Lesões e Tratamento do Ombro

Prévia do material em texto

Ombro Renata Nóbrega Perdigão EM ORTOPEDIA PROJETO DE VNITA PRODOT 2002Ombro 3 diartroses 3 sistemas mobilidade vulnerabilidade osteotenomio- ligamentares Movimento Equilíbrio e tridimensional propulsão do 14 ligamentos das mãos corpo 19 músculos Estabilização da cabeça do úmero PROJETO DE EM na glenóide PRODOT 2002Anatomia Ligamento trapezóide Clavícula (parte do ligamento Ligamento coracoacromial Acrômio da escápula Ligamento conóide (parte do ligamento Tendão do músculo supra-espinhal (seccionado) Ligamento transverso superior da escápula e Ligamento coracoumeral incisura da escápula Tubérculo maior do úmero Processo coracóide Tubérculo menor do úmero da bolsa subescapular à Ligamento transverso articulação do ombro do úmero Bainha sinovial intertubercular (comunica-se com a cavidade sinovial) Tendão do músculo Ligamentos Linha tracejada indica subescapular (seccionado) capsulares a posição da bolsa subescapular EM Tendão do músculo bíceps do braço longa) DE Proximidade das estruturas - difícil diagnóstico e localização exata das PROJETO PRODOT lesões 2002Anatomia Acrômio da escápula Músculo supra-espinhal Tendão do músculo supra-espinhal Espinha da escápula Músculo redondo menor Acrômio da escápula Ligamento Músculo infra-espinhal Nervo axilar Tendão do músculo supra-espinhal Tendão longo Ligamento transverso do músculo superior da escápula e bíceps do braço incisura da escápula PROJETO DE EM PRODOT 2002Patologias Patologia subacromial (lesão do manguito rotador) Atropatia do manguito rotador Crepitação escapulotorácica Discinesia escapular Capsulite adesiva do ombro ou "ombro congelado" Tendinite calcária EM DE PRODOT 2002Patologia subacromial (lesão do manguito rotador -LMR) Funções: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral Bíceps: estabilização anterior e depressão da cabeça do úmero LMR: Manguito rotador "Arco acromial" Tubérculo maior Bolsa subacromial EM Cabeça longa do DE bíceps PRODOT 2002LMR - Etiopatogenia Trauma Hipovascularização Impacto Queda sobre o Área crítica de Movimentos de ombro, luxação, Codman flexão e elevação estiramento na porção sem abdução Minoria dos articular Atrito -> casos Degeneração degeneração Lado direito com a idade Tipos de acrômio A zona de impacto está centrada na PROJETO DE 3 EM área crítica! PRODOT 2002LMR - Etiopatogenia Reto Curvo Ganchoso EMEvolução da LMR Edema e hemorragia reversíveis Jovens, excesso de uso do MS Fase I Tto conservador e AFASTAR A CAUSA DA LESÃO Fibrose e tendinite do MR Crônica e intermitente, 25-45 anos Fase II Tto conservador no ínicio, acromioplastia ("cirurgia Ruptura completa do MR com alterações ósseas Pacientes acima de 50 anos Fase III Tto cirúrgico (acromioplastia + reconstrução) PEDIA PROJETO DE DESENVO PRODOT 2002Evolução da LMR Lesão progressiva Acometimento do Luxação medial do tendão do da porção longa subescapular supra do bíceps LCA tensionado: Instabilidade e Lesão atinge esporão degeneração infra-espinhal subacromial articular Migração ant. e Bíceps estabiliza: sup. da cabeça tendão espessado RUPTURA TOPEDIA umeral e alargado PROJE PRODOT 2002Evolução da LMR Ruptura Lipossubstituição Grau zero: músculo sem presença de gordura Grau I: pequenas estrias de gordura entre as fibras musculares Grau II: proporção menor de gordura em relação ao músculo Grau III: proporção equivalente de gordura em relação ao músculo Grau IV: proporção maior de gordura em relação ao músculo EM 3 Associada a PIOR DE PROGNÓSTICO! PROJETO PRODOT 2002LMR - Classificações Crônica aguda Total parcial Traumática degenerativa PROJETO DE EM PRODOT 2002Classificações Lesões parciais: Rotura de menos de ¼ do tendão Tipo I Profundidade menor que 3mm Tipo II Rotura menor do que 1/2 