Síndrome dos Ovários Policísticos

Prévia do material em texto

Síndrome dos ovários 
policísticos (SOP) . 
A SOP é a endocrinopatia mais comum em 
mulheres em idade reprodutiva (menacme), 
com prevalência que varia de 5% a 20%, 
dependendo da população estudada e do 
critério diagnóstico empregado. 
É definida como uma doença multifatorial e 
um distúrbio endócrino, caracterizada por 
um desequilíbrio hormonal na mulher. 
A SOP apresenta uma combinação 
de alterações, incluindo: 
1. Alterações Hiperandrogênicas 
(clínicas ou bioquímicas). 
2. Anovulação Crônica (ou 
oligo-ovulação). 
3. Ovários com Múltiplos Cistos 
localizados na região subcapsular e 
hipertrofia do estroma. 
A SOP também é considerada uma doença 
metabólica, pois, além das manifestações 
ginecológicas, pode cursar com resistência 
à insulina (RI), alterações lipídicas, Diabetes 
Mellitus (DM), obesidade e Hipertensão 
Arterial Sistêmica (HAS). 
 
 
Etiopatogenia 
A etiologia da SOP é complexa e 
multifatorial, ainda não estando 
completamente esclarecida. Envolve a 
influência de predisposição genética e 
fatores ambientais. É difundida de forma 
altamente hereditária, com a alteração 
hormonal sendo observada ainda no 
ambiente uterino. 
Fatores de risco 
➔ Componentes Genéticos envolvidos. 
➔ Fatores Metabólicos pré e pós-natais. 
➔ Distúrbios Endócrinos Hereditários 
(como resistência à insulina e DM tipo 
II). 
➔ Obesidade/Sobrepeso: A obesidade 
está fortemente associada à SOP, 
sendo um achado frequente que 
potencializa as manifestações da 
síndrome. 
Fatores Genéticos e Agregação Familiar 
A SOP é considerada atualmente um 
distúrbio multigênico complexo em sua 
etiologia, e não mais um padrão de herança 
monossômica dominante. 
Estudos genômicos (GWAS) têm identificado 
alterações em múltiplos loci associados à 
síndrome. 
Genes Envolvidos: 
Genes reguladores de vias biológicas de 
transporte de substância transmembrana, e 
de regulação de endocitose e reciclagem de 
receptores têm sido implicados na 
fisiopatologia. 
O excesso de androgênios, central para a SOP, 
inibe a aromatase (codificada pelo gene 
CYP19A1) nas células da teca. 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia da SOP 
A Resistência à Insulina (RI) é fundamental 
na fisiopatologia da SOP. 
O mecanismo fisiopatológico principal 
envolve a produção excessiva de androgênios 
e a disfunção ovulatória, decorrente da 
desregulação do eixo 
Hipotálamo-Hipófise-Ovariano (HHO): 
Hipersecreção de LH: 
O hiperandrogenismo causa alterações na 
programação da regulação do eixo HHO, 
interferindo na sensibilidade do hipotálamo 
ao feedback do estrogênio e da progesterona. 
Isso resulta em uma secreção atípica de 
GnRH, que determina a secreção de pulsos 
anárquicos de gonadotrofinas, caracterizada 
pela hipersecreção de Hormônio 
Luteinizante (LH). 
Hiperandrogenismo Ovariano: 
O excesso de LH hiperestimula as células da 
teca do ovário, levando à produção de 
androgênios em níveis suprafisiológicos. 
Anovulação Crônica e Morfologia 
Policística: 
O ambiente intraovariano hiperandrogênico 
provoca a parada do desenvolvimento 
folicular. Múltiplos folículos são recrutados, 
mas não atingem a maturação completa, 
permanecendo retidos em estágio 
intermediário (2–9 mm), o que gera a 
morfologia policística dos ovários. 
A anovulação resultante causa a 
oligo-amenorreia e infertilidade. 
Fatores Intraovarianos 
O crescimento folicular parcial leva à alta produção 
de Inibina pela população de folículos antrais em 
crescimento, característica da SOP. Isso, por sua vez, 
faz com que os valores do Hormônio 
Folículo-Estimulante (FSH) estejam, 
provavelmente, próximos ao limite inferior da 
normalidade. 
Quadro clínico e critérios 
diagnóstico 
O quadro clínico da SOP é heterogêneo. As 
manifestações mais características decorrem 
do excesso de androgênios circulantes. 
Disfunção Menstrual/Oligo-amenorreia: 
Atraso menstrual com ciclos longos ou 
ausência de menstruação por 90 dias ou 
mais, ou a ocorrência de menos de 9 ciclos 
menstruais em um ano. Acomete 60% a 85% 
das pacientes. 
Hiperandrogenismo Clínico: Presente em 
80% a 85% das pacientes: 
Hirsutismo: Crescimento de pelos terminais 
em áreas androgênio-dependentes. É a 
queixa mais frequente (70% a 80%). 
Acne e Pele Oleosa (Seborreia). 
Alopecia (queda de cabelo de padrão 
androgênico). 
 
