10 Caso - 26 1 - Hepatites Virais

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Discutir aspectos microbiológicos, epidemiologia, etiologia, período de 
incubação, fisiopatologia, vias de transmissão, manifestações clínicas, 
diagnóstico, tratamento e prevenção das hepatites virais. 
Aspectos Microbiológicos 
Vírus da Hepatite A (HAV) 
Taxonomia e Estrutura: O HAV é um vírus de RNA pertencente à família 
Picornaviridae, sendo o representante único do gênero Hepatovirus. Sua partícula viral 
madura consiste em um capsídeo icosaédrico não envelopado, com diâmetro aproximado 
de 27 a 28 nm. O capsídeo é composto por três proteínas estruturais principais de 
superfície (VP1, VP2 e VP3) e uma quarta proteína interna, a VP4, que é essencial para 
a formação do vírion, mas não é detectada nas partículas maduras. É digno de nota que 
as partículas virais podem circular na corrente sanguínea acopladas a vesículas 
membranosas derivadas do hospedeiro, assumindo uma forma "quase envelopada". O 
vírus exibe altíssima estabilidade ambiental, sendo resistente ao calor, pH ácido e éter, 
necessitando de exposição à radiação ultravioleta, autoclave, formalina, iodo, fervura (1 
minuto) ou cloro para sua inativação. 
Genoma e Replicação: O genoma é constituído por uma molécula de RNA de fita 
simples, de polaridade (senso) positiva, medindo aproximadamente 7,5 quilobases (kb). 
Este RNA atua diretamente como RNA mensageiro e possui uma única fase de leitura 
aberta (ORF - open reading frame), ladeada por regiões não traduzidas nas extremidades 
3' e 5' (3'NT e 5'NT). A ORF é traduzida em uma poliproteína precursora de cerca de 
2.225 aminoácidos, clivada simultaneamente pela protease viral 3Cpro em regiões P1 
(proteínas estruturais), e P2 e P3 (proteínas não estruturais, como 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 
3Cpro, e a RNA polimerase 3Dpol). A replicação ocorre estritamente no citoplasma: após 
internalização por vesículas e desnudamento, o RNA sintetiza uma fita molde de 
polaridade negativa (intermediário replicativo) no retículo endoplasmático liso, que 
servirá de molde para novas fitas positivas, culminando na montagem icosaédrica de 60 
cópias de cada proteína capsídica. 
Variabilidade Genética: O HAV é imunologicamente indistinguível e apresenta um 
único sorotipo global. Geneticamente, divide-se em genótipos, havendo divergência na 
literatura fornecida: algumas fontes citam seis genótipos (I, II e III humanos; IV, V e VI 
símios), enquanto outras reportam quatro genótipos humanos (I, II, III e VII) ou até sete 
genótipos no total. O genótipo I tem distribuição global, sendo que na América do Sul e 
no Brasil cocirculam os subgenótipos IA e IB. 
Vírus da Hepatite B (HBV) 
Taxonomia e Estrutura: O HBV pertence à família Hepadnaviridae, gênero 
Orthohepadnavirus. O vírion completo e infeccioso, classicamente denominado partícula 
de Dane, possui cerca de 42 a 47 nm de diâmetro e é composto por um envelope 
lipoproteico externo e um nucleocapsídeo proteico icosaédrico interno medindo 27 nm. 
Além do vírion completo, o HBV produz um excesso de partículas subvirais não 
infecciosas (esféricas de 17-25 nm e filamentosas de cerca de 20 nm) que circulam no 
plasma e são compostas exclusivamente por proteínas do envelope. 
Organização Genômica: O genoma do HBV é singular: consiste em uma molécula de 
DNA circular parcialmente de fita dupla e parcialmente de fita simples, extremamente 
compacta, com aproximadamente 3.200 pares de bases (3,2 kb). Para otimizar a economia 
genômica, o DNA possui quatro ORFs superpostas: 
1. Gene S/Pré-S: Codifica as proteínas do envelope, originando o Antígeno de 
Superfície (HBsAg). A depender do códon de iniciação, gera as proteínas pequena 
(S), média (Pré-S2 + S) e grande (Pré-S1 + Pré-S2 + S). 
2. Gene C/Pré-C: A região do core codifica a proteína estrutural do nucleocapsídeo 
(HBcAg). Se a tradução inicia na região pré-core, gera uma proteína que é 
processada e secretada na corrente sanguínea, o Antígeno "e" (HBeAg), um 
marcador de replicação viral e tolerância imunológica. 
3. Gene P: O maior gene, que codifica a enzima DNA polimerase viral, a qual possui 
atividades tanto de DNA polimerase dependente de DNA quanto de transcriptase 
reversa (RNAse H). 
4. Gene X: Codifica a proteína HBxAg, um transativador transcripcional que atua 
em genes virais e celulares, libera cálcio citoplasmático e está intimamente 
implicado na oncogênese do carcinoma hepatocelular ao se ligar à p53 e modular 
vias proliferativas. 
