Eixo 04 - Mód 19 - Abordagem a Problemas Hematológicos

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Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Abordagem 
a Problemas 
Hematológicos
MÓDULO 19
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Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Ministério da Saúde
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
2022
Abordagem 
a Problemas 
Hematológicos
MÓDULO 19
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Ministério da Saúde
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Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)
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Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal do Maranhão (UNA-SUS/UFMA)
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B823a
Brasil. Ministério da Saúde.
Abordagem a problemas hematológicos [módulo 19] / Ministério da 
Saúde, Universidade Federal do Maranhão. Brasília: Fundação Oswaldo 
Cruz, 2022.
Inclui referências.
67 p. : il., tabs., organogs., color. (Programa Médicos pelo Brasil. Atenção à 
saúde ; 4).
ISBN: 978-65-84901-00-1.
1. Hematologia. 2. Atendimento clínico. 3. Sistema Único de Saúde.5. UNA-
SUS. I. Título II. Universidade Federal do Maranhão. III. Série.
CDU 610
Bibliotecário: Fhillipe de Freitas Campos | CRB1 3
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Referência bibliográfica
MINISTÉRIO DA SAÚDE. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Abordagem a problemas 
hematológicos. [módulo 19]. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Médicos pelo Brasil. 
Eixo 4: atenção à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 67 p.
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Sumário
Apresentação
Unidade 1 – Doenças Hematológicas
Introdução da unidade 
1.1 Anemias 
1.1.1 Definição
1.1.2 Sistema Eritrocitário nos Aspectos Morfológicos e 
Fisiológicos
1.1.3 Etiologia das Principais Anemias
1.1.4 Diagnóstico
1.1.5 Classificação das Anemias
1.1.6 Abordagem Terapêutica
1.1.7 Critérios de encaminhamento para outros níveis 
de atenção à saúde 
Fechamento da unidade
Unidade 2 – Linfonodomegalias
Introdução da unidade 
2.1 Definição 
2.2 Causas de Linfonodomegalias 
2.2.1 Localizada
2.2.2 Generalizada 
2.3 Anamnese e Exame Físico 
2.4 Diagnóstico 
2.4.1 Exames laboratoriais 
2.4.2 Exames de imagem 
2.4.3 Biópsia
2.5 Abordagem Terapêutica Medicamentosa 
2.6 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
Atenção à Saúde
Fechamento da unidade
Encerramento
Referências
Biografia dos conteudistas
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10 
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Apresentação
Caro profissional estudante, seja bem-vindo ao módulo Abordagem a Problemas 
Hematológicos!
O reconhecimento das alterações básicas dos elementos figurados do sangue e do 
tecido linfático nos ajudam na correlação de sinais e sintomas que se traduzem 
em patologias hematológicas e linfadenopatias. Por isso, neste módulo, buscamos 
estabelecer uma correlação entre os conteúdos relacionados aos problemas 
hematológicos e a prática profissional, visando ao manejo apropriado dos mais 
frequentes e relevantes, distinguindo aqueles menos frequentes e os que exigem 
encaminhamento para o especialista focal.
A compreensão e a condução adequada dos problemas dos sistemas hematológico 
e linfático mais frequentes refletem na ampliação dos vínculos entre usuário e 
equipe de saúde, no aumento da resolutividade das demandas geradas na Atenção 
Primária à Saúde (APS), bem como na redução do quantitativo de usuários 
encaminhados para os demais níveis de atenção à saúde e dos recursos financeiros 
dispendidos, no âmbito da gestão em saúde. 
Dessa forma, esperamos que você tenha um bom estudo e que esta etapa do curso 
contribua para que, ao final, você seja capaz de empregar ações para a abordagem 
de problemas hematológicos mais frequentes e relevantes na APS, como as anemias, 
por exemplo, levando em consideração a realização de avaliação clínica, a profilaxia, 
o diagnóstico, o tratamento, assim como a distinção da necessidade de situações 
clínicas que exijam encaminhamento para outros níveis de atenção, de maior 
complexidade.físico são fundamentais para orientar a 
investigação inicial, de forma eficiente, diferenciando as poucas pessoas com doença 
grave, que se beneficiam de tratamento imediato em nível secundário ou terciário, 
das muitas pessoas que têm quadros claramente benignos e autolimitados (DUNCAN 
et al., 2013).
2.2 CAUSAS DE LINFONODOMEGALIAS
São muitas as causas de linfonodomegalia, sendo útil, na investigação, diferenciar 
as de linfonodomegalia localizada (Quadro 12) ou generalizada (Quadro 13).
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Quadro 12. Causas de linfonodomegalia localizada
LOCAL CAUSAS
Auricular anterior, 
retroauricular ou suboccipital
Infecções de couro cabeludo, conjuntivite, 
otite externa e infecções virais sistêmicas.
Submandibular ou cervical
Infecções bucais e dentárias, faringite, 
tumores de nasofaringe, tumores de 
tireoide, doença de Graves, infecções 
virais sistêmicas, dengue, tuberculose, 
paracoccidioidomicose e toxoplasmose.
Supraclavicular esquerda ou 
direita
Altamente sugestivo de malignidade. 
Tumor gastrintestinal, pulmonar, 
mediastinal, retroperitoneal, linfoma, 
infecções bacterianas ou fúngicas de caixa 
torácica ou retroperitônio.
Axilar
Neoplasia ou infecção mamária, infecção 
do membro superior, doença da 
arranhadura do gato.
Epitroclear (região interna do 
cotovelo) Infecção da mão.
Inguinal
Infecção de membro inferior, micose 
interdigital, infecções sexualmente 
transmissíveis (sífilis primária, herpes 
genital, linfogranuloma venéreo, cancro 
mole), metástase de neoplasia (pélvica ou 
anal)..
Adenopatia hilar Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, 
carcinoma broncogênico e tuberculose.
Mediastinal
Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, 
carcinoma de pulmão e de mama, 
tumores de células germinativas e 
tuberculose.
Abdominal e retroperitoneal
Tumores pélvicos e gastrintestinais, 
tuberculose, linfoma, tumores renais e 
infecções fúngicas.
Qualquer região
Doença da arranhadura do gato, linfoma, 
leucemia, câncer metastático, tuberculose, 
infecções fúngicas, tularemia e peste 
bubônica.
Fonte: Adaptado de Ferrer (2017).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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Quadro 13. Causas de linfonodomegalia generalizada
Infecções virais
Mononucleose, HIV, citomegalovírus, 
rubéola, sarampo, hepatites virais 
agudas.
Infecções bacterianas Brucelose e febre tifoide.
Infecções por micobactérias Tuberculose miliar.
Infecções por fungos Histoplasmose, coccidioidomicose e 
paracoccidioidomicose.
Infecções por protozoários Toxoplasmose.
Infecções por espiroquetas Sífilis secundária, leptospirose.
Neoplasias
Linfoma, leucemia, mieloma, 
macroglobulinemia de Waldenström, 
metástases de tumores sólidos.
Imunológicas e reumatológicas
Reação a fármacos, Lúpus 
Eritematoso Sistêmico (LES), artrite 
reumatoide, síndrome de Sjögren, 
doença de Still.
Medicamentos
Alopurinol, aspirina, atenolol, 
barbitúricos, captopril, 
carbamazepina, cefalosporinas, 
fenilbutazona, fenobarbital, fenitoína, 
hidralazina, isoniazida, ouro, 
penicilina, pirimetamina, primidona, 
quinidína, sulfonamidas, tetraciclina.
Diversos Sarcoidose, amiloidose, doença de 
Kawasaki.
Fonte: Adaptado de Duncan et al. (2013) e Ferrer (2017).
2.2.1 LOCALIZADA
A linfadenopatia localizada costuma ocorrer devido a processos infecciosos focais, 
podendo frequentemente ser observada por um breve período, sejam eles no 
próprio linfonodo (linfadenite) ou em sua área de drenagem, indicando a necessidade 
do pronto e minucioso exame dessa área.
2.2.2 GENERALIZADA
Considera-se linfonodomegalia generalizada (Quadro 13) quando esta acomete 
duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. A linfonodomegalia 
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
generalizada ocorre devido a quadros sistêmicos e sempre deve ser investigada. 
Por se tratar de um processo sistêmico, o exame físico nessas pessoas deve enfatizar 
o acometimento de outros órgãos, como a busca por hepatoesplenomegalia, icterícia, 
anemia, febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica 
(GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
2.3 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A identificação de linfonodos palpáveis pode estar presente em situações fisiológicas. 
Logo, é de fundamental importância conhecer as peculiaridades do exame dos 
linfonodos e a anatomia das cadeias ganglionares para adquirir o conhecimento 
necessário e conseguir diferenciar as reais situações que exigem uma abordagem 
mais investigativa (SILVA, 2019).
A história deve ser minuciosa, tentando delimitar a extensão do problema e identificar 
sinais de alerta, porém dando ênfase aos seguintes aspectos (GUSSO; LOPES; DIAS, 
2019):
Sintomas constitucionais
Sintomas locais
Tempo de evolução
Idade
Aumento linfonodal devido à infecção viral ou bacteriana torna-se menos 
provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que 
doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção 
fúngica, sarcoidose) tornam-se mais prováveis com o passar do tempo.
Pessoas com idade avançada apresentam acometimento linfonodal devido 
à neoplasia muito mais frequentemente do que pessoas jovens. O câncer é 
identificado em 4% das pessoas com idade acima de 40 anos que apresentam 
linfadenopatia não explicada, e apenas 0,4% nas pessoas abaixo de 40 anos 
(GADDEY; RIEGEL, 2016).
Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças 
como tuberculose, linfoma, doenças autoimunes, neoplasia e alguns processos 
infecciosos.
História de lesão ou trauma na área de drenagem da(s) cadeia(s) acometida(s), 
mesmo que pequenos, como os que ocorrem em atividades corriqueiras, como 
cortar unhas, picadas de insetos; dor de garganta, dor de ouvido ou secreção 
nos olhos; tosse ou dor torácica; dor abdominal ou outros sintomas digestivos 
etc. (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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Quadro 14. Características dos linfonodos ao exame físico
CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIAS CARACTERÍSTICAS NEOPLÁSICAS
Evolução aguda Evolução crônica
Doloroso com sinais flogísticos Costuma ser indolor
Não aderido a planos profundos Aderido a planos profundos
Consistência fibroelástica Consistência pétrea
Fonte: Silva (2019).
