Colposcopia: História e Fundamentos

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1. INTRODUÇÃO
Hinselmann, pioneiro da colposcopia na 
Alemanha, publicou o primeiro artigo sobre 
esta técnica em 1925, tendo descrito as prin-
cipais lesões benignas e malignas do colo 
do útero1. Durante a vida o seu trabalho foi 
pouco valorizado, e pode dizer-se que a im-
portância da colposcopia só se generalizou 
na década de 1970.
A colposcopia é uma técnica baseada na ex-
ploração amplificada dos epitélios do colo 
do útero, vagina e vulva, cujo objectivo fun-
damental é diagnosticar as lesões invasivas 
ou precursoras de cancro. Como ocorre com 
a maioria das técnicas de imagem, o seu ren-
dimento varia em função do grau de experi-
ência e treino do observador. A identificação 
de características subtis não observáveis à 
vista desarmada, que são expressão de alte-
rações patológicas, permite valorizar o grau 
de anormalidade dos tecidos, bem como a 
morfologia e topografia das lesões, e realizar 
biopsias nas áreas suspeitas. 
A biopsia dirigida colposcopicamente per-
mite confirmar o diagnóstico antes de efec-
tuar o tratamento definitivo, e é considerada 
o gold standard nesta patologia. 
2. BASES HISTOLÓGICAS E 
FUNDAMENTOS DA COLPOSCOPIA
A histologia é o substrato das imagens col-
poscópicas. Para entender o significado das 
imagens e valorizar as possíveis limitações 
da técnica, é imprescindível conhecer os 
diferentes quadros histológicos do colo do 
útero, normais e patológicos, e os seus me-
canismos etiopatogénicos.
A luz que incide sobre o epitélio penetra atra-
vés dele até ao estroma. A coloração da luz 
reflectida está relacionada com a vasculari-
zação do estroma e a espessura do epitélio, 
que actuam como um filtro à passagem da 
luz. Uma coloração branca deve-se à existên-
cia de alterações epiteliais, que impedem a 
passagem da luz até ao estroma. É um sinal 
pouco específico, que pode ser provocado 
por diversas situações clínicas: 
— Paraqueratose ou hiperqueratose.
— Acantose.
— Aumento da densidade nuclear.
— Infiltração inflamatória do estroma. 
É, no entanto, muito útil pois permite delimi-
tar com toda a precisão a área anormal. 
Na história natural dos tumores epiteliais ma-
lignos há duas fases bem diferenciadas: 
— Na primeira fase, ou intra-epitelial, as célu-
las neoplásicas mostram um aumento da 
sua densidade nuclear. O crescimento é 
lento, linear, já que a taxa de proliferação 
se equilibra com a taxa de morte celular 
ou apoptose, podendo persistir assim 
durante meses ou anos, e carecem de 
potencial metastático. 
— A segunda fase, angiogénica, é provo-
cada pela maior expressão dos factores 
de crescimento do endotélio vascular. 
Caracteriza-se pelo crescimento celular 
rápido, exponencial, pela capacidade de 
invasão e produção de metástases. 
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Colposcopia 
José Maria Moutinho
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342 Capítulo 41
A colposcopia permite diferenciar estas duas 
fases: 
— A intra-epitelial traduz-se pela observa-
ção de lesões de cor branca, com ima-
gens de mosaico e/ou ponteado, caso as 
alterações epiteliais se acompanhem de 
papilas vascularizadas do estroma. Caso 
haja envolvimento das criptas glandu-
lares, observam-se orifícios glandulares 
com anéis brancos ou gotas brancas. 
— A segunda fase, angiogénica, traduz-se 
pela observação de uma vascularização 
irregular ou atípica, que constitui um si-
nal colposcópico bem conhecido, carac-
terístico do aparecimento de uma lesão 
mais grave.
A colposcopia é muito sensível na detecção 
das lesões precursoras do cancro do colo. 
No entanto, é pouco específica, dado que as 
imagens colposcópicas anormais nem sem-
pre correspondem a lesões intra-epiteliais. 
Este facto é muito importante na decisão 
terapêutica, pois a sua ignorância conduz 
frequentemente a overtreatment. O exame 
colposcópico fornece informação arquitectu-
ral do epitélio, e para cada imagem anormal 
existem graus que vão desde alterações míni-
mas até alterações fortemente significativas.
A colposcopia constitui hoje uma técnica de 
eleição para a confirmação diagnóstica de 
uma suspeita de lesão do colo do útero (p. ex. 
citologia anormal), sendo insubstituível no 
protocolo de diagnóstico e tratamento das le-
sões intra-epiteliais e precocemente invasivas 
do tracto genital inferior. O diagnóstico final 
deve sempre integrar a informação clínica e 
colposcópica, juntamente com os resultados 
laboratoriais (citologia, histologia, detecção 
de vírus do papiloma humano [HPV], etc.).