do tendão Profundidade entre 3 e 6mm Tipo III Rotura maior do que 1/2 do tendão Profundidade maior que 6mm EM PROJETO DE PRODOT 2002Classificações Lesões totais: Quanto ao tamanho: — PEQUENAS: até 1 cm MÉDIAS: entre 1 e 3 cm GRANDES: entre 3e5 cm MACIÇAS: acima de 5 cm Quanto à forma: Em crescente, em triangular, linear e transversa PROJETO DE EM PRODOT 2002LMR Quadro clínico DOR: Grau de inflamação Piora a noite (estiramento), melhor de dia: posição antálgica e tração Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos Maior no músculo íntegro ou parcialmente rompido Ao redor do ombro, pode irradiar-se para região escapular e cotovelo Crepitação: ruptura da bolsa subacromial (fase II e III de Neer) Força muscular: dor e das forças de abdução e rotação externa Contratura (capsulite adesiva): 14%. Inflamação + imobilidade Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps EM DE PROJETO PRODOT 2002LMR - Diagnóstico História adequada Exame clínico Teste de xilocaína (de Neer) RX, ecografia, RMN PROJETO DE 3 EM PRODOT 2002LMR - Tratamento Conservador: Estiramento Alívio da dor Reforço capsular muscular AINES Fisioterapia Ombro Repouso Evitar indolor Gelo e calor capsulite Alivia Infiltração de compressão corticoide e xilocaína* M Fase I e início da fase II DESENVO PROJETO DE 3 a 6 meses PRODOT 2002LMR - Tratamento Cirúrgico: Acromioplastia (lig. coracoacromial e bursectomia) Descompressão do impacto Exposição adequada p/ reparação do manguito Só acrômio antero-inferior: origem do deltoide preservada Abordagens Aberta (miniincisão) EM Artroscópica - método de escolha PROJETO DE 3 PRODOT 2002LMR - Tratamento Cirúrgico: Lesão maciça: Não se faz acromioplastia ou desinserção do lig coracoacromial — Debridamento dos restos de tendão Bursectomia Tuberosoplastia Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps PROJETO DE PRODOT 2002Artropatia do manguito rotador Artrite Ruptura maciça e degenerativa grave irreparável do MR da art glenoumeral Etiologia não definida adequadamente "ombro de Milwaukee", "artropatia destrutiva rápida do ombro", "ombro hemorrágico senil" 4% dos pctes com ruptura maciça do MR EM PROJETO DE PRODOT 2002AMR - Etiologia TEORIA DA ARTRITE INDUZIDA POR CRISTAIS Deposições de fosfato de Ca na sinóvia Degeneração do Ruptura e rápida MR reabsorção Artrite reacional Degeneração da EMAMR - Etiologia A lesão maciça do MR HIPÓTESE PATOMECÂNICA causa artropatia Atrofia da Ruptura maciça cartilagem articular do MR Extravasamento glenoumeral de líq sinovial e instabilidade da Osteoporose Inatividade e cabeça do úmero subcondral da desuso do ombro cabeça umeral EM Instabilidade AP e atrito DE Instabilidade com com acrômio, glenoide e art PROJETO subluxação sup PRODOT acromioclavicular 2002AMR - Diagnóstico Mulheres, acima de 60 anos Algias no ombro de longa data, vários tratamentos prévios, melhora parcial dos sintomas Infiltrações no ombro afetado Lado dominante 60% bilateralidade 1 ou mais procedimentos cirúrgicos de reparação do MR PROJETO DE EM PRODOT 2002AMR Achados clínicos Dor Leve a moderada Interfere no sono, piora com atividades diárias Perda progressiva da mobilidade Edema (espaço subacromial e art glenoumeral) Cisto na articulação acromioclavicular (comunicação com art glenoumeral) Hemartrose EM Hipotrofia das fossas supra e infra espinhais Ruptura da cabeça longa do bíceps PROJETO DE PRODOT 2002AMR Diagnóstico por imagem RX: Migração Neo-articulando- Achado obrigatório superior da se com região cabeça umeral inf do acrômio no dx! Diminuição do espaço da art Erosão da região inferior do glenoumeral acrômio e da art acromio- clavicular Pequenos osteófitos Colapso da porção superior EM Calcificação Arredondamento da superfície DE periarticular de do tubérculo articular do PROJETO