LOMBALGIA CSR 2

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LOMBALGIA 
PONTOS IMPORTANTES 
A maioria das lombalgias agudas deve-se a afecções musculares paravertebrais, como as síndromes 
miofasciais. 
A lombalgia pode ser classificada em dor localizada, irradiada ou referida. 
A lombalgia pode ainda ser dividida em causas mecânicas, sistêmicas ou neurálgicas. As doenças sistêmicas 
inflamatórias podem ter dor com piora ao repouso, enquanto causas mecânicas pioram com atividade física. 
Geralmente, a lombalgia é autolimitada e não necessita de avaliação adicional. A investigação 
complementar deve ser realizada em pacientes com sinais de alarme ou sem melhora após 4 a 6 semanas. 
O exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) é bastante sensível para doenças inflamatórias e 
neoplásicas, e pode servir como um bom teste de rastreamento. 
A ressonância magnética é o exame com melhor performance diagnóstica, mas frequentemente está alterada 
mesmo em pacientes assintomáticos e deve ser indicada apenas em casos selecionados. 
Anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos comuns são as drogas iniciais para alívio da dor; os opioides 
são a segunda linha de tratamento e podem ser considerados para uso inicial em pacientes com dor intensa 
ou refratária. 
Pacientes com suspeita de síndrome de compressão medular exigem conduta com intervenção emergencial 
imediata. 
 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
Depois da cefaleia, a lombalgia é a causa mais comum de dor relatada na literatura. Representa um dos 
principais motivos de procura ao departamento de emergência (DE), representando cerca de 5% das 
consultas, sendo a segunda maior causa de absenteísmo nos Estados Unidos, e cerca de 1% dos pacientes 
acometidos apresentam comprometimento definitivo da capacidade laboral. A lombalgia é definida como 
dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região 
glútea. É definida como aguda se sua duração for inferior a 12 semanas. 
Outros autores subdividem a lombalgia em aguda (duração de até 4 semanas), subaguda (período de até 12 
semanas) e crônica (se a duração for maior que esse período). Pode ser acompanhada ou não de dor em 
membros inferiores, denominada ciatalgia. 
Cerca de 70 a 80% dos adultos apresentam essa queixa durante a vida, cujas estatísticas variam entre 15 e 
53% de incidência da queixa em 1 ano, dependendo da população estudada. A incidência de ciatalgia 
associada é bem menor, com cerca de 5% ou menos da população apresentando o sintoma. Apesar de 
diretrizes que recomendam evitar exames de imagem em pacientes com lombalgia, estima-se que 30% dos 
pacientes em DE recebem exames de imagem para avaliar quadros de lombalgia aguda. O diagnóstico 
anatomopatológico preciso não pode ser realizado em cerca de 85% dos pacientes com queixas agudas e 
60% dos pacientes com queixa crônica. A associação de sintomas com resultados de exames de imagem é 
extremamente pobre. 
A queixa é mais prevalente na população adulta a partir dos 35 anos de idade e fatores de risco para o 
aparecimento são: aumento de idade, esforço físico principalmente se envolve levantamento de peso, 
necessidade de se abaixar e postura estática por longos períodos durante o trabalho, fatores psicossociais que 
incluem depressão e insatisfação com o trabalho, obesidade ou índice de massa corpórea aumentado, 
tabagismo, escoliose grave, abuso de drogas e concomitância de cefaleia. 
Cerca de 4% dos pacientes com a queixa de lombalgia em atendimento primário apresentam fraturas de 
compressão, e cerca de 1% apresentam tumores. Outras causas importantes de risco no departamento de 
emergência (DE) incluem processos infecciosos como infecções espinhais; contudo, são menos comuns. 
Estudos indicam que apenas 1% dos pacientes avaliados por lombalgia aguda no DE apresentam etiologias 
potencialmente graves de lombalgia. 
 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Algumas considerações anatômicas devem ser realizadas antes de se discutir a fisiopatologia da lombalgia. 
A coluna lombar caracteristicamente apresenta capacidade de suportar cargas significativas e tem 
mobilidade em múltiplos planos. Suas vértebras, com exceção do atlas e áxis, apresentam anatomia 
semelhante, compostas por corpo, dois pedículos, duas lâminas, quatro facetas articulares e processo 
espinhoso. Entre cada par de vértebras existem duas aberturas, uma delas o forame, por onde passam o nervo 
espinhal, vasos radiculares e nervos sinovertebrais. O canal espinhal, por sua vez, é formado 
posterolateralmente pelo ligamento flavo e lâmina, anterolateralmente pelos pedículos, e anteriormente pela 
superfície posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. 