Deve ser dada ênfase aos seguintes aspectos (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019):
• Características do linfonodo: primeiramente, verificar se se trata mesmo 
de um linfonodo, pois existem outras estruturas que podem ser confundidas 
com linfonodomegalia, como infecções ou cálculos nas glândulas salivares, 
cisto tireoglosso, cisto branquial, bócio ou nódulos de tireoide, hematomas, 
abscessos, hérnia inguinal, hemangiomas, lipomas, nódulos reumatoides, 
edema de partes moles por trauma, picadas de insetos e teratomas. O 
tamanho do linfonodo também é importante, pois quanto maior o linfonodo, 
maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Da mesma forma, 
linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico, 
ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos são mais comuns devido 
a processos infecciosos e inflamatórios (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
• Diferenciar linfonodomegalia localizada de generalizada: é útil para o 
estabelecimento do diagnóstico diferencial, sendo necessário palpar 
cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição.
É importante lembrar que muitas vezes o paciente não saberá qualificar bem o 
linfonodo – tamanho, número e consistência. Então é extremamente importante 
um exame físico bem detalhado, bilateral, sempre comparando um lado com o 
outro e fazendo busca ativa de outras possíveis linfonodomegalias que o paciente 
não referiu (SILVA, 2019).
Durante o exame físico, é fundamental também diferenciar os linfonodos reativos 
a um processo inflamatório de outro relacionado à malignidade que podem ser 
classificados de acordo com a forma de apresentação mais clássica (Quadro 14), 
como:
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicosFigura 8 – Localização e drenagem dos linfonodos cervicais (A).
Fonte: Porto e Porto (2017).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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Figura 9 – Localização e drenagem dos linfonodos axilares (B).
Fonte: Porto e Porto (2017).
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Figura 10 – Localização e drenagem dos linfonodos inguinais (C) e poplíteos (D).
Fonte: Porto e Porto (2017).
Verificar, na linfonodomegalia localizada, se existem sinais que sugiram infecção 
ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido: sinais de infecção de vias 
aéreas superiores, faringite, otalgia, infecções bucais e infecções de couro cabeludo 
prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características 
benignas. Da mesma forma, infecções na perna, cortes na pele, micose interdigital ou 
infecção sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal 
de início recente. No entanto, nem sempre as linfonodomegalias localizadas são 
benignas.
Há muitos tumores que podem levar a comprometimento linfonodal por meio da 
drenagem linfática da região acometida. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda, 
por exemplo, frequentemente sinaliza neoplasia de trato gastrintestinal. Da mesma 
forma, linfonodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de 
cabeça e pescoço (idade avançada, etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da 
doença e a um exame minucioso da cavidade oral, possivelmente seguido de um 
exame subsidiário, como uma nasofibroscopia (endoscopia nasal), caso o exame de 
cavidade oral não seja diagnóstico (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
Encaminhe o paciente para o cirurgião de cabeça e pescoço para investigação diagnóstica 
e conduta. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem se iniciar de 
forma localizada.
Na avaliação de linfonodomegalia, são erros frequentes que você 
deve evitar:
• Não diferenciar se a linfonodomegalia é generalizada ou localizada;
• Não verificar se há infecção ou tumor drenando para a cadeia 
linfonodal acometida (no caso de linfonodomegalia localizada).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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Acompanhe agora o Quadro 15 que traz alguns dados de anamnese e exame físico 
que ajudam a diferenciar doenças benignas e autolimitadas de neoplasias e outras 
doenças de maior gravidade. Já o Quadro 16 traz alguns dados de anamnese e 
exame físico que podem sugerir alguns diagnósticos específicos.
Quadro 15. Dados de história e exame físico que podem sugerir alguns 
diagnósticos etiológicos
Dados de história e exame físico Possíveis diagnósticos
Linfonodomegalia cervical aguda 
acompanhada de sintomas gerais variados, 
como febre, mal-estar e náuseas, ou locais 
como coriza e secreção nas vias aéreas 
superiores (maior parte dos casos)
Gripe.
Tabagismo, etilismo e idade avançada com 
linfonodomegalia cervical
Sugestivo de neoplasia de 
cabeça e pescoço.
Linfonodomegalia supraclavicular direita ou 
esquerda
Altamente sugestivo 
de malignidade: 
tumor gastrintestinal, 
pulmonar, mediastinal, 
retroperitoneal, linfoma, 
infecções bacterianas ou 
fúngicas de caixa torácica 
ou retroperitônio.
Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Neoplasia de mama.
Linfonodomegalia localizada ou generalizada 
associada a sintomas constitucionais e 
hepatoesplenomegalia
Linfoma.
Linfonodomegalia generalizada (pode ser 
localizada), associada a sangramentos 
espontâneos, hematomas, infecções e anemia
Leucemia.
Linfonodomegalia generalizada aguda com 
febre (síndromes mono-like)
Infecções virais sistêmicas 
(mononucleose,
HIV, citomegalovírus, 
rubéola, hepatite B),
toxoplasmose, sífilis 
secundária.
Linfonodomegalia cervical aguda com febre, 
cefaleia, mialgia. Pode haver rash cutâneo. 
Ocorre em áreas endêmicas, principalmente no 
verão
Dengue.
Linfonodomegalia generalizada aguda com 
febre associada a comportamento sexual de 
risco, transfusões ou uso de drogas injetáveis
HIV agudo, hepatite B, 
sífilis secundária.
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Linfonodomegalia generalizada associada 
a lesões eritematosas maculopapulares e 
contato sexual de risco
Sífilis secundária.
Linfonodomegalia localizada (principalmente 
axilar ou cervical) e contato com gatos
Doença da arranhadura do 
gato.
Linfonodomegalia generalizada (predomina 
em região cervical) e contato com gatos ou 
ingestão de carne malcozida
Toxoplasmose.
Linfonodomegalia generalizada associada 
a febre, artralgia, urticária e exposição a 
fármacos ou soro
Doença do soro.
Linfonodomegalia hilar, tosse, dispneia, 
infiltrado pulmonar difuso, eritema nodoso
Sarcoidose, tuberculose ou 
infecções fúngicas.
Linfonodomegalia hilar, tosse, dor torácica, 
infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes 
de morcego ou ave
Histoplasmose.
Linfonodomegalia supurativa em região 
cervical
Tuberculose, 
paracoccidioidomicose ou 
infecção bacteriana.
Linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, 
infiltrado pulmonar podendo cavitar
Tuberculose ou 
paracoccidioidomicose.
Linfonodos coalescidos e dolorosos em região 
inguinal (geralmente unilateral), febre e mal-
estar associados a contato sexual de risco
Linfogranuloma venéreo.
Linfonodomegalia inguinal unilateral com 
úlcera dolorosa na genitália associada a 
contato sexual de risco
Cancro mole.
Linfonodomegalia inguinal unilateral com 
úlcera indolor na genitália associada a contato 
sexual de risco
Sífilis primária.
Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou 
bilateral) associada a erosões, fissuras ou a 
vesículas agrupadas sobre base eritematosa. 
Pode ser recidivante
Herpes genital.
Linfonodomegalia generalizada associada a 
artrite, alterações cutâneas típicas, serosites, 
manifestações renais, hematológicas ou 
neurológicas
Lúpus eritematoso 
sistêmico.
Linfonodomegalia generalizada associada a 
artrite Artrite reumatoide.
Linfonodomegalia generalizada, febre, rash 
cutâneo e artrite Doença de Still.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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Fonte: Adaptado de Duncan et al. (2013) e Ferrer (2017).
Fonte: Adaptado de Ferrer (2017).
Linfonodomegalia generalizada, 
hepatoesplenomegalia, febre intermitente, 
artralgias e cefaleia associada a contato ou 
ingestão de carne contaminada e laticínios não 
pasteurizados
Brucelose.
Linfonodomegalia generalizada 
(pouco frequente), dor abdominal, 
hepatoesplenomegalia, diarreia ou 
constipação, febre, rash, dissociação pulso-
temperatura. Viagens com ingestão de 
alimentos ou água contaminados
Febre tifoide.
Quadro 16. Dados gerais de história e exame físico que ajudam a diferenciar 
doenças benignas de neoplasias
Dados de história e exame físico Possíveis diagnósticos
Sintomas agudos Doenças virais ou bacterianas.
Sintomas crônicos Doenças neoplásicas, inflamatórias ou 
granulomatosas.
Linfonodomegalia localizada Processo reacional devido à infecção 
ou tumor.
Pessoa jovem Diminui a probabilidade de processo 
neoplásico e aumenta a de processo 
infeccioso ou inflamatório.
Linfonodo 1 cm e, principalmente, 
se > 2,25cm
Favorece processo neoplásico.
Sintomas constitucionais 
(emagrecimento, febre, sudorese 
noturna)
Favorece neoplasia, tuberculose, 
doenças granulomatosas e doenças do 
colágeno.
Linfonodomegalia localizada 
associada a processo infeccioso 
local
Linfonodomegalia reacional.
No caso da linfonodomegalia localizada, é necessário verificar primeiramente o 
risco de neoplasia e qual região que drena para esse linfonodo. É provável que um 
tempo pequeno de espera permitida para observação de casos indiferenciados 
não altere sua evolução de forma negativa, mesmo que se trate de processo 
neoplásico. Observe abaixo sinais de alerta que aumentam a probabilidade de 
processo neoplásico (Silva, 2019; Simon et al., 2020).
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
• Sintomas crônicos;
• Pessoas > 40 anos;
• Linfonodos > 1cm (principalmente se > 2,25cm); linfonodosendurecidos e 
aderidos a planos profundos;
• Linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia de 
cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada);
• Linfonodomegalia supraclavicular ou linfadenopatia cervical persistente.
2.4 DIAGNÓSTICO
Diversas condições podem provocar doença linfonodal, dessa forma, é necessário 
realizar uma investigação adequada da alteração linfonodal com o objetivo de 
esclarecer a etiologia. Como não existe uma bateria de testes diagnósticos que 
possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico de linfonodomegalia, 
solicite os exames de forma individualizada, baseados nas hipóteses diagnósticas 
da patologia de base.
Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas 
por história e exame físico detalhados, como é o caso, por exemplo, de uma 
conjuntivite, que leva à linfonodomegalia auricular anterior, ou de uma infecção 
de orofaringe, que causa linfonodomegalia submandibular ou cervical. Durante o 
exame físico e a anamnese, é importante avaliar a espera permitida para condução 
do caso. Um interlúdio de retorno de três dias a uma semana pode ajudar a delimitar 
melhor o processo sem prejuízo para a conduta, desde que seja pactuada a garantia 
de atendimento precoce se houver alteração do quadro ou a presença de sinais 
de alerta que devem ser previamente explicados e combinados com o paciente.
Esse intervalo pode tornar a investigação mais dirigida e ganhar tempo em relação 
a possíveis exames desnecessários que poderiam ter sido solicitados quando o 
quadro estava mais indiferenciado. Dependendo do caso, pode-se iniciar com uma 
investigação geral, com exames que possam ser mais rápidos, como hemograma 
e, no primeiro retorno, solicitar exames mais dirigidos para evitar um tempo longo 
sem reavaliar a pessoa, o que muitas vezes ocorre quando se solicita muitos exames 
para quadros inespecíficos (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
Fique atento aos sinais de alerta que aumentam a probabilidade 
de um processo neoplásico e estabeleça qual o risco de neoplasia 
da pessoa no início da investigação.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
54
Figura 11 – Fluxograma da condução de paciente com aumento de linfonodo.
