Manual De Dicas Praticas De Toxina Botulinica Tipo A - 27-08-2024 - 10-32

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NAPOLEÃO editora QUINTESSENCE PUBLISHING BRASIL MANUAL DE DICAS PRÁTICAS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Perguntas mais frequentes Mitos e verdades Priscilla Pereira Marília FigueiredoMANUAL DE DICAS PRÁTICAS TIPO AnosMANUAL DE DICAS PRÁTICAS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Perguntas mais frequentes Mitos e verdades Priscilla Pereira Marília Figueiredo Edição 2021 Nova Odessa - SP / Brasil NAPOLEÃO - QUINTESSENCE Publishing BrasilMANUAL DE DICAS PRÁTICAS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Perguntas mais frequentes Mitos e verdades ISBN: 978-65-88546-41-3 © Editora Napoleão Ltda., 2021. Todos direitos são reservados à Editora Napoleão. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por quaisquer meios sem a permissão prévia da editora. Projeto Gráfico e Diagramação Agatha Gonçalves Agatha Gonçalves (layout) Dudu Medeiros (fotografia) Talita Dias (make-up) Akassia Pereira (modelo) Tratamento Fotográfico Daniel Guimarães Matheus Barelli Ilustrações Daniela Mota Daniel Guimarães Revisora Ortográfica Marise Ferreira Zappa Napoleão Quintessence Publishing Brasil Rua Professor Carlos Liepin, 534 Bela Vista Nova Odessa São Paulo Brasil - CEP 13385-000 Telefone: www.editoranapoleao.com.br Impresso no Brasil M294 Manual de dicas práticas de toxina botulínica tipo A: perguntas mais frequentes mitos e ver- dades / Priscilla Pereira, Marília Inez Figueiredo Nova Odessa, SP : Napoleão, 2021. 124 ISBN 978-65-88546-41-3 1, Toxinas Botulínicas uso terapêutico. 2. Mús- culos Faciais inervação. 3. Face anatomia & histologia. 4. Preenchedores Dérmicos admi- nistração & dosagem. Injeções métodos 1. Pereira, Priscilla, Figueiredo, Marília Inez, Título. CDD 615.373 Maria Helena Ferreira Xavier da Silva / CRB7 5688À minha maravilhosa Irmã Akassia Pereira por estar sempre ao meu lado e aos meus amados pais, Sergio Pereira e Marlene T. Marcondes, minha gratidão eterna. Priscilla Pereira Ao meu amadíssimo Pai, Francisco de Fi- gueiredo Silva, meu exemplo de generosi- dade, quem me ensinou como cuidar das pessoas e gosto pela área da Saúde, ao ajudar próximo, aplicando a Penicilina injetável, como antimicrobiano, quando lhe chamavam em minha casa todas as noites e eu acompanhava. A penicilina injetável é "manipulada" como o reconstituindo com água injetável e depois aplicada intramuscular; vem daí minha pai- xão por agulhas e injetáveis. À minha mãe, Maria da Paixão Figueiredo, estrela maior da minha vida, gratidão e amor eterno, por me tornar uma educadora, pesquisadora e apaixonada pela arte de ensinar seguindo seus caminhos. Mamãe foi minha profes- sora e até hoje é meu exemplo. Com 4 anos de idade eu já lia jornal para a diretora da escola onde estudava em Bonfim, minha terra natal. Que orgulho de vocês! Marília FigueiredoPREFÁCIO A capacidade de gerar conhecimento é fundamento básico do desenvolvimento de qualquer área do sa- ber e deve ser constantemente perseguida não só por cientistas e profissionais de Saúde, mas também por toda a sociedade. A mudança do paradigma meramente restaurador da odontologia para um paradigma voltado para a pre- venção de doenças e para restabelecimento da fun- ção, da estética e da saúde, de uma maneira integral, uma unidade biopsicobiológica, traz constantes desa- fios para profissionais e pesquisadores. Formar profissionais de tal forma que se visualize que não seja somente um técnico ou uma autoridade, mas sim um ser humano, assim como paciente, com a di- ferença de que dedica sua vida para preservar a saú- de. Para tanto, necessita de conhecimentos científi- biológicos e habilitações técnicas para conhecer, prevenir, diagnosticar e tratar ou saber encaminhar para tratamento as doenças dos dentes, da boca, da face, e das estruturas afins, assim como as psicosso- máticas. Só assim pode ser um profissional de Saúde capacitado para atender à comunidade. Assim, a capacitação profissional e a constante atu- alização dos profissionais tornam-se cada vez mais fundamentais para exercício de uma profissão digna no século XXI, e fazem parte promover a divulgação e a execução de conhecimentos técnicos, científicos e culturais, que constituem patrimônio da humanidade, e comunicar saber através do ensino, de publica- ções e de outras formas de comunicação. Novas especialidades surgem e a Resolução CFO- 198/2019¹ reconhece a Harmonização Orofacial como especialidade odontológica. A harmonização orofacial é uma especialidade que veio para complementar a atuação dos profissionais da área da saúde, em espe- cial a do cirurgião-dentista, que se notabiliza por cada vez mais exercer sua função de tratar paciente de uma forma integral como um todo e não apenas um dente ou uma boca.Em 2005² tivemos a oportunidade de escrever que a odontologia como arte ou como ciência tem, dentre outras, uma característica muito importante para clínico: a variabilidade e a possibilidade de criar alterna- tivas diferentes e/ou originais para atingir mesmo objetivo. É importante dizer que essa variabilidade pode ser expressa de inúmeras formas. Existe a variabilidade em cada caso clínico, na habilidade profissional, a variabilidade nos métodos e nas técnicas ensinadas nas diferentes filosofias das faculdades de Odontologia, a variabilidade de materiais a serem utilizados e, consequentemente, a variabilidade nas soluções de proble- mas relacionados à prática clínica. Em outras palavras, por não estarmos falando de uma ciência exata como a matemática, espera-se que número e tipo de problemas e soluções que podem ocorrer no exercício da profissão possam tender realmente ao infinito. Nesse aspecto, nossa atividade profissional se aproxima muito mais do conceito de arte, ou seja, a variabilidade