 
 
 
Sinais de virilização 
(clitoromegalia e engrossamento da voz) são 
raros e não típicos, mas podem ocorrer em 
casos graves. 
 
Metabólicas: Obesidade, acantose nigricans, 
apneia do sono. 
Reprodutivas: Infertilidade (causa mais 
frequente de infertilidade anovulatória, 
prevalência estimada de 75%). 
Critérios Diagnósticos (Consenso 
de Rotterdam) 
O Consenso de Rotterdam (2003/2012), 
publicado pela ASRM e ESHRE, é o protocolo 
mais amplamente utilizado e flexível. 
O diagnóstico de SOP em mulheres 
adultas requer a presença de pelo menos 2 
dos 3 critérios listados abaixo, após a 
exclusão de outras causas de 
hiperandrogenismo: 
Oligo-amenorreia ou Anovulação 
Crônica: 
Presença de 9 ciclos ou menos no período de 
um ano. 
Hiperandrogenismo Clínico e/ou 
Laboratorial: 
➔ Clínico: Presença de hirsutismo 
(Índice de Ferriman-Gallwey), acne 
e/ou alopecia de padrão androgênico. 
➔ Laboratorial: Elevação de pelo menos 
um androgênio sérico (Testosterona 
total, Androstenediona, SDHEA). 
Morfologia Ovariana Policística 
(MOP) à Ultrassonografia (US): 
Presença de 12 ou mais folículos antrais 
(medindo entre 2 a 9 mm de diâmetro) em 
pelo menos um dos ovários, e/ou volume 
ovariano maior ou igual a 10 cm³. 
Diagnóstico em Adolescentes: 
É mais difícil devido à sobreposição de 
sintomas com as mudanças fisiológicas da 
puberdade. 
O Consenso de Rotterdam de 2012 sugeriu 
que, para adolescentes (2 anos pós-menarca 
até 19 anos incompletos), os três critérios de 
Rotterdam deveriam estar presentes. O 
diagnóstico de ovários policísticos por 
ultrassom não é recomendado como 
ferramenta diagnóstica na adolescência, e o 
diagnóstico deve ser protelado após os 18 
anos. 
 
 
 
 
 
