1ª UNIDADE 1 Estudo da epidemiologia Aspectos Conceituais 2015 OK

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Epidemiologia-2015
Ragner Borgia Junott
UNIDADE I
1. Estudo da epidemiologia: Aspectos Conceituais
O que é Epidemiologia?
	Mensagens-chave
● A epidemiologia é uma ciência fundamental para a saúde pública.
● A epidemiologia tem dado grande contribuição à melhoria da saúde das populações.
● A epidemiologia é essencial no processo de identificação e mapeamento de doenças emergentes.
● Na maioria das vezes, ocorrem grandes atrasos entre as descobertas epidemiológicas e a sua aplicação na população.
A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações, aspecto que a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais.
Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.
A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em conta, o conhecimento disponível, adequando-o às realidades locais.
Evolução Histórica da Epidemiologia - Início da epidemiologia
A epidemiologia originou-se das observações de Hipócrates feitas há mais de 2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida em larga escala. Isso determinou não somente o início formal da epidemiologia como também as suas mais espetaculares descobertas. Os achados de John Snow (Quadro 1.1), de que o risco de contrair cólera em Londres estava relacionado ao consumo de água proveniente de uma determinada companhia, proporcionaram uma das mais espetaculares conquistas da epidemiologia: o mapa apresentado na figura 4.1, página 65, mostra a distribuição dos casos de cólera no centro de Londres em 1954. Os estudos epidemiológicos de Snow foram apenas um dos aspectos de uma série abrangente de investigações que incluiu o exame de processos físicos, químicos, biológicos, sociológicos e políticos.
A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do século XIX e início do século XX. A sua aplicação foi inicialmente feita visando o controle de doenças transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações entre condições ou agentes ambientais e doenças específicas. Na segunda metade do século XX, esses métodos foram aplicados para doenças crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países industrializados.
A observação da realidade – a natureza tal como ela é – e a organização racional dessas observações para descrever, explicar, predizer, intervir, controlar e modificar a realidade é o fundamento da ciência. Essa forma de perceber a realidade e, com ela, a geração de conhecimento, são necessariamente influenciadas pelas concepções dominantes em cada tempo e lugar, os chamados paradigmas. Esses paradigmas, com seus elementos objetivos e subjetivos, postulam modelos e valores que formam um marco teórico e provêm de uma estrutura coerente para entender a realidade.
Ao mesmo tempo, os paradigmas impõem limites implícitos às perguntas, conceitos e métodos que são considerados legítimos. As observações que não se encaixam no paradigma dominante, às vezes, são subestimadas, mal interpretadas ou são reinterpretadas para que se encaixem nos seus modelos e valores. Eventualmente, a tensão gerada entre o estabelecido como tradicional e o inovador dá margem a um novo paradigma que substitui rapidamente o anterior, e se transforma no novo paradigma. Assim, a sequência de paradigmas em épocas sucessivas orienta a evolução de uma disciplina científica.
A epidemiologia não esteve alheia a esse processo de transformação e mudança de paradigmas. Ao longo do tempo, surgiram novos modelos e valores e outros caíram em desuso, impulsionados pela necessidade de preencher brechas e limitações conceituais, pela inclusão ou exclusão de atores, pela extensão ou restrição de níveis de análise e pelo desenvolvimento da tecnologia e de novos métodos de pesquisa da frequência, distribuição e determinantes da saúde nas populações. Implícita em cada paradigma da epidemiologia, sempre existiu uma concepção primordial sobre a causalidade dos fenômenos de saúde e doenças na população. Desse modo, na história da epidemiologia moderna podem-se distinguir três grandes eras, cada uma delas com seu paradigma dominante (Susser e Susser, 1996).
• A era da estatística sanitária e o paradigma miasmático: a doença na população é atribuída às emanações hediondas (miasmas) da matéria orgânica na água, ar e solo. O controle da doença na população está concentrado no saneamento e na drenagem.
• A era da epidemiologia de doenças infecciosas e o paradigma microbiano: os postulados de Koch definem que a doença na população é atribuída a um agente microbiano, único e específico pela doença que se reproduz e se isola em condições experimentais. O controle da doença na população é focada na interrupção da transmissão e propagação do agente.
• A era da epidemiologia de doenças crônicas e o paradigma dos fatores de risco: a doença na população é atribuída à interação pela exposição e/ou à suscetibilidade dos indivíduos a múltiplos fatores de risco.