descrita não é somente esperada; é também desejada. Obvia- mente que nossa "arte" é e sempre deve ser baseada em princípios científicos e, por isso, a resolução de um caso clínico, particularmente com a rápida evolução de técnicas e materiais dos últimos anos pode se tornar algo altamente complexo e controverso. A relação entre a ciência e a publicação científica é evidente, uma vez que a segunda depende da primeira. As- sim, a ciência pode ser espelhada como desenvolvimento de pesquisas e suas publicações para perenizar conhecimento. E nós temos dever de publicar nossos conhecimentos, não só para aumentar saber, mas para que ele não seja olvidado. Com advento da internet mundo mudou e existe uma nova forma de se comunicar, a ciência aberta, aonde todas as informações são disponibilizadas livremente por meio digital. A ciência aberta é, naturalmente, inerente ao processo da pesquisa e da divulgação dos seus resultados, aonde deve haver transparência e ética em todas as fases de Ou seja, temos que rever nossa maneira de ensinar e aprender. Eu tive a grata honra de ter acompanhado a profícua vida acadêmica da Priscila Pereira e da Marília Inez Figuei- redo, principalmente da Priscila, que eu acompanho desde a graduação, chegando a ser seu aluno em harmoni- zação orofacial. A aluna superou mestre, orgulho maior daqueles que se dedicam à vida acadêmica. A experiência clínica e científica das autoras é inegável e conteúdo, feito com muito esmero, aborda, de maneira clara e concisa, embasamento teórico/prático da harmonização orofacial. Mais do que um manual, um livro ou um atlas, esse volume tem como objetivo ser um auxiliar presente no con- sultório dos profissionais, e nos seus ambientes de estudo, servindo muitas vezes como uma segunda opinião, fundamentada, didática e ilustrada às dificuldades encontradas na prática clínica. Cuidem-se e agradável leitura. SIGMAR DE MELLO RODE Professor Titular do Curso de Odontologia do Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos UNESP. Presidente da Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC Brasil."Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum, porque tu estás comigo..." Salmos 23:4 Agradeço à Professora Marília Figueiredo por aceitar convite para escrever este manual de toxina botulínica. Agradeço do fundo do meu coração ao meu amigo Dudu Medeiros pelo carinho e pelas fo- tos que ele realizou para a capa deste manual. Agradeço ao querido professor Miguel Had- dad, pois sem a indicação dele este manual não teria sido possível. Um agradecimento especial ao Gilberto Dellamonica Junior, Vanda Domingos e à Ma- riana Virginelli pelo apoio incondicional. Agradeço ao meu amigo João Cerveira por me encorajar a ser professora de Harmo- nização Orofacial. Agradeço aos meus colegas Vera Terra, Gise- le Torres, Gisela Wild, Sigmar Rode, Luciana Gruman, Patricia Banhos, Luiz M. Cosmo, An- drea Naddeo, Maristher Fabretti, Suzana Mo- rimoto, Andrea Maselli, Patrícia Alpiovezza e Fernando Domingos. Agradeço aos meus alunos, assistentes e colaboradores, que contribuem em nos- sa luta diária em busca da perfeição da nossa profissão. Agradeço a todos que contribuíram de algu- ma forma para que esse livro existisse. Priscilla Pereiramaior recompensa para trabalho do homem não é que ele ganha com isso, mas que ele se torna com isso." John Ruskin Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Deus pela luz e sabedoria que advêm dele em todos aspectos da minha vida. Aos meus queridos e grandiosos Mestres, pe- los ensinamentos que colhi, pela contribuição excepcional de cada um em minha vida, des- de minha infância até hoje, honro todos vocês. Aos professores amigos e parceiros pela amizade, pelo compartilhamento, pelos mo- mentos diários de troca e atenção, serei eternamente grata. Em especial à queridíssima amiga Pro- fessora Priscilla Pereira pela parceria em vários projetos e nesse manual que acaba de ser elaborado com tanta dedicação. Gra- tidão eterna, Pri! Aos meus queridos alunos, estrelas que bri- na constelação que eu considero em cada sala de aula, auditório, anfiteatro... vo- cês são o principal motivo do meu empenho e dedicação a essa área que tanto me fascina! Aos nossos pacientes, que nos dão credibili- dade, nos elegem como seus "doutores", con- fiando-nos sua vida, gratidão! À toda minha família querida, quem amo tan- to, aos meus amadíssimos pais (Francisco e Maria da Paixão Figueiredo); aos meus que- ridos irmãos, cunhados e sobrinhos, ao meu companheiro maravilhoso e especialmente ao meu amado filho João Eduardo Figueiredo Fortes, razão do meu viver! Todos vocês fizeram parte dessa história mui- to especial em minha vida, só gratidão! Marília FigueiredoPRISCILLA PEREIRA Pós-Graduação em Odontopediatria. Pós-Graduação em Implantodontia. Professora Coordenadora do Curso de Especialização de Harmonização Orofacial da ProClinic Ensino e Saúde. Ex-Professora Coordenadora do Curso de Especialização de Harmonização Orofacial FAOA APCD. Professora Coordenadora do Curso de Anatomia com Ênfase em Toxina Botulínica & Preenchedores Facial no M.A.R.C Institute Miami, Professora e Palestrante de cursos e congressos de Harmonização Orofacial nacionais e internacionais des- de 2012 (Estados Unidos, Portugal, Itália, Espanha, Aus- trália, Argentina, Bolívia, Guatemala, México, Colômbia, Paraguai, República Dominicana, Peru, Equador, Uruguai, Marrocos, França). Collaboratrice Esterna del Centro di Medicina Estetica in Odontoiatria di S.O. Itália. Atividades atuais Diretora do Núcleo de Desenvolvimento de Harmonização Orofacial ProClinic Ensino e Saúde. Presidente da Difne America Latina Dental International Filler Neurotoxin Education. Coordenadora das Divas in Dentistry, São Paulo, Brasil. Membro e Conselheira da A.I.O.I. Internacional. Membro da ABRAHOF. Membro da S.O.L.A Internacional. Membro do Conselho