Ciclo Replicativo: O HBV entra no hepatócito ligando-se ao receptor polipeptídico 
cotransportador de taurocolato de sódio (NTCP). Após a endocitose e desnudamento, o 
nucleocapsídeo migra ao poro nuclear e libera o DNA. O DNA é reparado em um DNA 
circular covalentemente fechado (cccDNA), que permanece epissomal e atua como molde 
vitalício para a transcrição dos RNAs virais pela RNA polimerase II do hospedeiro. Um 
RNA pré-genômico é exportado ao citoplasma, encapsidado junto com a polimerase, e 
sofre transcrição reversa para formar o novo DNA genômico. A partícula é envelopada 
no retículo endoplasmático/complexo de Golgi e exocitada. 
Variabilidade Genética e Mutações: O HBV possui alta diversidade devido à ausência 
de atividade revisora da sua polimerase, classificando-se em 8 a 10 genótipos principais 
(A a J), divergindo em mais de 8% em suas sequências nucleotídicas. Apresenta quatro 
subtipos antigênicos (adw, ayw, adr, ayr) determinados por um antígeno comum a. 
Mutações clínicas críticas incluem a mutação pré-core (substituição G por A no 
nucleotídeo 1896, gerando o códon de parada TAG e impedindo a síntese de HBeAg) e 
as mutações de escape no determinante a (substituição de glicina por arginina na posição 
145), que evadem a neutralização por anticorpos anti-HBs induzidos por vacinas. 
Vírus da Hepatite C (HCV) 
Taxonomia e Estrutura: Único membro do gênero Hepacivirus na família Flaviviridae. 
O HCV é um vírus envelopado com capsídeo icosaédrico. Há divergência na literatura 
sobre o diâmetro da partícula: as fontes indicam 38-50 nm, 50-80 nm, 55 nm, ou 
especificamente cerca de 65 nm. O envelope lipoproteico contém as glicoproteínas virais 
E1 e E2. O vírus circula no sangue sob a forma de "lipoviropartículas", mascarado e 
associado a lipoproteínas de baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL), o que facilita 
a evasão do sistema imune. 
Genoma e Proteínas: O genoma é uma molécula de RNA de fita simples, linear, de 
polaridade positiva, contendo aproximadamente 9.600 bases (9,6 kb). A extremidade 5' 
não traduzida (5'NTR) contém um sítio interno de entrada do ribossomo (IRES), que 
direciona a tradução de uma única ORF. Esta poliproteína de cerca de 3.000 aminoácidos 
é clivada por peptidases do hospedeiro e proteases virais (NS2 e NS3) em 10 proteínas: 
três estruturais (Core, E1, E2) e sete não estruturais (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, 
NS5B). Destacam-se a NS3 (serino-protease/helicase), NS5A (fosfoproteína regulatória 
ancorada à membrana) e NS5B (RNA polimerase dependente de RNA). 
Ciclo Replicativo: A entrada é altamente complexa, exigindo ação coordenada de 
múltiplos receptores e correceptores do hospedeiro: CD81, receptor scavenger SR-BI, 
claudina-1 (CLDN1), ocludina (OCLN), receptor de fator de crescimento epidérmico 
(EGFR) e receptor de efrina A2 (EphA2). A internalização ocorre por endocitose mediada 
por clatrina e desencapsidamento em endossomos acidificados. A tradução ocorre via 
IRES na membrana do retículo endoplasmático rugoso. A replicação catalisada pela 
NS5B ocorre em um complexo de compartimentalização chamado "teia membranosa" 
(membranous web), cujo rearranjo é induzido pela NS4B. A montagem do vírion é 
dependente da síntese lipídica celular de VLDL, ocorrendo em gotículas de lipídios no 
lúmen do retículo endoplasmático. A taxa de replicação é altíssima (10^12 vírions/dia), 
com meia-vida viral curta (2,7 horas). 
Variabilidade Genética: A RNA polimerase NS5B é desprovida de atividade de revisão, 
gerandouma imensa diversidade genética e o fenômeno de "quasiespécies", que são 
genomas mutantes coexistindo em um mesmo hospedeiro. O HCV é classicamente 
dividido em sete genótipos (1 a 7) que divergem em 30% a 35% de sua sequência 
nucleotídica, e mais de 67 subtipos (a, b, c...) que divergem entre 15% e 25%. 
Vírus da Hepatite D (HDV) 
Taxonomia e Estrutura: O HDV é o único membro do gênero Deltavirus, família 
Deltaviridae, possuindo semelhanças estruturais com viroides de plantas. Trata-se de um 
vírus defectivo (satélite), uma partícula esférica de 35 a 43 nm, cujo envelope bilipídico 
externo é obrigatoriamente derivado do HBsAg do vírus da hepatite B, do qual depende 
absolutamente para egressão e infecciosidade. 
