Diabetes mellitus 2

Prévia do material em texto

DIABETES MELLITUS 2
→ Definir os critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e dislipidemias. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados a glicemia plasmática de jejum (GJ), o teste de tolerância à glicose por via oral (TTGO) e a hemoglobina glicada (HbA1c). O TTGO consiste em uma glicemia realizada após uma hora (TTGO-1h) ou duas horas (TTGO-2h) de uma sobrecarga de 75 gramas de glicose por via oral. Frequentemente há ausência de sintomas. Os sinais e sintomas sugestivos de hiperglicemia são: 
Os testes laboratoriais para o diagnóstico de DM devem ser feitos em todos os indivíduos com sintomatologia sugestiva de diabetes, e em indivíduos assintomáticos com risco aumentado de desenvolver essa condição. Ao realizar testes para diagnóstico de DM, também podem ser identificadas pessoas com hiperglicemia leve, que não preenchem critérios para DM. De acordo com a International Diabetes Federation (IDF), esses casos constituem a “hiperglicemia intermediária”, composta pela “glicemia de jejum alterada”, nos casos em que a disglicemia leve ocorre em jejum e pela “intolerância à glicose”, na situação em que há hiperglicemia leve após TTGO, sem preencher critérios para DM. A American Diabetes Association (ADA) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) utilizam a nomenclatura “pré-diabetes” para estes indivíduos. Embora nem todos os indivíduos desse grupo evoluam para DM, o termo “pré-diabetes” tornou-se facilmente assimilado e difundido pelos profissionais de saúde.
É RECOMENDADO utilizar, como critérios de diagnóstico de DM, a glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a HbA1c maior ou igual a 6,5%, a glicemia no TTGO-1h maior ou igual a 209 mg/dl ou a glicemia no TTGO- 2h maior ou igual a 200 mg/dl. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação.
Todos os métodos têm limitações metodológicas. A GJ necessita de jejum, sofre interferências decorrentes de condições agudas e tem menor taxa de reprodutibilidade quando comparada à HbA1c. O TTGO é mais oneroso, desconfortável e consome mais tempo, mas tem maior sensibilidade. Para sua utilização, deve ser feita alimentação nos três dias antecedentes ao teste, com ingesta de, pelo menos, 150g de carboidratos por dia. A HbA1c tem maior custo e não leva em conta a variabilidade individual no fenômeno de glicação proteica, além de ter menor sensibilidade diagnóstica do que os outros métodos. 
Na presença de sintomas típicos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnóstico seja estabelecido quando houver glicemia plasmática ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl.
Este painel considera que, com o intuito de não postergar o início de tratamento em situações agudas, o diagnóstico de DM poderá ser feito por meio de glicemia ao acaso, quando houver presença de sintomas típicos de hiperglicemia, como poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada. 
É RECOMENDADO estabelecer o diagnóstico de DM se houver glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl e HbA1c maior ou igual a 6,5%, simultaneamente.
Quando indicada a realização de TTGO, É RECOMENDADO o uso de TTGO-1h para diagnóstico de DM2 e detecção de pré-diabetes, por ser superior e mais prático do que o TTGO-2h.
TTGO-1h é superior ao TTGO-2h em detectar indivíduos com risco para desenvolvimento de DM2. O TTGO-1h resulta em detecção mais precoce de DM2 e de pré-diabetes, aumentando a possibilidade de intervenção e de redução do risco de complicações. A maioria dos pacientes (74%) atinge o ponto de corte para detecção de DM2 e pré-diabetes primeiro com os parâmetros estabelecidos para o TTGO-1h, em relação ao TTGO-2h. 
No TTGO-1h, É RECOMENDADO utilizar, como ponto de corte para diagnóstico de DM2, a glicemia maior ou igual a 209 mg/dl; e, para detecção de pré-diabetes, glicemia maior ou igual a 155 mg/dl.
Uma metanálise com 35.551 indivíduos de múltiplas etnias demonstrou que o TTGO-1h ≥ 209 mg/dl é equivalente ao TTGO-2h ≥ 200 mg/dl para diagnóstico de DM. Com base neste trabalho, a IDF passou a considerar o TTGO-1h ≥ 209 mg/dl como um critério para o diagnóstico de DM. 