Científico da Revista FACE. Participa ativamente de congressos internacionalmente, onde apresenta trabalhos relacionados à especialidade de Harmonização Orofacial. Autora do capitulo do livro oficial do 21° Congresso Brasilei- ro Orto Membro do Women Dentists Worldwide FDI (2019). Colaboradora da pesquisa na UNESP Araçatuba (Associa- tion of hyaluronic acid with a deproteinized bovine graft im- proves bone repair and increases bone formation in critical-si- ze bone defects). Colaboradora da pesquisa na Universidade Ibirapuera UNIB (Botulinum toxin (Type A) as a Minimally invasive treat- ment for gengival smiles: Case Report). Coautora e autora de alguns livros e artigos científicos que estão sendo finalizados.MARÍLIA FIGUEIREDO Mestre em Odontopediatria pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pós Graduação em Ortodontia e Ortopedia Funcio- nal dos Maxilares pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP - Especialista em Harmonização Orofacial Resolução Graduação em Odontologia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Cirurgiã Dentista 1988 CROMG Atua em Dor Orofacial e Apnéia do Sono e Ronco. Co-autora do Atlas de Ortodontia Editora Santos Autora Capítulo de Bichectomia Nova Abordagem Téc- nica para Sucesso Clínico Livro CIOSP Autora do Capítulo de Visagismo do Livro Per- fect Details 2020, Colaboradora do Livro Visagismo Facial do Jovem ao Senil de Madalena Lamounier. Autora de Artigos e Trabalhos em Ortodontia e Atividades atuais Diretora da Unidade Clínica e Professora dos Cursos de Harmonização Orofacial do Instituto Marília Figueiredo Odontologia Moderna. Coordenadora dos Programas dos Cursos de Pós Gradu- ação em nível de Especialização, Habilitação, Atualização e Imersão em Harmonização Orofacial da FAOA/ APCD Unidade Sorocaba e Santana/São Paulo. Membro da ABOR e WFO, Membro da SBTI. Tesoureira da ABRAHOF (Associação Brasileira de Harmo- nização Orofacial). Diretora Científica da ABRAHOF. AUTORAS Conselheira Editorial da Revista AHOF e Simmetria. Coordenadora dos Programas dos Cursos de Pós Gra- duação em Nível de Especialização, Habilitação e Imersão em Harmonização Orofacial da Unidade FACOP Maringá PR, Oral Centrum. Professora e Coordenadora dos Programas de Pós Gradu- ação em Harmonização Orofacial do Básico ao Avançado da AMO Maringá/PR. Professora do Curso de Anatomia com Ênfase em Proce- dimentos para Harmonização Orofacial no M.A.R.C. Institu- te - Miami / Participa ativamente como Palestrante em Congressos e Cursos no país e exterior, onde coordena e apresenta trabalhos relacionados à especialidade. Speaker Meiskin Swiss Peptídeo Botulínico.INTRODUÇÃO PROTOCOLOS DE RECONSTITUIÇÃO, ARMAZENAMENTO E MATERIAIS PARA APLICAÇÃO EFEITOS ADVERSOS, COMPLICAÇÕES, PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES MANEJO DA DOR E APLICAÇÕES SUGESTÕES DE PROTOCOLOS E FICHASSUM SUMARIOINTRODUÇÃO D1INTRODUÇÃO Escrever um manual sobre Toxina Botulínica é discorrer sobre descobrimento de um verdadeiro "remé- dio dos Deuses". De um dos venenos mais potentes já identificados, a toxina botulínica, que advém do Clostridium botulinum, tor- nou-se um remédio excepcional, já relacionado para auxiliar no tratamento de mais de 800 problemas de saúde, especialmente relacionados à musculatura corporal. E não para por aí: temos pesquisas em andamento bus- cando outros mecanismos de ação e efetividade em outras áreas do corpo, como estiramento medular e outros. O estudo do histórico desse fármaco nos encanta pelos benefícios funcionais e estéticos que proporciona aos in- divíduos, levando-os ao bem-estar geral e à saúde com autoestima e felicidade. A neurotoxina botulínica é usada terapeuticamente para tratar diversas doenças crônicas como discinesias craniofaciais, enxaqueca, hiperidrose, sialorreias, dentre outras. Para a Harmonização Facial, com finalidade terapêutica/funcional as benesses da toxina botulínica são indes- critíveis para modular os músculos do sistema estomatognático e faciais à normalidade funcional, levando-os à sinergia, com tantos efeitos positivos para os mesmos; e, com finalidade cosmética auxilia no processo de envelhecimento facial, promove modulação da mímica, trabalhando as duas finalidades que se complementam e se confundem. Por que um "Manual de Dicas Práticas de Toxina Pensamos nesse título chegando às 100 principais perguntas a respeito do tema, pois como professoras de Cursos de Harmonização Orofacial, ilustramos para facilitar aprendizado da técnica, temos nos deparado com muitas questões, dúvidas, mitos, informações pas- sadas de forma errônea e concluímos que poderiam ser sanadas mais facilmente em uma consulta rápida em um manual específico. Dividimos livro em partes e em cada uma delas selecionamos perguntas relacionadas que facilitam a busca los nossos alunos e colegas, direcionadas para os profissionais de Saúde ávidos por respostas curtas e precisas. Preocupamo-nos em apresentar histórico do fármaco, um pouco da anatomia aplicada, dos principais mús- culos faciais onde aplicamos a toxina, ilustramos para facilitar a técnica, explicando ângulos de inserção da seringa e sugerimos alguns protocolos de aplicação e fotografias. Os mecanismos de ação da toxina botulínica estão sendo cada dia melhor elucidados e ainda seremos muito agraciados com mais atuações eficientes para aplicação terapêutica e estética em nossos pacientes. 