Genoma e Replicação: O nucleocapsídeo contém um genoma de RNA de fita simples, 
circular e de polaridade negativa, excepcionalmente pequeno (aproximadamente 1.700 
nucleotídeos). Devido à alta complementaridade interna (cerca de 70%), o RNA dobra-se 
sobre si mesmo assumindo uma forma de "rodo" ou bastonete, o qual abriga uma ribozima 
intrínseca com capacidade de autoclivagem. O genoma codifica uma única proteína, o 
antígeno Delta (HDV-Ag ou HDAg), que existe nas isoformas pequena (195 aminoácidos, 
facilita a replicação) e grande (214 aminoácidos, suprime a replicação e requer 
farnesilação celular para ancorar a ribonucleoproteína ao HBsAg). A replicação exige o 
redirecionamento da enzima RNA polimerase II e I do hospedeiro para o núcleo, seguindo 
um mecanismo de "círculo rolante" ou rotação circulante, produzindo um RNA 
antigenômico que serve de molde. 
Variabilidade Genética: São descritos oito genótipos do HDV (1 a 8), com divergências 
de até 16% dentro do genótipo e entre 20% a 40% entre genótipos distintos. O genótipo 
1 é global; o genótipo 2 (Ásia) associa-se a doença menos agressiva; e o genótipo 3 
(endêmico da bacia Amazônica no Brasil e América do Sul) está associado a formas 
severas e insuficiência hepática aguda. 
Vírus da Hepatite E (HEV) 
Taxonomia e Estrutura: Classificado na família Hepeviridae, gênero Orthohepevirus 
(anteriormente associado aos Caliciviridae na literatura mais antiga). É um vírus 
pequeno, icosaédrico e primariamente não envelopado, com cerca de 27 a 34 nm de 
diâmetro. No entanto, sabe-se que no sangue (mas não nas fezes) o HEV existe em uma 
forma "quase envelopada", camuflado por membranas derivadas da célula hospedeira. 
Genoma e Replicação: O genoma é uma molécula de RNA de fita simples, linear, de 
polaridade positiva, medindo em média 7.200 a 7.600 nucleotídeos. Este RNA apresenta 
três fases de leitura aberta (ORFs) descontínuas e parcialmente sobrepostas: a ORF1 
codifica proteínas não estruturais (replicase, helicase, polimerase dependente de RNA e 
proteases); a ORF2 codifica a proteína estrutural do capsídeo (pORF2, rica em epítopos 
imunodominantes); e a ORF3 codifica uma fosfoproteína (pORF3) que se liga ao 
citoesqueleto e facilita a secreção viral. A replicação ocorre no citoplasma celular, com o 
RNA positivo produzindo um intermediário negativo que serve de molde para RNA 
genômico e subgenômico. 
Variabilidade Genética: Apresenta um único sorotipo global, mas exibe 
heterogeneidade genômica que o divide em oito genótipos principais, dos quais os 
genótipos 1, 2, 3 e 4 acometem humanos. Há forte dicotomia ecológica: os genótipos 1 
(Ásia/África) e 2 (México/África) causam doença epidêmica de transmissão hídrica 
exclusivamente humana (antroponose); enquanto os genótipos 3 (Américas/Europa) e 4 
(Ásia) são tipicamente atenuados, mas causam doença esporádica e infecções zoonóticas, 
mantendo reservatórios em suínos, cervos, coelhos e camelos. 
Outros Agentes Virais Hepatotrópicos Menores 
Os documentos fornecidos também citam brevemente viroses menores que apresentam 
hepatotropismo secundário ou cuja patogenicidade hepática é discutível: 
• Vírus da Hepatite G (GBV-C / HGV): Pertencente à família Flaviviridae, é um 
RNA-vírus que compartilha 29% de homologia com o HCV. Sua detecção requer 
PCR da proteína E2. Apesar de isolado em humanos e implicado em raras formas 
agudas, sua capacidade de induzir dano crônico e atuar como um patógeno 
verdadeiramente hepatotrópico direto permanece nebulosa e objeto de dúvida 
técnica. 
• Vírus TT (TTV - Torque Teno Virus): Inicialmente associado aos parvovírus, foi 
reclassificado na família Circoviridae. É um vírus de DNA de fita simples, 
circular, de sentido negativo, com 3.739 pares de base. Embora detectado em alta 
concentração tecidual hepática e com transmissão possível por via parenteral e 
oral-fecal, a esmagadora maioria das infecções cursa de forma assintomática, 
questionando-se a sua real capacidade patogênica para promover doenças crônicas 
ou lesões severas. 
• Vírus Sistêmicos: Outros vírus como Epstein-Barr, Citomegalovírus (CMV), 
Herpes simples, vírus da Febre Amarela e Dengue podem causar inflamação e 
necrose hepática secundária como parte do curso de uma infecção sistêmica, mas 
o fígado não atua primariamente como foco de replicação alvo e essas entidades 
não são classificadas como hepatites virais clássicas. 
 
Epidemiologia 
 
Etiologia 
Agentes Etiológicos Primários (Vírus Hepatotrópicos) 
Etiologia por Vírus da Hepatite A (HAV) O HAV é classificado etiologicamente como 
um vírus de RNA de fita simples, de sentido (polaridade) positivo, pertencente ao gênero 
Hepatovirus da família Picornaviridae. O genoma viral abrange aproximadamente 7,48 
a 7,5 quilobases (kb) de comprimento. A partícula viral (vírion) exibe simetria 
icosaédrica, não possui envelope lipoproteico, mede entre 27 e 28 nm de diâmetro e é 
notavelmente resistente à inativação por calor, ácido e éter. A literatura aponta a existência 
de apenas um sorotipo e múltiplos genótipos (com discordância numérica entre as fontes, 
citando quatro genótipos humanos em algumas e até sete genótipos totais em outras). 