RASTREAMENTO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2
É RECOMENDADO o rastreamento de DM2 para todos os indivíduos com idade maior ou igual a 35 anos e para adultos com sobrepeso ou obesidade, que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2, e ou que apresentem FINDRISC alto ou muito alto.
A prevalência de DM é significativa aos 35 anos e aumenta com a idade. No Brasil, de acordo com dados do VIGITEL 2023, a prevalência de DM de acordo com a faixa etária é de 0,5%, 2,4%, 5,5%, 10,4%, 22,4% e 30,3% para as faixas de 18 a 24 anos, 25 a 34 anos, 35 a 44 anos, 45 a 54 anos, 56 a 64 anos e ≥ 65 anos, respectivamente. Existe associação entre pré-diabetes e risco cardiovascular. Um estudo com 505 indivíduos com idade entre 19 anos e 88 anos demonstrou que os níveis de HbA1c e GJ característicos de pré-diabetes estão associados a maior risco cardiovascular, o que justifica o rastreamento para identificar indivíduos que devem ser alvo de avaliação e intervenção. Questionários para avaliação de risco de DM2 são úteis para identificar as pessoas comdo TTGO-1h nos indivíduos com GJ e HbA1c normais, mas com múltiplos fatores de risco, permite identificar aqueles que mais se beneficiarão de medidas para prevenção do DM, como orientação nutricional e atividade física. Isso poderá ser útil para ações individuais ou programas preventivos governamentais. 
No rastreamento inicial do DM2, caso haja glicemia de jejum menor que 100 mg/dl e HbA1c menor que 5,7%, em pessoas com menos de 3 fatores de risco, e com FINDRISC baixo a moderado, NÃO É RECOMENDADO realizar testes adicionais para detecção de DM2 ou pré-diabetes.
Nas pessoas com baixo risco de DM ( 20 mg/dia, hidrocortisona > 50 mg/dia, dexametasona > 4 mg/dia), longa duração de tratamento, idade avançada, IMC elevado, intolerância à glicose prévia, história de diabetes gestacional, história anterior de hiperglicemia induzida por glicocorticoide, história familiar de DM, HbA1c ≥ 6%. A monitorização dos níveis de HbA1c mostrou ser importante na detecção do diabetes induzido por glicocorticoide. O uso de antipsicóticos tem sido associado ao risco de DM através de mecanismos diretos (alteração da sensibilidade e da secreção de insulina) ou indiretos (ganho de peso). Os fármacos mais associados a esse risco são: clorpromazina (primeira geração), clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona (segunda geração). 
É RECOMENDADO realizar triagem de DM2 em crianças e adolescentes a partir de 10 anos de idade ou após o início da puberdade, quando houver sobrepeso/obesidade e pelo menos um fator de risco adicional para DM2.
O DM2 em crianças e adolescentes é caracterizado por RI e diminuição da secreção de insulina, como ocorre em adultos. O aumento da prevalência de DM2 nessa faixa etária está fortemente associado à obesidade, especialmente em meninas. Aproximadamente 70% a 90% dos pacientes acometidos são obesos, e 38% apresentam obesidade grave. A obesidade e a história familiar parecem ter efeito aditivo no risco de desenvolvimento da doença. Crianças com DM2 são geralmente assintomáticas ou oligossintomáticas por longos períodos, o que justifica a necessidade de rastreamento para DM em indivíduos de alto risco. Cerca de 50% dos casos são encaminhados a um serviço especializado, em virtude de glicosúria ou hiperglicemia em exame de rotina. Além disso, 30% dos pacientes apresentam poliúria, polidipsia leve e emagrecimento discreto. Alguns pacientes podem ter história de monilíase vaginal. A acantose nigricans está presente em quase 90% dessas crianças, e sinais da síndrome dos ovários policísticos estão presentes em 26% das meninas. A média de idade dos jovens ao diagnóstico do DM2 é de aproximadamente 13 anos, coincidindo com o período de maior RI. 
METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES
Em pacientes com diabetes, o controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com a situação clínica. Os parâmetros de avaliação indicados são a hemoglobina glicada A1c (HbA1c) e as glicemias capilares (ou plasmáticas) determinadas em jejum, nos períodos pré-prandiais, 2h após as refeições e ao deitar. Mais recentemente, com o advento da monitorização contínua de glicose (CGM), foram incorporados novos parâmetros, como o tempo no alvo (TIR – Time in Range), o tempo em hipoglicemia, o coeficiente de variação e a glicemia média estimada. No sangue, a glicose liga-se de maneira irreversível à hemoglobina em um processo denominado glicação não-enzimática. A taxa de glicação da fração A1c da hemoglobina A (HbA1c) é expressa em porcentagem e se relaciona à média das glicemias diárias, bem como às complicações crônicas do diabetes. A vida média da hemácia dura de 3 a 4 meses. Aproximadamente 50% da taxa de HbA1c corresponde à glicação ocorrida no mês que precedeu o exame, sendo 25% no mês anterior e os 25% restantes, relativos ao terceiro e quarto meses anteriores. Níveis de HbA1c próximos à 7% correspondem a glicemias médias diárias de aproximadamente 154 mg/dL, variando de 122 a 184 mg/dl,1 e tem sido considerados como referência para a meta mais usada no controle do diabetes. A glicemia média diária estimada também pode ser obtida através da média dos dados dos glicosímetros com softwares próprios, sendo estas, mais fidedignas, tanto quanto mais frequentes forem as aferições diárias. Para comparabilidade adequada entre dosagens de HbA1c recomendadas, os laboratórios devem utilizar métodos certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), que definem a faixa de normalidade da HbA1c, valoresinsuficiência cardíaca congestiva, depressão grave, enfisema, doença de Parkinson, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência renal crônica classe III ou pior. **Doença terminal entende-se por câncer metastático, insuficiência cardíaca (NYHA) classe IV, doença pulmonar crônica demandando oxigenioterapia, pacientes em diálise.
É RECOMENDADA a meta de HbA1c 10%)
Formulação de liberação estendida (XR): Diarréia, náuseas e vômitos (TFG 5 mmol/L, pH sanguíneo diminuído.
Maior risco em pessoas acima de 65 anos, pessoas submetidas a procedimentos com contraste iodado, uso de inibidores da anidrase carbônica (incluindo topiramato), insuficiência cardíaca congestiva aguda, ingestão excessiva de álcool, hepatopatia e estados hipóxicos.
Descontinuar a metformina imediatamente na presença dos sintomas descritos acima. Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60ml/min/1,73 m², doença hepática, insuficiência cardíaca, alcoolismo ou uso de contraste iodado intra-arterial. 
Inibidores do SGLT2
AGENTES, APRESENTAÇÕES E POSOLOGIA:
Dapagliflozina 10 mg - 1x/dia
Empagliflozina 10 e 25 mg - 1x/dia
Canagliflozina 100 e 300 mg - 1x/dia
AÇÕES:
Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da inibição do SGLT2, levando à glicosúria e natriurese
VANTAGENS:
Redução estimada da glicemia de jejum de 30 mg/dL e da HbA1c de 0,5-1,0%
Redução de eventos CV e de mortalidade CV em pessoas com diabetes e DCV
Redução de hospitalização ou descompensação da insuficiência cardíaca
Raramente causa hipoglicemia
Redução discreta de peso
Redução da pressão arterial.
EFEITOS ADVERSOS:
Propensão à infecção do trato geniturinário
Risco baixo de cetoacidose euglicêmica
OBSERVAÇÃO:
Limites mínimos de taxa de filtração glomerular para início da terapia:
Dapagliflozina: não iniciar se TFG 2%
Redução acentuada do peso
Redução da pressão arterial
Redução da trigliceridemia.
EFEITOS ADVERSOS:
Distúrbios gastrointestinais são comuns, sendo náusea e diarreia os mais frequentes
Fadiga, reação no local da aplicação e hipersensibilidade são comuns
Aumento da frequência cardíaca (2-4 batimentos/min)
Pode haver hipoglicemia quando associado a secretagogos ou insulina. 