16TOXINA BOTULÍNICA A Quem identificou o bacilo botulínico (Bacillus botu- linum) pela primeira vez? Os estudos foram iniciados pelo jovem médico e escritor ale- mão Justinus Kerner, em 1805, destacando primeiros sintomas causados pelo botulismo por contaminação com salsichas defu- Entretanto, quase um século depois, foi bacteriologista belga Emile Van Ermengem, em 1985, quem correlacionou essa substância (proveniente da bactéria Gram-positiva anaeróbica, Clostridium botulinum) com a destruição das proteínas na exo- citose da junção neuromuscular. Isso depois de pesquisar mor- tes por asfixia de 33 pacientes devido à paralisação dos seus músculos. Mas crédito de que a Toxina Botulínica (TB) tem a capacidade de alterar a resposta muscular é concedido ao fisio- logista canadense Verner B. Brooks (1953), quem estudou seu mecanismo de ação. Os estudos para prevenir a proliferação do Clostridium nos alimentos enlatados culminou na descoberta de outras cepas. Atualmente, já foram identificados 7 sorotipos. A do tipo A tem sido mais utilizada no mundo por ser su- perior ao tipo B. que é toxina botulínica e quando foi comprovado seu mecanismo de ação? Considerada uma das mais potentes neurotoxinas naturais com alta periculosidade e especificidade, a toxina botulínica é um complexo proteico originário da bactéria Clostridium botulinum, um fármaco com baixo peso molecular eficiente para atuação em diferentes áreas da clínica médica e odontológica. O meca- nismo de ação foi comprovado em 1949, quando descobriram que se deve ao bloqueio do impulso nervoso na junção neuro- muscularmediante a inibição da liberação da acetilcolina levan- do à paralisia parcial ou temporária do músculo afetado. 17Quem foi que começou a estudar profunda- Quando a TBA foi aprovada pelo FDA (Food mente sobre a TBA e porque ela foi desen- and Drug Administration) e quando foi reve- volvida com propósito clínico? lado o nome Botox® pela primeira vez? Foi oftalmologista californiano Alan Scott (1977 Em 1989 FDA aprovou a TB tipo A Oculinum® para 1978), na Universidade de Wisconsin, juntamente tratamento do estrabismo e blefaroespasmo essencial com Dr. Schantz, quem fundamentaram estudos e posteriormente Botox® para essas terapias e ou- de diversos pesquisadores, e, em 1973 FDA apro- tros distúrbios. vou os testes que demonstraram os efeitos da TBA para promover enfraquecimento local do músculo Em 1997 FDA aprovou um novo lote de Botox® com injetado, sem qualquer toxicidade e efeito colate- menor carga proteica e, consequentemente, menor ral, demonstrando sucesso no tratamento do estra- produção de anticorpos, aumentando número de tratamentos e a administração de doses maiores. bismo em humanos. E quando a TBA foi disponibilizada na Euro- pa para uso terapêutico? Na Europa, a neurotoxina Dysport® foi CO- mercializada desde 1991 para tratamento de estra- bismo e blefaroespasmo na mesma época dos estu- dos de Alan Scott nos Estados Unidos. Quando foi publicada a utilização da para uso cosmético? Foi publicado pela primeira vez pelo casal Carruthers (Jean e Alastair), em 1992, para tratamento das rugas glabelares depois de suas observações na evolução Dr. Alan Scott de pacientes tratados para blefaroespasmo que apre- sentavam diminuição dessas rugas e aparência mais rejuvenescida. Mas somente em 2000 é que FDA aprovou para tratamento estético clínico das rugas glabelares e tornou-se uma revolução para rejuve- nescimento facial muscular. Como é fabricada a TBA? A toxina botulínica tipo A é um agente biológico pro- Dr. Edward Schantz duzido em laboratório a partir de uma proteína deri- vada da bactéria Clostridium botulinum. É apresen- tada como uma substância cristalina estável, como pó liofilizado em albumina humana apresentada em frascos estéreis que deve ser reconstituída com solu- ção salina a 0,9% estéril e injetável para se tornar ativa para ser aplicada. 18TOXINA BOTULÍNICA A Quais são as marcas de toxina botulínica tipo A? Botox® Laboratório Allergan Inc. (EUA) - OnabotulinumtoxinA. Dysport® ou Azzalure Laboratório Ipsen Biopharm Ltd. (Reino Unido) AbobotulinumtoxinA. Xeomin® ou Bocouture Laboratório Merz Byolab Pharmaceutical (Alemanha) IncobotulinumtoxinA Botulift® ou Siax ou Neuronox Laboratório Medytox Inc. (Coreia do Sul). Prosigne® Laboratório Lanzhou Institute of Biological Products (China). Botulim® Blau Farmacêutica S.A. (Coreia do Nabota® Laboratório Daewoong Pharmaceutical (Coréia do Sul). OnabotulinumtoxinA Cosmetic for injection 100 AZZALURET Units/vial For injection 100 500 Clostridium Dysport Clostridium type powder A for on for injection complex 10 AZZALURÉ / Powder 1 Botulim® 100 Botulim*200 PROSIGNE® XEOMIN® 100 U toxina tipo A 100U moksha8 Pó Liófilo Contém Frasco-Ampola com Po Liófilo para BOCOUTURE solução ADULTO PEDIÁTRICO toxina botulínica A FREE PROTEINS VENDA XEOMIN VENDA 100 U PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO MEDICA 50 BiOLAB toxina 100 S Stax onox Type Complex Siax 50 100 200 100 units units units units Complex 50 units 19Quais são as toxinas botulínicas que foram Qual é o nome da marca da toxina botulínica introduzidas no Brasil? tipo (TBB) e qual é sua formulação? Todas as marcas acima de toxina botulínica são O nome da neurotoxina tipo MYOBLOC® (rimabo- vendidas no Brasil. tulinumtoxinB). Sua formulação é de uma neurotoxi- na purificada que atua na junção A neurotoxina é produzida por fermentação da bactéria Em todos os países a toxina botulínica tipo Clostridium botulinum tipo (cepa de Bean) e exis- A (TBA) tem o mesmo nome? te em associação não covalente às proteínas hema- glutinina e não hemaglutinina como um complexo de Em alguns países as TBA mudam de nome, neurotoxina que é recuperado do processo do com- como por exemplo: plexo de neurotoxinas, sendo fermentado e purificado Botox® pode ser conhecida em outros países como através de uma série de etapas de precipitação e cro- Vistabel® ou matografia. Essa toxina é apenas comercializada na Europa e a Neurobloc nos Estados Unidos. Dysport® é conhecida em outros países como Az- zalure® ou Prosigne® é conhecida em outros países como Re- ou Xeomin® é conhecida em outros países como NDC 10454-710-10 ture® ou MYOBLOC® INJECTION USE Botulift® é conhecida em outros países como Neuro- 2,500 Units/0.5mL Siax® ou INJECTION Botulim® é conhecida em