É importante destacar que, em cada era, o paradigma epidemiológico dominante teve implicações cruciais para a prática da saúde pública, não somente ao redefinir o conceito de saúde prevalente em um lugar e tempo determinados, mas, fundamentalmente, ao fixar as premissas e normas que, em seu momento, qualifica-se como prática racional da saúde pública. Assim, a transição de paradigmas epidemiológicos está acompanhada de mudanças na definição de políticas de saúde, prioridades de pesquisa na saúde, necessidades de capacitação de recursos humanos, organização dos sistemas de saúde e operação dos serviços de saúde, entre muitas outras mudanças. Nas últimas décadas do Século XX, observou-se o desenvolvimento da epidemiologia como disciplina aplicada básica da saúde pública. Nesse contexto, o processo de saúde é discutido e posto como qualidade de vida das pessoas (Carta de Otawa, 1986), tendo como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. 
A saúde como processo dinâmico de bem estar físico, mental e social (adaptação do conceito da OMS) estabelece novas perspectivas epidemiológicas sobre a saúde populacional. Uma das mais inovadoras e transcendentais pelo seu caráter integrador e de repercussão internacional nas políticas de saúde pública foi à perspectiva canadense de Lalonde e Laframboise (1974), que definiu um marco compreensivo para a análise da situação de saúde e a gestão sanitária. No modelo de Lalonde, os fatores condicionantes da saúde a população estão localizados em quatro grandes dimensões da realidade, denominadas “campos da saúde”:
• A biologia humana, que compreende a herança genética, o funcionamento dos sistemas internos complexos e os processos de maturação e envelhecimento.
• O ambiente, que compreende os meios físico, psicológico e social.
• Os estilos de vida, que compreendem a participação laboral, em atividades recreativas e os padrões de consumo.
• A organização dos sistemas de saúde, que compreende os aspectos preventivos, curativos e recuperativos.
O Modelo dos Campos da Saúde colocou em evidência, no plano político e acadêmico, a importância de considerar uma visão mais holística ou integral da saúde pública. Os postulados centrais na proposta de Lalonde destacam que:
• a forma como é organizada ou deixam de se organizar os sistemas de saúde é um elemento-chave para a presença ou ausência dedoenças na população;
• a prestação de serviços de atenção à saúde, o investimento tecnológico e tratamentos médicos não são suficientes para melhorar as condições de saúde da população;
• os múltiplos fatores que determinam o estado de saúde e a doença na população transcendem à esfera individual e são projetados ao coletivo social.
A partir das reflexões de Lalonde, foram observados importantes avanços da epidemiologia na busca de causas da doença, além do indivíduo, na comunidade e no sistema sociopolítico. Bem como foram ampliados os métodos de investigação, a fim de incluir procedimentos qualitativos e participativos para integrar o conhecimento científico com o conhecimento empírico, analisando assim a riqueza e a complexidade da vida comunitária (Declaração de Leeds, 1993). Simultaneamente à expansão do enfoque individual para o populacional, verifica-se a necessidade de adotar um enfoque de riscos populacionais mais dinâmicos, assim como de passar do cenário explicativo ou diagnóstico a um cenário preditivo das consequências que, na saúde, virão a ter as mudanças ambientais e sociais de grande escala no futuro. Na tarefa para integrar as dimensões biológicas, socioeconômicas e políticas ao foco epidemiológico, começa-se a reconhecer então o surgimento de um novo paradigma: a ecoepidemiologia (Susser e Susser, 1996), que dá ênfase à interdependência dos indivíduos ante o contexto biológico, físico, social, econômico e histórico em que vivem e, portanto, estabelece a necessidade de examinar múltiplos níveis de organização, tanto no indivíduo como fora dele, para a exploração de causalidade em epidemiologia. Sob esse paradigma, os fatores determinantes de saúde e doença da população ocorrem em todos os níveis de organização, desde o microcelular até o macroambiental, e não unicamente no nível individual. Além disso, os determinantes podem ser diferentes em cada nível e, ao mesmo tempo, os diferentes níveis estão interrelacionados e influenciam mutuamente a ação dos fatores causais em cada nível. O risco de infecção de um indivíduo, por exemplo, está ligado à prevalência dessa infecção nos grupos humanos que o rodeiam; a prevalência do uso de drogas em um bairro também influencia o risco de o vizinho também vir a fazer uso de drogas. Desse modo, a doença na população, sob o paradigma ecoepidemiológico, é atribuída à complexa interação multinível dos determinantes da saúde.
A trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipócrates, num trabalho clássico denominado Dos Ares, Águas e Lugares, buscou apresentar explicações, com fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população. Já na era moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII, foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas:
• existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;
• elevada mortalidade infantil;
• variações sazonais.
São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da bioestatística e um dos precursores da epidemiologia. Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística vital e da vigilância.
Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi anestesiologista inglês John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, publicado em 1855, em que apresenta memorável estudo a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854. A principal contribuição de Snow foi à sistematização da metodologia epidemiológica, que permaneceu, com pequenas modificações, até meados do século XX. Ele descreve o comportamento da cólera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa sequência lógica, a frequência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos (aspectos relativos ao tempo) e os loca de ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos às pessoas), com o objetivo de elaborar hipóteses causais.
Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e das características de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que consegue demonstrar o caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, então vigente.
Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, em que seu autor destaca o caráter transmissível da doença:
“O fato da doença caminhar ao longo das grandes trilhas de convivência humana, nunca mais rápido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente...” “Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda não atingido, surge primeiro num porto...” “Jamais ataca tripulações que se deslocam de uma área livre da doença para outra atingida até que elas tenham entrado no porto...”.
Ainda fortalecendo a teoria do contágio, Snow comentava:
“... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados...”.
Trechos: Apresenta evidências da disseminação da cólera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes
Transmissão pessoa a pessoa: “... Os casos subsequentes ocorreram, sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagação é a seguinte:... o primeiro caso foi o de um pai de família; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a mãe dele...”.
Transmissão por veículo comum: “... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando não faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mórbido... Ora, em Surrey Buildings a cólera causou terrível devastação, ao passo que no beco vizinho só se verificou um caso fatal... No primeiro beco a água suja despejada... ganhava acesso ao poço do qual obtinham água. Essa foi de fato a única diferença...”
Snow levanta ainda a possibilidade da transmissão indireta por fômites, ao relatar um caso fatal de cólera de um indivíduo que havia manipulado roupas de uso diário de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.
Estudando aspectos relacionados à patogenia da doença, Snow deduz a via de penetração e de eliminação do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminação do “veneno mórbido” (maneira pela qual Snow se referia ao agente da cólera). Vejamos o seguinte trecho:
“... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da cólera... leva-me a concluir que a cólera invariavelmente começa com a afecção do canal alimentar”.
Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow é a sua introdução do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmissão direta a falta de higiene pessoal seja por hábito ou por escassez de água. Exemplifica demonstrando o menor número de casos secundários em casas ricas, se comparadas com as pobres. Aponta como fator de risco para a transmissão indireta a contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços de água usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmissão não se verifica diferença na ocorrência da doença por classe social e condições habitacionais.
Vejamosentão o seguinte trecho:
“... Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas, seria obrigada a se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita à extinção num dado local, devido à ausência de oportunidades para alcançar vítimas ainda não atingidas. Entretanto, frequentemente existe uma maneira que lhe permite não só se propagar por uma maior extensão, mas também alcançar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela cólera com a água usada para beber e fins culinários, seja infiltrando-se pelo solo e alcançando poços, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de água cidades inteiras”.
Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela cólera eram abastecidos de água por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela época, ambas utilizavam água captada no rio Tamisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company já havia mudado o ponto de captação de água do rio Tâmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudança deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por cólera em distritos servidos de água por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tâmisa. Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por cólera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a atenção o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermediárias. Esses resultados são consistentes com a hipótese de que a água de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da cólera.
Quadro Síntese 
Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos à existência de microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocínio epidemiológico que a água pode servir de veículo de transmissão da cólera. Mostrou, por decorrência, a relevância da análise epidemiológica do comportamento das doenças na comunidade para o estabelecimento das ações de saúde pública. 
Podemos sintetizar da seguinte forma a estratégia do raciocínio epidemiológico estabelecido por Snow:
a. Descrição do comportamento da cólera segundo atributos do tempo, espaço e da pessoa.
b. Busca de associações causais entre a doença e determinados fatores, por meio de:
• exames dos fatos;
• avaliação das hipóteses existentes;
• formulação de novas hipóteses mais específicas;
• obtenção de dados adicionais para testar novas hipóteses.