 
Fenótipos de Rotterdam 
Com base nos critérios de Rotterdam, as 
pacientes podem ser agrupadas em 4 
fenótipos: 
Fenóti
po 
Oligo- ou 
Amenorré
ia 
Hiperand
rogenis
mo 
Ovários 
Policísti
cos 
(USG) 
A Sim (+) Sim (+) Sim (+) 
B Sim (+) Sim (+) Não (-) 
C Não (-) Sim (+) Sim (+) 
D Sim (+) Não (-) Sim (+) 
Exame clínicos e de imagem 
O diagnóstico da SOP é quase sempre clínico, 
focando na irregularidade menstrual e no 
hiperandrogenismo clínico. 
Exames Clínicos 
Anamnese: Histórico de obesidade na 
infância e detalhes da puberdade (telarca, 
pubarca, menarca). 
Índice de Ferriman-Gallwey: Escala para 
quantificação de pelos em nove áreas 
androgênio-dependentes (0 a 4 pontos por 
área), utilizada para nortear a avaliação do 
hirsutismo. Valores de corte variam por etnia 
(4-6). 
Exames Laboratoriais (Bioquímicos 
e Hormonais) 
A propedêutica diagnóstica inclui a 
investigação metabólica e bioquímica, 
sobretudo em pacientes com sobrepeso e 
obesas, buscando fatores de risco 
cardiovascular. 
Hormônios Sexuais/Eixo HHO: 
A dosagem de LH não é essencial, 
pois tem baixo valor preditivo (menos de 50% 
das pacientes têm LH elevado em dosagem 
isolada). O FSH estará provavelmente próximo 
ao limite inferior da normalidade, devido à 
alta produção de Inibina. 
Androgênios: Testosterona total e livre, 
Androstenediona, Sulfato de 
Deidroepiandrosterona (SDHEA). 
Outros para Diagnóstico Diferencial: 
● Prolactina (PRL). Espera-se que esteja 
normal, mas pode estar elevada em 
cerca de 10% dos casos. 
● Hormônio Tireoestimulante (TSH). 
● 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OHP) 
(para excluir Hiperplasia Adrenal 
Congênita). 
● Teste de gravidez (βHCG). 
Rastreio Metabólico: Avaliação do 
metabolismo glicídico e lipídico (Glicemia, 
Triglicerídeos, HDL-colesterol). 
Exames de Imagem 
 
Ultrassonografia (US): Utilizada parao critério 
morfológico (MOP). Requer a presença de 
folículos antrais (2-9 mm) e/ou volume 
ovariano 10 cm³. 
 
 
 