Etiologicamente, a transmissão ocorre quase que exclusivamente pela rota fecal-oral, de 
forma esporádica ou endêmica, mediada pela ingestão de água ou alimentos 
contaminados e por contato interpessoal. A transmissão parenteral é considerada rara 
devido à curta duração da viremia. Este agente etiológico causa infecção aguda 
autolimitada e nunca evolui para cronicidade, embora formas colestáticas ou recidivantes 
prolongadas sejam descritas. 
Etiologia por Vírus da Hepatite B (HBV) O HBV é o único representante entre os vírus 
de hepatite humana clássicos que possui genoma de DNA, pertencendo ao gênero 
Orthohepadnavirus da família Hepadnaviridae. Seu genoma é singular: consiste em uma 
molécula de DNA circular, parcialmente de fita dupla e parcialmente de fita simples, com 
cerca de 3.200 pares de bases (3,2 kb), que codifica seus produtos a partir de quatro fases 
de leitura aberta superpostas (S, C, P e X). A partícula infectante completa, denominada 
partícula de Dane, é esférica, mede entre 42 e 47 nm de diâmetro e possui duplo envelope 
(superfície e core). Em sua via replicativa, o HBV exibe comportamento retroviral, 
utilizando a enzima transcriptase reversa a partir de um RNA pré-genômico. O contágio 
etiológico se dá de forma estritamente parenteral, por meio da inoculação percutânea de 
sangue contaminado, via contato sexual ou transmissão vertical (perinatal da mãe para o 
recém-nascido). O agente é classificado em genótipos de A a J e pode culminar em lesão 
hepática aguda grave, bem como infecção crônica, cirrose e possui ação oncogênica direta 
e indireta na etiologia do carcinoma hepatocelular. 
Etiologia por Vírus da Hepatite C (HCV) O HCV é um vírus de RNA linear de fita 
simples, de sentido positivo, com aproximadamente 9.400 a 10.000 nucleotídeos (9,4 a 
10 kb), sendo classificado etiologicamente como o único membro do gênero Hepacivirus 
da família Flaviviridae. A partícula viral possui envelope lipoproteico (onde se inserem 
as glicoproteínas E1 e E2) com tamanhovariando entre 38 a 50 nm, 55 nm, ou 
especificamente cerca de 65 nm, dependendo da fonte técnica avaliada. A enzima RNA 
polimerase dependente de RNA do HCV não possui atividade de revisão, o que confere 
extrema plasticidade genômica, resultando em pelo menos sete genótipos e mais de 50 
subtipos, além da formação de múltiplas "quasiespécies" que favorecem a evasão 
imunológica e a persistência viral. A via de contaminação etiológica primária é a 
parenteral, preponderantemente associada ao uso de drogas intravenosas, 
hemotransfusões (historicamente) e procedimentos invasivos inseguros; a transmissão 
sexual e a perinatal são consideradas infrequentes em relação ao HBV. Cronicidade ocorre 
em expressiva maioria dos casos, caracterizando a etiologia mais prevalente de cirrose e 
indicação de transplantes hepáticos no mundo ocidental. 
Etiologia por Vírus da Hepatite D (HDV / Agente Delta) O HDV possui uma etiologia 
ímpar: trata-se de um vírus defectivo (ou vírus-satélite) de RNA que obrigatoriamente 
depende da função auxiliar e das proteínas de envelope (HBsAg) do vírus da hepatite B 
(HBV) para sua montagem, egressão e infecciosidade. É o único membro do gênero 
Deltavirus, pertencente à família Deltaviridae, apresentando semelhanças estruturais 
exclusivas com viroides de plantas. Seu genoma é formado por uma fita simples de RNA 
circular, de polaridade negativa, excepcionalmente pequena, com aproximadamente 
1.700 nucleotídeos, que abriga uma ribozima com capacidade de autoclivagem. A 
partícula viral é híbrida, esférica, envelopada e as fontes divergem levemente em seu 
diâmetro, citando 35 a 37 nm ou 43 nm. A transmissão obedece rigorosamente às mesmas 
rotas do HBV (parenteral e sexual), acometendo pacientes sob a forma de coinfecção 
(exposição simultânea ao HBV e HDV) ou superinfecção (inoculação do HDV em 
portador crônico de HBV). A infecção delta é etiológica para as formas mais graves e 
rapidamente progressivas de hepatite viral. 
