ABORDAGEM CIRÚRGICA DAS DOENÇAS VALVARES

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ABORDAGEM CIRÚRGICA DAS DOENÇAS VALVARES
· 1923- Elliot cutler: primeiro relato de intervenção cirúrgica na válvula mitral (através de uma lamina de tenotomia, por um acesso transventricular, ele conseguiu abrir uma válvula mitral estenótica)
· 1925- Henry souttar: primeira comissurotomia digital fechada (fez uma bolsa no átrio esquerdo, introduziu o dedo dentro da válvula mitral e conseguia dilatar a válvula mecanicamente com o dedo)
· 1948- Horace: consegue realizar uma valvulotomia aórtica (abertura da válvula aórtica estenótica; conseguiu realizar sem circulação extracorpórea porque só em 1953 que teve essa circulação)
· 1952- Charles hufnagel: primeira prótese realizada para tratar uma doença valvar (era uma prótese que tinha uma esfera dentro dela; inseriu na aorta ascendente de um paciente que tinha insuficiência aórtica; quando o coração contraia a válvula era ejetada para frente e o orifício se abria e quando estava na diástole, a bola voltava e vedava o orifício não havendo regurgitação)
· 1960- Dwight harken: consegue implantar uma prótese tipo gaiola substituindo a válvula aórtica (aqui já existia a circulação extracorpórea)
· 1960- albert starr e lowell Edwards: primeira cirurgia de troca valvar mitral (prótese de bola)
ANATOMIA VALVAR (AÓRTICA E MITRAL)
· A válvula aórtica é semilunar e constituída por 3 cúspides (coronariana esquerda, não coronariana e coronariana direita)
· A válvula mitral e aórtica estão muito próximas uma das outras (cuidado no manuseio das valvas quando for para cirurgia)
· A mitral é constituída por 2 folhetos (anterior e posterior)
· A localização da ruptura do folheto/prolapso do folheto é muito importante no ato cirúrgico para saber o tipo de cirurgia e a técnica, por exemplo, e por isso precisamos conhecer a anatomia 
· A artéria circunflexa (margeia o sulco átrio ventricular), passa bem próximo a valva mitral
· Os folhetos são presos as cordoalhas tendíneas e aos músculos papilares
ETIOLOGIA DA DOENÇA VALVAR
· Estenose mitral:
 A doença valvar reumática é uma das mais comuns principalmente em pacientes jovens
 Endocardite bacteriana (vegetação)
 Doenças congênitas 
 supravalvar (trombo, mixoma)
· Insuficiência mitral:
 prolapso da valva mitral (mixomatoso/distúrbio do tecido conjuntivo)
 febre reumática
 endocardite
 anomalia congênita 
 lúpus eritematoso sistêmico 
 calcificação do anel mitral (geralmente por processo degenerativo)
 isquemia/infarto do miocárdio 
· Estenose aórtica:
 doença degenerativa (trifolheto)
 doença da valva bicúspide
 doença valvar reumática
 endocardite (vegetação)
 outra anormalidade congênita 
 cardiomiopatia congênita 
· Insuficiência aórtica:
 doença degenerativa/do tecido conjuntivo
 doença reumática
 doença inflamatória 
 endocardite 
 congênita (bicúspide, unicúspide)
 dissecção aórtica (pode progredir retrogradamente)/aneurisma aórtico (se ele dilata muito pode dilatar a valva)
ESTENOSE MITRAL
Sinais e sintomas
· Fadiga
· Dispneia
· Ortopneia 
· Dispneia paroxística noturna 
· Aumento da FC (fibrilação atrial, taquicardia supraventricular)
· Eventos tromboembólicos (AVE, IAM, isquemia renal, mesentérica, membros)- 20%
· Rouquidão (compressão do nervo laríngeo)
· Disfagia 
· Tosse
· Hemoptise 
· Hepatomegalia, turgência jugular, ascite, edema periférico (insuficiência ventricular direita, IT)
· Sopro diastólico fraco melhor auscultado no ápice (foco mitral)
Exames complementares