Os discos intervertebrais têm a função de suportar a coluna vertebral, mantendo a elasticidade necessária 
para permitir mobilidade à coluna. Cada disco é composto do ânulo fibroso, que é constituído de anel de 
colágenos, cercando um núcleo pulposo gelatinoso. Injúria crônica e aumento de idade substituem o 
colágeno elástico por tecido fibroso, o que torna o disco por volta da quinta década de vida mais predisposto 
a fissuras e deterioração e, evolutivamente, a herniações. Os ligamentos vertebrais mantêm conjunta a 
estrutura da coluna e juntamente com os músculos paravertebrais limitam a mobilidade da coluna. 
Os músculos paravertebrais são os responsáveis pela manutenção da posição ereta da coluna e são os 
principais responsáveis pelo aparecimento de lombalgia aguda, embora não sejam causa comum de 
lombalgia crônica. As facetas articulares, por sua vez, são estruturas semelhantes às articulações sinoviais, e, 
como estas, são suscetíveis a degeneração com alargamento e se associam com espessamento do ligamento 
flavo, podendo evoluir com estenose do canal medular. 
A dor lombar pode ser subdividida em três tipos: localizada, irradiada e referida. 
A lombalgia localizada é mediada primariamente pelo ramo posterior do nervo espinhal e nervos 
sinovertebrais. Os pacientes com dor lombar aguda, mais frequentemente os que apresentam aumento de 
tensão nos músculos paraespinhais relacionado à atividade física como levantar pesos, podem sofrer de 
avulsão dos ligamentos tendíneos desses músculos em relação a estruturas ósseas. 
Alguns aspectos na apresentação são importantes de serem comentados, pois podem ser indicativos de 
etiologias de maior gravidade. Os pacientes com lesão medular têm quadro inicial de paralisia flácida e 
achados geralmente bilaterais. Após algumas semanas, o paciente passa a apresentar quadro de 
espasticidade. Já em lesões do neurônio motor inferior ocorre paralisia flácida com perda de reflexos. Com o 
passar do tempo ocorre uma denervação progressiva com aparecimento de fasciculações e atrofia. 
A dor irradiada ou radicular é mediada pelos nervos espinhais, por processos com compressão, inflamação 
ou combinação de ambos. Processos que podem levar a esse tipo de dor incluem herniação discal, 
degeneração e inflamação das facetas articulares e espondilose. A dor referida lombar comumente é causada 
por processos que acometem vísceras, e múltiplos processos que atingem abdome e retroperitônio podem 
estar envolvidos. 
▷ FIGURA 1 Anatomia da coluna lombar em corte coronal, anatomia normal e compressão de nervo 
espinhal por disco herniado. 
 
A lombalgia pode ainda ser dividida em suas diferentes etiologias em causas mecânicas, sistêmicas, 
neuralgia e a já comentada dor referida. 
Dentre as causas mecânicas, as mais comuns envolvem estruturas musculares por trauma direto ou esforços 
dessa musculatura, com sobrecarga e desenvolvimento da chamada síndrome miofascial e as lesões de 
estiramento. Os músculos geralmente envolvidos incluem o quadrado lombar, iliopsoas, iliocostal, longo e 
espinhal e, caso estiver associada ciatalgia, pode haver envolvimento do glúteo mínimo, glúteo médio, 
glúteo máximo e tensor da fáscia lata. 
As etiologias mecânicas também envolvem patologias degenerativas discais e articulares. Em condiçõesnormais, o disco intervertebral não é suscetível à dor, exceto se condições degenerativas ocorrerem por 
invasão, compressão e irritação de estruturas contíguas por transmissão de pressão ou extrusão do disco 
degenerado. Em pacientes idosos, a causa mais comum de lombalgia é a osteoartrose de coluna lombar e em 
agudizações pode ocorrer ciatalgia associada. 
Outra alteração degenerativa que evolui com lombalgia é a espondilose, que representa o desgaste das 
articulações intervertebrais, em particular das articulações interfacetárias, que são semelhantes às 
articulações sinoviais, apesar de processo inflamatório associado. O termo espondilose é mais apropriado 
que artrite. Representa um processo natural degenerativo e por volta de 80 anos de idade 100% dos 
indivíduos evoluem com algum grau de espondilose e aos 50 anos 60% das mulheres e 80% dos homens 
apresentam osteófitos na radiografia, mas a presença de espondilose em exames de imagem tem pobre 
correlação com sintomas de dor lombar. 