No final do século passado, vários países da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicação do método epidemiológico na investigação da ocorrência de doenças na comunidade. Nesse período, a maioria dos investigadores concentrou-se no estudo de doenças infecciosas agudas. Já no século XX, a aplicação da epidemiologia estendeu-se para as moléstias não-infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-americano.
Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra através do raciocínio epidemiológico, expandindo os limites da epidemiologia para além das doenças infecto-contagiosas. No entanto, é a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiológica com a ampla incorporação da estatística, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores. A aplicação da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidas na população da cidade de Framingham, Estados Unidos, são dois exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas. Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na área da saúde, seja no campo da clínica, seja no da saúde pública. O objetivo deste texto é justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prática da saúde pública.
Avanços da epidemiologia
A epidemiologia atual é uma disciplina relativamente nova e usa métodos quantitativos para estudar a ocorrência de doenças nas populações humanas e para definir estratégias de prevenção e controle. Por exemplo, por volta de 1950,4 Richard Doll e Andrew Hill estudaram a relação entre hábito de fumar e a ocorrência de câncer de pulmão entre médicos britânicos. Esse trabalho foi precedido de estudos experimentais sobre o poder carcinogênico do tabaco e por observações clínicas relacionando o hábito de fumar e outros possíveis fatores ao câncer de pulmão. Estudando coortes com longos períodos de acompanhamento, eles foram capazes de demonstrar a associação entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão (Figura 1,1).
A coorte de médicos britânicos demonstrou ainda uma redução progressiva na taxa de mortalidade entre indivíduos não fumantes nas décadas subsequentes. Médicos fumantes que nasceram entre 1900-1930 morreram, em média, dez anos mais jovens que os médicos não fumantes5 (Figura 1.2).
Os efeitos nocivos do tabagismo estão bem definidos, mas para a maioria das doenças diversos fatores podem contribuir para sua ocorrência. Alguns desses fatores são essenciais para o desenvolvimento de certas doenças, enquanto outros somente aumentam o risco de desenvolvê-las. Por essa razão, novos métodos epidemiológicos são necessários para analisar essa relação. Em países pobres, nos quais HIV/AIDS, tuberculose e malária são causas comuns de morte, a epidemiologia das doenças transmissíveis tem sido de fundamental importância. 
Esse ramo da epidemiologia tem se tornado importante em todos os países em virtude do surgimento de novas doenças transmissíveis, tais como a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), encefalopatia espongiforme bovina e a pandemia de influenza. Nos últimos 50 anos, a epidemiologia tem se desenvolvido consideravelmente e, hoje, o seu maior desafio é explorar os determinantes de saúde e de doença, a maioria deles localizados fora do setor saúde.
Definição, área de atuação e uso da epidemiologia
Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos várias definições; uma delas, bem ampla e que nos dá uma boa idéia de sua abrangência e aplicação em saúde pública, é a seguinte:
“Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde”.(J. Last, 1995) Essa definição de epidemiologia inclui uma série de termos que refletem alguns princípios da disciplina que merecem ser destacado (CDC, Principles, 1992):
• Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico.
• Frequência e distribuição: a epidemiologia preocupa-se com a frequência e o padrão dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A frequência inclui não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa população. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para o epidemiologista, uma vez que permite comparações válidas entre diferentes populações. O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência num período, variação sazonal, etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia, etc.).
• Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a buscada causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença. Com esseobjetivo, a epidemiologia descreve a frequência e distribuição desses eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais, os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle.
• Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.
• Específicas populações: como já foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem numa comunidade ou área.
• Aplicação: a epidemiologia, como disciplina da saúde pública, é mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsídios para a implementação de ações dirigidas à prevenção e ao controle. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento. Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.
A palavra Epidemiologia deriva de epidemia que, na tradução literal do Grego significa "sobre a população". Convém ter-se em mente esta derivação, porquanto ao epidemiologista interessa não apenas os casos de doença, mas também a população em que estes se verificam.
ETIOLOGIA
=
EPI
SOBRE
DEMOS
LOGOS
ESTUDOS
POVO
=
=
A ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA – IEA define EPIDEMIOLOGIA COMO:
“O estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas”
Maria Zélia Rouquayrol, define como:
“Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividade humana, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde”.
