Modelos_Consulta-SOAP

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Modelos de Consulta de Rotina – UBS (Formato SOAP)
1. Modelo Detalhado
S – Subjetivo
- QP: consulta de rotina / check-up.
- HDA: paciente assintomático no momento. Nega febre, dor torácica, dispneia, palpitações, alterações gastrointestinais ou urinárias.
- AP: [HAS / DM / dislipidemia / outros / sem comorbidades].
- Cirúrgicos: [sem cirurgias / especificar].
- Alergias: [negar / especificar].
- Medicações: [uso contínuo / não].
- HF: [doenças cardiovasculares, DM, câncer, etc.].
- Hábitos de vida: Tabagismo [sim/não], Etilismo [sim/não], Alimentação [equilibrada / rica em ultraprocessados], Atividade física [sedentário / ativo], Sono [bom/ruim].
O – Objetivo
- BEG, consciente, orientado, hidratado, afebril.
- Sinais vitais: PA ____/____ mmHg | FC ____ bpm | FR ____ irpm | Temp ____ °C | SpO₂ ____ % | Peso ____ kg | Altura ____ m | IMC ____.
- Pele/mucosas: íntegras, sem icterícia, cianose ou lesões.
- CV: BNF, ritmo regular, sem sopros.
- Resp: MV presente bilateralmente, sem RA.
- Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
- Neuro/locomotor: preservados.
A – Avaliação
- Consulta de rotina / rastreamento em APS.
- Sem alterações clínicas relevantes no momento.
- Fatores de risco: [especificar se presentes].
P – Plano
- Solicitar exames laboratoriais de rastreio (hemograma, glicemia, perfil lipídico, função renal, TSH).
- Avaliação odontológica e oftalmológica periódica.
- Atualizar calendário vacinal.
- Orientações sobre alimentação saudável, atividade física, cessação de tabaco/álcool se presentes.
- Retorno em 6–12 meses ou conforme necessidade.
2. Modelo Intermediário (com campos)
S – Subjetivo
- QP: ____________________________
- Sintomas: ____________________________
- AP: ____________________________
- Cirúrgicos: ____________________________
- Alergias: ____________________________
- Medicações: ____________________________
- HF: ____________________________
- Hábitos: Tabagismo (____), Etilismo (____), Atividade física (____), Sono (____).
O – Objetivo
- BEG, consciente, orientado.
- PA: ____/____ mmHg | FC: ____ bpm | FR: ____ irpm | Temp: ____ °C | SpO₂: ____ % | Peso: ____ kg | Altura: ____ m | IMC: ____.
- Pele/mucosas: ____________________________.
- CV: ____________________________.
- Resp: ____________________________.
- Abdome: ____________________________.
- Neuro/locomotor: ____________________________.
A – Avaliação
- ____________________________.
P – Plano
- ____________________________.
3. Modelo Compacto (registro rápido)
S: Assintomático, consulta de rotina. AP: ____ / Cir: ____ / Alerg: ____ / Med: ____ / HF: ____ / Hábitos: tab (____), etil (____), AF (____), sono (____).
O: BEG, orientado. PA ____/____ mmHg, FC __ bpm, FR __ irpm, Temp __°C, SpO₂ __%, Peso __ kg, Alt __ m, IMC __. Pele/muc íntegras. CV BNF, sem sopros. Resp MV+, sem RA. Abd flácido, indolor. Neuro/locomotor preservados.
A: Consulta de rotina, sem alterações relevantes. Fatores risco: ____.
P: Solicitar exames rotina, atualizar vacinas, orientar hábitos saudáveis (alimentação, AF, cessar tab/álcool). Retorno em ____ meses ou conforme intercorrência.