 
A espondilólise, por sua vez, refere-se à fratura da parte interarticular da articulação intervertebral, que é 
fator predisponente do deslizamento do corpo vertebral para a frente da vértebra inferior em processo 
denominado espondilolistese, que pode ser graduado de I a IV, conforme a porcentagem de deslocamento 
vertebral. Também as fraturas vertebrais secundárias a traumas ou patológicas associadas a tumores são 
causas importantes de lombalgia. 
Herniação discal lombar representa o deslizamento do núcleo pulposo do disco intervertebral ao submeter 
esse disco a sobrecargas de pressão e é frequentemente associada a ciatalgia. O estreitamento do canal 
medular pode ocorrer por causas degenerativas, neoplásicas, metabólicas ou cicatriciais e acontece 
principalmente no nível de L3-L4, onde já ocorre um estreitamento natural. Doenças sistêmicas são também 
importante causa de lombalgia. As neoplasias, por exemplo, podem levar a expansão periosteal e 
eventualmente associam-se com fraturas. As neoplasias que mais comumente atingem a coluna lombar 
incluem pulmão, mama, próstata, ovário e mieloma múltiplo. 
Outra condição não mecânica importante são os processos infecciosos que incluem a espondilite 
anquilosante e processos infecciosos como a osteomielite. Na maioria desses casos, a origem da osteomielite 
é hematogênica, e são causados principalmente por infecções bacterianas, cujo principal agente é o 
Staphylococcus aureus, e em indivíduos com anemia falciforme, pelas salmonelas. 
A tuberculose vertebral também é causa de lombalgia, representa mais de 50% das tuberculoses 
osteoarticulares e apresenta predileção por L1. Dentre as causas infecciosas deve-se lembrar ainda do 
herpes-zóster, que pode atingir raízes nervosas com dor usualmente limitada a metâmero isolado e com 
lesões dermatológicas características associadas. A sífilis terciária pode levar a lesões gomosas em vértebra 
e a colapso vertebral. Abscesso epidural e discites podem ocorrer por manipulação prévia de coluna e 
apresentam espasmo paravertebral intenso. Outras causas raras de lombalgia incluem doença de Lyme e 
HIV. As doenças sistêmicas que evoluem com lombalgia incluem ainda doenças inflamatórias, como 
sarcoidose e vasculites, e doenças endocrinológicas, como neuropatia diabética, acromegalia, osteoporose e 
doença de Paget. 
Outro grupo de causas de lombalgia que deve ser mencionado é o das espondiloartropatias inflamatórias, 
que incluem a espondilite anquilosante, doença de Reiter e psoríase. O predomínio desse grupo de doenças 
ocorre em pacientes do sexo masculino e apresentam características inflamatórias, piorando com repouso. A 
artrite reativa (ou doença de Reiter) apresenta artrite de grandes articulações e a artrite psoriática, além de 
quadro cutâneo, pode apresentar artrite de pequenas articulações, extremamente semelhante à artrite 
reumatoide. Esta, por sua vez, é rara causa de lombalgia. Quadros de dor lombar referida devem ser 
incluídos no diagnóstico diferencial e incluem úlcera péptica perfurada que usualmente inicia-se em 
epigástrio e irradia-se para o dorso e apresenta náuseas e vômitos associados. A pancreatite aguda, por sua 
vez, apresenta dor abdominal em faixa e irradiação dorsal, caracteristicamente melhorando com a flexão 
anterior do dorso. 
A lombalgia ainda apresenta outros diagnósticos diferenciais, como a litíase urinária, dissecção de aorta e 
pielonefrites, entre outros que não discutiremos nesta seção, mas comentaremos brevemente ao discutir 
diagnóstico diferencial. Uma classificação de lombalgia interessante para o DE ainda divide as lombalgias 
em: 
Lombalgia inespecífica: representa 90 a 95% dos casos, sem uma etiologia clara em história e exame físico; 
causas comuns nesse grupo são os espasmos musculares e as discopatias, entre outras. 
Lombalgia com radiculopatia ou ciática: sugere compressões radiculares. 
Lombalgia específica: associada claramente a diagnósticos específicos como cólica nefrética e aneurisma de 
aorta abdominal. 