3. INDICAÇÕES DA COLPOSCOPIA
A disponibilidade da colposcopia e o grau de 
formação, variáveis segundo as circunstâncias 
locais, têm condicionado distintas indicações 
da técnica em diferentes regiões. Em alguns 
países europeus e latino-americanos, a col-
poscopia faz parte do exame ginecológico 
habitual, enquanto na maioria dos países an-
glo-saxónicos está reservada exclusivamente 
para mulheres com citologia anormal2. As 
indicações para realizar uma colposcopia são 
de natureza citológica ou clínica. Está bem es-
tabelecido que não tem nenhuma indicação 
como método de rastreio populacional. 
3.1. INDICAÇÕES CITOLÓGICAS
— Células escamosas atípicas de significa-
do indeterminado (ASC-US) com teste 
HPV positivo.
— Lesões escamosas intra-epiteliais de bai-
xo grau (LSIL), células escamosas atípicas 
não se podendo excluir a presença de al-
terações citológicas de alto grau (ASC-H), 
alterações citológicas de alto grau (HSIL) 
ou cancro.
— Células glandulares atípicas (AGC), AGC, 
adenocarcinoma in situ (AIS) ou adeno-
carcinoma (ADC).
— Citologias repetidamente inflamatórias (≥ 3).
3.2. INDICAÇÕES CLÍNICAS
— Mulheres > 35 anos e ADN para o papilo-
ma vírus de alto risco (HPV-AR) persisten-
temente positivo (> 1 ano).
— Seguimento de mulheres com citologia 
LSIL ou biópsia que revela neoplasia in-
trepitelial de baixo grau (CIN1)
— Seguimento de lesão escamosa intra-
epitelial (SIL) na gravidez.
— Seguimento após tratamento de neopla-
sia intra-epitelial do colo do útero (CIN) 
ou cancro.
— Colo clinicamente suspeito com citologia 
normal.
— Hemorragias irregulares ou coitorragias.
— Avaliação de lesões da vagina, vulva ou 
ânus.
— Como parte do estudo em doentes com 
neoplasia intra-epitelial da vulva (VIN), e 
da vagina (VAIN).
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— Como parte do estudo em doentes po-
sitivas para o vírus da imunodeficiência 
humana (VIH).
4. OBJECTIVOS DA COLPOSCOPIA
Na avaliação diagnóstica de um teste de ras-
treio anormal (p. ex. citologia), ou perante 
uma lesão suspeita, a colposcopia tem por 
finalidade:
— Visualizar colo, vagina, vulva e área peria-
nal.
— Identificar junção escamocolunar e zona 
de transformação (ZT).
— Determinar se a exploração é satisfatória 
ou insatisfatória.
— Identificar e valorizar as características 
lesionais (tamanho, bordos, contornos, 
localização e extensão).
— Valorizar adequadamente o canal cervical.
— Identificar lesões mais significativas e reali-
zar biopsias orientadas pelo colposcópio.
— Afastar a invasão.
— Diagnosticar neoplasias multicêntricas.
— Correlacionar os resultados de impres-
são colposcópica, citológica e histologia 
da biopsia.
— Estabelecer um plano terapêutico.
— Comunicar o resultado à doente.
5. O EXAME COLPOSCÓPICO
5.1. O COLPOSCÓPIO
O colposcópio é um microscópio binocular 
constituído por um sistema de amplifica-ção óptica variável, e uma poderosa fonte 
de luz. É usado para examinar a superfície 
do colo e vagina. A imagem colposcópica 
reflecte a aparência do tecido conjuntivo, 
visto através de um filtro formado pela ca-
mada epitelial. É modificada pelas alterações 
na vascularização e estrutura do estroma, e 
pelas alterações fisiológicas e patológicas da 
mucosa. O epitélio escamoso normal forma 
um filtro incolor que reflecte a luz incidente. 
A vascularização do estroma é responsável 
pela coloração rosada, que é modificada 
pela espessura do epitélio escamoso ou por 
alterações degenerativas na sua arquitectu-
ra e densidade. O epitélio glandular, fino e 
transparente, aparece com uma coloração 
avermelhada.
A amplificação usada no colposcópio pode 
variar de 4 a 50x. Na prática, a mais usada si-
tua-se entre 10-15x. Quanto mais alta a am-
plificação, mais pequena é a área examinada. 
Com baixa amplificação todo o colo e fórnix 
vaginais podem ser visualizados. As mais 
elevadas amplificações são usadas somente 
para examinar pormenores específicos, es-
pecialmente vasculares. A distância focal óp-
tima dum colposcópio é de 300 a 350 mm, 
de modo a permitir uma visualização focal 
dos instrumentos e aplicar com facilidade as 
diversas formas de terapêutica, sem prejudi-
car a visualização. A existência de um filtro 
verde entre a fonte de luz e a lente pode ser 
útil no estudo dos vasos, uma vez que estes 
ficam com uma aparência preta devido à ab-
sorção da luz vermelha.
Existem múltiplos modelos de colposcópio. 
Os pontos essenciais na sua escolha devem 
ser a qualidade óptica, a fonte de luz, a faci-
lidade de focagem e de alteração da ampli-
ficação, a estabilidade de todo o sistema, e 
uma adequada distância focal.
5.2. TÉCNICA DE COLPOSCOPIA
Numa mulher pré-menopáusica, o exame 
pode ser executado em qualquer fase do ci-
clo menstrual, mas a execução em condições 
óptimas é feita durante a fase estrogénica. 