outros países como SOLSTICE Quantas cepas de neurotoxinas botulínicas ou sorotipos já foram identificados? NOC 10454-711-10 MYOBLOC® As neurotoxinas botulínicas conhecidas incluem 7 so- INJECTION rotipos distintos, identificados como A, B, C, D, E, F, G Units/mL MYOBLOC' Single e H, ainda em pesquisa, mas somente A e B são INJECTION Unused utilizados na prática clínica. Qual é a toxina mais utilizada? NDC 10454-712-10 A toxina botulínica tipo A é a mais utilizada e foi a MYOBLOC® INJECTION FOR use primeira a se tornar disponível no mercado e é mais 10,000 Units/2 mL potente que a toxina toxina botulínica tipo B tam- Single Discard Unused INJECTION bém exibiu efeitos benéficos em seres humanos, mas no momento não é comercializada no Brasil. Ela é comercializada e vendida nos Estados Unidos como Neurobloc® e na Europa, como 20TOXINA BOTULÍNICA A Quais são as diferenças entre as marcas de Como posso comprar toxina e de que forma toxina? ela é oferecida ao profissional? Por se tratar de um produto biológico, possuem carac- No Brasil, na América Latina e na América Central terísticas específicas como: frasco pode ser adquirido por representantes comer- Técnica de ciais de cada produto e para a compra é necessário um cadastro prévio. Em alguns países da Europa frasco Dosagem. pode ser comprado em farmácia com prescrição. Tempo de resposta terapêutica. É oferecido como um pó liofilizado a vácuo, apresen- tado em frasco-ampola hermeticamente fechado e Processo de fabricação. estéril que deve ser armazenado de acordo com a in- Tipo de dicação de cada fabricante. Envase. Como são as apresentações dos frascos Peso molecular. das toxinas botulínicas? Halo de ação. Os frascos podem ser apresentados com: A quantidade e tipo de proteínas associadas tam- bém são diferentes. 100U. Existem diferenças entre as apresentações das marcas? Podemos usar os mesmos pro- 200U, tocolos para todas? 125U, Existem diferenças. Elas possuem indicações e efeitos semelhantes, mas cada marca é considerada única, 300U, proveniente de cepas diferentes e, devido ao processo de fabricação, dosagem, peso molecular, proteínas as- sociadas determinam protocolos diferentes, que ainda Cada marca tem a sua apresentação de frasco dife- têm que ser evidenciados e cientificamente compro- rente e a reconstituição pode ser diferente entre elas. vados. Cada específica para cada preparação, com potência biológica que não pode ser comparada entre os produtos de diferentes fabricantes. 50 UNITS 100 UNITS 125 UNITS 150 UNITS 200 UNITS 300 UNITS 500 UNITS 21Posso utilizar outra solução para reconsti- vácuo; se ele não existir pode significar que a TBA tuir a TBA ao invés do soro fisiológico estéril está alterada e pode ser devolvida ao fabricante para a 0,9% e onde eu posso comprá-la? que faça a troca do produto, pois está alterada ou ina- tiva. Se líquido for dispersado eles não poderão veri- O soro fisiológico estéril a 0,9% é indicado pela bula ficar. Se estiver tudo certo, disperse soro do produto para reconstituição. Você pode encontrar a solução salina nas farmácias e drogarias ou mate- riais cirúrgicos em flaconetes de 2 ou 10ml e ela deve Após reconstituída a TBA, enquanto estou ser adquirida para injetar e ser estéril. Antes de utilizar aplicando o produto preciso resfriar a toxina? faça assepsia utilizar faça assepsia com clorexidina É importante que a toxina seja mantida à tempe- aquosa ou alcoólica para inserir a agulha e aspirar. ratura de 2 a Use um isopor com placas gela- das ou bolsas térmicas e conserve a TBA durante Eu preciso deixar o soro fisiológico estéril a seus procedimentos. 0,9% na geladeira antes de fazer a reconsti- tuição da toxina? Posso levar a toxina de um consultório para ou- Não existe nenhum trabalho na literatura que descreva tro em um kit que transporta medicamentos? a necessidade de colocar soro na geladeira, podendo A TBA deve ser conservada em temperatura de 2 a ser usado à temperatura ambiente. Sempre abrir fla- mantenha um termômetro dentro de uma bolsa térmi- conete de soro no momento da reconstituição e fazer a ca ou caixa de isopor com placas de gelo e se atenha assepsia da embalagem onde vai injetar a agulha. sobre essa temperatura até destino em um mínimo de tempo. O Xeomin é uma marca que não necessita estar na geladeira, e pode ser utilizado em tempera- Por que eu tenho que segurar bem firme o tura ambiente antes da reconstituição, facilitando as- êmbolo da seringa no momento da disper- sim transporte. são do soro, dentro da ampola, no momento da reconstituição? É importante porque dentro da ampola de TBA tem álcool a 70% atrapalha na ação da toxina? vácuo forte, especialmente da TBA da marca Posso fazer assepsia do paciente com ele? vácuo total no frasco, e, ao introduzirmos rapidamente É verdade que não devo limpar o frasco de soro pode romper as moléculas da ponte dissulfídi- toxina botulínica com álcool a 70% porque inativa a mesma? ca, frágil, entre as cadeias leve e pesada, gerar bolhas dentro do frasco e pode não ter efeito que deseja- Não, álcool a 70% também é usado por muitos pro- mos, inativar a toxina. As outras anvisadas no Brasil fissionais para fazer a antissepsia. Quando você limpa têm semi-vácuo, segure êmbolo da seringa e dis- rosto do seu paciente ele volatiliza, evapora. Ele não perse soro fisiológico injetável e estéril lentamente. tem a capacidade de permear a derme. Entretanto, melhor usar clorexidina para pele. que pode ser feito quando no momento Quanto ao frasco, se for usar álcool 70% é mito, mas da diluição eu percebo que não tem vácuo aguarde volatizar. dentro do frasco? ideal é que no momento da reconstituição somente seja injetada a agulha, no centro da borracha, orifício menor, em direção à parede de vidro, com angulação de 45° na parte aberta da borracha e seja verificado 22TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Posso