Área de atuação da epidemiologia
O método epidemiológico é, em linhas gerais, o próprio método científico aplicado aos problemas de saúde das populações humanas. Para isso, serve-se de modelos próprios aos quais são aplicados conhecimentos já desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas também de outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contínuo movimento pendular, ora valendo-se mais das ciências biológicas, ora das ciências humanas, mas sempre situando-as como pilares fundamentais da epidemiologia. Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelência, a epidemiologia alcança um amplo espectro de aplicações.
As aplicações mais frequentes da epidemiologia em saúde pública são:
• descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural;
• identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;
• prever tendências;
• avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das populações;
• testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e tratar os agravos de saúde na comunidade.
A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de sua missão de proteger a saúde das populações. A compreensão dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:
Objetivos da epidemiologia:
• identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;
• entender a causação dos agravos à saúde;
• definir os modos de transmissão;
• definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;
• identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;
• estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;
• estabelecer medidas preventivas;
• auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;
• prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde;
• diagnóstico da situação de saúde;
• investigação etiológica;
• determinação de riscos;
• aprimoramento na descrição do quadro clínico; 
• determinação de prognósticos;
• identificação de síndromes e classificação de doenças;
• verificação do valor de procedimentos diagnósticos;
• avaliação das tecnologias, programas ou serviços;
• análise crítica de trabalhos científicos
Principais usuários da epidemiologia
O sanitarista
O planejador
O epidemiologista-pesquisador (ou professor)
O clínico
O alvo de um estudo epidemiológico é sempre uma população humana, que pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer. Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores de uma indústria pode constituir uma unidade de estudo. Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em uma determinada área ou país em um certo momento do tempo. Isso forma a base para definir subgrupos de acordo com o sexo, grupo etário, etnia e outros aspectos. Considerando que as estruturas populacionais variam conforme a área geográfica e o tempo, isso deve ser levado em conta nas análises epidemiológicas.
No campo da Epidemiologia e da Saúde Pública, o enfoque deixa de ser individual (como na Clínica) e passa a ser coletivo, daí a importância dos números e das estatísticas, para a sua boa compreensão.
Existe uma semelhança entre a abordagem usada na Medicina Clínica e a usada na Saúde Pública. O Clínico examina o paciente individual e precisa reconhecer e identificar o significado patológico dos sintomas e sinais clínicos, de modo a fazer um diagnóstico específico e prescrever o tratamento apropriado.
Em Saúde Pública são necessárias habilidades epidemiológicas para examinar a população como um todo e selecionar os indicadores diagnósticos mais apropriados para descrever os problemas de saúde existentes no município e explicar sua determinação. Assim, é necessário fazer um diagnóstico de saúde da comunidade e decidir quais seriam os programas mais efetivos para melhorar a situação de saúde da população.
Quadro Síntese 
	Comparação entre medicina clínica e programas de saúde comunitária.
	
	Medicina clínica
	Programas de saúde pública
	1. Objetivo
	Curar a doença do paciente
	Melhorar o nível de saúde da população
	2.Informação necessária
	História clínica, exame físico e exames laboratoriais.
	Dados sobre a população, problemas de saúde, tipos de doenças, serviços de saúde.
	3. Diagnóstico
	Diagnóstico diferencial e diagnóstico provável
	Diagnóstico da comunidade e eleição de prioridades de ação
	4. Planos de ação
	Tratamento e reabilitação
	Programas de saúde pública
	5. Avaliação
	Acompanhamento clínico
	Avaliação de mudanças na saúde
Adaptado de “Epidemiologia para os Municípios”
Conquistas da epidemiologia
Varíola
A erradicação da varíola contribuiu enormemente para a saúde e o bem-estar de milhares de pessoas, principalmente nos países pobres. A varíola ilustra as realizações e frustrações da saúde pública moderna. Em 1790 foi demonstrado que a contaminação pela varíola bovina conferia proteção contra a varíola humana. No entanto, somente 200 anos mais tarde é que foram aceitos e difundidos os benefícios dessa descoberta. Uma intensa campanha para eliminar a varíola humana foi coordenada durante muitos anos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A epidemiologia desempenhou papel central nesse processo, principalmente por:
● fornecer informações sobre a distribuiçãodos casos e sobre o modelo, mecanismos e níveis de transmissão;
● mapeamento de epidemias da doença; e
● avaliação das medidas de controle instituídas (Quadro 1.4).