Em doentes com epitélio cervical atrófico ou 
cervicovaginites, o exame deve ser realizado 
após uma terapêutica estrogénica ou tra-
tamento antibiótico. A situação ideal é não 
realizar uma citologia antes de um exame 
colposcópico, pois pode causar erosões da 
mucosa e hemorragia, prejudicando o exa-
me do endocolo.
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5.3. EXAME INICIAL
Após exame da vulva, é inserido um espéculo 
apropriado, tendo cuidado para não provo-
car lesões no colo. Antes de aplicar qualquer 
produto, devem ser avaliadas a aparência 
do muco cervical e a presença de sangue ou 
corrimento. Após limpeza do cérvix com soro 
fisiológico e remover qualquer excesso de 
muco cervical, o exame deve começar com 
uma baixa ampliação. Isto permite a visuali-
zação do colo revestido por um epitélio liso 
e rosado. Algumas anormalidades podem já 
ser aparentes na forma de áreas vermelhas, 
localizadas ou difusas, lesões brancas (leuco-
plasias) ou superfícies de contorno irregular. 
O filtro verde pode ser usado nesta fase para 
facilitar o exame da vascularização.
5.4. TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO
É a parte fundamental do exame colposcópi-
co. Consiste na aplicação de ácido acético a 3 
ou 5% no cérvix. O ácido acético a 5% tem um 
efeito mais rápido, mas algumas vezes causa 
sensação de ardência. Esta aplicação não afec-
ta o epitélio escamoso normal, que continua 
de aspecto liso e coloração rosada. No entanto, 
no epitélio glandular faz aparecer com nitidez 
as suas vilosidades, com aparência em cacho 
e com discreto esbranquiçado. Entre o epitélio 
escamoso e o cilíndrico aparece uma área de 
junção, que apresenta um transitório bordo es-
branquiçado (Fig. 1). Uma reacção acetobranca 
também ocorre quando o epitélio escamoso é 
anormal. O ácido acético provoca edema dos 
tecidos e coagulação superficial das proteínas 
intracelulares, reduzindo a transparência do 
epitélio. O branqueamento geralmente ocorre 
passado cerca de um minuto e desaparece en-
tre um e dois minutos. Pode ser reproduzido 
pela aplicação de ácido acético. A sua duração 
e intensidade aumentam com o grau de atipia 
celular, devido a uma alta concentração nucle-
ar e de filamentos queratínicos. A sua tonalida-
de aumenta com a gravidade das anormalida-
des epiteliais, indo desde o branco brilhante 
ao branco opaco acinzentado (muitas vezes 
descrito como branco-ostra).
O exame colposcópico completo requer a 
observação do epitélio escamoso original, 
toda a ZT, a junção escamocolunar, e parte 
do epitélio glandular. A localização da junção 
escamocolunar é o passo diagnóstico mais 
importante na interpretação colposcópica. 
Sempre que esta seja inteiramente visível e 
consequentemente toda a ZT, a colposcopia é 
satisfatória. Quando a junção escamocolunar 
não é visível, ou é visível apenas uma parte (p. 
ex. caso o limite interno ou endocervical dum 
epitélio escamoso normal ou atípico não seja 
observável), a colposcopia é insatisfatória.
5.5. TESTE DE SCHILLER
Consiste na aplicação de Lugol (solução io-
dada a 1%, formada por 2 g de iodo e 4 g 
de iodeto de potássio, diluídos em 200 ml 
de água destilada). Provoca uma coloração 
acastanhada escura do epitélio escamoso 
normal (Figura 2). A intensidade da colora-
Figura 1. Zona de transformação normal. Epitélio esca-
moso metaplásico situado entre a junção escamocolu-
nar original e a nova junção.
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ção é proporcional à concentração em glico-
génio das camadas superficiais da mucosa. 
A solução de Lugol cora o epitélio escamoso 
maduro, mas não cora as células com pouco 
ou nenhum glicogénio (p. ex. epitélio esca-
moso atrófico, imaturo, displásico, epitélio 
glandular, áreas ulceradas sem cobertura 
por epitélio escamoso). A coloração é transi-
tória e desaparece ao fim de 10 minutos.
O teste de Schiller não é um teste específico. 
São comuns os falsos positivos e falsos ne-
gativos. Apesar de tudo, é um bom método 
para demarcar áreas anormais, particular-
mente quando o colo vai ser submetido a 
um acto terapêutico.
5.6. BIOPSIA COLPOSCÓPICA
As biopsias são realizadas sob orientação 
colposcópica, após localização das áreas de 
maior anormalidade. Recomenda-se que 
várias biopsias sejam realizadas nas diver-
sas áreas anormais. Geralmente a hemosta-
se aparece de modo espontâneo. Por vezes 
uma hemorragia maior pode exigir com-
pressão, aplicação de solução de Monsel, ou 
ainda utilização de coagulação diatérmica 
(nestes casos após anestesia local).
Quando é difícil obter uma biopsia adequa-
da com pinça, a técnica preferida é uma exci-
são limitada com ansa diatérmica.