guardar o Botox no freezer? Eu aprendi a reconstituir a toxina com 1ml O Botox® pode ser acondicionado no freezer antes de de soro fisiológico estéril e minha colega di- ser reconstituído. Depois de diluído com soro fisiológi- lui com 2ml; qual é a diluição correta? estéril a 0,9%, como as outras toxinas, ele deve ser Entretanto algumas TBA não têm referenciado halo conservado na geladeira a uma temperatura de 2 a de dispersão da TBA quando aumentamos a quan- 8°C, regulado com termômetro. tidade de soro e podemos ter complicações pela dispersão para outros músculos especialmente em pacientes com diferentes padrões e tipos faciais, den- Já fiz a diluição há 20 dias; posso utilizar a sidades dérmicas e musculares, etc., por esse motivo, toxina para aplicação? Vai funcionar? neste manual, estamos passando Protocolo da Re- Nenhuma das marcas tem a indicação na bula com constituição com 1ml ("diluição seca"). esse período. O ideal é seguir as indicações do fabri- cante. Cada marca tem tempo de duração de aplica- ção pós-diluição. 23Como foi a aceitação da TBA para os trata- sil. Os profissionais de Saúde têm usado a proteína mentos de origem muscular no mundo? botulínica para fins terapêuticos e estéticos de acor- do com a resolução de atuação, conforme seus Con- Tem sido referenciada e aprovada desde 1989 nos selhos de Classe. Estados Unidos para distonia cervical e em em 2002 tornou-se procedimento menos invasivo mais reali- zado lá e mais popular para rejuvenescimento facial, Quando iniciou o uso terapêutico da TBA na mantendo um crescimento progressivo, estendendo- Odontologia? -se para muitos outros países. Desde 1994 foi revelado o uso da TBA para hipertrofia Em 2017 chegou a mais de 5 milhões de aplicações do masseter expandindo para tratamento dos mús- feitas no mundo. Vem sendo comercializada em mais culos mastigatórios com finalidade de modulação e de 85 países dos cinco continentes, incluindo o Bra- equilíbrio muscular. Existe uma maneira mais fácil para localizar os pontos de aplicação nos músculos faciais? LOCALIZAÇÃO MÚSCULO MÍMICA DAS RÍTIDES (RUGAS) ALVO (EXPRESSÃO) Olhos Músculo orbicular dos olhos Sorriso, Alegria Entre sobrancelhas Frontal Espanto, surpresa, atenção Linha na porção superior do nariz Corrugador Dificuldade visual, bravo Linhas periorais "código de barras" Orbicular da boca "Bico" Sulco lábio-mentual Abaixador do ângulo labial inferior Desdém "Linha de marionetes" Abaixador do ângulo da boca Sorriso triste frustração, desapontamento "Bigode chinês" Risório, bucinador, zigomático maior e menor Sorriso, admiração 24Quais são os músculos da face nos quais podemos aplicar a toxina? A toxina botulínica tipo A pode aplicada em todos mús- culos da face para diminuir suas ações, de acordo com as indica- çõesMúsculo Occipitofrontal Músculo Músculo Corrugado Corrugador do SupercílioMúsculo Orbicular do Olho Músculo Nasal Músculo Depressor Músculo Orbicular do Septo Nasal da BocaMúsculo Depressor Músculo Depressor do Ângulo da Boca do Lábio Inferior Músculo Mentual Músculo Depressor ou Mentoniano do Lábio Inferior e Músculo Depressor do Ângulo da Boca 281 2 3 4 1. Músculo Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz 5 2. Músculo Levantador do Lábio Superior 3. Músculo Zigomático Menor 4. Músculo Zigomático Maior 5. Músculo Risório Músculo Levantador do Ângulo da BocaMúsculo Bucinador Músculo PlatismaMúsculo Temporal Músculo MasseterA toxina botulínica tipo A também é indicada para excesso de sali- va, como na sialorreia, aplica- ção nas glândulas salivares. Existe diferença no mecanis- mo de ação? Sim, a TBA pode ser indicada para sialorreias, sendo aplicada nas glândulas parótidas e sub- mandibulares. O mecanismo de ação baseia-se na inibição da li- beração da acetilcolina nos termi- nais nervosos colinérgicos que inervam as glândulas. A toxina age no complexo SNARE (nas proteínas SNAP25 para TBA e VAMP para TBB). O mecanismo de ação para sialor- reia ocorre pela inibição da acetilcolina atuando nas fibras parassimpáticas pós-ganglionares. 34Glândula parótida Glândula sublingual Glândula submandibular 35Como age a toxina botulínica tipo A na mus- As proteínas auxiliares do tipo hemaglutinina e não culatura? hemaglutinina preservam a mesma no espaço extra- celular. Sua parte ativa tem peso molecular de 150 A toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina que atua sendo 100 da cadeia pesada e 50 kda da cadeia leve no músculo interrompendo impulso nervoso da cé- com atividade catalítica, unidas mediante ligação bis- lula neuronal, e age no terminal nervoso periférico sulfídica que garante sua atividade biológica. linérgico promovendo uma desnervação química. Seu principal efeito é na junção neuromuscular, afetando A cadeia pesada tem a função principal de formar processo de exocitose das vesículas sinápticas e, ros e transpolar a cadeia leve até citosol desta maneira, produzindo um bloqueio da liberação A cadeia leve contém um átomo de zinco que pro- da acetilcolina e gerando uma debilidade muscular porciona efeito catalítico e proteolítico à neuroto- prolongada. Promovendo uma denervação muscular, xina, considerada a parte ativa com função principal levando à paralisia muscular da fibra afetada e à perda de impedir a liberação da acetilcolina na junção neu- de função do músculo alvo. romuscular. Isso ocorre mediante a clivagem de uma das proteínas do complexo Snare, a SNAP 25, respon- sável pelo tráfego vesicular no terminal transmissor Existe uma forma simplificada de entender da célula neuronal eferente. O impedimento da libe- o mecanismo de ação da toxina na muscu- ração da acetilcolina promove a modulação muscular. latura facial? Aproximadamente 2 meses depois começam a surgir As neurotoxinas botulínicas compreendem um com- os terminais nervosos afetados, gerando brotamen- plexo proteico macromolecular