seminario (1) ENFER UNIASSELVI

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CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI 
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA - NEAD 
Seminário de Sistematização da Assistência de Enfermagem 
 
 
DADOS DO ESTUDANTE 
1. NOME COMPLETO: Simone Gadioli Fernandes 
2. MATRÍCULA:475871 
 
 
IDENTIFICAÇÃO PACIENTE 
Nome: Não Informado 
Idade: 74 anos 
Sexo: Feminino 
Data da admissão: Não Informada 
Unidade/Setor: Enfermaria 
Diagnóstico médico: Descompensação de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 
 
 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 
1. QUEIXA PRINCIPAL 
Dispneia aos mínimos esforços, fadiga, ganho de peso recente e edema 
importante em membros inferiores. Saturação baixa (85–89% em ar ambiente). 
2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Paciente idosa admitida por descompensação de ICC, com piora progressiva da 
dispneia e aumento de 8 kg nas últimas três semanas. Refere fadiga, sonolência 
leve e intolerância a esforços. Apresenta uso irregular de anti-hipertensivos e 
hipoglicemiantes, sem lembrar os nomes. Evoluiu com edema ++ a ++++ em 
membros inferiores e estertores bilaterais em bases pulmonares. 
3. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
A paciente possui histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial 
sistêmica, com tratamento irregular. É ex-tabagista há dez anos e faz uso social 
de álcool. Refere sedentarismo em decorrência da dificuldade respiratória. Não 
foram mencionados antecedentes familiares significativos no documento 
 
 
 
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4. SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS 
 Durante a avaliação, a paciente apresenta-se lúcida, orientada e com Glasgow 
15. Encontra-se taquipneica, com uso de musculatura acessória e saturação entre 
85% e 89% em ar ambiente. O murmúrio vesicular está diminuído, com presença 
de estertores crepitantes bilaterais em bases pulmonares. Observam-se estase 
jugular e taquicardia. Os membros inferiores apresentam edema importante, 
depressível, bilateral e de intensidade +++/++++, acompanhado de pele fria e 
hipocorada, com perfusão periférica reduzida. O abdome é globoso e doloroso à 
palpação em região hepática, com ruídos hidroaéreos normoativos. Há lesão no 
calcâneo direito com necrose, odor fétido e secreção purulenta, sem possibilidade 
de estadiamento no momento e sem curativo no local. A diurese é espontânea e 
sem queixas urinárias relatadas. A aceitação alimentar é baixa e a glicemia capilar 
encontra-se elevada. 
5. DADOS OBJETIVOS (Sinais vitais, exame físico) 
A paciente apresenta saturação de oxigênio variando entre 85% e 89% em ar 
ambiente, pressão arterial de 150×90 mmHg, frequência respiratória de 25 
incursões por minuto, frequência cardíaca de 110 bpm, temperatura axilar de 
37,4°C e glicemia capilar de 285 mg/dL. Pesa 78 kg e mede 1,58 m. O exame 
neurológico encontra-se preservado, bem como a força muscular em membros 
superiores. Há discreta redução de força em membros inferiores devido ao edema. 
O sistema respiratório apresenta sinais compatíveis com congestão pulmonar. O 
sistema cardiovascular demonstra sinais de sobrecarga circulatória. A pele das 
extremidades está fria e com perfusão comprometida. A presença de lesão 
necrótica em calcâneo demonstra piora da integridade cutânea associada ao 
estado clínico geral. 
6. NECESSIDADES AFETADAS Alimentação, repouso, eliminação, etc) 
 As principais necessidades afetadas envolvem oxigenação, em razão da 
hipoxemia e da dispneia; integridade cutânea, devido à presença de lesão 
necrótica no calcâneo; equilíbrio hidroeletrolítico e eliminação, devido ao edema 
significativo e ausência de balanço hídrico prévio; nutrição, evidenciada pela 
hiperglicemia e baixa aceitação alimentar; circulação e perfusão, considerando 
 
 
 
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sinais de congestão sistêmica e perfusão periférica diminuída; além de alterações 
no repouso, devido à fadiga intensa e sonolência leve. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Troca gasosa prejudicada relacionada à congestão pulmonar secundária à 
insuficiência cardíaca, evidenciada por dispneia, estertores crepitantes, uso de 
musculatura acessória, taquipneia e saturação de oxigênio reduzida. 
 
 
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
O planejamento inclui melhorar a oxigenação da paciente e reduzir a dispneia, 
buscando manter a saturação acima de 92% durante a internação. Envolve monitorar 
sinais vitais com frequência, observar evolução do padrão respiratório e controlar 
rigorosamente o balanço hídrico. Pretende-se também otimizar a perfusão tecidual, 
orientar sobre a aceitação alimentar, acompanhar a glicemia e realizar cuidados 
específicos com a lesão no calcâneo. Espera-se que a paciente apresente melhora do 
padrão respiratório, redução do edema, estabilização da glicemia e cicatrização 
progressiva da lesão. 
 
IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
Foram realizados monitoramento contínuo dos sinais vitais, avaliação 
respiratória frequente e administração de oxigenoterapia conforme prescrição. 
A paciente foi posicionada em semifowler para facilitar a ventilação. Realizou-
se orientação sobre alimentação adequada e controle glicêmico, bem como 
estímulo à ingestão hídrica conforme orientação médica. A equipe iniciou 
cuidados com a lesão necrótica no calcâneo, utilizando técnica asséptica e 
seguindo protocolos institucionais. O edema periférico e a perfusão foram 
 
 
 
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avaliados periodicamente. Foi iniciado balanço hídrico rigoroso, com controle 
da diurese e registro preciso das entradas e saídas. 
 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
A paciente manteve-se lúcida e orientada, com discreta melhora na saturação 
após suporte de oxigênio. Persistiu com dispneia leve a moderada, 
especialmente ao realizar movimentos. O edema em membros inferiores 
permaneceu significativo, exigindo reavaliação contínua. A lesão no calcâneo 
manteve-se com odor fétido e presença de secreção, sendo realizado curativo 
evolutivo conforme protocolo. Os sinais vitais continuam demonstrando 
instabilidade cardiovascular e metabólica. A paciente segue sob monitorização 
intensiva, com foco em otimizar a oxigenação, reduzir a congestão e promover 
a recuperação da integridade cutânea. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Segurança do Paciente: 
Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: MS, 2013. 
COFEN. Resolução nº 564/2017. Dispõe sobre o processo de enfermagem e 
a Sistematização da Assistência de Enfermagem.