partes moles maior úmero proximal PRODOT 2002AMR Diagnóstico por imagem RMN: Hemartrose sub-deltóidea Ruptura ou luxação da cabeça longa do bíceps e do MR, com retração e atrofia, degeneração gordurosa grau IV Coleção líquida anômala na art acromioclavicular e cisto Reabsorção do úmero proximal com degeneração da cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide EM DE PROJETO PRODOT 2002AMR Diagnóstico diferencial Artrose primária Artrite reumatóide Artrite infecciosa Necrose asséptica Siringomielia Sinovite vilonodular Doenças metabólicas manguito não está rompido! PROJETO DE 3 EM PRODOT 2002AMR Tratamento Prevenção: evitar desenvolvimento de lesão irreparável Diagnóstico preciso, conduta adequada Fisioterapia Reparo cirúrgico precoce do MR Tratamento da AMR: Conservador: analgésicos e fisioterapia - Cirúrgico: falha no conservador PROJETO DE 3 EM PRODOT 2002AMR Tratamento Tratamento cirúrgico Artroscopia p/ lavagem da articulação - retirada dos depósitos de cristais, sem acromioplastia e debridamento tendíneo - Alívio transitório dos sintomas Artrodese: procedimento de salvação Indicações: deltoide insuficiente Contraindicações: idade muito avançada, bilateralidade Artroplastia EM Tto de escolha nos casos mais graves DE Protese total é contra-indicada! PROJETO PRODOT 2002Crepitação escapulotorácica (snapping scapula) Fricção de proeminência óssea ou alteração postural da escápula (discinesia) que produz "choque" no gradil costal Caixa torácica -> caixa de ressonância: amplifica som Som pode ser transmitido pela espinha até acrômio -> falsa impressão de que a crepitação é ali Alteração do Alterações da EM 3 equilíbrio da Dor e crepitação mobilidade e da musculatura escapulotorácica função escapular escapular PRODOT 2002Snapping scapula - Etiologia Fratura de escápula Fratura de costela Escápula côncava Anomalia de costela Discinesia escapular Osteocondroma Alterações congênitas da escápula PROJETO DE EM PRODOT 2002Snapping scapula - Patologia Rotação alterada Etiologia da escápula na caixa torácica Incongruência entre a superfície anterior da escápula e a parede Musculatura torácica periescapular fraca Maioria no ângulo súpero-medial Doença profissional X involuntária Reação inflamatória na bolsa periescapular ou PROJETO DE 3 EM na musculatura PRODOT 2002Snapping scapula - Quadro Clínico Dor e desconforto na cintura escapular Ressalto palpável, às vezes audível Dificuldade para realizar atividades comuns e esforços Exames de imagem negativos: anatomia normal TC ou RMN: descartar osteocondroma! EM DE PRODOT 2002Snapping scapula - Tratamento Conservador: Repouso AINES Infiltração supero-medial: melhora transitória Reabilitação: calor + reforço muscular -> reestabelecer eq. Cirúrgico: falha do tto conservador - Ressecção da bolsa e do canto supero-medial - Aberta - Artroscópica -> melhor cosmese, lesões nervosas EM DE PROJETO PRODOT 2002Discinesia escapular Definição: alteração visível na posição da escápula ou da mobilidade escapular durante os movimentos conjugados escapuloumerais Alterações da Etiologia: mobilidade e da função escapular Postura de cifose torácica excessiva Encurtamento ou angulação da clavícula (fraturas) Instabilidade e artrose acromioclavicular Lesão neurológica (n. torácico longo e n. acessório) Alteração da função muscular EM DE PROJETO PRODOT 2002Discinesia escapular Alteração da função muscular: causa MAIS FREQUENTE Principais músculos estabilizadores: Trapézio, serrátil anterior e rombóides Fatores que alteram suas funções: Lesão primária por trauma direto Lesões por microtraumas -> fadiga muscular Fadiga por movimentos com tensão repetitiva - Inibição por patologias dolorosas do ombro EM PROJETO DE PRODOT 2002Discinesia escapular Alteram a resposta Dor e fadiga