Etiologia por Vírus da Hepatite E (HEV) O HEV é um vírus de RNA de fita simples, 
com sentido positivo, linear, contendo entre 7.200 e 7.800 nucleotídeos. Previamente 
associado à família dos calicivírus ou togavírus, foi reclassificado etiologicamente no 
gênero Orthohepevirus (ou Hepevirus), sendo o representante da família Hepeviridae. A 
partícula viral exibe simetria icosaédrica, não possui envelope externo clássico (embora 
circule em forma quase envelopada no hospedeiro), sendo reportada com tamanho de 27 
a 34 nm ou 32 nm. Semelhante ao HAV, a sua etiologia de transmissão é primordialmente 
entérica (fecal-oral), associada à ingestão de água contaminada ou de alimentos 
crus/malcozidos. Evidências genômicas descrevem pelo menos oito genótipos, sendo que 
os genótipos 1 e 2 são antroponoses (estritamente humanos) prevalentes em regiões em 
desenvolvimento, enquanto os genótipos 3 e 4 configuram uma doença enzoótica e 
zoonótica, com reservatórios comprovados em suínos, cervos e ratos nas nações 
industrializadas. 
Período de incubação 
Hepatite A (HAV) 
• Como se pega (Transmissão): Via fecal-oral, ou seja, pelo consumo de água ou 
alimentos contaminados. 
• Tempo de Incubação: 15 a 45 dias (média de 30 dias). 
• Evolução: É uma doença aguda e passageira. Não se torna crônica. 
2. Hepatite B (HBV) 
• Como se pega (Transmissão): Contato com sangue contaminado, relações 
sexuais desprotegidas e da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou parto. 
• Tempo de Incubação: 30 a 180 dias (média de 60 a 90 dias). 
• Evolução: Pode se tornar crônica (1% a 10% dos casos em adultos) e, com o 
tempo, levar à cirrose ou câncer de fígado. 
3. Hepatite C (HCV) 
• Como se pega (Transmissão): Principalmente pelo contato percutâneo com 
sangue contaminado (como o compartilhamento de agulhas e seringas). As 
transmissões sexual e da mãe para o bebê são possíveis, mas menos comuns. 
• Tempo de Incubação: 15 a 160 dias (média de 50 dias). 
• Evolução: Tem altíssima chance de virar uma doença crônica (cerca de 85% dos 
casos). 
4. Hepatite D (HDV) 
• Como se pega (Transmissão): Contato com sangue contaminado e via sexual. 
• Tempo de Incubação: 30 a 180 dias (média de 60 a 90 dias). 
• Evolução: O vírus D é "defeituoso" e só consegue infectar pessoas que já têm o 
vírus da Hepatite B no organismo. A infecção crônica é comum e costuma agravar 
a doença do fígado. 
5. Hepatite E (HEV) 
• Como se pega (Transmissão): Via fecal-oral (água e alimentos contaminados), 
de forma muito parecida com a Hepatite A. 
• Tempo de Incubação: 14 a 60 dias (média de 40 dias). 
• Evolução: Geralmente não se torna crônica, mas pode ser muito grave 
(fulminante) e fatal, especialmente em mulheres grávidas. 
Fisiopatologia 
O principal mecanismo de agressão envolve o reconhecimento de antígenos virais 
apresentados via MHC de classe I na membrana do hepatócito pelos linfócitos T 
citotóxicos (CD8+). Estes induzem a morte celular por lise e apoptose. Além disso, 
células Natural Killer (NK) e citocinas pró-inflamatórias ajudam a modular e intensificar 
essa resposta inflamatória. 
Abaixo, os mecanismos específicos de cada vírus: 
Fisiopatologia da Hepatite A (HAV) 
O HAV entra no organismo pela via enteral e chega ao fígado pela circulação mesentérica. 
Sua replicação ocorre no citoplasma, onde o RNA viral serve de molde para a tradução 
de uma poliproteína. As partículas virais formadas são então eliminadas pela bile. 
A lesão celular não ocorre pelo acúmulo de vírus no interior da célula. Prova disso é que 
o pico da replicação viral e da eliminação fecal ocorre antes dos sintomas clínicos e da 
elevação das enzimas hepáticas. O dano é causado exclusivamente pela ação dos 
linfócitos T CD8+ contra os hepatócitos infectados. Casos raros de hepatite fulminante 
são atribuídos a uma resposta imune adaptativa excessiva e desproporcional. 
Fisiopatologia da Hepatite B (HBV) 
A agressão pelo HBV depende do equilíbrio entre a replicação do vírus e a resposta imune 
do paciente. O vírus entra na célula pelo receptor NTCP e seu genoma é transportado ao 
núcleo, onde é convertido em DNA circular covalentemente fechado (cccDNA). Este 
cccDNA funciona como um reservatório persistente (epissomo) para a produção de novos 
vírus. 
Como o HBV não é citopático, o dano depende dos linfócitos T sensibilizados contra 
antígenos do nucleocapsídeo (como o HBcAg). A evolução da doença ocorre em fases: 
• Fase de Imunotolerância: Alta carga viral e presença de HBeAg, mas com pouca 
inflamação, pois o sistema imune não ataca as células (comum em infecções 
neonatais). 
• Fase Imunorreativa: Ocorre quando o sistema imune começa a atacar os 
hepatócitos, gerando necroinflamação e ativando as células estreladas, o que 
inicia o processo de fibrose e pode levar à cirrose. 