composto por uma tos axonais que permitem a recuperação da função parte ativa e proteínas auxiliares (exceto Xeomin). da placa motora. ATIVIDADE NORMAL Terminação nervosa Membrana plasmática Vesícula sináptica Acetilcolina Sinaptobrevina v-Snare SNAP-25 Fusão do Sintaxina complexo v-Snare e t-Snare t-Snare Liberação da acetilcolina Acetilcolina FIBRA MUSCULAR ATIVA Receptores de acetilcolina abertosSynaptic vesicle Synaptotagmin Synaptobrevin/VAMP Syntaxin-1 SNAP-25 channels A funciona como um bloqueador neuromuscular? Sim, a toxina botulínica tipo A atua como um bloqueador neuromuscular e impede a liberação de acetilcolina, bloqueando a transmissão de estímulos dos neurônios para músculos, que podem ser bloqueados parcial- mente ou totalmente na contração muscular. Acetilcolina liberada + impulso elétrico = Contração muscular. complexo Snare e formado por proteínas Sintaxina Snap 25 Vamp. A toxina botulínica corta uma delas inibindo a liberação da acetilcolina diminuindo a contração muscular. Toxina botulínica atua como um bloqueador neuromuscular Ele impede a liberação da acetilcolina - bloqueando a transmissão de estímulos dos neurônios para músculos. bloqueio da toxina acaba impedindo, parcial ou totalmente a contração muscular. BOTOX BOTOXExiste diferença na reconstituição da toxina da mar- ca Dysport? A unidade da TBA Dysport é Speywood, processada na Europa, fornecida pela Ipsem® com ampolas de 300 e 500U, corresponde a 2,5 Unidades de Há limite de quantidade de unidades para aplicação? Sim, a resposta é dose-dependente e devemos usar protocolo que tem sido referenciado, ajustá-lo quando paciente retorna em 15 dias e registrar o protocolo na ficha de diagnóstico. Existem alterações nas fibras musculares em rela- ção ao halo de ação da toxina botulínica? Alguns estudos demostram que existem alterações das fibras musculares na região que é aplicada e mostram que halo de ação da toxina botulínica pode variar entre 1 a 4cm, de- pendendo da diluição e da dispersão para outros músculos que não foram planejados, podendo causar efeitos adversos, como ptose palpebral, de supercílio, assimetrias e outras com- plicações. Para músculos menores, para evitar ptose palpe- bral halo de dispersão deve ser considerado para evitarmos complicações indesejadas. Qual diferença entre toxina botulínica e ácido hialurônico? São produtos completamente diferentes. A TBA tem a função de neuromudulação muscular, amenizando rugas dinâmicas. ácido hialurônico é um preenchedor utilizado para dar volume, remodelar tecidos e preencher vincos nas rugas estáticas. São produtos bastante distintos. Qual é a diferença entre as rugas dinâmicas e está- ticas? Rugas Dinâmicas são aquelas que agem conforme a ação da mímica dos músculos faciais, com músculos em movimento nas expressões de alegria, otimismo, tristeza, dor; são as rítides cinéticas. Rugas Estáticas são evidentes mesmo que a face este- ja em repouso; são sulcos e as marcas que já começam a ser marcadas na face, mesmo com ela parada. 38o Botox pode corrigir qualquer ruga? A TBA é indicada para rugas dinâmicas, aquelas que surgem quando fazemos mí micas para expressar nossas emoções de alegria, surpresa, ao franzir a raiva, teza, dor. Esse movimento cinético desenvol- ve marcas na pele, na epiderme, que devem ser tratadas com dermocosméticos ou bio- estimuladores de colágeno, dentre outros. A TBA atua na musculatura para diminuir a contração muscular e a mímica Além disso, atua nas rugas dérmicas, sensi- biliza as rugas finas. A TBA trata as rugas finas, as rugas dér- micas, atua fora da área muscular? É o microbotox, mesobotox ou mesotoxi- na, injeção por via intradérmica usando a mesma seringa agulhada (indicamos a BD Ultraphine 30U de 0,5), ângulo de bisel da agulha. Como se dilui o mesobotox (micro- botox)? Aspira-se 10U de TBA reconstituída como explicado, injeta em um frasco de toxina es- téril, aspira-se 10U de soro fisiológico estéril, mistura lentamente. A toxina estará hiper- diluída. Aspira mesobotox com a seringa de aplicação na interface entre a derme e a camada superficial dos músculos faciais. Vamos tratar as rugas dérmicas, finas, que se estendem pela face, rugas zigomáticas, sensibiliza glândulas sebáceas, melhora a textura, brilho e viço da pele, suaviza as rugas horizontais que se estendem pela área periorbitária, zigomática, do pescoço. 20U de TBA + 20U de Soro fisiológico Proporção 1/1 para 1 de soro fisiológico e assim por diante.PROTOCOLOS DE RECONSTITUIÇÃO, armazenamento e materiais para aplicação 02Como faço a reconstituição da toxina botulínica (TBA)? É igual para todas as marcas? Sim, todas as marcas preconizam reconstituir com soro fisiológico injetável, estéril. A quantidade de soro é de- pendente de qual músculo será injetada a TBA, da quantidade de Unidades do Frasco/Ampola, da escolha do profissional de acordo com halo de dispersão que processamento da toxina alcança e ação que ele almeja, Optamos por apresentar a reconstituição com 1ml de soro para toxinas de 50, 100, 150 e 200U (Padrão America- no) e 150, 300 e 500U (Padrão Europeu). Segue abaixo a ilustração da reconstituição: Aspirar com 1ML de Soro Agulha 22G. Fisiológico. Seringa 3 ou 5ml. Sem Soro Fisiológico 0,9% estéril, Injetável Proceder à assepsia injetável. do frasco com clorexidina 2%. 0,9% 42TOXINA BOTULÍNICA A TOXINAS PADRÃO AMERICANO 50U 0,50ml de soro CADA TRAÇO da SERINGA BD 1U 100U 1ml CADA TRAÇO SERINGA BD 1U 150U 1,5ml CADA TRAÇO SERINGA BD 1U 200U 2ml CADA TRAÇO SERINGA BD 1U TOXINA BOTULÍNICA PADRÃO EUROPEU DYSPORT 150U 0,5ml CADA TRAÇO 1U 300U 1,2ml CADA TRAÇO 1U 500U 2ml CADA TRAÇO 1U Introduza a agulha 45 graus e injete lentamente Importante a solução salina dentro do frasco. Se não houver vácuo no Obs: você tem que segurar o êmbolo antes de frasco quando for fazer a introduzir no frasco, porque tem um vácuo forte reconstituição, rejeitar frasco e entrar em contato com no frasco e soro pode quebrar as moléculas, fabricante imediatamente. a ponte dissulfeto desativar a toxina. Solte êmbolo vagarosamente, gotejando. Retire a seringa com a agulha e gire o frasco lentamente durante 10 segundos. 