Resumo de hemostasia

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Resumo de hemostasia: primária, secundária e fibrinólise
Hemostasia consiste no processo que regula o equilíbrio volêmico, mantendo o sangue em seu estado líquido nos vasos normais, ou seja, não lesados, e permitindo a formação de tampão hemostático (trombo) nas respostas à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia.
Defeitos nos processos de hemostasia podem causar hemorragias e trombose. Trombose consiste na formação de coágulos sanguíneos (trombos) dentro de vasos normais, o que pode ser causado por vários fatores.
O mecanismo hemostático inclui três processos:
· hemostasia primária,
· coagulação (hemostasia secundária) e
· fibrinólise.
Hemostasia primária
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Consiste na formação do tampão hemostático pela agregação plaquetária.
A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC), favorecendo a aderência e ativação plaquetária, resultante da alteração de seu formato (de discos arredondados para placas planas).
Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas.
Vasoconstrição
A vasoconstrição visa diminuir a perda sanguínea diminuindo o fluxo sanguíneo na região, porém o sangramento pode retornar caso as próximas fases da hemostasia não ocorram.
Endotélio
O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, inicialmente pela capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2), um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária.
A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial. O que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (fator de coagulação VIII).
Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma. Além de ADP, esses grânulos contêm serotonina e tromboxano A2 (TXA2).
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente.
Hemostasia secundária (coagulação)
Nessa fase o início do tampão plaquetário é consolidado. A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina.
Isso ocorre com a exposição do fator tecidual no local da lesão endotelial. O fator tecidual, também chamado de fator III ou tromboplastina, é uma proteína pró-coagulante que atua em conjunto com o fator II, que é o principal ativador da cascata de coagulação e normalmente resulta em trombina.
Modelo da cascata
O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias:
· intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e
· extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF) 5.
Coagulação pela via intrínseca
A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina).
Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen).
Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa.
O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.
Coagulação pela via extrínseca
De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio.
Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa. A partir deste ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a conversão de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de fibrinogênio em fibrina.
A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel, formando uma rede de fibrina e induzindo o recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um tampão permanente, um trombo sólido.
Fibrinólise
Com a formação do trombo são ativados os mecanismos anti-trombóticos, que visam limitar o tampão evitando trombose.
Um dos principais agentes dessa fase é o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). O qual converte o plasminogênio circulante em plasmina, que é uma enzima fibrinolítica que lisa a rede de fibrina.
A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada.
Esta proteína está presente na circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina.
Processo de coagulação sanguínea
De maneira simples o termo hemostasia pode ser definido como um mecanismo corporal contra a perda de sangue em caso de rompimento da parede um vaso. No entanto, existem alguns mecanismos ligados a hemostasia para que seu objetivo final possa ser alcançado de forma mais eficiente, como (Guyton. Tratado de fisiologia médica):
-Contrição vascular, essa contrição é resultado principalmente da contração das células musculares lisas da túnica média do vaso lesado, fatores locais liberados no local da lesão somado juntamente com as plaquetas também contribui pra a vasoconstrição final, diminuindo a perda de sangue
-Formação de um tampão plaquetário.
-Coagulação sanguínea.
-Recuperação da parede do vaso por meio da reconstrução de sua parede fibrosa.