CONTRAINDICAÇÕES:
Hipersensibilidade aos componentes do medicamento
História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2)
Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4.
Glitazonas (Tiazolinedionas)
AGENTE, APRESENTAÇÕES E POSOLOGIA:
Pioglitazona 15, 30 e 45 mg - 1x/dia.
AÇÕES:
Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito.
VANTAGENS:
Redução de glicemia de jejum em 35-65 mg/dL e da HbA1c em 0,5-1,4%
Reduz resistência à insulina
Reduz o espessamento mediointimal carotídeo
Melhora o perfil lipídico com redução de triglicérides
Redução da gordura hepática
Raramente causa hipoglicemia.
EFEITOS ADVERSOS:
Ganho de peso
Retenção hídrica
Risco de insuficiência cardíaca em pacientes propensos
Risco de fraturas em idosos.
CONTRAINDICAÇÕES:
Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)
Insuficiência hepática
Gestação.
Sulfonilureias
AGENTES, APRESENTAÇÕES E POSOLOGIAS:
Gliclazida MR 30 e 60 mg/dia - 1x/dia (dose máxima: 120 mg/dia)
Glimepirida 1, 2 e 4 mg/dia - 1-2x/dia (dose máxima: 8 mg/dia)
Glibenclamida 5 mg/dia - 1-2x/dia (dose máxima: 20 mg/dia).
AÇÃO:
Estimula a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, por meio da ligação no receptor SUR-1 (aumenta influxo de cálcio iônico → aumenta liberação de insulina),
VANTAGENS:
Redução de glicemia de jejum em 60-70 mg/dL e da HbA1c em 1,5-2,0%
Redução do risco de complicações microvasculares
Maior potência na redução da HbA1c.
EFEITOS ADVERSOS:
Hipoglicemia
Ganho de peso
CONTRAINDICAÇÕES:
TFGse a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m², devido ao maior risco de acidose lática. Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina, e repostos, se necessário, em função do risco de deficiência de B12 associado ao uso dessa medicação. 
Em adultos com DM2 assintomáticos, sem tratamento prévio, com risco CV baixo ou intermediário, nos quais a HbA1c está acima de 7,5%, a terapia dupla inicial com metformina associada a um segundo AD1 ou AD É RECOMENDADA para melhora do controle glicêmico.
O potencial risco de hipoglicemia deve ser sempre considerado ao associar um segundo agente, se este for um secretagogo de insulina glicose-independente, especialmente quando a HbA1c estiver próxima de 7,5%.
→ Associação entre Metformina e Inibidores da DPP-4. 
→ Associação entre Metformina e Sulfonilureias (SU).
No caso de opção pelo uso de uma SU, as de segunda geração, como a gliclazida MR e a glimepirida, têm preferência pelo seu menor potencial para causar episódios de hipoglicemia. 
→ Associação Metformina e Pioglitazona.
→ Associação Metformina e iSGLT2.
→ Associação Metformina e AR GLP-1.
→ Associação de Metformina e Agonistas Duplos GIP/GLP-1.
Em adultos assintomáticos com DM2, sem tratamento prévio, de risco CV baixo ou intermediário, nos quais a HbA1c está de 7,5% a 9%, a terapia tripla, incluindo metformina e dois AD1 ou AD, PODE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos assintomáticos com DM2, com risco CV baixo ou intermediário, sem tratamento prévio, nos quais HbA1c estiver acima de 9%, a terapia tripla incluindo metformina e dois outros AD1 ou AD DEVE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico.
Em geral, a terapia tripla é eficaz e segura para melhorar o controle glicêmico. Além disso, a maioria dos estudos indica uma eficácia superior na redução da HbA1c com a terapia tripla, quando comparada a terapia dupla. Portanto, é provável que pacientes com HbA1c próxima de 9% sejam potenciais candidatos à terapia tripla inicial.