Fonte: Cavalcanti (2010).
55
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
2.4.1 EXAMES LABORATORIAIS
Entre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não explicada, 
destaca-se o hemograma, que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico.
Na condução de casos de linfonodomegalias na APS, deve-se fazer 
uso da espera permitida e da longitudinalidade, oferecendo retorno 
breve nos casos indiferenciados.
Quadro 17. Alterações laboratoriais e possíveis etiologias
* Linfócitos atípicos em uma pessoa jovem com linfonodomegalia generalizada.
Fonte: Adaptado de GUSSO, LOPES e DIAS (2019).
Hemograma completo Possíveis etiologias
Linfocitose sem atipia. Infecções virais como influenza.
Leucocitose com neutrofilia. Infecção bacteriana.
Aumento no número de blastos. Leucemia aguda.
Aumento no número de linfócitos. Leucemia linfoide crônica.
Linfócitos atípicos*. Mononucleose.
Eosinofilia. Reação a fármacos.
Em alguns casos existem pistas importantes para o diagnóstico, mas estas precisam 
ser confirmadas. Um exemplo é uma pessoa jovem com febre, cefaleia, dor de 
garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no 
hemograma. O diagnóstico provável é uma mononucleose infecciosa, que precisa 
ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que 
não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes, como HIV 
agudo, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, toxoplasmose ou sífilis secundária. 
Dessa forma, caso não se confirme a mononucleose, deve-se proceder à investigação 
com sorologias para essas doenças (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019), aqui se incluem 
os testes rápidos disponíveis na APS. 
Outros exames que podem ser solicitados na investigação de linfadenopatias sem 
causa definida a partir da avaliação clínica inicial incluem a prova cutânea da 
tuberculina (reação de Mantoux) e fator antinuclear.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
56
REFLEXÃO
Evite solicitar exames sem estabelecer uma estratégia de investigação 
ou cuja estratégia não tenha relação com os achados de anamnese 
e exame físico. Realizar múltiplos exames subsidiários tentando 
investigar a origem de uma linfonodomegalia inexplicada pode 
encarecer e atrasar o processo investigativo. Você sabe o tempo e 
os custos envolvidos na realização de exames no seu município ou 
para aqueles realizados apenas em municípios vizinhos?
2.4.2 EXAMES DE IMAGEM
Assim como nos exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados 
de maneira individualizada.
Tomografia
Ultrassonografia
Radiografia de tórax
A ultrassonografia pode auxiliar a diferenciar a linfadenopatia das outras 
condições que podem se apresentar de forma semelhante. Além disso, pode 
ser útil para estabelecer com maior precisão as características dos linfonodos 
acometidos (tamanho, limites, número e forma) e sua relação com as estruturas 
adjacentes, podendo ajudar a estabelecer a etiologia mais provável (DUNCAN 
et al., 2013), ao diferenciar se um nódulo palpável é realmente um linfonodo, 
além de descrever suas características – por exemplo, necrose central, que 
pode sugerir tuberculose (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019). Pode, também, ser útil 
na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal, que 
também podem ser vistas por um exame tomográfico.
Outro exame frequentemente utilizado é a radiografia de tórax, que ajuda 
na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia 
generalizada ou quando se suspeita de tuberculose ou neoplasia (GUSSO; 
LOPES; DIAS, 2019).
A tomografia gera uma imagem com mais nitidez que a radiografia porque 
não sobrepõe as seções corporais em um único plano, é um exame de alto 
custo que pode ser realizado em duas etapas, uma inicial sem contraste e logo 
em seguida com contraste. A utilização de contraste está indicada quando há 
necessidade de se observar mais claramente detalhes de imagens, o que torna 
o diagnóstico mais preciso, além de ajudar a delimitar com maior precisão o 
posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de ter uma 
lesão cancerígena, por exemplo.
57
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
2.4.3 BIÓPSIA
A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia 
localizada ou generalizada inexplicadas após investigação inicial, excetuando-se a 
linfonodomegalia cervical localizada com suspeita de tumor de cabeça e pescoço, 
em que o primeiro exame é a punção-biópsia por agulha fina (Punção Aspirativa 
por Agulha Fina - PAAF), pois a exérese do gânglio, nesse caso, pode mudar o 
estadiamento do tumor e piorar o prognóstico (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
Para a biópsia excisional, deve-se escolher o maior dos linfonodos e retirá-lo inteiro 
para análise. Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferência 
para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, 
tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros, quanto pela maior 
incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia 
axilar e inguinal (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
A decisão do exame de punção por agulha mais adequado deve ser realizada 
mediante as particularidades de cada técnica. A PAAF tem uma técnica mais rápida 
de execução, apresenta elevadas sensibilidade e especificidade, além de ser menos 
invasiva; por outro lado, requer um citologista experiente, profissional disponível 
em poucas instituições. A biópsia por agulha grossa (core biopsy), embora de custo 
mais elevado, proporciona material para imuno-histoquímica, não é patologista 
dependente e tem sensibilidade maior em relação à PAAF (RAO et al., 2009).
Uma vez decididopela biópsia, deve-se encaminhar o paciente para serviço 
especializado, se possível, deve ser feito contato com o patologista e informada a 
hipótese diagnóstica, de forma a se obterem todos os dados possíveis da amostra 
ou, na ausência da possibilidade deste contato, realizar a referência de maneira 
qualificada contendo os dados essenciais do caso. De maneira geral, quando se 
suspeita de processo infeccioso, deve ser feita cultura e pesquisa para bactérias, 
fungos e micobactérias, além do exame histológico habitual. Já quando a suspeita 
é de processo neoplásico, deve ser acrescentada à histologia habitual a imuno-
histoquímica, para tentar determinar o sítio primário do tumor (GUSSO; LOPES; 
DIAS, 2019).
Para o esclarecimento e a discussão de casos clínicos, queixas ou 
alterações de exame físico, uma possibilidade importante e acessível 
é a Plataforma de Telessaúde RS, que provê um serviço nacional 
gratuito de discussão de casos, por meio do telefone 0800 644 6543 
e por meio do link: .
https://www.ufrgs.br/telessauders/
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
58
Quadro 18. A abordagem da linfonodomegalia com base no tratamento da causa
CAUSA BASE TRATAMENTO
Quadro gripal Tratamento sintomático e observação 
ativa (dar possibilidade de retorno caso 
o quadro não melhore em uma semana 
ou piore).
Infecções de pele e subcutâneo Em casos leves e localizados: cefalexina, 
500mg, via oral (VO), de 6/6h, ou 
cefadroxila, 500mg a 1g, de 12/12h, por 
7-10 dias.
Faringite estreptocócica Amoxicilina, 500mg, VO, de 8/8h, 
por 7 dias, ou penicilina benzatina, 
1.200.000UI, intramuscular (IM).
Conjuntivite viral Tratamento sintomático com colírios 
lubrificantes e compressa com água fria.
Conjuntivite bacteriana Colírio de antibióticos: tobramicina 
ou ciprofloxacino, 1 gota, de 4/4h, 
por 7 dias, associado a tratamento 
sintomático, se houver necessidade de 
instituição deste.
Doença da arranhadura do gato Azitromicina por 5 dias, 500mg, 1x/dia 
no primeiro dia, seguido de 250mg 1x/
dia nos 4 dias subsequentes.
Mononucleose, rubéola e 
citomegalovírus
Tratamento sintomático.
Paracoccidioidomicose Itraconazol, 100mg/dia, em dose única, 
por 6-12 meses.
Toxoplasmose Pessoas imunocompetentes com doença 
leve devem receber apenas tratamento 
sintomático. Imunodeprimidos e 
pessoas com manifestações mais graves 
devem receber sulfadiazina, 1-1, 5g, de 
6/6h, pirimetamina, 25-100mg/dia, e 
ácido folínico, 10-25mg/dia.
Cancro mole Azitromicina, 1g, VO, em dose única. 
O tratamento sistêmico deve ser 
acompanhado de medidas locais de 
higiene. O tratamento das parcerias 
sexuais é recomendado, mesmo quando 
assintomáticas (BRASIL, 2020).
2.5 ABORDAGEM TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Observe abaixo a relação de tratamento da linfonodomegalia com base na causa.
59
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina, 100mg, VO, de 12/12h, por 
21 dias. As parcerias sexuais devem ser 
tratadas. Se a parceria for sintomática, 
o tratamento deve ser realizado com 
os mesmos medicamentos do caso-
índice. Se a parceria for assintomática, 
recomenda-se um dos tratamentos: 
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, 
VO, dose única ou Doxiciclinab 100mg, 
1 comprimido, VO, 2x/dia, por 7 dias 
(BRASIL, 2020).
Herpes genital Primeiro episódio: Aciclovir 200mg, 2 
comprimidos, VO, 3x/dia, por 7-10 dias.
Recidiva Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/
dia, por 5 dias (BRASIL, 2020).
Fonte: GUSSO; LOPES; DIAS, 2019.
2.6 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Sugere-se referenciar para serviços de onco-hematologia ou hematologia as pessoas 
com maior risco de neoplasia, que são aquelas com sintomas crônicos, com mais 
de 40 anos (se for fator de risco isolado, pode-se iniciar a investigação no serviço 
de Atenção Primária à Saúde), com linfonodos de tamanho muito aumentado 
(principalmente se > 2,25cm), com linfonodos endurecidos e aderidos a planos 
profundos, linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia 
de cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada) e linfonodomegalia 
supraclavicular. 
Sugere-se, também, referenciar para especialidades diversas (radiologia 
intervencionista ou cirurgião geral/oncológico), conforme principal suspeita clínica 
e disponibilidade de referência na rede de saúde (TELESSAUDE RS-UFRGS, 2016) 
aquelas pessoas com linfonodomegalia inexplicada após investigação inicial, quando 
estiver sendo proposta a realização de biópsia (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019):
• linfonodomegalia supraclavicular; ou
• linfonodomegalia com características de malignidade (indolor, aderido a 
tecidos profundos, endurecido, massa de linfonodos fusionados); ou
• linfonodomegalia (> 2cm) persistente sem causa definida.