5.7. AVALIAÇÃO DO ENDOCÉRVIX 
(PINÇA DE KOGAN OU DESJARDINS)
A parte mais difícil do exame colposcópico é 
o exame do canal endocervical. Se a junção 
escamocolunar é visível, então uma obser-
vação parcial do canal pode ser suficiente: é 
invulgar encontrar lesões endocervicais dis-
tantes da junção. As dificuldades aparecem 
quando a junção escamocolunar não é visível, 
ou quando a citologia sugere lesão glandular. 
O exame do endocérvix pode ser dificultado 
por um muco opaco, espesso ou infectado. 
Neste caso pode ser necessário diferir a col-
poscopia, até que melhores condições sejam 
adquiridas. Os estrogénios tornam o muco 
mais aquoso e transparente, e o orifício cer-
vical torna-se mais aberto, facilitandoassim a 
observação do canal endocervical. Se mesmo 
assim a visibilidade não é suficiente, pode-
mos aplicar uma pressão no lábio anterior e/
ou posterior do colo, ou usar um espéculo de 
canal (pinça de Kogan ou desJardins).
Quando o limite superior duma ZT normal 
não é visível, ou quando há suspeita de lesão 
glandular, pode ser acrescentada uma cure-
tagem do canal endocervical ou uma citolo-
gia do endocolo3-5. Deve haver atenção para 
o facto de que na colposcopia insatisfatória 
esta técnica pode não diagnosticar uma CIN 
de alto grau ou um carcinoma microinvasor4-9. 
Deste modo, perante uma elevada suspeição 
de lesão importante pode ser necessário rea-
lizar uma conização diagnóstica.
5.8. EXAME DA VAGINA
A inspecção da vagina faz parte da rotina de 
um exame colposcópico. É executada após o 
exame do colo. Depois da observação das pa-
redes laterais, devem ser avaliadas as paredes 
Figura 2. O epitélio colunar é iodo negativo. Zona de 
transformação normal identificável por uma incomple-
ta coloração da nova junção escamocolunar.
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anterior e posterior aquando da retirada lenta 
do espéculo. O exame é relativamente lento e 
dificultado pelas pregas vaginais. A avaliação 
deve ser repetida após aplicação de ácido acé-
tico a 3% e de Lugol. O teste de Schiller é parti-
cularmente importante, uma vez que as áreas 
iodo-negativas são mais fáceis de identificar 
na mucosa vaginal do que as lesões aceto-
brancas, as quais são muitas vezes discretas e 
podem ser escondidas pelas pregas vaginais.
5.9. REGISTO DOS ACHADOS 
COLPOSCÓPICOS
Uma vez completado o exame colposcópico, 
é essencial que todas as observações sejam 
adequadamente registadas. É fundamental 
mostrar claramente a localização da junção 
escamocolunar, a natureza e topografia das 
lesões, e os locais de realização das biopsias.
Hoje existem vários programas computori-
zados que permitem o registo completo do 
exame colposcópico, incluindo o arquivo 
de imagens. Para além de uniformizarem os 
registos, permitem auditorias internas e ex-
ternas, e auto-avaliação dos elementos da 
unidade de patologia cervical.
O programa de rastreio da Administração Re-
gional de Saúde (ARS) Norte utiliza o software 
SIIMA Rastreio, representado nos quadros 1 a 3.
6. IMAGENS COLPOSCÓPICAS
O colo do útero tem dois tipos de epitélio: o 
epitélio escamoso, que cobre o exocérvix e 
se estende para a vagina, e o epitélio colunar 
que reveste o canal cervical. A junção esca-
mocolunar separa os dois epitélios.
6.1. EPITÉLIO ESCAMOSO ORIGINAL
Este epitélio desenvolve-se durante a orga-
nogénese. Reveste a vagina e uma parte im-
portante do exocolo. No colo apresenta uma 
superfície regular lisa, com coloração rosada 
(Fig. 1). Esta aparência não é modificada pela 
aplicação do ácido acético. A rede capilar 
(constituída por vasos paralelos à superfície) 
raramente é visível, apenas se torna aparente 
em caso de atipia ou inflamação do epitélio.
Quadro 1. SIIMA Rastreio
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Quadro 2. SIIMA Rastreio
Quadro 3. SIIMA Rastreio
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6.2. EPITÉLIO COLUNAR
É um epitélio constituído apenas por uma 
camada celular, mucossecretora, situada 
entre a junção escamocolunar e o endomé-
trio. Na colposcopia, a sua superfície apare-
ce algo irregular, constituída por vilosidades 
papilares, muitas vezes separadas por pro-
fundas fendas (Fig. 3). Este epitélio forma 
um filtro transparente mais fino que o epi-
télio escamoso, e apresenta uma coloração 
avermelhada originada pela vascularização 
subjacente. O tecido conjuntivo de cada 
vilosidade contém uma ansa capilar, clara-
mente visível em ampliações muito altas. 
Após aplicação do ácido acético, as vilosi-
dades tornam-se mais proeminentes e dis-
tintas, com um discreto embranquecimento 
da sua superfície.