A imunidade inata também participa: citocinas como IL-10 e TGF-beta podem levar à 
"exaustão" dos linfócitos T, impedindo a cura da infecção. Além disso, a proteína X 
(HBxAg) do vírus interfere na sinalização celular e na apoptose, sendo um fator chave no 
desenvolvimento do carcinoma hepatocelular (CHC). 
Observação: Em casos de imunossupressão profunda, o HBV pode se tornar diretamente 
citopático (hepatite colestática fibrosante) devido ao acúmulo massivo de HBsAg que 
"sufoca" a célula. 
Fisiopatologia da Hepatite C (HCV) 
O diferencial do HCV é sua capacidade de evasão imune. Ele utiliza diversos receptores 
(CD81, claudina-1, ocludina) para entrar na célula e circula no sangue "escondido" em 
lipoproteínas (lipoviropartícula), o que dificulta o reconhecimento pelos anticorpos. 
A enzima que replica o RNA viral (NS5B) comete muitos erros propositais, criando 
variações genéticas constantes (quasiespécies) dentro do mesmo paciente, o que torna os 
linfócitos T ineficazes. O HCV também bloqueia a sinalização interna de interferons tipo 
1, anulando a defesa antiviral inata. 
Fatores genéticos do hospedeiro, como o polimorfismodo gene IL28B (que codifica o 
interferon lambda-3), determinam se o paciente conseguirá eliminar o vírus ou se evoluirá 
para a cronificação. No genótipo 3, o vírus ainda interfere no metabolismo lipídico, 
causando esteatose, o que acelera a fibrose. 
Fisiopatologia da Hepatite D (HDV) 
O vírus Delta é um vírus defectivo: ele precisa do HBsAg do HBV para formar seu 
envelope e sair da célula. No núcleo, ele subverte a RNA polimerase II da própria célula 
hospedeira para se replicar através de um mecanismo de "círculo rolante". 
A inflamação grave na hepatite D é mediada por uma resposta imune muito agressiva 
(CD8+, IFN-gama e TNF-alfa). O HDV geralmente domina o ambiente intracelular, 
suprimindo a replicação do HBV. Na superinfecção (HDV em quem já tem HBV 
crônico), o risco de necrose fulminante é alto, podendo apresentar histologicamente os 
hepatócitos em mórula (alterações citoplasmáticas e esteatose). 
Fisiopatologia da Hepatite E (HEV) 
Com transmissão fecal-oral e replicação citoplasmática, o HEV assemelha-se ao HAV por 
não ser diretamente citopático. O dano tecidual é causado pelos linfócitos T CD8+ e 
mediado por citocinas como o interferon-gama. 
Embora o HEV geralmente cause uma doença autolimitada em pessoas saudáveis, os 
genótipos 3 e 4 podem causar hepatite crônica em pacientes imunodeprimidos (como 
transplantados), levando à cirrose. Em gestantes, alterações hormonais e imunológicas 
específicas da gravidez favorecem uma inflamação maciça, explicando a alta taxa de 
hepatite fulminante nesse grupo. 
Vias de Transmissão 
Vias de Transmissão do Vírus da Hepatite A (HAV) 
A principal via de transmissão do HAV é a fecal-oral. A infecção ocorre majoritariamente 
pelo contato interpessoal direto ou pelo consumo de água e alimentos contaminados por 
fezes de pessoas infectadas. A disseminação é facilitada pela alta estabilidade do vírus no 
ambiente e pela grande carga viral excretada nas fezes, estando diretamente relacionada 
a deficiências no saneamento básico e na higiene pessoal. 
Na literatura, destaca-se a contaminação pelo consumo de frutos do mar (especialmente 
moluscos bivalves crus, como em sushis), além de vegetais (morangos, framboesas 
congeladas e cebolinha) e leite não pasteurizado. O contágio interpessoal é comum em 
ambientes domiciliares e institucionais, como creches, onde a fase oral das crianças e o 
uso de fraldas facilitam a propagação do vírus. 
Embora o HAV seja tipicamente entérico, existem rotas secundárias: 
• Transmissão Parenteral: É rara, pois a fase de viremia é curta e geralmente 
coincide com o início dos sintomas, o que impede que o indivíduo doe sangue 
nesse período. 
• Transmissão Sexual: Relevante em surtos entre homens que fazem sexo com 
homens (HSH) e pessoas com múltiplos parceiros. 
• Transmissão Vertical (Perinatal): Existem relatos isolados, mas sem relevância 
estatística significativa. 
Vias de Transmissão do Vírus da Hepatite B (HBV) 
A transmissão do HBV ocorre pela exposição a fluidos corporais infectantes, 
principalmente sangue, sêmen e secreções vaginais. Saliva e leite materno apresentam 
baixa infectividade. As vias principais são a parenteral (percutânea), sexual e vertical 
(perinatal). 
• Via Percutânea/Parenteral: Ocorre pelo compartilhamento de seringas e agulhas 
(uso de drogas injetáveis ou inaláveis), além de acidentes ocupacionais com 
material perfurocortante, hemodiálise e procedimentos cirúrgicos ou 
odontológicos com falhas de biossegurança. O risco em transfusões de sangue é 
quase nulo devido à triagem rigorosa pós-1993. Tatuagens, piercings e 
procedimentos de manicure sem esterilização adequada também são vias de risco. 