O fato de não haver hospedeiro animal e o baixo número médio de casos secundários à infecção a partir de casos primários foi fundamental para o sucesso alcançado.
Quando o programa de erradicação da varíola em 10 anos foi proposto pela OMS em 1967, 10 a 15 milhões de novos casos e dois milhões de mortes ocorriam anualmente em 31 países. Entre 1967 e 1976, houve registro da doença somente em dois países, sendo que o último caso notificado, em 1977, era o de uma mulher que havia sido contaminada pelo vírus em laboratório.
A varíola foi declarada erradicada em 8 de maio de 1980. Vários fatores contribuíram para o sucesso desse programa: compromisso político universal, objetivos técnicos definidos, cronograma preciso, treinamento adequado aos profissionais de saúde e estratégias flexíveis. Além disso, a doença possuía muitas características que tornaram a sua eliminação possível, e havia disponibilidade de uma vacina termoestável efetiva. Em 1979 a OMS possuía estoque suficiente para vacinar contra varíola 200 milhões de pessoas. 
Esse estoque foi, em seguida, reduzido para 2,5 milhões de doses, mas dada a possibilidade de a varíola ser usada como uma arma biológica, a OMS continua a manter em estoque uma quantidade adequada de vacina. 
Envenenamento por metilmercúrio
Na idade média, o mercúrio já era conhecido como uma substância perigosa. Mais recentemente tornou-se um símbolo do perigo da poluição ambiental. Na década de 1950, compostos de mercúrio foram liberados na descarga de água de uma indústria em Minamata, Japão, dentro de uma pequena baía (Quadro 1.5). Isso levou à acumulação de metilmercúrio nos peixes, causando grave envenenamento nas pessoas que os ingeriram. Esse foi o primeiro relato de epidemia por envenenamento com metilmercúrio envolvendo peixes, e levou vários anos de pesquisa para que fosse identificada a causa exata do envenenamento. A doença de Minamata tornou-se uma das doenças ambientais melhor documentadas. Uma segunda epidemia ocorreu na década de 1960 em outra região do Japão. 
Desde então, envenenamentos menos severos por metilmercúrio em peixes têm sido notificados em diversos países.
Febre reumática e doença cardíaca reumática
A febre reumática e a doença cardíaca reumática estão associadas com o baixo nível socioeconômico, particularmente em habitações precárias e aglomeração familiar, situações essas que favorecem a disseminação de infecções estreptocócicas das vias aéreas superiores. Nos países mais desenvolvidos, o declínio da febre reumática começou no início do século XX muito antes da introdução de drogas efetivas, tais como as sulfonamidas e a penicilina (Figura 1.7). Atualmente, essa doença quase desapareceu em países desenvolvidos, embora ainda existam bolsões de incidência relativamente alta entre grupos socioeconomicamente menos favorecidos. Estudos epidemiológicos têm, também, demonstrados a importância de fatores socioeconômicos na ocorrência de epidemias da febre reumática e na difusão da amigdalite estreptocócica. Claramente, as causas dessas doenças são mais complexas que aquelas envolvendo o envenenamento por metilmercúrio, para o qual existe um único fator causal específico.
Distúrbios por deficiência de iodo
A deficiência de iodo, predominante em certas regiões montanhosas, causa perda da energia física e mental associada com a produção inadequada do hormônio da tireoide, que contém iodo. O bócio e o cretinismo foram inicialmente descritos há cerca de 400 anos, mas somente no século XX é que foi adquirido conhecimento suficiente que permitiu sua efetiva prevenção e controle. Em 1915, o bócio endêmico foi denominado a doença de mais fácil prevenção, e o uso do sal iodado para o seu controle foi proposto no mesmo ano na Suíça. 18 Os primeiros ensaios clínicos com iodo foram realizados em Ohio, EUA, com 5 mil adolescentes do sexo feminino com idade entre 11 e 18 anos. Os efeitos profiláticos e terapêuticos foram impressionantes e, em 1924, o sal iodado foi, então, introduzido em larga escala em vários países. O uso de sal iodado é efetivo porque é consumido em todas as classes sociais, em quantidade aproximadamente igual, durante todo o ano. O sucesso desse programa depende da produção e da distribuição do sal, do cumprimento de leis regulatórias, de controle de qualidade e conscientização pública.