6.3. JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR
A junção escamocolunar é o nome dado ao 
bordo visível onde o epitélio escamoso e o 
glandular entram em contacto (Fig. 1). Só 
raramente corresponde ao orifício cervical 
externo. Nas raparigas na pré-puberda-
de e adolescentes situa-se geralmente no 
exocérvix, permitindo visualizar uma área 
extensa do epitélio colunar. Isto constitui 
uma ectopia ou ectrópio. Nas mulheres 
adultas, o epitélio colunar evertido é trans-
formado em epitélio escamoso metaplási-
co, e por isso a junção escamocolunar tem 
uma localização mais cefálica. Em mulhe-
res pós-menopáusicas pode estar situada 
de tal maneira alta no canal cervical, que se 
torna invisível.
6.4. ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
A ZT constitui a parte do cérvix revestida por 
epitélio escamoso metaplásico, que subs-
tituiu o epitélio colunar. Está situada entre 
os bordos formados pelo epitélio escamoso 
original e a nova junção escamocolunar. O 
processo fisiológico de transformação do 
epitélio colunar em epitélio escamoso é de-
terminado por diferentes factores ainda mal 
compreendidos. No entanto, sabe-se que a 
exposição ao meio ácido vaginal constitui 
o principal estímulo de transformação do 
epitélio colunar em epitélio escamoso. A 
aparência e extensão da ZT são variáveis. A 
metaplasia é gradual e mais ou menos mar-
cada. Desenvolve-se muitas vezes como pe-
quenas línguas de epitélio metaplásico que 
se misturam com ilhotas de epitélio colunar, 
ou pode variar em tamanho em áreas de 
epitélio colunar restante (Figs. 4 a 6). Quan-
do o epitélio metaplásico cobre a abertura 
das criptas glandulares subjacentes o muco 
é incapaz de sair, formando os quistos de 
retenção – designados como quistos de Na-
both (Fig. 7).
A ZT é geralmente fácil de reconhecer. No 
entanto, a aparência do epitélio metaplási-
co maduro difere muito pouco da aparência 
do epitélio escamoso original, excepto pela 
presença de orifícios glandulares, quistos de 
Naboth e vasos irregulares que aparecem 
debaixo do epitélio dos quistos mucinosos.
Figura 3. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio 
cilíndrico mostra as suas características. Na periferia do 
epitélio cilíndrico zona de transformação normal.
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349Colposcopia
O epitélio metaplásico imaturo, geralmen-
te encontrado no ponto de contacto com 
a junção escamocolunar, pode apresentar 
aspectos mais complexos. Este epitélio hi-
perémico, acetobranco e iodonegativo, é 
muito semelhante ao apresentado nas zo-
nas de transformação anormal. A matura-
ção incompleta usualmente é temporária, 
mas em certas condições pode persistir e 
progredir para CIN. 
6.5. ZONA DE TRANSFORMAÇÃO 
CONGÉNITA
A ZT congénita é uma área de epitélio 
metaplásico provavelmente formado duran-
te a vida intra-uterina ou na infância. Está si-
tuada para fora duma ZT mais recente. Mui-
tas vezes é enorme e estende-se largamente 
pelo colo até aos fórnix vaginaisou paredes 
vaginais, especialmente anterior e posterior. 
Figura 4. Zona de transformação normal. Numerosas 
glândulas abertas. Superfície lisa apesar de zona de 
transformação incompleta. 
Figura 5. Zona de transformação incompleta, envol-
vendo o lábio anterior. Epitélio metaplásico estende-
se centralmente a partir da periferia interdigitando-se 
com ilhas de epitélio colunar.
Figura 6. Zona de transformação normal. Embora a cor 
do novo epitélio escamoso seja quase igual à do epité-
lio original, o limite da ZT está marcado por finos vasos 
sanguíneos. A nova junção escamocolunar aparece 
bem marcada.
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350 Capítulo 41
É constituída por um epitélio não glicogena-
do, que apresenta uma maturação incom-
pleta. Este epitélio acantótico é difícil de 
distinguir de um epitélio atípico. Por vezes 
apresenta uma reacção acetobranca intensa. 
As anormalidades vasculares são comuns e 
aparecem na forma de mosaicos ou pontea-
dos finos. A coloração pelo iodo é negativa e 
não tem uma estrutura glandular. 
6.6. EPITÉLIO ATRÓFICO
É fino e frágil pelo que qualquer pequena 
agressão pode causar petéquias, hemorragia 
ou erosão da sua superfície. A palidez do epi-
télio pós-menopáusico pode simular uma re-
acção acetobranca. A rede capilar superficial 
é facilmente observada, e apresenta-se fina 
e regular. A coloração pelo iodo é negativa. 
Todas estas aparências podem desaparecer 
após a terapêutica estrogénica (Fig. 8).
6.7. ZONA DE TRANSFORMAÇÃO 
ANORMAL
Geralmente a metaplasia leva à formação 
de uma ZT normal, constituindo um epité-
lio escamoso metaplásico maduro. Este e o 
epitélio escamoso original apresentam-se 
bem diferenciados, e podemos dizer que 
têm um baixo risco ou ausência de risco de 
desenvolvimento neoplásico. Pode-se for-
mar uma lesão pré-cancerosa se houver um 
processo metaplásico atípico na ZT. A evo-
lução das células metaplásicas é variável. 