Pacientes com suspeita de linfoma: linfonodomegalias/esplenomegalia com 
alterações hematológicas sem indicação de emergência; linfonodomegalia em 
pessoas com sintomas B (perda de peso involuntária, sudorese noturna, febre); 
linfonodomegalia e esplenomegalia sem associação com quadro infeccioso) devem 
ser encaminhados para serviços especializados de hematologia ou onco-hematologia 
para avaliação breve (TELESSAUDE RS-UFRGS, 2016).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
60
Devem ser encaminhados para emergência, preferencialmente com hematologista, 
os pacientes com suspeita de lise tumoral (sintomas como náusea, vômito, diarreia, 
letargia, câimbras, arritmia – geralmente em pessoas com massas grandes) ou 
sintomas compressivos (como dispneia, síndrome da veia cava superior, síndrome 
de Horner). Pacientes com citopenias associadas à linfonodomegalia e esplenomegalia, 
não explicadas por quadro infeccioso agudo, também têm indicação de 
encaminhamento para urgência/emergência (preferencialmente com hematologista) 
(TELESSAUDE RS-UFRGS, 2016).
FECHAMENTO DA UNIDADE
Como descrito, a linfonodomegalia é um achado frequente na APS. Em virtude das 
diversas etiologias, fazer o diagnóstico diferencial, baseado em anamnese, exame 
físico e raciocínio diagnóstico bem estruturados, é fundamental para orientar a 
investigação inicial de forma eficiente, diferenciando os pacientes com quadros 
claramente benignos e autolimitados, cuja condução do caso e a oferta de serviços 
disponíveis se encontra no primeiro nível de atenção da rede de saúde, das poucas 
pessoas com doença grave, que se beneficiam de tratamento imediato em nível 
secundário ou terciário.
61
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Encerramento
Como você observou, é possível diagnosticar e tratar na APS as doenças que afetam 
os elementos figurados do sangue e tecido linfático, reconhecer as principais causas 
de anemia e linfonodomegalias, identificar os poucos casos que se beneficiam de 
atendimento em outros níveis de saúde daqueles que podem ser conduzidos na 
Atenção Primária à Saúde. A correta avaliação pelo médico do serviço de APS agiliza 
casos urgentes, evita procedimentos iatrogênicos, atrasos de condução de caso e 
encaminhamentos desnecessários. E é aí que reside a importância do estudo 
continuado e da vontade de ser cada vez mais resolutivo nas suas ações assistenciais.
Esperamos que essa etapa do curso tenha contribuído para um cuidado cada vez 
melhor para a população do seu território. Agradecemos a sua participação e 
mantenha-se motivado para os próximos módulos!
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
62
Referências
UNIDADE 1
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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em: . Acesso em: 05 nov. 2020.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
66
Biografia dos conteudistas
Mannasses Araujo Costa
Médico de família e comunidade e especialista em Medicina de Tráfego, mestre em 
Saúde da Família pela ABRASCO e Faculdade de Medicina da Universidade Federal 
do Maranhão.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9681393156046742
Rosana Maria Paixão Castello Branco 
Médica de Família e Comunidade. Possui graduação em Medicina e Enfermagem 
pela Universidade Federal do Maranhão (2000). Atua principalmente nos seguin-
tes temas: saúde, obesidade, escola, cirurgia e tabagismo.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9504035632199550
http://lattes.cnpq.br/9681393156046742
http://lattes.cnpq.br/9504035632199550
67
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
REALIZAÇÃO
Ministério da Saúde. Universidade Federal do Maranhão. 
2022.
Abordagem a Problemas 
Hematológicos 
MÓDULO 19Ao final deste módulo, você deverá ser capaz de:
• Avaliar os principais tipos de anemia e suas implicações clínicas, identificando 
sua etiologia e tratando, bem como reconhecendo os casos que necessitam 
de encaminhamento para outros níveis de atenção à saúde;
• Realizar a investigação dos quadros de linfonodomegalia, diagnosticando e 
conduzindo adequadamente no contexto da APS e reconhecendo as situações 
com indicação de encaminhamento para outros níveis de atenção.
Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como 
trilhar todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária 
de 15 horas para este módulo.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
10
Doenças 
hematológicas
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
As doenças hematológicas constituem grupos de afecções com sintomatologia clínica 
muito comuns na Atenção Primária à Saúde. Elas geralmente correspondem a uma 
comorbidade preexistente ou a situações de carência nutricional que levam a distúrbios 
crônicos ou agudos, os quais necessitam de intervenções leves ou de maior 
complexidade, como mostraremos a seguir.
A maioria dos distúrbios hematológicos que chegam às unidades primárias de saúde 
são de caráter benigno, cujo tratamento pode ser adquirido na própria farmácia da 
unidade de saúde. Isto facilita o acesso à obtenção do tratamento, quando este for 
necessário e instituído, bem como contribui para uma melhor aderência, por garantia 
de oferta dos recursos e insumos adequados ao plano de abordagem pactuado.
Muitos pacientes são assintomáticos e têm seu diagnóstico durante a avaliação 
laboratorial de acompanhamento de outras patologias. Alguns manifestam sintomas 
leves e raramente existem os casos de maior gravidade, que exigem encaminhamento 
para especialistas focais ou serviços de pronto atendimento e acompanhamento 
conjunto.
A APS (Atenção Primária à Saúde) é a porta de entrada preferencial dos usuários do 
sistema de saúde, sendo de grande importância garantir a maior acessibilidade ao 
atendimento e ao tratamento, assim como proporcionar uma assistência com vistas 
UNIDADE 01
11
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
à integralidade, longitudinalidade, participação ativa na terapêutica estabelecida, 
buscando a educação em saúde e a promoção do autocuidado. Dessa forma, ofertas 
ampliadas, a contextualização com o diagnóstico situacional e a resolutividade dos 
serviços de Atenção Primária à Saúde proporcionam resultados positivos no que 
tange à prevenção, promoção da saúde, ao diagnóstico e tratamento precoce, 
garantindo uma melhor qualidade de assistência à saúde.
Nesta unidade, você estudará sobre os seguintes tópicos: etiologia dos principais 
tipos de anemia; diagnóstico da anemia a partir dos sinais, sintomas e/ou por meio 
do hemograma completo, disponibilizado pela rede pública de saúde; abordagem 
terapêutica baseada na etiologia da anemia, bem como na gravidade das formas de 
apresentação clínica.
O estudo desses assuntos está relacionado ao alcance dos seguintes objetivos 
específicos de aprendizagem:
• Identificar a etiologia dos principais tipos de anemia;
• Diagnosticar a anemia a partir dos sinais, sintomas e/ou por meio do hemograma 
completo, disponibilizado pela rede pública de saúde;
• Executar a abordagem terapêutica baseada na etiologia da anemia, bem como 
na gravidade das formas de apresentação clínica.
Assim, espera-se que ao final deste módulo você seja capaz de avaliar os principais 
tipos de anemia e suas implicações clínicas, identificando sua etiologia e tratando, 
bem como reconhecendo os casos que necessitam de encaminhamento para outros 
níveis de atenção à saúde.
 
1.1 ANEMIAS
1.1.1 DEFINIÇÃO
A anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2014) como a condição 
na qual o conteúdo de hemoglobina (Hb) no sangue está abaixo do normal, como 
resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais.
Este conceito está em consonância com o Ministério da Saúde, que define a anemia 
com alguns parâmetros estabelecidos por faixa etária, descritos no quadro abaixo.
Quadro 1. Distribuição de grupos populacionais e níveis de hemoglobina
GRUPO NÍVEL DE HEMOGLOBINA
Mulheresmantém homogeneamente distribuída nas proximidades da membrana plasmática, 
facilitando a hematose. A hemoglobina é um pigmento avermelhado encontrado 
no interior das hemácias, responsável por levar oxigênio aos tecidos e remover gás 
carbônico das células para ser eliminado.
Para uma produção normal de eritrócitos, a medula óssea requer ferro, vitamina 
B12, ácido fólico, vitamina B6 (piridoxina) e outros fatores, cuja deficiência durante a 
eritropoiese resulta na diminuição da produção de hemácias e consequentemente 
o surgimento das anemias.
1.1.3 ETIOLOGIA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS
Segundo Bortolini e Fisberg (2010), a Organização Mundial de Saúde relata que, 
quando a prevalência da anemia é alta (acima de 40%), a causa mais comum é a 
deficiência de ferro dietético (anemia ferropriva). Isto pode ocorrer devido ao 
baixo consumo de alimentos fontes desse micronutriente ou à alta ingestão de 
inibidores da absorção do ferro (cálcio, leite, alumínio), possivelmente explicado 
Figura 1 – Hemácias.
Fonte: Crystal Blair. Pixabay.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
14
REFLEXÃO
A anemia causada por deficiência de ferro pode ser diagnosticada 
e tratada na Atenção Primária à Saúde. Você, enquanto médico de 
família e comunidade, tem um papel importante para que isso 
aconteça. Junto com sua equipe de saúde, precisa ter um olhar amplo 
para as questões que levam seus pacientes a esse quadro. Por 
exemplo, que tipo de condições socioeconômicas eles vivenciam 
que os levam ao baixo consumo de alimentos fontes de ferro ou à 
alta ingestão de inibidores da absorção do ferro? É importante ter 
esse olhar para planejar formas para ajudar e para mobilizar as redes 
de atenção à saúde e de assistência social de um modo que faça 
sentido para a realidade dessas pessoas. O olhar puramente clínico 
pode deixar passarem despercebidos aspectos cruciais para o 
desenvolvimento de doenças.
1.1.4 DIAGNÓSTICO
De acordo com Gusso, Lopes e Dias (2019), a avaliação inicial do paciente com 
anemia inclui anamnese e exame físico minuciosos, além de exames laboratoriais. 
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do 
grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam 
sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto os de evolução crônica 
pelas difíceis condições socioeconômicas, que podem ter como consequências 
doenças carenciais, tanto em adultos quanto em crianças.
Existem outras condições que contribuem para a instalação da anemia ferropriva, 
como:
• Algumas doenças genéticas que dificultam absorção de nutrientes 
(atransferrinemia hereditária, aceruloplasminemia congênita, mutação no 
transportador divalente de metal [DMT-1/Nramp2]);
• Mutação na serina-protease ligada à membrana tipo 6;
• Hipotransferrinemia congênita;
• Síndromes mielodisplásicas que prejudicam a maturação celular;
• Sangramentos agudos e crônicos;
• Alguns medicamentos, com destaque para os imunossupressores 
(metotrexato, azatioprina).
Além da anemia ferropriva, existem outros tipos de anemia de causas nutricionais, 
em virtude de alterações genéticas que alteram a morfologia das hemácias, levando 
a quadros severos e outras causadas por síndromes absortivas e autoimunes. Os 
principais tipos que buscam os profissionais da APS serão estudados nesta unidade.
15
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
exibem valores mais baixos. Por isso a comunicação clínica e o vínculo com os 
usuários tornam-se de suma importância nestes casos.
A investigação laboratorial inicial (quando se inicia investigação da anemia em 
paciente com sintomas) consiste na realização dos seguintes exames:
• Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de 
anemia.
• Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se oseritrócitos 
são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM .
1.1.4.2 EXAMES COMPLEMENTARES
Depois da anamnese e do exame físico, solicitar exames complementares para 
avaliação laboratorial e possível diagnóstico dos tipos de anemia. Observe o quadro 
abaixo com as principais abordagens diagnósticas para complemento clínico.