Em adultos com DM2, assintomáticos e sem tratamento prévio, nos quais a HbA1c está acima de 9%, a metformina associada à terapia baseada em insulina PODE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
Em comparação com os agentes orais, a terapia intensiva com insulina precoce em pacientes com DM2 recém-diagnosticada está associada a impacto favorável na recuperação e manutenção da função das células β pancreáticas, bem como à remissão glicêmica prolongada. 
Em adultos com DM2 de inicio recente, com HbA1c acima de 9% e sinais e sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso), a terapia à base de insulina É RECOMENDADA para melhora do controle glicêmico.
A SBD recomenda o uso de terapia baseada em insulina em pacientes com DM2 com sintomas de hiperglicemia. Esta recomendação é baseada principalmente na fisiopatologia do DM2, na plausibilidade e na experiência clínica. O uso de insulina no DM2 está recomendado preferencialmente em pacientes sintomáticos, nas situações clínicas agudas e durante internação hospitalar. O seu uso poderá ser revisto após o tratamento agudo inicial, podendo ser substituído por uma terapia dupla ou tripla.
Recomendações sobre a intensificação do tratamento de paciente com risco CV baixo ou intermediário
Em adultos com DM2 e sem complicações cardiorrenais, cuja HbA1c permanece acima do alvo apesar da terapia dupla, a terapia tripla É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 sem complicações cardiorrenais, cuja HbA1c permanece acima do alvo apesar da terapia tripla, a terapia quádrupla É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 cuja HbA1c permanece acima do alvo apesar da terapia quádrupla, a adição de terapia à base de insulina É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 que necessitam de terapia baseada em insulina, uma coformulação de proporção fixa de insulina/AR GLP-1 DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle da glicose, minimizando o ganho de peso.
Recomendações sobre o tratamento do diabetes em paciente com sobrepeso ou obesidade
→ Em adultos com DM2 e IMC entre 27-29,9 kg/m², os AR GLP-1 e os coagonistas do receptor de GIP/GLP-1 DEVEM SER CONSIDERADOS para redução de peso corporal, independentemente do risco CV.
→ Em adultos com DM2 e obesidade, os AR GLP-1 e os coagonistas do receptor de GIP/GLP-1 SÃO RECOMENDADOS para redução de peso corporal, independentemente do risco CV.
→ Em adultos com DM2, obesidade e HbA1c acima de 9%, sem sinais ou sintomas graves de hiperglicemia, uma combinação de insulina basal e AR GLP-1 PODE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico. 
Recomendações sobre o tratamento inicial de pacientes com alto risco CV
Em adultos com DM2 e risco CV alto ou muito alto, o uso de um iSGLT2 ou de um AR GLP-1 , com comprovado benefício CV (AD1), É RECOMENDADO para redução de eventos CV independentemente da HbA1c.
Manejo da terapia antidiabética no DM2 com DCV aterosclerótica estabelecida
→ Em adultos com DM2 com DCV estabelecida, os iSGLT2 e os AR GLP-1 (AD1) SÃO RECOMENDADOS para reduzir eventos CV e mortalidade CV. 
→ Em adultos com DM2 e DCVA já em uso de um iSGLT2 ou de um AR GLP-1, a combinação de ambos os AD1 PODE SER CONSIDERADA, por estar associada a um menor número de eventos CV e à diminuição da mortalidade por todas as causas. 
→ Em adultos com DM2 e DCVA, que usam iSGLT2 ou AR GLP-1 e cuja HbA1c permanece acima do alvo, a terapia dupla com AD1 e metformina É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico. 
→ Em adultos com DM2, DCVA e HbA1c acima do alvo, apesar da terapia dupla, a terapia tripla com metformina e dois AD1 (iSGLT2 e AR GLP-1) É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico. 
Embora, isoladamente, ambos iSGLT2 e AR GLP-1 tenham comprovado benefício CV, ainda não há evidências robustas da existência de um efeito aditivo na redução de eventos CV com essa combinação.
image13.png
image23.png
image5.png
image15.png
image25.png
image27.png
image28.png
image7.png
image11.png
image24.png
image8.png
image3.png
image10.png
image26.png
image6.png
image4.png
image2.png
image14.png
image9.png
image52.png
image12.png
image1.png