Podem regredir, persistir, ou evoluir para 
CIN ou cancro. A metaplasia atípica apre-
senta distintos aspectos colposcópicos, de 
gravidade variável, que são característicos 
da ZT anormal.
As características colposcópicas mais im-
portantes da ZT anormal são: as alterações 
acetobrancas, os modelos vasculares, a for-
Figura 7. Zona de transformação normal. Quistos de 
Naboth. Rede vascular típica.
Figura 8. Epitélio escamoso atrófico. Rede vascular 
normal.
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351Colposcopia
ma da superfície, a ausência de coloração 
pela solução de Lugol e a leucoplasia.
6.7.1. EPITÉLIO ACETOBRANCO
Este epitélio que aparece nas ZT anormais 
inclui áreas de variada demarcação, algu-
mas vezes queratinizada na superfície, e que 
cora de branco ou branco acinzentado, após 
aplicação do ácido acético. A reacção aceto-
branca varia em intensidade e duração. Uma 
mancha branca brilhante, leve e lentamente 
formada, é associada geralmente a lesões 
minor (Figs. 9 e 10). Nas lesões de alto grau 
a coloração é intensa, rápida, menos brilhan-
te, dando origem a um branco acinzentado, 
muitas vezes designado como branco-ostra 
(Figs. 11 e 12). Em alguns casos de CIN os 
vasos não são visíveis debaixo do epitélio 
espessado, noutros casos, quando os vasos 
estão dilatados e proliferados anormalmen-
te, a congestão localizada do estroma tem 
expressão colposcópica nos modelos vascu-
lares característicos.
Figura 9. Mosaico fino no lábio anterior. A histologia 
mostrou epitélio acantótico.
Figura 10. Zona de transformação atípica com altera-
ções minor. Epitélio acetobranco. Numerosas aberturas 
glandulares. A histologia revelou um CIN1.
Figura 11. Zona de transformação atípica com alterações 
major. Epitélio acetobranco no lábio posterior e no lábio 
anterior, entre as 11 e 13 horas. Aberturas glandulares 
em gotas de cera. A histologia revelou um CIN3.
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352 Capítulo 41
6.7.2. MODELOS VASCULARES
O ponteado ocorre quando os capilares do 
estroma cruzam o epitélio perpendicular-
mente. Este aspecto pode variar em impor-
tância, dependendo da gravidade das lesões.
Nas lesões de alto grau o ponteado é irre-
gular, grosseiro, e apresenta-se com distân-
cia intercapilar aumentada. O mosaico con-
siste numa rede capilar, que separa blocos 
de epitélio acetobranco de variado tama-
nho e regularidade. O mosaico grosseiro e 
irregular, com vasos dilatados de diferentes 
calibres e distância intercapilar aumentada, 
está associado às lesões de alto grau (Fig. 
13). Os vasos atípicos sugerem sempre le-
sões mais graves, e são aspectos que levam 
à suspeita da existência de invasão. Carac-
terizam-se pela súbita alteração de calibre, 
variações abruptas no seu curso, e padrões 
de divisão irregular. 
6.7.3. SUPERFÍCIE
Os bordos das áreas epiteliais anormais são 
variáveis. São geralmente indistintos nas 
lesões minor. Pelo contrário, nas lesões de 
alto grau os bordos são bem marcados, as 
margens subidas, e existem muitas vezes 
limites internos entre as diversas áreas ace-
tobrancas (Figs. 14 e 15). A superfície pode 
ser modificada pelas diferentes alterações 
degenerativas, que tomam uma aparência 
micropapilar ou projecção exofítica. Uma su-
perfície ligeiramente subida, irregular, com 
pregas ou pequenas saliências, constitui 
uma suspeita de invasão.
6.7.4. TESTE DE SCHILLER
Algumas lesões minor, principalmente as re-
lacionadas com a infecção pelo HPV, podem 
apresentar uma coloração pelo iodo hetero-
génea e pouco intensa, dando muitas vezes 
o chamado aspecto de mosaico ou ponteado 
invertido. Nas lesões de alto grau, a ausência 
de glicogénio está associada à ausência de 
coloração (Fig. 15).
Figura 12. Mesmo caso da figura 11, após aplicação de 
Lugol.
Figura 13. Zona de transformação atípica com altera-
ções major. Mosaico e ponteado grosseiro. Vasos irre-
gulares.
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353Colposcopia
6.7.5. LEUCOPLASIA
 
Resulta de um excesso de camada de que-
ratina. Desenvolve-se como uma placa que-
ratósica difusa ou focal, que pode variar em 
extensão e espessura. Tem como caracterís-
tica ser visível antes da aplicação do ácido 
acético. Na ZT, a zona de leucoplasia pode 
ocorrer quer no epitélio normal, quer no epi-
télio displásico (Fig. 16). O seu aparecimento 
fora da ZT normalmente significa lesão de 
pouca gravidade.
7. CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA 
COLPOSCÓPICA
Estão em vigor as recomendações do Comi-
té de Nomenclatura da Federação Interna-
cional de Patologia Cervical e Colposcopia 
(IFCPC), adoptadas no congresso de Barcelo-
na em 200210, que são as que se seguem.
I. Achados colposcópicos normais:
a. Epitélio escamoso original.
b. Epitélio colunar.
c. Zona de transformação:
– Tipo 1, localizada no ectocérvix, total-
mente visível (pequena ou grande).
Figura 14. Leucoplasia. Histologia da lesão localizada às 
11 h revelou carcinoma microinvasor.Figura 15. Mesmo caso da figura 14, após aplicação de 
Lugol.
Figura 16. Leucoplasia do lábio anterior localizada fora 
da ZT. Histologia revelou epitélio acantótico.
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354 Capítulo 41
– Tipo 2, com componente endocer-
vical, totalmente visível (pequena 
ou grande).
– Tipo 3, com componente endocervi-
cal, não totalmente visível (pequena 
ou grande).
II. Achados colposcópicos anormais:
a. Epitélio acetobranco.
b. Ponteado.
c. Mosaico.
d. Iodonegativo.
e. Vasos atípicos.
III. Características colposcópicas sugestivas de 
lesão de baixo grau (alterações minor):
a. Superfície lisa com bordo externo ir-
regular.
b. Alteração acetobranca mínima que 
aparece lentamente e desaparece rapi-
damente.
c. Epitélio iodopositivo débil, frequente-
mente mosqueado.
d. Ponteado fino e mosaico fino e regular.
IV. Características colposcópicas sugestivas 
de lesão de alto grau (alterações major):
a. Superfície geralmente lisa, elevada, 
com bordo externo bem definido.
b. Alteração acetobranca densa que apa-
rece rapidamente e desaparece lenta-
mente (branco-ostra).
c. Orifícios glandulares com coloração 
acetobranca densa.
d. Epitélio iodonegativo, amarelado num 
epitélio intensamente branco.
e. Ponteado grosseiro e mosaico extenso 
e irregular com losangos de diferentes 
tamanhos.
f. Alteração acetobranca densa no epi-
télio glandular pode indicar patologia 
glandular.
V. Características colposcópicas sugestivas 
de cancro invasivo:
a. Superfície irregular e erosiva ou ulce-
rada.
b. Alteração acetobranca muito densa.
c. Ponteado e/ou mosaico extenso e ir-
regular.
d. Vasos atípicos.
VI. Colposcopia insatisfatória:
a. Junção escamocolunar não visível na 
sua totalidade.
b. Associação com traumatismo, inflama-
ção ou atrofia, que impedem valoriza-
ção da ZT.
c. Não visualização do colo do útero.
VII. Miscelânea:
a. Condilomas.
b. Queratose.
c. Erosão.
d. Inflamação.
e. Atrofia.
f. Deciduose.
g. Pólipos.
Embora esta classificação traga poucas novi-
dades em relação à classificação prévia (Roma 
1990), tem especialmente em conta a topogra-
fia da ZT, diferenciando três tipos. Este facto 
constitui hoje um dos aspectos mais impor-
tantes na determinação da atitude diagnóstica 
e/ou terapêutica adequada a cada caso.
Nos achados colposcópicos anormais, esta 
classificação estabelece uma graduação que 
diferencia as alterações subtis ou leves (altera-
ções minor) dos padrões colposcópicos mais 
bizarros que traduzem uma maior gravidade 
(alterações major). Embora assumindo que 
nem todos os achados colposcópicos anor-
mais correspondem a uma lesão precursora de 
cancro, mediante esta categorização a maioria 
das imagens catalogadas como alterações mi-
nor costumam relacionar-se com metaplasia 
ou LSIL-CIN1; e as catalogadas como alterações 
major com HSIL-CIN 2-3 ou invasivas11.
É de salientar o significado clínico da locali-
zação e extensão das lesões. Vários estudos 
morfométricos, realizados em imagens colpos-
cópicas digitalizadas, evidenciam que a área le-
sional aumenta de um modo significativo com 
a gravidade histológica. Observam-se também 
diferenças significativas no que diz respeito à 
topografia lesional, pois só 16% das CIN1 são 
centrais, em contacto com o orifício cervical 
externo; enquanto 63% das CIN2-3 são cen-
trais, em contacto com o orifício cervical exter-
no12. Estes resultados concordam com estudos 
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355Colposcopia
morfométricos de CIN em peças de conização, 
realizados em 1973 por Burghardt13, que mos-
traram uma correlação entre a extensão lesio-
nal e o grau de CIN. Muitos estudos assinalam 
as implicações clínicas que têm o tamanho da 
CIN, que se correlaciona com os falsos negati-
vos da citologia, a discordância diagnóstica de 
uma pequena biopsia, a falha terapêutica e a 
progressão da lesão14. A valorização colposcó-
pica destes parâmetros traz de inovador o facto 
de permitir obter informações prévias à biopsia 
ou tratamento, levando deste modo ao estabe-
lecimento de um correcto plano terapêutico14.