A Tabela 1 descreve as principais etiologias de lombalgia aguda. 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
Os achados de história e de exame físico são dependentes da etiologia da lombalgia, e é importante 
caracterizar a dor para ajudar a diferenciar entre as diversas etiologias. 
O início agudo frequentemente é associado com herniação discal. Os casos lentamente progressivos são 
associados com maior frequência a alterações degenerativas e tumores de crescimento lento. A localização 
da dor é outro achado importante e quando aparece em regiões paraespinhais sugere fortemente causa 
musculoesquelética, porém, se o paciente apresenta irradiação para um ou ambos os membros inferiores, a 
possibilidade de radiculopatia se torna importante. 
A duração da dor mecânica é de poucos dias, embora eventualmente possa persistir por algumas semanas. 
Por outro lado, pacientes com radiculopatias apresentam resolução gradual lenta de 6 a 8 semanas, e em 
alguns casos não apresentam remissão completa. A radiculopatia caracteristicamente inicia-se no período 
matutino, exceto se associada a trauma ou radiculopatia lombar. A lombalgia pode ainda apresentar piora 
com tosse, espirros e certas posições. A piora noturna sugere metástases para coluna vertebral. A dor em 
lombalgias associadas a neoplasias costuma ser constante e sem componente cinético claro, embora possa 
piorar ao se carregar peso. 
Alguns achados de história indicam necessidade de realização de exames específicos e maior presteza para o 
diagnóstico. Esses achados incluem evidência de febre, emagrecimento, alteração esfincteriana, alterações 
neurológicas, idade maior do que 50 anos na apresentação, antecedentes de neoplasias, infecção crônica e 
trauma precedendo o quadro. Esses achados também são denominados sinais de alerta e na presença destes, 
conforme comentado, devem ser solicitados exames subsidiários dependentes da patologia suspeita. A 
Tabela 2 especifica os principais sinais de alarme e as suspeitas diagnósticas a eles associadas. 
 
O exame físico desses pacientes inclui a verificação de temperatura e exame ectoscópico da pele, 
procurando alterações cutâneas sugestivas de psoríase, vesículas que sugiram zóster, manchas café com leite 
que aparecem na neurofibromatose e marcas de uso de drogas endovenosas, frequentemente associadas a 
abscessos de vértebra ou osteomielite. 
O exame do abdome deve procurar massa palpável abdominal sugestiva de aneurisma de aorta, assim como 
a presença de sopro abdominal. Diâmetro da aorta abdominal maior do que 3 cm é considerado 
aneurismático, é raro em pacientes com menos de 60 anos de idade e sua taxa de ruptura aumenta com o 
tamanho, sendo de 3 a 15% ao ano com aneurismas entre 5 e 5,9 cm. O aneurisma da aorta abdominal pode 
se tornar sintomático por trombose, embolização distal ou ruptura. A ruptura contida pode causar dor 
abdominal, lombalgia ou mesmo dor inguinal e pode ser associadacom náuseas, sudorese ou sintomas de 
síncope. 
O diagnóstico deve ser considerado em idosos com lombalgia e uma avaliação rápida do tamanho da aorta 
pode ser feita à beira do leito por ultrassonografia. Existe risco nesses pacientes de evoluírem com 
hemoperitônio e exsanguinação. A lombalgia é extremamente afetada por fatores biopsicossociais (p. ex., a 
lombalgia tem uma relação laboral), mas essa relação é muito maior com relacionamento e ambiente no 
trabalho do que com o tipo de atividade física realizada no trabalho; assim, alguns fatores foram 
determinados para identificar esses fatores modificadores que são especificados na Tabela 3. 
A inspeção da coluna pode revelar deformidades ou cisto pilonidal, e a percussão dolorosa da coluna pode 
ocorrer em pacientes com infecção e doença metastática. Os pacientes devem ser submetidos à avaliação 
neurológica, verificando equilíbrio e marcha, procurando posturas antálgicas sugestivas de síndromes 
específicas e presença de fraqueza, que pode ocorrer em radiculopatias e compressão medular. A pesquisa 
de força motora, sensibilidade e reflexos também pode sugerir o diagnóstico. 
