exames PET

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Estudo de caso: Uso de PET para Diagnóstico de Câncer de Bexiga
	Um caso interessante no que diz respeito à imagem da bexiga com PETC/CT ocorreu em um paciente que recebeu tratamento de radioterapia para câncer de próstata que recidivou anos depois invadindo a bexiga.
	Geralmente imagens da bexiga não são realizadas em medicina nuclear uma vez que a tomografia computadorizada com contraste pode fornecer imagens muito boas. O caso em questão é um exemplo de que não se pode generalizar essa afirmação.
	A figura 19 mostra a imagem do paciente. Podemos perceber que a tomografia computadorizada, fornece uma imagem da bexiga com nitidez satisfatória. Porém, percebemos uma anormalidade no contorno da bexiga, região mais clara dentro do círculo vermelho. A imagem desse órgão deveria ser um círculo bem definido, porém, percebemos ao lado direito uma deformação. A tomografia em si não revela mais nenhuma informação, e isso poderia ser um caso apenas de má formação do órgão. 
Figura 19 – Tomografia computadorizada destacando a bexiga. (acervo do autor)
	Foi realizada também uma imagem de PET utilizando dotatato marcado com 68Ga. O gálio é um emissor de pósitrons que possui meia vida muito curta. É obtido de um gerador, e o processo de eluição, marcação e administração deve ocorrer em questão de minutos. O dotatato é adequado para o sistema neuroendócrino, sendo utilizado nesse caso para avaliação da próstata.
	Ao realizar a imagem com o PET para a avaliação da próstata percebe-se que houve invasão do carcinoma em parte da bexiga. A região correspondente à má formação da bexiga que aparece na tomografia computadorizada está invadida pelo câncer de próstata, conforme podemos visualizar na figura 20.
Figura 20 – PET da bexiga. Corte coronal (ao comprido, de frente). (acervo do autor)
	Na figura 21 foram dispostas 3 imagens sendo uma da tomografia computadorizada, outra do PET e mais outra correspondendo à fusão das imagens, PET/CT. Com a fusão das imagens fica muito nítida a posição do câncer.
Figura 21 – Imagens da bexiga com destaque para o câncer que invadiu a bexiga. (acervo do autor)
	Na imagem de tomografia computadorizada a bexiga aparece muito branca devido ao contraste utilizado no exame. Já na imagem de PET a bexiga aparece muito “quente” por que o sistema renal é um dos mecanismos de eliminação do dotatato. Em imagens de medicina nuclear é muito comum a bexiga aparecer “quente”. 
Reparem na figura 21 que o ponto marcado como invasão não aparece na imagem de tomografia computadorizada, mas aparece na imagem de PET. Isso indica que ele não faz parte da bexiga, já que não aparece branco na tomografia computadorizada, mas captou o dotatato, indicando ser um tecido com afinidade com o dotatato, ou seja, tecido carcinogênico derivado da próstatata. 
O carcinoma aparece como um pontinho, mas na verdade a grande intensidade de fármaco na bexiga dificultou o janelamento da escala de tons de cinza, não possibilitando melhor visualização do carcinoma. Porém, com experiência em diagnóstico podemos perceber que existe grande extensão de tecido comprometido.
Cintilografia Pulmonar e Óssea
Nesse módulo você aprenderá sobre as estruturas básicas dos pulmões, conhecendo um pouco o seu funcionamento, sua morfologia, e sua função.
Na sequência serão apresentados os radiofármacos utilizados para o estudo de perfusão e ventilação pulmonar, compreendendo como são realizados os exames e também conhecerá alguns dos diagnósticos possíveis.
Depois será apresentado o tecido ósseo, mostrando a função de algumas células importantes e relevantes para os estudos em medicina nuclear.
Conhecerá alguns dos diagnósticos possíveis, os radiofármacos utilizados e verá diversas imagens devidamente comentadas.
O Pulmão
	O pulmão é o órgão responsável por fazer a interação entre o ar e o sangue. Nesse processo o gás carbônico CO2 é removido do sangue e o oxigênio O2 é adicionado ao sangue. Para que isso ocorra deve haver a circulação de ar pelos pulmões, assim como a circulação sanguínea.
	Sendo assim, existem dois estudos básicos em medicina nuclear destinados à avaliação pulmonar: O estudo de ventilação pulmonar; o estudo de perfusão sanguínea pulmonar.
	Os pulmões são divididos em lobos, sendo que o esquerdo possui 2 lobos, e o direito 3 lobos, conforme indicados na figura22. No pulmão direito (right lung) o lobo superior, lobo mediano e o lobo inferior. No pulmão esquerdo (left lung) estão o lobo superior e o lobo inferior.
Figura 22 – Estrutura básica dos pulmões.
https://s3-us-west-2.amazonaws.com/courses-images-archive-read-only/wp-content/uploads/sites/403/2015/04/21031646/2312_Gross_Anatomy_of_the_Lungs.jpg
	Com base na figura 22 podemos explicar que o ar chega aos pulmões pela traqueia (trachea), que se ramifica no interior dos pulmões com os brônquios (bronchus). A figura não mostra que no final dos brônquios temos os bronquíolos, e no final destes existem estruturas em formato de pequenos sacos chamados de alvéolos. Existem cerca de 4 milhões de alvéolos.
	Cada alvéolo, figura 23, possui ao seu redor uma estrutura de vasos capilares. Eles são responsáveis pelas trocas gasosas, chamada de hematose. A hematose é o processo no qual o oxigênio é capturado pela hemoglobina do sangue, e o gás carbônico é liberado para os alvéolos, e posteriormente expelido. 
	