No entanto, a formação do tampão plaquetário depende de uma série de eventos que envolvem principalmente a atuação das plaquetas. Mas afinal o que são plaquetas? As plaquetas podem ser definidas como fragmentos citoplasmáticos de grandes células hematopoéticas chamadas megacariócitos. Esses fragmentos se formam no momento que os megacariócitos atravessam o estreito lúmen dos capilares, formando estruturas anucleadas, sem capacidade divisão e com tempo de meia vida de mais ou menos 8 a 12 dias. A superfície extracelular das plaquetas é revestida por uma camada de glicoproteínas que impede sua aderência ao endotélio integro, portanto em condições fisiológicas normais as plaquetas só irão se aderir a parede do vaso caso seja identificado exposição de colágeno. A ativação das plaquetas tem como resultado a ativação dos processos de coagulação (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Formação do tampão plaquetário: Primeiramente identifica-se a exposição de colágeno no vaso lesionado, esse colágeno entra em contato com as plaquetas que imediatamente alteram sua morfologia através da dilatação, formação de “braços” e liberação de grânulos. Nesses grânulos existem fatores ativos que se aderem ao colágeno exposto e a proteína fator de von Willebrand (oriundo do plasma sanguíneo que extravasou). Além disso, as plaquetas também liberam tromboxano que atua fazendo um “feedback positivo” onde mais plaquetas são levadas a se aderir na mesma região. O tampão plaquetário pode ser o suficiente para as pequenas lesões endoteliais diárias, mas em caso de lesões maiores esse tampão primário precisa ser reforçado através da formação de filamentos de fibrina (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Formação do coágulo sanguíneo: A parede lesada do vaso passa a secretar substâncias ativadoras que se unem as proteínas do sangue e as plaquetas. Após a formação do coagulo essa mesma estrutura sofre uma retração que é muito importante para o fechamento da lesão. No processo de coagulação estão envoltas substâncias comoo fibrinogênio, a protombina, fator tecidual, cálcio, fator V, fator VII, entre outros (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Atenção: em condições normais predominam na nossa corrente sanguínea fatores anticoagulantes que impedem a formação de coágulos de forma desnecessária, apenas em situações de rompimento da parede do vaso é que os fatores procoagulantes serão ativados e irão predominar localmente, formando o coágulo (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Etapas da coagulação (Guyton. Tratado de fisiologia médica)
Primeiro através de uma longa cascata o complexo ativador de protrombina é ativado. Este, por sua vez, na presença de cálcio ativa a protrombina que se transforma em trombina. A trombina atua clivando o fibrinogênio em monômeros de fibrina, esse monômeros se polimerizam, formando fibras de fibrina. O resultado é um emaranhado constituído de plaquetas, células do sangue e plasma.
A protombina é formada no fígado e caso sua produção seja interrompida por um único dia já é o suficiente para comprometer os processos normais de coagulação. Para a produção da protrombina o fígado depende de concentrações mínimas de vitamina K, assim alterações hepáticas e falta de proteína K podem desencadear problemas de coagulação (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
O fibrinogênio também é uma proteína com origem no fígado e a polimerização de seus monômeros formas fibras de fibrina. No entanto, nesse primeiro momento o coágulo formado é frágil, pois os polímeros se mantêm por ligações de hidrogênio por isso a trombina atua ativando o fator estabilizador de fibrina que passa a criar ligações covalentes entre os monômeros de fibrina, tornando o coágulo muito mais resistente. Posteriormente, as plaquetas presentes no coágulo vão atuar contraindo essa estruturando contribuindo para aproximação das duas bordas da lesão, além de favorecer a eliminação do soro, que nada mais é do que a parte líquida do coágulo sem a presença de fatores de coagulação (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Vale lembrar que a trombina terá uma ação de feedback positivo, uma vez que ela influenciará diretamente na ativação da protrombina e sua consequente conversão em mais trombina (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Depois de formado o coágulo pode ser tomado por fibroblastos que formam tecido conjuntivo, é o mais comum de acontecer ou ser dissolvido, isso acontece com o sangue que extravasou e coagulou em um local sem lesão. Essa dissolução é possivel através da conversão de plasminogênio em plasmina, lembrando que esse processo só ocorre após alguns dias quando o fluxo sanguíneo já foi totalmente controlado (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Visto isso começamos a falar sobre o início de fato da coagulação, ou seja, como o fator ativador de protrombina se forma. A ativação de desse fator pode ocorre através de duas vias a via intrínseca (iniciada quando o trauma atinge as próprias células sanguíneas ou quando o sangue entra em contato com células do endotélio ou colágeno) e a via extrínseca (quando a parede do vaso ou de tecidos próximos sofre lesão). Ambas as vias dependem de fatores de coagulação sanguínea para ocorrerem (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Via extrínseca, como ocorre?
Primeiro, a parede do vaso/ de tecidos próximos sofre lesão. Esse tecido lesionado passa a liberar um complexo proteico denominado fator tecidual que se combina com o fator VII para juntos ativarem o fator X. O fator X se une ao fator V e juntos formam o complexo ativador de protrombina (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Atenção: O fator X atuar como verdadeira protease, transformando a protrombina em trombina, enquanto o fator V do complexo irá funcionar com um acelerador de todo o processo de conversão (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Via intrínseca, como ocorre?
Primeiramente verifica-se um trauma sanguíneo que causa a ativação do fator XII, este faz a ativação do fator XI. O fator VI atua ativando o fator IX que termina se unindo ao fator VIII e juntos ativam fatores plaquetários e o fator X. A partir desse ponto entra-se na via comum, ou seja, ocorre na via intrínseca e extrínseca da mesma forma. O fator X juntamente com o fator cinco formam o complexo ativador de protrombina, clivando a protombina em trombina dando início a toda cascata de coagulação anteriormente descrita. A progressão da via intrínseca é mais lenta quando comparada a via extrínseca que é mais explosiva (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
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