 
Algumas manobras de exame físico são importantes, por exemplo: a elevação de membros com o paciente 
deitado pode apresentar dor lombar que irradia para membro inferior com elevação entre 30 e 70°. Quando 
isso ocorre, diz-se que o paciente apresenta sinal de Lasègue positivo. A positividade desse teste está 
associada com acometimento radicular por hérnia discal. Se a dor se apresenta contralateral, a elevação do 
membro sugere herniação central do disco. A sensibilidade do achado para herniação discal é maior que 
90%, mas o achado tem baixa especificidade. 
A piora da dor com a manobra de Valsalva, por sua vez, é sugestiva de radiculopatia lombar, e deve ser 
pesquisada a presença de sacroileíte e outras alterações, como a diminuição da extensibilidade e 
flexibilidade da coluna que possam sugerir a presença de espondiloartropatias. 
 
As radiculopatias são uma das mais importantes síndromes clínicas que evoluem com lombalgia. A mais 
comum dessas radiculopatias é a que envolve L5 e em segundo lugar a S1. As duas combinadas 
compreendem cerca de 90% dos casos. Deve-se ter cuidado, pois grande parte dos pacientes que apresentam 
dor lombar e achado de herniação discal não tem esta como a causa de sua dor e grande número de 
assintomáticos apresenta herniação discal. 
As funções motoras e sensoriais das diferentes vértebras e sua manifestação são especificadas a seguir: 
L1: associada a dor em região inguinal, fraqueza de flexão do quadril, diminuição de sensação em região 
inguinal e pode afetar reflexo cremastérico. 
L2: a dor pode aparecer em região inguinal e anterior da coxa, alterações sensitivas em região anterior da 
coxa, fraqueza muscular para flexão e adução do quadril (músculo iliopsoas envolvido) e podem alterar-se 
os reflexos cremastéricos e adutor da coxa. 
L3: dor em região anterior da coxa e joelho, alterações sensitivas em região anteromedial distal de coxa 
incluindo joelho, alteração de força muscular para extensão do joelho e flexão e adução do quadril (músculo 
quadríceps), com alteração de reflexo patelar e adutor da coxa. 
L4: dor em região anterior de coxa e parte medial da perna, alterações sensitivas em perna medial, alteração 
de força muscular para extensão do joelho e flexão e adução do quadril (músculo tibial anterior) e pode 
ocorrer alteração do reflexo patelar. 
L5: dor em região posterolateral de coxa, lateral de perna e medial de pé, com alterações sensitivas em 
região lateral da perna, dorsal de pé e em primeiro artelho do pé, diminuição de força muscular para 
dorsiflexão de pé e artelhos, flexão de joelho e extensão de quadril (músculo extensor longo do hálux), sem 
alteração de reflexos. 
S1: região posterior de coxa e perna e lateral de pé, alterações sensitivas posterolateral de perna e lateral de 
pé, com diminuição de força muscular para flexão plantar de pé e artelhos, flexão de joelho e extensão do 
quadril (músculo tríceps sural), além de alteração de reflexo aquileu. 
A síndrome da cauda equina é uma complicação da lesão medular, que envolve as raízes nervosas que 
fornecem função motora e sensorial para as extremidades inferiores, períneo e bexiga. A cauda equina 
anatomicamente envolve as raízes nervosas de L2 a S5. As lesões envolvendo a cauda equina podem causar 
paralisia permanente, o que torna a necessidade de sua identificação uma emergência. As causas mais 
comuns da síndrome incluem discos herniados, mas também pode ser causada por tumores, estenose 
espinhal, abscessos e hematoma. Os pacientes apresentam-se com quadro de dor lombar, fraqueza de 
membros inferiores, anestesia em sela e alterações de sensação e função da bexiga. Em pacientes com esses 
sintomas é importante mensurar o resíduo urinário pós-miccional, com colocação de sonda vesical. Caso 
este seja superior a 300 mL, invariavelmente significa alteração de função de bexiga e resíduos maiores do 
que 100 mL são suspeitos. Na suspeita diagnóstica é necessária a realização de exame de imagem para 
confirmar o diagnóstico. 
A estenose do canal medular pode ter como causas diferentes patologias como a espondilose e 
frequentemente é assintomática; apresenta-se como radiculopatia. Caracteristicamente tem evolução 
progressiva, mas pode ocorrer de forma aguda em casos em que outras alterações superpostas, como 
herniação discal, ocorrem. A estenose do canal medular central apresenta-se com frequência como 
pseudoclaudicação intermitente, com importante dor e parestesia ao andar ou se manter ereto. Esses 
sintomas são caracteristicamente aliviados pelo ato de sentar ou flexionar o tronco quando em pé. Esse fator 
e a presença de pulsos periféricos distais ajudam a distinguir de quadros vasculares. 