Figura 23 – Alvéolos (em verde) e as estruturas de vasos capilares ao se redor. Vemos ainda a estrutura vascular (vermelha e azul).
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	O pulmão é contraído e expandido principalmente pelo músculo chamado diafragma, mas outros músculos também participam do processo. Dessa forma ele é cheio de ar e depois é esvaziado favorecendo à hematose.
Estudos de Ventilação e Perfusão Pulmonar
	O exame de ventilação pulmonar visa a avaliação do fluxo de ar nos pulmões. É realizado com gases nobres xenônio e criptônio, com os radionuclídeos 127Xe, 133Xe e 81mKr. Também pode ser realizado com o DTPA 99mTc e com albumina macroagragada, MAA 99mTC, ambos na forma de aerossol.
	O aerossol de DTPA é obtido por nebulização, originando partículas da ordem de 0,3 μm. Demora cerca de 45 min para que a metade da quantidade de radiofármaco inalado atravesse a membrana alveolar. São utilizados de 925 MBq (25 mCi) até 1875 MBq (75 mCi), com aquisição de imagens durando cerca de 2 min.
	Exames de ventilação e de perfusão são particularmente interessantes para o diagnóstico da embolia pulmonar. A embolia ocorre quando há obstrução no sistema vascular dos pulmões. O DTPA e o MAA permitem que se realize esse diagnóstico.
É comum o uso de um gás nobre concomitante com os fármacos marcados com tecnécio. O gás nobre vai indicar com a ventilação pulmonar está ocorrendo, enquanto os aerossóis irão mostrar como a partir da hematose o sistema vascular está se comportando, pois eles conseguem chegar até a rede vascular. (HIRONAKA, 2017).
	A figura 24 mostra típico estudo de ventilação pulmonar. Imagens de inspiração mostram homogeneidade de distribuição do radiofármaco. Também é visível a impressão cardíaca. Na imagem superior, a esquerda, percebemos uma certa perda de distribuição do radiofármaco, região 14.
Figura 24 – estudo de ventilação pulmonar. (acervo do autor).
	Em termos bem simples e resumidos, compara-se as imagens de ventilação e de perfusão. Caso exista alguma discrepância entre eles significa alguma anormalidade. Em outras palavras, se o ar está preenchendo os pulmões, detectado com gás nobre, mas não está sendo distribuído pela estrutura vascular com a mesma homogeneidade, isso indica problema.
O xenônio 133 possui energia com pico em 81 keV, estando fora do valor ideal de energia para detecção no cristal de cintilação. Também sofre interferência do espalhamento Compton quando utilizado com tecnécio, e isso pode interferir no diagnóstico. O xenônio 127, porém, possui picos com energia mais altos, sendo melhor para o uso em conjunto com o tecnécio. 
A figura 25 mostra umestudo de ventilação e perfusão com xenônio 133 e MAA. A imagem em (A) foi obtida a partir de 20 mCi de xenônio 133, posição posterior, sem anormalidades. Em (B) foi obtida imagem com MAA intravenosa, na posição posterior. Percebe-se atividade reduzida no lobo superior direito, e no lobo inferior direito e no lobo inferior esquerdo.
Figura 25 – Estudo de ventilação e perfusão pulmonar.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/15/Pulmonary_embolism_scintigraphy_PLoS.png
	Embora exija muita experiência do médico, os diagnósticos por estudo de ventilação e perfusão pulmonar possuem a eficácia de detecção de 97% para embolia pulmonar.
FDG 18F
	A fluorodesoxiglicose marcada com flúor 18 pode ser utilizada também para a detecção de câncer de pulmão. A figura 26 mostra um caso em que a se adquiriu a imagem de um paciente, ficando evidente um ponto incomum na imagem de tomografia computadorizada, e confirmada pelo PET. Repare que a fusão das imagens mostra a que a posição do achado da tomografia computadorizada coincide com a posição do ponto de captação.
	A quantidade de radiofármaco utilizada varia de acordo com o peso do paciente. Em geral, para um paciente com 70 kg administra-se de 370 MBq (10 mCi) até 740 MBq (20 mCi).
Figura 26 – FDG 18F para a detecção de câncer no pulmão. (acervo do autor)
Cintilografia Óssea
	