 
Nota: O uso do Hormônio 
Anti-Mulleriano (HAM) como substituto da 
ultrassonografia não é recomendado, pois 
os estudos não estabelecem pontos de 
corte conclusivos para positividade, apesar 
de mostrar boa correlação com a contagem 
de folículos e o volume ovariano. 
Tratamento da síndrome dos 
ovários policísticos 
O tratamento é centrado nas queixas atuais 
do paciente e na prevenção de 
consequências a longo prazo. A abordagem 
terapêutica deve ser composta por uma 
equipe multiprofissional. 
Tratamento Não Medicamentoso 
(Ministério da Saúde) 
Modificações do Estilo de Vida (MEV) 
Devem ser sempre recomendadas para todas 
as pacientes: 
Dieta balanceada e prática regular de 
exercícios. 
Redução do Peso Corporal: 
Recomendável para pacientes com sobrepeso 
ou obesidade, especialmente se associadas a 
comorbidades metabólicas. 
A redução ponderal é associada a benefícios 
quase unânimes em parâmetros hormonais, 
metabólicos (perfil lipídico e glicemia), 
hirsutismo, ciclicidade menstrual e fertilidade. 
Cirurgia Bariátrica (CB): 
Pode ser indicada para portadoras de SOP 
com IMC > 35 kg/m² que falharam no 
tratamento não-cirúrgico para obesidade, 
demonstrando eficácia a curto prazo em 
parâmetros clínicos, laboratoriais, 
reprodutivos e metabólicos. 
Tratamento Farmacológico 
(Ministério da Saúde) 
Os fármacos preconizados pelo Protocolo 
Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do 
Ministério da Saúde incluem: 
Anticoncepcionais Hormonais Combinados 
(AHC/COC): 
Etinilestradiol mais levonorgestrel. 
Constituem a primeira escolha para o 
tratamento de manifestações androgênicas 
(hirsutismo, acne) e para regularizar ciclos 
menstruais e proteger o endométrio. 
Antiandrogênios: 
Ciproterona (50 mg). Fármacos 
antiandrogênicos (ciproterona, 
espironolactona, finasterida) podem ser 
usados em associação aos COCs, 
especialmente em casos graves ou quando a 
resposta ao COC isolado é insuficiente. 
Progestogênios: 
Acetato de medroxiprogesterona (10 mg) e 
Noretisterona (0,35 mg). 
Sensibilizador da ação de insulina: 
Metformina (500/850 mg). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MECANISMOS E FORMA 
DE USO DA METFORMINA E 
MIO-INOSITOL 
Tanto a metformina quanto o mio-inositol são 
sensibilizadores de insulina, indicados devido 
ao papel fundamental da Resistência à 
Insulina na fisiopatologia da SOP. 
Metformina 
A metformina reduz os 
níveis de insulina e de 
androgênios. Melhora as 
taxas de nascidos vivos e 
de ovulação quando 
usada isoladamente ou 
em conjunto com o citrato 
de clomifeno no 
tratamento da 
infertilidade. 
Melhora o 
hiperandrogenismo 
laboratorial. 
Efeitos Limitações: Não é indicada como 
monoterapia para o hirsutismo. Seus efeitos 
na melhora dos ciclos menstruais são pouco 
previsíveis. Não altera significativamente o 
perfil lipídico, glicemia de jejum, pressão 
arterial, peso ou IMC. 
Indicações e Uso: 
Dose: Deve ser utilizada na dose de 1.000 a 
2.500 mg. 
Administração: Deve ser iniciada com doses 
mais baixas, usadas em conjunto com 
alimentos, para minimizar efeitos colaterais 
(principalmente gastrointestinais) e aumentar 
a adesão. 
Duração: Em casos de alterações 
reprodutivas, a metformina deve ser usada 
até a concepção. Para prevenção de 
consequências metabólicas de longo prazo, 
sugere-se reavaliação periódica e continuação 
em uso contínuo. 
Recomendada na prevenção de DM 
tipo 2 em pacientes com estados 
pré-diabéticos, síndrome metabólica e desejo 
gestacional. 
Mio-Inositol 
O mio-inositol é um 
sensibilizador de 
insulina 
comercializado como 
suplemento 
alimentar. 
Sua ação visa a 
melhoria do 
desbalanço 
hormonal 
intraovariano, em vez 
de atuar como 
indutor direto da 
ovulação. Pode ter efeito positivo em alguns 
padrões metabólicos, diminuir o 
hiperandrogenismo laboratorial e promover 
melhora no padrão ovulatório. 
As evidências sugerem que os inositois, 
quando prescritos devido a alterações 
metabólicas, podem ser mais eficazes que a 
metformina isolada nas manifestações 
hiperandrogênicas. 
Uso: A dose preconizada é de 2g a 4g (pó) ou 
1,2g (cápsulas gelatinosas) ao dia. 
Formulações frequentemente incluem ácido 
fólico ou folato. 
Associação: A associação de mio-inositol e 
D-quiro-inositol (proporção 40:1) parece 
conferir benefícios nos tratamentos de 
infertilidade, agindo o mio-inositol como 
sensibilizador de insulina e o DQI como 
inibidor de aromatase. 
Comorbidades associadas à SOP 
A SOP está frequentemente associada a 
diversos distúrbios metabólicos e 
psicossociais, que aumentam o risco a longo 
prazo. 
 