Quadro 2. Demonstrativo com principais abordagens laboratoriais
Abordagem 
com suspeita 
de Anemia 
ferropriva
Nutrientes que 
colaboram com a 
instalação da Anemia 
e favorecem outras 
causas carenciais
Anemias 
Hemolíticas e 
autoimune
Anemias de 
doenças crônicas 
com suspeitas de 
neoplasias
Ferro Sérico Folatos Eletroforese de 
hemoglobina
Hemograma 
completo 
com frações e 
morfologia
Ferritina Vitamina B12 Falcização Mielograma
Hematócrito Vitamina C Reticulócitos Biópsia de medula
VCM Esfregaço 
periférico
Folatos, vitamina 
B12
CMMC Esfregaço de 
Medula
Coagulograma e 
função hepática
Fonte: Elaborado pelo conteudista.
A contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia. Testes 
subsequentes são selecionados com base nesses resultados e na apresentação 
clínica. O reconhecimento dos padrões diagnósticos gerais pode agilizar o 
diagnóstico.
Outros exames para a avaliação da anemia
• A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática (DHL) pode, algumas 
vezes, ajudar a diferenciar a hemólise da perda de sangue; ambas estão 
aumentadas na hemólise e normais na perda de sangue. Outros exames, 
como os níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de fixação do ferro, 
https://psbe.ufrn.br
17
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Segundo Fisberg et al. (2018), a anemia não é um diagnóstico, é a 
manifestação de um distúrbio de base. Sendo assim, mesmo que 
moderada, aanemia assintomática deve ser investigada para que 
o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.
Lembre-se!
1.1.4.3 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
De acordo com Miller e Gonçalves (2001), o hemograma é basicamente o 
conjunto de avaliações das células sanguíneas que, juntamente a outros dados 
clínicos, permitem o diagnóstico e prognóstico de diferentes doenças e processos 
patológicos. É um dos mais requisitados em laboratórios clínicos, pois apresenta 
grande importância na avaliação do estado de saúde geral do paciente, auxiliando 
no diagnóstico de diferentes patologias além de permitir o acompanhamento do 
tratamento de diversas doenças. 
Dentre as principais alterações que podem ser observadas no exame estão as 
anemias por déficit nutricional, anemias associadas a doenças crônicas, quadros 
de infecções e também suspeitas de doenças linfoproliferativas. Podemos dividi-lo 
para melhor análise em:
• Eritrograma (onde avaliamos a série vermelha);
• Leucograma (para a avaliação dos glóbulos brancos);
• Plaquetograma, que analisa as plaquetas.
O eritrograma pode avaliar diferentes parâmetros na quantidade e qualidade das 
hemácias que estão sendo produzidas, bem como a hemoglobina presente na célula.
Quadro 3. Interpretação clínico-laboratorial das alterações na série vermelha 
do sistema hematopoiético
PARÂMETROS SIGNIFICADO VALORES ALTERADOS
Hemoglobina 
(Hb)
Proteína 
responsável pelo 
transporte de 
oxigênio para o 
pulmão e outros 
tecidos.
Alto: Esforço físico extremo, 
tabagismo, residir em altitudes 
elevadas.
Baixo: Pode indicar principalmente 
quadros de anemia, anemia por 
deficiência de ferro e outras causas 
nutricionais, hemorragias, leucemia 
ou insuficiência renal.
são feitos dependendo da suspeita da anemia. Outros exames são discutidos 
em anemias específicas e distúrbios de coagulação. O diagnóstico diferencial 
pode, então, ser definido de acordo com os resultados dos exames.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
18
Hematócrito 
(Ht/ Hct)
Percentual 
de hemácias 
presentes na 
amostra de 
sangue.
Alto: Insuficiência cardíaca ou 
respiratória, policitemia vera (tipo 
de câncer), dengue.
Baixo: Anemias, perda excessiva de 
sangue (hemorragia), ou hemólise 
elevada (quebra de hemácias), 
hipermenorreia e gravidez.
Hemácias
Número total 
de hemácias 
na amostra 
(expresso em 
milhões).
Alto: Policitemia, altitudes elevadas, 
desidratação, choque.
Baixo: Hemorragia, anemias por 
deficiência nutricional, gravidez 
e hipermenorreia, quadros de 
hemólise.
Volume 
Corpuscular 
Médio (VCM) ou 
Volume Globular 
Médio (VGM)
Volume da 
hemácia, ou seja, 
seu tamanho.
Alto: Indica hemácias grandes 
(macrocíticas) relacionadas 
a anemias macrocíticas, 
hipotireoidismo ou consumo de 
álcool em excesso.
Baixo: Tamanho reduzido da 
hemácia (microcíticas) relacionadas 
a anemias microcíticas como 
anemias por déficit de ferro.
Hemoglobina 
Corpuscular 
Média (HCM) ou 
Hemoglobina 
Globular Média 
(HGM)
Peso de 
hemoglobina 
presente no 
interior da 
hemácia.
Alto: Hemácias com bastante 
hemoglobina (hipercrômica) estão 
presentes em doenças hepáticas, 
consumo de álcool, anemias 
megaloblásticas (por deficiência de 
vitamina B12 ou ácido fólico).
Baixo: Hemácias com pouca 
hemoglobina (hipocrômica) estão 
presentes principalmente em 
anemias hereditárias ou por déficit 
de ferro.
Concentração 
de Hemoglobina 
Corpuscular 
Média (CHCM)
Avalia a 
concentração 
de hemoglobina 
presente nas 
hemácias.
Alto: Pode estar elevado em 
pessoas com consumo elevado de 
álcool, problemas na tireoide.
Baixo: Indicativo de algumas 
anemias, insuficiência cardíaca, 
hipotireoidismo e alguns 
medicamentos que podem levar a 
essas alterações.
19
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Fonte: Adaptado de Miller e Gonçalves (2001).
Amplitude de 
distribuição das 
hemácias (RDW)
Avalia a diferença 
de tamanho entre 
as hemácias.
Alto: Demonstra que a população 
de hemácias está com diversos 
tamanhos, não seguindo um 
padrão. Sugestivo de quadros de 
anemia, doenças hepáticas, além 
de alguns medicamentos podem 
ocasionar isso. 
Baixo: Possui pouco significado 
clínico, porém, se avaliado em 
conjunto com o VCM pode indicar 
anemias causadas por doenças 
crônicas ou hereditárias, doenças 
hepáticas, além de algumas 
neoplasias.
O leucograma pode avaliar diferentes tipos de leucócitos, os quais são principalmente 
responsáveis por nosso sistema imunológico, além de atuarem no processo da 
resposta a processos inflamatórios, infecciosos e também de algumas neoplasias.
Quadro 4. Interpretação clínico-laboratorial da série branca do sistema 
hematopoiético
PARÂMETROS SIGNIFICADO VALORES ALTERADOS
Neutrófilos
Representam a 
primeira linha 
de defesa contra 
a invasão de 
microrganismos.
Alto (Neutrocitose): Pode estar 
elevado em infecções bacterianas 
agudas, com desvios para esquerda, 
inflamações, utilização de corticoide, 
leucemias. Em algumas infecções virais 
de caráter agudo (como HIV, CMMV) e 
algumas fases de infecção bacterianas 
em períodos de agudização, com 
desvios à esquerda (sífilis, tuberculose).
Baixo (Neutropenia): Os valores 
podem estar diminuídos devido a 
infecções virais ou por parasitas, devido 
à utilização de alguns antibióticos e ao 
consumo excessivo de álcool. 
Bastonetes
São neutrófilos 
imaturos, 
liberados na 
circulação 
sanguínea.
Alto: Podem indicar principalmente 
quadros de infecção bacteriana e virais 
de caráter agudo.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
20
Fonte: Adaptado de Miller e Gonçalves (2001).
Com relação ao plaquetograma, compreende-se que quando um tecido é lesado, 
rapidamente são encaminhadas plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam 
e formam um trombo (coágulo), uma espécie de “tampa” que imediatamente reduz 
o sangramento. Diferentes fatores podem alterar a produção de plaquetas, dessa 
forma, a dosagem do número de plaquetas, bem como a avaliação da qualidade 
delas, é de extrema importância no diagnóstico de diferentes doenças e alterações 
no organismo.
O aumento do número de plaquetas, também conhecido como trombocitose, 
ocorre principalmente em decorrência da perda de grandes quantidades de sangue, 
após cirurgias, em alguns casos de anemias, doenças linfoproliferativas, doenças 
autoimunes e inflamações crônicas ou agudas.
A queda no número de plaquetas é conhecida como trombocitopenia e acontece 
principalmente em decorrência de doenças que afetam a medula óssea, como 
neoplasias, arboviroses, doenças autoimunes, alguns casos de anemias, infecções 
pelo HIV, além da utilização de alguns medicamentos que reduzem a agregação 
plaquetária.
Segue abaixo a avaliação de dois tipos de hemograma, o primeiro considerado dentro 
da normalidade para um paciente do sexo feminino de 24 anos; o segundo, para 
um paciente do sexo masculino de 32 anos, demonstrando algumas alterações em 
algumas séries, que você pode analisar utilizando o quadro referente às alterações 
específicas de cada elemento.
Eosinófilos
Atua na defesa do 
organismo contra 
alguns parasitas, 
além de modular 
as reações de 
hipersensibilidade.
Alto: Pode estar elevado em casos 
de alergias, infecções por parasitas e 
algumas doenças cutâneas (pele). 
Baixo: Estresse, traumas, inflamações e 
a utilização de corticoides.
Monócitos
Célula de defesa 
contra vírus e 
bactérias, além de 
remover partículas 
estranhas ou 
restos celulares.
Alto: Elevado em algumas fases de 
infecções virais (convalescença) e 
infecções bacterianas como sífilis e 
tuberculose, infecções fúngicas, além 
de casos de inflamação crônica.
Linfócitos
Atuam 
principalmente na 
resposta imune 
contra vírus e 
células tumorais.
Alto (Linfocitose): Infecções virais, 
leucemia linfoide e em alguns outros 
tipos de cânceres.
Baixo (Linfopenia): Insuficiência renal, 
AIDS (fases finais), exposição à radiação 
e alcoolismo.
21
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Quadro 5. Análisede Hemograma normal
SERIE VERMELHA VALORES DE REFERÊNCIA
Eritrocitos: 4,20 milhões/mm³ 3,90 a 4,80
Hemoglobina: 13,2 g/dL 12,0 a 16,0
Hematócrito: 39,4% 35,0 a 46,0
V.C.M.: 93,8 fL 80,0 a 100,0
H.C.M.: 31,4 pg 27,0 a 33,0
C.H.C.M.: 33,5 g/dL 32,0 a 36,0
RDW SD: 40,6 fL 36,4 a 46,3
RDW CV: 12,0% 11,7 a 14,4
Coloração e aspecto das emácias: N.D.N.
