Anamnese para TEA

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Entrevista com os responsáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: Data da Entrevista: / / 
 
Data de Nascimento: / / Idade: Sexo: F M 
Escola: Série: Canhoto/Destro: 
Responsável durante a entrevista: Măe Pai Avó Outros __________ 
Pais casados? Separados? 
Se, houve separação ou divórcio, quando anos a criança tinha na época? 
Brevemente, descreva seu fılho? 
 
 
 
 
 
 Lista de Comportamentos 
 
( ) Dificuldade na fala ( ) Há freqüente mau humor/irritaçăo 
( ) Dificuldade na audiçăo ( ) Há freqüente pesadelos 
( ) Dificuldade na linguagem ( ) Há dificuldades para dormir 
( ) Dificuldade na visăo ( ) Balança-se para frente e para trás 
( ) Dificuldade na coordenaçăo ( ) Alimenta-se mal 
( ) Prefere brincar sozinho ( ) É teimoso 
( ) Năo se relaciona bem com irmăos ( ) É muito agitado/inquieto 
( ) É agressivo ( ) É grosseiro 
( ) É tímido ou introvertido ( ) É impulsivo/age sem pensar 
( ) Năo é muito interessado nas pessoas ( ) Apresente comportamento ousado 
( ) Coloca-se em situações que podem ser perigosas ( ) É lento para aprender 
( ) Tem algum medo, hábito ou tic (descreva) ( ) Desiste facilmente 
( ) Molha a cama ( ) Năo se relaciona bem com os amigos 
( ) Rói a unha ( ) Distraído 
( ) Chupa o dedo ( ) Agride outras pessoas (verbal/fisicamente) 
( ) Dificuldade em fazer amigos ( ) Dificuldade em inibir o comportamento 
( ) Necessita de muita atençăo dos pais ( ) Baixa tolerância à frustraçăo 
 
Sono: ( ) 7-9 h ( ) mais de 9h ( ) 4-6 h ( ) menos de 4 h 
( ) Diagnosticado com distúrbio de sono 
( ) Dificuldade em adormecer 
( ) Acorda muito cedo 
( ) Dificuldade em voltar a dormir, caso acorde de madrugada 
( ) Muita dificuldade para acordar 
 
Apetite: 
( ) Pouco apetite 
( ) Excessivo apetite 
( ) Compulsivo 
 
Habilidade social: 
( ) Cooperativo ( ) Responsável 
( ) Assertivo ( ) Empático 
 
Problemas Comportamentais: 
( ) Externalizaçăo ( ) Internalizaçăo ( ) Hiperatividade ( ) Impulsividade 
 
Mais ou menos, quantos amigos íntimos seu fılho/a tem? 
(não incluir irmãos) 
( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ou 3 ( ) 4 ou mais 
 
Mais ou menos, quantas horas por semana seu fılho/a brinca com amigos 
fora da hora regular da escola/Espaço Infantil? 
( ) menos de 1 ( ) 1 ou 2 ( ) 3 ou mais 
 
 
Comparado com outros da mesma idade, como é seu comportamento nas seguintes áreas: 
 
 
a. relacionamento com os irmăo 
Pior 
( ) 
Igual 
( ) 
Melhor 
( ) ( ) filho único 
b. relacionamento com outra crianças ( ) ( ) ( ) 
c. relacionamento com os pais ( ) ( ) ( ) 
d. brinca e trabalha sozinho ( ) ( ) ( ) 
Aspectos da aprendizagem: 
 Sim 
 
Não 
 
Com Ajuda 
Lê ( ) 
Escreve ( ) 
Mantem a atenção ( ) 
Oraliza ( ) 
Tem iniciativa de fala ( ) 
 
( ) 
( ) 
( ) 
 ( ) 
( ) 
 ( ) 
( ) 
( ) 
 ( ) 
( ) 
 
Seu fılho/a apresenta algum problema comportamental? 
( ) Năo ( ) Sim 
Descreva: 
 
 
 
Quando esses problemas começarem? 
Descreva: 
 
 
Seu fılho/a faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Năo 
Quais ? 
 
 
Qual a sua maior preocupação em relação ao seu fılho/a? 
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Quais os gostos e interesses de seu fılho/a? 
 
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Por favor, descreva as qualidades do seu fılho/a? 
 
 
 
 
Na sua opinião, quais as difıculdades e barreiras que podemos encontrar? 
 
 
 
 
Por favor, se houver algum problema que seu fılho/a tenha e ainda não conversamos, poderia me passar?