• Transmissão Horizontal: Ocorre pelo compartilhamento de itens de higiene 
pessoal (lâminas, escovas de dente, alicates) que causam microlesões. É a 
principal forma de contágio na infância em regiões endêmicas (como a África 
Subsaariana), ocorrendo por meio de feridas ou mordeduras. 
• Via Sexual: É a principal forma de contágio em países desenvolvidos, afetando 
tanto heterossexuais quanto HSH em relações desprotegidas. 
• Via Vertical: É o principal mecanismo de manutenção da endemicidade na Ásia. 
A maioria das infecções ocorre no momento do parto ou no pós-natal imediato 
pelo contato com sangue e fluidos maternos; apenas 10% são intrauterinas. O risco 
de transmissão chega a 90% se a mãe for HBeAg reagente ou tiver carga viral de 
DNA superior a 200.000 UI/mL. O aleitamento materno é seguro, exceto se 
houver fissuras mamárias sangrantes ou coinfecção pelo HIV. 
Vias de Transmissão do Vírus da Hepatite C (HCV) 
A transmissão do HCV é predominantemente parenteral. Atualmente, a principal rota 
em países desenvolvidos é o uso de drogas injetáveis (60% a 80% dos casos). 
Historicamente, antes de 1993, as transfusões de sangue e transplantes eram vias comuns, 
mas hoje o risco é ínfimo. 
• Risco Iatrogênico: Persiste em locais com reutilização insegura de seringas e má 
higiene das mãos por profissionais de saúde. O risco após acidente com agulha 
contaminada é de aproximadamente 3%. 
• Outras Vias Parenterais: Tatuagens, piercings e compartilhamento de itens 
cortantes domiciliares. 
• Vias Sexual e Vertical: São muito menos eficientes que no HBV. A transmissão 
sexual é rara em casais monogâmicos (inferior a 1%), mas o risco aumenta em 
casos de ISTs com úlceras, práticas sexuais traumáticas ou coinfecção pelo HIV 
(especialmente em HSH). 
• Transmissão Vertical: Ocorre em cerca de 5% dos casos, dependendo da carga 
viral materna. O parto cesáreo não previne a transmissão e a amamentação é 
permitida. Fatores como ruptura prematura de membranas e uso de drogas pela 
gestante aumentam o risco. 
• Casos Criptogênicos: Cerca de 10% a 30% dos pacientes não apresentam um 
fator de risco identificável. 
Vias de Transmissão do Vírus da Hepatite D (HDV / Agente Delta) 
O HDV é um vírus defectivo que depende obrigatoriamente do HBsAg do vírus B para 
infectar novas células. Por isso, suas vias de transmissão são idênticas às do HBV: 
parenteral, percutânea e sexual. 
• Países Não Endêmicos: A transmissão é restrita a grupos com alta exposição ao 
sangue, como usuários de drogas injetáveis. 
• Regiões Endêmicas (Amazônia, Bacia do Mediterrâneo, África): A 
transmissão ocorre principalmente por contato pessoal íntimo e compartilhamento 
domiciliar de objetos (transmissão percutânea inaparente), muitas vezes associada 
a condições precárias de higiene. 
• Transmissão Vertical: Diferente do HBV, a transmissão de mãe para filho no 
HDV é considerada rara. 
Vias de Transmissão do Vírus da Hepatite E (HEV) 
Assim como o HAV, o HEV é transmitido principalmente pela via fecal-oral. Em áreas 
de alta endemicidade (Ásia e África), a causa principal são surtos por água contaminada, 
geralmente associados aos genótipos 1 e 2 (exclusivos de humanos). 
• Zoonose (Países Desenvolvidos): Nos EUA e Europa, predominam os genótipos 
3 e 4. A transmissão é alimentar, pelo consumo de carne ou vísceras cruas/mal 
cozidas de animais que servem de reservatório, especialmente suínos, javalis e 
cervos. 
• Outras Vias: Existem registros de transmissão parenteral (transfusão de sangue 
em fase de viremia) e transmissão vertical. Diferente do HAV, a transmissão 
interpessoal direta (pessoa a pessoa) é extremamente rara na hepatite E. 
 
Manifestações Clínicas 
Manifestações Clínicas Gerais 
As hepatites virais agudas costumam seguir um roteiro clássico dividido em três fases: 
1. Fase Prodrômica (ou Pré-ictérica): Caracterizada por sintomas inespecíficos 
como astenia, anorexia, náuseas, mal-estar e dor no hipocôndrio direito. 
2. Fase Ictérica: Quando surgem a icterícia, colúria (urina escura) e acolia fecal 
(fezes claras), frequentemente acompanhadas de hepatomegalia. 
3. Fase de Convalescença: Período de recuperação, com o desaparecimento da 
icterícia e retorno do bem-estar. 