Fraturas vertebrais compressivas são problema comum, ocorrem principalmente em idosos, sendo 
secundárias principalmente a osteoporose ou menos comumente a neoplasias metastáticas. Em pacientes 
com osteoporose, a presença de trauma precipitante ocorre em 10 a 15% dos casos, mas na maioria dos 
pacientes não existe fator precipitante. A dor pode ser aguda eventualmente, mas com maior frequência 
ocorre de forma subaguda e é usualmente localizada na vértebra fraturada. A espondilose e a 
espondilolistese são frequentemente assintomáticas por vários anos e são achados comuns em população de 
idosos, ocorrendo em mais de 55% dos pacientes acima de 60 anos de idade. Pacientes com espondilolistese 
assintomática por vários anos podem começar a manifestar dor após trauma e frequentemente esta irradia-se 
para extremidades inferiores. 
Quadros infecciosos incluem o abscesso epidural, que apesar de raro é uma hipótese que deve ser sempre 
considerada, principalmente na faixa etária entre 60 e 70 anos de idade. Os fatores de risco para seu 
aparecimento incluem diabetes mellitus, alcoolismo, AIDS e outras causas de imunossupressão, neoplasias, 
uso de drogas intravenosas, trauma e pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral. Cerca de 20% dos 
pacientes não têm fatores predisponentes. O organismo mais comumente isolado é o Staphylococcus aureus. 
Abscessos epidurais posteriores tendem a ser associados a metástases de infecção em foco a distância; já as 
infecções epidurais anteriores estão geralmente relacionadas a osteomielite ou espondilodiscite. Os achados 
diagnósticos são geralmente inespecíficos e incluem febre, dor nas costas e mal-estar. Podem ocorrer 
hipersensibilidade focal e leucocitose. A ressonância magnética e, na sua falta, a tomografia 
computadorizada são os exames diagnósticos de escolha. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
A indicação de exames complementares nesses pacientes é assunto de alguma controvérsia, mas devido ao 
caráter autolimitado da maioria dos casos somente há indicação de solicitação na presença de sinais de 
alarme ou após observação e tratamento clínicopor 4 semanas. As diferentes diretrizes consideram que 
exames de imagem só devem ser realizados se: 
▷ FIGURA 2 Localização de sintomas em compressão de raízes nervosas. 
 
Apenas suspeita de patologia com potencial de gravidade. 
Tiver potencial de modificar o manejo. 
Dor persistente e sem melhora após longo período. 
Os sinais de alarme já foram comentados e, embora controversa e de relação custo-benefício pobre, a 
maioria dos médicos sugere a realização de radiografia de coluna lombossacral em incidência 
anteroposterior, lateral e anteroposterior. Se existe suspeita de espondiloartropatias deve ser realizada 
radiografia de articulações sacroilíacas, que apresenta desempenho superior e é exame inicial para esse 
diagnóstico. As radiografias permitem avaliar o alinhamento de coluna vertebral, tamanho, estrutura e forma 
de corpos vertebrais e possíveis lesões ósseas. Alguns achados são característicos, como o aumento do 
diâmetro vertebral em tumores benignos, a chamada coluna em bambu e vértebras em moldura que 
aparecem nas espondiloartropatias; erosão vertebral que ocorre nos aneurismas de aorta, diminuição de 
espaços intervertebrais, diminuição de altura de vértebra e deslocamento de vértebras em fraturas vertebrais. 
Deve-se salientar que osteófitos, espondilose e espondilolistese são comuns em pacientes assintomáticos, 
principalmente acima de 40 anos de idade e deve-se ter cautela ao atribuir a essas alterações a causa da 
lombalgia. Em tomografia computadorizada até 40% dos pacientes assintomáticos e cerca de 50% dos acima 
de 40 anos de idade apresentam algum tipo de alteração. 
 
A ressonância magnética é considerada o método diagnóstico com maior poder de avaliar esses pacientes, 
principalmente se a suspeita é de lesão de partes moles e para a avaliação de medula e raízes espinhais, mas 
a tomografia computadorizada é útil para avaliar lesões ósseas, fraturas, espondilolistese e lesões do arco 
neural. A mielografia tem sensibilidade moderada para avaliar hérnias discais e estenose medular, mas foi 
substituída para esse fim pela ressonância magnética. 