SERIE BRANCA VALORES DE REFERÊNCIA
Leucocitos 4700/mm³ 4500 a 11000
Outras celulas: 0,0% 0/mm³ 0% a 0% 0 a 0
Mielocitos: 0,0% 0/mm³ 0% a 0% 0 a 0
Metamielocitos 0,0% 0/mm³ 0% a 0% 0 a 0
Bastonetes: 0,0% 0/mm³ 0% a 6% 0 a 660
Segmentados: 68,0% 3196/mm³ 45% a 65% 2025 a 7150
Linfocitos: 21,0% 987/mm³ 20% a 40% 900 a 4400
Monocitos: 9,0% 423/mm³ 1% a 13% 45 a 1430
Eosinofilos 2,0% 94/mm³ 0,1% a 6,0% 4,6 a 660
Basofilos 0,0% 0/mm³ 0% a 2% 0 a 220
Total de células: 100,0
Linfócitos atípicos: N.D.N.
Granulações tóxicas: N.D.N.
VALORES DE REFERÊNCIA
Plaquetas: 213000/mm³ 100000 a 400000/mm³
VPM: 9.8 fL 8,0 a 13,0 fL
Fonte: Adaptado de Miller (2001). 
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
22
Quadro 6. Análise de Hemograma com alterações
PARÂMETRO 1ª AVALIAÇÃO 2ª AVALIAÇÃO VALORES DE REFERÊNCIA
Hemácias 4,44 4,05 5.5 - 8.5 (x 106/μl)ª
Hemoglobina 10,5 10,1 12 - 18 (g/dl)ª
Hematócrito 32 29 37 - 55 (%)ª
VCM* 72,1 71,6 60 - 77 (fl)ª
CHCM** 32,8 34,8 32 - 36 (%)ª
PPT*** 10,4 9,8 6,0 - 8,0g/dLª
Leucócitos totais 5.400 9.300 6.000 - 17.000/μLª
Neutrófilos 4.212 2.604 3.000 - 11.500/μLª
Linfócitos 540 5.580 1.000 - 4.800/μLª 
Monócitos 648 372 150 - 1250/μLª
Eosinófilos 0 744 150 - 1.250/μLª
Plaquetas - 103.500 200 - 500x103ª
Fonte: Miller (2001). 
Entre as alterações que podem ser observadas, estão: Anemia normocítica 
plaquetopenia* (hemoglobina) baixa, hematócrito baixo, VCM normal, plaquetas 
baixas).
1.1.5 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
De acordo com Miller e Gonçalves (2001), as síndromes anêmicas podem ser 
classificadas quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e quanto à morfologia 
(pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e HCM). Estas avaliações são de 
grande interesse clínico para a classificação das anemias. Analisaremos os principais 
tipos de anemia, de acordo com sua etiologia e as características morfológicas.
Como já foi visto anteriormente, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2014), define 
anemia como o estado onde a concentração de hemoglobina está anormalmente 
baixa como consequência da deficiência ou da produção ou absorção de um ou 
mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem da carência, porém, além 
da hemoglobina, existem outros parâmetros morfológicos que ajudam em uma 
melhor classificação. Abaixo teremos uma breve abordagem de alguns elementos 
presentes em quadros anêmicos, com suas respectivas descrições:
23
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia ferropriva é o tipo de anemia decorrente da privação, deficiência ou baixa 
absorção de ferro dentro do organismo levando à uma diminuição da produção, do 
tamanho e teor de hemoglobina dos glóbulos vermelhos e das hemácias. O ferro é 
essencial para a produção dos glóbulos vermelhos e seus níveis baixos no sangue 
comprometem toda cascata de produção das hemácias. Dentro dos glóbulos 
vermelhos existe uma proteína chamada hemoglobina que tem na sua estrutura 
bioquímica a presença de moléculas de ferro e de cobalto (este último está presente 
na vitamina B12).
Em geral, o ferro sérico normal é 75 a 150 μg/dL (13 a 27 mmol/L) para homens 
e 60 a 140 μg/dL (11 a 25 mmol/L) para mulheres; a capacidade total de ligação 
do ferro é 250 a 450 μg/dL (45 a 81 mmol/L) e a saturação da transferrina é de 20 
a 50%. O ferro é considerado alto quando os valores ultrapassam 150mug para 
homens e acima de 140 para mulheres e três vezes mais nas doenças genéticas, 
como hemocromatose, cujo sintomas são: cansaço, fraqueza, queda de cabelo e 
alteração do ciclo menstrual.
A anemia pode ser classificada como grave ou muito grave de acordo com o valor 
de hemoglobina (BRASIL, 2007):
Figura 2 – Causas de anemia e sua classificação de acordo com a contagem de reticulócitos e com a mor-
fologia das hemácias.
Fonte: UFRJ. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Protocolo de Anemias para Obstetrícia. Disponível 
em: . Acesso em: 01 dez 2021.
Anemia Valor de Hemoglobina (g/dL)
GravePEDIATRIA. Anemia carencial ferropriva. 2007.
O tratamento preventivo com a utilização de estratégias que visem ao adequado 
controle e à prevenção da carência de ferro é de fundamental importância. Essa 
problemática deve ser uma das prioridades na área de alimentação e nutrição, com 
ações e intervenções a curto, a médio e a longo prazos (BRASIL, 2007).
A alimentação é um fator muito importante na prevenção da anemia ferropriva 
Alterações qualitativas e quantitativas no consumo podem ser uma alternativa bem 
sucedida, em que por meio do conhecimento dos fatores estimuladores e inibidores 
da absorção do ferro se pode contribuir para o melhor aproveitamento do ferro 
dietético e biodisponibilidade da alimentação (BRASIL, 2007). A presença do ferro 
varia de acordo com o tipo de alimento, conheça abaixo alguns alimentos e sua 
biodisponibilidade:
Quadro 8. Exames laboratoriais empregados na avaliação das diferentes 
fases de deficiência de ferro
Quadro 9. Conteúdo de ferro e sua biodisponibilidade em alimentos
Alimento Teor de ferro (mg/100 g) Biodisponibilidade
Carnes
Bovina
Suína
Peixes
Aves
3,2
2,9
2,5
1,3
Alta
Alta
Alta
Alta
Vísceras
Fígado bovino
Miúdos de galinha
Coração
Língua
8,2
4,3
3,7
1,9
Alta
Alta
Alta
Alta
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
26
Algumas outras estratégias preventivas incluem (BRASIL, 2007):
• Educação nutricional;
• Fortificação de alimentos;
• Suplementação medicamentosa;
• Fortificação obrigatória da farinha de trigo com ferro e ácido fólico;
• Suplementação medicamentosa universal de ferro para grupos vulneráveis;
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Anemia carencial ferropriva. 2007.
Ovo
Gema
Inteiro
Clara
5,5
3,2
0,4
Baixa
Baixa
Baixa
Leite
Humano
Vaca
0,5
0,3
Alta
Baixa
Leguminosas
Lentilha
Soja
Feijão
Ervilha
8,6
8,5
7,0
5,8
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Cereais
Cereais matinais
Farinha láctea
Aveia (farinha)
Aveia (flocos)
12,5
4,0
4,5
3,4
Alta
Alta
Baixa
Baixa
Hortaliças
Nabo
Brócolis
Couve
Batata
Cenoura
Espinafre
Beterraba
2,4
1,1
2,2
1,0
0,4
3,3
0,8
Alta
Alta
Média
Média
Média
Baixa
Baixa
Frutas
Suco de limão
Laranja
Banana
Manga
Abacate
0,6
0,2
2,2
0,7
0,7
Alta
Alta
Média
Média
Baixa
Outros
Açúcar mascavo
Rapadura
4,2
4,2
Alta
Alta
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
1ª FASE
Correção da anemia
2ª FASE
Reposição dos estoques de ferro
Possui duração de 1 a 2 meses, objetiva 
o desaparecimento dos sintomas e 
aumento maior que 2g/dl de Hb.
Possui duração de 2 a 6 meses, objetiva 
uma ferritina maior que 30ng/ml.
Para saber mais sobre as formas de tratamento e suplementação de ferro, você 
pode acessar o artigo Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral, de 
autoria do Rodolfo Cançado, Clarisse Lobo e João Ricardo Friedrich, publicado em 
2010 na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia.
SAIBA MAIS
• Orientação nutricional e alimentar;
• Aleitamento materno de forma exclusiva até 6 meses e complementado até 
dois anos ou mais;
• Contra-indicação do uso de leite de vaca integral na alimentação de crianças 
menores de um ano e consumo de no máximo 700ml/dia para os maiores de 
um ano;
• Utilização de carne na alimentação complementar desde o início (70 a 100g/
dia) por ser excelente fonte de ferro de elevada biodisponibilidade;
• Suplementação profilática de ferro diária no lugar da semanal.
Para o tratamento medicamentoso, a escolha da preparação de ferro vai depender 
da gravidade da doença e da tolerância do paciente ao ferro oral. O tratamento 
para correção da anemia pode ser dividido em duas fases (DELOUGHERY, 2017):
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A anemia megaloblástica é caracterizada pela diminuição de glóbulos vermelhos, 
que se tornam grandes, imaturos e disfuncionais (megaloblastos) na medula óssea, 
e também por neutrófilos hipersegmentados. Essas alterações resultam da inibição 
da síntese do DNA na produção dos glóbulos vermelhos. Em resumo, na anemia 
megaloblástica os glóbulos vermelhos são maiores que o normal e há pouca 
quantidade de glóbulos brancos e de plaquetas.
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, que ocorre por 
baixa ingestão (deficiência de folato) ou por impacto na absorção, como é o caso da 
anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12).
Fonte: Deloughery (2017).
Quadro 10. Fases do tratamento para correção da anemia
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/BmJ9B3sJ7mGMV7PSCh4GZSw/abstract/?lang=pt
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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A deficiência de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia (diminuição de todas 
as células do sangue, ou seja, é a diminuição no número de hemácias, leucócitos 
e plaquetas). A investigação inicia-se pela dosagem de ácido fólico e vitamina 
B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteína são usadas para 
confirmação diagnóstica.
TALASSEMIA
É uma doença hereditária resultante de um defeito genético na síntese de uma ou 
mais cadeias globínicas da hemoglobina. Há dois principais tipos de talassemia - alfa 
e beta - que podem se manifestar como minor (ou traço talassêmico), intermédia 
ou major.
O diagnóstico laboratorial das talassemias é feito por hemograma e eletroforese de 
hemoglobina. Também é possível estudar a mutação genética específica. As cadeias 
produzidas em excesso formam precipitados na hemácia, lesam a membrana 
e provocam destruição prematura. Apresenta Hemograma com microcitose, 
hipocromia e reticulócitos aumentados. A eletroforese de hemoglobina apresenta 
elevação da hemoglobina A2 nas beta-talassemias.