proprioceptiva dos Discinesia muscular tendões e músculos Presente em até 70% dos pctes com patologia do MR Em 100% dos pctes com instabilidade glenoumeral EM PROJETO DE PRODOT 2002Discinesia escapular - Classificação 1. Avalia-se a posição da escápula com braço em repouso ao lado do corpo 2. Avalia-se movimento da escápula a medida que braço faz elevação e retorna Tipo I Tipo Tipo III Proeminência da Proeminência de Translação borda medial toda a borda superior de toda inferior medial a escápula e Rotação anormal Rotação do eixo proeminência de sobre o eixo da vertical toda a borda escápula súpero-medial PRODOT 2002Discinesia escapular - Tratamento Reabilitação fisioterapêutica Alívio dos sintomas Fortalecimento muscular Tratamento cirúrgico Casos de patologias intrínsecas (instabilidade glenoumeral, lesões do MR e do lábio) PROJETO DE EM PRODOT 2002Capsulite adesiva do ombro ou "ombro congelado" Doença idiopática Dor + diminuição de mobilidade articular Definição ASES: "uma condição de etiologia incerta caracterizada por significante restrição da mobilidade ativa e passiva do ombro que ocorre na ausência de alterações intrínsecas do ombro" Processo inflamatório da cápsula + aderências PROJETO DE EM PRODOT 2002- Fisiopatologia Etiologia indefinida e fisiopatologia não totalmente conhecida Excessiva Contratura da Hiperplasia secreção de cápsula e estruturas fibroblástica colágeno tipo III adjacentes Alterações genéticas Progressiva limitação de mobilidade EM DE PROJETO PRODOT 2002- Fisiopatologia Teoria da hipovascularização dos tecidos Hipo- Liberação de Hiperplasia vascularização radicais livres fibroblástica Deposição de colágeno e GAG PROJETO DE EM PRODOT 2002- Fisiopatologia Dor: alterações distróficas do sistema simpático reflexo Lesão ativa Os Processo Sensibil. Nociceptores DOR inflamatório Liberação de ativa os neuromediadores PROJETO DE EM PRODOT 2002- Quadro clínico 40 a 60 anos Mulheres Lado não-dominante 16%: bilateralidade Diabéticos: 40% maior Doenças neurológicas, em uso de anticonvulsivantes, AVC, dislipidemias, tireoideopatias e doenças intratorácicas PROJETO DE EM PRODOT 2002Quadro clínico Dor mal localizada início espontâneo muito intensa, mesmo em repouso e à noite. Intensidade diminui em algumas semanas Contínua piora aos movimentos Mobilidade progressivamente limitada -> bloqueio das rotações externa e interna EM PROJETO DE 3 PRODOT 2002Quadro clínico Evolução lenta 4a 6 meses para diagnóstico Vários diagnósticos e tratamentos Dor intensa + pequena Fase inicial limitação de mobilidade Dor menor + Fase tardia intensa restrição de mobilidade EM Início do Diagnóstico tratamento PROJETO DE 3 precoce e preciso correto PRODOT 2002Diagnóstico diferencial Rupturas maciças do MR Tendinite calcária Luxações glenoumerais não diagnosticadas TU primários ou metastáticos Trauma Sem causa Primária determinada CAO Em concomitância PROJETO DE EM Secundária ou logo após às dças acima PRODOT 2002- Exame radiográfico RX: Diminuição do espaço articular entre cabeça do úmero e glenoide Osteoporose pelo desuso Artrografia: Diminuição da capacidade de volume articular RMN e ecografia: normais PROJETO DE EM PRODOT 2002Tratamento Prevenção! Diagnóstico precoce correto Mobilização passiva imediata após trauma ou cirurgia do MS Tratamento: 3 a 6 meses Alívio da dor (bloqueio supra-escapular, analgésicos potentes, duas doses de corticoide de depósito, antidepressivos ou ansiolíticos) Ganho de mobilidade Liberação artroscópica da cápsula e lig coracoum a EM DE PROJETO PRODOT 2002Tendinite calcária Depósito de sais de cálcio nos músculos do MR, que são reabsorvidos ao longo do tempo e os músculos cicatrizam Etiologia desconhecida Ausência de dor X dor aguda durante períodos de reabsorção PROJETO DE EM PRODOT 2002