Consideramos que pacientes com sinais de alarme ou evolução insatisfatória após 4 a 6 semanas devem ser 
avaliados com radiografia inicialmente e se esta não for diagnóstica, outro método de imagem, 
preferencialmente a ressonância magnética, deve ser realizado. Em particular para avaliação do paciente 
com suspeita de compressão medular, a radiografia não deve ser o único método diagnóstico utilizado, 
devendo ser complementada por tomografia ou ressonância magnética (Figura 3). 
O hemograma pode apresentar anemia em condições inflamatórias e neoplásicas e leucocitose em processos 
infecciosos. A presença de hemácias em roleaux sugere o diagnóstico de mieloma múltiplo, e a eletroforese 
de proteínas séricas pode acrescentar informações adicionais para o diagnóstico, com aparecimento de picos 
monoclonais no mieloma múltiplo e aumento de proteínas de fase ativa. A cintilografia óssea pode ser útil 
para diagnóstico de fraturas vertebrais e compressão medular, entre outras afecções; em particular para 
suspeita de osteomielite, a cintilografia com gálio e pirofosfato de tecnécio tem sensibilidade superior a 
95%. Outros exames eventualmente úteis para a avaliação desses pacientes incluem a eletroneuromiografia 
na suspeita de neuropatia periférica e radiculopatias. 
A velocidade de hemossedimentação (VHS) se maior que 40 mm e com alta sensibilidade diagnóstica para 
processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos e investigação adicional deve ser realizada para esses 
processos. Pacientes com lombalgia e VHS baixo têm pequena probabilidade de possuir uma dessas 
condições e pode, portanto, servir como exame de rastreamento para condições de lombalgia de maior 
gravidade e a necessidade de sua investigação. A proteína C-reativa é menos estudada nessa situação e não é 
indicada de rotina. Pacientes com metástases ósseas ou mieloma múltiplo podem ter hipercalcemia. 
Em pacientes com suspeita de aneurisma de aorta abdominal, a ultrassonografia de abdome é um exame com 
bom desempenho diagnóstico; em suspeita de pielonefrite, o exame de urina pode ser de grande utilidade. A 
Tabela 4 resume os principais exames complementares em pacientes com lombalgia. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Um diagnóstico diferencial que merece ser considerado é o de hematoma epidural espinhal, que raramente 
pode ser espontâneo ou pode ser relacionado com trauma, pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral, 
anticoagulação ou trombólise, punção lombar, anestesia epidural e malformações vasculares. Os pacientes 
apresentam quadro de dor lombar na maioria das vezes associado a queixas neurológicas secundárias a 
compressão vertebral. 
FIGURA 3 Manuseio do paciente com lombalgia na emergência. 
 
 
Quadros de lombalgia lateralizada com dor em cólica, associados frequentemente com hematúria, sugerem 
litíase urinária e devem ser investigados com exames de imagem se ocorrer alguma dúvida diagnóstica. A 
radiografia tem sensibilidade de cerca de 70% para cálculos de cálcio, mas em outras situações é preferível 
realizar ultrassonografia de vias urinárias ou tomografia por sua melhor performance e possibilidade de 
avaliar dilatação pielocalicial; quadros de pielonefrite apresentam dor lombar com febre e frequentemente 
com sinal de Giordani positivo. 
Aneurismas de aorta apresentam dor com irradiação para dorso, com frequência assimetria de pulsos e 
devem ser avaliados com exames complementares como tomografia helicoidal ou ressonância magnética. 
São raros em pacientes com menos de 60 anos de idade. 
 TRATAMENTO 
O tratamento é obviamente dependente da condição causadora da lombalgia. Procuraremos nos ater, 
portanto, ao tratamento da lombalgia aguda funcional e das principais patologias emergenciais em 
departamento de emergência que envolvam o sistema musculoesquelético (Figuras 3 e 4). A maioria dos 
autores preferem, antes de iniciar analgesia para os pacientes, tentar medidas não farmacológicas como calor 
local. Os analgésicos apresentam papel central no tratamento desses pacientes e os não opioides são o 
tratamento de primeira escolha. Alguns autores consideram que a preferência deve ser dada primeiramente a 
analgésicos comuns e posteriormente a anti-inflamatórios não hormonais, porém não existe evidência 
definitiva de literatura que mostre maior eficácia destes em comparação ao paracetamol, por exemplo. O uso 
de analgésicos a longo prazo deve ser evitado. 