· Raio-x de tórax: sinal do duplo contorno, vasos pulmonares proeminentes, linfáticos pulmonares congestionados, calcificação mitral, sinal do terceiro arco
· ECG: onda P alargada e entalhada/bífida, arritmias (não fica tão simétrica a morfologia da onda P; o entalho ocorre devido aos aumentos dos átrios D e E) 
· ECO transtorácico, transesofágico (a sonda passa pelo esôfago e esta muito próxima da parede posterior do AE, com isso esta muito próximo da mitral porém nem todos os hospitais tem/difícil acesso), tridimensional (usado muito nos implantes de valva percutânea)
· ECO transtorácico: é o exame de escolha para estenose mitral, mais fácil acesso, é examinador-dependente, pela coloração do doppler conseguimos mensurar o grau de insuficiência 
Tratamento 
· Clinico: diurético, betabloqueador (diminuir frequência), anticoagulante
· Invasivo:
 comissurotomia percutâneo por balão (endovascular)
 comissurotomia aberta
 substituição valvar aberta
Indicações tratamento invasivo 
· Sintomáticos com estenose mitral grave (área de 1,5cm2)
· Assintomáticos com estenose mitral critica (área <1cm2)
· Aumento importante do gradiente médio transvalvar >15mmhg
· PCAP >25mmhg
· Presença de fibrilação atrial e embolização sistêmica 
Indicações tratamento percutâneo 
· Escore de Wilkins <8 (critérios ecocardiográficos)
· Critérios:
 mobilidade
 espessamento
 calcificação
 espessamento subvalvar 
Comissurotomia aberta
· Principal forma de reparo cirúrgico:
 debridamento de depósitos de cálcio
 divisão das comissuras fundidos 
 remoção de trombos e ligadura do apêndice atrial esquerdo
 obs: aurícula esquerda é um local muito comum de formação de trombos 
Substituição valvar cirúrgica 
· Esta indicada quando as comissurotomias via percutânea e aberta estão contraindicadas
· Próteses valvares: mecânica X biológica
· Mecânica é uma valva que dura muito tempo porem tem que usar marevan (anticoagulante) para o resto da vida e com isso tem que ter um controle muito rígido 
· Biológico é uma valva que dura menos tempo (8/10 anos), geralmente feita de um tecido do pericárdio bovino, não tem muito problema 
· No paciente jovem essas valvas duram menos porque o processo de calcificação é mais intenso
INSUFICIÊNCIA MITRAL
· Classificação:
1- Primária: doença do anel ou folhetos valvares
2- Funcional: função cardíaca anormal (devido a disfunção do ventrículo)
3- Aguda
4- Crônica
Sinais e sintomas
· Insuficiência mitral aguda descompensada: dispneia aguda (edema agudo de pulmão), hipotensão
· Insuficiência mitral crônica:
 sintomas de insuficiência cardíaca do lado esquerdo: dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna, ortopneia, palpitação (fibrilação atrial)
 sintomas de insuficiência cardíaca do lado direito: turgência jugular, edema de MMII, congestão hepática
· Sopro holossistólico apical (foco mitral) com irradiação para axila 
Exames complementares
· ECG
· Raio-x de tórax: sinais de congestão pulmonar, duplo contorno 
· Ecocardiograma transtorácico (principal exame aqui) e transesofágico
· Ressonância cardíaca 
Tratamento
· Insuficiência mitral aguda:
 clinico: drogas vasodilatadoras intravenosas, diuréticos
 cirúrgico: troca ou plástica valvar (indicação precoce em pacientes sintomáticos)
· Insuficiência mitral crônica:
 clinico: vasodilatadores, diuréticos
 cirúrgico: troca ou plástica valvar
· Insuficiência mitral funcional:
 clinico: nitratos, diuréticos, IECA, betabloqueadores, aldosterona (aqui o tratamento clinico é o principal porque a insuficiência mitral ocorreu secundariamente a algum defeito no musculo ali do coração)