Tabagismo, asbesto e câncer de pulmão
O câncer de pulmão era uma doença rara, mas, a partir de 1930, houve um aumento dramático na sua ocorrência, principalmente entre homens. Atualmente, está claro que a principal causa de aumento da taxa de câncer de pulmão é o tabagismo. Os primeiros estudos epidemiológicos estabelecendo a ligação entre o câncer de pulmão e o hábito de fumar foram publicados em 1950: cinco estudos de casos e controles mostraram que o tabagismo estava associado com câncer de pulmão em homens. No entanto, a força de associação encontrada no estudo sobre médicos britânicos (Figura 1.1) deveria ter sido suficiente para estabelecer essa relação, o que acabou sendo, mais tarde, comprovado por diversos estudos com outras populações. Se na época do estudo com médicos britânicos fosse conhecido o método para calcular e interpretar odds ratio, o risco relativo de câncer de pulmão entre fumantes seria 14 vezes maior em relação aos não fumantes, o que eliminaria qualquer possibilidade de viés.
Existem, entretanto, outras causas tais como a poeira do asbesto e a poluição do ar em áreas urbanas que contribuem para o aumento na ocorrência de câncer de pulmão. A exposição ao fumo e ao asbesto interagem elevando substancialmente as taxas de câncer de pulmão nos trabalhadores que estão expostos a ambos (Tabela 1.2). Os estudos epidemiológicos podem fornecer medidas quantitativas da contribuição de diferentes fatores ambientais na causalidade
das doenças. 
1.6. Atividade
1.1. Marque apenas a alternativa correta.
Podemos afirmar que a Epidemiologia:
I. Fundamenta-se no raciocínio da causalidade;;
II. É uma disciplina básica da saúde pública, sua compreensão está voltada para o coletivo no processo saúde doença
III. Preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações promoção e proteção da saúde da comunidade;
IV. Segundo J. Last “Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde”;
V. É um instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde.
a) Todas as afirmativas estão correta. 
b) Afirmativas II, III e V estão corretas.
c) Afirmativas I, II e III estão corretas.
d) Afirmativas III e IV estão corretas.
e) Afirmativas IIV estão corretas.
1.2. Em relação à introdução ao estudo da epidemiologia julgue as questões colocando C para as corretas e E para as erradas: 10 pontos.
a)____Epidemiologia deriva de epidemia que, na tradução literal do grego que significa "sobre a população";
b)____A frequência inclui somente o número de eventos ocorridos na comunidade;
c)____ A Distribuição refere-se as taxas ou riscos de doença na população;
d)____IEA define epidemiologia como o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas;
e)____Hipócrates, num trabalho clássico denominado Dos Ares, Águas e Lugares, apresentou explicações, com fundamento no racional, a respeito da ocorrência de doenças na população;
f)____John Snow é considerado o pai da estatística vital e da vigilância, devido ter iniciado a coleta e análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales
1.3. Discorra sobre as aplicações mais frequentes da epidemiologia em saúde pública?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.4. Quais os objetivos da epidemiologia?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.5. . Dentro da história da epidemiologia moderna discorra sobre as três grandes eras.
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1.6. Discorra sobre a diferença entre a medicina clínica e programas de saúde comunitária.
	
	Medicina clínica
	Programas de saúde pública
	1. Objetivo
	
	
	
2. Informação necessária
	
	
	
3. Diagnóstico
	
	
	
4. Planos de ação
	
	
	
5. Avaliação
	
	
Adaptado de “Epidemiologia para os Municípios”
1.7. A Tabela 1.1 mostra que houve cerca de 40 vezes mais casos de mortes por cólera em uma área que em outra. Esse fato reflete o risco de contrair cólera em cada uma das áreas estudadas?
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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.8 De que outras maneiras poderia ser estudado o papel do abastecimento de água na causalidade das mortes por cólera?
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.9 Por que o estudo mostrado na Figura 1.2 foi restrito a médicos?
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.10 Que conclusões podem ser tiradas da Figura 1.2?
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1.11 Que fatores devem ser levados em consideração ao se interpretar a distribuição geográfica das doenças?
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_____________________________________________________________________________________
1.12 Que mudanças foram verificadas na ocorrência de febre reumática na Dinamarca, durante o período referido na Figura 1.7? Como explicar isso?
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1.13 O que mostra a Tabela 1.2 sobre a contribuição da exposição ao asbesto e ao fumo sobre o risco de câncer de pulmão?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
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