Figura 3 – Análise microscópica da Anemia megaloblástica.
Fonte: Laffer, Rastetter e Haferlach (2004).
O diagnóstico é feito através de hemograma completo, dosagem de ácido fólico 
e dosagem de vitamina B12. A morfologia no hemograma é descrita da seguinte 
forma:
• Macrocítica VCM > 90;
• Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico;
• Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico.
Observe abaixo uma ilustração de hemácias macrocísticas presentes na anemia 
megaloblástica.
29
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
ANEMIA FALCIFORME
É uma doença hereditária (passa dos pais para os filhos) caracterizada pela alteração 
dos glóbulos vermelhos do sangue, tornando-os parecidos com uma foice, daí o 
nome falciforme. Essas células têm sua membrana alterada e rompem-se mais 
facilmente, causando anemia.
O termo doença falciforme é utilizado para nomear síndromes causadas por uma 
alteração particular na molécula de hemoglobina que transporta oxigênio e é uma 
das mais predominantes na composição das hemácias. Andreoli et al. (1997) e 
Cavalcanti e Maio (2011, p. 379) explicam ainda que:
A alteração genética se traduz na substituição de um 
aminoácido por outro em uma das cadeias proteicas que 
formam a hemoglobina (substituição do glutamato por valina, 
na posição ß6 - Hb S), o que causa mudança na estrutura 
da molécula. Tal mudança acarreta menor afinidade com 
a molécula de oxigênio e a formação de longas cadeias de 
hemoglobinas que acabam por formar feixes intracelulares 
concentrados nas extremidades da hemácia e fazem com 
que ela adquira a forma de foice. 
Ocorre por mutação que substitui o ácido glutâmico por valina na posição 6 da 
cadeia ß da globina. A hemácia com a globina mutante, quando desoxigenada torna 
a clássica forma de foice, perdendo a flexibilidade necessária para atravessar os 
pequenos capilares. Os heterozigotos para a mutação apresentam uma entidade 
benigna (traço falciforme), sem ocorrência de anemia ou obstrução vascular. 
Figura 4 – Análise microscópica da Talassemia.
Fonte: Laffer, Rastetter e Haferlach (2004).
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
30
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
É uma anemia causada pela ruptura das hemácias (hemólise) antes da sua vida 
normal de 120 dias. Essa ruptura anormal de hemácias pode ocorrer nos vasos 
sanguíneos (hemólise intravascular) ou em outro lugar do corpo (extravascular).
Algo que você deve observaré que a anemia falciforme é uma das doenças 
hereditárias com maior prevalência na população negra. O gene recessivo 
causador pode ser encontrado “de 2% a 6% na população brasileira em geral, e 
de 6% a 10% na população negra” (BRASIL, 2017, p. 10). Ela é decorrente de uma 
mutação genética de milhares de anos atrás no continente africano e que veio para 
o Brasil pelo tráfico de escravos (CAVALCANTI; MAIO, 2011; BRASIL, 2017). Por isso, 
o que se espera é que o médico de família e comunidade na APS, durante seus 
atendimentos, tenha um olhar mais atento a essa população, a fim de prestar a 
assistência adequada e suficiente considerando essa e outras particularidades 
desse grupo.
O diagnóstico dessa hemoglobinopatia é bastante complexo, os exames mais 
utilizados para a determinação dessa patologia são: hemograma, teste de falcização, 
teste de solubilidade, eletroforeses. Hemograma, falcização e eletroforese de 
hemoglobina são exames disponíveis na rede pública de saúde, sendo acessíveis 
na Atenção Primária à Saúde. Também podem ser solicitados outros exames em 
ambientes de maior complexidade como: Focalização Isoelétrica, Imunoensaio, 
Diagnóstico em Neonatos, dosagem de Hemoglobina Fetal e Hemoglobina A2.
Figura 5 – Análise microscópica da Anemia Falciforme.
Fonte: Laffer, Rastetter e Haferlach (2004).
31
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
• Deficiência de Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD)
Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hemácia. É 
uma desordem genética ligada ao cromossomo X, a deficiência desta enzima 
diminui a capacidade da hemácia de manter-se íntegra frente aos agentes 
oxidantes. Algumas infecções, alterações metabólicas e exposição a alguns 
fármacos provocam episódio hemolítico agudo com hemólise intravascular. 
O diagnóstico pode ser confirmado pela presença do Corpúsculo de Heinz 
no esfregaço de sangue periférico que revela microesferócitos, hemácias 
“mordidas” e eritroblastos. O teste da antiglobulina direta (Coombs direto) é 
caracteristicamente positivo.
É uma condição capaz de causar crises hemolíticas, devido à deficiência em 
desidrogenase de glicose-6-fosfato (G6PD) é um defeito enzimático ligado 
ao cromossomo X que afeta aproximadamente 400 milhões de pessoas no 
mundo, principalmente a população de etnia negra. Nos casos refratários 
pode ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores. 
A transfusão deverá ser reservada para pacientes com sinais de falência 
circulatória.
Figura 6 – Análise microscópica da esferocitose hereditária.
Fonte: Laffer, Rastetter e Haferlach (2004).
• Esferocitose Hereditária
Representa a mais comum desordem congênita da membrana eritroide. 
É caracterizada por disfunção de uma ou mais proteínas de membrana, 
gerando alteração na flexibilidade da hemácia com destruição periférica 
precoce. Clinicamente varia desde anemia discreta compensada até grave 
Anemia Hemolítica. Segue abaixo figura microscópica dos esferócitos:
Segue abaixo alguns dos principais tipos de anemia hemolítica.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
32
• Anemia Hemolítica Microangiopática
De acordo com Brasil (2007), é caracterizada por hemólise microvascular 
causada por fragmentação de eritrócitos normais passando por vasos 
anormais. A síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica 
trombótica são causas primárias, enquanto, entre as secundárias, 
encontramos as complicações da gravidez como: o DPP, pré-eclâmpsia, 
eclâmpsia e a síndrome HELPP. Clinicamente constata-se a tríade clássica: 
anemia microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda. O 
tratamento consiste em plasmaférese (técnica utilizada para fazer a separação 
entre o plasma e os outros elementos do sangue e para remover do plasma os 
elementos que possam estar sendo responsáveis pela doença do paciente). 
A indicação mais comum da plasmaférese é a remoção de  anticorpos  e 
complexos  autoimunes  que estejam atacando órgãos do próprio corpo, 
observando-se que a transfusão de plaquetas é contraindicada por resultar 
em agravamento da trombose microvascular.
Figura 7 – Esquematização de corpos de Heinz.
Fonte: Medeiros (2019). 
33
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
Segundo Lopes (2011), as anemias provenientes de doenças crônicas geralmente 
cursam com anemia normocítica e normocrômica, geralmente leve a moderada. Sua 
causa é multifatorial e as doenças infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficiência 
renal crônica são condições associadas. Os exames laboratoriais demonstram ferritina 
normal ou alta, com ferro sérico baixo, em decorrência de desordem no metabolismo 
do ferro.
O tratamento da doença de base deve ser realizado sempre que possível. O tratamento 
de suporte pode ser realizado com reposição de eritropoetina para os casos em que 
há deficiência e administração de ferro por via parenteral, enquanto a transfusão de 
concentrados de hemácias deverá ser reservada para os pacientes sintomáticos.
ANEMIA POR PERDA AGUDA DE SANGUE
É causa comum de anemia hiperproliferativa. Perdas de até 15% do volume sanguíneo 
são normalmente toleradas por mecanismos compensatórios. Perdas maiores levam 
a hipotensão e choque. No choque hipovolêmico ocorre perda sanguínea global de 
tal forma que os valores hematimétricos podem permanecer normais e não refletem 
imediatamente a extensão da perda sanguínea. 
Quando se perde sangue, o corpo absorve rapidamente água dos tecidos para a 
corrente sanguínea, em uma tentativa de manter os vasos sanguíneos preenchidos. 
Consequentemente, o sangue fica diluído e o hematócrito (porcentagem de glóbulos 
vermelhos presentes na quantidade total do sangue, ou volume de sangue) é reduzido. 
Por fim, elevação da produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea pode corrigir 
a anemia. Com o passar do tempo, contudo, a hemorragia reduz a quantidade de 
ferro no corpo, de maneira que a medula óssea não consegue aumentar a produção 
de novos glóbulos vermelhos para substituir os perdidos.
1.1.6 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
De acordo com o protocolo de distúrbios carenciais do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014) 
o tratamento das anemias é muito variado, depende da causa etiológica e da correção 
dos fatores que precipitam o quadro, constituindo-se principalmente em abordagem 
nutricional e terapêutica medicamentosa, como você poderá observar a seguir. 
1.1.6.1 ABORDAGEM NUTRICIONAL 
Segundo Brasil (2015), o aconselhamento nutricional faz parte das medidas gerais 
a adotar no tratamento de uma anemia ferropênica. O aporte diário de ferro 
recomendado para a mulher é de 18mg/dia. Na dieta encontram-se duas formas de 
ferro, o ferro heme, cuja fonte é de origem animal, e o ferro não heme, cujas fontes 
são os cereais e os vegetais. O primeiro é de duas a três vezes mais bem absorvido no 
intestino do que o segundo.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
34
1.1.6.2 ABORDAGEM MEDICAMENTOSA 
ANEMIA FERROPRIVA
Segundo Brasil (2014), independentemente da sintomatologia, todos os pacientes 
com anemia ferropênica ou ferropriva devem ser tratados, uma vez que, com a 
progressão da anemia, existe o risco de isquemia e de lesões orgânicas.
Alimentos ricos em ferro não heme
• Presente nos alimentos de origem vegetal, ovos, alimentos fortificados;
• Taxa de absorção: 2 a 20%;
• Favorece a absorção: vitamina C;
• Diminuem alguns alimentos e medicamentos que podem alterar a absorção 
do ferro, como fitatos (aveia, trigo, lentilha), taninos (café, chá, chocolate), 
ovos, leite, antiácidos, inibidores bomba protões, tetraciclinas.
O ferro é um micronutriente essencial para a vida e atua principalmente na 
síntese de células vermelhas do sangue (hemácias) e no transporte do oxigênio no 
organismo. Algumas literaturas avaliam o efeito das proteínas sobre a absorção 
do ferro não heme ser diferenciado de acordo com a fonte alimentar, tendo as 
proteínas de carnes, aves e peixes efeito estimulador,e as proteínas de leite e ovos, 
efeito inibidor, ou ainda, estas não têm demonstrado efeito interferente sobre a 
absorção do ferro de alimentos vegetais (GARCIA et al., 1996). 
