Ficha-de-anamnese-corporal-Hipro

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Ficha de Anamnese – Corporal 
 
Nome:_________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamentos estéticos anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Qual: _______________________________________________ 
Obteve resultados:________________________________________________________________________________ 
 
ANTECEDENTES: 
( ) Cardiocirculatório ( ) Diabetes ( ) Digestivos ( ) Endocrinológico ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão 
( ) Neoplasia ( ) Quelóides ( ) Hipertireoidismo ( ) Trombose ( ) Pós operatório ( ) Labirintite 
( ) Osteoporose ( ) Enxaqueca ( ) Hérnia de disco ( ) Prótese ortopédica ( ) Pedra nos rins 
 
Antecedentes alérgicos: ( ) Não ( ) Sim. Qual: ________________________________________________________ 
Antecedentes cirúrgicos: ( ) Não ( ) Sim. Qual: _______________________________________________________ 
Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim. Local: ______________________________________________________________ 
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________ 
 
 
 
 
 
 
 
HÁBITOS: 
Esportes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: _________________________ 
Sono nº de horas: __________ 
Álcool: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Não Fumo: ( ) Sim ( ) Não 
Toma sol: ( ) Ás vezes ( ) Não ( ) Diariamente 
Uso de protetor solar: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ________________________________ 
Roupas apertadas: ( ) Sim ( ) Não 
 
ALIMENTAÇÃO: 
( ) Gordura ( ) Doce ( ) Condimentada ( ) Verdura ( ) Dieta ( ) Fibra 
Apetite: ( ) Pouco ( ) Muito 
Intestino: ( ) Normal ( ) Preso Urina: ( ) Normal ( ) Pouco 
Água: ( ) Abundante ( ) Moderada 
 
PORTADOR: 
( ) Marcapasso ( ) Placas ( ) Pinos ( ) Prótese dentária ( ) Lente de contato ( ) DIU. Quanto tempo:_____ 
 
Posição que mais fica de dia: __________ 
Uso DIU: ( ) Sim ( ) Não Anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não 
Gravidez: ( ) Não ( ) Sim. Tempo gestacional: _______________ 
Uso de medicamento: ( ) Não ( ) Sim. Quais:_________________________________________________________ 
 
Motivo da queixa principal: 
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TRATAMENTO INDICADO: 
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Recomendações para manutenção domiciliar: 
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Concordo com todas as informações acima. 
 
 
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Assinatura do cliente