Contudo, cada vírusapresenta particularidades importantes na sua evolução: 
Hepatite A (HAV) 
Com um período de incubação de 15 a 45 dias, a infecção costuma ter início abrupto. A 
gravidade dos sintomas é diretamente proporcional à idade: crianças menores de seis anos 
são, em grande parte, assintomáticas ou anictéricas. Já nos adultos, 70% a 80% 
desenvolvem icterícia franca, febre e náuseas intensas. O HAV pode apresentar formas 
atípicas, como a hepatite colestática prolongada (com muito prurido) e formas 
recidivantes que duram meses, mas nunca evolui para cronicidade. A hepatite 
fulminante é rara (As opções de tratamento para o vírus Delta ainda são limitadas. No Brasil, o protocolo 
padrão é o uso de Alfapeginterferon 2a por longos períodos (48 a 96 semanas), sempre 
associado a um análogo de nucleosídeo (TDF, TAF ou ETV) para controlar o HBV que 
"ajuda" o vírus Delta. A eficácia é moderada e o risco de a carga viral voltar a subir após 
o tratamento é alto. Novas drogas, como o Lonafarnibe (inibidor da prenilação) e a 
Bulevirtida (bloqueador de entrada no hepatócito), estão sendo estudadas em ensaios 
clínicos. 
Hepatite E (HEV) 
A forma aguda em pacientes imunocompetentes exige apenas suporte clínico. Nos casos 
raros de cronificação em pacientes imunossuprimidos (como transplantados), a primeira 
medida é reduzir a carga das drogas imunossupressoras ou trocar a classe do medicamento 
(ex: mudar tacrolimo para ciclosporina). Se isso não funcionar, utiliza-se a Ribavirina 
oral por 3 meses, que apresenta boa eficácia. É importante lembrar que a Ribavirina é 
estritamente contraindicada na gestação devido ao seu alto risco teratogênico (causa 
malformações fetais). 
Prevenção 
As estratégias de prevenção das hepatites virais baseiam-se em três pilares principais: 
saneamento ambiental, bloqueio das vias de transmissão biológicas e imunoprofilaxia 
(ativa com vacinas e passiva com imunoglobulinas). 
Hepatite A (HAV) 
O controle do HAV depende diretamente do saneamento básico e do tratamento de fontes 
de água. A imunização ativa é feita com a vacina de vírus inativado (esquema de duas 
doses), sendo recomendada universalmente na infância e para adultos em grupos de risco 
(viajantes para áreas endêmicas, HSH e portadores de outras hepatopatias crônicas). Em 
caso de exposição, a profilaxia pós-contato deve ser feita idealmente em até duas 
semanas. A prioridade é o uso da vacina, reservando-se a imunoglobulina (Ig) humana 
inespecífica para situações específicas: lactentes menores de 1 ano, imunossuprimidos 
graves ou pessoas com contraindicação formal à vacina. 
Hepatite B (HBV) 
A prevenção foca na triagem rigorosa de doadores de sangue e órgãos, além do incentivo 
ao sexo seguro. A vacina recombinante (anti-HBsAg) é a principal ferramenta e deve ser 
iniciada preferencialmente nas primeiras horas de vida. Para a Prevenção da Transmissão 
Vertical (PTV), o recém-nascido de mãe portadora deve receber a vacina combinada à 
Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB) nas primeiras 12 a 24 horas após o 
parto. Se a gestante apresentar alta replicação viral (DNA-HBV > 200.000 UI/mL ou 
HBeAg reagente), recomenda-se o uso profilático de Tenofovir (TDF) a partir do terceiro 
trimestre (entre a 24ª e 28ª semana). A IGHAHB também é utilizada na profilaxia pós-
exposição sexual ou ocupacional (acidentes com perfurocortantes). 
Hepatite C (HCV) 
Diferente das hepatites A e B, não existe vacina nem imunoglobulina eficaz para a hepatite 
C. Por isso, a prevenção depende exclusivamente do bloqueio das vias parenterais. Isso 
inclui o uso de materiais médicos e cirúrgicos estéreis ou descartáveis, triagem universal 
em bancos de sangue (via PCR e sorologia), programas de redução de danos para usuários 
de drogas (como a troca de seringas) e o uso de preservativos, especialmente em 
populações com maior risco, como portadores de HIV ou pessoas com múltiplos 
parceiros. 
Hepatite D (HDV) 
A prevenção primária da hepatite D é feita de forma indireta através da vacinação contra 
o HBV, já que o vírus Delta só consegue infectar quem já possui o vírus B. Para pacientes 
que já são portadores crônicos do HBsAg (prevenção secundária), não existem vacinas 
ou imunoglobulinas específicas; a orientação deve focar na redução de comportamentos 
de risco que facilitem a superinfecção pelas vias sexual ou percutânea. 
Hepatite E (HEV) 
A prevenção do HEV envolve medidas de saúde pública semelhantes às do HAV: 
saneamento, fervura da água e higiene rigorosa dos alimentos. Em regiões onde os 
genótipos zoonóticos são comuns, deve-se evitar o consumo de carne de porco ou de 
animais silvestres (como javalis e cervos) crua ou mal cozida. Embora exista uma vacina 
recombinante eficaz (Hecolin), seu uso atual é restrito quase totalmente à China.