A digitalização sistemática das imagens realiza-
das no estudo ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study 
for Cervical Cancer) originou uma extensa base 
de imagens, actualmente em estudo, que vão 
permitir conhecer a topografia e a evolução das 
lesões intra-epiteliais15. Os primeiros resultados 
revelam um facto bem conhecido dos colpos-
copistas, que é a diferente distribuição geográ-
fica das lesões cervicais em função do grau his-
tológico12. Assim, as biopsias localizam-se prefe-
rencialmente no lábio anterior (41% às 12 h) e 
posterior (28% às 6 h), e com menor frequência 
em ambas as comissuras (16% às 3 h e 14% às 
9 h)16. Do mesmo modo, o estudo ALTS revelou 
que os casos de CIN3 sem imagem colposcópi-
ca anormal e suspeitados por um teste de HPV-
AR, correspondiam a lesões muito pequenas17. 
8. INDICAÇÕES PARA 
ESTUDO HISTOLÓGICO
A biopsia dirigida está indicada em todas as 
colposcopias anormais com alterações ma-
jor. Também se devem biopsar alterações 
minor em mulheres com citologias de HSIL, 
ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologia 
LSIL, para excluir lesão mais grave, antes de 
aconselhar seguimento sem tratamento.
Existem indicações para estudo histológico 
nas seguintes situações:
— Biopsia dirigida do exocolo:
Colposcopia anormal com alterações 
major.
Colposcopia anormal e satisfatória com 
alterações minor e citologia ≥ LSIL.
— Estudo endocervical:
Colposcopia anormal que penetra no 
canal.
Citologia anormal com colposcopia in-
satisfatória.
Citologia com lesões glandulares: AGC, 
AIS, ADC.
Prévio ao tratamento destrutivo.
— Estudo endometrial:
Citologia com lesões glandulares, em 
mulheres > 40 anos AGC, AIS, ADC.
— Conização:
Diagnóstico de CIN 2-3.
Estudo endocervical diagnóstico de 
SIL-CIN, AIS.
Citologia ≥ HSIL, confirmado após re-
visão, com colo e vagina colposcopica-
mente normais.
Citologia ≥ HSIL, confirmado após revi-
são, e biopsia negativa ou CIN1.
Biopsia com microinvasão.
Citologia de AGS, AIS, ADC, com estu-
do endocervical negativo.
Nos casos de biopsia dirigida pela colposco-
pia, com citologia e histologia discordantes, 
é necessária uma revisão de lâminas, cito-
lógica e histológica, sendo imprescindível 
existir uma boa comunicação entre o clínico 
e o anatomopatologista. As peças de coni-
zação com microinvasão devem ser sempre 
avaliadas ou revistas por um anatomopato-
logista especialista em patologia do tracto 
genital inferior.
9. EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA
Uma metanálise publicada por Mitchell, et 
al. em 199818 incidindo sobre nove artigos 
avaliou a exactidão da colposcopia para di-
ferenciar entre epitélio normal e anormal, ou 
entre epitélio normal – LSIL/CIN1 – e epitélio 
HSIL/CIN2-3 ou cancro. 
Os resultados foram os apresentados no 
quadro 4.
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356 Capítulo 41
Segundo este estudo, a colposcopia oferece 
uma elevada sensibilidade na diferenciação 
entre um epitélio normal e outro patológico 
(95%), à custa de uma especificidade relati-
vamente baixa (45%). A especificidade au-
menta (67%) quando se faz a distinção entre 
normal/LSILe HSIL/cancro, naturalmente 
com perda de sensibilidade (79%). É esta 
maior especificidade que se pede a um col-
poscopista experiente, que numa unidade 
de patologia cervical receba doentes refe-
renciados por suspeita de lesão pré-maligna 
ou maligna. Estes resultados referendam a 
validade da actual classificação colposcópi-
ca, que distingue entre alterações major pró-
prias das HSIL/cancro das alterações minor 
próprias das LSIL-CIN1.
A colposcopia tem uma especificidade me-
nor que a citologia à custa de uma maior 
sensibilidade, a qual no contexto em que 
se emprega é adequada. Identificar todas 
as lesões que podem ser neoplásicas é mais 
importante que não as identificar. Além dis-
so, como já foi afirmado antes, o objectivo 
da colposcopia não é realizar um diagnós-
tico só com a imagem, mas sim através de 
uma biopsia orientada pelo colposcópio. A 
elevada sensibilidade deste método exige 
uma boa experiência e preparação do col-
poscopista, para evitar os sobrediagnósticos 
e consequentes overtreatment. A formação 
em colposcopia requer o exame de um ele-
vado número de doentes e uma boa forma-
ção em citologia e histologia, fundamentais 
para uma correlação dos diferentes métodos 
de diagnóstico que vão permitir estabelecer 
um adequado plano terapêutico para cada 
caso avaliado.
10. Bibliografia
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Quadro 4. Eficácia da colposcopia/biopsia
Diagnóstico Sensibilidade Especificidade
Valor preditivo 
positivo
Valor preditivo 
negativo
Normal/anormal 95% (87-99%) 45% (23-87%) 82% (53-96%) 79% (52-99%)
Normal – LSIL/HSIL – cancro 79% (64-99%) 67% (30-93%) 57% (20-84%) 85% (68-97%)
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