ECOS_FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL 
Data: ___/___/_____ 
Dados Pessoais 
Nome: 
Endereço: 
E-mail:
Telefone: Whatsapp: 
Data de nascimento: Idade: CPF: 
Estado Civil: Gênero: ( ) F ( ) M 
Indicação: 
Anamnese 
Queixa Principal: 
História da afecção atual: 
Antecedentes pessoais: 
Histórico familiar: 
Condições e Hábitos de vida: 
Fumante 
Diabete 
Neoplasias 
Doença Infecciosa 
Doenças vasculares 
Doença autoimune 
Hipercolesterolemia 
Hipertireoidismo 
Hipotireoidismo 
Outras doenças 
( )sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
Local:________________________ 
Qual?________________________ 
Qual?________________________ 
Qual?________________________ 
Qual?________________________ 
Alteração hormonal 
Portador de marcapasso 
Placas/pinos metálicos 
Gestante 
Tem filhos 
Alergias 
Medicamento contínuo 
Observações: 
 
 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
( ) sim ( ) não 
 
Qual?________________________ 
 
Local:________________________ 
Quantas semanas?_____________ 
Quantos?_____________________ 
Qual?________________________ 
Qual?________________________ 
 
Exame físico – Tipo de pele 
Classificação do tipo de pele segundo Fitzpatrick: _______ 
 
1. Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol; 
2. Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol; 
3. Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – 
sensibilidade normal ao sol; 
4. Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade 
normal ao Sol; 
5. Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao 
sol; 
6. Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol. 
 
Classificação do tipo de pele segundo Baumann: 
 
( ) Oleosa 
( ) Seca 
( ) Normal 
( ) Pigmentada 
( ) Não pigmentada 
( ) Sensível 
( ) Resistente 
( ) Enrugada 
( ) Firme 
 
ACNE 
Classificação da acne: 
Localização anatômica: 
Tipo de cicatriz de acne: 
Localização anatômica: 
Observações: 
 
 
 
DISCROMIA 
Tipo de discromia: 
Localização: 
Observações: 
ENVELHECIMENTO 
Grau e local de envelhecimento: 
Observações: 
Proposta de Tratamento: 
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Termo de responsabilidade 
Afirmo que todas as informações relacionadas anteriormente são verdadeiras e que 
não faltei com a verdade ou omiti qualquer detalhe que possa trazer desconforto 
perante o tratamento e concordo plenamente com avaliação e tratamento protocolado e 
realizado pela profissional habilitada, assim tem meu consentimento para a 
realização dos procedimentos. 
_________________________________________________ 
Assinatura do Paciente 
Maringá, ___ de __________ de ______