 cirúrgico: questionável porque é uma doença do miocárdio (preferível troca quando indicado)
Indicação cirúrgica (IMC)
· Sintomáticos com insuficiência mitral grave
· Quando há descompensação do VE (FEVE <60% ou diâmetro sistólico final do VE>40mm)
· Fibrilação atrial de inicio recente
· Pressão sistólica arterial pulmonar em repouso >50mmhg
· Morfologia valvar favorável ao reparo, se houver um folheto incompleto ou dilatação atrial esquerda significativa (índice de volume maior ou igual a 60mL/m2 em ritmo sinusal)
· FE<30%: o risco cirúrgico é alto (riscos e benefícios)
ESTENOSE AÓRTICA
Sinais e sintomas
· Assintomáticos por um longo período
· Angina (35%)
· Pré-sincope (15%)
· Sincope 
· Dispneia 
· Sinais de insuficiência cardíaca 
· Sopro sistólico crescendo-decrescendo (diamante), melhor audível na borda esternal esquerda com irradiação para carótidas 
Exames complementares
· Raio-x: coração em forma de bota (hipertrofia do VE), calcificações das cúspides valvares
· ECG:sinais de hipertrofia ventricular esquerda
· Ecocardiograma transtorácico (principal exame)
· Ecocardiograma com estresse farmacológico (pacientes com baixo debito cardíaco)
· Cateterismo cardíaco 
Tratamento 
· Tratamento clinico: tratamento dos sinais e sintomas de IC e da HAS
· Tratamento cirúrgico: substituição (prótese mecânica X biológica)
· Tratamento percutâneo: 
 implante percutâneo 
 valvulotomia aórtica
Tratamento cirúrgico indicações classe I
· Sintomáticos com estenose aórtica grave (gradiente médio > 40 mmHg)
· Estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente (gradiente médio < 40 mmHg) com fração de ejeção reduzida e reserva contrátil
· Estenose aórtica grave e com disfunção sistólica do VE (FE < 50%) não atribuível a outras causa
· Assintomáticos com estenose aórtica grave e com teste de esforço anormal 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Sinais e sintomas
· Aguda (endocardite, dissecção aórtica): dispneia, instabilidade hemodinâmica, choque
· Crônica: assintomáticos durante longo período, sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna), angina, sincope 
· Pulso em martelo de água
· Pulso de Corrigan: pulso carotídeo delimitador
· Sinal de Musset: balanço da cabeça com cada batimento cardíaco
· Sinal de Müller: pulsação da úvula
· Sinal de Quincke: pulsação capilar 
· Impulso apical difuso, hiperdinâmica, deslocado inferior e lateralmente
· Sopro diastólico de alta frequência, em decrescendo mais bem auscultado na borda paraesternal esquerda com o paciente sentado e inclinado para frente
Exames complementares
· Rx : aguda (sinais de congestão pulmonar), crônica (aumento da silhueta cardíaca)
· ECG: sinais de sobrecarga ventricular esquerda
· Ecocardiograma transtorácico
Tratamento 
· Agudo:
 clinico: vasodilatadores, agentes inotrópicos positivos
 cirúrgico: urgência 
· Crônica:
 clinico: vasodilatadores, diuréticos
 cirúrgico: troca eletiva (prótese mecânica X biológica)
Indicações cirúrgicas na insuficiência aórtica (classe I)
· Pacientes em classe funcional III ou IV (NYHA) e função sistólica ventricular preservada (FE > 50% )
· Pacientes em classe funcional II (NYHA) e função sistólica preservada, mas com dilatação progressiva ou declínio da fração de ejeção em repouso em estudos seriados ou declínio na tolerância ao esforço
· Pacientes com angina estável classe II ou maior, com ou sem DAC 
· Qualquer grau de sintoma com disfunção ventricular