurar o HANDIHALER com o bocal
para cima. Pressionar completamente o
botão (?), liberando-o em seguida. Este
perfura a cápsula efetuando pequenos
orifícios na mesma os quais permitem a
passagem do medicamento no momento da
inspiração.
5. Fazer uma expiração completa.
Observação: Não expirar dentro do bocal em
nenhum momento.
6. Levar o HANDIHALER até a boca e fechar
os lábios firmemente ao redor do bocal.
Manter a cabeça na posição vertical e
inspirar lenta e profundamente, mas de
maneira que se possa ouvir a vibração da
cápsula. Inspirar até encher os pulmões;
prender a respiração o quanto possível, mas
de forma confortável e ao mesmo tempo
retirar o HANDIHALER da boca.
Reassumir a respiração normal.
Repetir os itens 5 e 6, o que irá esvaziar a
cápsula completamente.
7. Abrir o bocal novamente. Descartar a
cápsula utilizada.
Fechar o bocal e a tampa e guardar o
HANDIHALER.
Limpeza do HANDIHALER
Limpar o HANDIHALER uma vez por mês.
Abrir a tampa e o bocal. Abrir também a
base levantando o botão que perfura a
cápsula (?). Enxaguar todo o inalador com
água morna para remover qualquer resíduo
de pó. Secar completamente o
HANDIHALER, batendo-o de leve em um
papel toalha para remover o excesso de
água e depois deixá-lo secar com ar,
deixando abertos a tampa, o bocal e a base.
O tempo para que o ar seque
completamente o HANDIHALER é de 24
horas, portanto, proceder à limpeza
imediatamente após o uso para que este
esteja pronto na administração da próxima
dose.
Se necessário, pode-se efetuar a limpeza
externa com um pano úmido, evitando-se
panos molhados.
SUPERDOSAGEM
Altas doses de SPIRIVA podem levar a sinais
e sintomas anticolinérgicos.
Entretanto, não ocorreram reações adversas
anticolinérgicas sistêmicas após inalação de
dose única de até 282 mcg de tiotrópio por
voluntários sadios. Observou-se conjuntivite
bilateral em associação com secura da boca,
após repetidas inalações de doses únicas
diárias de 141 mcg de tiotrópio, em
voluntários sadios, que foram resolvidas
durante o tratamento. A única reação
adversa atribuída ao tiotrópio, em estudos
com múltiplas doses em pacientes com
DPOC, recebendo uma dose diária máxima
de 36 mcg de tiotrópio durante quatro
semanas, foi secura da boca.
A ocorrência de intoxicação aguda, devido à
ingestão oral de cápsulas de tiotrópio é
improvável, devido à baixa
biodisponibilidade oral.
PACIENTES IDOSOS
Desconhecem-se restrições ou precauções
especiais