Como o ferro não heme possui baixa biodisponibilidade, 
recomenda-se a ingestão na mesma refeição de alimentos que 
melhoram a absorção desse tipo de ferro, por exemplo, os ricos 
em vitamina C, disponível em frutas cítricas (como: laranja, acerola, 
limão e caju), os ricos em vitamina A, disponível em frutas (como: 
mamão e manga) e as hortaliças (como: abóbora e cenoura). Em 
contrapartida, existem alguns alimentos que interferem na 
absorção do ferro, como leite e derivados de leite, cálcio, alumínio. 
Lembre-se!
Alimentos ricos em ferro heme
• Carne e produtos à base de sangue;
• Complexo ferro-porfirina, não sofre influência dos componentes dietéticos;
• Taxa de absorção: 15 a 35%.
35
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
O suplemento de Ferro oral é o mais recomendado, pelo baixo 
custo e melhor acessibilidade, devendo ser suplementado 
conforme ciclos de vida. As necessidades de ferro durante os 
primeiros anos de vida e durante a gestação são muito elevadas, 
por isso recomenda-se a adoção de medidas complementares ao 
estímulo à alimentação saudável, com o intuito de oferecer ferro 
adicional de forma preventiva.
A prevenção da anemia por deficiência de ferro deve ser planejada com a priorização 
da suplementação de ferro medicamentosa em doses profiláticas; com ações de 
educação alimentar e nutricional para alimentação adequada e saudável; com a 
fortificação de alimentos; com o controle de infecções e parasitoses; e com o acesso 
à água e esgoto sanitariamente adequado.
As ações de prevenção da anemia devem priorizar intervenções que contribuam 
para o enfrentamento dos seus principais determinantes. O esquema abaixo 
apresenta as janelas de oportunidades de prevenção e controle da anemia nos 
diferentes ciclos de vida.
Sulfato ferroso:
• Crianças: 1mg/kg/dia de ferro elementar.
• Gestantes: 60 a 200mg/dia de ferro elementar associadas a 400mcg/dia de 
ácido fólico.
• Puérperas e pós-abortamento: 40mg de ferro elementar por três eses.
• Adultos: 120mg/dia de ferro elementar.
• Idosos: 15mg/dia de ferro elementar.
Até o momento, Brasil (2015) recomenda para crianças entre 6 e 
24 meses de vida a suplementação de ferro na dose de 1mg de 
ferro elementar/Kg/dia. Se a criança não estiver em aleitamento 
materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada a partir 
dos 4 meses de idade. Não há recomendação para a suplementação 
profilática de ácido fólico em crianças. A suplementação de recém-
nascidos, segue uma abordagem diferenciada, obedecendo as 
condições absortivas deles, sendo estudada posteriormente. Na 
gestação, deve-se sustentar dose de manutenção da 20ª semana 
de gravidez até três meses após o parto; nas demais faixas etárias, 
manter critérios conforme avaliação laboratorial.
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO
Segundo Águas et al. (2019), a reposição endovenosa de ferro é uma alternativa de 
tratamento da ferropenia quando houver:
• Intolerância ao tratamento com ferro por via oral;
• Falha de tratamento com ferro por via oral, geralmente por má absorção;
• Gastrectomia;
• Gastroplastia redutora;
• Doença celíaca;
• Gastrite atrófica;
• Doença inflamatória intestinal;
• Infecção por Helicobacter pylori;
• Anemia ferropriva intensa (Hbtipo de anemia acomete pacientes com doenças 
inflamatórias crônicas, como tuberculose, doença de Crohn, pneumonias, doença 
renal crônica e doenças malignas como carcinomas e linfomas. O tratamento é feito 
com o controle da doença basal. A eritropoetina pode ser considerada em casos 
graves com anemia intensa.
• Eritropoetina: dose inicial de 100U/Kg,, via subcutânea, dividida em três 
doses semanais por um período de 8 a 12 semanas. Se não houver resposta 
terapêutica esperada, recomenda-se aumentar a dose para 150U/Kg até 
300U/Kg.
ANEMIA POR PERDA AGUDA DE SANGUE 
O tratamento inicial deve ser feito com reposição de cristaloides para manutenção do 
volume plasmático. Para a perda moderada e de curta duração, a infusão de solução 
cristaloide costuma ser suficiente. A indicação de transfusão de hemocomponentes 
deve ser avaliada individualmente. Se a perda sanguínea for maior que 1500ml 
ou maior que 30% do volume plasmático haverá necessidade de reposição de 
concentrados de hemácias.
1.1.7 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO 
À SAÚDE
De acordo com Brasil (2016), o protocolo de Hematologia foi publicado ad 
referendum conforme resolução CIB/RS 764/2014. As informações solicitadas nos 
protocolos são de presença obrigatória. Têm como objetivo determinar se o paciente 
necessita do encaminhamento para o especialista focal e definir a prioridade do 
encaminhamento.
Ressalta-se que outras situações clínicas, ou mesmo achados na história e no exame 
físico dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento e podem 
não estar contempladas nos protocolos. Solicita-se que todas as informações 
consideradas relevantes sejam relatadas.
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EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
hematologia:
Os encaminhamentos para especialistas devem ser direcionados nos casos de 
falha terapêutica, diagnósticos obscuros, inconclusivos ou quando o diagnóstico 
necessita de abordagem especializada no início do tratamento, como:
• Síndromes hemolíticas ou doenças linfoproliferativas;
• Suspeita ou diagnóstico de doença falciforme;
• Suspeita ou diagnóstico de talassemia;
• Suspeita ou diagnóstico de outras anemias hemolíticas;
• Anemia por causa desconhecida após investigação inconclusiva na APS.
• Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
• Sinais e sintomas;
• Resultado de hemograma completo (descrever hematoscopia, se presente) e 
número de plaquetas, com data;
• Se suspeita ou diagnóstico de hemoglobinopatias, descreva resultado de 
eletroforese de hemoglobina;
• Exames complementares realizados na investigação de anemia conforme VCM;
• Tratamento prévio e atual para anemia (medicamento com dose e posologia);
• Presença de comorbidades (como doença renal crônica, hepatopatias, HIV, 
hepatite C) que cursem com citopenias (sim ou não). Se sim, quais.
REFLEXÃO
Observando agora as condições que efetivamente demandam o 
cuidado compartilhado com especialistas em outros níveis de atenção 
à saúde, reflita sobre a sua realidade enquanto profissional e sobre 
as condições da sua equipe de trabalho e da unidade de saúde em 
que atua: os encaminhamentos estão sendo feitos apenas quando 
realmente é necessário? E quando eles acontecem, é possível de fato 
promover a conduta de cuidado compartilhado?
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
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FECHAMENTO DA UNIDADE
A anemia é um problema muito frequente nos ambulatórios de APS, principalmente 
aquelas de origem carenciais, onde a alimentação deve ser primeiramente 
orientada e se necessária associada a terapêutica medicamentosa. Desta forma, 
é de grande importância uma avaliação do contexto clínico e epidemiológico 
detalhado, com investigação etiológica e de outras possíveis comorbidades 
associadas. A anemia é, frequentemente, uma manifestação de uma doença de 
base, que terá seu tratamento eficaz se os fatores desencadeantes forem tratados 
e as medidas terapêuticas e profiláticas forem implementadas adequadamente, 
conforme suas singularidades. As doenças hematológicas, devem seguir critérios 
de acompanhamento em APS (longitudinalidade da atenção) por serem afecções 
que necessitam de monitoramento periódico durante toda a terapêutica instituída, 
com vistas a avaliar o contexto clínico e ambulatorial e a eficácia do tratamento.
Na próxima unidade serão abordadas outras afecções relacionadas ao grupo 
de doenças de linhagem hematológica, que são as linfadenomegalias, que 
assim como as anemias são doenças muito comuns na APS e apresentam uma 
grande importância clínica, necessitando de investigação clínica e epidemiológica 
adequadas para um diagnóstico preciso e um bom resultado terapêutico. 
Esperamos que você tenha um bom aproveitamento no estudo!
41
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
Linfonodomegalias
UNIDADE 02
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
O linfonodo aumentado é um achado comum na prática clínica em Atenção Primária 
à Saúde. Na maioria das pessoas, representa apenas uma resposta adaptativa 
normal a um estímulo imunológico, independente da linfadenopatia ser localizada 
ou generalizada. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou 
neoplásica grave, por isso há necessidade da abordagem diagnóstica baseada na 
anamnese, no exame físico e, se necessário, em exames complementares 
individualizados para cada caso.
Enquanto profissional de saúde da APS, você precisa conhecer as indicações de 
solicitação de exames complementares e interpretar seus achados a fim de indicar 
uma abordagem diagnóstica e terapêutica que respeite o tempo de demora (espera) 
permitido ou a observação assistida (do termo em inglês watchful waiting). Essa 
estratégia é usada pelos médicos generalistas ou de família e consiste em monitorar 
os indivíduos que apresentam sintomas e sinais inespecíficos por várias semanas, 
assim se pode descartar sinais de alerta.
Além disso, no período de observação assistida, é praticado o princípio da 
longitudinalidade e da prevenção quaternária, a fim de evitar uma investigação 
desprovida de estratégia, que pode ser iatrogênica por expor a pessoa a intervenções 
desnecessárias e, possivelmente, deletérias ou não direcionadas ao agente etiológico, 
EIXO 04 | MÓDULO 19 Abordagem a problemas hematológicos
42
o que implicaria em atraso na resolução do agravo de saúde. Logo, o desafio na 
avaliação diagnóstica das linfadenopatias é diferenciar de forma eficiente os poucos 
pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada. 
Esta unidade abordará os tópicos necessários para que, ao final, você seja capaz 
de:
• Identificar as linfadenopatias quanto à localização de acometimento clínico
• Conduzir a abordagem diagnóstica com base na anamnese, no exame físico 
e em exames complementares disponíveis;
• Conhecer as indicações de solicitação de exames complementares;
• Interpretar os principais achados dos exames complementares;
• Indicar a abordagem terapêutica de acordo com o diagnóstico etiológico.
Aproveite a oportunidade para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, 
de modo que, ao receber indivíduos com aumento de linfonodos, você se sinta 
preparado para conduzir de maneira mais oportuna a avaliação de cada caso. Ao 
final do estudo da unidade, você deve ser capaz de realizar a investigação dos 
quadros de linfonodomegalia, diagnosticando e conduzindo adequadamente no 
contexto da APS e reconhecendo as situações com indicação de encaminhamento 
para outros níveis de atenção. O compartilhamento do cuidado desses pacientes 
com os demais profissionais da sua equipe fortalece vínculos e arranjos centrados 
no usuário.
2.1 DEFINIÇÃO
A linfonodomegalia consiste no aumento dos gânglios linfáticos em qualquer parte 
do corpo. Trata-se de um achado frequente na Atenção Primária à Saúde (APS) 
(GADDEY; RIEGEL, 2016). Há diversas causas para linfonodomegalias e, portanto, 
as características clínicas e o exame