 
 
 
Comorbidades 
Metabólicas e Cardiovasculares 
Resistência à Insulina (RI) e Diabetes: 
A RI e a hiperinsulinemia são achados 
frequentes. A SOP está associada a maior 
risco de DM tipo 2 e intolerância à glicose. 
Síndrome Metabólica (SM): 
Frequentemente associada à SOP. A SM 
engloba anormalidades clínicas e 
laboratoriais associadas a um risco maior de 
doenças cardiovasculares, incluindo 
obesidade abdominal, alteração do 
metabolismo de carboidratos, dislipidemia, 
inflamação, disfunção endotelial e HAS. 
Critérios NCEP-ATP III (para SM): Ter três 
dos cinco critérios: circunferência 
abdominal > 88 cm (ou 80 cm para asiáticas 
orientais), HDL 
150 mg/dL, pressão arterial sistêmica > 
135/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivos, 
e glicose > 100 mg/dL. 
Dislipidemia: 
A anormalidade lipídica mais frequente é a 
diminuição do HDL-colesterol e o aumento 
de triglicerídeos (padrão aterogênico). 
Mulheres obesas com SOP têm um perfil 
lipídico mais aterogênico e risco de disfunção 
endotelial. 
Doenças Cardiovasculares (DCV): 
A SOP está associada a maior risco de DCV 
clínicas e subclínicas a longo prazo. Há 
evidências confiáveis que associam a SOP a 
um maior risco de eventos 
tromboembólicos (TEV). 
Complicações Gestacionais e Perinatais 
A SOP aumenta o risco de complicações na 
gravidez: 
Diabetes Gestacional (DMG): 
Risco aumentado em 2,8 vezes. 
Síndromes Hipertensivas da Gestação: 
Risco aumentado em 2,0 a 4,0 vezes. Incluem 
Hipertensão Gestacional e Pré-Eclâmpsia 
(PE). 
Complicações Neonatais: 
Risco aumentado em 2,3 vezes para 
internação em UTI neonatal. 
Aborto: 
A SOP está associada ao aumento do risco de 
aborto. 
Prole: 
O ambiente intrauterino hiperinsulinêmico 
pode induzir a reprogramação fetal. Há 
aumento significativo do desenvolvimento de 
obesidade infantil na prole de pacientes SOP. 
Comorbidades Psicossociais 
A SOP pode levar à piora da qualidade de 
vida (QV) e da função sexual. 
Transtornos Psicológicos: 
Maior prevalência de transtornos 
alimentares, depressão e ansiedade. 
Fatores de Piora da QV: 
● Distúrbios menstruais 
● Hiperandrogenismo (hirsutismo e 
acne) 
● Infertilidade e obesidade são os 
sintomas mais frequentemente 
relacionados à redução da QV. 
Mais de 30% das mulheres com SOP podem 
apresentar distúrbios relacionados à 
sexualidade, frequentemente associados à 
aparência física (obesidade e hirsutismo) e 
às alterações hormonais. 
 
 
	 
	 
	Etiopatogenia 
	Fatores de risco 
	➔​Componentes Genéticos envolvidos. 
	Fatores Genéticos e Agregação Familiar 
	 
	Fisiopatologia da SOP 
	Fatores Intraovarianos 
	Quadro clínico e critérios diagnóstico 
	Critérios Diagnósticos (Consenso de Rotterdam) 
	 
	 
	Fenótipos de Rotterdam 
	Exame clínicos e de imagem 
	O diagnóstico da SOP é quase sempre clínico, focando na irregularidade menstrual e no hiperandrogenismo clínico. 
	Exames Clínicos 
	Exames Laboratoriais (Bioquímicos e Hormonais) 
	Exames de Imagem 
	Tratamento da síndrome dos ovários policísticos 
	O tratamento é centrado nas queixas atuais do paciente e na prevenção de consequências a longo prazo. A abordagem terapêutica deve ser compostapor uma equipe multiprofissional. 
	Tratamento Não Medicamentoso (Ministério da Saúde) 
	Tratamento Farmacológico (Ministério da Saúde) 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	MECANISMOS E FORMA DE USO DA METFORMINA E MIO-INOSITOL 
	Metformina 
	Mio-Inositol 
	Comorbidades Metabólicas e Cardiovasculares 
	Complicações Gestacionais e Perinatais 
	Comorbidades Psicossociais