43paciente? Qual a correta posição para aspirar a toxina já diluída na seringa para fazer a aplicação no Preconizamos introduzir uma seringa BD a 90° no frasco e depois girar frasco ponta a cabeça lentamente para puxar a quantidade que irá utilizar. Desta maneira você não terá bolha na sua seringa e evita entortar a agulha. Se for usar toda a toxina, perfure mais algumas vezes para facilitar a aspiração com a seringa de aplicação.Para fazer a reconstituição: Frasco de Toxina Botulínica tipo Seringa tipo luer lock 2,3 ou 5ml. Agulha de 22 ou 24G, Gaze estéril. Frasco ou Flaconete de de salina 2,5 ou estéril, 10ml. injetável solução de 0,9%) ou alcoólica Antisséptico (Clorexidina aquosa0,9% GELO Gel Gel zável eutiliz GELO GELO Gel Reutilizável GELO Reuti Gel vel Coolsense no) Gel Reutilizável ELO Gel utilizável GELO Reutilizável Gel 500 UNITS 50 UNITS 100 UNITS 125 UNITS 150 UNITS 200 UNITS 300 UNITS 46Depois da TBA reconstituída quais materiais preciso ter para fazer a injeção no paciente? 1. Gaze estéril. 2. Antisséptico clorexidina alcoólica 3.3. Anestésico Tópico. 4. Lápis delineador de olho branco ou caneta branca. 5, Gelo gel artificial, skin cooler para crioterapia. 6. Vibratta ou confort viber. 7. Seringas agulhadas (no waste sem desperdício). Obs: indicamos a BD Ultraphine de 30U ou 50U (graduada de 1/2 ouEu tenho dúvidas sobre as unida- des em relação às seringas de 100U, 50U e 30U existentes no mercado. Existem diferenças entre as gradu- ações das seringas de insulina? Sim, existem diferenças. As seringas são graduadas de 0,5 em 0,5; 1 em 1 e 2 em 2 unidades. As de 30 e 50 de 0,5 e 1 Unidade e as de 100 Unidades são graduadas de 2 em 2 unidades (mais largas). Como preferimos reconstituir a TBA com 1ml para um procedimento 100% seguro, usamos somente seringas graduadas em 0,5 ou 1 unidade (30 ou 50 Unidades). 30U 50U 100U 48TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Agulha acoplada Êmbolo à seringa (sem desperdício de material). Escala de graduação Protetor do êmbolo Protetor da agulha Protetor da agulha Registro de dose Cada traço = 1 unidade Seringa de 30 terá 30 unidades Seringa de 50 terá 50 unidades NÃO preconizamos usar esta seringa de 100 U de graduação de 2 em 2 U, nesta reconstituição que passamos para que todas Seringa de Insulina 30U toxinas e seringas utilizadas e 50U com agulha curta tenham na conversão traço 6mm ou 8 mm com valendo 1 U, Vide tabela. meia unidade. 5 49Gostaria de compreender como calcular as unidades em ml com a toxina de 50U, 100U, 150U e 200U com 1ml de reconstituição de soro. FRASCO FRASCO FRASCO FRASCO 50U 100U 150U 200U Reconstituição com Soro FISIOLÓGICO 0,5ml 1,0ml 1,5ml 2,0ml 0,9% INJETÁVEL U/ml Para todas essas reconstituições utilizamos seringas de insulina de 30U ou de 50U Que têm graduação de 1 em 1. Pode ser utilizada também a seringa graduada de 0,5 em 0,5 (cada traço equivale a 0,05ml). FRASCO FRASCO FRASCO 125U 300U 500U Reconstituição com Soro FISIOLÓGICO 0,50ml 1,2ml 2,0ml 0,9% INJETÁVEL U/ml Dessa forma, cada traço da seringa vai valer 1U. Se usar seringa graduada em 0,5 unidade, cada traço valerá 0,5 Unidade. 50Quais são as principais características das marcas de toxina já disponibilizadas? PROSIGNE® DYSPORT® NOME VISTABEL® RELOXIN® COMERCIAL REDUX® VISTABEX® AZZALURE® CBTX-A® Allergan Ipsen Cristalia Produção Allergan Slough Lanzhou (Irlanda) (UK) (China) Nome AbobotulinimtoxinA Não se aplica Validade 36 meses 24 meses 24 meses Ano 1989 1991 2001 Apresentação 50U, 100U 125U,300U 100U dos frascos e 200U e 500U Apresentação das Secado a vácuo Liofilizado Liofilizado unidades no frasco kDA 900 kDa 500 900 kDa 900 kDa Solução de albumina Gelatina bovina 5m Albumina humana 0,5mg humana Composição Dextran 25mg NaCl 0,9mg 20% = 1,125mg Sucrose 25mg Lactose = 2,5mg Ipsen strain Hall Allergan seleção Cepa NCTC 2916 Hall constante renovação a cada 3 anos Freezer em temperatura de Armazenamento -5°C ou inferior. Geladeira 2 8°C -5 a -20°C entre e 8°C. 2 8°C 2 8°C 2 8°C Pós restituição por 3 dias por 8 horas por 4 hora 1 Sessões Max 600 U/sessão Max 1500 U/sessão 1 (+30%) 1 50U ou 100U 500U 100U BoNT / fco 2,4 ou 4,8 ng BoNT / fco 4,4 ng BoNT / fco 4,8 ng BoNT / fco BoNT BoNT-A BoNT-A BoNT-A Em 85 países Em 79 países China e Países que comercializa nos 5 continentes, nos 5 continentes, 10 países incluindo USA e excluindo Canadá. da América latina. 52TOXINA BOTULÍNICA TIPO A CUNOX® XEOMIN® BOTULIFT® NT-201® NEURONOX® BOTULIM® NABOTA® BOCOUTURE® SIAX® MEDITOXIN® Merz-Biolab Bergamo Hugel,Inc. Daewoong Merz MedyTox Chuncheon Pharmaceutical (Alemanha) (Coréia) (Coréia do Sul) (Coréia do Sul) IncobotulinimtoxinA OnabotolinumtoxinA Não se aplica Não se aplica 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses 2005 2006 2016 2020 50U, 100U, 150U 50U e 100U 50U, 100U e 200U 100U e 200U Liofilizado Liofilizado Pó seco envasado a vácuo Liofilizado à vácuo 150 kDa 900 kDa 900 kDa 900 kDa Algumina humana Algumina humana Algumina humana Algumina humana 20% = 1g 0,5mg 0,5mg 0,5mg Sucrose = 5mg = 0,9mg = 0,9mg = 0,9mg Hall NT 201 Hall Hall 15 a 30°C 2 8°C 2 8°C 2 8°C 2 8°C 2 8°C 2 8°C 2 8°C por 24 horas por 7 dias por 24 horas por 24 horas 1:1 1:1 100U 100U 0,6 ng BoNT / fco 4,8 ng BoNT / fco BoNT-A BoNT-A BoNT-A BoNT-A Alemanha, outros 12 países Coreia, da Europa, USA, Canadá, Coreia Coreia Brasil, Colômbia, Chile, México, Brasil, Argentina, do Sul e do Sul e Colômbia, Guatemala, Bolívia, Uruguai, Paraguai América Latina. América Latina. e Peru. Paraguai e Peru. 53EFEITOS ADVERSOS, complicações, precauções e contra-indicações 03