	A cintilografia óssea possui alta sensibilidade para a localização de tumores, possibilitando a detecção precoce, favorecendo o prognóstico. Seu custo é relativamente baixo, sendo uma importante ferramenta na medicina nuclear. A desvantagem é que a captação nem sempre significa um achado significativo. Diferenciar uma captação normal de uma que indica algum achado clínico não é trivial, e muitas vezes só é possível com a análise de todo o contexto em que se encontra o paciente.
	Sendo assim, os diagnósticos apresentados aqui nem sempre foram realizados com a simples observação das imagens. Na verdade, esses diagnósticos não são triviais, exigindo experiência clínica do médico que está realizando laudo, assim com o conhecimento do histórico clínico do paciente.
	Por exemplo, o diagnóstico de metástase é facilitado em muitos casos pela proximidade com o câncer primário. Uma captação no ilíaco pode sugerir uma metástase de um câncer de próstata.
	 
Tecido Ósseo
	O tecido ósseo é composto por três tipos de células: Osteoblastos; osteócitos; Osteoclastos. Os radionuclídeos terão mais ou menos afinidade dependendo da função de cada célula.
	Os osteosblastos são as células que produzem a matriz óssea, depositando fosfato de cálcio “construindo” a estrutura óssea. Se localizam na superfície do osso. Aos poucos vão perdendo sua atividade de síntese e se tornam um osteócito.
	Os osteócitos ocupam as cavidades dentro da matriz óssea. Essas células possuem a função de manutenção da matriz celular, liberando compostos químicos.
	 Os osteosclastos são células responsáveis pela reabsorção celular, fundamental para a renovação óssea. Eles removem o tecido antigo ou danificado, possibilitando a produção de novo tecido saudável.
MDP 99mTc
O medronato de sódio marcado com tecnécio 99m, MDP, é assimilado pela região de renovação óssea, ou seja, pelos osteosblastos. A captação reduzida ocorre em regiões em que houve perda ou destruição óssea. A figura 27 mostra um exemplo, com alta captação no tornozelo esquerdo, indicando alta captação, incomum quando comparada com o restante do corpo do paciente. Essa atividade é devida ao fato de que o organismo, por meio dos osteosblastos, tenta se recuperar de uma lesão, mecanismo de renovação celular.
Figura 27 – Cintilografia óssea com MDP 99mTc. Lesão na rregião do tornozelo esquerdo.
	Na figura 28 são apresentadas duas cintilografias do mesmo paciente. A imagem do lado esquerdo mostra metástase óssea em diversos pontos (costela e braço esquerdo). O fármaco MDP é captado pelas células ósseas tentando fazer a reconstrução óssea. A imagem da direita mostra o mesmo paciente após quimioterapia, agora sem nenhuma metástase. 
Ainda na figura 28, à direita, repare na captação na coluna vertebral, ilíaco, nos rins e na bexiga. Nesse caso essa captação não representa nenhuma anormalidade. O tecido ósseo capta o radiofármaco com facilidade, e no sistema renal é normal apresentar captação por ser uma das principais vias de eliminação dos radiofármacos. Se observarmos a imagem à esquerda, as metástases para esse caso assumem um padrão muito específico, sendo inconfundível.
Figura 28 – Cintilografia com MDP 99mTc. 
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/52/99mTc-HMDP_bone_scintigraphy_01.jpg
	