Em caso de resistência da dor, podem ser utilizadas medicações opioides a princípio, com uso de 
medicações de menor potência como tramadol e codeína e, se necessário, opioides de maior potência como 
oxicodona e morfina. Alguns estudos mostram que mais de 60% dos pacientes que procuram o DE com 
lombalgia aguda recebem medicações opioides. Esta é uma conduta que não deve ser generalizada, 
recomendando essas medicações apenas para pacientes com benefício potencial. As Tabelas 5 e 6 citam os 
anti-inflamatórios e opioides mais comuns e suas doses habituais. Em pacientes sem melhora, a associação 
de relaxantes musculares pode beneficiar alguns pacientes. 
Outras modalidades demonstraram eficácia para tratamento da lombalgia aguda, como a eletroacupuntura, e 
técnicas ultrassonográficas apresentaram eficácia demonstrada em alguns estudos. Dessa forma, algumas, 
mas não todas as diretrizes de cuidado primário, recomendam a acupuntura para lombalgia, mas sem papel 
no DE. 
Relaxantes musculares também apresentam melhora de mobilidade e dor em comparação com placebo e 
podem ser usados; embora normalmente sejam associados com anti-inflamatórios não hormonais, são 
apenas terapia adjuvante e não devem ser prescritos isoladamente. 
O uso de terapias térmicas, técnicas de estimulação elétrica transcutânea e colchicina não apresenta 
evidência da literatura para seu uso de rotina. O repouso absoluto aumenta adisabilidade e existe evidência 
da literatura para recomendar ao paciente que se mantenha ativo com diminuição de dor, disabilidade e 
absenteísmo. Essas terapias, assim como exercícios físicos, são importantes considerações no manejo desses 
pacientes, mas são de âmbito ambulatorial e não serão comentadas neste capítulo. 
Tratamento cirúrgico de rotina para herniação discal deve ser evitado, mas bons candidatos a procedimentos 
cirúrgicos são os pacientes com dor irradiada para membros inferiores e outros sintomas sugestivos de 
radiculopatia. O tratamento é obviamente dependente da etiologia e algumas considerações merecem ser 
descritas. Pacientes com hematoma espinhal epidural espontâneo, em uso de anticoagulação ou 
coagulopatia, necessitam de reversão imediata dela. Já pacientes com abscesso epidural têm indicação de 
antibioticoterapia apropriada e prolongada e na maioria dos casos de descompressão cirúrgica. 
Pacientes com suspeita de compressão medular apresentam quadro emergencial com necessidade de 
intervenção imediata, pois podem apresentar dano neurológico irreversível. A intervenção apropriada em 
pacientes com quadros agudos de lombalgia previne a cronificação destes e suas consequências, como 
quadros depressivos. As modalidades terapêuticas incluem o uso imediato de corticosteroides e usualmente 
dexametasona em dose de 24 a 40 mg ao dia, radioterapia e cirurgia. Esse assunto será discutido com maior 
profundidade no capítulo específico. 
▷ FIGURA 4 Manuseio da lombalgia aguda. TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética. 
 
 
TTO: 
 
 
SISTEMATIZAÇÃO DE CONDUTAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA 
Algumas propostas para sistematização do atendimento no DE foram feitas, como a da Agency of Clinical 
Inovation (ACI) da Austrália. Nessa sistematização, temos os seguintes passos: 
1- Avaliação com história e exame físico. 
2- Estratificação de risco da lombalgia: usar sinais de alarme das Tabelas 2 e 3. 
3- Educação paciente: orientação em relação a riscos, medidas preventivas. 
4- Orientar e estimular a realizar atividade física. 
5- Iniciar tratamento com analgésicos simples. 
6- Usar outras medicações de forma criteriosa. 
7- Encaminhar para terapia cognitivo-comportamental. 
8- Apenas realizar exames de imagem se suspeita de patologias potencialmente graves. 
9- Predeterminar horários para revisão dos pacientes. 
10- Referenciar para especialistas quando houver indicação. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO 
Para pacientes com possibilidade de diagnóstico de condições graves, como dissecção de aorta, deve ser 
considerada internação hospitalar. Controle inadequado de dor, compressão medular e sintomas 
neurológicos significativos também são indicação de internação hospitalar. Quadros de compressão medular 
e sintomas neurológicos graves podem indicar internação em UTI. O seguimento ambulatorial depende da 
etiologia da lombalgia.