	A figura 29 mostra a imagem realizada com MDP indicando metástase óssea para o ilíaco superior. O paciente foi diagnosticado previamente com carcinoma hepatocelular sarcomatóride. 
Figura 29 – Metástase óssea.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/85/Scintigraphy_pelvis_with_bone_metastasis_01.jpg
Estudo de Caso
A figura 30 mostra imagem de um paciente com câncer primário de próstata. Foi realizada PET/CT utilizando PSA 68Ga. A tomografia computadorizada (a) mostra lesões ósseas na parte esquerda do ilíaco e vertebras torácicas, confirmadas no PET em (b), onde é visível alta absorção do radiofármaco no baço e fígado, assim como na bexiga. 
Note que na imagem da figura 30 foi utilizado o PSA que é um fármaco desenvolvido para ter afinidade com a próstata. Foi escolhido porque o câncer primário ocorreu na próstata. Porém, a metástase ficou visível no PET mesmo sendo óssea. Nesses casos é comum utilizar na pesquisa de metástase radiofármaco de afinidade com o câncer primário, pois a metástase é composta pelo mesmo tipo de célula do câncer primário.
Figura 30 – Metástase óssea.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/31/Gallium_PSMA_PET_scan.png
Pirofosfato Terasódico 99mTc
	O pirofosfato é incorporado à matriz celular, mas também é captado pelo cálcio fora da matriz celular. Em regiões onde a vascularização é deficiente, ou onde existe metástase óssea a captação é reduzida. Em regiões onde já não existe atividade metabólica, com interrupção da vascularização, a captação é inexistente.
A dose administrada varia de acordo com o peso do paciente. Para um adulto com 70 kg administra-se de 300 MBq (8 mCi) até 1110 MBq (30 mCi).
	As imagens obtidas muitas vezes detectam lesões ósseas ou outras anormalidades muito pequenas, na fase inicial, que não são visualizadas em técnicas com raios X. Isso auxilia no inicio da terapia ainda no estágio inicial, favorecendo o prognóstico.
	A figura 31 mostra achados musculoesqueléticos, com massas nos ombros mais proeminentes à esquerda (A). Não foram encontradas captações anormais.
Figura 31 – diagnóstico com pirofosfato 99mTc.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f4/Shoulder_Pad_Sign.jpg
FDG 18F
	O FDG marcado com flúor 18 é muito utilizado para o diagnóstico de câncer de forma geral, inclusive câncer da região óssea. A figura 32 mostra um caso em que foi realizada uma aquisição com equipamento de PET/CT. Paciente teve diagnóstico de metástase de câncer de pulmão na costela. Repare que falta uma parte da costela e existe uma massa no entorno da região afetada.
 
Figura 31 – Câncer detectado por FDG 18F. (acervo do autor) 
 
	Nesse módulo você estudou como a medicina nuclear é utilizada para realizar diagnósticos por imagem do sistema pulmonar e do tecido ósseo. 
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